Ioana Margineanu

Traian Mihaescu

Prima eroare

• Ce este asta?

• Ce face asta?

• Cu ce trece asta?

A gresi este uman!

• Partiniri cognitive

• Pacientul are asta pentru ca asta este frecventa

(heuristic availability)

• Pacientul are asta pentru ca asa aparea initial

(premature closure)

• Pacientul are asta pentru ca este

batran/betiv/drogat/fumator (framing effect)

• Pacientul are asta pentru ca profu spune ca are

asta (blind obedience)

Act neintentionat –ori prin omisiune ori

prin actiune- sau un act care nu atinge

rezultatul intentionat, o actiune

planificata care nu este completata asa

cum era intentionata (eroare de executie),

folosirea unui plan gresit pentru un

anume rezultat (eroare de planificare),

sau o deviere de la procesul de sanatate

care poate sau nu leza pacientul.

Eroarea medicala

BMJ, 3 mai 2016

Eroarea medicala in Romania

Acest raport prezidential din anul 2000 arata trendul descendent pe

teritoriul Europei si trendul stationar in Romania.

Morti evitabile barbati %00.000 loc. Morti evitabile femei %00.000 loc.

Eroarea medicala in Romania

EROAREA MEDICALA ...OROARE?

Gary Melcher, Razboi, Biblioteca Municipala Detroit

...SAU MOTIV DE LUPTA?

Sa invatam sa vorbim despre erori medicale

Sa invatam sa vorbim despre erori medicale

Sa invatam sa vorbim despre erori medicale

Inceputuri

Diagnostic Error in Medicine 2016

1st European Conference

June 30 - July 1, 2016

Rotterdam, The Netherlands

1.Bungeteanu G, Buzescu M. Erori

de diagnostic in tuberculoza

pulmonara, Ed Medicala,

Bucuresti, 1960

2.Fronescu E. Erori de diagnostic in

medicina interna, Ed Medicala,

Bucuresti, 1970

3.Oproiu A. Erori de diagnostic in

gastroenterologie. Ed Medicala,

Bucuresti, 1971

4. WWW.ISPRO.RO

Inceputuri

Idei de discutii

Am iesit din facultate gandind

ca daca memorez tot, stiu tot,

acest lucru ma va imuniza

impotriva greselilor.

Brian Goldman, TED

Idei de discutii

• Accepta

• Cere-ti scuze

• Discuta despre cauze

• Gasiti (plural!) solutii

• Cere ajutor

• Influenteaza sistemul

Singura greaseala/eroare

adevarata este aceea din care nu ai

invatat nimic!

• 1,500+ Physician contributors

• 200+ Medical institutions

• 20,000+ Case contributions

• 45+ Total countries

Martin A Makary, and Michael Daniel BMJ

2016;353:bmj.i2139

Fig 2 Model for reducing patient harm from individual and system errors in healthcare