Post on 06-Nov-2015
description
Dumitru Moldovan
Alergologie
curs universitar
2009
AutorDumitru Moldovan
RefereniProf. dr. Pl KikeliProf. dr. Alexandru Incze
CIP nr. 6632/02.04.2009Descrierea CIP a Bibliotecii Naionale a RomnieiMOLDOVAN, DUMITRU
Alergologie: curs universitar/ Moldovan Dumitru.-Ed. a 2-a. - Trgu-Mure: University Press, 2009
Bibliogr.ISBN 978-973-169-074-2
616-056.3
Editura University Press- Trgu MureDirector de editur: Prof. Univ. Dr. Alexandru chiopuCoresponden / comenzi: U.M.F. Trgu Mure, RomaniaDirecia editurii: Tg Mure, Str. Gh. Marinescu Nr. 38, cod 540130Mail Schiopua2000@yahoo.com Tel. 0744527700, 0265215551 126, Fax: 0265210407
Dumitru Moldovan
ALERGOLOGIE
Curs universitar
University Press Trgu-Mures
2009
1
Cuprins
1. Bolile alergice: o problem de sntate public .....................................3
2. Bazele celulare i moleculare ale alergiei ...............................................5
3. Alergenele .............................................................................................18
4. Diagnosticul bolilor alergice ..................................................................22
5. Tratamentul imunologic al bolilor alergice .............................................27
6. Alergia ocular ......................................................................................35
7. Rinita alergic .......................................................................................39
8. Astmul ...................................................................................................54
9. Alveolita alergic ...................................................................................86
10. Dermatita atopic ................................................................................90
11. Urticaria i angioedemul .....................................................................96
12. Dermatita de contact .........................................................................107
13. Alergia alimentar .............................................................................112
14. Alergia la medicamente ....................................................................119
15. Aditivii alimentari i farmaceutici .......................................................131
16. Anafilaxia ..........................................................................................140
17. Alergia la venin de albin i viespe ...................................................149
21. Bibliografie ........................................................................................153
2
1. Bolile alergice: o problem de sntate public
Bolile alergice au o prevalen de pn la o treime din populaie n
rile dezvoltate.
n majoritatea rilor europene, bolile alergice afecteaz 15-30% din
populaia general.
Alergiile i astmul sunt a asea cauz de boal n rile europene i au
un impact negativ major asupra calitii vieii populaiei. Costurile
generate de aceste boli au atins suma de 18 miliarde de euro pe an.
Prevalena rinitei alergice (sezoniere i perene) estimat pn la 20%
din populaia general.
Procentul de pacieni care se adreseaz medicului este de numai 2%.
Prevalena astmului alergic este apreciat ntre 2,5 i 10%.
n ultimul deceniu prevalena astmului la copii s-a dublat.
Prevalena dermatitei atopice se ridic la aproximativ 10%. La vrste
de sub 7 ani, incidena cumulativ a crescut dramatic. Ulterior, 10-20%
din aceti copii vor dezvolta astm.
Prevalena dermatitei de contact este estimat la 1%, fiind semnalat
creterea alarmant a sensibilizrii la nichel.
Motivul principal al creterii prevalenei bolilor alergice rmne
necunoscut. Factorii incriminai sunt cei legai de modul de via modern:
Creterea expunerii la acarieni i la proteine de la animalele de
locuin (cine, pisic)
Condiii bune de igien (!)
Fumatul
3
Poluarea atmosferic (ozon, particule diesel, NO2, SO2)
Reducerea duratei alimentaiei la sn a sugarului i introducerea
precoce a laptelui de vac
Strategiile de profilaxie a bolilor atopice se desfoar pe trei niveluri:
Profilaxia primar (copii asimptomatici cu risc crescut)
Profilaxia secundar (indivizi cu semne precoce de boal)
Profilaxia teriar (pacieni cu boal cronic pentru prevenirea
invaliditii i ameliorarea calitii vieii)
4
2. Bazele celulare i moleculare ale alergiei
Rolul sistemului imunitarFuncia de baz a sistemului imunitar este de a distinge ntre structurile
proprii (self) i cele strine (non-self), cu scopul de a proteja organismul de
acestea din urm. Rspunsul imun are trei caracteristici de baz:
Specificitate
Memorie imunologic
Autocontrol
n anumite situaii pot s apar:
Tolerana imunologic
Strile de hipersensibilitate
Clasificarea reaciilor de hipersensibilitate Gell i Coombs au descris patru tipuri de reacii de hipersensibilitate care
n practic, deseori se ntreptrund.
Tipul I sau reacia de hipersensibilitate imediat Mediat de imunoglobulina E (IgE)
Citokinele secretate de limfocitele T i mastocite consecutiv
reaciei acute cauzeaz inflamaia eozinofilic
Tipul II sau hipersensibilitatea citotoxic Legarea anticorpilor circulani de tip IgG i IgM de antigenul
fixat pe celul
5
Activarea cascadei complementului cu liza celulei int
Tipul III sau hipersensibilitatea mediat de complexe imune Complexe imune n cantitate mare
Activeaz complementul
Neutrofilele produc inflamaie local
Tipul IV, hipersensibilitatea tardiv sau mediat celular Antigenul rmne captat n macrofage
La repetarea contactului cu antigenul, limfocitul T sensibilizat
reacioneaz prin elaborarea de limfokine care mediaz o serie
de rspunsuri inflamatorii
Hipersensibilitatea de tip imediatHipersensibilitatea imediat apare la scurt timp dup contactul cu un
antigen inofensiv i implic degranularea mastocitului sensibilizat de IgE
dup contactul repetat cu alergenul. Hipersensibilitatea imediat cuprinde
urmtoarea secven:
Expunere iniial la alergen
Sintez de IgE alergen-specifice
Fixarea IgE specifice pe membrana mastocitului i a bazofilului
Eliberare de mediatori poteni din mastocitele sensibilizate
Aciunea acestora asupra diferitelor organe (fig. 2.1.)
6
Figura 2.1. Secvena mecanismelor implicate n reacia de hipersensibilitate imediat(CPA: celul prezentatoare de antigen; Th: limfocit Th; B: limfocit B)
Prezentarea antigenului Antigen: molecul recunoscut n mod specific de ctre celulele
sistemului imunitar
Epitop: poriunea din molecula de antigen care reacioneaz cu receptorii limfocitari specifici
Celul prezentatoare de antigen (CPA): celule care prezint antigenul limfocitului n aa fel nct s fie recunoscut (ex.:
macrofagele, celulele dendritice, celulele Langherhans). CPA
capteaz, fagociteaz i scindeaz antigenul n fragmente peptidice.
(fig. 2.2.)
7
Figura 2.2. Procesarea antigenului de ctre celula prezentatoare de antigen
Limfocitele i rolul lorLimfocitele sunt responsabile de recunoaterea specific iniial a oricrui
antigen. Fiecare limfocit recunoate un singur epitop. Exist limfocite B, T
i nule. Limfocitele B i T pot fi deosebite prin:
Evidenierea receptorilor de membran (BCR, respectiv TCR)
Evidenierea markerilor (molecule caracteristice de pe
suprafaa membranei celulare)
Majoritatea limfocitelor T sunt:
CD4 numite i helper (Th1, Th2)
CD8, limfocitele citotoxice (Tc) i supresoare (Ts)
8
CPA
Fragment de antigen
Lizozom
MHC II
Antigen proteic
Limfocite B naive ---(stimularea antigenic)---> plasmocite i limfocite B cu
memorie.
Limfocitele T pot:
Distruge direct celula int
Aciona indirect prin stimularea producerii de anticorpi de ctre
limfocitele B sau stimularea altor celule efectoare citolitice
Citokinele Citokinele sunt molecule proteice solubile produse de limfocite sau alte
celule pentru a modifica proprietile sau comportamentul altor celule.
Categorii de citokine:
Interleukine (IL 1-18)
Hemopoetine sau factori de stimulare a coloniilor (de ex. GM-
CSF)
Interferonii (IFN)
Factorii de necroz tumoral (TNF)
Factorii de transformare a creterii (TGF) etc.
Citokine importante n hipersensibilitatea de tip imediat:
IL-3 i GM-CSF stimuleaz producerea precursorilor,
diferenierea i activarea eozinofilelor, bazofilelor i
mastocitelor;
IL-4 i IL-13 acioneaz asupra limfocitelor B inducnd
comutarea izotipic IgE i sinteza de IgE;
9
IL-5 est implicat n diferenierea, recrutarea i activarea
eozinofilelor;
IFN are rol inhibitor asupra Th2 i citokinelor secretate de acestea.
Citokinele cu rol major n bolile alergice sunt produse de limfocitele Th2,
mastocite, eozinofile, celule epiteliale, dar i de alte tipuri celulare.
Sinteza IgE IgE se gsete n ser n cantiti extrem de mici.
Concentraia IgE crete semnificativ n bolile alergice i
parazitare.
Sinteza de IgE este indus de antigene T dependente.
Mastocitele pot rmne sensibilizate cteva luni datorit fixrii
captului Fc al IgE pe receptorii de mare afinitate
FcR1.
La subiecii atopici receptorii FcR1 sunt n cantitate mai mare
i se gsesc i la nivelul celulelor Langherhans n asociaie cu
un nivel crescut de IgE.
10
Figura 2.3. Sinteza IgE
Mastocitul i bazofilul Mastocitul i bazofilul sunt primele celule care intr n reacia alergic
mediat de IgE.
Precursorii se formeaz n mduva osoas, sunt eliberai n snge i
migreaz spre esuturi.
Mastocitul i bazofilul conin granule citoplasmatice cu mediatori
chimici implicai n hipersensibilitatea imediat i inflamaie.
Ambele tipuri celulare au receptori de mare afinitate FcR1 pentru IgE,
reacionnd la o mare varietate de alergeni.
Mastocitul se gsete n toate organele cu excepia creierului. n
11
IL-13IL-4
IL-5
IgE
Mastocit
Nodul limfatic
Limfocit T
Limfocit B
Limfocit Th2
Antigen
Celul dendritic
Eozinofil
fiecare esut exist o cantitate variabil din ambele subtipuri de celule,
iar cantitatea acestora se modific n funcie de boal.
Ci IgE independente de activare a mastocitelor i bazofilelor:
Medicamente (opioide, AINS, relaxante musculare)
Substane de radiocontrast
Anafilatoxine (fraciunile C3a i C5a ale complementului)
ATP
Stimuli fizici (modificri de temperatur ambiental, presiune,
raze solare, efort)
Eliberarea de mediatoriMediatorii eliberai din mastocite i bazofile sunt de dou tipuri:
Preformai (stocai n granulele citoplasmatice )
Neoformai (sintetizai din lipidele membranei celulare)
n plus, mastocitele secret i citokine.
Histamina
Mediatorul primordial al inflamaiei alergice
Sintetizat i depozitat n granulele citoplasmatice ale mastocitelor i
bazofilelor
Eliberat complet n mai puin de 30 de minute de la activarea
acestora
Efectele histaminei apar la 1-2 minute i dureaz aproximativ 10
minute
Receptorii H1 induc:
12
Prurit
Reacie papul-eritem la nivelul pielii
Rinoree i obstrucie nazal
Bronhoconstricie
Stimularea receptorilor de tuse
Hipermotilitate la nivelul tubului digestiv manifestate prin colici
i diaree, vasodilataie
Prin receptorii H1 histamina are i funcii imunoreglatoare:
Crete producia de prostaglandine
Crete eliberarea de histamin, leucotriene i ali mediatori ai
inflamaiei
Stimuleaz recrutarea eozinofilelor i a altor celule
proinflamatorii
Efectele mediate de receptorii H2 sunt:
Creterea secreiei gastrice
Creterea permeabilitii vasculare i vasodilataie
Creterea secreiei de mucus la nivelul cilor respiratorii
Contracia musculaturii esofagului
Prurit
Stimularea celulelor Ts
Scderea chemotaxisului neutrofilelor i bazofilelor i a
proliferrii de limfocite
Receptorul H3 este localizat predominant presinaptic n sistemul nervos
central i periferic. Prin acesta, histamina i autoregleaz sinteza i
13
eliberarea, fiind un autoreceptor.
Ali mediatori preformai importani n reacia alergic:
Triptaza (induce hiperreactivitate bronic)
Chimaza (induce hipersecreie de mucus)
Carboxipeptidaza
Catepsina G
Mediatorii neoformai Sintetizai din fosfolipidele membranare transformate n acid arahidonic
sub aciunea fosfolipazei A2 (PLA2).
Acidul arahidonic - dou ci enzimatice majore:
Calea ciclooxigenazei (COX) prostaglandine (PG) i tromboxanul A2 (TxA2)
Calea lipooxigenazei (5-LOX) leucotriene (LT).
Prin metabolizarea lipidelor membranare mai este generat i factorul de agregare plachetar (PAF).
Efecte produse de mediatorii lipidici:
Contracia musculaturii netede bronice i vasculare;
Creterea secreiei de mucus;
Creterea permeabilitii vasculare;
Chemoatracia i activarea trombocitelor, neutrofilelor i eozinofilelor.
Leucotrienele C4, D4 i E4
Constituie substana lent reactiv a anafilaxiei (SRS-A)
Produc bronhoconstricie prelungit de aproximativ 1.000 de ori mai
14
puternic dect histamina (rol important n patogenia astmului)
Citochinele produse de mastocite sunt importante n iniierea i
coordonarea inflamaiei alergice.
Eozinofilul Eozinofilul este o celul proinflamatoare care contribuie la inflamaia
alergic.
Se formeaz la nivelul mduvei osoase sub influena citokinelor IL-3,
IL-5, GM-CSF.
Are o durat de via foarte scurt cu un timp de njumtire seric de
sub o zi i n esuturi o durat de via de cteva zile.
n bolile alergice crete concentraia sa n esuturi, crete durata de
via, iar cinetica este semnificativ alterat.
Trece din capilar n esuturi sub aciunea factorilor chemotactici.
n esuturi se produce activarea eozinofilului urmat de eliberarea
mediatorilor coninui n granulele intracitoplasmatice (proteine
citotoxice, mediatori lipidici i citokine).
Proteinele citotoxice specifice eozinofilului includ:
MBP: proteina bazic major;
ECP: proteina cationic eozinofilic;
EDN: neurotoxina derivat din eozinofile;
EPO: peroxidaza eozinofilic.
Mediatorii lipidici sunt reprezentai de leucotriene i PAF.
Citokinele produse de eozinofile sunt produse n cantitate mic i au un
aport funcional redus.
15
Rspunsul precoce i tardivExpunerea unei persoane sensibilizate la un alergen este urmat de un
rspuns de tip bifazic.
Rspunsul precoce:
Apare la cteva minute
Dureaz pn la o or
Se datoreaz degranulrii mastocitului
Se manifest diferit n funcie de localizare:
La nivelul pielii: prurit i papul-eritem
La nivel ocular: prurit ocular i hiperemie conjunctival
La nivel nazal: strnut, rinoree apoas, blocaj nazal
La nivel bronic, contracia musculaturii netede
Rspunsul tardiv
Se instaleaz la 4-6 ore de la expunerea iniial, fr o nou
stimulare
Dureaz maxim 24 de ore
Este determinat de acumularea i activarea limfocitelor Th2,
eozinofilelor i altor celule care, prin intermediul mediatorilor
caracteristici, contribuie la reacia inflamatorie
Se creeaz condiii pentru cronicizarea inflamaiei i pentru
ntrirea rspunsului imun mediat de Th2 i IgE
n bolile cronice cu expunere continu la alergen starea ntr-un anumit
moment este dat de suprapunerea celor dou faze, precoce i tardiv.
16
Genetica bolilor alergiceBolile alergice sunt multifactoriale. Componentele genetice i cele de
mediu sunt foarte importante. Riscul ntr-o boal genetic complex,
poligenic pentru rudele de gradul I este de 5-15%. ntr-o familie, riscul va
fi influenat de:
Gradul de severitate al bolii
Numrul celor afectai
Factorii de mediu implicai
A fost detectat o asociere puternic la anumite alele de pe cromozomul 5
i 11, dar exist dovezi i pentru locusuri de pe cromozomii 6 i 14.
17
3. AlergeneleCaracteristici generaleAlergenele induc formarea de anticorpi IgE dup inhalare, nghiire sau
injectare i sunt:
Proteine
Glicoproteine
Polizaharide (rar)
Majoritatea alergenelor au greutate molecular cuprins ntre 20.000 i
40.000 daltoni.
Alergene minore: sensibilizeaz un numr mic de pacieni
Alergene majore: evoc rspuns la majoritatea pacienilor.
Clinic, majoritatea reaciilor alergice sunt declanate de:
Polenuri
Acarieni din praful de cas
Spori de mucegai
Epitelii de animale
Medicamente
Venin de insecte
Alimente
Polenurile Plante polenizate de vnt - cantiti abundente de polen cu
dimensiuni mici (1-50 m)
Plantele polenizate de insecte - numr restrns de granule mari
Perioade obinuite de polenizare
18
Arborii - primvara
Gramineele slbatice - prima parte a verii
Buruienile - ultima parte a verii i nceputul toamnei (august-
septembrie)
n zona noastr factorul declanator cel mai important al polinozei este
polenul de graminee slbatice:
majoritatea au reactivitate ncruciat marcat
polenul poate fi purtat de vnt la zeci de kilometri
concentraia e mai sczut n zilele reci i ploioase
Acarienii din praful de cas (Dermatophagoides)Praful de cas include:
Acarieni
Peri i scuame de piele uman i ale animalelor de cas
Pene
Fungi
Fibre textile
Resturi alimentare
Detritusuri de insecte
Substane anorganice
Etc.
Sursa alergenic major din praful de cas sunt acarienii
(Dermatophagoides pteronyssinus i farinae):
Artropode microscopice
19
Se hrnesc cu celule cutanate umane descuamate
Concentraia maxim n pat (perne i saltea) i n jurul acestuia
(covoare, mobil tapiat, mbrcminte, draperii, obiecte mici)
Alergenele plutesc n aer numai n timpul aspirrii prafului sau la
aranjarea patului
Expunerea are loc n special noaptea (contact apropiat cu aternuturile
infestate)
Contribuie la creterea hiperreactivitii cilor respiratorii i poate
declana simptomele astmului i ale rinitei la subieci sensibilizai
Acarienii se dezvolt intens:
La temperatur peste 20C
Umiditate relativ de 70-80%
Fungii Sunt cele mai rspndite aeroalergene din natur (mucegaiuri,
ciuperci, drojdii).
Alergenele fungilor sunt coninute n spori i n fragmentele de micelii.
Fungii necesit umiditate ridicat i o temperatur a mediului de peste
10C.
Reprezentani mai importani:
Alternaria i Cladosporium (n afara locuinei)
Penicillium i Aspergillus (i n interiorul locuinei)
20
Aeroalergenele de origine animalSurse:
Secreii ale glandelor sebacee
Celule epiteliale descuamate
Proteine serice excretate prin urin, saliv sau fecale
Perii i penele neimportante (nesolubile)
Pisic i cine (teste cutanate pozitive la cca. 5% din populaie)
Cal
Roztoare: oareci, obolani, cobai, hamsteri, iepuri (pn la 20% din
personalul expus profesional poate fi sensibilizat)
Gndaci de buctrie (importani n mediu urban cu nivel socio-
economic sczut)
Veninurile de himenopter Albina i viespea
Veninurile (peptide vasoactive cu greutate molecular mic,
proteine alergenice)
Substanele profesionaleAlergenele alimentare i medicamentoase
21
4. Diagnosticul bolilor alergice
Istoricul boliiAnamneza trebuie s aduc informaii despre:
Timpul de apariie al simptomelor (n cursul zilei, sptmnii sau
anului)
Frecvena, durata i intensitatea simptomelor
Caracterul persistent sau intermitent al simptomelor
Locul unde apar simptomele (acas, la serviciu sau n alte locuri)
Existena unor factori declanatori
Caracterul monosimptomatic sau plurisimptomatic al bolii
Caracterul bilateral/unilateral al simptomelor
Ocupaia pacientului i hobby-urile pacientului
Posibile alergene alimentare i farmacologice
Antecedente personale sau familiale de atopie
Efectele medicaiei
Influena simptomelor asupra activitii de zi cu zi, profesiei, somnului
i n general asupra calitii vieii
Medicul generalist poate stabili:
Diagnosticul de boal alergic
Tratamentul farmacologic iniial
Specialistul alergolog:
Precizeaz alergenele
Instituie tratamentul specific
22
Agenii i ocupaiile mai frecvent asociate cu alergenele profesionale
sunt prezentate n tabelul urmtor: Tabel 4.1. Ageni i ocupaii frecvent asociate cu alergenele profesionale
Agent Profesia
Animale de laborator Laborani, cercettori
Fin Muncitori n panificaie
Enzime biologice Muncitori n industria spunurilor
Rumegu Tmplrie, industria mobilei
Latex Personal medical
Vopsele de pr Coafeze
Izocianai Tipografi, vopsitori
Colofoniu Muncitori n industria electronic
Alergiile alimentare sunt prezentate pe larg n capitolul 13.
Alergiile alimentare pot fi provocate nu numai de alimentele propriu-zise, ci
i de unii aditivi (vezi capitolul 15). La diagnosticul alergiilor alimentare
trebuie avut n vedere posibilitatea unor reacii ncruciate ntre
alergenele inhalatoare i alimente.
Examenul obiectivSe acord o atenie sporit organelor afectate cel mai frecvent de bolile
alergice comune:
Ochi
Nas
Plmn
Piele
23
Testarea cutanat alergologicn majoritatea cazurilor, testarea cutanat este suficient pentru
completarea anamnezei i a examenului clinic.
Metoda prick Metoda de testare prick se efectueaz cu ajutorul unei lansete sterile pe
faa volar a antebraelor sau pe spate.
Permite diagnosticul sau excluderea atopiei
Are un raport specificitate/sensibilitate acceptabil
Ofer o dovad obiectiv pentru diagnosticul de alergie
Are i o valoare educativ
Ghideaz imunoterapia specific
Prin metoda prick se compar reaciile la alergene cu cele la un control
pozitiv (histamin) i la unul negativ (soluia de diluie) dup 15 minute.
Metoda intracutan Injectarea de extract alergenic strict intradermic
Concentraia mai mic dect la testul prick
Se face numai n cazurile cu test prick negativ sau la limit
Apar mai multe reacii fals pozitive (specificitate mai mic)
Raportul beneficiu/risc dezavantajos (reacii sistemice)
Recomandri n momentul testrii simptomele clinice de alergie trebuie s fie
absente.
24
Disponibilitatea medicului i a echipamentului de urgen este
obligatorie.
Testele se aplic numai pe piele normal, dup evaluarea
dermografismului.
Antihistaminicele trebuie abandonate nainte de testare (interval n
funcie de timpul de njumtire).
Convenional, intensitatea reaciei cutanate se gradeaz prin
evaluarea diametrelor papulei i a eritemului pe o scal de 1+ la 4+.
Teste de provocare cu alergenPot fi utile n studiul patogeniei bolilor alergice. Foarte rar indicate n scop
diagnostic.
Teste de laborator Testele de laborator ntresc sau diminueaz ipotezele de cauzalitate
sugerate de istoricul bolii i examenul obiectiv (nu sunt
patognomonice).
Majoritatea testelor sunt analoge testelor cutanate.
Ca i testele cutanate, testele de laborator pot da rezultate fals-
pozitive, fals-negative i echivoce.
Majoritatea testelor in vitro se bazeaz pe tehnica radioalergosorbent
(RAST).
Numrul de eozinofile sanguine:
Poate fi crescut n bolile alergice
25
Depinde de organul afectat
Se coreleaz direct cu severitatea astmului
Poate fi sczut de tratamentul cu corticosteroizi
Este frecvent crescut n parazitoze, boala Hodgkin, periarterita
nodoas, sindromul Lffler, sindromul hipereozinofilic, afeciuni
dermatologice, reacii de hipersensibilizare la medicamente,
aspergiloza bronhopulmonar, sindroame de imunodeficien.
Anamneza completat de examenul fizic i testele obiective ncearc s
stabileasc n principal trei aspecte fundamentale:
Dac pacientul este sau nu atopic
Dac alergia contribuie la simptomele pacientului
Care sunt alergenii relevani din punct de vedere clinic
Tabel 4.2. Caracteristici ale testelor de alergie
Pacieni Test diagnostic (pozitiv)
Test diagnostic (negativ)
Total
Alergici Pozitiv (P) Fals negativ (FN) P+FN
Nealergici Fals pozitiv (FP) Negativ (N) FP+N
Total PxFP FN+N Sensibilitate: P/(P+FN) Specificitate: N/(FP+N) Valoarea predictiv a testului negativ VPneg: N(FN+N) Valoarea predictiv a testului pozitiv VPpoz: P(P+FP)
26
5. Tratamentul imunologic al bolilor alergicePrincipalele modaliti de tratament n bolile alergice:
Controlul expunerii la alergene
Tratamentul farmacologic
Imunoterapia cu vaccinuri alergenice
Controlul expunerii la alergeneEvitarea expunerii la alergen previne:
Interaciunea alergen-anticorp
Eliberarea mediatorilor i citokinelor
Manifestarea bolii
Scopul msurilor standard de control al alergenelor din mediu:
Reducerea la minim a expunerii la alergenele din locuina pacientului
Fr afectarea excesiv a stilul de via
Fr sacrificii financiare exagerate
Acarianul din praful de cas (Dermatophagoides) Evitarea complet a alergenelor de acarieni nu este posibil.
Msurile de eviciune vor fi aplicate cu predilecie n dormitor. Cea mai important strategie este controlul umiditii (deschiderea
ferestrelor, sistem centralizat de aer condiionat, ndeprtarea surselor
de umiditate).
Alte strategii: ndeprtarea obiectelor n care parazitul cuibrete,
prevenirea colonizrii aternuturilor i prevenirea eliberrii alergenelor
din acestea.
Msuri pentru diminuarea expunerii la acarieni:
27
nvelirea pernelor, plapumei i saltelei n huse din materiale
impermeabile la alergene
Splarea aternuturilor la 80-90 C
nlocuirea covoarelor cu suprafee netede (linoleu, lemn)
Folosirea de obiecte lavabile n dormitor
ndeprtarea obiectelor colectoare de praf (cri, jucrii, mobilier
capitonat etc.)
Curenie general regulat, aspirarea sptmnal a prafului (de
preferin, n absena bolnavului)
Aplicarea periodic de acaricide (benzil benzoat)
MucegaiurileExpunerea la sporii de mucegaiuri poate fi redus prin:
Evitarea contactului cu fnul mucegit
Evitarea spaiilor cu igrasie
Reducerea umiditii
Curirea frecvent i aerisirea bilor, pivnielor i buctriilor umede
Pacienii alergici la sporii de mucegaiuri trebuie s evite buturile i
alimentele care folosesc mucegaiuri n procesul de fabricaie (vin, bere,
cacaval).
Alte alergene inhalativeAlergene de la pisic i de la cine. Se recomand:
ndeprtarea din cas a animalelor
Curenie regulat (cu aspirator cu sac dublu i filtre)
Dac nu se accept nstrinarea animalului, se impune splarea
28
regulat a acestuia.
Alergenele provenite de la gndacii de buctrie. Se recomand: Msuri insistente de igien
Pstrarea alimentelor n locuri inaccesibile gndacilor (frigider)
ndeprtarea imediat a resturilor de alimente din locuin
Aplicarea regulat a insecticidelor
Polenurile
Evitarea complet a polenului este imposibil.
n zilele nsorite pacientul trebuie s petreac mai mult timp n
interiorul cldirilor.
Sistemele de aer condiionat din locuine i automobile sunt utile.
Pacienii alergici cu boli respiratorii trebuie s evite:
Fumatul, chiar i cel pasiv
Mirosurile puternice,
Odorizantele (de corp, de camer)
Substanele pentru curat i cltit, detergenii, unele spunuri,
parfumurile
Insecticidele
Vaccinarea cu alergene Vaccinarea cu alergene (hiposensibilizare i imunoterapie specific)
const n administrarea repetat a unor cantiti progresive de
alergene clinic relevante la care pacientul are o hipersensibilitate de tip
imediat.
Vaccinarea cu alergene crete tolerana la expunerea la alergenul
administrat, dar nu vindec.
29
Vaccinarea cu alergene nu nlocuiete msurile de eviciune a
alergenului.
Indicaiile vaccinrii cu alergene1. Tratamentul hipersensibilitii mediate de IgE specifice la alergene
relevante, demonstrat prin teste cutanate prick pozitive n concordan cu anamneza.
2. Simptome suficient de severe cu o durat de peste 1-2 ani
(excepie - veninul de insecte).
3. Rezultate insuficiente dup eviciune i tratament farmacologic
corect aplicate.
4. ncadrarea pacientului ntr-una din urmtoarele boli: rinit/astm
alergic sezonier (polenuri i mucegaiuri), anafilaxia la venin de
albin i/sau viespe, rinit/astm alergic peren (la
Dermatophagoides pteronyssinus, alergene de la cine i de la
pisic).
Ci de administrareAdministrare subcutan Administrare sublingual (metod nou)
Strategii de aplicare Doza iniial se stabilete de ctre alergolog, n funcie de gradul
individual de sensibilizare.
Doza de ntreinere este doza maxim tolerat de individ i este fix. Se administreaz la interval de 4-6 sptmni.
30
Fi individual de tratament (data administrrii, doza, observaii).
EficienaCele mai bune rezultate:
Forme uoare i moderate de rinit
Astm la copii mai mari de 6 ani i tineri pn la 35 ani
Anafilaxia la venin de himenoptere
Vaccinarea cu alergene nu este indicat la pacienii cu astm i rinit la
care componenta alergic este dominat de cea non-alergic.
Imunoterapia cu alergene nu este eficient n:
Dermatita atopic
Alergiile alimentare
Urticarie-angioedem
Alergia la latex
Contraindicaii Pacienii cu sensibilizri multiple severe
n perioadele de exacerbare a simptomelor (n special ale astmului)
Pacienii sub tratament concomitent cu beta-blocante
Angin pectoral
Infarct miocardic recent
HTA necontrolat
Insuficien renal, cardiac, hepatic sau respiratorie
Incapacitate de a comunica cu medicul (copii sub 5 ani, debili mintal,
pacieni necompliani)
Deficiene imunologice (agamaglobulinemii, colagenoze, tratament cu
31
imunosupresoare)
Cancer
n sarcin, contraindicaia se limiteaz doar la iniierea tratamentului;
continuarea imunoterapiei cu vaccinuri alergenice trebuie apreciat de la
caz la caz, prin prisma raportului risc/beneficii.
Reacii adverse Legislaia actual nu permite medicilor nealergologi s indice
imunoterapia cu alergene.
Medicul alergolog care deleag medici de alt specialitate s
efectueze imunoterapia poart rspunderea pentru incidentele sau
accidentele tratamentului imunologic.
Injeciile cu vaccinuri cu alergene se efectueaz numai n prezena
medicului, n cabinete cu posibilitatea resuscitrii cardiorespiratorie.
Reacia local
Indurare la locul administrrii (dac diametrul depete 5 cm,
urmtoarea doz nu va mai crete, iar dac depete 12 cm sau apar
reacii sistemice, trebuie ntiinat de urgen alergologul).
Reaciile sistemice Urticarie
Angioedem
Crize de rinit
Astm
Edem glotic
Dureri abdominale
32
Anafilaxie
Deces
Debutul reaciilor sistemice are loc ntre 15 minute i 6 ore (cel mai
frecvent n primele 30 de minute de la administrare). Pacienii trebuie s
rmn sub observaie cel puin 30 de minute.
Precauii Injectarea vaccinului trebuie amnat n caz de febr, exacerbarea
astmului sau dac VEMS sau PEF scade cu peste 20%.
Este obligatorie informarea cu privire la injecia precedent.
Premedicaia cu antihistaminice i adrenalin nu este recomandat,
pentru c poate masca o reacie sistemic la doza urmtoare.
Dup injecie, pacientul va evita efortul susinut.
Cnd se ncepe un flacon nou, prima doz se reduce la jumtate
pentru a se evita reaciile neateptate.
Preparatele se pstreaz n frigider. Congelarea i temperaturile peste
8C compromit preparatele.
Vara, sensibilitatea pacienilor la imunoterapie cu extracte de polen
este mai mare; de aceea, n timpul sezonului polenic, dozele trebuie
reduse.
Durata tratamentului Beneficiul maxim este sesizabil dup 1-2 ani de tratament de
ntreinere i se extinde pe o durat de 3-5 ani de la oprirea vaccinrii.
Imunoterapia cu alergene dureaz n medie 3-5 ani.
33
Educaia i sprijinirea pacientuluiSuccesul tratamentului bolilor alergice, ca de exemplu al astmului, nu
poate fi atins fr colaborarea eficient pe termen lung dintre medic i
personalul mediu, pe de o parte, i pacient i familia acestuia, pe de alt
parte.
34
6. Alergia ocularReaciile alergice oculare afecteaz conjunctiva deoarece:
este mai expus la corpi strini, microorganisme i alergene
mastocitele sunt prezente n numr mai mare
Importana conjunctivitei alergice se datoreaz frecvenei i asocierilor ei
cu alte afeciuni alergice.
Abordarea pacientului cu ochi inflamat Excluderea afeciunilor care pot periclita vederea (keratita acut, uveita,
glaucomul i endoftalmita).
Diferenierea afeciunilor alergice de cele non-alergice ale ochiului.
Diagnosticul diferenial se bazeaz pe cteva trsturi importante:
Manifestarea sezonier este caracteristic conjunctivitelor
alergice.
Pruritul este criteriul diferenial cel mai important: bolile alergice
se manifest cu prurit.
Pleoapa este implicat mai ales n dermatita atopic i de
contact i doar ocazional n seboree i rozacee.
Manifestrile asociate conjunctivitelor alergice sunt dermatita
atopic, astmul i rinita.
Secreia purulent cu lipirea matinal a pleoapelor este
caracteristic infeciei i nu alergiei.
Alergia ocular include:
Conjunctivita alergic
Keratoconjunctivita vernal i atopic
35
Conjunctivita cu papile gigante
Conjunctivita de contact
Conjunctivitele alergiceConjunctivita alergic cea mai frecvent este conjunctivita sezonier la polen i este asociat, n majoritatea cazurilor, cu rinita alergic. Simptome (bilaterale, acute):
Prurit
Senzaie de arsur ocular
Lcrimare
Vedere nceoat
Conjunctivita alergic cronic Cauzat de alergene perene (n special ale animalelor de cas i
Dermatophagoides pteronyssinus).
Intensitatea inflamaiei mai mic dect n rinoconjunctivita la polen.
Bolnavii cu conjunctivit alergic prezint:
Antecedente familiale i personale de rinit, astm i dermatit alergic
(frecvent)
Teste cutanate intens pozitive (de obicei)
Tratament:
Evitarea pe ct posibil a expunerii la alergen (n alergia la polen:
splare frecvent a feei i instilarea conjunctival de ser fiziologic
pentru ndeparea alergenului)
Antihistaminicele orale, topice
36
Cromoglicatul disodic
Corticoterapie conjunctival (indicaie rezervat oftalmologilor)
Imunoterapia (vaccinarea cu alergene)
Keratoconjunctivita vernal Apare n special primvara
Mai frecvent la copii
Pruritul este intens i permanent
Local hiperemie minim, papile mari, inegale
Prezena mucusului elastic este patognomonic
Keratoconjunctivita atopic Debuteaz de obicei n adolescen
Peren, cu exacerbare n perioada de iarn
Asociat frecvent dermatitei atopice
Simptome: senzaie de arsur ocular, fotofobie i prurit ocular
Puncte superficiale de keratit i infiltrate corneene superficiale
Complicaii: blefaroconjunctivit, cataract, ulcere i neovascularizaie
cornean
Tratamentul keratoconjunctivitei vernale i atopicen funcie de severitate i complicaii
Antibiotice
Comprese cu ghea
Igien atent a pleoapelor
Cromoglicat
37
Antihistaminicele
Picturile oculare cu corticosteroizi (la indicaia oftalmologului)
Conjunctivita cu papile gigante Inflamaie cronic cauzat de lentile de contact i de proteze oculare
Lcrimare, disconfort, durere i prurit ocular dup ndeprtarea
lentilelor i a protezelor
Hiperemie, secreii mucoase vscoase, papile i foliculi gigani,
uniformi i turtii, cu localizare pe pleoapa superioar
Dermatoconjunctivita de contact Conjunctivita de contact asociat frecvent cu o dermatit cronic a
pleoapelor
Semn cardinal: pruritul
Mai frecvent la femei
Cauze: spunuri, detergeni, creme, loiuni i cosmetice (inclusiv
cosmetice aplicate n alt parte a corpului, ex.: lac de pr i de unghii)
Alte cauze, medicaia topic: antibiotice, antiinflamatoare,
antihistaminice, vasoconstrictoare, pentru glaucom
Dup ntreruperea contactului cu factorul incitant, acuzele retrocedeaz
treptat.
Cnd nu poate fi depistat cauza este necesar un tratament cronic condus
de oftalmolog.
38
7. Rinita alergic RA este o afeciune simptomatic a mucoasei nazale indus de inflamaia
IgE-mediat dup expunerea la alergen.
Prevalena rinitei non-infecioase este n cretere n ntreaga lume.
n rile dezvoltate, rinita alergic (RA) are o prevalen variabil, fiindestimat la 10-20% din populaie (incluznd i cazurile uoare).
RA se instaleaz de la vrsta de 3 ani, maximul prevalenei fiind atins
ntre 20 i 25 de ani.
RA altereaz profund calitatea vieii pacienilor, performanele lor
colare sau profesionale.
Costurile directe (consultaii, teste de diagnostic i medicaie), ct i
cele indirecte (absenteism, scderea performanelor colare i
profesionale), sunt considerabile.
Simptome Rinoree
Prurit nazal
Obstrucie
Strnut
Caracteristici ale simptomelor RA:
Au o durat de cel puin o or n majoritatea zilelor
Sunt reversibile spontan sau dup tratament
Asocieri:
40% dintre pacienii cu RA au conjunctivita alergic
40-50% dintre pacienii cu RA au astm
peste 75% dintre pacienii cu astm alergic au rinit
39
ClasificareClasificarea veche, n funcie de perioada anului, de locul apariiei
simptomelor i de durata acestora:
sezonier
peren
Clasificarea actual ine cont de dou criterii: durata i severitatea
simptomelor. (fig. 7.1)
Figura 7.1. Clasificarea rinitei alergice (ARIA 2001)
Funciile nasului nclzirea, umidificarea i filtrarea aerului inhalat
Majoritatea particulelor cu diametru peste 10 m sunt reinute de
mucoasa nazal
40
Imunopatologia rinitei alergiceSimptomele RA sunt cauzate de inflamaia alergic a mucoasei nazale (fig. 7.2).
Figura 7.2. Patogenia simptomelor rinitei alergice
Expunerea la alergene declaneaz la cei mai muli indivizi un rspuns
bifazic (fig. 7.3):
Reacia alergic imediat, de scurt durat, se manifest cu prurit, strnut i rinoree.
Reacia alergic tardiv apare dup cteva ore de la reacia imediat, fr o nou expunere la alergene, simptomul dominant fiind
obstrucia nazal.
41
Figura 7.3. Reacia alergic nazal bifazic
Sistemul nervos vegetativ:
Rolul sistemului simpatic i parasimpatic
Rolul substanei P eliberat local de neuroni
Histamina
Stimuleaz terminaiile nervoase senzitive i induce strnut i prurit
nazal, produce vasodilataie, exudare plasmatic i stimularea
celulelor mucoase - mpreun cauznd rinoree i, ntr-o oarecare
msur, obstrucie nazal.
Rol pro-inflamator prin up-reglarea moleculelor de adeziune i
eliberarea de citokine.
Leucotrienele
Rol important n faza alergic tardiv
42
Cauzeaz obstrucie nazal, secreie de mucus i recrutare de celule
inflamatorii
Factori de riscTabelul 7.1. Principalii factori de risc n rinita alergic
Factori din microclimat Factori din mediulexterior
Factori personali
Fumul de igar Poluarea atmosferic Mrimea familiei
Poluarea domestic Ozonul Starea socio-economic
Animalele de cas Gazele de eapament Alptarea la sn, nutriia
Acarienii Expunerea la polen Infeciile
Stilul de via
Alergenele i rinita RA intermitent: declanat cu precdere de expunerea
subiecilor atopici (predispui genetic) la polen i la alergenele de
la pisic i cine
RA persistent: declanat cu precdere de acarianul din praful de cas (Dermatophagoides)
DiagnosticRA trebuie suspicionat n special la copil i adultul tnr, dup o
anamneza minuioas, i poate fi confirmat prin testare cutanat la
alergene inhalative.
43
AnamnezaAlergia la polen Simptomele au periodicitate caracteristic.
Simptomele reapar timp de dou-trei decenii n fiecare var
(intensitatea poate varia de la un an la altul).
Debuteaz n copilrie sau adolescen.
Prurit nazal, strnut i rinoree apoas n aer liber, mai ales n zilele nsorite
Congestie nazal frecvent, mai deranjant seara i noaptea
Pruritul i congestia ocular sunt constante, iar frecarea le
accentueaz.
Unii pacieni acuz prurit faringian i otic, adinamie, fatigabilitate,
cefalee i anorexie.
Aproximativ 20% dintre pacienii cu rinoconjunctivit la polen pot
asocia crize de astm, variabile ca intensitate i durat.
Severitatea simptomelor proporional cu concentraia polenului din
atmosfer.
Alergia la praful de cas Simptome de obicei persistente, tot timpul anului, posibil variabile ca
intensitate
Exacerbate n unele locuine mai vechi, la aranjatul patului, n timpul
efecturii cureniei
Simptomele n general identice cu cele ale rinitei sezoniere
Prurit ocular mai rar, blocaj nazal mai exprimat
44
Alergia la cini, pisici Simptome prezente tot timpul anului
Ameliorare spectacular n afara locuinei
Exacerbare n locuine cu animale de cas sau la contactul apropiat cu
acestea
Alergii profesionale Simptome exacerbate la serviciu
Ameliorare n concediu i week-end
Alergia la mucegai Simptome perene
Exacerbri sezoniere, n special prin expunere n locuri cu umiditate
ridicat (pivnie, hambare, lptrii, magazii, bi, fn mucegit etc.)
n unele cazuri, simptome dup ingestia de alimente a cror
fermentare implic mucegaiurile (vin, bere, cacaval)
Dou tipuri de pacieni cu rinit:
predominent strnut i rinoree apoas (sneezers and runners)
predominent blocaj i secreii nazale mucoase (blockers)
Severitatea rinitei se apreciaz n funcie de:
Frecvena cu care pacientul i sufl nasul
Numrul strnuturilor
Durata simptomelor
Afectarea activitilor cotidiene
45
Pentru evaluarea complet, trebuie menionate:
Vrsta pacientului la debutul bolii
Starea de sntate din copilrie i anii de coal
Variaiile sezoniere i sptmnale ale simptomelor
Evoluia simptomelor de-a lungul anilor i deceniilor
Influena schimbrilor de domiciliu asupra simptomelor (vacane,
concedii, internare n spital, vizite la rude etc.)
Natura locului de munc
Prezena sau absena n familie a unor afeciuni atopice
Medicul generalist poate stabili diagnosticul de boal alergic i iniia un
tratament farmacologic, dar precizarea alergenelor i instituirea
tratamentului specific este de competena specialistului alergolog. Acesta
trebuie consultat n toate cazurile cu simptome de cauz posibil alergic.
Examenul obiectiv La copiii: grimase legate de pruritul nazal
Respiraie pe gur (obstrucie nazal) cu predispunere la arc palatin
nalt i modificri dentare
Plic transversal n treimea inferioar a nasului
Salut alergic
Cearcne infraorbitale (Dennie-Morgan)
Rinoscopia anterioar este obligatorie la fiecare bolnav cu rinit.
46
Testarea cutanat alergologic De obicei suficient pentru completarea anamnezei i a examenului
clinic
Permite instituirea msurilor de control a expunerii la alergene i a
vaccinrii antialergice
Excluderea altor cauze de rinitSimptomele rinitei pot avea cauze foarte diferite. (Tab.7.2).
Tabelul 7.2. Diagnosticul diferenial
Factori mecanici Infecii acute i cronice Diverse
Corpii strini Virale Rinita cronic idiopatic
Deviaia de sept nazal Bacteriene Rinita peren eozinofilic
Anomaliile osteomeatale Micotice Rinita hormonal
Hipertrofia adenoid Sinuzita Rinita indus de medicamente
Polipoza nazal Rinita profesional
Bolile granulomatoase Rinita gastro-esofagian
Tumorile (benigne i maligne) Rinita atrofic
Defecte ciliare
Rinoree cerebrospinal
Aprecierea etiologic corect, detaliat, este indispensabil pentru
stabilirea tratamentului optim (Tab. 7.3.).
Pentru diagnosticul diferenial sunt necesare
Rinoscopia
CT
Citologia nazal
47
Tabelul 7.3. Diagnosticul diferenial al rinitei (modificat dup Slavin RG)
48
Complicaiile rinitei alergice Otita medie, mai frecvent la copii, de obicei bilateral Sinuzita acut viral i/sau bacterian Sinuzita cronic
Tratamentul RAStrategia de tratament combinat aplicat n trepte include:
Evitarea alergenului
Tratamentul farmacologic
Imunoterapia
Tratamentul rinoconjunctivitei alergice sezoniere Controlul expunerii la alergene Petrecerea timpului predominant n interiorul cldirilor (n sezonul cu
concentraie maxim a polenului)
Purtarea ochelarilor
Splarea frecvent a feei n timpul zilei i a prului la culcare
Lavajul nazal de mai multe ori pe zi
Farmacoterapia
Formele uoare, cu simptome intermitente: antihistaminice (orale
sau topice) sau profilactic cu cromoglicat
Formele moderate i severe, cu simptome zilnice:
spray nazal cu corticosteroizi
combinat cu picturi oculare cu antihistaminice sau cromoglicat
corticoterapie sistemic (rar)
49
Imunoterapia cu vaccinuri alergenice Eficient n rinita alergic sezonier la polen
Indicat n funcie de durata i intensitatea simptomelor
Tratamentul rinitei alergice pereneControlul alergenelor inhalatorii Mai eficient la copii dect la aduli
Reduce severitatea simptomelor
Reduce necesarul de medicamente
FarmacoterapiaMedicamentele utilizate n tratamentul rinitelor alergice acioneaz
difereniat asupra simptomelor (Tab. 7.4.).Tabelul 7.4. Efectele principalelor grupe
de medicamente n rinita alergic (modificat dup Lund VJ, 1994).
Prurit/strnut
Rinoreeapoas
Blocaj Hoposmie/Anosmie
Cromoglicatdisodic
+ + +/- -
Antihistaminiceorale i nazale
+++ ++ +/- -
Bromur deipratropiu nazal
- +++ - -
Dezcongestivetopice*
- - +++ -
Corticosteroizinazali
+++ +++ ++ +
Corticoizi orali +++ +++ +++ ++* nu depii 7 zile; dezcongestivele orale pot fi o alternativ
50
Antihistaminicele Primele administrate
Suficiente n rinita alergic uoar i moderat
Dac blocajul nazal nu poate fi controlat cu antihistaminicul singur,
se trece la combinaia antihistaminic cu alfa-adrenergic
Dintre antihistaminicele orale, sunt preferate cele fr efect sedativ
Corticoterapia topic (spray sau pomp nazal) Pacienii cu simptome zilnice, blocaj nazal
Derivai de beclometason, flunisolid, budesonid, triamcinolon,
fluticason i mometason
Corticoterapia sistemic (rar)Bromura de ipratropiu (la pacienii cu rinoree apoas)Cromoglicatul Tratament iniial la copii
n asociere cu un antihistaminic oral sau ocular (dac rinita este
nsoit conjunctivit)
n caz de rspuns insuficient, se nlocuiete cu corticosteroizi topici
Imunoterapia cu vaccinuri alergenice Tineri cu rinit sever alergic la acarieni, dac eviciunea i
farmacoterapia sunt ineficiente
n cazuri selecionate de alergie la proteine de la animalele de cas,
rezistente
51
8. Astmul
Epidemiologie i costuri Prevalena pe plan mondial: ntre 1% i 18% Prevalena continu s creasc, n special n mediul urban i la
copii Prevalena la copii: ntre 1,6 i 36,8% Prevalena n Romnia: 7,2% la copiii de 6-7 ani i respectiv 6,4%
la copiii de 13-14 ani Tratarea este costisitoare pentru pacient i societate
DefiniieAstmul este o afeciune inflamatorie cronic a cilor respiratorii care apare
la indivizii susceptibili i determin episoade recurente de wheezing,
dispnee, senzaie de constricie toracic i tuse, ndeosebi noaptea i/sau
dimineaa devreme. De obicei, acestor simptome li se asociaz obstrucia
bronic difuz, variabil, reversibil spontan sau sub tratament. Inflamaia
cronic determin creterea asociat a reactivitii bronice la diveri
stimuli.
Astmul alergic: astm mediat prin mecanisme imunologice.
Factori de risc Factori asociai organismului gazd
Factori genetici (gene care predispun la atopie, gene care
predispun la hiperreactivitatea bronic etc.)
Obezitate
Sex
52
Factori de mediu
Alergene din spaiile nchise: acarieni, animale cu blan, gndaci,
fungi, mucegaiuri etc.
Alergene din aerul liber: polenuri, fungi, mucegaiuri
Infecii (mai ales virale)
Substane iritante din mediu profesional
Fumul de igar (fumat pasiv i activ)
Poluarea aerului (micro-i macro-ambient)
Alimentaia
Simptomele pot fi declanate i/sau agravate de: Alergene
Infecii virale (cu rinovirus)
Aer rece
Efort
Emoii puternice (rs, plns)
Reflux gastroesofagian
Medicamente beta-blocante
Aspirin i alte medicamente antiinflamatoare nesteroide
Sulfii
Fumat activ i pasiv
Poluani atmosferici
Patogeneza astmului Inflamaia cronic a mucoasei cilor respiratorii cea mai constant
caracteristic
53
Sunt implicate mai multe tipuri de celule i mediatori
Duce la modificri fiziopatologice caracteristice:
Obstrucia bronic
Spasmul musculaturii netede
Edemul i ngroarea broniilor
Hipersecreia de mucus
Mecanismele de inducere a inflamaiei
Mediatorii preformai i neoformai eliberai de mastocite
Triptaza, histamina, factorul de activare trombocitar (PAF),
leucotrienele i prostaglandinele responsabile de rspunsul astmatic imediat
Migrarea n submucoas a celulelor inflamatoare (neutrofile, eozinofile
i limfocite T)
Creterea numrului i activarea limfocitelor B secretoare de IgE, a
macrofagelor i mastocitelor
Creterea expresiei moleculelor de adeziune
Componentele toxice eliberate de eozinofil i leucotrienele (rspuns astmatic tardiv)
Rrspunsul astmatic tardiv crete reactivitatea bronic
MorfopatologieInflamaia bronic din astm se caracterizeaz prin:
Infiltrare cu eozinofile activate
Distrucie a epiteliului
Edemul mucoasei
54
Hipersecreie de mucus
Scderea clearance-ului mucociliar
Remodelare bronic (modificri structurale ireversibile):
Fibroz subepitelial
Hipertrofia musculaturii netede
Hiperplazie glandular
Fiziopatologie Spasmul musculaturii netede, edemul i hipersecreia de mucus
cauzeaz ngustarea cilor respiratorii i creterea rezistenei la flux.
Utilizarea muchilor expiratori accesori
Presiunea intratoracic crescut nchide broniile distale.
Efectul de trapping i hiperinflaie pulmonar
Compensare parial prin prelungirea expirului
Hipoxia proporional cu severitatea atacului
Hiperventilaia hipocapnie (n atacul foarte sever hipercapnie)
SimptomeAstmul tipic se manifest prin episoade recurente de:
Constricie toracic
Dispnee expiratorie
uierturi cu tonalitate muzical (wheezing)
Expectoraie vscoas n cantitate redus
Tuse
55
n practica medical curent exist cteva ntrebri care s-au dovedit utile
n diagnosticul astmului:
A avut pacientul unul sau mai multe atacuri de wheezing?
Are pacientul accese de tuse nocturn?
Prezint pacientul wheezing dup tuse sau efort?
Prezint pacientul wheezing, constricie toracic sau tuse dup
expunere la alergene sau poluani atmosferici?
Acuz pacientul coborrea rcelilor la plmni sau o perioad
de ameliorare mai lung de 10 zile?
Se amelioreaz simptomele dup tratament antiastmatic
adecvat?
Caracteristici ale simptomatologiei:
Caracterul variabil
Declanarea de ctre factori iritani nespecifici (fum, mirosuri, efort
etc.)
Agravarea nocturn (accentuarea nocturn a simptomelor, mai
frecvent ntre orele 3 i 5 a.m)
Ameliorare la tratament antiastmatic
Astm manifestat prin tuse Frecvent la copii
Suprtor mai ales noaptea
Astmul indus de efort Simptome la 10-20 de minute dup ncetarea efortului
56
Rar n timpul efortului
Alergarea mai agresiv dect alte forme de micare
Aerul uscat i rece - efectul cel mai nefavorabil
Simptomele se amelioreaz sau dispar spontan dup 30-45 de minute.
Examen clinic n perioadele asimptomatice examenul clinic poate fi normal
n exacerbri
Expir prelungit
Ealuri sibilante i ronflante
n exacerbrile severe
Vorbirea afectat
Ortopnee, tahipnee
Tahicardie
Dac obstrucia progreseaz
Wheezing-ul i ralurile sibilante dispar
Apare cianoza, agitaia, pulsul paradoxal, confuzia
Pierderea contienei
Examinri paracliniceTestele funcionale respiratorii
VEMS Se coreleaz cel mai bine cu severitatea obstruciei bronice
Se determin prin spirometrie
PEF
57
Peak flow meter
Monitorizare la domiciliu a treptei de severitate a astmului
Semnificaie similar VEMS
Testul de dilatare bronic cu betamimetice inhalatorii Testul de provocare bronic
Evaluarea alergologic Obligatorie la toi bolnavii cu astm din copilrie sau tineree
Testare prick cu alergene inhalatorii
Determinarea IgE totale i specifice serice (cnd testarea cutanat nu
este interpretabil)
Examen radiologic al toracelui Semne de hiperinflaie pulmonar
Complicaii (atelectazii, pneumotorace, emfizem mediastinal)
Teste de laborator
Numrul de eozinofile sanguine
DiagnosticAnamneza tipic poate fi suficient pentru diagnostic. Respiraia uiertoare recurent sau persistent, frecvent nocturn, asociat sau nu
cu dispnee, cu tuse recurent sau paroxistic, este sugestiv pentru
diagnosticul de astm.
58
Suspiciunea de astm:
Wheezing - expiraie uiertoare, mai ales la copii
Istoric coninnd oricare din urmtoarele:
Tuse agravat nocturn
Wheezing recurent
Dispnee recurent
Senzaie de constricie toracic recurent
Simptome ce apar sau se agraveaz noaptea, trezind pacientul
Simptome ce apar sau se agraveaz la:
Efort
Infecii respiratorii (virale)
Alergene de la animale
Acarieni din praful de cas (din pene, lenjerie, tapierie,
cuverturi)
Fum (de igar, de lemn)
Polen
Schimbri de temperatur
Emoii puternice (rs, plns)
Substane chimice (aerosoli)
Medicamente (aspirina, beta blocante)
Simptome care rspund la terapia antiastmatic
Infecii respiratorii banale a cror ameliorare/vindecare necesit mai
mult de 10 zile
Explorrile funcionale respiratorii
Testul de dilatare bronic prezint:
Cretere VEMS mai mare de 12% (sau 200 ml) sau
59
Cretere a PEF mai mare de 20% dup administrarea unui
bronhodilatator
Variaiile diurne ale PEF mai mari de 20% sunt sugestive
Testul de provocare bronic
Histamina
Metacolina
Efort
Pozitiv la scderi cu peste 20% a VEMS sau PEF fa de
valorile iniiale
Diagnostic diferenial Wheezing-ul recurent al copilului mic
Astm manifestat prin tuse (cough variant asthma)
Bronhopneumopatia obstructiv cronic (BPOC)
Insuficiena ventricular stng
Corpul strin intrabronic
Fibroza chistic, deficiena de alfa1-antitripsin, broniectazia i
disfuncia de corzi vocale
Tipuri particulare de astm Astmul gravidelor
Astmul profesional
Astmul indus de efort
Astmul alergic
Astmul cu intoleran la AINS
60
Clasificarea astmului Consensul internaional GINA 2005
Tabelul 8.1. Clasificarea severitii astmului la adult nainte de tratament (GINA, 2005).
Simptome Simptomenocturne
PEF fa de idealVariabilitate PEF
TREAPTA 4Sever
Persistent
ZilniceActivitate fizic
limitatExacerbrifrecvente
Frecvente 60%> 30%
TREAPTA 3Moderat
Persistent
ZilniceExacerbrile pot
afecta activitatea isomnul
> 1 pesptmn
60-80%> 30%
TREAPTA 2Uor
Persistent
1/sptmn< 1/zi
Exacerbrile potafecta activitatea i
somnul
> 2 pe lun 80%20-30%
TREAPTA 1Intermitent
< 1/sptmnExacerbri scurte
2 pe lun 80%< 20%
61
Consensul internaional GINA 2006: criteriu suplimentar - nivelul de control
Tabelul 8.2. Clasificarea severitii astmului dup nivelul de control
Caracteristic Controlat Parial controlat Necontrolat
Simptome diurne Absente ( 2 ori pesptmn)> 2 ori pe
sptmn
3 sau mai multecaracteristici de astm
parial controlatprezente ntr-una dintre sptmni
Limitarea activitii Absent Prezent
Simptome nocturne / la trezire
Absente Prezente
Necesitateamedicaiei
simptomaticeAbsent ( 2 ori pe
sptmn)> 2 ori pe
sptmn
Funcia pulmonar (PEF sau VEMS) * Normal < 80% din ideal
Exacerbri Absente 1 pe an ** 1 n oricare dintresptmni **** Explorrile funcionale respiratorii nu sunt relevante la copiii sub 5 ani.** Orice exacerbare trebuie s determine revizuirea tratamentului de ntreinere pentru a-l face adecvat*** Prin definiie, o exacerbare ntr-una dintre sptmni face ca acea sptmn s fie considerat una cu astm necontrolat.
Noua clasificare este mai relevant pentru managementul continuu al
astmului.
Evoluia natural Astmul cu debutut n copilrie (de obicei alergic) se amelioreaz n
adolescen n 50% din cazuri.
Mai puin de 10% din astmatici dezvolt o form sever, relativ
ireversibil, de astm.
62
Tratamentul farmacologic al astmuluiMedicaia bronhodilatatoare
Acioneaz simptomatic (relievers)
Nu are efecte durabile
Medicaia antiinflamatoare
principala medicaie de prevenire pe termen lung (controllers)
este indicat n toate formele de astm persistent
Ci i dispozitive de administrareCi de administrare
Inhalatorie
Oral
Parenteral - injecii subcutanate, intramusculare sau
intravenoase
Avantajele administrrii pe care inhalatorie:
Efect mai rapid
Concentraia local mai mare
Efecte secundare minime
Dispozitive de tratament inhalator Aerosoli presurizai dozai (MDI)
Camere de inhalare (spacer)
Dispozitive cu suspensii n clor-fluor-carbonai (CFC)
Dispozitiv cu soluie n hidrofluoroalcani (HFA)
Aerosolii cu pulbere uscat (turbuhaler, diskhaler etc.)
Aerosolii lichizi nebulizai
63
Alegerea dispozitivului n funcie de:
Vrst
Nivelul de educaie
Severitatea obstruciei bronice
Posibilitile materiale ale pacientului
Preferina pacientului
Medicaia preventiv pe termen lungCorticosteroizii sunt cele mai eficiente medicamente de control al
astmului pe termen lung i al exacerbrilor.
Corticoterapia inhalatorieAdministrarea corticosteroizilor inhalatori duce la:
Ameliorarea simptomelor astmului
mbuntirea calitii vieii astmaticului
Ameliorarea funciei pulmonare
Atenuarea hiperreactivitii cilor respiratorii
Limitarea inflamaiei cilor respiratorii
Scderea numrului i severitii exacerbrilor
Reducerea mortalitii prin astm
Dozele de corticosteroizi inhalatori
n funcie de severitatea astmului
n astmul uor: ntre 200 i 400 microg/zi echivalent de
budesonide
n astmul moderat i sever: ntre 400 i 16.000 microg/zi.
64
Pot fi administrai de dou ori pe zi
Pfect sesizabil dup cteva zile de tratament
Eficacitate maxim dup 3-6 luni de administrare
Tabelul 8.3. Dozele echipotente zilnice estimate pentru corticosteroizii inhalatori la aduli
Medicament Doza zilnic (micrograme)mic medie mare
Beclomethasonedipropionate 200 - 500 >500 - 1000 >1000 - 2000
Budesonide* 200 - 400 >400 - 800 >800 - 1600Ciclesonide* 80 - 160 >160 - 320 >320 - 1280Flunisolide 500 - 1000 >1000 - 2000 >2000Fluticasone 100 - 250 >250 - 500 >500 - 1000Mometasone
furoate* 200 - 400 >400 - 800 >800 - 1200
Triamcinoloneacetonide 400 - 1000 >1000 - 2000 >2000
Comparaiile se bazeaz pe datele despre eficacitate Pacienii avui n vedere pentru doze zilnice mari, cu excepia unor perioade scurte, trebuie trimii la un specialist pentru evaluare n vederea unor combinaii alternative de medicaie preventiv. Dozele maxime recomandate sunt arbitrare, dar la folosire ndelungat se asociaz cu risc crescut de efecte adverse sistemice. * Aprobat pentru administrare n doz zilnic unic, la cazurile uoare.
Observaii: Cel mai important factor care determin doza adecvat este judecata clinicianului care apreciazrspunsul pacientului la tratament. Medicul va urmri rspunsul pacientului i va ajusta doza n funcie de nivelul de control. Cnd astmul este controlat, dozajul medicamentelor va fi ajustat cu atenie pentru a se ajunge la doza minim necesar pentru meninerea controlului pentru reducerea evitarea potenialelor efecte adverse. Dozele mici, medii i mari au fost stabilite pe ct a fost posibil pe baza recomandrilor productorului. Dovezile clare cu privire la relaia doz-efect sunt rareori oferite sau disponibile. Principiul esenial este de a gsi doza minim eficient pentru obinerea i apoi, meninerea controlului simptomelor la fiecare pacient n parte, avnd n vedere c dozele mai mari nu sunt n mod necesar mai eficiente, precum i faptul c au un potenial mai mare de a provoca efecte adverse. Deoarece preparatele cu CFC sunt scoase de pe pia, instruciunile medicamentelor preparate cu HFA trebuie atent revizuite de clinician pentru doza echivalent corect.
65
Modulatorii de leucotriene Acioneaz prin blocarea sintezei leucotrienelor (zileuton) sau a
receptorilor acestora (montelukast, zafirlukast).
Efect comparabil cu cel al dozelor mici de corticosteroizi inahalatori
Eficieni n astmul persistent uor, astmul cu intoleran la
antiinflamatoare nesteroide i n astmul indus de efort
Beta2-agonitii cu aciune de lung durat
Inhalator (salmeterol i formoterol)
Oral (salbutamol, terbutalin)
Aciune bronhodilatatoare de 12 ore
Eficieni n astmul persistent (mai ales simptomele nocturne)
Nu se administreaz n monoterapie
Administrarea oral este rar indicat din cauza efectelor secundare
mai pronunate (tahicardie, anxietate, tremor al musculaturii
scheletice).
Teofilina cu eliberare lent Efect bronhodilatator moderat durabil, cu debut n cteva ore dup
ingestie
Indicat mai ales n controlul simptomelor nocturne
Efectele adverse sunt semnificative
Cromoglicatul disodic i nedocromilul Efect antiinflamator slab
Eficieni n astmul alergic persistent uor i ca tratament profilactic
66
Medicaia anti-IgE (omalizumab)
Corticoterapia sistemic Administrarea ndelungat are efecte secundare importante.
Rezervat astmului sever
ntotdeauna asociat corticoterapiei inhalatorii
Corticosteroizi sistemici frecvent utilizai:
Prednison
Prednisolon
Metilprednisolon
Dexametazon
Hidrocortizon hemisuccinat
Beclometazon
Efectele secundare ale administrrii de durat:
Fa de lun plin
Hirsutism
Acnee
Obezitate de tip central
Vergeturi abdominale
Atrofie cutanat i muscular
Osteoporoz
Hipertensiune arterial
Diabet zaharat
Cataract
67
Complicaii gastrice i duodenale (mai frecvente la pacienii cu
ulcer n antecedente sau dac se asociaz antiinflamatoare
nesteroide)
La ntreruperea brusc a tratamentului ndelungat pot s apar simptome
de dependen: adinamie, mialgii, artralgii i depresie.
Medicaia antialergic Tranilast, repirinast, tazanolast, pemirolast, ozagrel, celatrodast,
amlexanox i ibudilast
Utilitatea este insuficient dovedit
Unele au efect sedativ
Imunoterapia alergen-specific
Medicaia simptomatic
Beta2-agonitii cu aciune de scurt durat Salbutamol, fenoterol, terbutalin etc.
Aciune bronhodilatatoare rapid cu durat de 4-6 ore
Administrare inhalatorie sau sistemic
Beta2-agonitii inhalatori cu aciune de scurt durat sunt medicaia
preferat pentru ameliorarea rapid a simptomelor, indiferent de
treapta de severitate
Beta2-agonitii cu aciune rapid se folosesc doar la nevoie, n doza i
cu frecvena minim posibil
68
Creterea frecvenei administrrii semnaleaz deteriorarea evoluiei
astmului i impune reevaluarea planului de management al astmului.
Anticolinergicele Bromura de ipratropium i bromura de oxitropium
Exclusiv inhalator
Teofilina i aminofilina administrate sistemic aciune bronhodilatatoare mai slab
Indice terapeutic relativ ngust
Adrenalina Doar n lipsa beta-agonitilor
Numai n exacerbrile severe cu iminen de stop respirator
Tratamente nefarmacologiceDovezile cu privire la utilitatea tratamentelor alternative sau
complementare cum ar fi acupunctura, hipnoza, homeopatia, exerciiile de
respiraie, manipulrile chiropractice, respectiv beneficiile folosirii
ionizatoarelor, sunt contradictorii sau inexistente i, n consecin, nu sunt
recomandate.
69
Managementul i profilaxia astmului Obiectiv: controlul manifestrilor clinice ale bolii pentru un timp ct mai ndelungat.
Astmul este considerat controlat dac:
Simptomele sunt minime sau absente
Frecvena i severitatea exacerbrilor este redus
Pacientul nu este nevoit s apeleze la serviciile de urgen
Funciile respiratorii sunt (aproape) normale
Activitatea fizic nu este limitat
Necesarul de bronhospasmolitice cu aciune de scurt durat i
efectele secundare ale medicaiei sunt minime
Astmul poate fi controlat eficient prin:
Blocarea i reversia procesului inflamator
Combaterea brohoconstriciei i simptomelor asociate acesteia
Eliminarea prompt a expunerii la factorii de risc care duc la sensibilizarea
cilor respiratorii ar putea mbunti controlul astmului i reduce
necesarul de medicamente.
Managementul astmului se bazeaz pe studii clinice controlate i cuprinde
cinci componente strns legate:
1. Dezvoltarea parteneriatului pacient-medic
2. Identificarea factorilor de risc i reducerea expunerii la acetia
3. Evaluarea, tratamentul i monitorizarea astmului
4. Managementul exacerbrilor astmului
5. Aspecte particulare
1. Dezvoltarea parteneriatului pacient-medic
70
Parteneriatul medic-pacient cuprinde:
Educarea pacientului
Stabilirea n comun a obiectivelor
Automonitorizarea simptomelor i eventual a funciilor respiratorii
pentru identificarea nivelului de control al bolii
Consultaii medicale periodice pentru actualizarea medicaiei,
evaluarea la zi a severitii astmului i a ndemnrilor pacientului
Un plan scris i individualizat de autongrijire pe termen lung i pentru
tratamentul imediat al exacerbrilor
Educaia trebuie s ajute pacientul:
S-i nsueasc i s neleag noiunile eseniale despre astm
(natura afeciunii, riscurile, principiile de tratament i necesitatea
supravegherii medicale pe termen lung etc.)
S cunoasc i s recunoasc principalele simptome i semne ale
astmului, apariia exacerbrilor
S tie care e diferena ntre medicaia bronhodilatatoare
(simptomatic) i cea antiinflamatoare
S foloseasc corect dispozitivul de inhalare
S previn simptomele i exacerbrile
S pun n aplicare planul scris de autongrijire
S recunoasc situaiile n care trebuie s se prezinte de urgen la
medic sau cnd este oportun s se consulte cu un cadru medical
calificat
Aproximativ 50% dintre pacienii astmatici, copii i aduli, care necesit
71
medicaie pe termen lung, nu iau medicamentele conform planului stabilit.
(Tab. 8.4.)
Tabelul 8.4. Factori frecvent implicai n neaderena la tratament
Factori care in de medicamente Ali factori Probleme cu dispozitivele de inhalare Lipsa instruciunilor sau nenelegerea lor
Prescripii complicate, greoaie (ex. de patru ori pe zi sau medicamente numeroase)
Teama de efecte adverse
Efecte adverse Nemulumirea fa de medici i cadremedicaleMedicamente costisitoare Temeri sau ngrijorri neexprimate
Aversiune fa de medicamente Ateptri nerealiste
Distan mare fa de farmacii Supraveghere, instruire sau verificarenecorespunztoareMnie, frustrare datorat bolii sau
tratamentuluiSubestimarea severitii afeciunii
Factori culturaliStigmatizarea
Delsarea sau probleme de memorieProbleme de atitudine fa de boal
Convingeri religioase
2. Identificarea i reducerea expunerii la factorii de riscPrin evitarea sau diminuarea expunerii la alergene i iritani pot fi prevenite
sau atenuate simptomele episodice i exacerbrile, iar necesarul de
medicamente poate fi redus substanial.
72
Tabelul 8.5. Factori de risc obinuii n cazul astmului i aciuni menite s reduc expunerea
FACTORI DE RISC ACTIUNI
Substane care provoac alergii dinpraful din cas
Splarea sptmnal a lenjeriei de pat iuscarea pe usctor sau la soare. Folosirea
feelor de pern i de plapum speciale(etane). nlocuirea covoarelor cu linoleumsau cu parchet, n special n dormitoare.Evitarea mobilierului cu tapierie textil inlocuirea acesteia cu tapierie din vinilin,piele sau, folosirea mobilierului de lemn
simplu. Folosirea, pe ct posibil, aaspiratoarele cu filtru.
Fumul de igar (n cazul n carepacientul fumeaz sau inhaleaz fumul
de la cei din jur)
Evitarea fumului de igar. Pacienii i priniinu trebuie s fumeze.
Substane care provoac alergii de laanimalele cu blan
ndeprtarea animalelor din cas sau cel puindin dormitor.
Substane care provoac alergii de lagndaci
Efectuarea frecvent i minuioas acureniei. Utilizarea de spray pesticid (doar
n absena pacientului).
Polen i mucegai din exteriorCnd nivelul de mucegai i polen este extremde ridicat pacientul va rmne n cas cu uile
i geamurile nchise.
Mucegai din interior Reducerea umiditii din cas; curareafrecvent a oricror zone umede.
Activiti fizice
Nu se vor evita activitile fizice. Pentruprevenirea simptomelor la efort, se
recomand inhalarea unui beta2-antagonistcu aciune rapid, unei cronome sau unuimodulator de leukotrien nainte de efortul
fizic.
Medicamente
Nu se vor administra beta-blocani, aspirinsau antiinflamatoare nesteroidiene (AINS) ncazul n care aceste medicamente provoac
simptome de astm.
73
3. Evaluarea, tratamentul i monitorizarea astmuluiControlul manifestrilor clinice ale astmului poate fi atins i meninut prin
ajustarea continu a tratamentului la starea bolnavului. Aceast ajustare
se reduce n esen la trei momente care se succed ciclic:
Evaluarea nivelului de control al astmului
Tratarea n vederea atingerii controlului
Monitorizarea pentru meninerea controlului
Strategia actual de management a astmului n funcie de nivelul de
control al manifestrilor clinice este prezentat n figura 8.1.
Monitorizarea pentru meninerea controlului
monitorizarea continu este esenial pentru meninerea controlului i
pentru stabilirea treptei celei mai de jos i a dozelor cele mai mici
pacienii trebuie rechemai dup 1-3 luni de la consultaia iniial iar
ulterior, la interval de trei luni
dup o exacerbare, pacientul trebuie programat la o nou consultaie
ntr-un interval de 2-4 sptmni.
74
Figura 8.1. Managementul astmului n funcie de nivelul de control
75
Msuri terapeuticeNivelul de control
Controlat
Parial controlat
Necontrolat
Exacerbare
Gsii i meninei treapta minim de control
Avei n vedere trecerea la o treapt superioar
Trecei la treapta superioar pn la obinerea controlului
Tratai exacerbarea
Trepte terapeutice
Pentru copii peste 5 ani, adolesceni i aduli
Treapta 1 Treapta 2 Treapta 3 Treapta 4 Treapta 5
EducaieControlul factorilor ambientali
Beta 2 agonist cu aciune rapid -
la nevoie Beta 2 agonist cu aciune rapid - la nevoie
Opiunimedicaiede control
Alegei unul
CSI *n doze mici
Modulator deleucotriene **
Alegei unul
CSI n doze mici+ beta agonist
cu aciune lung
CSI n doze mediisau mari
CSI n doze mici+ modulator de
leucotrieneCSI n doze mici
+ teofilin cu eliberare lent
Adugai unul saumai multe
CSI n doze medii sau mari + beta agonist
cu aciune lung
Modulator deleucotriene **
Teofilin cu eliberare lent
Adugai unul sau ambele
Glucocorticosteroidperoral
n doz minim
Tratamentanti IgE
* CSI = glucocorticosteroid administrat pe cale inhalatorie** Modulator de leucotriene= antagonist al receptorilor sau inhibitor al sintezei
Reducei Cretei
Cre
te
iR
educ
ei
Monitorizarea este necesar chiar dac astmul este controlat, deoarece
boala are evoluie variabil.
Tabelul 8.6. ntrebri pentru monitorizarea pacientului astmatic
n ce msur planul de management al astmului i atinge obiectivele stabilite?
ntrebai pacientul:V-ai trezit noaptea din cauza astmului?Ai folosit mai des ca de obicei medicaia simptomatic?Ai avut nevoie de ngrijiri medicale de urgen?A sczut PEF-ul sub nivelul dvs. de referin?Putei s v desfurai activitile zilnice obinuite?
Msuri de luat n considerare:Ajustai medicaia i planul de management dup cum este necesar. nainte de orice modificare, verificai dac pacientul respecttratamentul.
Ct de corect folosete pacientul dispozitivele de inhalare i de msurare a PEF?
Solicitai pacientul:V rog s-mi artai cum v luai medicamentele.
Msuri de luat n considerare:Demonstrai tehnica corect.Rugai pacientul s repete procedura.
n ce msur pacientul respect tratamentul i evit expunerea la factorii de risc?
ntrebai pacientul:De cte ori pe zi luai medicamentele?Ce greuti ai ntmpinat n respectarea planului de tratament?Ai ncetat vreodat n ultima lun s luai medicamentele pentru c v-ai simit mai bine?
Msuri de luat n considerare:Ajustai planul n aa fel nct s fie mai practic.Gsii soluii pentru a depi piedicile n calea respectrii planului.
Are pacientul anumite ngrijorri?ntrebai pacientul:Ce v ngrijoreaz n legtur cu astmul dvs., cu medicamentele sau planul de ngrijire?
Msuri de luat n considerare:Oferii informaii suplimentare pentru a nltura ngrijorrile i discutai pentru a gsi soluii la eventualele dificulti.
76
4. Managementul exacerbrilor astmuluiAstmul exacerbat (atacul de astm sau episod de astm acut) se
caracterizeaz prin:
Creterea progresiv a duratei, intensitii i frecvenei simptomelor
Simptomele se menin i ntre crize
Consumul de medicamente crete
Afectarea funciei pulmonare
Pacieni cu risc crescut de deces: Cei care au n antecedente exacerbri grave care au necesitat
ventilaie mecanic sau intubare
Cei care au fost internai n servicii de terapie intensiv sau au apelat
la serviciul de urgen n ultimul an
Cei tratai sau cei care au ncetat recent tratamentul cu corticoizi orali
Cei care nu folosesc n prezent corticoterapia inhalatorie
Cei care prezint o dependen exagerat fa de beta 2 agonitii
inhalatori cu aciune rapid i n special cei care utilizeaz mai mult de
o rezerv de salbutamol pe lun (sau echivalentul n alte
medicamente)
Cei cu afeciuni psihiatrice n antecedente, inclusiv administrarea de
sedative
Cei cunoscui pentru complian sczut la planul de tratament
77
Tabelul 8.7. Criteriile de severitate ale exacerbrilor la aduli i copii peste 5 ani* (GINA, 2007).
Uoar Moderat Sever Iminen de stoprespirator
Dispnee
la mers
poate s steaculcat
vorbind
prefer ezutul
n repaus
aplecat nainte
Vorbire n fraze propoziii cuvinteContien
/comportament poate fi agitat de regul, agitat
Frecvenarespiraiei crescut crescut
toropeal sauconfuzie
Folosireamuchiloraccesorii
de regul, nu de regul, da damicri toraco-
abdominaleparadoxale
Wheezingmoderat, deseoridoar la sfritul
expiruluiaccentuat de regul,accentuat absent
Frecvenacardiac 120/min bradicardie
Puls paradoxal absent< 10 mmHgpoate fi prezent
10-25 mmHgfrecvent prezent
> 25 mmHg
absena indicoboseala muchilor
respiratoriPEF dup
bronhodilatatorfa de ideal sau
de valoareapersonalmaxim
> 80% 60-80%
< 60% sau 60 mmHg< 45 mmHg
< 60 mmHgposibil cianoz
> 45 mmHgposibil
insuficienrespiratorie
SaO2 ** > 95% 91-95% < 90%* Prezena mai multor parametri, dei nu neaprat a tuturor, arat clasificarea n general a exacerbrii** n sistem internaional se utilizeaz ca unitate de msur kilopascalul.
Exacerbarea este considerat, de asemenea, sever dac:
Rspunsul la tratamentul bronhodilatator iniial nu este prompt
78
Dispneea nu se amelioreaz n 2-6 ore dup iniierea tratamentului
cu corticosteroizi sistemici
Starea pacientului se deterioreaz
Exacerbrile uoare pot fi tratate de regul la domiciliu dac pacientul
opteaz pentru aceasta i dac are un plan personal de management al
astmului adecvat.
Exacerbrile moderate pot necesita internare. Din cauza riscului de
mortalitate, exacerbrile severe sunt cel mai eficient abordate ntr-un
serviciu de urgen i necesit intervenie imediat.
Precauii i contraindicaii n tratamentul exacerbrilor astmului:
Sedativele sunt contraindicate
Medicaie mucolitic va fi evitat deoarece poate accentua tusea
Procedurile de fizioterapie toracic pot produce disconfort sporit
pacientului
Hidratarea cu volume mari de lichide accentueaz expectoraia
(hidratarea intens poate fi totui necesar la copii i sugari)
Antibiotice numai n caz de infecie bacterian cert
Adrenalina poate fi necesar n tratamentul anafilaxiei sau
angioedemului, dar nu este indicat n exacerbrile astmului
5. Aspecte particulareAstmul la gravide
Evoluie: 1/3 din cazuri agravare, 1/3 ameliorare, 1/3 fr schimbri
n general evoluie imprevizibil; necesit supraveghere
79
Prognosticul general perinatal al copiilor nscui de mame astmatice
cu boala bine controlat este comparabil cu cel al copiilor nscui de
mamele neastmatice.
Exacerbrile trebuie tratate agresiv pentru a evita hipoxia fetal.
Astmul i interveniile chirurgicale
Riscul complicaiilor intraoperatorii i postoperatorii la pacienii
astmatici crete.
Rinita, sinuzita Rinita i astmul se asociaz frecvent.
Muli factori de risc comuni (alergenii de interior i de exterior, iritanii
profesionali etc.)
Tratamentul rinitei poate ameliora simptomele astmului.
Sinuzita acut sau cronic poate agrava evoluia astmului.
Astmul profesional
Evitarea riguroas a expunerii la factorul cauzal
Simptomele pot persista mult timp dup scoaterea din mediul cauzator.
Tratament condus de specialistul n boli profesionale
Infeciile respiratorii la astmatici Infeciile respiratorii agraveaz simptomatologia.
Virusul sinciial respirator: cea mai frecvent cauz de wheezing la
copiii mici
La copii mai mari i aduli: astmul agravat frectent de rinovirusuri
Pacienii astmatici cu reflux gastroesofagian
80
Pentru prevenirea agravrii astmului prin reflux gastroesofagian se poate
recomanda:
S consume porii mai mici i mai frecvente de alimente
S evite gustrile sau buturile ntre mese i n special nainte de
culcare
S evite mncrurile grase, condimentate i alcoolul
S evite teofilina i beta2 agonitii orali
S recurg la farmacoterapie cu antisecretorii gastrice i
metoclopramid
S ridice capul patului
Astmul cu intoleran la medicamente antiinflamatoare nesteroide (AINS) Pacienii cu astm i intoleran la medicamente AINS trebuie s evite
aspirina, toate produsele care conin aspirin, precum i analgezicele
i antiinflamatoarele care acioneaz prin inhibiia COX-1 (deseori i
hidrocortizonul hemisuccinat).
Se vor folosi ageni farmacologici care acioneaz ca inhibitori ai
cicloxigenazei-2 sub supraveghere medical.
Tratamentul se va baza pe corticosteroizi.
Modulatorii de leucotriene pot fi utili n completare.
Anafilaxia i astmul
Anafilaxia poate mima i complica astmul sever.
Poate s apar la administrarea oricrui medicament sau preparat
biologic, n special pe cale injectabil.
81
Se va interveni prompt i energic conform principiilor tratamentului
anafilaxiei.
Ulterior trebuie identificat cauza iar pacientul trebuie instruit.
Particularitile tratamentului astmului la copii Dificultatea administrrii inhalatorii a medicamentelor
Dozele mai mici, ajustate la greutatea corporal
Se prefer administrarea topic bronic prin nebulizare, prin spacer cu
masc facial i calea oral
Alegerea dispozitivelor n funcie de vrsta copilului.
Managementul i prevenirea astmului la copiii sub 5 ani
Educarea i comunicarea sunt eseniale (n cazul copiilor sub 3 ani,
focalizare asupra prinilor).
Identificarea i reducerea expunerii la factorii de risc, cu atenie sporit
la fumul de igar
Vaccinarea antigripal recomandat copiilor cu vrsta peste 3 ani cu
astm sever
Obiectivul i schema de tratament sunt n principiu aceleai ca i la
aduli.
82
Tabelul 8.8. Dozele echipotente zilnice estimate pentru corticosteroizii inhalatori la copii
Medicament Doza zilnic (micrograme)mic medie mare
Beclomethasonedipropionate 100 - 200 >200 - 400 >400
Budesonide* 100 - 200 >200 - 400 >400Budesonide-Neb 250 - 500 >500 - 1000 >1000
Ciclesonide* 80 - 160 >160 - 320 >320Flunisolide 500 - 750 >750 - 1250 >1250Fluticasone 100 - 200 >200 - 500 >500Mometasone
furoate* 100 - 200 >200 - 400 >400
Triamcinoloneacetonide 400 - 800 >800 - 1200 >1200
Comparaiile se bazeaz pe datele despre eficacitate Pacienii avui n vedere pentru doze zilnice mari, cu excepia unor perioade scurte, trebuie trimii la un specialist pentru evaluare n vederea unor combinaii alternative de medicaie preventiv. Dozele maxime recomandate sunt arbitrare, dar la folosire ndelungat se asociaz cu risc crescut de efecte adverse sistemice. * Aprobat pentru administrare n doz zilnic unic, la cazurile uoare. Observaii: Cel mai important factor care determin doza adecvat este judecata clinicianului care apreciaz rspunsul pacientului la tratament. Medicul va urmri rspunsul pacientului i va ajusta doza n funcie de nivelul de control. Cnd astmul este controlat, dozajul medicamentelor va fi ajustat cu atenie pentru a se ajunge la doza minim necesar pentru meninerea controlului pentru reducerea evitarea potenialelor efecte adverse. Dozele mici, medii i mari au fost stabilite pe ct a fost posibil pe baza recomandrilor productorului. Dovezile clare cu privire la relaia doz-efect sunt rareori oferite sau disponibile. Principiul esenial este de a gsi doza minim eficient pentru obinerea i apoi, meninerea controlului simptomelor la fiecare pacient n parte. Deoarece preparatele cu CFC sunt scoase de pe pia, instruciunile medicamentelor preparate cu HFA trebuieatent revizuite de clinician pentru doza echivalent corect.
83
9. Alveolita alergicAlveolita alergic extrinsec sau pneumonita de hipersensibilizare este
o reacie inflamatorie cu mecanism imun, secundar inhalrii n mod
repetat a unor substane organice de ctre o persoan susceptibil.
Caracteristici:
Prezena anticorpilor precipitani IgG
Infiltrare limfocitar a alveolelor
Progresie posibil spre fibrozarea parenchimului pulmonar
Etiologie i prevalen Principalul factor de risc l constituie expunerea la antigenul cauzator.
Substanele antigenice inhalate:
Microbi
Fungi
Chimicale
Excreii ale psrilor
Entitile, agenii i sursele cele mai frecvente ntlnite sunt prezentate n
tabelul 9.1.
Patogenie Reaciile de tip III - boala i simptomatologia formei acute
Reaciile de tip IV - perpetuarea inflamaiei, formarea granuloamelor i
a fibrozei interstiiale, prezente n formele subacute i cronice.
84
Tabel 9.2. Sursele de expunere i agenii cauzali ai pneumonitelor de hipersensibilizare
Boala Sursa Agentul cauzator
Plmnul de fermier Fn, paie Micropolyspora faeniThermoactinomycetes spp
Plmnul de cresctor deciuperci Compost Thermoactinomycetes spp
Plmnul de muncitorforestier Lemn, rumegu Alternaria spp
Boala preparatorilor demal Mal Aspergillus spp
Sequoioza Rumegu de sequoia Aureobasidium pullulans
Bagasoza Trestie de zahr Thermoactinomycetes spp
Plmnul de vidanjor Scurgeri, dejecii Cephalosporium
Plmnul de culegtor dearar Arar Cryptostroma corticale
Suberoza Lemn de plut Penicillium frequentens
Boala preparatorilor deboia Boia de ardei Mucor stolonifer
Boala detergenilor Detergeni Bacillus subtilis
Plmnul de umidificare Apa din umidificator Thermophilic organisms
Boala cresctorilor deporumbei Excremente Porumbei
Plmnul de cojocar Pr Blana de animale
Boala productorilor decacaval Brnzeturi Aspergillus spp
Boala toctorilor de pete Carne Pete