Post on 07-Feb-2018
Chişinău 2009
OSTEOARTROZA DEFORMANTĂ
LA ADULTProtocol clinic naţional
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
РЕСПУБЛИКИ МОЛДОВА
MINISTERUL SĂNĂTĂŢII
AL REPUBLICII MOLDOVA
Această publicaţie a fost posibilă datorită susţinerii generoase a poporului american prin intermediul Programului Preliminar de Ţară al „Fondului Provocările Mileniului” pentru Buna Guvernare (Programul pentru Buna Guvernare), implementat de Millenium/IP3 Partners. Programul pentru Buna Guvernare este finanţat de Corporaţia „Millennium Challenge Corporation” (MCC) şi administrat de Agenţia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltare Internaţională (USAID) sub auspiciile Programului Preliminar de Ţară.
Aprobat prin şedinţa Consiliului de experţi al Ministerului Sănătăţii al Republicii Moldova din 12.06.2009, proces verbal nr. 3.
Aprobat prin ordinul Ministerului Sănătăţii al Republicii Moldova nr. 242 din 03.08.2009 cu privire la aprobarea Protocolului clinic naţional “Osteoartroza deformantă la adult”
Elaborat de colectivul de autori:
Liliana Groppa Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”Lucia Dutca Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”Daniela Cepoi-Bulgac Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”Laura Vremiș Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”Elena Deseatnicova Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”Svetlana Agachi Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”Eugen Russu Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”Larisa Rotaru Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”Elena Maximenco Programul Preliminar de Ţară al “Fondului Provocările Mileniului”
pentru Buna Guvernare
Recenzenţi oficiali:
Nelli Revenco Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”Ala Nemerenco Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”Grigore Bivol Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”Victor Ghicavîi Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”Valentin Gudumac Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”Ivan Zatusevski Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”Iurie Osoianu Compania Naţională de Asigurări în MedicinăMaria Bolocan Consiliul Naţional de Acreditare şi EvaluareRaisa Ciobanu Asociația Curativ-Sanatorială și de Recuperare
IMSP Policlinica
Coordonator:Mihai Rotaru Ministerul Sănătăţii al Republicii Moldova
Redactor: Eugenia Mincu
Corector: Tatiana Pîrvu
EDIŢIA – I
Tipărit “T-PAR” SRL, 2009.Tiraj: 2000 ex.
Protocol clinic naţional „Osteoartroza deformantă la adult”, Chişinău 2009
3
CUPRINS
ABREVIERILE FOLOSITE ÎN DOCUMENT .........................................................................................................4
PREFAŢĂ ......................................................................................................................................................................4
A. PARTEA INTRODUCTIVĂ ...................................................................................................................................4A.1. Diagnosticul .......................................................................................................................................................4A.2. Codul bolii ..........................................................................................................................................................4A.3. Utilizatorii ..........................................................................................................................................................5A.4. Scopurile protocolului ........................................................................................................................................5A.5. Data elaborării protocolului ...............................................................................................................................5A.6. Data următoarei revizuiri ...................................................................................................................................5A.7. Lista şi informaţiile de contact ale autorilor şi ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului ...5A.8. Definiţiile folosite în document ..........................................................................................................................6A.9. Informaţia epidemiologică .................................................................................................................................7
B. PARTEA GENERALĂ ............................................................................................................................................8B.l. Nivel de asistenţă medicală primară ....................................................................................................................8B.2. Nivel de asistenţă medicală specializată de ambulatoriu (reumatolog) ............................................................11B.3. Nivel de asistenşă medicală spitalicească .........................................................................................................13
C.1. ALGORITMII DE CONDUITĂ ........................................................................................................................16C.1.1. Algoritmul de diagnostic al OAD ..................................................................................................................16C.1.2. Algoritmul de tratament al OAD ...................................................................................................................17C.1.3. Algoritmul de management al durerii la pacienţii cu OAD ...........................................................................18
C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR ŞI A PROCEDURILOR ...................................................19C.2.1. Clasificarea OAD...........................................................................................................................................19C.2.2. Factorii de risc ]n OAD .................................................................................................................................21C.2.3. Profilaxia........................................................................................................................................................21C.2.4. Conduita pacientului cu OAD .......................................................................................................................22
C.2.4.1. Anamnesticul .........................................................................................................................................22C.2.4.2. Examenul fizic .......................................................................................................................................22C.2.4.3. Investigaţiile paraclinice ........................................................................................................................23C.2.4.4. Diagnosticul ...........................................................................................................................................26
C.2.4.4.1. Diagnosticul pozitiv .......................................................................................................................26C.2.4.4.2. Diagnosticul diferenţial ..................................................................................................................26
C.2.4.5. Criteriile de spitalizare a pacienţilor cu OAD .......................................................................................27C.2.4.6. Tratamentul ............................................................................................................................................27
C.2.4.6.1. Tratamentul medicamentos al OAD ..............................................................................................28C.2.4.6.2. Tratamentul nemedicamentos al OAD ...........................................................................................29
C.2.4.7. Supravegherea pacienţilor cu OAD .......................................................................................................30C.2.5. Complicaţiile OAD (subiectul protocoalelor separate) .................................................................................31
D. RESURSELE UMANE ŞI MATERIALELE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI ....................................................................................................................32
D.1. Instituţiile de asistenţă medicală pirmară .........................................................................................................32D.2. Instituţiile/secţiile de asistenţă medicală specializată de ambulatoriu .............................................................32D.3. Instituţiile de asistenţă medicală spitalicească: secţii de reumatologie ale spitalelor municipale ...................33
E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTĂRII PROTOCOLULUI .......................................34
ANEXE.........................................................................................................................................................................35Anexa 1. Formularul de consultaţie şi de evidenţă a pacientului cu OAD la medicul de familie şi la reumatolog .......................................................................................................................35
BIBLIOGRAFIA .........................................................................................................................................................39
Protocol clinic naţional „Osteoartroza deformantă la adult”, Chişinău 2009
4
ABREVIERILE FOLOSITE ÎN DOCUMENTACR Colegiul reumatologilor americani (American College of Rheumatology)AINS antiinflamatoare nesteroidieneALT alaninaminotransferazăAMP asistenta medicala primarăAST aspartataminotransferazăARA Asociaţia Reumatologilor AmericaniCOX-2 ciclooxigenază 2FAS fără altă specificareFR şi SC Facultatea Rezidenţiat şi Secundariat ClinicGCS glucocorticosteroizi IFA insuficienţă funcţională a articulaţiilorOAD osteoartroză deformantăPCR reacţie de polimerizare în lanţ din polymerase chain reactionVSH viteză de sedimentare a hematiilor
PREFAŢĂAcest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sănătăţii al Republicii
Moldova (MS RM), constituit din specialiştii catedrei Medicină Internă nr.1 FR şi SC a Universităţii de Stat de Medicină şi Farmacie „Nicolae Testemiţanu”, în colaborare cu Programul Preliminar de Ţară al „Fondului Provocările Mileniului” pentru Buna Guvernare, finanţat de Guvernul SUA prin Corporaţia Millenium Challenge Corporation şi administrat de Agenţia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltare Internaţională.
Protocolul naţional este elaborat în conformitate cu ghidurile internaţionale actuale privind osteoartroza deformantă (OAD) şi va servi drept bază pentru elaborarea protocoalelor instituţionale, în baza posibilităţilor reale ale fiecărei instituţii în anul curent. La recomandarea MS RM, pentru monitorizarea protocoalelor instituţionale pot fi folosite formulare suplimentare, care nu sunt incluse în protocolul clinic naţional.
A. PARTEA INTRODUCTIVĂ
A.1. Diagnosticul: Osteoartroza deformantă
Exemple de diagnostice clinice:• Osteoartroză deformantă primară, poliosteoartroză forma nodulară (noduli Heberden),
coxartroză bilaterală, gonartroză bilaterală St. Rg-III, cu sinovită reactivă a genunchiului stîng, IFA-II.
• Osteoartroză deformantă secundară, posttraumatică. Gonartroză din dreapta St. Rg-II cu periartrită şi sinovită reactivă, IFA-II.
A.2. Codul bolii (CIM 10): M15 – M19, M47
Protocol clinic naţional „Osteoartroza deformantă la adult”, Chişinău 2009
5
A.3. Utilizatorii:• Oficiile medicilor de familie (medici de familie şi asistentele medicale de familie).• Centrele de sănătate (medici de familie).• Centrele medicilor de familie (medici de familie).• Secţiile consultative raionale (medici reumatologi).• Asociaţiile medicale teritoriale (medici de familie şi medici reumatologi).• Secţiile de terapie ale spitalelor raionale.• Secţiile de reumatologie ale spitalelor municipale.• Secţiile de reumatologie ale spitalelor republicane.
Notă: Protocolul, la necesitate, poate fi utilizat şi de alţi specialişti.
A.4. Scopurile protocolului:1. Majorarea ratei de pacienți cu diagnostic precoce al OAD.2. Sporirea calităţii examinărilor clinice şi paraclinice ale pacienţilor cu OAD.3. Sporirea calităţii tratamentului pacienţilor cu OAD.4. Sporirea de calitate în supravegherea pacienţilor cu OAD.5. Creşterea numărului de pacienţi cu OAD, cărora li se vor monitoriza posibilele efectele adverse
la tratament cu preparate simptomatice (AINS, analgezice) şi patogenetice.
A.5. Data elaborării protocolului: martie 2009
A.6. Data următoarei revizuiri: decembrie 2010
A.7. Lista şi informaţiile de contact ale autorilor şi ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului
Numele Funcţia deţinutăLiliana Groppa, doctor habilitat în medicină, profesor universitar
şef catedră Medicină Internă nr.1 FR şi SC, Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie „Nicolae Testemiţanu”, preşe-dintele Asociaţiei Medicilor Internişti din RM
Dr. Lucia Dutca asistent universitar, catedra Medicină Internă nr.1 FR şi SC, Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie „Nicolae Tes-temiţanu”
Dr. Daniela Cepoi-Bulgac doctorandă, catedra Medicină Internă nr.1 FR şi SC, Uni-versitatea de Stat de Medicină şi Farmacie „Nicolae Teste-miţanu”
Dr. Vremiş Laura, doctor în medici-nă, conferenţiar universitar
conferenţiar, catedra Medicină Internă nr.1 FR şi SC, Uni-versitatea de Stat de Medicină şi Farmacie „Nicolae Teste-miţanu”
Dr. Deseatnicova Elena, doctor în medicină, conferenţiar universitar
conferenţiar, catedra Medicină Internă nr.1 FR şi SC, Uni-versitatea de Stat de Medicină şi Farmacie „Nicolae Teste-miţanu”
Dr. Agachi Svetlana, doctor în me-dicină, conferenţiar universitar
conferenţiar, catedra Medicină Internă nr.1 FR şi SC, Uni-versitatea de Stat de Medicină şi Farmacie „Nicolae Teste-miţanu”
Protocol clinic naţional „Osteoartroza deformantă la adult”, Chişinău 2009
6
Dr. Russu Eugen asistent universitar, catedra Medicină Internă nr.1 FR şi SC, Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie „Nicolae Tes-temiţanu”
Dr. Rotaru Larisa, doctor în medici-nă, conferenţiar universitar
conferenţiar, catedra Medicină Internă nr.1 FR şi SC, Uni-versitatea de Stat de Medicină şi Farmacie „Nicolae Teste-miţanu”
Dr. Elena Maximenco, MPH expert local în Sănătate Publică, Programul Preliminar de Ţară al “Fondului Provocările Mileniului” pentru Buna Gu-vernare
Protocolul a fost discutat şi aprobat
Denumirea Persoana responsabilă - semnătura
Catedra Medicină Internă nr.1 FR şi SC, USMF „Nicolae Testemiţanu”
Societatea Medicilor Internişti
Asociaţia Medicilor de Familie din RM
Comisia Ştiinţifico-Metodică de Profil „Cardiologie şi Reumatologie”
Agenţia Medicamentului
Consiliul de Experţi al Ministerului Sănătăţii
Consiliul Naţional de Evaluare şi Acreditare în Sănătate
Compania Naţională de Asigurări în Medicină
A.8. Definiţiile folosite în documentOsteoartroza deformantă (OAD): grup heterogen de afecţiuni, care pot avea etiologie
diversă, dar consecinţe clinice, biologice, şi morfologice identice. Procesul patologic cuprinde nu doar cartilajul articular, dar întreaga articulaţie, incluzînd osul subcondral, ligamentele, capsula articulară, membrana sinovială şi muşchii periarticulari. În sfîrşit, are loc degenerarea cartilajului articular cu fibrilarea, fisurarea, exulcerarea şi cu pierderea completă a lui.
Protocol clinic naţional „Osteoartroza deformantă la adult”, Chişinău 2009
7
A.9. Informaţia epidemiologicăOAD este cea mai frecventă suferinţă articulară şi a doua cauză de invaliditate la persoanele
de peste 50 ani, după boala ischemică coronariană, ceea ce atrage după sine un impact economic enorm şi o transformă într-o adevărată problemă de sănătate publică [24, 25].
Incidenţa ei creşte cu vîrsta, fiind maximă între 55-75 de ani. Datele statistice diferă de la un studiu la altul, dar în medie se poate aprecia că afectarea clinică apare la 0,1% dintre persoanele de 25-35 de ani, la 10% dintre cei de peste 65 de ani şi la 30% dintre cei de peste 75 de ani. Modificările radiologice apar la 1% dintre cei de 25-35 de ani, la 30% dintre cei de peste 65 de ani şi la 80% dintre persoanele de peste 75 de ani, iar modificările anatomopatologice la nivelul cartilajului articular sunt identificate la toţi decedaţii de peste 65 de ani.
I. Peterson (1996) a depistat OAD articulaţiilor pumnului la 10% dintre persoanele cu vîrsta cuprinsă între 40-49 de ani şi la 92% cu vîrsta mai mare de 70 ani, locuitori din Europa [18]. În Marea Britanie răspîndirea coxartrozei cu St.Rg-III-IV după Kellgren şi Lawrence în grupul de vîrstă de peste 55 de ani a constituit 8,4%, la femei, şi 3,1%, la bărbaţi.
Conform datelor Centrului Naţional de Management în Sănătate, în Republica Moldova, în anul 2008, în baza adresării la serviciile de asistenţă medicală primară, s-au înregistrat 35842 de cazuri de OAD; dintre acestea 13154 au fost cazuri noi faţă de 22295 de cazuri în anul 2002, dintre ele 7348 cazuri noi.
Pînă la vîrsta de 55 de ani (la menopauză) boala are o incidenţă egală pe sexe; după această vîrstă este de două ori mai frecventă la femei, cu excepţia localizării de la şold, singura considerată mai frecventă la bărbaţi.
Protocol clinic naţional „Osteoartroza deformantă la adult”, Chişinău 2009
8
B. P
AR
TE
A G
EN
ER
AL
ĂB
.l. N
ivel
de
asis
tenţ
ă m
edic
ală
prim
ară
Des
crie
re
(măs
uri)
Mot
ive
(rep
ere)
Paşi
(m
odal
ităţi
și c
ondi
ţii d
e re
aliz
are)
III
III
1. P
rofil
axia
1.1.
Pro
filax
ia p
rimar
ăD
epis
tare
a.
Prev
enire
a pr
imar
ă a
OA
D n
u es
te în
că p
osib
ilă, d
ar su
nt
ipot
eze
că în
lătu
rare
a fa
ctor
ilor
de r
isc
la p
erso
anel
e cu
an
amne
za f
amili
ală
agra
vată
poa
te î
ntîrz
ia a
fect
area
[2,
7,
8].
Obl
igat
oriu
:
•D
epis
tare
a fa
ctor
ilor d
e ris
c (c
aset
a 2)
. •
Prop
agar
ea p
oziţi
ei c
orec
te a
şco
laril
or î
n ba
ncă
(cas
eta
3).
•Pr
opag
area
gim
nast
icii
cura
tive
din
copi
lărie
pen
tru
întă
rirea
apa
ratu
lui m
uscu
lolig
amen
tar (
case
ta 3
).•
Rec
oman
dare
a pu
rtării
sup
inat
orilo
r în
caz
de p
re-
zenţ
ă a
pici
orul
ui p
lat (
case
ta 3
).•
Cor
ecţia
der
eglă
rilor
de
stat
ică
înnă
scut
e sa
u do
bîn-
dite
(cas
eta
3).
•C
orec
tare
a m
asei
cor
pora
le în
caz
de
obez
itate
(ca-
seta
3).
•Pa
rtici
pare
a în
sele
cţia
pro
fesi
onal
ă şi
a sp
ortu
lui d
e pe
rfor
man
ţă (c
aset
a 3)
.1.
2. P
rofil
axia
secu
ndar
ăM
icşo
rare
a nu
măr
ului
de
exac
erbă
ri [8
, 17]
.•
Res
pect
area
măs
urilo
r de
prev
enire
a si
novi
tei r
e-ac
tive
(cas
eta
3).
2. D
iagn
ostic
ul2.
1. S
uspe
ctar
ea d
iagn
ostic
u-lu
i de
OA
DR
ecun
oaşt
erea
sem
nelo
r pre
coce
de
OA
D e
ste
impo
rtant
ă pe
ntru
sta
bilir
ea p
reco
ce a
dia
gnos
ticul
ui ş
i pen
tru in
iţi-
erea
trat
amen
tulu
i pre
coce
indi
vidu
aliz
at [
1, 1
7, 1
8, 1
9,
22].
Obl
igat
oriu
:
•A
prec
iere
a fa
ctor
ilor d
e ris
c (c
aset
a 2)
.•
Ana
mne
za (c
aset
a 5)
.•
Exam
enul
fizi
c (c
aset
a 6)
.•
Exam
enul
par
aclin
ic.
Hem
oleu
cogr
ama
(tabe
lul 1
).
Uro
gram
a (ta
belu
l 1).
VSH
-ul (
tabe
lul 1
).
Protocol clinic naţional „Osteoartroza deformantă la adult”, Chişinău 2009
9
III
III
Prot
eina
C-r
eact
ivă
(tabe
lul 1
).
Fibr
inog
enul
(tab
elul
1).
Fact
orul
reum
atoi
d (ta
belu
l 1).
Rec
oman
dabi
l:
•Ex
amen
ul p
arac
linic
Bio
chim
ia se
rică
(tabe
lul 1
).
Exam
enul
radi
olog
ic a
l arti
cula
ţiilo
r afe
ctat
e (c
aset
a 7)
.
USG
arti
cula
ră (c
aset
a 9)
.
Con
sulta
ţia sp
ecia
liştil
or (t
abel
ul 1
).2.
2. D
eciz
ii as
upra
nec
esită
ţii
cons
ulta
ţiei ş
i tac
ticii
de tr
ata-
men
t: st
aţio
nar
vers
us a
mbu
-la
toriu
•Es
timar
ea in
dica
ţiilo
r pen
tru c
onsu
ltația
la r
eum
a-to
log.
•Ev
alua
rea
crite
riilo
r de
spita
lizar
e (c
aset
a 14
).
3. T
rata
men
tul (
case
ta 1
5)3.
1. T
rata
men
tul n
emed
ica-
men
tos (
case
ta 1
8)Sc
opul
tra
tam
entu
lui
este
înl
ătur
area
fac
toril
or d
e ris
c,
calm
area
dur
erii
– as
tfel
întîr
zier
ea e
volu
ţiei
bolii
, pre
-ve
nire
a de
clin
ului
func
ţiona
l şi m
enţin
erea
cal
ităţii
vie
ţii
[17,
23]
.
•A
cord
area
asi
sten
ței e
duca
ționa
le şi
a su
portu
l so-
cial
pac
ient
ului
[17,
18,
22,
23]
.•
Cor
ecția
die
tei [
17, 1
8, 2
2, 2
3].
•G
imna
stic
a cu
rativ
ă [1
7, 1
8, 2
2, 2
3].
•Fi
ziot
erap
ia [1
7, 1
8, 2
2, 2
3]:
mag
nito
tera
pia;
aplic
area
ultr
asun
etul
ui;
lase
r-ter
apia
;
acup
unct
ura;
refle
xote
rapi
a;
mas
ajul
;
elec
trost
imul
area
tran
scut
anat
ă.•
Util
izar
ea d
ispo
zitiv
elor
aux
iliar
e [1
7, 1
8, 1
9, 2
2,
23].
Protocol clinic naţional „Osteoartroza deformantă la adult”, Chişinău 2009
10
III
III
3.2.
Tra
tam
entu
l med
icam
en-
tos
3.2.
1. T
rata
men
tul s
impt
oma-
tic (c
aset
a 16
)Sc
opul
trat
amen
tulu
i est
e ca
lmar
ea d
urer
ii, re
duce
rea
in-
flam
aţie
i – a
stfe
l men
ţiner
ea c
alită
ţii v
ieţii
[17
, 23]
.•
Ana
lgez
ice
– la
adr
esar
ea p
rimar
ă [1
, 17,
18,
19,
22
, 23]
:
prep
arat
ele
anal
gezi
ce n
eopi
oide
(Pa
race
tam
ol/
Acet
amin
ofen
);
prep
arat
e op
ioid
e sl
abe
(Cod
eină
, Tra
mad
ol).
•A
INS
cu a
plic
are
topi
că [1
, 6, 1
3, 1
7, 1
8, 2
2, 2
3].
•A
INS
– la
pre
zenţ
a ar
trite
i (in
flam
aţie
i arti
cula
re),
în c
ure
de 2
-3 să
ptăm
îni [
1, 6
, 17,
18,
19,
22,
23]
:
Dic
lofe
nac
Nap
roxe
n
Ibup
rofe
n
Flur
bipr
ofen
Ket
opro
fen
Piro
xica
m
Nim
esul
id
Mel
oxic
am3.
2.2.
Tra
tam
entu
l pat
ogen
e-tic
(cas
eta
17)
Scop
ul tr
atam
entu
lui e
ste
calm
area
dur
erii,
redu
cere
a in
-fla
maţ
iei,
rege
nera
rea
carti
laju
lui a
rticu
lar
– as
tfel î
ntîr-
zier
ea e
volu
ţiei b
olii,
pre
veni
rea
decl
inul
ui f
uncţ
iona
l şi
men
ţiner
ea c
alită
ţii v
ieţii
[17,
23]
.
Glu
coza
min
ă su
lfat s
au c
lorh
idra
t [1,
15,
17,
18,
19
, 22,
23]
.
Con
droi
tină
sulfa
t [1,
12,
17,
18,
19,
22,
23]
.
Enzi
me
prot
eolit
ice
[1, 1
7, 1
8, 1
9, 2
2, 2
3].
4. S
upra
vegh
erea
(cas
eta
21)
4.1.
Sup
rave
gher
ea p
erm
a-ne
ntă
a pa
cien
ţilor
cu
OA
DLu
area
la e
vide
nţa
de d
ispe
nsar
în st
adiil
e pr
ecoc
e al
e O
AD
a a
rticu
laţii
lor m
ari [
17, 2
2].
•R
epar
tizar
ea p
acie
nţilo
r în
una
dint
re c
ele
4 gr
upur
i de
dis
pens
ariz
are.
•St
abili
rea f
recv
enţe
i cer
cetă
rilor
de p
lan
a bol
navi
lor.
•D
eter
min
area
nec
esită
ţii tr
atam
entu
lui s
taţio
nar.
•Es
timar
ea in
dica
ţiilo
r pe
ntru
trat
amen
tul fi
ziot
era-
peut
ic şi
cel
bal
neos
anat
oria
l (ca
seta
20)
.•
Cor
ecţia
trat
amen
tulu
i med
icam
ento
s şi
a r
egim
u-lu
i de
efor
t fizi
c [1
, 17,
18,
19,
22,
23]
.
Protocol clinic naţional „Osteoartroza deformantă la adult”, Chişinău 2009
11
III
III
5. R
ecup
erar
ea (c
aset
a 20
)5.
1. T
rata
men
tul r
ecup
erat
orO
blig
ator
iu:
•C
onfo
rm p
rogr
amel
or re
cupe
rato
are
exist
ente
, cît
şi
reco
man
dăril
or m
edic
ilor s
peci
alişt
i (fiz
iote
rape
ut).
•Tr
atam
ent b
alne
osan
ator
ial (
case
ta 2
0).
B.2
. Niv
el d
e as
iste
nţă
med
ical
ă sp
ecia
lizat
ă de
am
bula
tor
(reu
mat
olog
)D
escr
iere
(m
ăsur
i)M
otiv
e (r
eper
e)Pa
şi
(mod
alită
ţi și
con
diţii
de
real
izar
e)I
IIII
I1.
Dia
gnos
ticul
1.
1. C
onfir
mar
ea d
iagn
ostic
u-lu
i de
OA
D (c
aset
a 4)
Dia
gnos
ticul
şi tr
atam
entu
l ind
ivid
ualiz
at p
reco
ce p
ot în
-tîr
zia
evol
uţia
bol
ii, p
reve
ni d
eclin
ul fu
ncţio
nal ş
i men
ţi-ne
cal
itate
a vi
eţii
[2, 7
, 8,
9].
Obl
igat
oriu
:
•A
prec
iere
a fa
ctor
ilor d
e ris
c (c
aset
a 2)
.•
Ana
mne
za (c
aset
a 5)
.•
Exam
enul
fizi
c (c
aset
a 6)
.•
Exam
enul
par
aclin
ic:
Hem
oleu
cogr
ama
(tabe
lul 1
).
Uro
gram
a (ta
belu
l 1).
VSH
-ul (
tabe
lul 1
).
Prot
eina
C-r
eact
ivă
(tabe
lul 1
).
Fibr
inog
enul
(tab
elul
1).
Fact
orul
reum
atoi
d (ta
belu
l 1).
Bio
chim
ia se
rică
(tabe
lul 1
).
Punc
ţia a
rticu
lară
(tab
elul
1).
Exam
enul
radi
olog
ic si
met
ric a
l arti
cula
ţiilo
r af
ecta
te (c
aset
a 7)
.
Con
sulta
ţia sp
ecia
liştil
or (t
abel
ul 1
).
Protocol clinic naţional „Osteoartroza deformantă la adult”, Chişinău 2009
12
III
III
Rec
oman
dabi
l:
•Ex
amen
ul p
arac
linic
:
USG
arti
cula
ră (
case
ta 9
).
Tom
ogra
fia c
ompu
teriz
ată/
RM
N (c
aset
a 18
).
Scin
tigra
fia sc
hele
tică
(cas
eta
11).
1.2.
Dec
izii
asup
ra ta
ctic
ii de
trat
amen
t: st
aţio
nar v
ersu
s am
bula
toriu
.
•Ev
alua
rea
crite
riilo
r de
spita
lizar
e (c
aset
a 14
).
2. T
rata
men
tul
2.1.
Tra
tam
entu
l sim
ptom
atic
(c
aset
a 16
)Sc
opul
trat
amen
tulu
i est
e ca
lmar
ea d
urer
ii, re
duce
rea
in-
flam
aţie
i – a
stfe
l men
ţiner
ea c
alită
ţii v
ieţii
[9, 1
7, 2
3].
•A
nalg
ezic
e –
la a
dres
area
prim
ară:
prep
arat
ele
anal
gezi
ce n
eopi
oide
(Par
acet
a-m
ol/A
ceta
min
ofen
);
prep
arat
ele
opio
ide
slab
e (C
odei
nă, T
ram
adol
).•
AIN
S cu
apl
icar
e to
pică
[1, 6
, 13,
17,
18,
22,
23]
.•
AIN
S –
la p
reze
nţa
artri
tei (
infla
maţ
iei a
rticu
lare
), în
cur
e de
2-3
săpt
ămîn
i [1,
6, 1
7, 1
8, 1
9, 2
2, 2
3]:
Dic
lofe
nac.
Nap
roxe
n.
Ibup
rofe
n .
Flur
bipr
ofen
.
Ket
opro
fen.
Piro
xica
m.
Nim
esul
id.
Mel
oxic
am.
• G
luco
corti
cost
eroi
zi –
per
iarti
cula
r la
nece
sita
te
[5, 1
7, 2
2, 2
3].
2.2.
Tra
tam
entu
l pat
ogen
etic
(c
aset
a 17
)Sc
opul
trat
amen
tulu
i est
e ca
lmar
ea d
urer
ii, re
duce
rea
in-
flam
aţie
i, re
gene
rare
a ca
rtila
julu
i arti
cula
r –
astfe
l înt
îr-zi
erea
evo
luţie
i bol
ii, p
reve
nire
a de
clin
ului
fun
cţio
nal ş
i m
enţin
erea
cal
ităţii
vie
ţii [9
, 17,
23]
.
Glu
coza
min
ă su
lfat s
au c
lorh
idra
t [1,
15,
17,
18
, 19,
22,
23]
.
Con
droi
tină
sulfa
t [1,
12,
17,
18,
19,
22,
23]
.
Protocol clinic naţional „Osteoartroza deformantă la adult”, Chişinău 2009
13
III
III
Der
ivaţ
ii ai
aci
dulu
i hia
luro
nic
intra
artic
ular
[1
, 14,
17,
18,
19,
22,
23]
.
Enzi
me
prot
eolit
ice
[1, 1
7, 1
8, 1
9, 2
2, 2
3].
2.3.
Tra
tam
entu
l fizi
oter
apeu
-tic
în c
ondi
ţii d
e am
bula
toriu
.Sc
opul
trat
amen
tulu
i est
e cal
mar
ea d
urer
ii, p
reve
nire
a de-
clin
ului
func
ţiona
l şi m
enţin
erea
cal
ităţii
vie
ţii [9
, 17,
23]
.•
Mag
nito
tera
pia
[17,
19,
22,
23]
.•
Apl
icar
ea u
ltras
unet
ului
[17,
19,
22,
23]
.•
Lase
r-ter
apia
[17,
19,
22,
23]
.•
Acu
punc
tura
[17,
19,
22,
23]
.•
Refl
exot
erap
ia [1
7, 1
9, 2
2, 2
3].
•M
asaj
ul [1
7, 1
9, 2
2, 2
3].
•El
ectro
stim
ular
ea tr
ansc
utan
ată
[17,
19,
22,
23]
.•
Kin
etot
erap
ia p
asiv
ă şi
act
ivă
[17,
19,
22,
23]
.3.
Sup
rave
gher
ea (c
aset
a 21
)3.
1. S
upra
vegh
erea
per
ma-
nent
ăTr
atam
entu
l per
man
ent s
ub s
upra
vegh
ere
va d
uce
la în
t-îrz
iere
a ev
oluţ
iei b
olii
şi la
am
elio
rare
a ca
lităţ
ii vi
eţii
[9,
17, 2
3].
•Su
prav
eghe
rea
cu e
valu
area
nec
esită
ţii d
e sp
itali-
zare
.
B.3
. Niv
el d
e as
iste
nţă
med
ical
ă sp
italic
easc
ăD
escr
iere
(m
ăsur
i)M
otiv
e (r
eper
e)Pa
şi
(mod
alită
ţi și
con
diţii
de
real
izar
e)I
IIII
I1.
Spi
taliz
area
Dia
gnos
ticul
pre
coce
şi
trata
men
tele
pat
ogen
etic
şi
an-
alge
zic
adm
inis
trate
din
sta
rt po
ate
min
imal
iza
impa
ctul
bo
lii a
supr
a vi
eţii
paci
entu
lui,
prec
um şi
redu
ce şi
întîr
zia
apar
iţia
com
plic
aţiil
or [9
, 17,
23]
.
•Sp
italiz
area
în se
cţiil
e de
reum
atol
ogie
con
form
cr
iterii
lor (
case
ta 1
4).
2. D
iagn
ostic
ul1.
1. C
onfir
mar
ea d
iagn
ostic
u-lu
i de
OA
DD
iagn
ostic
ul p
reco
ce ş
i tra
tam
entu
l ind
ivid
ualiz
at p
reco
-ce
duc
la m
enţin
erea
cal
ităţii
vie
ţii [9
, 17,
22,
23]
.•
Apr
ecie
rea
fact
orilo
r de
risc
(cas
eta
2).
•A
nam
neza
(cas
eta
5).
•Ex
amen
ul fi
zic,
incl
uzîn
d ev
alua
rea
stat
utul
ui
func
ţiona
l (C
aset
a 6)
.•
Inve
stig
aţiil
e pa
racl
inic
e (ta
belu
l 1):
pent
ru c
onfir
-m
area
dia
gnos
ticul
ui (c
aset
a 12
) şi p
entru
dia
gnos
-tic
ul d
ifere
nţia
t (ca
seta
13)
.
Protocol clinic naţional „Osteoartroza deformantă la adult”, Chişinău 2009
14
III
III
Obl
igat
oriu
:
Hem
oleu
cogr
ama.
Uro
gram
a.
Fibr
inog
enul
.
Prot
eina
C-r
eact
ivă.
Rad
iogr
afia
artic
ulaţ
iilor
afe
ctat
e (c
aset
a 7)
.
Ana
liza
lichi
dulu
i sin
ovia
l.
Con
sulta
ția tr
aum
atol
ogul
ui, o
rtope
dulu
i.R
ecom
anda
bil:
Tom
ogra
fia c
ompu
teriz
ată/
RM
N a
arti
cula
ţiilo
r af
ecta
te (c
aset
a 8)
.
Scin
tigra
fia a
rticu
lară
(cas
eta
11).
Artr
osco
pia
diag
nost
ică
(cas
eta
10).
3. T
rata
men
tul
3.1.
Tra
tam
entu
l sim
ptom
atic
(c
aset
a 16
)Sc
opul
trat
amen
tulu
i est
e ca
lmar
ea d
urer
ii, re
duce
rea
in-
flam
aţie
i – a
stfe
l men
ţiner
ea c
alită
ţii v
ieţii
[9, 1
7, 2
3].
•A
nalg
ezic
e –
la n
eces
itate
:
prep
arat
ele
anal
gezi
ce n
eopi
oide
(Par
acet
a-m
ol/A
ceta
min
ofen
);
prep
arat
ele
opio
ide
slab
e (C
odei
nă, T
ram
adol
).•
AIN
S cu
apl
icar
e to
pică
[1, 6
, 13,
17,
18,
22,
23]
.•
AIN
S –
la p
reze
nţa a
rtrite
i (a i
nflam
aţie
i arti
cula
re),
în c
ure
de 2
-3 să
ptăm
îni [
1, 6
, 17,
18,
19,
22,
23]
:
Dic
lofe
nac
Nap
roxe
n
Ibup
rofe
n
Flur
bipr
ofen
Ket
opro
fen
Piro
xica
m
Nim
esul
id
Mel
oxic
am•
Glu
coco
rtico
ster
oizi
– p
eria
rticu
lar,
la n
eces
itate
[5
, 17,
22,
23]
.
Protocol clinic naţional „Osteoartroza deformantă la adult”, Chişinău 2009
15
III
III
3.2.
Tra
tam
entu
l pat
ogen
etic
(c
aset
a 17
)Sc
opul
trat
amen
tulu
i est
e ca
lmar
ea d
urer
ii, re
duce
rea
in-
flam
aţie
i, re
gene
rare
a ca
rtila
julu
i arti
cula
r –
astfe
l înt
îr-zi
erea
evo
luţie
i bol
ii, p
reve
nire
a de
clin
ului
fun
cţio
nal ş
i m
enţin
erea
cal
ităţii
vie
ţii [9
, 17,
23]
.
Glu
coza
min
ă su
lfat s
au c
lorh
idra
t [1,
15,
17,
18
, 19,
22,
23]
.
Con
droi
tină
sulfa
t [1,
12,
17,
18,
19,
22,
23]
.
Der
ivaţ
i ai a
cidu
lui h
ialu
roni
c in
traar
ticul
ar [1
, 14
, 17,
18,
19,
22,
23]
.
Enzi
me
prot
eolit
ice
[1, 1
7, 1
8, 1
9, 2
2, 2
3].
3.3
Trat
amen
tul a
djuv
ant
•Tr
atam
entu
l adj
uvan
t:
Vaso
dila
tato
are
perif
eric
e (P
ento
xifil
ină)
.
Mio
rela
xant
e ce
ntra
le
(Tol
peri
son,
Tioc
olşi
cozi
dă, T
izan
idin
ă).
Ant
idep
resa
nte
(Par
oxet
ină,
Flu
oxet
ină)
.3.
4. T
rata
men
tul fi
ziot
erap
e-ut
icSc
opul
trat
amen
tulu
i est
e cal
mar
ea d
urer
ii, p
reve
nire
a de-
clin
ului
func
ţiona
l şi m
enţin
erea
cal
ităţii
vie
ţii [9
, 17,
23]
.•
Mag
nito
tera
pia
[17,
19,
22,
23]
.•
Apl
icar
ea u
ltras
unet
ului
[17,
19,
22,
23]
.•
Lase
r-ter
apia
[17,
19,
22,
23]
.•
Acu
punc
tura
[17,
19,
22,
23]
.•
Refl
exot
erap
ia [1
7, 1
9, 2
2, 2
3].
•M
asaj
ul [1
7, 1
9, 2
2, 2
3].
•El
ectro
stim
ular
ea tr
ansc
utan
ată
[17,
19,
22,
23]
.•
Kin
etot
erap
ia p
asiv
ă şi
act
ivă
[17,
19,
22,
23]
.3.
5. T
rata
men
tul i
nter
venţ
io-
nal (
case
ta 1
9)Sc
opul
trat
amen
tulu
i int
erve
nţio
nal e
ste
de a
pre
veni
de-
clin
ul fu
ncţio
nal ş
i de a
men
ţine c
alita
tea v
ieţii
[9, 1
7, 2
3].•
Artr
osco
pia
cu la
vaj [
10, 2
2, 2
3].
•Tr
atam
entu
l chi
rurg
ical
[11,
17,
23]
.4.
Ext
erna
rea
4.1.
Ext
erna
rea,
niv
el p
rimar
de
con
tinua
re a
trat
amen
tulu
i şi
de
supr
aveg
here
Extra
sul o
blig
ator
iu v
a co
nţin
e:
•D
iagn
ostic
ul d
efini
tiv d
esfă
şura
t.•
Rez
ulta
tele
inve
stig
aţiil
or şi
con
sulta
ţiilo
r efe
ctua
-te
.•
Rec
oman
dăril
e pe
ntru
pac
ient
.•
Rec
oman
dăril
e pe
ntru
med
icul
de
fam
ilie.
Protocol clinic naţional „Osteoartroza deformantă la adult”, Chişinău 2009
16
C.1. ALGORITMII DE CONDUITĂ
C.1.1. Algoritmul de diagnostic al OAD
Protocol clinic naţional „Osteoartroza deformantă”, Chişinău, 2009
14
C.1. ALGORITMII DE CONDUITĂ
C.1.1. Algoritmul de diagnostic al OAD
Artralgie într-o articulaţie la un pacient
Artralgie la mişcare, redoare după inactivitate
Artralgie permanentă, redoare matinală
prolongată
Redoare matinală neprelungită
Inflamaţie osoasă Crepitaţie
Limitare a mişcărilor cu artralgie la sfîrşitul
mişcărilor
Exsudat moderat sinovial Sensibilitatea ţesuturilor
Exsudat important articular
Temperatura locală
OAD severă la radiografie
VSH / Proteina C-reactivă – în normă
OAD uşoară pe radiografie
Condrocalcinoză Factor reumatoid în titru
mic sau alţi autoanticorpi
Radiografia normală/neconcludentă
pentu OAD VSH / Proteina C-
reactivă – majorate Autoanticorpii în titre
mari
Artralgia cauzată probabil de OAD
Simptomele nu sunt concludente în stabilirea cauzei de artralgie
Simptomele evidenţiază o cauză diferită de OAD
Protocol clinic naţional „Osteoartroza deformantă la adult”, Chişinău 2009
17
C.1.2. Algoritmul de tratament al OAD
Protocol clinic naţional „Osteoartroza deformantă”, Chişinău, 2009
15
C.1.2. Algoritmul de tratament al OAD
1
2
3
2 Unii pacienţi, cazuri mai
severe
3 Minoritatea pacienţilor, cazuri extrem de severe
Evaluarea biomecanicii, necesitatea schimbării încălţămintei, a dispozitivelor
de deplasare şi altele Analgezice neopioide, sistematic ori la
necesitate Cure scurte cu AINS, în caz de persistenţă
a durerii Condroprotectoare – în cure
Asistența educațională, consultaţia, dieta în caz de obezitate, terapia sugestivă
Învăţarea exerciţiilor corespunzătoare pentru a menţine
Învăţarea măsurilor de protecţie articulară, o revizuire a funcţiei şi handicapului
Alte metode de fizioterapie pentru calmarea simptomelor
GCS intraarticular
Lavaj, debridare, sinovectomie medicală
Chirurgia
1 Fiecare pacient
Protocol clinic naţional „Osteoartroza deformantă la adult”, Chişinău 2009
18
C.1.3. Algoritmul de management al durerii la pacienţii cu OAD
Protocol clinic naţional „Osteoartroza deformantă”, Chişinău, 2009
16
C.1.3. Algoritmul de management al durerii la pacienţii cu OAD Notă: * preparatul nu este înregistrat în RM
Injecţii intraarticulare (în special, GCS) pot fi adăugate la orice etapă
Pacientul cu durere osteoartrozică cronică
Paracetamol ≤ 4 g/zi +/- preparate topice (caseta 16) şi lubrifianţi (caseta 17)
Reevaluarea pacienţilor în fiecare 3-6 luni, pen-tru a asigura manage-mentul permanent al du-rerii şi acţiunea urgentă la activitate
Scăderea inadecvată a durerii
AINS Inhibitorii
COX-2
Opioide uşoare Codeina (oral): ≤
240 mg/zi Dihidrocodeina: 30-
60 mg/4-6 ore Tramadol (doze
mici)
Doze mici de opioide puternice Buprenorfină* 7
zile emplastru transdermic: 5,10,20 µg/oră
Scăderea inadecvată a durerii
Etapa III
Etapa II
Etapa I
Oral:
Oxicodonă* > 40 mg/zi Tramadol (doze înalte) 50-100 mg/4 ore, de obicei ≤ 400 mg/zi
Transdermic: Buprenorfină* 3 zile emplastru
transdermic: 35, 52,5, 70 µg/oră Fentanil 3 zile emplastru
transdermic: 12,5; 25; 50; 75; 100 µg/h
Notă: * preparatul nu este înregistrat în RM
Protocol clinic naţional „Osteoartroza deformantă la adult”, Chişinău 2009
19
C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR ŞI A PROCEDURILOR
C.2.1. Clasificarea OADCaseta 1. Clasificarea OAD
Clasificarea OAD după ACR [2]I. Idiopatică ( primară )A. Localizată:• Mîini:Noduli Heberden şi Bouchard (forma nodulară)OAD erozivă a articulaţiilor interfalangiene (forma anodulară)OAD carpometacarpiană - I (rizartroză)
• Plante:hallux valgushallux rigiduscontracturi flexoare/extensoare ale degetelor
• Genunchi:OAD porţiunii mediale a articulaţiei tibiofemuraleOAD porţiunii laterale a articulaţiei tibiofemuraleOAD articulaţiei patelofemurale
• Articulaţia coxofemurală: excentrică (superioară) concentrică (axială, medială) difuză (coxae senilis)
• Coloana vertebrală:OAD articulaţiilor apofizareOAD discurilor intervertebraleSpondiloza (osteofite)OAD ligamentară (hiperostoza, boala Forrestier, hiperostoza difuză idiopatică a
scheletului)• Alte localizări:OAD humeralăOAD articulaţiei acromioclaviculareOAD tibiocalcanianăOAD articulaţiilor sacroiliaceOAD temporomandibulară
B. Generalizată (include 3 şi mai multe grupe articulare expuse anterior):OAD articulaţiilor mici şi a articulaţiilor vertebraleOAD articulaţiilor mari şi a articulaţiilor vertebraleOAD articulaţiilor mari şi mici şi a articulaţiilor vertebrale
II. SecundarăA. Posttraumatică• Acută• Cronică (legată de unele activităţi profesionale, activităţi sportive)
Protocol clinic naţional „Osteoartroza deformantă la adult”, Chişinău 2009
20
B. Maladii înnăscute şi anomalii de dezvoltare:• Localizate:
a. Maladii ale articulaţiei coxofemurale:boala Legg-Kalve-Pertesdisplazia înnăscută a şolduluialunecarea epifizei femurale
b. Factori locali şi mecanici:scurtarea membrului inferiordeformarea în valgus/varussindromul de hipermobilitatescolioza
• Generalizate:a. Displaziile osoaseb. Boli metabolice:hemocromatozaocronoza (alcaptonuria)boala Wilson-Conovalovboala Goşe
C. Boli cu depuneri ale sărurilor de calciu• Maladia cu depunerea cristalelor de pirofosfat de calciu• Maladia cu depunerea cristalelor de hidroxiapatită de calciu
D. Alte boli ale oaselor şi ale articulaţiilor• Localizate:fracturinecroză avasculară infecţiiartrită gutoasă
• Difuze:artrită reumatoidăboala Pagetosteopetrozăosteocondrită
• Altele:a. Maladii endocrine:acromegaliehiperparatireoidiediabet zaharatobezitatehipotiroidie
b. Artropatia Charcot.c. Alte:degerăturiboala Kessonmaladia Kashin-Beckhemoglobinopatii
Protocol clinic naţional „Osteoartroza deformantă la adult”, Chişinău 2009
21
C.2.2. Factorii de risc în OADCaseta 2. Factorii de risc pentru OAD
• Factori generali:sexul (feminin)ereditatea (patologia congenitală a genei colagenului, tip II, mutaţia genei colagenului, tip
II, genele HLA)rasa/etniavîrsta înaintatănutriţiaobezitateastatutul hormonal (ex., postmenopauza)
• Factori locali:solicitarea profesionalătraumatismul articularactivitatea sportivădezvoltarea vicioasă a oaselor şi a articulaţiilorslăbirea musculaturii periarticulareintervenţii chirurgicale la articulaţii în anamneză (ex., meniscectomie)
C.2.3. ProfilaxiaCaseta 3. Profilaxia
• Profilaxia primară a OAD trebuie efectuată deja în vîrsta şcolară. Trebuie de urmărit poziţia şcolarilor în bancă, pentru evitarea formării scoliozei adolescentului, cu dezvoltarea ulteri-oară a spondilozei deformante. Copiii trebuie sistematic să facă gimnastică pentru a întări aparatul musculoligamentar.
• La prezenţa piciorului plat trebuie insistent de recomandat purtarea supinatorilor, pentru for-marea bolţii plantare şi pentru păstrarea poziţiei normale a piciorului la mers. În caz de de-reglări de statică, înnăscute sau dobîndite (scolioză, cifoză, displazie coxofemurală, membre inferioare în formă de – X sau –O, picior plat), este necesară consultaţia ortopedului pentru o corecţie precoce.
• Persoanele cu obezitate şi cu artralgii şi în special, persoanele, în familiile cărora sunt bolnavi cu OAD, trebuie să scadă în greutate, să observe raportul între înălţime şi masa corporală, să nu supraîncarce articulaţiile, să evite poziţiile fixe la locul de lucru. Trebuie să facă exerciţii fizice (fără a supraîncărca articulaţiile); în special se recomandă înotul cu odihna ulterioară obligatorie. Sunt benefice măsurile tonifiante – plimbări scurte cu perioade de odihnă, duşul matinal şi fricţionările uscate, care ameliorează microcirculaţia şi metabolismul.
• Persoanele tinere trebuie să chibzuiască în alegerea profesiei, în cazul predispunerii ereditare (de exemplu, în prezenţa nodulilor Heberden şi Bouchard la mamă, copiii trebuie să aleagă o profesie cu efort dinamic crescut asupra articulaţiilor interfalangiene, aşa ca taparea la calcu-lator). Aşa persoane nu trebuie să facă sport solicitant (atletică, box, schiat etc.)
• La prezenţa displaziilor minime şi a dereglărilor de statică, este necesară consultaţia ortope-dului.
• Profilaxia secundară include respectarea măsurilor, care previn sinovita reactive – mers do-zat, lucru lejer, mers cu suport şi alte măsuri, care descarcă articulaţiile.
Protocol clinic naţional „Osteoartroza deformantă la adult”, Chişinău 2009
22
C.2.4. Conduita pacientului cu OADCaseta 4. Pașii obligatorii în conduita pacientului cu OAD
• Stabilirea diagnosticului precoce de OAD.• Investigarea obligatorie, pentru determinarea cauzei în OAD secundară, a gradului de activi-
tate a bolii; pentru determinarea implicării articulare şi a coloanei vertebrale.• Alcătuirea schemei de tratament (individualizat) în funcţie de: articulaţiile afectate, gradul de
activitate a bolii, durata maladiei, deficitul funcţional.• Monitorizarea evoluţiei bolii, a complianţei la tratament, a eficacităţii tratamentelor patoge-
netic şi simptomatic.
C.2.4.1. AnamnezaCaseta 5. Recomandări în colectarea anamnezei
Particularităţile afectării articulare în OAD:• Apariţia treptată a durerii.• Accentuarea durerii în poziţie ortostatică sau la efort.• Apariţia durerii în repaus indică implicarea componentei inflamatoare.• Tumefierea articulară din contul lichidului articular sau îngroşarea membranei sinoviale.• Redoarea matinală durează pînă la 30 min, asocierea componentei inflamatoare duce la
prelungirea redorii matinale.• Crepitaţii la mişcări active în articulaţii.• Limitarea mişcărilor active şi pasive în articulaţii.• Atrofia muşchilor periarticulari.• Dezvoltarea treptată a deformării articulare.
C.2.4.2. Examenul fizicCaseta 6. Regulile examenului fizic în OAD
Semnele clinice de bază ale OAD [19]
• Artralgii cu caracter mecanic (apar/se accentuează la efort, spre seară, se ameliorează după repaus, noaptea)
• Redoare matinală (< 30 min.)• Limitarea mişcărilor în articulaţii• Scăderea capacităţilor funcţionale• Sensibilitate pe linia articulară• Tumefiere dur-elastică datorată hipertrofiei capetelor osoase şi osteofitelor marginale• Crepitaţiile şi cracmentele, produse de frecarea suprafeţelor articulare neregulate sau
denudate de cartilaj, evidenţiate prin palpare sau auzite la mobilizare pasivă sau activă• Semne moderate de inflamaţie („exsudat rece”)• Mişcări în articulaţii - limitate, dureroase• Blocarea mişcărilor prin corpi reziduali interpuşi între suprafeţele articulare• Instabilitate (deformare, dezaxare, datorată remodelării și distrugerii capetelor osoase şi
slăbirii aparatului capsuloligamentar).
Protocol clinic naţional „Osteoartroza deformantă la adult”, Chişinău 2009
23
Cauze probabile ce duc la apariţia durerii în OAD
• Creşterea presiunii intraosoase• Sinovita• Schimbări ale ţesuturilor periarticulare (extinderea ligamentelor, tendoanelor etc.)• Îngroşarea periostului• Schimbări ale muşchilor periarticulari• Fibromialgia• Schimbări ale sistemului nervos central
Factorii, ce influenţează intensitatea durerii
• Stadiul radiologic de afectare• Sexul (la femei sindromul dureros este mai accentuat decît la bărbaţi)• Vîrsta (durerea este de o intensitate mai joasă la persoanele tinere şi senile)• Localizarea OAD (durerea este mai puţin accentuată în OAD pumnilor şi mai pronunţata în
coxartroză)• Factorii psihologici (nelinişte, depresie).
C.2.4.3. Investigaţii paracliniceCaseta 7. Radiografia
• Examenul radiologic este cel mai util mijloc imagistic în OAD, atît pentru stabilirea diagnosticului, cît si pentru monitorizarea evoluţiei maladiei.
• Semnele radiologice obligatorii pentru stabilirea diagnosticului de OAD sunt:Îngustarea spaţiului articular, care se datorează pierderii de cartilaj (subţierea, ulcerarea,
dispariţia).Scleroza subcondrală, datorată îngroşării reparative osoase.Osteofitoza, datorată proliferării osoase şi cartilaginoase.Pseudochisturile sau geodele, datorate microfracturilor subcondrale şi eruperii de lichid
sinovial.• Semnele radiologice neobligatorii: subluxaţii, condrocalcinoză, corpi reziduali, metaplazie
condroidă sinovială.
Caseta 8. Rezonanţa magnetică nucleară (RMN)
Este o metodă contemporană neinvazivă, nepericuloasă, care prezintă imaginea tridimensională a articulaţiei.
Contraindicaţii pentru efectuarea RMN:
Absolute:• Cardiostimulator implantat• Implante electronice şi magnetice ale urechii medii• Clame hemostatice la nivelul vaselor sanguine cerebrale
Relative:• Alţi stimulatori (insulinici, nervoşi)• Proteze ale valvulelor cardiace• Insuficienţa cardiacă decompensată
Protocol clinic naţional „Osteoartroza deformantă la adult”, Chişinău 2009
24
• Graviditatea• Claustrofobia
RMN ne oferă informaţie despre toate structurile articulare, poate depista schimbările cele mai precoce ale OAD, legate de degenerarea cartilajului, cînd semnele clinice încă lipsesc sau sunt minime. Cu ajutorul RMN putem evalua eficacitatea tratamentului aplicat.
Caseta 9. Ultrasonografia articulară
Ultrasonografia articulară este o direcţie nouă şi de perspectivă. Este o metodă neinvazivă, accesibilă, simplă, economă, care ne oferă informaţia despre toate structurile articulare – evaluarea cartilajului hialin – grosimea, suprafaţa, structura:
• starea osului subcondral (prezenţa chisturilor, eroziunilor, altor defecte);• îngroşarea membranei sinoviale;• starea aparatului ligamentar şi a ţesuturilor moi periarticulare;• prezenţa osteofitelor, starea meniscurilor;• prezenţa corpilor reziduali, exsudatului, chistului Beyker etc.
Caseta 10. Artroscopia
Artroscopia reprezintă cercetarea vizuală directă a articulaţiei. Ea permite stabilirea afectării inflamatorii, traumatice sau degenerative a meniscurilor, aparatului ligamentar, cartilajului, membranei sinoviale. În acelaşi timp este posibil de efectuat biopsia ţintită a porţiunilor afectate şi serveşte şi ca metodă de tratament pentru înlăturarea corpilor reziduali, osteofitelor, condrofitelor etc. De asemenea, cu ajutorul artroscopiei se poate evalua eficacitatea tratamentului, în special cu preparate ce modifică evoluţia maladiei.
Artroscopia este indicată mai ales în următoarele situaţii:
• genunchi tumefiat, dureros, fără modificări radiologice şi fără modificări inflamatorii ale lichidului sinovial;
• artroză clinică şi radiologică, cu intensitatea durerii disproporţionată faţă de modificările radiologice şi neinfluenţată de tratamentul medical convenţional;
• artroză stabilă (radiologic) cu agravarea importantă a simptomelor;• artroză cu predominanţa simptomelor mecanice;• artroză cu modificări particulare (inflamator, sangvinolent) ale lichidului sinovial.
Caseta 11. Scintigrafia și termografia
Scintigrafia şi termografia prezintă schimbări nespecifice pentru OAD şi se utilizează mai frecvent în sinovite reactive şi pentru diagnosticul diferenţial.
Protocol clinic naţional „Osteoartroza deformantă la adult”, Chişinău 2009
25
Tabe
lul 1
. Inv
estig
aţiil
e pa
racl
inic
e ne
cesa
re p
entru
dia
gnos
ticul
și su
prav
eghe
rea
paci
enţil
or c
u O
AD în
func
ţie d
e ni
velu
l de
asist
enţă
med
ical
ă
Inve
stig
aţiil
e de
labo
rato
r şi
par
aclin
ice
Sem
ne su
gest
ive
pent
ru O
AD
Niv
el
AM
PN
ivel
co
nsul
tativ
Niv
el d
e st
aţio
nar
Hem
oleu
cogr
ama
Pent
ru e
xclu
dere
a un
ui p
roce
s in
flam
ator
sau
pen
tru d
eter
mi-
nare
a gr
adul
ui d
e ac
tivita
te a
pus
eulu
i infl
amat
orO
OO
VSH
-ul
OO
OA
naliz
a ge
nera
lă a
urin
eiPe
ntru
exc
lude
rea
afec
tăril
or re
nale
dre
pt c
auză
a a
cutiz
ării
du-
reril
or a
rticu
lare
OO
O
Prot
eina
C-r
eact
ivă
Pent
ru e
xclu
dere
a un
ui p
roce
s in
flam
ator
sau
pen
tru d
eter
mi-
nare
a gr
adul
ui d
e ac
tivita
te a
pus
eulu
i infl
amat
orO
OO
Fibr
inog
enul
OO
OFa
ctor
ul re
umat
oid
Pent
ru d
iagn
ostic
ul d
ifere
nţia
lO
OO
Bio
chim
ia s
eric
ă (A
LT, A
ST, b
iliru
bina
tota
lă ş
i fr
acţii
le e
i, ur
eea,
cre
atin
ina)
Pent
ru su
prav
eghe
rea
inof
ensi
vită
ţii tr
atam
entu
lui
RO
O
Punc
ţia a
rticu
lară
(în
caz
de si
novi
tă),
cu e
xam
i-na
rea
bact
erio
logi
că ş
i clin
ică
a lic
hidu
lui s
ino-
vial
Pent
ru d
iagn
ostic
ul d
ifere
nţia
l (de
term
inar
ea a
gent
ului
etio
lo-
gic)
, con
duita
tera
peut
ică
şi tr
atam
entu
l ant
iinfla
mat
or lo
cal
OO
Exam
inar
ea ra
diol
ogic
ă si
met
rică
a ar
ticul
aţiil
or
afec
tate
(în
caz
de O
AD
pol
iarti
cula
ră a
arti
cula
-ţie
i, cu
afe
ctar
ea c
ea m
ai s
ever
ă), c
u ap
reci
erea
st
adiu
lui r
adio
logi
c (c
aset
a 7)
Apr
ecia
ză m
odifi
căril
e st
ruct
ural
e os
oase
şi c
arac
teriz
ează
di-
agno
stic
ul n
eces
ar p
entru
apr
ecie
rea
com
para
tivă
a ev
oluţ
iei
bolii
RO
O
Ultr
ason
ogra
fia a
rticu
lară
(cas
eta
9)A
prec
iază
mod
ifică
rile
stru
ctur
ale
osoa
se, c
artil
agin
oase
şi l
i-ga
men
tare
det
erm
ină g
radu
l sin
ovite
i şi c
arac
teriz
ează
dia
gnos
-tic
ul, n
eces
ar p
entru
apr
ecie
rea
com
para
tivă
a ev
oluţ
iei b
olii
RO
Tom
ogra
fia c
ompu
teriz
ată,
rezo
nanţ
a m
agne
tică
nucl
eară
arti
cula
ră (c
aset
a 8)
Nec
esar
ă pe
ntru
efe
ctua
rea
diag
nost
icul
ui d
ifere
nţia
lR
R
Scin
tigra
fia sc
hele
tică
(cas
eta
11)
Nec
esar
ă pe
ntru
apr
ecie
rea
foca
relo
r de
infla
maţ
ie a
rticu
lară
şi
pent
ru d
iagn
ostic
ul d
ifere
nţia
lR
RR
Artr
osco
pia
(cas
eta
10)
La n
eces
itate
, pen
tru d
iagn
ostic
ul d
ifere
nţia
l şi p
entru
supr
ave-
gher
ea e
ficac
ităţii
trat
amen
tulu
iR
R
Con
sulta
ţia s
peci
aliş
tilor
– g
inec
olog
/ ur
olog
, of
talm
olog
, nef
rolo
g, d
erm
atov
ener
olog
, gas
tro-
ente
rolo
gPe
ntru
efe
ctua
rea
diag
nost
icul
ui d
ifere
nţia
lR
OO
Not
ă: O
– o
blig
ator
iu; R
– re
com
anda
bil.
Protocol clinic naţional „Osteoartroza deformantă la adult”, Chişinău 2009
26
C.2.4.4. Diagnosticul
C.2.4.4.1. Diagnosticul pozitiv Caseta 12. Criterii de diagnostic al OAD (ARA)
Artroza pumnilor1. Durere în mînă, sensibilitatea la durere sau mişcări limitate în majoritatea zilelor pe
parcursul lunii precedente. 2. Tumefacţie dură, ≥ 2 din 10, a diferitelor articulaţii ale mîinilor.* 3. Tumefierea a mai puţin de 3 articulaţii metacarpofalangiene. 4. Tumefiere osoasă a ţesuturilor a 2 sau a mai multe articulaţii interfalangiene distale. 5. Deformarea a 2 sau a mai multe din cele 10 articulaţii selectate ale mîinilor.
Diagnosticul OAD se stabileşte în baza existenţei punctelor 1, 2, 3 şi 4 sau a punctelor 1, 2, 3, şi 5. Sensibilitatea – 92%, specificitatea – 98%.
Coxartroza (artroza şoldului)1. Dureri în şold majoritatea zilelor pe parcursul lunii. 2. Existenţa osteofitelor în şold şi/sau în acetabulus. 3. VSH ≤ 20 mm/oră.4. Limitarea rotaţiei externe a şoldului.
Diagnosticul OAD se stabileşte în baza existenţei punctelor 1 şi 2 sau a punctelor 1, 3 şi 4. Sensibilitatea – 91%, specificitatea – 89%.
Gonartroza (artroza genunchiului)1. Dureri în genunchi majoritatea zilelor în decurs de o lună. 2. Existenţa osteofitelor marginale în articulaţie. 3. Analiză lichidului sinovial, caracteristică pentru OAD. 4. Vîrsta ≥ 40 ani.5. Redoarea matinală ≤ 30 min. 6. Cracment articular la mişcări active.
Diagnosticul OAD se stabileşte în baza existenţei punctelor 1 şi 2 sau a punctelor 1, 3, 5 şi 6 sau a punctelor 1, 4, 5 şi 6. Sensibilitatea – 94%, specificitatea – 88%.
C.2.4.4.2. Diagnosticul diferenţialCaseta 13. Diagnosticul diferenţial al OAD
Diagnosticul diferenţial al OAD se face în funcţie de localizare, principalele entităţi incriminate fiind:• Pentru coloana vertebrală: boala Forrestier, spondilita anchilozantă, osteoporoza,
metastazele vertebrale.• Pentru mînă: artrita reumatoidă, artrita psoriazică.• Pentru şold: necroza aseptică de cap femural.• Pentru genunchi: leziunile traumatice (ruptură de menisc, de ligamente încrucişate), artrite
reactive, necroză aseptică de epicondili femurali, artrita septică, osteocondrită.
Notă:• Excluderea artritei septice, în special a artritei gonococice se efectuează prin depistarea
agentului patogen în lichidul sinovial.• Excluderea artritelor microcristaline, în deosebi a gutei, se efectuează cu ajutorul cercetării
lichidului sinovial pentru depistarea cristalelor de uraţi, cercetarea nivelului seric de uraţi şi explorarea radiologică şi criteriilor ACR.
Protocol clinic naţional „Osteoartroza deformantă la adult”, Chişinău 2009
27
• Excluderea artritei reumatoide se va efectua prin confruntarea criteriilor de diagnostic pentru artrita reumatoidă după ACR.
• Excluderea spondiloartritelor seronegative se va efectua în prezenţa semnelor caracteristice clinice şi paraclinice corespunzătoare criteriilor ACR, pentru spondiloartrita anchilozantă, şi corespunzătoare criteriilor de clasificare, pentru artrita psoriazică (CASPAR – din Clasification of Psoriatic ARthristis), artritei reactive în baza titrării anticorpilor specifici (la necesitate PCR), analiza lichidului sinovial, scintigrafiei.
• Excluderea necrozei aseptice se va efectua în baza radiografiei articulare, a tomografiei computerizate sau a rezonanţei magnetice nucleare.
• Excluderea metastazelor se va efectua în baza scintigrafiei în regim osos, corp integru.• Excluderea leziunilor traumatice se va efectua în baza radiografiei şi ultrasonografiei articulare.• Excluderea osteocondritei se va efectua în baza ultrasonografiei articulare şi a RMN.• Excluderea bolii Forrestier se va efectua în baza radiografiei coloanei vertebrale, la necesitate
– a tomografiei computerizate sau RMN.
C.2.4.5. Criteriile de spitalizare a pacienţilor cu OADCaseta 14. Criteriile de spitalizare a pacienţilor cu OAD
• Osteoartroza primar depistată sau adresare primară cu semne clinice de OAD.• Adresarea repetată cu semne clinice de agravare a bolii (sinovită acută).• Imposibilitatea îngrijirii la domiciliu şi a respectării tuturor prescripţiilor medicale la domiciliu.• În cazul rezistenţei la tratament, anume durerea articulară cu durata mai mare de 3 luni,
care nu cedează la tratamentul simptomatic (pentru a exclude apariţia complicaţiilor, de ex. necroza aseptică) sau evoluţie atipică a bolii pentru reevaluarea pacientului.
• Comorbidităţile importante (diabet zaharat, patologie a aparatului valvular a cordului, patologie renală preexistentă, stări cu imunitate compromisa).
• Progresia afectării articulare prin implicarea articulaţiilor noi, ineficienţa tratamentului AINS, sinovite reactive repetative.
• Puseul inflamator intens şi trenant, cu dinamică poliarticulară pentru investigaţii şi pentru reconsiderare diagnostică şi terapeutică.
• Evaluarea cu scop de pregătire preoperatorie pentru intervenţii chirurgicale articulare.
C.2.4.6. TratamentulCaseta 15. Principiile de tratament al OAD
• Regimul (cruţător cu evitarea eforturilor fizice excesive în articulaţiile afectate).• Dieta. • Tratamentul: medicamentos:
- simptomatic;- patogenetic;- local (aplicaţii locale de Dimetilsulfoxid şi de unguente de preparate AINS).
chirurgical – la necesitate;de reabilitare.
Protocol clinic naţional „Osteoartroza deformantă la adult”, Chişinău 2009
28
C.2.4.6.1. Tratamentul medicamentos al OADCaseta 16. Tratamentul medicamentos al OAD cu preparate simptomatice
Simptomatice (Symptom Modifyng Osteoarthritis Drugs – SMOADs), cu acţiune rapidă, capabile să influenţeze prompt durerea, inflamaţia şi funcţia articulară. Preparatele simptomatice includ trei grupuri de preparate:
• Analgezice:preparatele analgezice neopioide (Paracetamol, Acetaminofen – 3-4 g/zi);preparatele opioide (Codeină, Tramadol).
• Antiinflamatoarele se aplică în cure de 2-3 săptămîni, la necesitate pentru o perioadă şi mai îndelungată.
Dozele AINS, echivalente cu 150 mg Diclofenac sunt:
Naproxen – 1100 mg.Ibuprofen – 2400 mg.Flurbiprofen* – 300 mg.Ketoprofen – 300 mg.Piroxicam – 20 mg.Nimesulid – 200 mg.Meloxicam – 15 mg.Celecoxib* – 200 mg.
Reacţiile adverse ale AINS pot apărea oriunde, unde se produc prostaglandine, cel mai frec-vent – la nivel de tract gastrointestinal, rinichi, ficat, sistem sangvin.
Factori de risc în dezvoltarea reacţiilor adverse reprezintă:1. persoanele cu vîrstă înaintată (scade producerea acidului clorhidric în stomac, motilitatea
gastrică şi intestinală, numărul de celule din mucoasă, circuitul sangvin renal, filtraţia glomerulară, funcţia canaliculilor; se micşorează volumul total de apă în organism, scade nivelul de albumină în plasmă, scade debitul cardiac);
2. afecţiunile concomitente (patologiile renale, diabetul zaharat, hipertensiunea arterială, insuficienţa cardiacă severă, ciroza hepatică, ulcerul gastrointestinal, gastrita, colitele);
3. administrarea concomitentă de GCS intern, anticoagulante;4. fumatul, alcoolismul.
Un procent mult mai mic de reacţii adverse se înregistrează la utilizarea AINS cu acţiune in-hibitoare COX-2 selectivă:Meloxicam – 7,5-15 mg/zi.Nimesulid – 100-200 mg/zi.Celecoxib* – 100-200 mg/zi.Rofecoxib* – 12,5-25 mg/zi
• Tratamentul simptomatic topic:
1. unguente/creme/geluri cu AINS (Diclofenac, Ibuprofen);2. aplicaţii locale cu sol. Dimetilsulfoxid 50% – 3 ml, în diluţii de 1:3 cu apă distilată.
• Glucocorticosteroizi periarticular sau intraarticular – în prezenţa unui sindrom dureros ce nu cedează la administrarea de AINS în doze uzuale sau opioide slabe. Administrarea intraar-ticulară de GCS se va limita la articulaţiile genunchilor în OAD. Se va da preferinţă gluco-corticosteroizilor cu acţiune prelungită. Injecţiile vor avea caracter unic (nu mai mult de 2-3 injecţii într-o articulaţie). Nu se admit cure de injecţii cu GCS.
Protocol clinic naţional „Osteoartroza deformantă la adult”, Chişinău 2009
29
Triamcinolon – 20-40 mg.Betametason – 2-4 mg.Metilprednisolon – 20-40 mg.
Notă: Este necesară monitorizarea continuă a reacţiilor adverse la tratament cu AINS – greţuri, vome, dispepsie, diaree, constipaţii, ulcer gastric, majorarea transaminazelor, hematurie, cefalee, micşorarea trombocitelor, fotosensibilitate. Pacienţii cu tratament îndelungat cu AINS (mai mult de 3-4 săptămîni) în mod obligatoriu necesită monitorizarea hemoleucogramei, creatininei, ureei şi a transaminazelor.
* preparatul nu este înregistrat în RM.
Caseta 17. Tratamentul medicamentos al OAD cu preparate patogenetice
Patogenetice sau modificatoare de boală (structure modifying sau Disease Modifying Osteoarthritis Drugs - DMOADs), cu acţiune lentă, capabile să întîrzie sau să minimalizeze deteriorările structurale artrozice, să contribuie la protejarea şi la regenerarea cartilajului, posedînd capacităţi condrotrofice sau condroprotectoare. Se cunosc următoarele preparate ce posedă astfel de efecte:
• Glucozamina sulfat sau clorhidrat.• Condroitină sulfat.• Preparate combinate Glucozamină clorhidrat + Condroitină sulfat. • Derivaţi ai Acidului hialuronic* – cu masă moleculară joasă (500-730 kDa) şi cu masă
moleculară înaltă (6000 kDa). Injecţiile intraarticulare cu derivaţii Acidului hialuronic se administrează în cure de 3-5 injecţii săptămînal. Efectul se instituie lent şi este de durată.
• Enzime proteolitice – tab. Wobenzym, 2 tab. de 3ori/zi, 4-8 săptămîni.Notă: * preparatul nu este înregistrat în RM.
C.2.4.6.2. Tratamentul nemedicamentos al OADCaseta 18. Tratamentul nemedicamentos
• Acordarea asistenței educaționale şi a suportului social pacientului • Corecția dietei• Gimnastica curativă• Fizioterapia• Utilizarea dispozitivelor auxiliare.
Caseta 19. Tratamentul chirurgical
Medicul de profil terapeutic trebuie să memoreze faptul, că fiecare pacient cu OAD trebuie să fie consultat de ortoped, indiferent de stadiul de afectare, pentru a hotărî împreună tactica de tratament în continuare.
Tratamentul chirurgical în gonartroze poate varia de la metode puţin-invazive (artroscopia), pînă la protezarea totală a articulaţiei (endoprotezare) – cea mai radicală metodă de tratament în prezent. În afară de aceasta se elaborează noi metode de tratament chirurgical (alo- şi autotransplantarea cartilajului şi a celulelor sale), îndreptate mai degrabă spre profilaxia afecţiunii, în special după traumatism, decît la tratamentul ei.
Protocol clinic naţional „Osteoartroza deformantă la adult”, Chişinău 2009
30
Indicaţii pentru tratament chirurgical:
Artroza articulaţiei metatarsofalangiene a degetul I:• Durerea acută permanentă.• Imposibilitatea de a purta încălţăminte obişnuită.
Coxartroza, stadiile I şi II:• Intervenţiile „de descărcare”, îndreptate spre transferare a efortului pe porţiunile mai puţin
schimbate patologic.
Coxartroza, stadiile III şi IV:• Endoprotezarea.• Artrodeza – blocarea (închiderea) articulaţiei.
Gonartroza:• În stadiile I şi II se fac osteotomiile de corijare, pentru dislocarea efortului pe alte porţiuni
mai puţin schimbate patologic.• În stadiile tardive – endoprotezarea.
Caseta 20. Tratamentul balneosanatorial
• La tratament sanatorial se îndreaptă pacienţii cu gradele radiologice I–III de afectare după Kellgren şi Lawrence, fără sinovită.
• Sunt indicate sanatoriile unde se utilizează nămoluri curative, băile minerale cu săruri de sodiu, sulfuroase şi cu nămol („Nufărul Alb” Cahul, „Codru” Călăraşi, „Dnestr” Camenca).
C.2.4.7. Supravegherea pacienţilor cu OADCaseta 21. Supravegherea pacienţilor cu OAD
Deja în stadiile precoce ale OAD în articulaţiile mari persoanele apte de muncă sunt luate la evidenţa de dispensar.
Pentru evidenţă de dispensar şi de tratament ambulatoriu îndelungat bolnavii cu OAD pot fi împărţiţi în 4 grupuri:
I. Bolnavi cu OAD compensată a genunchilor (fără semne de sinovită, periartrită).
II. Bolnavi cu OAD decompensată a genunchilor (cu semne de sinovită, periartrită).
III. Bolnavi cu coxartroză compensată sau decompensată.
IV. Bolnavi cu coxartroză sau cu gonartroză şi prezenţa afecţiunilor concomitente (mastopatie, fibromiom, schimbări evidente ale sistemului cardiovascular etc.).
Frecvenţa cercetărilor de plan, pentru bolnavii din grupul I este de 2 ori per an, din grupul al II-lea – de 3 ori/an, din grupul al III-lea – de 4 ori/an; şi pentru cei din grupul al IV-lea – de 4-5 ori/an.
Radiografia articulară pentru aprecierea dinamicii procesului trebuie efectuată anual.
Protocol clinic naţional „Osteoartroza deformantă la adult”, Chişinău 2009
31
Hemoleucograma şi probele inflamaţiei nespecifice se efectuează doar la chemările planificate (la necesitate, mai frecvent). În cadrul chemărilor planificate se determină necesitatea tratamentului staţionar, indicaţiile pentru tratament fizioterapeutic şi balneosanatorial (caseta 20), se efectuează corecţia tratamentului medicamentos şi a regimului de efort fizic etc.
În procesul de dispensarizare anual pentru fiecare pacient se îndeplineşte epicriza de etapă, unde trebuie să fie oglindite: diagnosticul, grupul evidenţei de dispensar, rezultatul cercetărilor, stadiul radiologic, terapia la toate trei etape (policlinică – staţionar – sanatoriu), evaluarea gradului de progresie şi eficacitatea dispensarizării, de asemenea, angajarea în cîmpul muncii, trecerea la invaliditate, schimbarea grupului de dispensar, numărul de zile de incapacitate de muncă, numărul de acutizări în an şi durata lor în zile.
C.2.5. Complicaţiile OAD (subiectul protocoalelor separate)
Caseta 22. Complicaţiile OAD
• Necroză aseptică.• Deformare articulară.• Deficit funcţional sever.
Caseta 23. Complicaţiile cele mai frecvente în urma tratamentului OAD
• Afectarea tractului gastrointestinal: sindromul dispeptic, gastrită, duodenită, boala ulceroasă, colită pseudomembranoasă.
• Afectarea toxică hepatică (hepatita), pacreatică (pancreatita), hematologică, renală.• Reacţiile alergice.
Protocol clinic naţional „Osteoartroza deformantă la adult”, Chişinău 2009
32
D. RESURSELE UMANE ŞI MATERIALELE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI
D.1. Instituţiile de asistenţă medicală primară
Personal:• Medic de familie acreditat.• Asistentă medicală.• Asistentă medicală de fizioterapie.Aparataj, utilaj:• Tonometru.• Fonendoscop.• Electrocardiograf.• Goniometru.• Panglică-centimetru.• Cîntar.• Laborator clinic standard pentru determinare de:
hemoleucogramă, sumar de urină, proteină C-reactivă, fibrinogen.
• Aparataj fizioterapeutic standard.Medicamente:• Preparate analgezice neopioide şi opioide uşoare (caseta 16).• AINS (tablete, injecţii, unguente, geluri) (caseta 16).• Preparate condroprotectoare (caseta 17).• Fizioproceduri (magnitoterapie, electroforeză, proceduri
subacvatice, masaj, comprese).
D.2. Instituţiile/secţiile de asistenţă medicală specializată de ambulatoriu
Personal:• Reumatolog acreditat.• Asistente medicale.• Asistentă medicală de fizioterapie.Aparataj, utilaj:• Tonometru.• Fonendoscop.• Electrocardiograf.• Goniometru.• Panglică-centimetru.• Cîntar.• Cabinet radiologic.• Laborator clinic standard pentru determinare de: hemoleucogramă,
sumar de urină, proteină C-reactivă, fibrinogen.• Aparataj fizioterapeutic standard.Medicamente: • Preparate analgezice neopioide şi opioide uşoare (caseta 16).• AINS (tablete, injecţii, unguente, geluri) (caseta 16).• Preparate condroprotectoare (caseta 17).• Fizioproceduri (magnitoterapie, electroforeză, proceduri
subacvatice, masaj, comprese).
Protocol clinic naţional „Osteoartroza deformantă la adult”, Chişinău 2009
33
D.3. Instituţiile de asistenţă medicală spitalicească: secţii de reumatologie ale spitalelor municipale şi republicane
Personal:• Reumatolog acreditat.• Medic funcţionalist acreditat.• Asistente medicale.• Asistentă medicală de fizioterapie.• Acces la consultaţii calificate: traumatolog, ortoped,
fizioterapeut.Aparataj, utilaj:• Tonometru.• Fonendoscop.• Electrocardiograf.• Goniometru.• Panglică-centimetru.• Cîntar.• Cabinet de diagnostic funcţional. • Cabinet radiologic.• Tomograf computerizat.• Rezonanţă magnetică nucleară.• Densitometru prin raze X.• Ultrasonograf articular.• Artroscop.• Laborator clinic standard pentru determinare de:
hemoleucogramă, sumar de urină, proteină C-reactivă, fibrinogen.
• Secţie de fizioterapie şi recuperare medicală.• Secţie de traumatologie şi ortopedie.• Aparataj fizioterapeutic standard.Medicamente:• Preparate analgezice neopioide şi opioide uşoare (caseta 16).• AINS (tablete, injecţii, unguente, geluri) (caseta 16).• GCS – injecţii intraarticulare (caseta 16).• Preparate condroprotectoare (caseta 17).• Fizioproceduri (magnitoterapie, electroforeză, proceduri
subacvatice, masaj, comprese, măsuri de reabilitare).• Artroscopie cu lavaj.• Tratament chirurgical.
Protocol clinic naţional „Osteoartroza deformantă la adult”, Chişinău 2009
34
E. I
ND
ICAT
OR
II D
E M
ON
ITO
RIZ
AR
E A
IMPL
EM
EN
TĂ
RII
PR
OTO
CO
LU
LU
I
Nr.
Scop
ulIn
dica
toru
lM
etod
a de
cal
cula
re a
indi
cato
rulu
iN
umăr
ător
Num
itor
1.M
ajor
area
rat
ei d
e pa
cien
ți cu
di
agno
stic
pr
ecoc
e al
O
AD
Pond
erea
pac
ienţ
ilor c
u di
agno
stic
ul d
e O
AD
, căr
ora
li s-
a st
abili
t dia
gnos
ticul
în
prim
ul a
n di
n de
butu
l bol
ii, p
e pa
rcur
-su
l ulti
mul
ui a
n
Num
ărul
de
paci
enţi
cu O
AD
, că
rora
li
s-a
stab
ilit d
iagn
ostic
ul în
prim
ul a
n di
n de
butu
l bol
ii, p
e pa
rcur
sul u
ltim
u-lu
i an
x 10
0
Num
ărul
tot
al d
e pa
cien
ţi,
diag
nost
icaţ
i pr
imar
cu
O
AD
, pe
par
curs
ul u
ltim
u-lu
i an.
2.Sp
orire
a ca
lităţ
ii ex
amin
ă-ril
or c
linic
e şi
par
aclin
ice
ale
paci
enţil
or c
u O
AD
Pond
erea
pa
cien
ţilor
cu
di
agno
stic
ul
OA
D, c
ăror
a li
s-a
efec
tuat
exa
men
ele
clin
ic ş
i pa
racl
inic
obl
igat
orii
conf
orm
re
com
andă
rilor
din
Pro
toco
lul c
linic
na-
ţiona
l Ost
eoar
troza
def
orm
antă
, pe
par-
curs
ul u
ltim
ului
an
Num
ărul
de
paci
enţi
cu O
AD
, căr
ora
li s-
a efe
ctua
t exa
men
ele c
linic
şi p
arac
li-ni
c ob
ligat
orii
conf
orm
reco
man
dăril
or
di P
roto
colu
l cl
inic
naţ
iona
l O
steo
ar-
troza
def
orm
antă
, pe
parc
ursu
l ulti
mu-
lui a
n x
100
Num
ărul
tota
l de
paci
enţi
cu
OA
D, c
are
se a
flă su
b su
pra-
vegh
erea
med
icul
ui d
e fam
i-lie
, pe p
arcu
rsul
ulti
mul
ui an
3.Sp
orire
a ca
lităţ
ii tra
tam
en-
tulu
i pac
ienţ
ilor c
u O
AD
Pond
erea
pa
cien
ţilor
cu
di
agno
stic
ul
de O
AD
, căr
ora
li s-
a in
dica
t tra
tam
ent
conf
orm
rec
oman
dăril
or d
in P
roto
colu
l cl
inic
naţ
iona
l O
steo
artro
za d
efor
man
-tă
, pe
parc
ursu
l ulti
mul
ui a
n
Num
ărul
de
paci
enţi
cu O
AD
, că
rora
li
s-a
indi
cat
trata
men
t co
nfor
m r
eco-
man
dăril
or d
in P
roto
colu
l cl
inic
naţ
i-on
al O
steo
artro
za d
efor
man
tă, p
e pa
r-cu
rsul
ulti
mul
ui a
n x
100
Num
ărul
tota
l de
paci
enţi
cu
OA
D, c
are
se a
flă su
b su
pra-
vegh
erea
med
icul
ui d
e fam
i-lie
, pe p
arcu
rsul
ulti
mul
ui an
4.Sp
orire
a de
cal
itate
în
su-
prav
eghe
rea
paci
enţil
or c
u O
AD
Pond
erea
pac
ienţ
ilor c
u di
agno
stic
ul d
e O
AD
, ca
re a
u fo
st s
upra
vegh
eaţi
con-
form
reco
man
dăril
or d
in P
roto
colu
l cli-
nic
naţio
nal
Ost
eoar
troza
def
orm
antă
, pe
par
curs
ul u
ltim
ului
an
Num
ărul
de
paci
enţi
cu d
iagn
ostic
ul
OA
D, c
are
au f
ost s
upra
vegh
eaţi
con-
form
re
com
andă
rilor
di
n Pr
otoc
olul
cl
inic
naţ
iona
l Ost
eoar
troza
def
orm
an-
tă, p
e pa
rcur
sul u
ltim
ului
an
X 1
00
Num
ărul
tot
al d
e pa
cien
ţi cu
di
agno
stic
ul
de
OA
D,
care
se
află
sub
supr
aveg
he-
rea
med
icul
ui d
e fa
mili
e, p
e pa
rcur
sul u
ltim
ului
an
5.C
reşt
erea
num
ărul
ui d
e pa
-ci
enţi
cu O
AD
, căr
ora
li se
vo
r m
onito
riza
posi
bile
le
efec
tele
ad
vers
e la
tra
ta-
men
t cu
pre
para
te s
impt
o-m
atic
e (A
INS,
ana
lgez
ice)
şi
pat
ogen
etic
e
Pond
erea
pac
ienţ
ilor
cu O
AD
, că
rora
li
s-au
mon
itoriz
at p
osib
ilele
efe
ctel
e ad
vers
e la
trat
amen
t cu
prep
arat
e si
mp-
tom
atic
e (A
INS,
ana
lgez
ice)
şi
pato
-ge
netic
e co
nfor
m r
ecom
andă
rilor
din
Pr
otoc
olul
clin
ic n
aţio
nal
Ost
eoar
troza
de
form
antă
, pe
parc
ursu
l ulti
mul
ui a
n
Num
ărul
de
paci
enţi
cu O
AD
, căr
ora
li s-
a m
onito
rizat
pos
ibile
le e
fect
ele
ad-
vers
e la
tra
tam
ent
cu p
repa
rate
sim
p-to
mat
ice
(AIN
S, a
nalg
ezic
e) ş
i pa
to-
gene
tice
conf
orm
rec
oman
dăril
or d
in
Prot
ocol
ul c
linic
naţ
iona
l Ost
eoar
troza
de
form
antă
, pe
parc
ursu
l ulti
mul
ui a
n X
100
Num
ărul
tota
l de
paci
enţi
cu
diag
nost
icul
de
OA
D,
care
au
ad
min
istra
t pr
epar
ate
sim
ptom
atic
e şi
pat
ogen
eti-
ce, p
e pa
rcur
sul u
ltim
ului
an
Protocol clinic naţional „Osteoartroza deformantă la adult”, Chişinău 2009
35
ANEXE
Anexa 1. Formularul de consultaţie şi de evidenţă a pacientului cu OAD la medicul de familie şi la reumatolog
I. Chestionar de evaluare a durerii la bolnavii cu OAD (scala vizuală analoagă Huskisson)
Plasaţi un semn pe linia de mai jos, pentru a indica cît de acută este durerea 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 mm
II. Aprecierea globală de către pacient1- excelentă2- foarte bună3- bună4- satisfăcătoare5- nesatisfăcătoare
III. Aprecierea globală de către medic1- excelentă2- foarte bună3- bună4- satisfăcătoare5- nesatisfăcătoare
IV. Redoarea articulară apreciată după scara WOMAC:A. La mişcările de dimineaţă: 0 – lipseşte
1– puţin 2 – moderat3 – foarte mult 4 – extrem de mult
B. La mişcările după un repaus mai îndelungat în timpul zilei:0 – lipseşte 1 – puţin 2 – moderat 3 – foarte mult 4 – extrem de mult
V. Chestionar de evaluare a statutului funcţional pentru gonartroză și coxartroză (indexul algofuncţional Lequesne)
Criteriu Puncte 1. Durere sau disconfort
Durere nocturnă• Doar la mişcări sau în anumite poziţii• Chiar şi în repaus
12
Protocol clinic naţional „Osteoartroza deformantă la adult”, Chişinău 2009
36
Redoare matinală sau durere după somn• Pînă la 15 min• 15 min şi mai mult
12
Accentuarea durerii după odihnă timp de 30 min 1Durere ce apare la mers• Doar după parcurgerea unei distanţe• Apare imediat şi treptat se măreşte
12
Durere sau disconfort la ridicarea de pe scaun 12. Distanţa maximă, parcursă fără durere
• Mai mult de 1 km, dar cu odihnă• Aproximativ 1 km• De la 500 pînă la 900 m• De la 300 pînă la 500 m• De la 100 pînă la 300 m• Mai puţin de 100 m• Merge cu ajutorul unui baston sau al unei cîrje• Merge cu două bastoane sau al unei cîrje
123456
+1+2
3. Dificultăţi în activităţile zilnice• Puteţi să ridicaţi scările la un etaj? 0 - 2• Puteţi să coborîţi scările unui etaj? 0 - 2• Puteţi să puneţi un obiect pe raftul de jos al dulapului, stînd în genunchi? 0 - 2• Puteţi merge pe o suprafaţă neregulată? 0 - 2Apare durere acută sau senzaţie de instabilitate articulară în membrul afectat• Uneori• Frecvent
12
Notă: Gradarea răspunsurilor: 0 – uşor; 1 – cu dificultate; 2 – imposibil.Frecvența gonartrozei:
• 1 – 4 uşor manifestă• 5 – 7 moderată• 8 – 10 manifestă• 11 – 12 evident manifestă• ≥ 12 (exagerat) foarte manifestă
VI. Chestionar de evaluare a statutului funcţional pentru articulaţiile pumnului (indexul algofuncţional Dreiser)
Gesturile vieţii cotidiene:
Puteţi întoarce cheia în lăcată?Puteţi felia carnea cu un cuţit? Puteţi decupa din stofă sau hîrtie cu ajutorul foarfecelor?Puteţi ridica o sticlă plină?Puteţi închide ferm pumnul?Puteţi face un nod?Puteţi coase (pentru femei) sau înşuruba cu şurubelniţa (pentru bărbaţi)?Puteţi închide nasturii la o haină?Puteţi să scrieţi mai mult timp fără întrerupere? Puteţi să suportaţi o strîngere de mînă fără ca să o retrageţi?
0□ 1□ 2□ 3□0□ 1□ 2□ 3□0□ 1□ 2□ 3□0□ 1□ 2□ 3□0□ 1□ 2□ 3□0□ 1□ 2□ 3□0□ 1□ 2□ 3□0□ 1□ 2□ 3□0□ 1□ 2□ 3□0□ 1□ 2□ 3□
Protocol clinic naţional „Osteoartroza deformantă la adult”, Chişinău 2009
37
Notă: 0 – fără dificultate. 1 – cu o dificultate moderată 2 – cu dificultate semnificativă 3 – nu pot Scorul total poate varia de la 0 pînă la 30.
VII. Monitorizarea de laborator
DATA DATA DATA
VSH-ulProteina C-reactivăFibrinogenulALTASTHemoleucograma + trombociteleCreatininaUreeaRadiografia articulaţiei cele mai afectate
VIII. Tratamentul
IX.a Tratamentele simptomatice (analgezice/AINS/GCS periarticulare)
Medicamentul Doza Data de începere (ZZ/LL/AAAA)
Data de întrerupere (ZZ/
LL/AAAA)
Observaţii (motivul
întreruperii, reacţii adverse, ineficienţa etc.)
IX.b Tratamentele patogenetice urmate anterior
(în cazul modificării dozelor se trece data de începere şi data de întrerupere a fiecărei doze)
Medicamentul Doza Data de începere (ZZ/LL/AAAA)
Data de întrerupere (ZZ/
LL/AAAA)
Observaţii (motivul
întreruperii, reacţii adverse, ineficienţa etc.)
Protocol clinic naţional „Osteoartroza deformantă la adult”, Chişinău 2009
38
IX.c Tratamentele patogenetice actuale
Medicamentul Doza Data de începere (ZZ/LL/AAAA)
Data de evaluare (ZZ/LL/AAAA)
Observaţii (efect, reacţii adverse
etc.)
IX. Examinările altor specialiști
DATA DATA DATA
Examinat de ortoped-traumatologExaminat de fizioterapeutExaminat de kinetoterapeutAlţi specialişti, la necesitate
Protocol clinic naţional „Osteoartroza deformantă la adult”, Chişinău 2009
39
BIBLIOGRAFIE
1. Altman RD, Hochberg MC, Moskowitz RW, Schnitzer TJ. Recommendations for the me-dical management of osteoarthritis of the hip and knee: 2000 update. Arthritis Rheum 2000;43:1905e15.
2. Altman RD, Asch E, Bloch D et al. (1986) Development of criteria for the classificati-on and reporting of osteoarthritis. Classification of osteoarthritis of the knee. Diagnostic and Therapeutic Criteria Committee of the American Rheumatism Association. Arthritis & Rheumatism 29 (8): 1039–49.
3. Arrich J, Piribauer F, Mad P, Schmid D, Klaushofer K, Mullner M. Intraarticular hyaluro-nic acid for the treatment of osteoarthritis of the knee:systematic review and meta-analysis. CMAJ 2005;172:1039e43.
4. Avouac J, Gossec L, Dougados M. Efficacy and safety of opioids for osteoarthritis: a meta-analysis of randomized controlled trials. Osteoarthritis Cartilage 2007;15:957e65.
5. Bellamy N, Campbell J, Robinson V, Gee T, Bourne R, Wells G. Intraarticular corticost-eroid for treatment of osteoarthritis of the knee. The Cochrane Libr (Oxford) 2005;(4):ID #CD005328.
6. Bjordal JM, Ljunggren AE, Klovning A, Slordal L. Non-steroidal anti-inflammatory drugs, including cyclo-oxygenase-2 inhibitors, in osteoarthritic knee pain: meta-analysis of ran-domised placebo controlled trials. BMJ 2004;329:1317e20.
7. Brooks P.M, March L.A. New insights into osteoarthritis // Med. Aust. 1995. – Vol. 183. – p.367-369.
8. Creamer P., Hochberg M.C. Osteoarthritis // Lancet. 1997. – Vol.350 – p.503-509.9. Dawson J, Linsell L, Zondervan K, Rose P, Randall T, Carr A, et al. Epidemiology of
hip and knee pain and its impact on overall health status in older adults. Rheumatology 2004;43:497e504.
10. Day B. The indications for arthroscopic debridement for osteoarthritis of the knee. Orthop Clin North Am 2005;36:413e7.
11. Ethgen O, Bruyere O, Richy F, dardennes C, Reginster J-Y. Healthrelated quality of life in total hip and total knee arthroplasty: a qualitative and systematic review of the literature. J Bone Joint Surg Am 2004;86:963e74.
12. Leeb BF, Schweizer M, Montag K, Smolen J. A meta-analysis of chondroitin sulphate in the treatment of osteoarthritis. J Rheumatol 2000; 27:205e11.
13. Lin J, Zhang W, Jones A, Doherty M. Efficacy of topical NSAIDs in the treatment of osteoarthritis: a meta-analysis of randomized controlled trials. Chin J Evid Based Med 2005;5(9):667e74.
14. Lo GH, LaValley M, McAlindon T, Felson DT. Intra-articular hyaluronic acid in treatment of knee osteoarthritis: a meta-analysis. JAMA 2003; 290:3115e21.
15. McAlindon TE, La Valley MP, Gulin JP, Felson DT. Glucosamine and chondroitin for treatment of osteoarthritis: a systematic quality assessment and meta-analysis. JAMA 2000;283:1469e75.
16. Ofman JJ, MacLean CH, Straus WL, Morton SC, Berger ML, Roth EA, et al. A metaanaly-sis of severe upper gastrointestinal complications of nonsteroidal antiinflammatory drugs. J Rheumatol 2002;29:804e12.
17. Osteoarthritis. National clinical guideline for care and management in adults. The National Collaborating Centre for Chronic Conditions for NHS, NICE 2008, London.
Protocol clinic naţional „Osteoartroza deformantă la adult”, Chişinău 2009
40
18. Pendleton A, Arden N, Dougados M, Doherty M, Bannwarth B, Bijlsma JW, et al. EULAR recommendations for the management of knee osteoarthritis; report of a task force of the Standing Committee for International Clinical Studies Including Clinical Trials (ESCI-SIT). Ann Rheum Dis 2000;59:936e44.
19. Recommendations for the Medical Management of Osteoarthrits of the Hip and Knee American College of Rheumatology Subcommittee on Osteoarthritis Guidelines, Arthritis & Rheumatism, Volume 43, No. 9, September 2000, pp 1905-1915.
20. Roddy E, Doherty M. Guidelines for management of osteoarthritis published by the Ame-rican College of Rheumatology and the European League Against Rheumatism: why are they so different? Rheum Dis Clin North Am 2003;29:717e31.
21. ShekellePG, WoolfSH, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines: developing guidelines. BMJ 27 Feb 1999;318(7183):593e6 (Review, 17 refs).
22. Zhang W, Moskowitz RW, Nuki G, Abramson S, Altman RD, Arden N, et al. OARSI re-commendations for the management of hip and knee osteoarthritis, Part I: Critical appraisal of existing treatment guidelines and systematic review of current research evidence. Oste-oarthritis Cartilage 2007;15:981e1000.
23. Zhang W, Moskowitz RW, Nuki G, Abramson S, Altman RD, Arden N, et al. OARSI re-commendations for the management of hip and knee osteoarthritis, Part II: OARSI evi-dence-based, expert consensus guidelines. Osteoarthritis and Cartilage 2008;16:137e162.
24. Астапенко М.Г. и др. Клинические формы и варианты течения первичного деформирующего остеоартроза // Ревматология. 1986. № 4 – с. 10-13.
25. Насонова В.А., Бунчук Н.В. Ревматические болезни. – М.: Медицина, 1997.—520 с.