Post on 01-Jul-2015
CRITERII DE DIAGNOSTIC- Glicemie a jeun >126 mg/dl (7mmol)
la cel putin 2 determinări
- Glicemie >200mg/dl
in orice moment al zilei + simptomatologie specifica:
poliurie, polidipsie, polifagie, scadere ponderala
- Glicemie >200mg/dl (11,1 mmol/l)
la 2 ore dupa 75 g glucoză - HbA1c ≥ 6,5%
-se efectueaza dimineata, dupa minimum 8 ore de repaus caloric
-pacientul trebuie sa consume cel putin 250 g carbohidrati/zi cu 72 ore inaintea efectuarii testului
-se recolteaza glicemia bazala, ulterior se ingera in 3-5 minute 75 g glucoza anhidra, dizolvata in 300 ml apa.
-se recolteaza glicemia la 2 ore de la ingestia solutiei de glucoza
TEHNICA EFECTUARII TTGO
Interpretarea TTGOInterpretarea TTGO
Glicemie Glicemie à jeun Glicemie la 2hGlicemie la 2h DiagnosticDiagnostic
<100 mg/dl<100 mg/dl <140 mg/dl<140 mg/dl NormalNormal
100-125 mg/dl100-125 mg/dl <140 mg/dl<140 mg/dl IFG IFG
<100 mg/dl<100 mg/dl 140-199 mg/dl140-199 mg/dl IGT IGT
100-125 mg/dl100-125 mg/dl 140-199 mg/dl140-199 mg/dl IFG+IGTIFG+IGT
>126 mg/dl>126 mg/dl >200 mg/dl>200 mg/dl Diabet zaharatDiabet zaharat
Stadii evolutive ale diabetului
Stadii evolutiveStadii evolutive NormoglicemieNormoglicemie HiperglicemieHiperglicemie
Tipuri de diabetTipuri de diabet Glicoreglare Glicoreglare normalanormala
IGTIGTIFGIFG
IGT+IGTIGT+IGT
Diabet zaharatDiabet zaharat
Nu necesita Nu necesita insulinainsulina
Necesita Necesita insulinainsulina pentru pentru controlcontrol
NecesitaNecesita insulina insulina pentru pentru
supravietuiresupravietuire
DZ tip 1DZ tip 1
DZ tip 2DZ tip 2
Alte tipuri specificeAlte tipuri specifice
Diabet gestationalDiabet gestational
Categoriile de persoane la risc propuse pentru screening:
Persoanele cu antecedente heredocolaterale de diabet zaharat;Persoanele obeze, mai ales cele cu obezitate abdominală;Femei cu istoric de diabet gestaţional sau macrosomie;Vârsta peste 50 ani;Persoanele hipertensive;Persoane cu dislipidemie, mai ales persoanele cu trigliceride >150 mg/dl şi cu HDL-colesterol <40 mg/dl pt bărbaţi şi <50 mg/dl pt femei;Persoane cu afectare vasculară preexistentă, coronariană, cerebrovasculară sau afectare periferică; Persoane sedentare; Femei obeze cu boala ovarelor polichistice;Persoane cunoscute anterior cu IGT/ IFG sau diabet gestaţional remis;Anumite minorităţi etnice: afro-americani, asiatici-americani, hispanici-americani.
Scorul de risc pentru diabet
Categorie Factori de riscPunct
aj
1. Ereditate
rude de gradul 1 cu DZ 3p
2 rude de gradul 2 cu DZ 2p
o singură rudă de gradul 2 cu DZ 1p
2. Vârsta varsta între 45-55 ani 1p
varsta >55 ani 2p
3. Sex
sex masculin 2p
antecedente de DZ gestaţional sau naştere de feţi macrosomi (peste 4000 gr)
2p
4. Talie
Talie >102 cm pt bărbaţi – cu durată a excesului ponderal > 10 ani
3p
Talie>102 cm pt bărbaţi - cu durată a excesului ponderal < 10 ani
2p
Talie>88 cm pt femei – cu durată a excesului ponderal >10 ani
3p
Talie >88 cm pt femei - cu durată a excesului ponderal <10 ani
2p
5. IMCBMI între 26-30 1p
BMI >30 2p
6. Hipertensiune
TA >140/90 1p
7. Dislipidemie
Trigliceride > 150 mg/dl sau HDL colesterol < 40 la B şi <50 la F
1p
Scorul de risc pentru diabet
total puncte > 9 risc foarte mare
total puncte 6 - 9 risc mare
total puncte 2 - 5 risc mediu
total puncte 0- 2 risc mic.
CLASIFICARECLASIFICAREDiabetul zaharat tip 1Diabetul zaharat tip 1:: autoimunautoimun IdiopaticIdiopatic
Diabetul zaharat tip 2Diabetul zaharat tip 2:: cu predominanta insulinorezistentei asociata cu predominanta insulinorezistentei asociata
cu deficit relativ de insulinacu deficit relativ de insulina cu predominanta deficitului secretor asociat cu cu predominanta deficitului secretor asociat cu
insulinorezistentainsulinorezistenta
Diabetul gestationalDiabetul gestational cu debut sau diagnosticat in cursul sarcinii cu debut sau diagnosticat in cursul sarcinii
CLASIFICARECLASIFICARE
Diabetul zaharat secundar:Diabetul zaharat secundar:
defecte genetice ale functiei beta defecte genetice ale functiei beta celulare(MODY)celulare(MODY)
defecte genetice ale actiunii insulineidefecte genetice ale actiunii insulinei boli ale pancreasului exocrinboli ale pancreasului exocrin endocrinopatiiendocrinopatii diabet indus medicamentos/substante chimicediabet indus medicamentos/substante chimice forme rare induse imunforme rare induse imun sindroame genetice asociate cu diabetsindroame genetice asociate cu diabet
DIABETUL GESTATIONALDIABETUL GESTATIONAL
Definitie: orice grad de tulburare de glicoreglare cu debut Definitie: orice grad de tulburare de glicoreglare cu debut sau prima recunoastere in timpul sarciniisau prima recunoastere in timpul sarcinii
Screening-ul pentru diabet gestational:Screening-ul pentru diabet gestational: gravide obezegravide obeze istoric de diabet gestational la sarcinile anterioareistoric de diabet gestational la sarcinile anterioare istoric familial de diabet zaharatistoric familial de diabet zaharat gravide cu glicozurie persistentagravide cu glicozurie persistenta
Retestare sapt. 24-28 la gravidele cu riscRetestare sapt. 24-28 la gravidele cu risc
DIABETUL GESTATIONALDIABETUL GESTATIONALDiagnosticul DGDiagnosticul DG:: 2 etape:2 etape: screening cu 50 g glucoza oral si determinarea screening cu 50 g glucoza oral si determinarea
glicemiei la 1 ora;glicemiei la 1 ora;
daca glicemia este >140 mg/dl - TTGO cu daca glicemia este >140 mg/dl - TTGO cu administrare administrare a 100 g glucoza oral si determinarea a 100 g glucoza oral si determinarea glicemiei din ora glicemiei din ora in ora, timp de 3 orein ora, timp de 3 ore
Criterii de diagnostic:Criterii de diagnostic:
glicemie a jeun > 95 mg/dlglicemie a jeun > 95 mg/dl
glicemie la 1h > 180 mg/dlglicemie la 1h > 180 mg/dl
glicemie la 2h > 155 mg/dlglicemie la 2h > 155 mg/dl
glicemie la 3h > 140 mg/dlglicemie la 3h > 140 mg/dl
Tinte terapeutice: HbA1c < 6%, glicemie a jeun < 105 mg/dl, Tinte terapeutice: HbA1c < 6%, glicemie a jeun < 105 mg/dl, glicemie postprandiala < 130 mg/dlglicemie postprandiala < 130 mg/dl
DIABETUL TIP 2Screening
Screeningul initial: Determinarea glicemiei din sangele capilar cu ajutorul glucometrului
Screeningul initial: Determinarea glicemiei din sangele capilar cu ajutorul glucometrului
>180mg/dl>180mg/dl
Putin probabil diabetic
Putin probabil diabetic
Cel mai probabil diabetic
Cel mai probabil diabetic
Confirmarea rezultatelor prin determinarea glicemiei a jeun (laborator)Confirmarea rezultatelor prin determinarea glicemiei a jeun (laborator)
< 100 mg/dl< 100 mg/dl <180 mg/dl<180 mg/dl
Confirmarea diagnosticului / valorile glicemiei a jeun - plasma Confirmarea diagnosticului / valorile glicemiei a jeun - plasma
DIABETUL tip 2 Screening
Pacient nediabetic
nu se actioneaza
Pacient nediabetic
nu se actioneaza
100 -126mg /dl 100 -126mg /dl
IFG
se recomandaTestul de toleranta
la glucoza orala
IFG
se recomandaTestul de toleranta
la glucoza orala
> 126 mg/dl> 126 mg/dl
pacient diabeticpacient diabetic
<100mg /dl<100mg /dl
Screeningul la pacienţii asimptomatici
Adultii de orice vârstă supraponderali sau obezi care au unul sau mai multi facori de risc
Adulţii fără factori de risc se testează după 40 de ani
In caz de rezultat normal retestare la 3 ani
La cei cu risc pt diabet,identificarea şi tratarea altor factori de risc cardiovasculari asociaţi.
Tehnici pt testare: HbA1c, glicemie à jeun sau la 2 ore după 75g glucoză.
»- educatia specifica
»- managementului stilului de viata
»- suportul psihologic
»- automonitorizarea
»- controlul tensiunii arteriale
»- evaluarea cardiovasculara
»- evaluarea oftalmologica
»- evaluarea renala
»- evaluarea neurologica
»- ingrijirea picioarelor
Demers terapeutic
EDUCATIA TERAPEUTICAEDUCATIA TERAPEUTICA
Parte integranta din managementul diabetului Parte integranta din managementul diabetului zaharatzaharat
Proces educational continuu, necesar pentru Proces educational continuu, necesar pentru obtinerea unui bun control metabolic si obtinerea unui bun control metabolic si ameliorarea calitatii vietiiameliorarea calitatii vietii
Educatia poate fi individuala sau de grup si este Educatia poate fi individuala sau de grup si este sustinuta de persoane instruite: diabetolog, sustinuta de persoane instruite: diabetolog, asistent educator, dieteticiana, chiropodist, asistent educator, dieteticiana, chiropodist, psihologpsiholog
Educatia terapeutica sa fie accesibila tuturor Educatia terapeutica sa fie accesibila tuturor pacientilor cu diabet zaharatpacientilor cu diabet zaharat
MANAGEMENTUL STILULUI DE MANAGEMENTUL STILULUI DE VIATAVIATA
Modificarea obiceiurilor alimentareModificarea obiceiurilor alimentare
Individualizarea dietei in functie de sex, varsta, Individualizarea dietei in functie de sex, varsta, greutate, inaltime, grad de efort fizic, preferinte greutate, inaltime, grad de efort fizic, preferinte alimentare, traditii, nivel de culturaalimentare, traditii, nivel de cultura
Restrictionarea consumului de alimente bogate Restrictionarea consumului de alimente bogate in zaharuri, grasimi, sare si a consumului de in zaharuri, grasimi, sare si a consumului de alcoolalcool
Informarea asupra continutului de carbohidrati a Informarea asupra continutului de carbohidrati a diverselor alimente si modalitatea de calculdiverselor alimente si modalitatea de calcul
MANAGEMENTUL STILULUI DE MANAGEMENTUL STILULUI DE VIATAVIATA
Instruirea privind necesitatea exercitiului fizicInstruirea privind necesitatea exercitiului fizic Prelungirea si cresterea activitati fizice: 30-45 Prelungirea si cresterea activitati fizice: 30-45 min/zi, 5-7 zile /saptamana min/zi, 5-7 zile /saptamana La pacientii tratati cu insulina sau sulfonilureice La pacientii tratati cu insulina sau sulfonilureice se ajusteaza medicatia si aportul de carbohidratise ajusteaza medicatia si aportul de carbohidratiLa pacientii obezi se ia in consideratie terapia La pacientii obezi se ia in consideratie terapia adjuvanta ce ajuta la scaderea in greutate adjuvanta ce ajuta la scaderea in greutate (ex:Xenical(ex:Xenical etc. etc.Instruirea privind prevenirea si corectarea Instruirea privind prevenirea si corectarea hipoglicemiilorhipoglicemiilor
TINTE TERAPEUTICE ACTUALETINTE TERAPEUTICE ACTUALE
Mentinerea Mentinerea HbA1c < HbA1c < 77 reduce semnificativ riscul reduce semnificativ riscul de aparitie a complicatiilor cronicede aparitie a complicatiilor cronice
Tintele pentru glucoza plasmatica:Tintele pentru glucoza plasmatica:- < 110 mg/dl preprandial;- < 110 mg/dl preprandial;
- < 140 mg/dl la 2 ore postprandial- < 140 mg/dl la 2 ore postprandial
Monitorizarea HbA1c: cel putin o data pe an la Monitorizarea HbA1c: cel putin o data pe an la pacientii cu DZ tip 2 si la 3-6 luni la cei cu DZ tip 1pacientii cu DZ tip 2 si la 3-6 luni la cei cu DZ tip 1
Atingerea tintelor terapeutice la pacientii tratati cu Atingerea tintelor terapeutice la pacientii tratati cu insulina sau cu sulfonilureice poate creste risul de insulina sau cu sulfonilureice poate creste risul de hipoglicemiihipoglicemii
TINTE TERAPEUTICE ACTUALETINTE TERAPEUTICE ACTUALE
Colesterol total < 175 mg/dl;Colesterol total < 175 mg/dl;
LDL colesterol < 100 mg/dl;LDL colesterol < 100 mg/dl;
HDL colesterol > 40mg/dl la barbati HDL colesterol > 40mg/dl la barbati
> 50 mg/dl la femei;> 50 mg/dl la femei;
Trigliceride < 150 mg/dl;Trigliceride < 150 mg/dl;
TA < 130/80 mm Hg;TA < 130/80 mm Hg;
IMC < 25 kg/m2IMC < 25 kg/m2
Pauză
CONTROLUL TENSIUNII ARTERIALE
- HTA se asociaza cu DZ tip 2 in aprox. 30-50% din cazuri
- HTA este unul din cei mai importanti factori de risc cardiovasculari, prezenta DZ agravand prognosticul
-Tinta terapeutica: <130/80 mmHg
- Scaderea ponderala, dieta hiposodata, activitatea fizica reprezinta metodele nonfarmacologice de tratament
- Initierea terapiei hipotensoare se face cu IECA sau cu BRAG 2
- A doua linie terapeutica este reprezentata de BCC nondihidropiridinice, iar la pacientii cu afectare coronariana se indica asocierea unui beta-blocant cardioselectiv
- A treia linie terapeutica este reprezentata de diureticele neutre metabolic (indapamid) sau blocantele adrenergice cu actiune centrala (moxonidina, metil dopa)
DIMINUAREA RISCULUI CARDIOVASCULAR
Pacientii cu DZ tip 2 au un risc cardiovascular de 2 - 4 ori mai mare decat populatia generala, fiind echivalent cu cel al persoanelor nediabetice care au suferit deja un infarct miocardic.
Mortalitatea prin boli cardiovasculare la pacientii diabetici este de 75%.
Abordarea riscului cardiovascular global cuprinde :
identificarea factorilor de risc, a cardiopatiei ischemice si echivalentelor de cardiopatie ischemica;
evaluarea riscului global si deciderea profilaxiei (primara sau secundara);
interventia asupra factorilor de risc majori: hiperglicemia, hipertensiunea arteriala, dislipidemia, obezitatea (in special cea abdominala), sindromul protrombotic, microalbuminuria)
DIMINUAREA RISCULUI CARDIOVASCULAR
Abordarea terapeutica a factorilor de risc cardiovaculari implica:
- normalizarea glicemiei si controlul TA;
- intreruperea fumatului;
- administrarea Aspirinei (75-100 mg/zi) sau a Clopidogrelului la toti pacientii diabetici cu varsta peste 40 de ani;
- managementul dislipidemiei: administrarea unei statine la toti pacientii diabetici cu varsta peste 40 de ani , la cei cu boli cardiovasculare indiferent de varsta si la cei cu microalbuminurie;
- la pacientii cu hipertrigliceridemie severa (TG > 500mg/dl) se asociaza de la inceput Fenofibrat;
- in cazul esecului tratamentului conventional se pot asocia si alte hipolipemiante (Ezetimib, Acid nicotinic, Acizi omega 3 polinesaturati).
COMPLICATIILE ACUTECOMPLICATIILE ACUTECETOACIDOZA DIABETICA:CETOACIDOZA DIABETICA:
provocata de insulinopenia relativa sau absoluta, instalata ca urmare a provocata de insulinopenia relativa sau absoluta, instalata ca urmare a unui factor declansator: abandon terapeutic, infectii severe, IMA, AVC, unui factor declansator: abandon terapeutic, infectii severe, IMA, AVC, afectiuni chirurgicaleafectiuni chirurgicale
tabloul clinic este determinat de deshidratare si scaderea ph-ului tabloul clinic este determinat de deshidratare si scaderea ph-ului sanguin: poliurie, polidipsie, varsaturi, dureri abdominale, astenie fizica sanguin: poliurie, polidipsie, varsaturi, dureri abdominale, astenie fizica extremaextrema
la ex. clinic se constata: tegumente uscate, limba prajita, miros de la ex. clinic se constata: tegumente uscate, limba prajita, miros de acetona, hipotensiune arteriala cu tendinta la colaps, alterarea acetona, hipotensiune arteriala cu tendinta la colaps, alterarea senzoriului cu evolutie catre comasenzoriului cu evolutie catre coma
tabloul biologic se caracterizeaza prin hiperglicemie, cetonurie si tabloul biologic se caracterizeaza prin hiperglicemie, cetonurie si acidoza metabolicaacidoza metabolica
orice pacient cu cetoacidoza diabetica va fi indrumat de urgenta catre orice pacient cu cetoacidoza diabetica va fi indrumat de urgenta catre cea mai apropiata unitate specializata cea mai apropiata unitate specializata
COMPLICATIILE ACUTECOMPLICATIILE ACUTE
COMA HIPEROSMOLARA HIPERGLICEMICA:COMA HIPEROSMOLARA HIPERGLICEMICA:
se caracterizeaza prin absenta cetoacidozei la un pacient cu se caracterizeaza prin absenta cetoacidozei la un pacient cu hiperosmolaritate exclusiv hiperglicemica sau mixta (hiperglicemica hiperosmolaritate exclusiv hiperglicemica sau mixta (hiperglicemica si hipernatremica), ce depaseste 350mOsm/lsi hipernatremica), ce depaseste 350mOsm/l
criteriile de diagnostic sunt:criteriile de diagnostic sunt:
glicemie>600 mg/dlglicemie>600 mg/dl
osmolaritate plasmatica>350 mOsm/losmolaritate plasmatica>350 mOsm/l
absenta cetozei importanteabsenta cetozei importante
semne de deshidratare masivasemne de deshidratare masiva
costituie urgenta majora, mortalitatea fiind de peste 50%costituie urgenta majora, mortalitatea fiind de peste 50%
COMPLICATIILE ACUTECOMPLICATIILE ACUTE
HIPOGLICEMIA SEVERA SI COMA HIPOGLICEMICA:HIPOGLICEMIA SEVERA SI COMA HIPOGLICEMICA:
hipoglicemia reprezinta cea mai frecventa reactie adversa la hipoglicemia reprezinta cea mai frecventa reactie adversa la tratamentul oral sau cu insulinatratamentul oral sau cu insulina
cauze: supradoza de sulfonilureice sau glinide; supradoza de cauze: supradoza de sulfonilureice sau glinide; supradoza de insulina; aport scazut de glucide; efort fizic crescut; consum de insulina; aport scazut de glucide; efort fizic crescut; consum de alcoolalcool
diagnosticul de coma hipoglicemica se daca pacientul este diagnosticul de coma hipoglicemica se daca pacientul este inconstient in prezenta unei glicemii<50 mg/dlinconstient in prezenta unei glicemii<50 mg/dl
se monteaza pev cu glucoza si se administreaza glucagon im/iv (NU se monteaza pev cu glucoza si se administreaza glucagon im/iv (NU la pacientii tratati cu sulfonilureice sau care au consumat alcool)la pacientii tratati cu sulfonilureice sau care au consumat alcool)
la pacientii cu stare de costienta prezenta se administreaza glucide la pacientii cu stare de costienta prezenta se administreaza glucide cu absorbtie rapida (zahar, sucuri dulci, sucuri de fructe), ulterior cu absorbtie rapida (zahar, sucuri dulci, sucuri de fructe), ulterior glucide cu absorbtie lenta (paine, cornuri)glucide cu absorbtie lenta (paine, cornuri)
COMPLICATIILE CRONICECOMPLICATIILE CRONICERETINOPATIA DIABETICA:RETINOPATIA DIABETICA:
reprezinta cea mai frecventa cauza de orbire la adultii cu varsta 20-reprezinta cea mai frecventa cauza de orbire la adultii cu varsta 20-54 ani54 ani
aproape toti pacientii cu DZ tip 1 si peste 60% din cei cu DZ tip 2 au aproape toti pacientii cu DZ tip 1 si peste 60% din cei cu DZ tip 2 au modificari de tip retinopatie diabetica dupa 20 de ani de evolutie a modificari de tip retinopatie diabetica dupa 20 de ani de evolutie a boliibolii
aproximativ 20% din pacientii cu DZ tip 2 au retinopatie in momentul aproximativ 20% din pacientii cu DZ tip 2 au retinopatie in momentul diagnosticuluidiagnosticului
clasificarea retinopatiei diabetice:clasificarea retinopatiei diabetice: retinopatia neproliferativa incipenta (background)retinopatia neproliferativa incipenta (background) retinopatia preproliferativaretinopatia preproliferativa retinopatia proliferativa si glaucomul neovascularretinopatia proliferativa si glaucomul neovascular maculopatia diabetica, mai frecvent intalnita la pacientii cu DZ tip 2 maculopatia diabetica, mai frecvent intalnita la pacientii cu DZ tip 2
COMPLICATIILE CRONICECOMPLICATIILE CRONICE
RETINOPATIA DIABETICA:RETINOPATIA DIABETICA:
screening-ul retinopatiei diabetice este obligatoriu la momentul screening-ul retinopatiei diabetice este obligatoriu la momentul diagnosticuluidiagnosticului
cel putin odata pe an, in absenta leziunilor de retinopatiecel putin odata pe an, in absenta leziunilor de retinopatie
la 3-6 luni cand se costata prezenta sau agravarea leziunilor la 3-6 luni cand se costata prezenta sau agravarea leziunilor preexistentepreexistente
mai frecvent in timpul sarciniimai frecvent in timpul sarcinii
managementul retinopatiei diabetice:managementul retinopatiei diabetice: obtinerea unui control glicemic bunobtinerea unui control glicemic bun optimizarea TAoptimizarea TA normalizarea lipidelor sericenormalizarea lipidelor serice panfotocoagulare laser in caz de retinopatie proliferativa sau edem panfotocoagulare laser in caz de retinopatie proliferativa sau edem
macularmacular
COMPLICATIILE CRONICECOMPLICATIILE CRONICE
NEFROPATIA DIABETICA:NEFROPATIA DIABETICA:
boala renala diabetica este prezenta la 20-40% din pacientii diabetici boala renala diabetica este prezenta la 20-40% din pacientii diabetici cu o durata de evolutie a DZ >15 ani si reprezinta principala cauza cu o durata de evolutie a DZ >15 ani si reprezinta principala cauza de deces la cei cu DZ tip 1de deces la cei cu DZ tip 1
peste 40% din cazurile noi de IRC terminala se datoreaza diabetului, peste 40% din cazurile noi de IRC terminala se datoreaza diabetului, in special DZ tip 2in special DZ tip 2
clasificare nefropatiei diabetice:clasificare nefropatiei diabetice: hiperfiltrare glomerulara - REA normala < 30mg/24hhiperfiltrare glomerulara - REA normala < 30mg/24h silentios-normoalbuminuricsilentios-normoalbuminuric BDR incipienta - REA: 30 - 299mg/24hBDR incipienta - REA: 30 - 299mg/24h BDR clinica - REA: > 300mg//24hBDR clinica - REA: > 300mg//24h IRCT IRCT
COMPLICATIILE CRONICECOMPLICATIILE CRONICENEFROPATIA DIABETICA - principii de ingrijire:NEFROPATIA DIABETICA - principii de ingrijire:
determinarea anuala a REA, creatininei serice si a RFGdeterminarea anuala a REA, creatininei serice si a RFG
tratamentul infectiilor urinare asociatetratamentul infectiilor urinare asociate
echilibrarea metabolica (HbA1c < 6,5%)echilibrarea metabolica (HbA1c < 6,5%)
utilizarea IECA sau a BRAG2 la doza maxima toleratautilizarea IECA sau a BRAG2 la doza maxima tolerata
intensificarea controlului TA (<130/80mmHg)intensificarea controlului TA (<130/80mmHg)
medicatie hipolipemianta si antiagregant plachetarmedicatie hipolipemianta si antiagregant plachetar
restrictia proteica (sub 0,8g/kgc/zi) in prezenta proteinuriei clinice restrictia proteica (sub 0,8g/kgc/zi) in prezenta proteinuriei clinice sau a IRCsau a IRC
monitorizarea evolutiei proteinuriei, creatininei serice, potasemiei si monitorizarea evolutiei proteinuriei, creatininei serice, potasemiei si a RFGa RFG
daca RFG < 60ml/min/1.73m2 sau exista retentie lichidiana, se daca RFG < 60ml/min/1.73m2 sau exista retentie lichidiana, se indruma pacientul catre specialist nefrologindruma pacientul catre specialist nefrolog
COMPLICATIILE CRONICECOMPLICATIILE CRONICENEUROPATIA DIABETICA:NEUROPATIA DIABETICA:
Una din cele mai frecvente complicatii cronice ale DZ Una din cele mai frecvente complicatii cronice ale DZ 60-70% din pacientii diabetici prezinta diferite forme de neuropatie60-70% din pacientii diabetici prezinta diferite forme de neuropatie
Clasificarea neuropatiei diabetice:Clasificarea neuropatiei diabetice:A.A. Neuropatia somatica:Neuropatia somatica: polineuropatia senzitivo-motorie simetrica distala(cea mai polineuropatia senzitivo-motorie simetrica distala(cea mai
frecventa forma)frecventa forma) neuropatia diabetica acutaneuropatia diabetica acuta neuropatia diabetica hiposenzitivaneuropatia diabetica hiposenzitiva neuropatia motorie proximala a membrelor inferioareneuropatia motorie proximala a membrelor inferioare mononeuropatiilemononeuropatiile neuropatia truncalaneuropatia truncala
COMPLICATIILE CRONICECOMPLICATIILE CRONICE
NEUROPATIA DIABETICA:NEUROPATIA DIABETICA:
B. Neuropatia vegetativa:B. Neuropatia vegetativa: neuropatia cardiovasculara (tahicardie fixa, hipotensiune ortostatica)neuropatia cardiovasculara (tahicardie fixa, hipotensiune ortostatica) neuropatia digestiva (gastropareza, diaree, neuropatia digestiva (gastropareza, diaree, diskinezie biliara hipotona)diskinezie biliara hipotona)
neuropatia genito-urinara (incontinenta urinara, retentie de urina, neuropatia genito-urinara (incontinenta urinara, retentie de urina, infectii recurente, disfunctie erectila)infectii recurente, disfunctie erectila)
tulburari de sudoratie (anhidroza cutanata la nivelul membrelor tulburari de sudoratie (anhidroza cutanata la nivelul membrelor inferioare, hipersudoratie in jumatatea superioara a corpului)inferioare, hipersudoratie in jumatatea superioara a corpului)
osteoartropatia Charcotosteoartropatia Charcot
COMPLICATIILE CRONICECOMPLICATIILE CRONICE
ARTERIOPATIA DIABETICA:ARTERIOPATIA DIABETICA:
afecteaza in special vasele distale ale membrelor inferioare, de afecteaza in special vasele distale ale membrelor inferioare, de obicei bilateralobicei bilateral
simptome: claudicatie intermitenta, durere de repaus, durere simptome: claudicatie intermitenta, durere de repaus, durere spontana instalata bruscspontana instalata brusc
semne: absenta pulsului, paloare la ridicarea membrului inferior, semne: absenta pulsului, paloare la ridicarea membrului inferior, cianoza periferica, modificari troficecianoza periferica, modificari trofice
dignostic: echo Doppler, arteriografiedignostic: echo Doppler, arteriografie
tratament: aspirina-75 mg/zi, sulodexide, pentoxifilintratament: aspirina-75 mg/zi, sulodexide, pentoxifilin
revascularizare: angioplastie, by-pass revascularizare: angioplastie, by-pass
Piciorul diabetic(1)Piciorul diabetic(1)
Piciorul diabetic reprezintă o asociere de modificări rezultate din Piciorul diabetic reprezintă o asociere de modificări rezultate din polineuropatia periferică, arteriopatie, traumatisme minore, polineuropatia periferică, arteriopatie, traumatisme minore, suprainfecţii, deformări ale picioarelor, care au ca element comun suprainfecţii, deformări ale picioarelor, care au ca element comun riscul pentru ulceraţii şi/sau amputaţii ale membrelor inferioare.riscul pentru ulceraţii şi/sau amputaţii ale membrelor inferioare.
Prevenirea şi tratamentul precoce şi corect al ulceraţiilor poate Prevenirea şi tratamentul precoce şi corect al ulceraţiilor poate reduce cu 50-80% numărul amputaţiilor. Aceasta se poate realiza reduce cu 50-80% numărul amputaţiilor. Aceasta se poate realiza numai cu ajutorul unei echipe multidisciplinare care include: medicul numai cu ajutorul unei echipe multidisciplinare care include: medicul de familie, diabetologul, chirurgul, neurologul, ortopedul, asistente de familie, diabetologul, chirurgul, neurologul, ortopedul, asistente specializate şi, evident, pacientul.specializate şi, evident, pacientul.
Traumele minore (produse de tăierea incorectă a unghiilor, Traumele minore (produse de tăierea incorectă a unghiilor, încălţăminte nepotrivită, calusuri ulcerate), recunoaşterea tardivă a încălţăminte nepotrivită, calusuri ulcerate), recunoaşterea tardivă a leziunilor (de către pacient sau de către medic), tulburările de vedere leziunilor (de către pacient sau de către medic), tulburările de vedere şi de mers, alterarea sensibilităţii periferice, izolarea socială şi lipsa şi de mers, alterarea sensibilităţii periferice, izolarea socială şi lipsa de complianţă a unor pacienţi, sunt factori de risc importanţi pentru de complianţă a unor pacienţi, sunt factori de risc importanţi pentru ulceraţii şi amputaţii.ulceraţii şi amputaţii.
Piciorul diabetic(2)Piciorul diabetic(2)
Inspecţia picioarelor pacienţilor cu diabet zaharat face parte din Inspecţia picioarelor pacienţilor cu diabet zaharat face parte din evaluarea anuală şi se urmăresc:evaluarea anuală şi se urmăresc:
istoricul de ulceraţie sau amputaţie, simptomatologie sugestivă istoricul de ulceraţie sau amputaţie, simptomatologie sugestivă de boală arterială periferică, dificultăţile de ordin fizic sau vizual în de boală arterială periferică, dificultăţile de ordin fizic sau vizual în autoîngrijirea piciorului;autoîngrijirea piciorului;
deformările piciorului (degete în ciocan, proeminenţe osoase), deformările piciorului (degete în ciocan, proeminenţe osoase), semne evidente de neuropatie (anhidroza plantară, calusuri, semne evidente de neuropatie (anhidroza plantară, calusuri, dilataţii venoase) sau de ischemie incipientă, leziuni ale unghiilor;dilataţii venoase) sau de ischemie incipientă, leziuni ale unghiilor;
evidenţierea neuropatiei cu ajutorul monofilamentului, evidenţierea neuropatiei cu ajutorul monofilamentului, diapazonului şi pin-prick test;diapazonului şi pin-prick test;
ppalparea arterelor periferice (dorsală şi tibială posterioară), alparea arterelor periferice (dorsală şi tibială posterioară), determinarea raportului presiunii gleznă/braţ, Doppler când determinarea raportului presiunii gleznă/braţ, Doppler când pulsaţiile sunt diminuate (<0,9 pentru boala arterială periferică);pulsaţiile sunt diminuate (<0,9 pentru boala arterială periferică);
DIABETUL GESTATIONALDIABETUL GESTATIONAL
Definitie: orice grad de tulburare de glicoreglare cu debut Definitie: orice grad de tulburare de glicoreglare cu debut sau prima recunoastere in timpul sarciniisau prima recunoastere in timpul sarcinii
Screening-ul pentru diabet gestational:Screening-ul pentru diabet gestational: la femeile gravide obezela femeile gravide obeze la cele cu istoric de diabet gestational la sarcinile la cele cu istoric de diabet gestational la sarcinile
anterioareanterioare la cele cu istoric familial de diabet zaharatla cele cu istoric familial de diabet zaharat la femeile gravide cu glicozurie persistentala femeile gravide cu glicozurie persistenta
Momentul favorizant pentru dezvoltarea diabetului Momentul favorizant pentru dezvoltarea diabetului zaharat este in sapt. 24-28 de sarcinazaharat este in sapt. 24-28 de sarcina
Prescrierea unor doze sau medicamente inadecvate
situatiei
Hyperglycaemia
Pancreas
Liver Muscle
ImpairedInsulin secretion
– +
Metformin
Increasedglucoseproduction
Decreasedglucoseuptake
Mecanisme de acţiune ale metforminuluiMecanisme de acţiune ale metforminului
-10
-5
0
5
Total-C LDL-C Triglycerides HDL-C
Mea
n c
han
ge
fro
m b
asel
ine
(%)
Metformin (n=143)
Placebo (n=146)
Effects of metformin on lipid profiles in Effects of metformin on lipid profiles in dyslipidaemic type 2 diabetic patientsdyslipidaemic type 2 diabetic patients
DeFronzo RA & Goodman AM. NEJM 1995;333:541-9;Després JP. Diabetes Metab 2003:6S53-61
p=0.001
p=0.019
-31
-58-60
-40
-20
0
Metformin Intensive lifestyle
R
isk
vs
. sta
nd
ard
lif
esty
le (
%)
p<0.001 vs. *baseline, †metformin
*
* †
Diabetes Prevention Program Research Group. N Engl J Med 2002;346:393-403
Diabetes Prevention Program: metformin vs. intensive lifestyle intervention
-2.0
0.0
2.0
4.0
6.0
8.0
10.0
Mea
n c
han
ge
(kg
)
0 2 4 6 8 10Time from randomisation (years)
MetforminChlorpropamide
GlibenclamideInsulin
Conventional
Efectul metforminului asupra greutăţii corporaleEfectul metforminului asupra greutăţii corporaleUK Prospective Diabetes StudyUK Prospective Diabetes Study
UKPDS 34. Lancet 1998;352:854-65