PLEUREZII

DEFINIŢIE

Acumulare intrapleurală de lichid, fie

liber (în marea cavitate), fie închistat (în pleură

compartimentată), consecutiv unui

dezechilibru între producerea de lichid la nivel

pleural şi rezorbţia acestuia.

Normal, în cavitatea pleurală există 10-15 ml

lichid pleural

MECANISME DE PRODUCERE

p hidrostatice în mica circulaţie

p coloidosmotice

p pleurale (atelectazii)

permeabilităţii capilare (inflamaţii pleurale)

perturbarea drenajului limfatic (neoplazii)

deplasarea lichidului de ascită spre cavitatea

pleurală

ruptura unui vas limfatic major (chilotorax) sau

a unui vas sanguin (hemotorax)

Cauze de exsudat şi de transsudat

TRANSSUDAT EXSUDAT insuficienţă cardiacă pleurezie tuberculoasă

ciroză hepatică pleurezie virală

caşexie (hipoproteinemie) pleurezie parapneumonică

sindrom nefrotic pleurezie neoplazică

compresiuni mediastinale b metastatica, leucemii, limfoame

pancreatite mezoteliom

mixedem pancreatite

embolie pulmonară lupus eritematos sistemic

tumoră benignă de ovar

dializa peritoneală

atelectazii

urinotorax

pleurezii post-partum

post chirurgie toracică

poliartrită reumatoidă

EXAMEN CLINIC SEMNE

Sindrom lichidian al marii cavităţi:

bombarea peretelui toracic + lărgirea spaţiilor intercostale

scăderea amplitudinii mişcărilor respiratorii la nivelul hemitoracelui afectat

absenţa sau diminuarea vibraţiilor vocale (palpare)

matitate (percuţie) scăderea până la

abolire a murmurului vezicular (ascultaţie)

frecătură pleurală

SIMPTOME Dispneea- adesea

indică un revarsat pleural mare (>500 mL)

Durere toracică Tusea seca, chintoasă,

accentuată de schimbarea poziţiei

Alte simptome – asociate afectiunii cauzale

EXPLORĂRI PARACLINICE

Torococenteza (pucţia pleurală) exploratorie

METODE IMAGISTICE

Rx toracică

Ecografia transtoracică şi transdiafragmatică

CT

RMN

TORACOCENTEZA

= obligatorie

◦ >10mm lichid US, Rx decubit dorsal

◦ confirmă prezenţa lichidului

◦ dă informaţii asupra caracterului lichidului pleural (puncţie exploratorie)

◦ permite evacuarea lichidului din pleură (puncţie evacuatorie) când este necesar

NU există contraindicaţii absolute

Contraindicaţii relative:

◦ Diateză hemoragică

◦ Tratament anticoagulant

◦ trombocitopenie

TORACOCENTEZA

Evacuarea lichidului pleural

Indicaţii:

◦ lichid abundent ce determină insuficienţă respiratorie

◦ lichid în cantitate medie dar cu stare generală alterată

◦ lichid în cantitate medie dar fără tendinţă la resorbţie după 2-3 săptămâni de tratament corect (risc de pahipleurită)

◦ în pleureziile de etiologie TBC

Aspectul macroscopic

Aspectul clar, sero-citrin necesită

diferenţierea dintre:

◦ exsudat (afectarea foiţelor pleurale)

◦ transsudat (dereglarea echilibrului dintre p

coloid-osmotică şi hidrostatică)

Caractere de diferenţiere a exsudatului de transsudat

TRANSSUDAT EXSUDAT

1.Proteine (g/dl) 3 > 3

2.Raport proteine pleurale/

proteine serice

0,5 > 0,5

3.LDH >2/3 valoarea superioară

normală (UI/l)

200 > 200

4.Raport LDH pleural/ seric ≤ 0,6 > 0,6

Criterii adiţionale

5.Colesterolul pleural mg/dl ≤45 >45

6.Colesterol pleural/ seric ≤ 0,3 >0,3

7.Gradient Albumină serică/

pleurală

>1,2 g/l <1,2 g/l

8.Densitate 1015 > 1015

9.GA/mm3 1000 > 1000

10.Hematii/mm3 5000 > 10.000

11.Biopsia pleurală nu e necesară necesară

Aspectul purulent = prezenţa unei infecţii locale (empiem pleural) sau propagată de la parenchimul pulmonar

Aspectul hemoragic

◦ TBC

◦ neoplazii

◦ infarct pulmonar

◦ hemotorax

COMPOZIŢIA LICHIDULUI

Proteinopleuria este crescută în:

◦ TBC

◦ pleurezii parapneumonice

Glicopleuria este scăzută în:

◦ PAR

◦ neoplazii (utilizată de celulele tumorale)

◦ pleurezii parapneumonice (utilizată de bacterii)

Amilaza pleurală creşte foarte mult în:

◦ pancreatită acută

GA ­> 10.000 / mm3 în lichidul pleural apar în:

◦ pleurezii parapneumonice (predomină PNN)

◦ neoplazio (limfocite > 50%)

◦ TBC (limfocite > 80%)

RADIOGRAFIA TORACICĂ

opacitate de intensitate supracostală, omogenă, de formă triunghiulară, cu limita superioară concavă în sus şi înăuntru (curba Damoiseau)

când cantitatea de lichid este mare, acesta împinge mediastinul de partea opusă

pleurezia devine vizibilă radiologic când cantitatea de lichid > 300 ml (umplerea sinusului c-d)

lichid < 100 ml = decubit lateral sau la ecografie

ECOGRAFIA TRANSTORACICĂ ŞI

TRANSDIAFRAGMATICĂ

Utilă în localizarea pleureziilor

închistate/pungilor pleurale

Poate decela cauze subdiafragmatice

Aprecierea cantităţii

Dirijarea puncţiilor

Evaluarea hemitoracelui radioopac

ECOGRAFIA TRANSTORACICĂ ŞI

TRANSDIAFRAGMATICĂ

TRANSUDAT

Lichid anecogen

EXUDAT

Lichid anecogen

Septuri de fibrină

Pleura îngroşată >3mm

Ecodensităţi flotante

Noduli pleurali

Light R. N Engl J Med 2002;346:1971-1977

Algorithm for the Evaluation of Patients with Pleural Effusion

DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL

Pleurezia marii cavităţi:

◦ Pneumonia de lob inferior

◦ Atelectazia de lob inferior

◦ Pahipleurita

◦ CBP

DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL

Pleurezia închistată

◦ Cancer pulmonar apical

◦ T benignă

◦ Atelectazie

◦ Pneumonie

◦ Tumora fantomă

◦ Abces subfrenic

◦ Sindrom mediastinal

PLEUREZIA TBC

cea mai frecventă localizare seroasă a TBC

pacienţi tineri cu sindrom de impregnaţie bacilară:

◦ subfebriltate/febră

◦ transpiraţii nocturne

◦ inapetenţă

◦ astenie

◦ scădere ponderală

Biopsia pleurală = Golden Standard, examenul microscopic evidenţiind foliculii TBC

PLEUREZIA TBC

Examenul lichidului pleural:

◦ Serocitrin, rar hemoragic

◦ Exudat, cu glucopleurie scăzută

◦ ADA (adenozindezaminaza) > 30 UI/l

◦ Limfocite > 80%

EVOLUŢIE

Vindecarea fără sechele

Vindecare cu sechele:

◦ Pahipleurită întinsă + calcificări

◦ Fibrotorax pleurogen – CPC

◦ Exudat pleural cronic închistat

◦ TBC pulmonară afectare pericardică sau

peritoneală

DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL

Pleurezia neoplazică

evoluează de obicei cu lichid în cantitate mare şi

cu tendinţă de refacere rapidă după evacuare

Aspect hemoragic

Ex. citologic: min 3 examene diferite

Proba terapeutică la tuberculostatice este

negativă

Evoluţie cu agravare progresivă

Pleurezia din pneumonii:

◦ de obicei unilaterală

◦ evoluează în context clinico-biologic sugestiv

◦ are tendinţă la închistare.

Pleurezia virală:

◦ Lichid în cantitate redusă

◦ infiltrat pulmonar

◦ adenopatie hilară

Mezoteliomul pleural

◦ Persoane > 60 ani, expuse cronic la azbest

◦ Lichid în cantitate mare, unilateral

◦ CT: pleură îngroşată, cu boseluri

◦ Biopsia pleurală tranşează diagnosticul

Pleurezia reumatoidă

◦ La vârstnici

◦ Lichid în cantitate redusă, fugace, unilateral

◦ Cea mai scăzută glucopleurie (< 40 mg/dl),

LDL > 7000 UI/l

◦ FR crescut în lichidul pleural

COMPLICAŢII

transformare purulentă empiem

pleural

insuficienţă respiratorie

vindecare cu defect pahipleurită

fibrotorax pleurogen CPC

BIBLIOGRAFIE

http://www.ers-education.org/guidelines.aspx

https://www.brit-thoracic.org.uk/guidelines-and-

quality-standards/pleural-disease-guideline/

……

UNGUREANU G,COVIC A, Terapeutica

medicala, Polirom 2015