Post on 06-Aug-2015
INFECTIILE CHIRURGICALE GENERALIZATE
GANGRENA GAZOASA
• infectie difuza necrozanta deosebit de grava a tesutului muscular, cu extensie rapida favorizata de prezenta tesuturilor devitalizate,
• produsa de germeni anaerobi gram-pozitivi [clostridii] patrunsi în organism prin plagi contaminate cu pamânt sau fecale
• manifestari generale grave• local- gangrena tesuturilor si crepitatii
gazoase
GANGRENA GAZOASA
Etiopatgenie:
a. Cauze determinante:
-anaerobi (clostridium, bacterioides) - pe sol sau in cavitati anatomice (colon, apendice, vagin, ureche)
-facultativ anaerobi (peptococi, petptostreptococi din flora saprofita
-asociatii aero-anaerobe
b. Cauze favorizante:- locale- palgi contuze, injectii, tesuturi devitalizate, fracturi deschise, arsuri, degeraturi -generale- tare organice(diabet, cancer), varsta inaintata, focare infectioase cronice, tratament imunosupresor
GANGRENA GAZOASA
Anatomie patologica:
a. Macroscopic: - plaga tumefiata, prin edem masiv si difuz
- tegumente violacee, flictene cu continut hemoragic
- serozitate maronie, fetida
- necroza tesutului celulo-adipos, fasciei, muschilor
- muschi flasc, brun verzui, necontractil
b. Microscopic:- necroze tisulare si infiltrate celulare
c. La distanta:- leziuni in pulmon, ficat , rinichi, splina, suprarenale, prin soc toxico-septic
GANGRENA GAZOASA
Clinic:
a.Perioada de debut :
- brusc(24-72h), mai rar insidios(4-7 zile)
- initial- semne generale(tahicardie, agitatie, insomnii, hipotensiune arteriala
- local- plaga infiltrata, edem, cianoza, secretii sero-sangvinolente
- la palpare - crepitatii fine
GANGRENA GAZOASA
Clinic:
b. Perioada de stare:- Febra(40-42ºC), frisoane, tahicardie, hipotesnsiune
arteriala pana la colaps, voma- Facies pamantiu, buze cianotice, ochi incercanati- Oligurie, hematurie, icter, obnubilare- Local- edem masiv, ce se extinde, piele sidefie, flictene
cu lichid fetid-maroniu si gaze, fara puroi
- muschi palid cenusii, necontractili, aspect de carne fiarta
- necroza fasciilor si aponevrozelor
GANGRENA GAZOASA
Paraclinic:- Frotiul din secretie evidentiaza germeni si
leucocite- Culturile evidentiaza tipul germenilor si
sensibilitatea la antibiotice- Leucocitoza cu neutrofilie, anemie- Radiografia segmentului respectiv evidentiaza
bule de gaz subcutanat, ce se extind la distanta de focarul infectios
GANGRENA GAZOASA
Diagnostic:
a.Pozitiv:- anamneza, debut clinic, aspectul plagii, examen bacteriologic
b.Diferential: - cu celulita crepitanta neclostridiana, fasciita necrozanta, infectii aerobe cu coliformi ce formeaza gaze
GANGRENA GAZOASA
Evolutie: - grava- Local- extensie rapida pe calea interstitiilor, pana la
trunchi, mediastin ,retroperitoneu- General- hipotensiune, oligurie, soc toxico-septic - Netratata- mortalitate 100%- Tratata corect- mortalitate 40% Complicatii: - generale- MSOF(icter, oligurie, azotemie,
anemie, aritmii, insuficienta cardio-respiratorie tulburari de comportament
- locale- distructii tisulare intinse - metastaze septice
GANGRENA GAZOASA
Tratament:
a. Profilactic:- tratarea corecta a plagilor telurice, evitarea contaminarii cu anaerobi plagilor operatorii
b. Chirurgical:- de urgenta • debridari intinse cu desfiintarea fundurilor de sac, contraincizii
largi, pentru eliminarea secretiilor si a sfacelurilor• excizia tesuturilor pana in zona sanatoasa, sangeranda• spalarea plagii cu apa oxigenata si cloramina• drenaje multiple• la nevoie- amputatii “deschise” in tesut sanatos
GANGRENA GAZOASA
Tratament:
c. Medical:- inaintea oricarui gest chirurgical se administreaza penicilina 20 mil.u.i si gentamicina 2-3 g i.v.
- ulterior- penicilina 16-20 mil. U.i./zi + gentamicina 240 mg/zi - metronidazol in perfuzii i.v. 3-6 g/zi - reechilibrare volemica, hidroelectrolitica si proteica - oxigenoterapia hiperbara la 3 atmosfere - seroterapie antigangrenoasa polivalenta - analgetice, antipiretice, vitamine, tranchilizante
FASCEITA NECROZANTA
- Necroza fasciei si a tesutului celular subcutanat, fara interesarea muschilor, insotita de fenomene generale grave
Etiopatogenie:
a. Cauze determinante:- germeni aerobi (stafilococ, streptococ, enterobacter) si anaerobi (peptostreptococi, bacterioizi ) in asocieri de 2-11 germeni
b. Cauze favorizante:- traumatisme, interventii chirurgicale pe organe cavitare abdominale sau toracice
FASCEITA NECROZANTA
Anatomie patologica:
a.Macroscopic: infiltatie masiva a tesutului celular subcutanat, microabcese, focare de necroza - initial pielea e intacta, ulterior apar necroze
b.Microscopic: biopsia extemporanee a tesutului si fasciei pune diagnosticul
FASCEITA NECROZANTA
Clinic: - debut cu semne generale: febra , frison, - local- aspect de celulita ce se extinde si nu raspunde la antibioterapie - in perioada de stare: febra(39-40ºC), frisoane, astenie, dispnee, oligurie, anemie, icter - local- eritem si crepitatii, piele cu cianoza si flictene cu continut sero-sangvinolent - serozitate fetida, fara puroi - decolare intinsa a tegumentelor, necroza fasciei
- musculatura normala, contractila, cu interstitii necrozate
FASCEITA NECROZANTA
Paraclinic:- frotiu si culturi- germenii cauzali- radiografie- gaze la nivelul tesuturilor
Diagnostic:
a.Pozitiv:- aspectul local al plagii, alterarea starii generale
b.Diferential:- cu celulita, celulita crepitanta neclostridiana, erizipelul, ulcerul tunelizant, gangrena gazoasa
FASCEITA NECROZANTA
Evolutie:- rapida, cu extensie la distanta si necroza secundara a pielii
- sub tratament aplicat rapid si corect- vindecare in 70-75 zile
Complicatii:
a. Locale:- necroza pielii, gangrene parietale ce necesita pariectomii, urmate adesea de eventratii si evisceratii
b. Generale:- MSOF, coagulare intravasculara diseminata, soc toxico-septic
- Mortalitate 9-64%
FASCEITA NECROZANTA Tratament:
a. Medical:- trebuie instituit rapid
- initial penicilina(16-20 mil u.i./zi) si gentamicina(240 mg/zi), ulterior conform antibiogramei
- se asociaza metronidazol
- oxigenoterapie hiperbara
- vaccinoterapie nespecifica
- tratament simptomatic
b. Chirurgical: - incizii largi cu debridarea si excizia zonelor necrozate
- spalare cu apa oxigenata, drenaj, lavaj- rezolvarea focarului inital
GANGRENA POSTOPERATORIE SINERGICA PROGRESIVA
-Infectie postoperatorie gangrenoasa caracterizata prin necroza pielii si tesutului celular subcutanat cu respectarea fasciei si muschiului
Etiopatogenie: - asociere microbiana autologa intre S. aureus si peptostreptococ
- izolat, niciunul din germeni nu produce boala Clinic:- debut la 7-14 zile dupa interventie
- febra, tahicardie, astenie,, dispnee, cianoza - durere in jurul plagii, care este rosie, edematiata, ulterior cu ulceratii negricioase ce prind si grasimea subcutanata
- fascia si muschiul sunt normale
GANGRENA POSTOPERATORIE SINERGICA PROGRESIVA Diagnostic:- pozitiv- aspectul local, asocierea microbiana
aero-anaeroba- diferential- gangrena gazoasa, ulcerul
tunelizant, fasciita necrozanta Complicatii:- interesarea straturilor profunde, disfunctii de
organ Tratament:
a. Chirurgical:- debridari largi ale plagii, excizia marginilor si a zonelor necrozate, spalaturi antiseptice, pulberi antibiotice, grefe de piele
b. Medical:- antibioterapie, reechilibrare, oxigenoterapie hiperbara, tratament simptomatic
ULCERUL TUNELIZANT DECOLANT
- Necroza tesutului celular subcutanat Etiopatogenie:-streptococul nehemolitic microaerofil
autolog sau extern Anatomie patologica:- macroscopic- necroza tesutului
celular subcutanat cu progresiune lenta si excentrica cu sfaceluri ce dupa eliminare lasa tunele fara tendinta la vindecare
-uneori - evolutie in profunzime spre fascie, muschi, pleura, peritoneu, os
ULCERUL TUNELIZANT DECOLANT
Clinic:-debut la 5-14 zile de la interventia chirurgicala
-subfebrilitati, tahicardie, agitatie, inapetenta
- plaga cu margini decolate, fara tendinta la cicatrizare
- in tesutul subcutanat- tunele cu secretie purulenta si sfaceluri ce se intind la distanta de marginile plagii
-pielea e intacta, de culoare normala Paraclinic:- evidentierea germenilor
- fistulografia arata traiectul si lungimea tunelurilor
ULCERUL TUNELIZANT DECOLANT
Diagnostic:- pozitiv- aspectul local - diferential- cu supuratii parietale, fasciita
necrozanta, fistule ganglionare, osoase,pleurale, peritoneale
Complicatii:- extensie la straturile profunde( fascie, muschi, oase) sau necroze ale pielii
Tratament:
a. Chirurgical:-incizii pe traiectul tunelurilor pana in zone sanatoase, pansamente cu solutii antiseptice, sutura secundara sau grefe de piele
b. Medical: ca la gangrena postoperatorie sinergica progresiva
TETANOSUL
- Toxiinfectie telurica produsa de bacilul tetanic
- Favorizata de plagi(anfractuoase, muscate), arsuri, degeraturi, fracturi deschise, avorturi septice
- Bacilul ramane la poarta de intrare si elibereaza toxine de-a lungul trunchiurilor nervoase, ce se fixeaza in fibrele sau centrii nervosi
Generalitati
• Produs de Clostridium Tetani –ANAEROB
• Saprofit in tub digestiv al animalelor
• Sol contaminat cu excremente animale
• Germenii - cantonati la nivelul plagii
• Poarta de intrare : solutie de continuitate a pielii sau mucoaselor (plagi mici,intepate,
contuzii,degeraturi )
Bacilul Tetanic
• Forma vegetativa putin rezistenta
• Forma sporulata rezistenta la antiseptice si temperaturi ridicate 120 min la 90 ‘ C
15 min la 120 ‘ C
• Inoculata in cultura pura nu produce boala
• In asociatie cu piogeni (consuma O2) si in anaerobioza (plaga contuza,anfractuoasa, necroze ) devine patogen
Toxina tetanica
• Bacilul tetanic cantonat la nivelul portii de intrare produce toxina tetanica 10 – 15 zile
(necesar readministrare antitoxina la 7 zile )• Elibereaza toxina tetanica – exotoxina cu mare
difuziune si agresivitate asupra biologiei celulare in general si asupra celulei nervoase in special.
• Difuziune : umoral, sanghin, limfatic (perineural) si din aproape in aproape in masa musculara
Toxina tetanica
• Se fixează predilect pe sistemul nervos :- fixare ireversibilă- plăci neuro-musculare musculat. striată- celule motoare coarne ant.măduva rahid.- celule nuclei motori nervi cranieni- modificări funcţionale şi structurale s.n.- efect blocant sinapse - blocare inhib.spin.- modificări metabolice şi biochimice
Tetanos - semne, simptome
• Perioada de incubaţie : 24 ore - 60 zile
- cu cît mai scurtă cu atît mai gravă
- fără simptome (uneori ani de zile)
• Perioada de invazie : 12 - 24 ore
• Perioada de stare :
- stabilieşte diagnosticul
- contractura musculaturii striate
Tetanos - perioada de invazie
• Semne locale :
- subiective – senzaţie de arsură dureroasă la nivelul plăgii
- plagă uscată, atonă, congestivă
- fasciculări spontane in jurul plăgii
• Semne generale : febră, hiperexcitabilitate sensorială,cefalee,greţuri, somnolenţă, senzaţie de tensiune în musc.obrajilor
Tetanos – perioada de stare
• Perioada în care se stabileşte DGS.• Contractura musculaturii striate, tonică• In reprize, cu pauze,scurtare pauze• Contractură permanentă• “Rîs sardonic”, trismus maseterin,
opistotonus, ortotonus• Crize declanşate de excitaţii senzoriale• Asfixie, deces
Tetanos - Forme clinice
• Latent
• Ombilical ( nou-născut)
• Cefalic
• Splanchnic
• In funcţie de evoluţia bolii - supracut
Tetanos - tratament
• Profilactic : plăgi – tratament corect• Profilactic – vaccinare• Profilaxie antitetanică• Declararea, tratamentul şi internarea
cazurilor de tetanos este obligatorie• Accidentele sero-profilaxiei antitetanice• Desensibilizarea• Tratament curativ
Tetanos – tratament curativ
• In teren, medicaţie anticonvulsivantă - diazepam, evacuare , transport
• Internarea unitate de boli contagioase• Tratament specific de urgenţă :
- neutralizare toxine circulanteser antitetanic doze mari i.m. 50.000 u.a.i.
- anticonvulsivante, izolare- traheostomie, ventilaţie mecanică
TETANOSUL
Tratament:- profilactic( de baza):
a.Imunizare activa:-vaccinare cu anatoxina antitetanica nativa sau purificata si adsorbita(ATPA)
b. Imunizare pasiva:- ser antitetanic sau imunoglobuline antitetanice umane
TETANOSUL
Atitudinea fata de o plaga cu risc tetanigen:
- Toaleta corespunzatoare cu lasarea plagii deschise- La persoanele imunizate activ- 0,5 ml ATPA- Penicilina 7-10 zile- La persoanele neimunizate activ- ser antitetanic(1500-
3000 u.i.) sau imunoglobulina antitetanica (250 u.i.) concomitent cu 0.5 ml ATPA, repetat la 14 zile
CELULITA CRONICA(GRANULOMUL)
- Complicatie septica a plagilor operatorii
- Abcese sau fistule trenante timp de saptamani, luni, ani de la operatie
Etiopatogenie:- cel mai frecvent - S. aureus, favorizat de traumatisme, fire nerezorbabile, corpi straini, imunodeficiente
Anatomie patologica: - tumora ce fistulizeaza, rezultand o cavitate cu puroi sfaceluri, ce contine un fir neresorbabil sau alt corp strain
CELULITA CRONICA(GRANULOMUL
Paraclinic: -fistlografie, frotiu si cultura din secretii Clinic:- onduratie rosie-maronie, ulterior aparitia unui
abces ce fistulizeaza eliminand puroi si sfaceluri Tratament:- extragerea firului(corpului strain)
- incizii sau excizii ale fistulelor, pansamente cu solutii antiseptice
- antibioterapie in cazurile cu complicatii
ABCESUL RECE
- Colectie purulenta de natura tuberculoasa
- Poate fi superficial sau profund
- Fara semne de inflamatie acutaEtiopatogenie: - bacilul tuberculos localizat
la nivelul corpurilor vertebrale
-liza structurilor osoase cu aparitia unei colectii purulente, care fuzeaza la distanta de leziunea initiala
ABCESUL RECE
Anatomie patologica:- tumora fluctuenta, fara semne de inflamatie acuta, care poate fistuliza si elimina puroi ce contine bacili Koch
Clinic:-semne generale de impregnare tuberculoasa - local- dureri spontane si la palpare, deformari ale zonei respective, tumora fluctuenta, nedureroasa, ce comprima organele din jur
Paraclinic:- radiografii osoase, evidentierea bacilului Koch din puroi
ABCESUL RECE
Complicatii: - fistule, infectii supraadaugate, fracturi osoase
Tratament:- general al tuberculozei
- local- punctia sau incizia abcesului, evacuarea puroiului, sapalare cu antibiotice antituberculoase
ACTINOMICOZA
- Infectie cronica produsa de fungi Etiopatogenie:- Actinomyces israeli Anatomie patologica:- abcese la nivelul organelor interne,
ce fistulizeaza intern sau extern,cu eliminare de puroi filant granulomatos, asemanator sulfului
- perilezional-reactie fibroblastica Clinic:-senzatie de greutate, dureri locale si tulburari
functionale ale organului respectiv - la palpare- tumora cu limite imprecise, elastica,
dureroasa - ulterior – inflamatii parietale in jurul
orificiilor(gura, anus, vulva)ce fistulizeaza si elimina puroi
ACTINOMICOZA
Diagnostic diferential:- tumori, micoze, boala Crohn, tuberculoza
Complicatii:- fistule interne sau externeTratament:
a.Medical:- cure de penicilina G sau tetraciclina pre si postoperator
b.Chirurgical:- incizia abcesului, cu rezectie larga a tesuturilor vecine afectate
SEPTICEMIA
Infectie generalizata datorata patrunderii in mod continuu sau intermitent a germenilor dintr-un focar septic si a toxinelor lor in torentul sanguin
Bacteriemia – prezenta trecatoare a germenilor in sange- poate evolua fara simptomatologie
SEPTICEMIA
Etiologie:
a.Cauze determinante: germeni Gram pozitivi sau negativi aerobi si anaerobi, levuri
b.Factori favorizanti: -nerespectarea asepsiei-antisepsiei- imunodepresie post radioterapie,
citostatice - microbism latent cu flora rezistent la antibiotice
- tare organice: diabet, subnutritie
SEPTICEMIA
Mecanism: - necesita o poarta de intrare si prezenta germenilor in sange
-poarta de intrare:-exogena(plagi, arsuri infectate) sau endogena(abcese profunde, angiocolita, hemodializa)- focar septic- locul de unde germenii se revarsa in circulatie- revarsare continua sau intermitenta
SEPTICEMIA
Clinica:- incubatia- ore sau zile - debut- frison solemn, febra(40-41º), alterarea starii generale
- perioada de stare: - frison- la fiecare descarcare de germeni si toxine - febra: in platou(pneumococ), intermitenta(piocianic), remitenta (germeni cu virulenta mica), ascendenta (germeni cu virulenta mare) -alterarea starii generale(cefalee, greturi, ameteli, delir, diaree, icter,
oligurie hemoragii, splenomegalie, hepatomegalie
SEPTICEMIA
Paraclinic:- semne de infectie- leucocitoza cu neutrofilie, anemie, VSH crescut
- hemoculturi pozitive in timpul frisonului(explorarea de baza)
Diagnostic:- pozitiv- existenta focarului septic, semne clinice, hemoculturi pozitive
- diferential- cu granulia tbc, febra tifoida, boli eruptive, malarie, angiocolita,etc.
SEPTICEMIA
Forme clinice:
a.Evolutive:-supraacuta- evolutie in 3-4 zile, urmata de deces
- acuta:- cea descrisa, in majoritatea cazurilor
- subacuta- evolutie trenanta- cronice- cu germeni mai putini
virulenti si rezistenta buna a organismului
SEPTICEMIA
Forme clinice:
b. Etiologice:- stafilococice- evolutie grava, cu metastaze septice in pulmon
- streptococice- evolutie trenanta (S. viridans) sau cronica (S. β hemolitici)
- Gram negativi- evolutie grava, cu soc endotoxinic si anurie
- anaerobi- dupa avorturi septice –cu soc toxico-septic, icter, anurie - mixte – 80% decese
SEPTICEMIA
Forme clinice:
c. Anatomo-clinice:- septicopiohemia- septicemie cu focare metastatice multiple la distanta si evolutie grava spre exitus
- la semnele de septicemie se adauga semne de suferinta de organ (pulmon, ficat, rinichi, suprarenale), realizand MSOF
SEPTICEMIA
Tratament:
a. Profilactic:- al plagilor si afectiunilor valvulare, respectarea asepsiei si antisepsiei, asanarea focarelor septice
b. Curativ:- medico-chirurgical- antibioterapie cu spectru larg in doza bactericida
(asociere de β lactamine, aminoglicozide, cefalosporine)-chirurgia
focarului septic- incizii, drenaje - vaccinoterapie si gamaglobuline - medicatie patogenica- heparinoterapie, corticoterapie, seruri imune
- medicatie simptomatica- analgetice, antipiretice
SOCUL SEPTIC
- Este suferinta tisulara hipoxica asociata cu prezenta in sange a germenilor patogeni
- Poate complica infectiile chirurgicale produse de microbi virulenti
- Al patrulea ca frecventa dupa socul hipovolemic, hemoragic, cardiogen
- Mortalitate ridicata( 50-80%)
SOCUL SEPTIC
Etiologie:- bacterii, virusi, riketsii, paraziti, ciuperci
- cel mai frecvent- gram negativi (E.coli, proteus), mai rar gram pozitivi ( pneumococ, stafilococ, clostridium)
- factori favorizanti- infectie urinara, gastro-intestinala, biliara, genitala, cutanata
SOCUL SEPTIC
Patogenie:- hipoxie tisulara prin reducerea
aportului de oxigen prin maldistributia fluxului sanguin datorata endotoxinei microbiene si a mediatorilor eliberati de aceasta
- initial- reactie inflamatorie de aparare contra infectiei
- ulterior- soc septic cu alterarea circulatiei si hipoxie tisulara
SOCUL SEPTIC
Endotoxina germenilor gram- negativi: - cel mai important factor declansator - efect toxic direct pe celulele endoteliale cu cresterea permeabilitatii si extravazare lichidiana in interstitiu
- activeaza factorul XII Hageman - activeaza complementul, cu eliberare de histamina si activarea neutrofilelor - initierea procesului de fagocitozacu eliberare de citokine si metaboliti ai acidului arahidonic
SOCUL SEPTIC
Modificari hemodinamice:-initial- circulatie hiperdinamica cu debit cardiac crescut si rezistenta vasculara sistemica scazuta, rezultand hipotensiune arteriala( faza hiperdinamica)
- cauza:- eliberarea de histamina, bradikinina, prostaglandine, opioizi endogeni-maldistributia sangelui la nivel tisular- scade diferenta arterio-venoasa in oxigen prin incapacitatea tesuturilor de a extrage oxigenul
- suprasolicitare cardiaca, cu reducerea contractilitatii miocardului
SOCUL SEPTIC Modificari hemodinamice: - ulterior-
scaderea debitului cardiac cu hipotensiune arteriala si vasoconstrictie periferica(faza hipodinamica) - cauza- actiunea directa a mediatorilor eliberati, perfuzia inadecvata prin maldistributie si incapacitatea tesuturilor de a metaboliza oxigenul- se instaleaza MODS - afectare cardiaca(insuficienta cardiaca), pulmonara(ARDS), renala(necroza tubulara acuta), hepatica(necroza centrolobulara), gastrica(HDS), intestinala(colita ischiemica), pancreatica(pancreatita ischiemica)- imunodepresie, CID - prognosticul depinde de numarul organelor afectate( mortalitate 100% cand sunt atinse 4 organe)
SOCUL SEPTIC
Clinic:- faza hiperdinamica- puls amplu, tegumente calde, tahicardie, polipnee,
- apar primele semne de MODS: confuzie, oligurie, subicter scleral - faza hipodinamica- hipotensiune marcata, tahicardie, extremitati reci, cianotice, oligo-anurie, intoleranta la alimentatia enterala, semnele disfunctiei multiple de organ
Paraclinic:- valori crescute ale saturatiei in oxigen a sangelui venos prin deficit de utilizare
- acidoza lactica, trombocitopenie, granulocitoza sau granulocitopenie
- scaderea PH-ului gastric
SOCUL SEPTIC
Tratament:
a.Asigurarea suportului hemodinamic -cresterea debitului cardiac(100-150% din normal) prin administrare de lichide si suport inotropic
- cresterea continutului in oxigen al sangelui arterial prin optimizarea concentratiei de hemoglobina si mentinerea unei saturatii a oxigenului de peste 95%
SOCUL SEPTIC
Tratament:-terapie volemica:-administrare de
cantitati mari de lichide pentru refacerea volemiei si cresterea intoarcerii venoase - se prefera solutiile coloidale - in caz de anemie- sange sau masa eritrocitara
SOCUL SEPTIC
Tratament:-
medicatia inotropica si vasoconstrictoare - inotropicele cresc debitul cardiac prin cresterea contractilitatii miocardului - initial- dopamina 5-20 μg/kgC/min, ulterior adrenalina sau noradrenalina 1-15 mg/min - oxigenoterapie pe masca si ventilatie mecanica pentru ameliorarea oxigenarii sangelui arterial
SOCUL SEPTIC
Tratament:- corectarea tulburarilor metabolice:
- solutii alcaline in acidoza lactica- insulina in caz de hiperglicemie- in caz de CID- plasma proaspata
congelata, concentrat trombocitar, heparinizare
- suport nutritiv- regim hipercaloric ( 30-35 kcal/kg/zi- alimentatie pe sonda nazo-gastrica
SOCUL SEPTIC
Tratamentul insuficientelor de organ:
- ventilatie mecanica cu PEEP in ARDS - protectoare de mucoasa, antiacide, hemostaza endoscopica in hemoragii de stress
- hemofiltrare in insuficienta renala- tratamentul CID
SOCUL SEPTIC
Tratament etiologic: - antibioterapie si eradicarea focarelor septice
- initial tratament antibiotic combinat in doze mari, ulterior conform antibiogramei
- terapie imunologica( anticorpi anti lipopolizahridele endotoxinei bacteriene) - drenaj chirurgical al focarelor de infectie( esential)
INFECTII NOSOCOMIALE
INFECTII NOZOCOMIALE
Infectie dobandita de pacient in cursul spitalizare Frecventa intre 5 - 20% functie de profilul
clinicii Frecventa 28-30% in serviciile de reanimare 15-17% in chirurgia de urgenta 6-7,5% in chirurgia “la rece” Determina 75% din decesele din clinicile de
chirurgie generala
INFECTII NOZOCOMIALE Patogenie: - rezultatul interactiunii intre un agent
infectios si gazda susceptibila prin intermediul transmisiei a- rezervorul endogen:- cel mai frecvent - sursa e pacientul , la care se produce autoinfectia
- cel mai frecvent- flora digestiva b- rezervoare exogene- contaminarea sistemului de aer conditionat, de apa al spitalului -echipament medical- aparate de ventilatie mecanica, de dializa tuburi de dren, catetere intravenoase c- personalul medical, vizitatori, alti bolnavi
INFECTII NOZOCOMIALE
Transmisia:
a.Contact direct- prin maini infectate
b.Contact indirect- prin intermediul unui echipament infectat
c.Pe cale aeriana
d.Contaminarea intraoperatorie a peritoneului si plagii operatorii
e.Translocatia bacteriana
INFECTII NOZOCOMIALE
Gazda:- alterarea mecanismelor de protectie ale gazdei prin:
a.Afectiuni concomitente- neoplazii, arsuri, etilism, boli cronice
b.Malnutritia
c. Varsta inaintata
d.Tratamente medicamentoase- citostatice, imunosupresive, antiacide, antibiotice
e. Iradierea preoperatorie
f. Acte medicale invazive
INFECTII NOSOCOMIALE
Infectie dobandita de pacient in cursul spitalizare Frecventa intre 5 - 20% functie de profilul
clinicii Frecventa 28-30% in serviciile de reanimare 15-17% in chirurgia de urgenta 6-7,5% in chirurgia “la rece” Determina 75% din decesele din clinicile de
chirurgie generala
INFECTII NOSOCOMIALE• Patogenie: - rezultatul interactiunii intre un agent
infectios si gazda susceptibila prin intermediul transmisiei a- rezervorul endogen:- cel mai frecvent - sursa e pacientul , la care se produce autoinfectia - cel mai frecvent- flora digestiva b- rezervoare exogene- contaminarea sistemului de aer conditionat, de apa al spitalului - echipament medical- aparate de ventilatie mecanica, de dializa, tuburi de dren, catetere intravenoase, instrumentar chirurgical
c- personalul medical, vizitatori, alti bolnavi
INFECTII NOSOCOMIALE
Transmisia:
a.Contact direct- prin maini infectate
b.Contact indirect- prin intermediul unui echipament infectat
c.Pe cale aeriana
d.Contaminarea intraoperatorie a peritoneului si plagii operatorii
e.Translocatia bacteriana
INFECTII NOSOCOMIALE
Gazda:- alterarea mecanismelor de protectie ale gazdei prin:
a.Afectiuni concomitente- neoplazii, arsuri, etilism, boli cronice
b.Malnutritia
c. Varsta inaintata
d.Tratamente medicamentoase- citostatice, imunosupresive, antiacide, antibiotice
e. Iradierea preoperatorie
f. Acte medicale invazive
INFECTII NOSOCOMIALE Interventia chirurgicala- factor de risc major
pentru infectiile nosocomiale- Tipul interventiei chirurgicale: urgenta/programata- Reinterventiile- Durata interventiei chirurgicale- Contaminarea intraoperatorie- Prezenta corpilor straini in peritoneu- risc majorde
infectie postoperatorie- Ileusul dinamic postoperator- Aspiratia gastrica prelungita
INFECTII NOSOCOMIALE
• Etiologie: -germeni oportunisti, multirezistenti, cu patogenitate crescuta
-bacili gram negativi- peste 50% din cazuri- produc infectii urinare, ale plagilor chirurgicale, pneumonii, bacteriemii(E. coli , Enterobacter, Piocianic, Proteus) - Stafilococul(15-21%)- infectii de plaga, alte infectii cutanate de spital
- Streptococul(5-10%)- infectii urinare, infectii de plaga - anaerobi- peritonite postoperatorii, pneumonii
INFECTII NOSOCOMIALE
• Etiologie: -ciuperci (2-3%) – dupa antibioterapie prelungita, in caz de imunodeficienta severa
- cel mai frecvent cu Candida- virusuri(5%)- virusuri respiratorii,
rubeolic, virusul hepatitei B, HIV
INFECTII NOSOCOMIALE
Profilaxie:
- Respectrea asepsiei si antibioterapie profilactica preoperatori
- Folosirea de catre personal a metodelor specifice de prevenire a infectiilor prduse de dispozitive mecanice invazive
- Perfectionarea continua a personalului
- Studiu bacteriologic periodic al clinicii
TERAPIA ANTIBIOTICA IN CHIRURGIE
CLASIFICAREA ANTIBIOTICELOR
Dupa structura:β lactamine (peniciline, cefalosporine, carbapenemi)Aminoglicozide (Streptomicina, Gentamicina)Tetracicline (Tetraciclina, Doxaciclina)Macrolide (Eritromicina, Azitromicina)Chinolone (Norfloxacina, Ciprofloxacina)Derivati imidazolici (Metronidazolul, Tinidazolul)Lincosamide (Lincomicina, Clindamicina)Glicopeptide (Vancomicina)Polipeptide ciclice ( Colistin, Polimixina)Cloramfenicolul
CLASIFICAREA ANTIBIOTICELOR
Dupa mecanismul de actiune Inhibitia sintezei peretelui celular (β lactaminele,
bacitracina, vancomicina Inhibitia sintezei proteice (aminoglicozidele,
macrolidele, lincosamidele,cloramfenicolul) Inhibarea metabolismului microbian ( sulfonamidele) Inhibarea sintezei sau activitatii acidului nucleic
(chinolonele)Alterarea permeabilitatii membranei celulare
( polimixinele)
ANTIBIOTICOPROFILAXIA
Riscul relativ de aparitie a infectiei postoperatorii:2-5%- interventie “curata” , fara infectie preoperatorie
si fara deschiderea unui tract (digestiv, genital)<10 %- interventie “curata”, cu deschiderea unui tract>20 %- interventie in care exista o contaminare
inevitabila (rezectie colonica)>30%interventie efectuata in prezenta unei infectii, sau
impusa de aceasta(peritonite bacteriene, abcese)>50%- chirurgie colonica de urgenta pentru perforatii
sau obstructii luminale
ANTIBIOTICOPROFILAXIA
Poate reduce cu peste 75% infectiile postoperatorii in cazul interventiilor cu risc de contaminare crescut
Trebuie sa asigure concentratii serice ridicate ale drogului pe toata durata contaminarii microbiene
Prima doza trebuie administrata imediat inaintea inductiei anestezice
Poate fi administrata doza unica daca actiunea drogului e rapida, durata scurta a operatiei si contaminare minma
Antibioticul ales trebuie sa acopere flora microbiana presupusa a fi implicata
INTERVENTII CHIRURGICALE IN CARE PROFILAXIA ANTIBIOTICA ADUCE REALE
BENEFCII Interventii cu risc septic din sfera gastro-duodenala (HDS,
ulcer sau cancer gastric) Interventii cu risc septic din sfera hepato-biliara (angiocolita,
colecistita acuta, pancreatita acuta) Rezectii de intestin subtire Apendicectomie Amputatii de membre pt ischemie acuta sau cronica Arsuri intinse Fracturi deschise Plagi penetrante sau perforante toraco-pulmonare si
abdominale
ANTIBIOTICOTERAPIA CURATIVA
PrincipiiTrebuie sa fie oportuna (stabilirea indicatiei)Testarea potentialului de reactii
alergiceinaintea administrariiTrebuie sa fie “tintita” pe agentul etiologicTratamentul antibiotic sa fie condus in functie
de evolutia clinica, datele de laborator si rezultatul antibiogramei
ANTIBIOTICUL”IDEAL”
Contine in spectrul sau de actiune etiologia microbiana presupusa sau stabilita de examenul bacteriologic
Dezvolta o concentratie suficient de ridicata in focarul infectios
Toxicitate redusa Reactii adverse minime Sa nu prezinte contraindicatii(sarcina) sau interferente
majore cu alte medicamente Se prefera monoterapia (cand este posibil) La calitati similare, e preferat cel mai ieftin
SCHEMA DE TRATAMENT
Dozele se administreaza functie de greutatea corporala, prag de toxicitate, reactii adverse, tarele pacientului
Administrare parenterala, intramusculara sau intravenos, functie de starea pacientului, forma de prezentare, severitatea procesului infectios
Intervalul de administrare- in functie de timpul de injumatatire al fiecarui antibiotic
Durata- variabila- cel putin 5 zile Intreruperea tratamentului antibiotic la cel putin 48 ore
de afebrilitate
ANTIBIOTERAPIA INEFICIENTA(ABSENTA AFEBRILITATII )
Cauze:Etiologie microbiana gresit interpretataAlegere gresita a antibioticuluiSechema de tratament inadecvata(doze, interval si
cale de administrareAparare antiinfectioasa deficitara a organismuluiAntibioticul nu ajunge in focarul septic sau e inactivatFebra de alta etiologie (medicamentoasa,
paraneoplazica)
ANTIBIOGRAMA
Metoda de apreciere a rezistentei/sensibilitatii germenilor la antibiotice
Calitativa – germeni sensibili, rezistenti sau intermediari Cantitativa – stabileste concentratia minima inhibitorie si
concentratia minima bactericida a antibioticului Conditii necesare calitatii rezultatului:
Recoltare, transport si stocare adecvata a produsului Standardizarea metodei Reproducerea cat mai fidela “in vitro” a conditiilor “in vivo” Testare la o gama suficient de larga de antibiotice
Indicatii:Tratamentul imediat al infectiilor severe, la pacienti in
stare grava, cu insuficienta multipla de organ
Infectii masive cu flora microbiana mixta virulenta la politraumatizati, peritonite hiperseptice
Obtinerea unui efect bactericid sinergic (eficienta sporita a combinatiei fata de fiecare antibiotic separat
ASOCIERILE ANTIBIOTICE
INFECTIILE CHIRURGICALE LA PACIENTI IMUNODEPRIMATI
Susceptibilitate crescuta a la infectii a pacientilor imunodeprimati
Necesita diagnostic etiologic si antibiograma precoce
Antibioticoterapia trebuie sa acopere intreg spectrul de germeni gram pozitivi si negativi
Controlul eficientei antibioticoterapiei prin recoltare repetata de hemoculturi