UNIVERSITATEA DIN BUCURETI

DECLARAIA CONTRIBUABILULUISubsemnat.........................................................................................................................salariat() la................................................................................................................................... avnd n vedere prevederile Legii nr.571/2003 privind Codul Fiscal, n vederea stabilirii deducerilor personale suplimentare pentru persoanele aflate n ntreinerea mea, prin prezenta declar pe proprie raspundere c urmtoarele date sunt reale i corespund situaiei actuale, cunoscnd c falsul n declaraii se pedepsete conform legii penale. M oblig s anun angajatorul n termenul legal n cazul n care vor interveni schimbri n situaia comunicat i s prezint actele justificative.

DATE PERSONALE ALE REFERENTULUINume i prenume.......................................................................................................................... CNP............................................................................................................................................... Domiciliul: Localitatea....................................................str...............................................nr.......bloc....................scara.................ap...........sector...............jude...................................................

DECLARAIE

Subsemnat ........................................................................................................................CNP........................................................................., act de identitate seria................,nr..............eliberat de...........................................................la data de............................................................Declar pe proprie rspundere c sunt asigurat/ medical la Casa de Asigurri de Sntate *....................................................................................................................................................... *Se va meniona Casa de Asigurri de Sntate la care suntei asigurat. *Casa de Asigurri de Sntate la care este asigurat salariatul este Casa de Asigurri de Sntate cu care medicul a ncheiat contractul.

Data Semntura