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Noile ghiduri de management alpneumoniilor comunitare severe

Dorel Sandesc�

IntroducerePrezentareaunorghiduridemanagementalpneumoniilornosocomialesicomunitare severeaconstituitopreocupareconstanta incadrulCursuluiNationaldeGhidurisiProtocoale inATI.Astfel, in2004prezentamprimaconferintacuaceastatema,inspiratadinghidurileelaboratedeAmericanThoracicSociety(ATS),EuropeanSocietyofIntensiveCareMedicine(ESICM)siSociétédeReanimationdeLangueFrançaise(SRLF)inanul2002(1).

Inurmaaparitieiin2005anoilorghidurireferitoarelapneumonianoso-comiala,editatedeATSimpreunacuInfectiousDiseaseSocietyofAmerica(IDSA),laeditiadin2006aCursuluiprezentamoconferintadedicataacestuisubiect(2).

Iatacain2007,ATSsiIDSAreusescsaajungalaconsens,depasinddiver-seledivergenteinceeaceprivestemanagementulpneumoniilorcomunitare(PC) laadultsi realizeazaprimulghidcomundemanagementalacestora(3).

Avandinvedereacesteghiduri,precumsinoutatiledinliteraturadespe-cialitate inceeaceprivesteetiologia,criteriiledeseveritatesidiagnostic,tratamentulsiprofilaxiapneumoniilorcomunitare,amconsideratnecesarsaprezentamsinteticnoilerecomandaridemanagementalPC.

RecomandariledinghiduriledemanagementalPCaufostclasificateintreinivele:puternica, moderata si slaba.Inrealizareaacestorrecomandari,TaskForceaavutinvedereatatniveleledeevidentaalestudiilor(NivelulI:trialuricontrolate,randomizate,bineconduse;Nivel II:trialuricontrolate,

� Universitatea de Medicina si Farmacie “Victor Babes” Timisoara

Actualitati in anestezie, terapie intensiva si medicina de urgenta

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binecondusedarnerandomizate;seriilargidepacientibineanalizati;rapor-tariasupraunornoiterapii;NivelIII:studiidecaz,opiniideexperti)catsiapreciereaexpertilorimplicatiineditareaghidurilor,bazatapeexperientasiopiniapropriedespreaplicabilitatearespectiveirecomandari.

EpidemiologiePCramaneoproblemamajoradesanatatepublica,reprezentanda5-acau-zadedecesinAngliasia7-ainSUA(4),undecosturiledirectecuingrijireaseridicala8,4-10miliardededolarianual(5)!Mortalitateageneralaesterelativmica(1-9%)darcrestepanala50%lacazurilecenecesitainternarelaterapieintensiva(6),carereprezintaaproximativ10%dincazurileinter-nate.

Criterii de internare in spitalRecomandarea 1 (3).Pentruevaluareanecesitatii internarii in spital se

recomandautilizareascorurilordeseveritate(cumarfiscorulCURB-65)sauascorurilorprognostice(cumarfiPSI–PneumoniaSeverityIndex)precumsi aprecierea clinica a unor factori subiectivi (de ex: capacitatea de a sealimentasi trataoral,posibilitatide ingrijire ladomiciliu,acces laserviciimedicaledeproximitate,etc).Nivelderecomandare:puternic.

Recomandarea 2 (3).InternareaesterecomandatapentrupacientiicuunscorCURB-65≥2.Nivelderecomandare:moderat.

Scorul CURB-65sebazeazacriteriileBTS(BritishThoracicSociety),publi-cateinitialin1987sicareaufostmodificatedemaimulteori(7,8).

InghidurileATSdin2001,eraluatinconsiderarescorulBTScupatrucri-terii(tensiunediastolica<60mmHg,frecventarespiratorie>30/min,ureeasanguina>19,1mg%,confuzie),apreciindu-secaprezentaacelputin2criteriicrestesemnificativrisculdemortalitate(3).Inurmaanalizeia1067pacienti,scorulBTSafostdinnoumodificat,rezultandscorulCURB-65,cu5criterii(tab.1).

Tabel 1. Scorul CURB-65

• Confuzie(bazatpeuntestmentalspecificsaupedezorientaretemporo-spatiala)•Ureeasanguina>20mg%•Respiratii≥30/min•Tensiunearteriala(BloodPressure)scazuta(sistolica≤90mmHgsaudiastolica≤60mmHg•Varsta≥65ani

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ScorulCURB-65poatefiutilizatcasiunscorprognostic,existandocore-latieintrenumaruldecriteriiprezentesimortalitateala30dezile(0–mor-talitate0,7%;1–2,1%;2–9,2%;3–14,5%;4–40%;5–57%).

Deasemenea,CURB-65esteutilsiinapreciereanecesitatiiinternarii.Ast-fel,serecomandacapacientiicuscorul0–1safietratatiambulator,scorul2impuneinternarea,iarunscor≥3sustineinternareainterapieintensi-va(9).AplicareascoruluiCURB-65adeterminatscadereaprocentajuluideinternarinejustificate,cuameliorareacalitatiitratamentuluisiimportantebeneficiifinanciare,intrucattratamentulinspitalestede25deorimaicos-tisitor(pentrucazuridegravitatesimilara)comparativcucelambulator/ladomiciliu.

Criteriile de admisie in unitatile de terapie intensiva (UTI)InternareainUTIesterecomandatainfunctiedeprezentacriteriilordese-veritateaPC,prezentate intabelul2,modificatecomparativcughidurileprecedente.Tabel 2. Criteriile pentru pneumonia comunitara severa (PCS) (dupa 3)

Criterii minore• Frecventarespiratorie≥30/min• PaO2/FiO2≤250• Infiltratemultilobare• Confuzie/dezorientare• Ureeasanguina>20mg%• Leucopenie(<4000/mm3)• Trombocitopenie(<100.000/mm3)• Hipotermie(<360C)• Hipotensiunecenecesitaresuscitarevolemicaagresiva• Hipoglicemie(lapacientnediabetic)• Acidozametabolicaneexplicata• Alcoolism/sindromdeabstinenta• Cirozahepatica• Asplenism• HiponatremieCriterii majore• Ventilatiemecanicainvaziva• Socsepticcenecesitavasopresoare

Recomandarea 3 (3).InternareainUTIesterecomandatainprezentaunuicriteriumajor (nivel recomandare:puternic) saua3criteriiminore (nivelrecomandare:mediu).

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RatamediedeinternareinUTIestede10%(10)darexistadiferenteim-portante intre centre. Internareadirect inUTI a pacientilor care prezintacriteriideseveritateesteimportanta,existandstudiicarearatacalacazurilecuPClacareinternareainUTIs-afacuttardiv,printransferdepeosectiemedicala,mortalitateaestemaimarecomparativcucazurile–degravitatesimilara–admisedirectinUTI(11).Pedealtaparteserecomandautilizareaghidurilorpentruevitareainternarilorexcesive,nejustificate,cepotsupra-solicitasisupraaglomeraUTI.

Teste diagnosticeRecomandarea 4 (3).PentrudiagnosticuldePC,estenecesara,pelanga

simptomelesisemneleclinicesugestive,demonstrareaprezentei–prinexa-menradiologicsaualtatehnicaimagistica–infiltratuluipulmonar,cusaufaraunexamenmicrobiologic(nivelrecomandare:moderata).Comentarii:

•Simptomesisemneclinice:febra,tuse,expectoratie,junghitoracic,ra-luriauscultatoric.

•Radiografiatoracicaevidentiazadeobiceiinfiltratulpulmonar,contri-buindlastabilireadiagnosticului;incazderezultatnegativserecoman-daefectuareadeCT(computer-tomograf);lapacienticuclinicsugestivdePC,spitalizati,darcuimagisticanegativa,serecomandademarareatratamentuluiempiriccuantibioticesireevaluareimagisticadupa24-48deore(12).

Recomandarea 5 (3).Efectuareatestelordiagnosticeinvedereaprecizariiagentului etiologic se recomandadiferentiat, in functiede forma clinica,conformtabelului3(3).

Tabel 3. Recomandari de teste etiologice

Indicatie HemoculturaCulturasputa

LegionellaAU

PneumococAU

Alte

InternareinUTI x x x x a

Esecterapieambulatorie x x x

Infiltratecavitare x x b

Leucopenie x

Alcoolism x x x x

Hepatopatiecronicasevera x x

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Boalapulmonaraobstructi-va/structurala

x

Asplenia x x

Calatorierecenta(2sapta-mani)

x c

RezultatpozitivLegionellaAU

xd NA

RezultatpozitivPneumococAU

x x NA

Pleurezie x x x x e

Note: NA–notapplicable;AU–antigenurinar a–aspirattraheallapacientiintubati(bronhoscopicsaunu);lavajbronhoalveolar. b–culturipentrufungisibacilKoch c–HantavirussiCoccidoidespentruSUA;BurkholderiaPseudomalleisiAvian InfluenzapentruAsiadesud-est;Legionellapentrucroaziere/cazarehotelin ultimele2saptamani. d–mediuspecialpentruLegionella. e–toracocentezasiculturalichidpleural.

Tratamentul antibioticEtiologiaPCpoatefideterminatadeogamalargadeagentipatogeni(tab.4).Inlipsaunortestemicrobiologice,sauinasteptareaacestora,etiologiapoatefisuspicionatainfunctiedeconditiileepidemiologicealecazului(tab.5).

Inconditiileincarerezultateleexamenelormicrobiologicenusuntdispo-nibileimediat,terapiainitialaantibioticaaPCsefaceavandinvedereca-racteristicileclinicesiepidemiologicealebolii.Tabelul6redarecomandarileATS/IDSAdeantibioterapiedeprimaintentie,empirica,inPC.

Tabel 4. Etiologia PC in functie de forma de prezentare a pacientului (3)

Formadeprezentare Etiologie

Pacientambulator

StreptococcuspneumoniaeMycoplasmapneumoniaeHaemophilusinfluenzae

ChlamydophilapneumoniaeVirusirespiratori

Tabel 3. Recomandari de teste etiologice (continuare)

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Pacientinternat(nuinUTI)

S.pneumoniaeM.pneumoniaeC.pneumoniaeH.influenzae

LegionellaspeciesVirusirespiratori

PacientinternatinUTI

S.PneumoniaeStaphylococcusaureus

LegionellaspeciesBaciligram-negativi

H.influenzae

Tabel 5. Etiologia PC in functie de conditiile epidemiologice (3)

Conditie Agentietiologiciposibili

AlcoolismStreptococcuspneumoniae,Anaerobiorali,Klebsiellapneumoniae,Acinetobacterspecies,Mycobacterium

tuberculosis

BPOCsi/saufumatHaemophilusinfluenzae,Pseudomonasaeruginosa,Le-gionellaspecies,S.Pneumoniae,Moraxellacatarrhalis,

Chlamydophilapneumoniae

Aspiratie Germenigram-negativi,Anaerobiorali

AbcespulmonarCA-MRSA,Anaerobiorali,Pneumoniafungicaendemi-

ca,M.tuberculosis,Mycobacteriiatipice

Expunerelaexcrementedepasari/lilieci

Histoplasmacapsulatum

Expunerelapasari Chlamydophilapsittaci,avianinfluenza

Expunerelaiepuri Francisellatularensis

Expunerelaanimaledo-mesticesaupisicigravide

Coxiellaburnetti(Qfever)

InfectieHIV(stadiuinitial) S.pneumoniae,H.influenzae,M.tuberculosis

InfectieHIV(stadiufinal)

Germeniidemaisusplus:Pneumocystisjirovecii,Cryp-tococcus,Histoplasma,Aspergillus,atypicalmycobacte-ria(especiallyMycobacteriumkansasii),P.aeruginosa,

H.influenzae

Tabel 4. Etiologia PC in functie de forma de prezentare a pacientului (3) (continuare)

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Croazierasaucazareinho-telinultimele2saptamani

Legionellaspecies

Rezidenta/excursieinsud-vestulUSA

Coccidioidesspecies,Hantavirus

Rezidenta/excursieinAsiadeSE

Burkholderiapseudomallei,Avianinfluenza,SARS

GripaincomunitateInfluenza,S.pneumoniae,Staphylococcusaureus,H.

influenzae

Tusemaimultde2sapta-manicuvomicasauvoma

posttuseBordetellapertussis

Bolipulmonarestructurale(ex:bronsiectazii)

Pseudomonasaeruginosa,Burkholderiacepacia,S.aureus

Tratamenteinjectabile S.aureus,Anaerobi,M.tuberculosis,S.pneumoniae

Obstructieendobronsica Anaerobi,S.pneumoniae,H.influenzae,S.aureus

IncontextdebioterorismBacillusanthracis(Anthrax),Yersiniapestis(Ciuma),

Francisellatularensis(Tularemia)

Tabel 6. Recomandari de antibioterapie empirica in PC (3)

Pacient ambulator1.Faraantecedentepatologice;faraantibioterapieinultimele3luni• Macrolida(recomandare:puternica)• Doxiciclina(recomandare:slaba)2.Comorbiditati(patologiecronicacardiaca,pulmonara,hepaticasaurenala;di-

abet zaharat; alcoolism;bolimaligne; asplenia; imunosupresia; antibiotice inultimele3luni):

• Fluorochinolone(Moxifloxacin,Gemifloxacin,Levofloxacin–750mg)(recomandare:puternica)• Beta-lactaminaplusMacrolida(recomandare:puternica)

Pacient internat, NU in UTI• Fluorochinolona(recomandare:puternica)• Beta-lactaminaplusMacrolida(recomandare:puternica)

Pacient internat in UTI1.Beta-lactamina(Cefotaxime,CeftriaxonasauAmpicilin-sulbactam)plusFluoro-

chinolona(recomandare:puternica)sauAzithromycin(recomandare:moderata)(AlergielaPenicilina:Fluorochinolona+Aztreonam)

Tabel 5. Etiologia PC in functie de conditiile epidemiologice (3) (continuare)

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2.Situatiiparticulare2.a.SuspiciunePseudomonas• Beta-lactamina anti-Pseudomonas (Piperacilin-tazobactam, Cefepime, Imipe-

nemsauMeropenem)plusCiprofloxacinsauLevofloxacin(750mg)sau• Beta-lactaminaanti-PseudomonasplusAminoglicozidplusAzithromicinsau• Beta-lactamina anti-Pseudomonas plus Aminoglicozid plus Fluorochinolona

antipneumococica(AlergielaPenicilina:Aztreonaminlocdebeta-lactamina)(Recomandare:moderata)

2.b.SuspiciuneStafilococmeticilino-rezistentdincomunitate(CA-MRSA:Com-munity-acquiredMethicilin-ResistantStaphylococcusAureus)

• AdaugareVancomicinasauLinezolid

Nota: Exista putine studii ale eficientei antibioticelor in PC severa ce necesitainternareainUTI.Singurulstudiurandomizataratacatratamentulcombinatdeter-minaunrezultatsuperiorcomparativcuuntratamentcuantibioticunic.

Recomandarea 6.Dupa identificareaagentului etiologic, antibioterapiavafidirijata infunctiederezultatulculturiiantibiogramei (recomandare:moderata)(3).

Recomandarea 7. InPCcuinfluenzaA,serecomandatratamentulpre-coce (inprimele48deoredupadebutul simptomelor)cuoseltamivir sauzanamivir(3).

Recomandarea 8.LapacienticuPCcuexpunerelazonecuriscdeinfectiecuvirusulH5N1serecomanda:

•testarepentruinfectiacuH5N1(recomandare:moderata);•masurideprevenireatransmiteriiinfectiei(recomandare:moderata)•tratament cu oseltamivir la pacienti cu suspiciune de infectie H5N1

(recomandare:moderata), lacareseadaugaantibioticeceacoperaS.pneumoniaesiS.aureus,principalelecauzealepneumonieisecundarebacteriene(recomandare:moderata)(3).

Recomandarea 9.Administrareaantibioticului seva facecatmai rapiddupastabilireadiagnosticului, inclusivinunitateadeprimireaurgentelor(recomandare:moderata)(3).

Recomandarea 10.Serecomandatrecereade laterapiaantibioticapa-renteralalaceaoralalapacientiistabilihemodinamic,capabilisasealimen-tezesicutranzitintestinalnormal(recomandare: puternica)(3).

Tabel 6. Recomandari de antibioterapie empirica in PC (3) (continuare)

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Recomandarea 11.Durataantibioterapiei trebuie safiedeminimum5zile(recomandare:puternica);intrerupereaserecomandadupa48-72oredeafebrilitatesiinconditiilepersistenteiamaximum1semndeinstabilitate(vezitab.7)(recomandare:moderata).Terapiapoateficontinuataincondi-tiileuneiterapiiinitialeinactivesauaaparitieiunorcomplicatiiinfectioaseextrapulmonare(meningita,endocardita)(recomandare:slaba)(3).

Alte terapii in PC severaRecomandarea 12.InPCseverecusocsepticpersistentinciudaresuscita-

riivolemiceadecvate,serecomandatratamentcuDrotrecoginalfaactivat,inprimele24deoredelainternare(recomandare:slaba)(3).

Recomandarea 13.PacientiicuPCsevere,hipotensiviinciudaresuscitariivolemice,vorfiinvestigatipentruinsuficientaadrenalianaoculta(recoman-dare:moderata)(3).

Recomandarea 14.InsituatiidePCcuhipoxemiesauinsuficientarespira-torieserecomandaincercareaventilatieinoninvazive(NIV);incazdehipo-xemiesevera(PaO2/FiO2<150)serecomandaintubatiatrahealasiventilatiainvaziva(recomandare:moderata)(3).

Recomandarea 15.IncazurilecuPCsiARDSserecomandaventilatieme-canicaadaptata(volumcurentmic–6ml/kgc,frecventerespiratoriimari,PEEP)(recomandare:puternica)(3).

Tabel 7. Criterii clinice de stabilitate (3)

Temperatura≤37,80CAluraventriculara≤100batai/minutFrecventarespiratorie≤24/minutTensiuneaarterialasistolica≥90mmHgSaturatiaarterialainoxigen ≥90%(sauPaO2≥60mmHg,inaeratmosferic)CapacitateadeasealimentaoralStatusmentalnormal

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Tabel 8. Cauze de lipsa de raspuns la tratament (3)

1.Lipsadeameliorare

a.Precoce(<72oredetratament)• situatienormalab.Tardiv• microorganismrezistent• pleurezie/empiemparapneumonic• suprainfectienosocomiala:opulmonaroextrapulmonar• noninfectios:ocomplicatiialepneumoniei(ex:bronsiolita)odiagnosticgresit:emboliepulmonara,insuficientacardiaca,vasculitaofebramedicamentoasa

2.Agravare

a.Precoce(<72oredetratament)• formaseveradelaprezentare• microorganismrezistent• infectiemetastatica• diagnosticgresitb.Tardiv• suprainfectienosocomiala• exacerbareaunorpatologiicronice,asociate• boliintercurenteneinfectioase:oembolieoinfarctmiocardicacutoinsuficientarenalaetc.

Masuri de prevenire a PC (dupa3,modificat)

Recomandarea 16.Serecomandautilizareamasurilordeprevenireatrans-miteriiinfectiei(masti,spalareamainilor,etc)(recomandare:puternica).

Recomandarea 17.Serecomandavaccinareacuvaccininfluenzainacti-vatlaurmatoarelecategorii:

•varsta≥50ani;•altisubiecticuriscdeinfectare;•persoaneceingrijescladomiciliupacienticurisccrescut;•personalmedical(recomandare:puternica).

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Oalternativaoreprezintavaccinulviuatenuatintranazal(varsta5–49ani)(recomandare:puternica).

Recomandarea 18.Personalulmedicalvafivaccinatanti-influenzaanual(recomandare:puternica).

Recomandarea 19. Vaccinul anti-pneumococic polizaharidic este reco-mandatpersoanelorpeste65deanisicelorcuboliasociatececrescriscul(recomandare:puternica).

Recomandarea 20.Serecomandaintrerupereafumatului(recomandare:moderata).

Recomandarea 21. Fumatoriicarenurenunta la fumatvorfivaccinatianti-pneumococsianti-influenza(recomadare:slaba).

Recomandarea 22.Situatiavaccinarilorvafievaluatalainternare(reco-mandare:moderata).

Recomandarea 23.CazuriledePCdeosebitevorfiraportateimediat(re-comandare:puternica).

ConcluziiPCreprezintaoproblemaimportantadesanatatepublica,prinincidentasimortalitateacaresementinincontinuareridicate.InspecialPCsevere,cenecesitainternareinUTI,suntmarcatedeomortalitatefoarteridicata(panala50%).

Noile ghiduri de management al PC reusesc sa realizeze un consens alcelormai importantesocietatistiintificedeprofil,aducandoseriedenoiprecizariimportante.

Astfelsuntstandardizatemaiclarcriteriiledeinternareinspital,criteriiledeadmisieinUTIsicriteriiledeseveritatesiprognostic,prinrealizareasauadaptareaunorscalesiscorurispecifice.Utilizareaacestorscalesiscoruriestedenatura sadetermineevitarea internarilornejustificate, saghidezeadecvatinternareainUTI,evitandinternariletardive(care,asacums-ado-vedit,duclacrestereamortalitatii)darsiceleexcesive.

SuntsistematizatemultmaibinecriteriileepidemiologicecarepotsugeraetiologiaPC,ghidandastfelantibioterapiadeprimaintentie.

Ghiduriledeantibioterapiesuntadaptatemodificariloraparute inetio-

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logiaPC, inserandrecomandaripentruuneleetiologiicareeraudeobiceiapanajul pneumoniilor nosocomiale (Pseudomonas aeruginosa, Stafilococauriumeticilino-rezistent).

Sunt dezvoltate de asemenea recomandarile de preventie a aparitiei siraspandiriiPC.

InfinaltrebuieprecizatcainaplicareaghidurilordemanagementalPCserecomandaadaptarealorlarealitatilelocale,respectivlaprofilulagentiloretiologicisiasensibilitatiilaantibiotice.

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