BRONHOPNEUMOPATIA CRONICA OBSTRUCTIVA

CURS 3 AMG

Clementina Cojocaru

1. ASPECTE GENERALE Bronsita cronica:- tuse & expectoratie cel putin 3 luni/an, cel putin 2 ani

consecutiv- ingustarea cailor aeriene si cresterea rezistentei cailor

aeriene

Emfizemul: - largire permanenta anormala a spatiilor aeriene distal de

bronhiolele terminale, acompaniata de distructia peretilor si fara fibroza evidenta

- pierderea reculului elastic

Ghidurile Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD): BPOC = boala caracterizata prin limitarea fluxului aerian care nu este complet reversibila, este progresiva si este asociata cu un raspuns inflamator anormal al plamanilor la particule nocive inhalate sau gaze

Date generale

boala cronica, progresiva (boala inflamatorie cronica)

prevenită (FR) tratată, în condiţiile identificării cât mai

precoce a FR sau a limitării incipiente a funcţiei pulmonare

2. ETIOLOGIE Fumatul (90% dintre cazuri)

Factorii de mediu

Hiperresponsivitatea cailor aeriene

Deficienta de alfa1-antitripsina

Consumul de droguri iv (heroina, cocaina)

3. ABORDAREA CLINICA

evaluarea componentei pulmonare a bolii (limitarea progresivă a fluxului aerian, prin obstrucţie incomplet reversibilă)

identificarea consecinţelor sistemice ale BPOC

Anamneza

identificarea factorilor de risc (fumat, poluare indoor, outdoor )

istoricul familial de BPOC (A1-AT) istoricul personal de boli pulmonare

sau din sfera ORL alte comorbidităţi (cardiovasculare) status socioeconomic si vaccinal simptomele sugestive de boală resp.cr.

Simptome sugestive

tusea cronică, însoţită sau nu de expectoraţie

dispnee progresiva, de efort istoricul şi cronologia apariţiei lor,

precum şi evoluţia în timp simptome neuropsihice (depresie,

anxietate, declin cognitiv) simptomatologia BRGE (pirozis,

regurgitaţii, eructaţii)

Examen obiectiv I statusul nutriţional, masa ms (IMC < 21

kg/mp = risc crescut) degete hipocratice edeme declive cu caractere cardiace

(IVD) cianoza, ortopneea (I.Rp) conformaţia toracelui, tiraj,folosirea ms.

respiratori accesori, prelungirea expirului (obstrucţie)

ATITUDINI FORTATE IN BPOC

Variante de ortopnee

Respiratia abdominala

Degete si unghii hipocratice; marca nicotinica la nivelul indexului

Examen obiectiv II

hipersonoritate difuză,raluri bronşice pe fondul diminuării mm.vezicular

tahiaritmii, galop ventricular drept (zgomot in 3 timpi - Z3), suflu de regurgitare tricuspidiană (IC dr.)

! obezitate marcata sau insuficienţa cardiaca cronica de alta etiologie

4. DIAGNOSTIC SIMPTOME SUGESTIVE & EX. CLINIC

SPIROMETRIE (cu test bronhodilatator)

CHESTIONAR CAT SI SCALA DE DISPNEE (mMRC)

IDENTIFICARE COMORBIDITATI SI CONSECINTE SISTEMICE ALE BOLII (bcv, osteoporoza, depresie&anxietate, SM, cancer bronsic, disfunctia ms scheletici)

RISCUL DE EXACERBARI (EVENIMENT ACUT; ≥2/an, risc crescut)

Spirometria

capacitatea vitală forţată (CVF) şi volumul expirator forţat în prima secundă a expirului (FEV1) & test bronhodilatator (< 80%)

este de preferat evaluarea FEV1 după bronhodilatator, calculând apoi raportul FEV1/FVC (indice Tiffneau)

raportul < 70% exprimă instalarea disfuncţiei ventilatorii obstructive

FEV1 evalueaza declinul (repetare la MIN. 12 luni)

SCALA DE DISPNEE mMRC

Alte investigatii imagistice

Radiografia toracică-exclude alte dg. (exacerbare!)

Electrocardiograma-ischemie, tahiaritmii, BRD, SVD (! tahicardia atrială multifocala-exacerbare)

Ecocardiografia: afectarea fcţ.VD (cordul pulmonar), boala vasculară pulmonară (hipertensiunea pulmonară) şi boala coronariană concomitentă; BCV concomitente sunt invers corelate cu supravietuirea

Osteodensitometria: osteoporoza, osteopenie (tabagism, CS, inactivitate fizica)

Aspect radiologic pulmonar la un pacient cu BPOC sever (Rx fata si de profil) – hiperinflatia campurilor pulmonare, diafragme aplatizate, cresterea spatiului retrosternal si

hipovascularizatia parenchimului pulmonar

Laborator HLG:poliglobulie/anemie, leucocitoză în

exacerbări

ionograma serică şi RA-tulburări electrolitice

semne biologice de denutriţie-hipoalbuminemie

markeri inflamatori:CRP-invers corelata cu FEV1şi FVC şi fibrinogenul - predicţie independentă a

declinului accelerat al FEV1/FVC la vârstnici

. Engström G, Segelstorm N, Ekberg-Aronsson M, Nilsson PM, Lindgärde F. Plasma markers of inflammation and incidence of hospitalisations for COPD: results from a population-based cohort study. Thorax 2009;64: 211-215

Fabbri LM, Rabe KF. From COPD to chronic systemic inflammatory disease? Lancet 2007; 370: 797–99.

Laborator

Cultura sputei şi antibiograma-exacerbari,

dupa esecul ATB initiale

Gazometria arterială-pacienţii cu FEV1 < 50% din prezis sau cu semne clinice IRp (Pa O2 < 60mm Hg cu/fără Pa CO2 > 50 mmHg) sau ICdr.

Consecinte sistemice BPOC

declin cognitiv osteoporoză cancer anemie,caşexie, astenie musculară depresie

Exacerbarea› istoria naturală a bolii -modificări ale dispneei

obişnuite a pacientului, ale tusei şi/sau ale producţiei de spută, care depăşesc variaţiile de zi cu zi, au debut acut şi pot necesita modificarea medicaţiei uzuale a pacientului

› cauze:infecţiile respiratorii şi poluarea atmosferică

› riscul de deces: dezvoltarea acidozei respiratorii, prezenţa unor comorbidităţi importante şi nevoia de suport ventilator

5. STADIALIZAREA (GOLD, 2008)

Stadiul I – BPOC uşor (FEV1/FVC < 70%, FEV1 ≥ 80%) uşoară limitare a fluxului aerian, uneori tuse cronică şiproducţie de spută

Stadiul II – BPOC moderat (FEV1/FVC < 70%, 50% ≤ FEV1 < 80%) dispnee de efort, simptome respiratorii cronice, apariţiaExacerbărilor

Stadiul III – BPOC sever (FEV1/FVC < 70%, 30% ≤ FEV1 < 50%) agravarea dispneei, scăderea capacităţii de efort, exacerbărirepetate, care afectează calitatea vieţii

Stadiul IV – BPOC foarte sever (FEV1/FVC < 70%, FEV1 < 30%) alterarea marcată a calităţii vieţii, exacerbări ameninţătoare deviaţă; uneori FEV1 < 50% din prezis dar există semne de

insuficienţă respiratorie.

STADIALIZAREA DUPA GHIDUL GOLD, 2011

6. EVALUAREA FUNCŢIONALĂ

Indexul BODE (body mass index, airflow obstruction, dyspnea, exercise capacity)-stabilirea prognosticului şi severităţii bolii, evaluarea după exacerbări şi evaluarea eficienţei programului de reabilitare respiratorie (scor >10 infaust)

Testul de mers 6 min. si testul de oximetrie -saturaţia periferică în oxigen şi date asupra percepţiei dispneei la efort

7. OPTIUNI TERAPEUTICE (I)

Abandonarea fumatului (consiliere, tratament de substitutie, farmacoterapie)

Expunerea ocupationala

Poluarea

Activitate fizica

OPTIUNI TERAPEUTICE (II) BRONHODILATATOARE (BETA2-AGONISTI,

ANTICOLINERGICE, TEOFILINA)

CORTICOSTEROIZI INHALATORI (FEV1< 60% prezis)

COMBINATII (Seretide, Symbicort)

Corticosteroizi oral – pe termen scurt (10-14 zile, 30-40 mg/zi metilprednisolon)

Metilxantine Vaccin antigripal Vaccin pneumococic – varsta > 65 ani Antibiotice – exacerbari infectioase Mucolitice Antitusive

OPTIUNI TERAPEUTICE (III)

Reabilitarea pulmonara

Oxigenoterapia (> 15 ore/zi) – hipoxemie de repaus; SpO2 < 88%

Ventilatie noninvaziva – hipercapnie diurna (CPAP)

Chirurgia reductiva – emfizem lobi superiori

TRATAMENTUL STADIAL AL BPOC, DUPA CLASELE DE SEVERITATE