NOTA DE CONSTATARE LA FATA LOCULUI,

1

NOTA DE CONSTATARE LA FATA LOCULUI,

Incheiata azi 07.11.2013 de Comisia de cercetare ( conform DECIZIEI ), cu ocazia cercetarii evenimentului suferit n data de 03.11.2013 de:, CNP 1; cetatenia-ROMANA varsta - 32 ani; starea civila - CASATORIT numarul de copii minori - ; domiciliul : Bucuresti, sector , str., nr., bloc, scara , ap. 9; angajat al; avand functia principala; ocupatia n momentul accidentarii: ; vechimea n munca: 11 ani; n meserie la locul de munca: 2 ani; data efectuarii ultimului instructaj n domeniul securitatii si sanatatii n munca: 16.08.2013. Nu desfasoara o activitate pentru care este necesara autorizare.Constatarea s-a facut in prezenta: DE CATRE COMISIELocului producerii evenimentului: Pozitia victimei: Din declaratiile martorilor - la dosarExistenta sau inexistenta echipamentului individual de protectie: NU A FOST NECESAREchipamentul de munca si starea acestuia: NU A FOST NECESARModul n care functionau dispozitivele de protectie: NU A FOST NECESARPrelevarea de probe: NU A FOST POSIBILDocumente ridicate / solicitate: 1. schita locului evenimentului - la dosar 2. declaratie a accidentatului la dosar 3. declaratiile martorilor la dosar 4. acte si documente necesare elucidarii mprejurarilor si a cauzelor; 5. copiia certificatului constatator in baza Legii 359/2004 6. copie a fisei de expunere la riscuri profesionale - la dosar 7. copie a fisei de aptitudine- la dosar 8. copii a contractului individual de munca a victimei la dosar 9. fisa de instruire individuala n domeniul securitatii si sanatatii n munca - copie la dosar10. copie a deciziei de ncadrare ntr-un grad de invaliditate, n cazul accidentului urmat de invaliditate- NU A FOST INCADRAT11.copie a procesului-verbal de cercetare la fata locului, ncheiat de serviciile politiei rutiere, n cazul accidentelor de circulatie pe drumurile publice - NU ESTE CAZUL12.copie a autorizatiei victimei, n cazul n care victima desfasura o activitate care necesita autorizare - NU ESTE CAZUL13. copie a diplomei, adeverintei sau certificatului de calificare a victimei - la dosar14.acte doveditoare, emise de organe autorizate, din care sa se poata stabili locul, data si ora producerii evenimentului sau sa se poata justifica prezenta victimei la locul, ora si data producerii evenimentului - NU ESTE CAZUL15. documente din care sa rezulte ca accidentatul ndeplinea ndatoriri de serviciu; copie pontaj16. acte de expertiza tehnica - NU ESTE CAZUL17.acte doveditoare emise de organe autorizate, pentru stabilirea locului, datei si orei produceriiEvenimentului - NU ESTE CAZUL18. actul emis de unitatea sanitara care a acordat asistenta medicala de urgenta, din care sa rezulte data, ora cnd accidentatul s-a prezentat pentru consultatie si diagnosticul, n cazul accidentelor de traseu - NU ESTE CAZUL19.actul medical emis de unitatea sanitara care a acordat asistenta medicala de urgenta, din care sa rezulte diagnosticul la internare si/sau externare - la dosar20.copii a certificatelor de concediu medical, n cazul accidentului urmat de incapacitate temporara de munca - NU ESTE CAZUL21. procesul-verbal ncheiat dupa producerea evenimentului, n conditiile prevazute la art. 111 - NU ESTE CAZUL22. corespondenta cu alte institutii/unitati n vederea obtinerii actelor solicitate la dosar - NU ESTE CAZUL23. adresele de prelungire a termenelor de cercetare - NU ESTE CAZUL24. formularul FIAM - la dosar25.(acte din care sa reiasa traseul medical al accidentatului);

Datele angajatorilor la care este angajata victima / la care s-a produs evenimentulDenumire Adresa Cod unic de inregistrare: Nr. Registrul Comertului: Activitate principala CAEN Forma de proprietate: societate pe actiuni;Nr. mediu scriptic angajati: 350Numele reprezentantilor legali ai angajatorilor Documentul prin care s-a certificat autorizarea de functionare din punct de vedere al securitatii si sanatatii n munca,- la dosar.

Comisia de cercetare :

APROBAT,ADMINISTRATOR.................................................