OSTEOTOMIILE BIMAXILARE IN

TRATAMENTUL ANOMALIILOR

DENTO-FACIALE

TRATAMENTUL ORTODONTIC POSIBILITATI SI LIMITE

- Tratamentul ortodontic se adreseaza tuturor grupelor de varsta

- Tratament ortodontic si ortopedic dento-facial in perioada de crestere pana in jurul varstei de 12 ani

- Tratament combinat ortodontic si chirurgical indicat la orice varsta

ANOMALII DENTO-FACIALE

Laterognatie mandibulara

Prognatism mandibular

Ocluzie deschisa

Ocluzie adanca si zambet gingival

OBIECTIVELE TRATAMENTULUI ORTODONTIC SI

CHIRURGICAL ORTOGNATIC

• Corectarea relatiilor

intermaxilare in plan sagital –

transversal – vertical

• Imbunatatirea functiilor

– respiratie

– masticatie

– deglutitie

– Fonatie

Imbunatatirea esteticii faciale

Stabilitatea rezultatelor

Clasificarea anomaliilor dento-maxilare

1. Anomalii in plan transversal:

Sindromul compresiei de maxilar:

-maxilar ingust cu- protruzie/fara protruzie

Sindromul ocluziei incrucisate:

-ocluzia incrucisata cu maxilar ingust

-laterognatia mandibulara :-functionala/ -anatomica

2 .Anomalii in plan sagital:

Sindromul ocluziei distale ( clasa II Angle):

- Retrognatia mandibulara :-functionala/-anatomica

Sindromul progenic (clasa III Angle):

- Angrenaj invers sau ocluzia inversa frontala

- Micrognatia maxilara

- Prognatism mandibular :-functional / -anatomic

3. Anomalii in plan vertical Sindromul ocluziei adanci: - Ocluzia in acoperis (clasa II/1 Angle) -Ocluzia acoperita ( clasa II/2 Angle) -Ocluzia prabusita Sindromul ocluziei deschise: -Ocluzia deschisa: - functionala / -

anatomica 4.Disarmoniile dento-maxilare: -cu inghesuire -cu spatiere 5.Anomaliile dentare de numar: -dinti suprenumerari -hipodontii 6.Malpozitii dentare 7.Anomalii consecutive extractiilor

premature

DIAGNOSTICAREA ANOMALIILOR

DENTO-FACIALE

• Evaluarea clinica generala

• Evaluarea clinica loco-regionala

• Evaluarea psihologica

• Evaluarea esteticii faciale

• Analiza cefalometrica

– teleradiografie de profil

– teleradiografie postero-anterioara

• Studiu de model

PLANUL DE TRATAMENT

• Tratamentul ortodontic prechirurgical

• Planingul chirurgical

– V.T.O. (visual treatment objective)

– S.T.O. (surgical treatment objective)

• Etapa chirurgicala

• Tratamentul ortodontic postchirurgical (Fish 1986)

• Control gnatologic

TRATAMENTUL ORTODONTIC PRECHIRURGICAL

CORECTAREA COMPENSARII DENTARE

Corectarea interferentelor ocluzale

Corectarea axelor dentare in raport cu bazele osoase

Compensarea dentara poate aparea anatomic si functional sau poate

fi realizata de catre medic in urma unei indicatii terapeutice gresite

TRATAMENTUL ORTODONTIC

PRECHIRURGICAL

Modificarea inclinarii axelor dentare in plan sagital si

transversal

Clasa III

Situatia inaintea corectarii

compensarilor dentare

Situatia dupa corectarea

compensarilor dentare

Corectarea compensarilor dentare ale anomaliei este CHEIA

SUCCESULUI in chirurgia ortognatica pentru ca permite o

repozitionare corecta a fragmentelor maxilare dupa osteotomii

Implicatii dento-alveolare ale corectarii compensarilor dentare

TRATAMENTUL ORTODONTIC

PRECHIRURGICAL

La inceputul tratamentului

ortodontic

Dupa tratamentul ortodontic,

inainte de etapa chirurgicala

Dupa etapa chirurgicala

TRATAMENTUL ORTODONTIC

PRECHIRURGICAL

Clasa II

Situatia inaintea corectarii

compensarilor dentare

Situatia dupa corectarea

compensarilor dentare

TRATAMENT CHIRURGICAL PENTRU

CORECTAREA COMPENSARILOR DENTARE

In conditiile in care decompensarea dentara prin mijloace ortodontice nu se poate

realiza din considerente anatomice se pot practica osteotomii segmentare prin care se

repozitioneaza dintii impreuna cu procesul alveolar in care sunt implantati.

Planificarea deplasarii se face pe teleradiografia de profil interpretata si se calculeaza

distantele pe care se deplaseaza marginea incizala a dintilor si modificarea unghiurilor spre

valori normale (IMPA, SNB, etc.)

Dupa stabilirea valorilor distantelor de deplasare in milimetri se va simula interventia

chirurgicala pe modelele de gips montate in articulator. Se sectioneaza modelul de ghips

pe liniile viitoarei osteotomii, se deplaseaza fragmentul mobil conform valorilor stabilite

pe cefalometrie si se imobilizeaza in pozitia dorita cu ceara. Se inregistreaza noua pozitie

a segmentului osteotomizat prin confectionarea unei gutiere acrilice. Gutiera ramane fixata

intre 4 si 6 saptamani pentru contentie.

FIXAREA OBIECTIVELOR CEFALOMETRICE DE

TRATAMENT

• Dupa pregatirea ortodontica prechirurgicala vom reexamina pacientul in vederea realizarii splinturilor chirurgicale si alegerea tipului de osteotomii.

• La examenul clinic urmarim doua aspecte:

1.evaluarea esteticii, tesuturilor dure, tesuturilor moi si functionalitatea maxilarelor

2.analizele complementare ce includ:OPT, PA, TLR de profil, fotografii si modele

Evaluarea proportiilor faciale si a esteticii au importanta deosebita.

Aceasta problema poate fi usurata ghidandu-ne dupa principiul enuntat de

Durer in secolul XVII :”fetele disproportionate sunt inestetice, in timp ce

trasaturile proportionate ale fetei sunt acceptabile daca nu chiar frumoase”.

Evaluarea tesuturilor moi urmareste:

• examinarea frontala a proportiilor faciale atat in sens vertical cat si in sens transversal

• profil si semiprofil

• vizibilitatea dintilor in pozitia de repaus a buzelor

• evaluarea gradului de vizibilitate a dintilor in mimica si suras.

Metode de evaluare a zambetului

• Un zambet echilibrat este obtinut prin pozitionarea corecta a dintilor si a gingiei in

zona vizibila din timpul mimicii. O pozitionare corecta a dintilor se refera nu numai

la cele trei planuri spatiale ci si la orientarea planului ocluzal.

• In analiza zambetului se urmaresc trei caracteristici importante:

-Gradul de vizibilitate a dintilor si a gingiei

-Dimensiunea transversala a zambetului

-Arcuirea zambetului

Examenul facial fata si profil

Examenul radiologic: teleradiografii de profil si posteroanterioara

si ortopantomografia

Analiza cefalometrica:

• Relatiile antero posterioare

ale maxilarelor fata de baza

craniului

• Relatia verticala a

maxilarelor fata de baza

craniului

• Relatia dintilor fata de

maxilare

Set-up teleradiografic

initial Dupa pozitionarea corectata

a maxilarului final

Predictia rezultatelor tratamentului prin interpretarea teleradiografiei de

profil (V.T.O)

• In urma evaluarii tuturor datelor obtinem directia si cantitatea

exacta a deplasarii fragmentelor osoase si tipul de osteotomii.

Aceste informatii sunt transferate pacientului prin intermediul

splinturilor in cursul interventiei chirurgicale.

PLANIFICAREA CHIRURGICALA CU AJUTORUL

MODELELOR DE STUDIU

In relatie directa cu obiectivele cefalometrice (V.T.O.) si

obiectivele chirurgicale de tratament (S.T.O)

1. Montarea modelelor in articulator

2. Sectionarea modelelor si simularea interventiei chirurgicale

3. Stabilirea ocluziei corecte

4. Realizarea gutierelor de pozitionare intraoperatorie a

fragmentelor dento-alveolare

Indica posibilitatea repozitionarii in ocluzie corectata a fragmentelor

maxilare

PLANIFICAREA CHIRURGICALA CU AJUTORUL

MODELELOR DE STUDIU

Indica necesitatea

unor osteotomii

segmentare

Etapele realizarii gutierelor intermediara si finala

Aplicarea arcului facial si inregistrarea pozitiei maxilarului superior fata de baza craniului,

reprezentata de axa balama terminala.

Transferul arcului facial in articulatorul semiadaptabil, aplicarea modelului maxilar in

impresiunile ocluzale si turnarea soclului modelului maxilar. Avem pozitia maxilarului superior

fata de baza craniului.

Aplicarea modelului mandibular in relatie cu cel maxilar in functie de sablonul de ocluzie

inregistrata anterior. Turnarea soclului modelului mandibular. Se obtine relatia dintre maxilar

si mandibula.

Se modifica pozitia maxilarului superior in raport cu baza craniului prin modificarea

pozitiei modelului maxilar in functie de axul articulatorului dupa valorile in milimetri

stabilite dupa interpretarea teleradiografiilor si stabilirea obiectivelor vizuale de tratament

(V.T.O.) In acest timp se decide sectionarea in doua sau trei segmente a maxilarului superior pentru

a obtine raporturi ocluzale ideale in cele trei dimensiuni spatiale.

Se resocleaza modelul maxilar in noua pozitie fata de axul articulatorului – pozitia

corectata care corespunde noii pozitii a maxilarului.

Se confectioneaza o gutiera ( masa interocluzala din acrilat) care inregistreaza pozitia

intre maxilarul superior repozitionat (corectat) si pozitia initiala a mandibulei. Se numeste gutiera

sau splint intermediar si se aplica dupa osteotomia maxilarului superior pentru a servi la

corectarea pozitiei sale si fixarea rigida a maxilarului cu material de osteosinteza.

Dupa confectionarea gutierei intermediare se indeparteaza vechiul soclu al modelului

mandubular, se pozitioneaza modelul mandibular in relatii de ocluzie eugnata cu modelul maxilar si se

socleaza in noua pozitie. Se obtine astfel relatia finala intre maxilar si mandibula.

Se inregistreaza aceasta relatie prin confectionarea unei gutiere care se aplica dupa fixarea

maxilarului in pozitie corectata si osteotomia mandibulei. Poarta numele de gutiera finala.

Culoarea gutierei intermediare este galbena si a celei finale este transparenta.

Gutiera finala ramane fixata de componentele aparatului ortodontic maxilar timp de pana la

6 saptamani postoperator.

ETAPA CHIRURGICALA Osteotomii combinate, simultane, la

maxilar si mandibula

Cel mai frecvent osteotomii Le Fort I intr-unul, doua sau trei

segmente si osteotomii sagitale bilaterale la nivelul ramului

ascendent mandibular Hunsuck-Epker

BSSRO

1

2

3

1. Incizia partilor moi pe marginea anterioara a ramului ascendent prelungita anterior pana in

dreptul premolarilor inferiori

2. Decolarea ramului ascendent pe fata sa interna, protejarea pachetului alveolar inferior si linia

de osteotomie orizontala plasata la 5 mm deasupra gaurii mandibulare pana inapoia acesteia.

3. Linia orizontala de pe fata interna paralela cu planul de ocluzie al molarilor inferiori.

4. Linia de osteotomie oblica de la nivelul triunghiului retromolar si de pe fata externa a

corpului mandibular prelungita pana la nivelul primului molar inferior

5. Fractura dirijata de pe fata interna a ramului si corpului mandibular cu ajutorul daltilor.

Pachetul vasculo-nervos alveolar inferior ramane in fragmentul dentat.

4 5

6 7 8

6. Dupa fractura dirijata eliberarea pachetului vasculo-nervos alveolar inferior si mobilizarea

segmentului lung, dentat al mandibulei

7. Reprezentarea schematica a liniilor de osteotomie in raport cu pachetul vasculo-nervos

alveolar inferior

8. Pozitionarea instrumentala a condilului in sus si inapoi in vederea fixarii rigide a

segmentelor in pozitie corectata.

9 10

9-10. Fixarea rigida a segmentelor osteotomizate in pozitie corectata prin osteosinteza cu

miniplacute si suruburi de osteosinteza.

LE FORT I

1 2

1. Osteotomia orizontala a peretelui antero-lateral al sinusului maxilar si a peretelui

extern a aperturii piriforme cu fierastraul oscilator

2. Osteotomia verticala situata intre peretele posterior al tuberozitatii maxilare si

apfizele pterigoide cu osteotomul Obwegewser

3 4

3. Osteotomia verticala situata intre peretele posterior al tuberozitatii maxilare si

apfizele pterigoide cu osteotomul Obwegewser

4. Sectiune coronala prin maxilarul superior cu ilustrarea liniilor de osteotomie de la

nivelul peretilor externi ai sinusurilor maxilare, osteotomiile peretilor interni ai

sinusurilor maxilare sau externi ai aperturii piriforme si osteotomia septului nazal

5 6

5. Fracturarea manuala a portiunii dentate a maxilarului superior (down fracture)

6. Regularizarea suprafetelor de fractura dirijata co clestele ciupitor de os si freze

globulare cu evidentierea si eliberarea pachetului vascular ptrrigo-palatin

7 8

7. Expunerea fetei interne a portiunii dentate si eventuale osteotomii pentru segmentarea

maxilarului

8. Aplicarea gutierei intermediare , realizarea fixarii intermaxilare si imobilizarea rigida cu

material de osteosinteza a portiunii mobile a maxilarului in pozitie corectata.

Osteotomie Le Fort I monosegmentara si BSSRO

Evaluare clinica

• Prognatism mandibular

• Unghiul nazo-labial ascutit

• Deficit transversal la maxilar

• Retruzia grupului frontal inferior

Obiective terapeutice

• Repozitionarea posterioara a mandibulei

• Ocluzie de Clasa I

• Avansarea maxilarului

• Augmentarea proeminentelor malare

Osteotomie Le Fort I şi corectarea

pozitiei maxilarului cu ajutorul

gutierei intermediare

Osteotomii sagitale bilaterale ale ramilor ascendenţi mandibulari

Hunsuck - Epker

Osteotomie malară Mommaerts

Imagini clinice ale relatiilor ocluzale frontale si laterale inaintea si

dupa tratamentul ortodontico-chirurgical

Osteotomie Le Fort I bisegmentara si BSSRO

Relatiile ocluzale din norma frontala si laterala

la debutul tratamentului

Interpretarea teleradiografiei de profil si fixarea

obiectivelor vizuale de tratament

(V.T.O.)

Set-up chirurgical de modele si realizarea gutierelor

intermediară si finală (S.T.O)

Osteotomie Le Fort I in două fragmente

a maxilarului

Osteotomii sagitale bilaterale

Hunsuck – Epker la mandibulă

Aspect radiologic postoperator

Imagini clinice ale relatiilor ocluzale frontale si laterale inaintea si

dupa tratamentul ortodontico-chirurgical

Osteotomie Le Fort I trisegmentara, BSSRO si

osteotomie mediana mandibulara

Relatiile ocluzale din norma frontala si laterala la debutul

tratamentului

Interpretarea teleradiografiei de profil si fixarea

obiectivelor vizuale de tratament

(V.T.O.)

Set-up chirurgical de modele si realizarea gutierelor

intermediară si finală (S.T.O)

Osteotomie Le Fort I in trei fragmente

a maxilarului

Osteotomii sagitale bilaterale

Hunsuck – Epker la mandibulă

Osteotomie mediană a mandibulei

ASPECT RADIOLOGIC POSTOPERATOR

Imagini clinice ale relatiilor ocluzale frontale si laterale inaintea si

dupa tratamentul ortodontico-chirurgical