Investigarea sindromului anemic

Dr. Anca Bacârea

Definiţie

Sindromul anemic se defineşte ca sindrom polietiologic caracterizat prin scăderea concentraţiei hemoglobinei circulante (Hb) sub valorile minime normale (Tabel 1).

Adulţi (>15ani)

Hb (g/dl) Hb (mmol/l)

Femei 12.0 7.4

Bărbaţi 13.0 8.1

Copii

Hb (g/dl) Hb (mmol/l)

Copii pana la 5 ani 11.0 7,1

Copii pana la 15 ani 12.0 7.4

Dozarea Hb Metode de dozare aşe hemoglobinei:

Dozarea hemoglobinei ca oxihemoglobină Dozarea fotometrică a hemoglobinei ca cianhemiglobină şi

cianmethemoglobină Dozarea spectrofotometrică a hemoglobinei

În prezent (analizoare automate) determinarea concentraţiei de hemoglobină se face colorimetric folosind metoda cu sodiu lauril sulfat (SLS).

Metoda cu SLS este avantajoasă deoarece este rapidă, foloseşte substanţe netoxice, biodegradabile, fiind potrivită pentru automatizare. Surfactanţii lizează hematiile, eliberând HGB. Globina este modificată prin interacţiunea cu gruparea hidrofilică a SLS. Acest lucru induce conversia Fe+2 în Fe+3, formând methemoglobina ce se combina cu SLS şi se formeaza SLS-HGB. Aceasta are o curbă de absorbţie cu un vârf la 535 nm şi la 560 nm.

Hb Forme de Hb:

HbO2 (oxihemoglobina): are două spectre de absorbţie în zona galben-verde (570-545nm). Reprezintă 97% din hemoglobină în sângele arterial şi 70-75% în sângele venos.

HbH (hemoglobina redusă) HbCO (carboxihemoglobina):în mod normal reprezintă 0,5-2%

din hemoglobină, iar la fumători în jur de 6.5%. MetHb : în mmod normal reprezintă 0,2-1%. HbCO2 (carbhemoglobina), concentrţia acestuia variază în limite

largi, este mai mare în sângele venos şi mai mic în sângele arterial.

Hemograma automată Hemograma automată reprezintă o serie de teste folosite pentru a

evalua compoziţia şi concentraţia componentelor celulare în sânge. Costă în efectuarea următoarelor teste: măsurarea concentraţiei de hemoglobină, numărul de hematii, calcularea hematocritului şi a indicilor eritrocitari MCV,

MCH, MCHC, numărul de leucocite, numărul de plachete, clasificarea leucocitelor (formula leucocitară).

Hemograma automată Indicaţiile testului:

Diagnosticul sindromului anemic Monitorizarea tratamentului anemiei şi a altor afecţiuni

hematologice Indentificarea persoanelor care ar putea avea infecţii Indentificarea bolilor cronice sau acute (ex. Leucemii acute sau

cronice) Invetigarea hemostazei - Investigarea cantitativă a numărului de

plachete Determinarea efectului chimioterapiei şi radioterapiei asupra

producţiei de celule sanguin

Hemograma automată Recoltare:

Se recoltează sânge integral venos sau capilar, pe anticoagulantul K3EDTA.

O creştere a semnalelor fals pozitive pentru populaţii suspecte pot fi observate în cazul probelor prelucrate în mai puţin de 30 minute după recoltare sau în mai mult de 4 ore după recoltare. Probele manifestă o creştere a stabilităţii dacă sunt păstrate la temperatura camerei, comparativ cu cele păstrate în frigider.

Hemograma automată

Parametrii hemogramei HGB - hemoglobină RBC - Red Blood Cell sau număr de eritrocite HCT - hematocrit MCV - Mean Corpuscular Volume ( volumul corpuscular mediu) MCH - Mean Corpuscular Hemoglobin (hemoglobina corpusculară

medie); MCHC - Mean Corpuscular Hemoglobin Concentration (concentratia

medie de hemoglobina corpusculară) RDW - Red Cell Distribution Width (lăţimea distribuţiei eritrocitelor);

WBC - White Blood Cell sau număr de leucocite NEU - neutrofile (număr absolut şi procent) LYM - limfocite (număr absolut şi procent) MONO - monocite (număr absolut şi procent) EOS - eozinofile (număr absolut şi procent) BASO - bazofile (număr absolut şi procent)

PLT - Platelet sau număr de trombocite MPV - Mean Platelet Volume (volumul trombocitar mediu) PDW - Platelet Distribution Width (lăţimea distribuţiei trombocitelor)

Interpretarea Hb Hb scăzută

Sindrom anemic Diluţia sângelui (artefact)

Hb crescută Hemoconcentrare

Arsuri extinse Deshidratare

Policitemia vera Boală pulmonară obstructivă Altitudini înalte Boli cardiace con-genitale

Eritrocitele

Valori normale: ♂: 4.500.000 – 5.000.000/mm3 ♀: 4.200.000 – 4.500.000/mm3 nou născuţi: 5.000.000 – 6.000.000/mm3

Parametrii eritrocitari: MCV, volumul corpuscular mediu, este media volumelor individuale

ale eritrocitelor. Este derivat din datele distribuţiei în funcţie de mărime şi este exprimat în femtolitri (fl). Valori normale 80-90 fl

MCH, hemoglobina corpusculara medie, este media cantităţii de hemoglobină conţinută într-un eritrocit, exprimată în picograme (pg). Valori normale 27-32 pg

MCHC, concentraţia medie de hemoglobină corpusculară, reprezintă hemoglobina din 100 ml masă eritrocitară. Valori normale 34 2 g/100 ml masă eritrocitară

Creşteri ale numărului de eritrocite

Policitemie absolută primară Policitemia vera

Policitemia absolută secundară: prin stimularea secreţiei de eritropoetină:

Altitudine Boli cardiace congenitale Boli pulmonare Intoxicaţii cu substanţe chimice: anilină, plumb, etc. Boli renale

Policitemie relativă: Deshidratare

diaree vărsături arsuri aport scăzut de lichide

Scăderi ale numărului de eritrocite

Sindrom anemic Scăderea relativă a numărului de hematii prin hemodiluţie:

Consum crescut de lichide (polidipsie) Perfuzii Hemodiluţia din timpul sarcinii Transfuzii de plasmă

Curba Price Jones Este curba de distribuţie a diametrelor hematiilor măsurate. Dacă este deviată la dreapta, indică diametre mai mari, iar dacă

este deviată la stânga, indică diametre mai mici.

Hematocritul Definiţie Hematocritul reprezintă fracţia elementelor figurate din volumul

total de sânge. Principiul metodei Centrifugarea sângelui până ce hematiile ating un volum minim,

apoi înălţimea coloanei celulelor este comparată cu înălţimea totală a coloanei de sânge, iar raportul lor se exprimă în procente.

Valori normale: ♂: 45 ± 5 % ♀: 40 ± 5 %

Interpretare – asemănător cu interpretarea numărului de hematii

Electroforeza Hb Electroforeza Hb este un test ce permite detecţia diferitelor tipuri de

Hb. Diferite tipuri de Hb au încărcătură electrică diferită, în funcţie de

care vor migra cu viteze diferite. Utilitate clinică

Testul este util pentru evidenţierea Nivelurilor anormale de HbS, HbC Talasemiilor – diagnostic, screening

Precauţii Transfuziile de sânge efectuate în ultimele 12 saptămâni pot

modifica rezultatul testului (fals pozitive).

Electroforeza Hb Valori normale:

Adulţi: Hgb A1: 95-98% Hgb A2: 2-3% Hgb F: 0.8-2.0% Hgb S: 0% Hgb C: 0%.

Copii (Hgb F): Nou născut (Hgb F): 50-80% Mai mare de 6 luni 1-2%

Electroforeza Hb

Rezistenţa osmotică Principiu: Se urmăreşte comportarea eritrocitelor în soluţii hipotone de NaCl

de diferite concentraţii şi se indică: concentraţia la care apar primele semne de hemoliză = rezistenţa

minimă concentraţia la care hemolizează toate eritrocitele = rezistenţa maximă

Erori de tehnică: nerespectarea exactă a cantităţilor temperatura scăzută folosire de sânge vechi

Interpretare Rezistenţă osmotică scăzută

Sferocitoză ereditară Anemii hemolitice (autoimună şi majoritatea) Boală hepatică cronică Hematii îmbătrânite

Rezistenţă osmotică crescută Talasemie Anemie feriprivă După splenectomii Policitemii Hematii tinere

Viteza de sedimentare a hematiilor

VSH este un test nespecific pentru evidenţierea sindromului inflamator.

Avantaje Este uşor de efectuat, ieftin – test screening Monitorizarea tratamentului în condiţiile în care este crescut

Dezavantaje Este un test nespecific şi nu este test diagnostic. De aceea

rezultatul se interpretează împreună cu datele din anamneză şi cele ale examinării clinice.

Viteza de sedimentare a hematiilor

Principiu Hematiile se sedimentează in vitro din sângele tratat în prealabil cu

anticoagulant. Metoda folosită pentru determinare este metoda WESTERGREEN.

Viteza de sedimentare a hematiilor

Mecanism VSH este determinat de interacţiunea dintre factori ce promovează

sedimentarea (fibronigen) şi factori ce se opun sedimentării (sarcinile negative de pe suprafaţa hematiilor – respingere electrostatică).

Proteinele plasmatice, în special fibrinogenul aderă de membrana hematiilor şi neutralizează sarcinile negative de pe suprafaţa acestora, favorizând formarea agregatelor eritrocitare (rulouri).

Formarea rulourilor favorizează creştera VSH, deoarece acestea sunt mai grele şi ca atare vor sedimenta mai repede.

Factori care influenţează VSH-ul Factori cantitativi: legat de numărul de eritrocite Sarcina electrică a hematiilor Factor proteic

Viteza de sedimentare a hematiilor

Valori normale: ♂: 1-10 mm/h ♀: 1-13 mm/h copii: 1-11 mm/h

VSH creşte: Fiziologic - sarcină Patologic

Inflamaţii acute (creşterea concentraţiei de globuline şi fibrinogen, care se depun pe hematii)

Boli hematologice - leucemia acută, anemie hemolitică autoimună, plasmocitom

Tumori maligne Infecţii acute şi cronice Boli de colagen Necroza tisulară (IMA, etc.) Anemii

Viteza de sedimentare a hematiilor

VSH scade Policitemii, leucocitoză severă (factor cantitativ) Deficit hepatic de sinteză proteică (nu se sintetizează fibrinogen) Boli alergice, şoc anafilactic Medicamente: corticoizi, salicilatul

Hb scăzută Numărul de reticulocite (Ret)

Ret scăzute

Procese dislocative ale MO

Procese infiltrative ale MO

Producţie scăzută de eritropoietină

Anemia din bolile cronice

Boli renale

Boli hepatice

Boli endocrine

Deficit de factori de formare

Deficit de fier

Deficit de sinteză a acizilor nucleici

Ret normale

Producţie scăzută de

eritropoietină

Anemia din bolile cronice

Boli renale

Boli hepatice

Boli endocrine

Deficit de factori de formare

Deficit proteic

Deficit de fier

Deficit de sinteză a acizilor nucleici

Ret crescute

Pierdere de sânge

Sindrom hemolitic

Bilirubina serică neconjugată (indirectă) şi totală crescute

Haptoglobina plasmatică scăzută

Hemosiderina urinară prezentă

Hemoglobina urinară prezentă

Activitatea lactat dehidrogenazei (LDH) serice crescută

Numărul de reticulocite

Reticulocitele sunt hematii noi produse. Sunt mai mari decât hematiile mature şi au ARN ribosomal rezidual.

Valori normale 0.5% - 2.5% Femeile şi copiii au de obicei valori mai crescute decât bărbaţii

Numărul de reticulocite

Numărul de reticulocite este un bun indicator al activităţii medulare, deoarece reprezintă producţia recentă.

Indexul producţiei de reticulocite Diagnosticul producerii medulare Monitorizarea tratamentului Hematocritul normal 45%

Frotiul periferic

Permite studiul morfologic al seriilor eritrocitară, leucocitară, trombocitară.

Anizocitoză – variaţie de mărime Normocite Microcite

Microsferocite Macrocite Megalocite

Poikilocitoză – variaţie de formă

Blood smears

Anemie hemolitică cronică

Coagulare intravasculară diseminată

Tipuri de anemie

Anemie normocromă normocitară (MCV normal, MCH normal): Anemie feriprivă iniţial Sângerare recentă Anemie hemolitică Anemie aplastică Infecţii cronice (iniţial)

Anemie hipocromă microcitară (MCV↓, MCH↓, MCHC↓): Anemia feriprivă Infecţii cronice Talasemie Cancer

Tipuri de anemie

Anemie normocitară hipocromă Boli renale cu deficit de eritropietină

Anemie normocromă macrocitară (MCV ↑, MCH ↑, MCHC N): Deficit de B12, folic acid –anemia megaloblastică Chimioterapie Reticulocitoză reactivă Hipotiroidism Boli hepatice

Examenul morfologic al MO

Util pentru diagnosticul Proceselor distructive ale MO Proceselor infiltrative ale MO Mielofibroză Boli de stocaj

Sindromul hemolitic

Hb scăzută Ret crescute Bi indirectă serică crescută Testul Coombs

Anemii hemolitice autoimune LDH crecută Hb urinară prezentă

Alte teste

Teste hepatice Albumină Bilirubină Transaminaze Teste de coagulare

Teste renale Uree Creatinină

Teste endocrine Hormoni

VSH Markeri tumorali Autoanticorpi pentru boli autoimune Imagistică