!

*

Formular sesizare

Transparenta

Pentru orice sesizare referitoare la raportul publicat in scop de transparenta in 2015 (pentru datele din 2014), va rugam sa trimiteti acest formular la adresa: transparency.romania@ipsen.com

* Campuri obligatorii

Datele dumneavoastra personale

Nume*: !!!!!

Prenume*: !!!!!

Adresa* : !!!!!

Oras, Judet/Sector, Tara* : !!!!!

Numar identificare local(din raportul publicat in scop de transparenta) :

Sesizarea dumneavoastra

� Intrebare generala

� Rectificare date personale (de ex: adresa) � Rectificare suma

Detalii sesizare*:

!!!!!

Pentru a simplifica gestionarea sesizarii dumneavoastra,

• Daca aveti documente legate de sesizarea dumneavoastra, va rugam sa atasati o copie • Daca aveti un numar de identificare contract, factura, etc., va rugam sa il specificati: