1

SINDROAMELE DISPEPTICE

DEFINITIE IMPORTANTA

Importanta domeniului rezida in primul rand pentru ca aceasta patologie este frecventa si pentru ca mecanismele de producere ale dispepsiilor nu sunt decat partial cunoscute

2

Definitions...

3

O definitie internationala din 1988 descrie dispepsia ca durere de etaj abdominal superior sau retrosternala, discomfort, pirozis, greata, voma, sau alte simptome legate de tubul digestiv superior.Alta definitie descrie dispepsia prin simptome abdominale episodice sau persistente adesea legate de alimentatie pe care pacientul sau doctorul le considera legate de tractul digestiv superior. Alta definitie a Grupului International de Lucru de la Roma din 1988; durere si discomfort cu localizare in abdomenul superior.

4

‘‘Pain or discomfort centred Pain or discomfort centred in the upper abdomen’in the upper abdomen’

Dyspepsia: Rome definition

Rome Working Team

‘‘Upper abdominal fullness,Upper abdominal fullness,early satiety, bloating, or nausea’early satiety, bloating, or nausea’

DiscomfortDiscomfort

5

Una dintre definitiile acceptate desemneaza dispepsia prin prezenta cronica a unor simptome (episodice sau persistente) in care sunt incluse durerea si discomfortul abdominal;

ca simptome aditionale greata, plenitudine. in mod obligatoriu simptomele sunt legate de dezordini situate la niv. tractului digestiv superior si au o durata de peste trei luni.

6

Dar ce este discomfortul ?.

Este un simptom de mica intensitate (care practic te face constient ca un organ exista).

Discomfortul poate fi tradus prin satietate precoce, plenitudine postprandiala, balonare, stare usoara de greata, jena dureroasa, indigestie etc.

7

Manifestarile dispeptice pot fi determinate de :

a) boli organice :

1) boli de tub digestiv superior - esofagita de reflux/ boala ulceroasa/ cancerele gastric/ gastropareza./intoleranta la lactoza.

2) boli pancretice( pancreatita cronica, neoplasmele pancreasului)

3) boli ale tractului biliar; litiaza biliara, cancerele hepatobiliare

4) boli sau conditii extradigestive: diabetul, porfiria, insuficienta renala cronica, boli de colagen, sarcina.

8

b) factori dietetici sau medicamentosi alcool cafeina grasimile condimentelelaptele la cei cu intoleranta la lactaza fier AINS miofilin antibiotice chinidina potasiu.

9

c) alteori insa investigatiile clasice nu deceleaza astfel de afectiuni; este asa numita dispepsie functionala sau idiopatica si se intalneste la mult peste 50% din pacientii cu fenomene dispeptice.

10

DISPEPSIA FUNCTIONALA.Aceasta categorie de dispepsie functionala, idiopatica, a inlocuit un termen care circumscria un domeniu mai restrans: este asa numita dispepsie non- ulceroasa. Ea a fost lansata in situatiile in care exista o simptomatologie tipic ulceroasa dar care nu evidentia ulcerul prin nici o metoda de investigatie. limitarea mare rezida din faptul ca simptomatologia aferenta acestei dispepsii non-ulceroase nu acopera tot spectrul tulburari dispeptice.

11

Se pune problema cat de comuna este dispepsia?

Studii realizate in Anglia, Norvegia si SUA in 1995, au estimat o prevalenta intre 20 - 40% din populatia adulta.In Marea Britanie 5-7% din consultatiile de medicina generala sunt dg ca sindr. dispeptice.

12

Prevalence of dyspepsia (and/or reflux) in the general population = 20–49%

Singapore: 45% Singapore: 45% Kang (1983)Kang (1983)

England: England: 41% Jones 41% Jones (1989(1989))

United States: 26% United States: 26% Talley (1992)Talley (1992)

Nigeria: 69% Nigeria: 69% Olubuyide Olubuyide (1986)(1986)

East Africa: 62% East Africa: 62% Gatumbi (1970)Gatumbi (1970)

Denmark: Denmark: 25%: Hollmagel 25%: Hollmagel (1982)(1982)26%: Banke (1975)26%: Banke (1975)

Sweden: Sweden: 26% Tibblin 26% Tibblin (1985)(1985)

Norway:Norway:20%: Johnsen (1988)20%: Johnsen (1988)28%: Bernersen (1990)28%: Bernersen (1990)

Only 8–10% of patients with dyspepsia have an ulcerOnly 8–10% of patients with dyspepsia have an ulcer

Australia: 13% Australia: 13% Talley (1997)Talley (1997)

13

Pentru faptul ca simptomele mimeaza boli organice au fost propuse mai multe CLASIFICARI ale sindromului de dispepsie functionala- Grupul de la Roma 1988:

1) ulcer-like; se caracterizeaza prin jena dureroasa in abdomenul superior, predominant nocturna ameliorata uneori de mancare si antiacide. Unii autori considera ulcer-like dispepsia ca parte a bolii ulceroase dar datele sunt insuficient de convingatoare.

2) reflux-like; este dispepsia cu pirozis, regurgitatie acida, jena retrosternala evident fara modificari organice. La o partie din acesti pacienti PH-monitoring-ul esofagian indica existenta refluxului.

14

3) dysmotility-like; este dispepsia senzatia de greata, plenitudine poatprandiala anormala, satietate precoce, regurgitatie gazoasa-ragaiala; D-like dyspepsia este considerata ca are un teritoriu overlap cu sindr. de intestin iritabil.

4) non-specific dyspepsia (overlap dyspepsia); cu simptomatologie amalgamata care nu poate fi inscrisa intre celelalte.

5) unii autori mai introduc o forma ; aerofagia; se caracterizeaza pin prezenta constanta, suparatoare, de balonare si regurgitaie de aer data de o aerofagie anormala.

15

Criteriile Roma II au reasezat “spectrul” dispepsiei functionale si au considerat ca fenomenele “ reflux

like- dispepsia ” apartin bolii de reflux.

•dispepsie ulcer like

•dispepsie dismotility like

•dispepsie nespecifica

16

Criteriile Roma III : 2006

•sindromul durerii epigastrice

•sindromul de discomfort postprandial

17

Criteriile de diagnostic pentru sindroamele dispeptice funcţionale aşa cum au fost statuate în consensul Roma III sunt :

1) Una sau mai multe din următoarele :

a. balonare postprandială

b. saţietate precoce

c. durere epigastrică

d. arsură epigastrică

2) Nici o evidenţă de boală structurală(organică) care să explice simptomele. Simptomatologia trebuie să debuteze cu 6 luni în urmă iar în ultimile 3 luni simptomele să fie prezente constant.

18

Clasificarea bolilor funcţionale gastrointestinale

Consensul ROMA III

A Tulburările funcţionale esofagiene

A1 Pirozis-ul funcţional

A2 Durerea toracică funcţională de cauză esofagiană

A3 Disfagia funcţională

A4 Globus(senzaţia de nod în gât)

19

Consensul ROMA IIIB Tulburări funcţionale gastro-duodenale

B1 Dispepsia funcţională

B1a Sindromul de distres postprandial(postpradial distress syndrome)

B1b Sindromul durerii epigastrice

B2 Tulburări funcţionale de tipul eructaţiei – eructaţia funcţională

B2a Aerofagia

B2b Eructaţia nespecifică excesivă

B3 Greaţă şi voma funcţională

B3a Greaţa cronică idiopatică

B3b Voma de cauză funcţională

B3c Sindromul de vomă recurentă

B4 Sindromul ruminaţiei la adulţi

20

C Sindroame funcţionale intestinale

C1 Sindromul de intestin iritabil

C2 Sindromul de balonare funcţională

C3 Constipatia funcţională

C4 Diaree funcţională

C5 Boli funcţionale intestinale nespecifice

D Durerea abdominală de cauză funcţională

E Tulburări funcţ ale vezicii biliare şi ale sfinct ODDI

E1 Tulburare funcţională a vezicii biliare

E2 Tulburare funcţională a sfincterului ODDI biliar

E3 Tulburare funcţională a sfincterului ODDI pancreatic

21

F Tulburări funcţionale ano-rectale F1 Incontinenţa fecală de cauză funcţională

F2 Durerea anorectală de cauză funcţională F2a Proctalgia cronică funcţională F2a1 Sindromul levatorului anal F2a2 Durerea funcţională anorectala nespecifică F2b Proctalgia fugax

F3 Tulburări de defecaţie funcţionale F3a Tulburarea de defecare tip dissinergic F3b Tulburarea de defecare prin propulsie neadecvată

22

G. Functional disorders: neonates and toddlers

G1. Infant regurgitation

G2. Infant rumination syndrome

G3. Cyclic vomiting syndrome

G4. Infant colic

G5. Functional diarrhea

G6. Infant dyschezia

G7. Functional constipation

23

H. Functional disorders: children and adolescents

H1. Vomiting and aerophagia

H1a. Adolescent rumination syndrome

H1b. Cyclic vomiting syndrome

H1c. Aerophagia

H2. Abdominal pain-related functional gastrointestinal disorders

H2a. Functional dyspepsia

H2b. Irritable bowel syndrome

H2c. Abdominal migraine

H2d. Childhood functional abdominal pain

H2d1. Childhood functional abdominal pain syndrome

H3. Constipation and incontinence

H3a. Functional constipation

H3b. Nonretentive fecal incontinence

24

ETIOPATOGENEZA.

A aparut apoi o intrebare fireasca: care este cauza dispepsiei functionale?.

Plecand de la aceasta intrebare s-au facut cercetari de mare profunzime cuprinzand: studii de motilitate a esofagului,a stomacului, a cailor biliare, studii pH - metrice, de neuro-endocrinologie.

25

Desi patogeneza ramane neclara au fost propuse cateva tipuri de mecanisme:

I. tulburari ale secretiei acide

s-a incriminat hipersecretia acida dar aceasta nu a fost dovedita suficient; nu este exclus ca acidul gastric sa joace un rol; de multe ori anti H2 si omeprazolul amelioreaza simptomele.

26

II. tulburari de motilitate; s-a observat ca peste 50% din pacienti au tulburari ale motilitatii gastrice in special pe evacuarea gastrica unde se constata o evacuare gastrica intarziata mai ales a alimentelor solide; studiile au fost realizate prin tehnici cu radionuclizi si manometrie antroduodenala. Cea mai importanta tulburare a fost hipomotilitatea antrala postprandiala nu toate tulburarile de motilitate sunt circumscrise de D-like dyspepsia; ele pot apare in toate celelate forme de D.

27

III.personalitate si stress.; sunt dovedite legaturile SNC cu plexurile intramurale; de asemenea au fost amplu obsrvate efectele starilor de stress asupra unor fenomene digestive.

IV. disfunctii ale reglarii vagale

V. scaderea pragului de perceptie al durerii; acestea au fost dovedite prin aprecierea intensitatii durerii la distensia gastrica indusa de un balon umflat cu aer.

VI. Helicobacter pylori.

VII. factori de mediu.

28

PROBLEME DE DIAGNOSTIC IN S. DISPEPTICE.asa cum am mai amintit sindromul dispeptic cuprinde simptome de mica intensitate - termenul de S.D. sever este deci impropriu.

cca. 20% din pacientii cu S.D. au boala ulceroasacateva procente, variabil, au GERDcancerul gastric, cel pancreatic, pancreatita cronica sunt situatii rare dar posibile in cele mai multe cazuri ex. fizic este normal.

29

Protocolul de investigare al pacientului cu S.D. este urmatorul:ex. laborator screening - adesea normale.in literatura occidentala ex. cel mai frecvent cerut este endoscopia digestiva superioara cu ajutorul ei diagnostichezi ulcerul, esofagita de reflux, se exclude malignitatea gastrica; practic ex. endoscopic este examenul first choice (aprobat de Colegiul Medicilor Americani) in investigarea S.D.; la indivizii peste 45 de ani explorarea se impune cu necesitate ;

30

Din cauza costurilor ridicate ale acestei explorari, precum si a faptului ca la varstele tinere patologia cu pericol vital este improbabila, la cei sub 45 de ani, se poate efectua initial tratament ce vizeaza ameliorarea prototipurilor de

simptome:

• cu anti H2/PPI(daca este o simptomatologie ulceroasa)

• prokinetice(daca patternul este de tip diskinetic), etc.

31

Daca rezultatele nu sunt favorabile in cca. 7-14 zile se recomanda:EDS(endoscopia digestiva superioara) si screeningul general pntru o patologie organica.ecografia abd.( in cazuri selectionate CT) -.ex. tranzit baritat - pt GERD - in literatura occidentala se considera ca Rx. baritat acopera 80 % din patologia eso-gastro-duodenala, daca este facuta in dublu contrast; pt. early cancer, pentru ulcerele mai mici de 5 mm eficacitatea este slaba.screeningul pentru H .pylori

32

TRATAMENTUL DISPEPSIILOR FUNCTIONALE

a) antiacide

b) anti H2

c) prokinetice

S-a constatat ca la cca. 50% din pacientii incadrati in acest sindr.de D.F exista tulburari de motilitate la nivelul T.D.S(tubului digestiv superior). Mai mult in cadrul acestor tulburari de motilitate pe primul plan se afla tulburarile de evacuare gastrica, intre acestea remarcandu-se hipomotilitatea antrala precum si intarzierea procesului de evacuare gastrica in legatura sau nu cu alimentatia.

33

Pentru acest motiv studiul medicatiei prokinetice a reprezentat un fapt de mare interes pentru o patologie atat de frecventa.

Medicatia prokinetica incearca sa restaureze intr-o modalitate patogenetica, tocmai aceste tulburari ale kineticii TDS.

- metoclopramid - antagonist dopaminergic central si periferic. Doza 10 mg cu 10 min inainte de mese.

- domperidonul( Motilium) produsul firmei Janssen Pharmaceutica. Este un antagonist dopaminergic la nivel periferic, cu o str. chimica de butirofenona; se administreaza cate 1tb cu 10 min inainte de mese.

34

- trat anti HP. Pozitivitatea testelor pentru decelearea HP impune tratamentul de eradicare. Este deja un fapt de notorietate ca eradicarea HP creste intensitatea simptomelor sau chiar induce reflux gastro esofagian in asa fel incat cei cu dispepsii reflux like cu HP + , dupa eradicare te poti astepta la exacerbarea simptomelor dispeptice

35