Tehnici de chirurgie

esofagiana

S.L.Dr.Valentin Calu

Clinica de Chirurgie “Elias”

I.Diverticulul Zenker

II.Achalazia cardiei

III.Boala de reflux gastroesofagian si hernia hiatala

IV.Cancerul esofagian

I. Diverticulul Zenker

• Diverticul de pulsiune al hipofaringelui

• Hernierea posterioara a mucoasei esofagiene printre mm.cricofaringian (CF) si constrictorul inferior al faringelui (CIF)

• Apare la varstnici

• Simptome – disfagia, pneumonia de aspiratie

• Dg: Bariu, EDS, CT

• Interventie chirurgicala – diverticulopexie, diverticulectomie +/- miotomie CF, tratament endoscopic

Indicatia operatorie

• < 1 cm sau comorbiditati care contraindica

operatia – supraveghere

• < 2 – 3 cm, simptomatici – miotomia CF

+/- invaginarea diverticulului

• 3 – 6 cm – diverticulectomie cu miotomie

CF sau diverticulotomie endoscopica

• > 6 cm - diverticulectomie cu miotomie CF

sau diverticulopexie cu miotomie CF

Diverticulectomia

• Pacient in decubit dorsal, bratul stang pe langa corp

• Anestezie generala cu IOT

• Abord cervical stang, capul pacientului rotat catre dreapta (90% din diverticuli sunt abordabili pe stanga din motive anatomice)

• Operatorul pozitionat pe partea stanga a pacientului

Timpii operatori

1. Incizia si expunerea

2. Disectia diverticulului

3. Miotomia CF

4. Diverticulectomia propriu-zisa

5. Drenaj + inchiderea plagii

1.Incizia si expunerea

• Incizie oblica pe

marginea

anterioara a SCM

• Sectiunea

mm.omohioidian

• Disectie

• Sectiunea

v.tiroidiene medii

2.Disectia diverticulului

• Localizat prevertebral

• Poate fi necesara identificarea esofagului

prin introducerea unei bujii Maloney Ch 40

• Disectie boanta

• Exteriorizarea diverticulului

3.Miotomia CF

• Disectia CF

• Miotomie pe 5 – 6

cm

• Permite aprecierea

necesitatii

diverticulectomiei

4.Diverticulectomia propriu-zisa

• Poate fi necesara bujia pentru a nu

stenoza esofagul

• Se realizeaza cu un stapler liniar cu agrafe

> 3,5 mm

• Poate fi necesara deschiderea apex-ului

diverticular pentru evacuarea continutului

5.Drenaj + inchiderea plagii

• Controlul transei de

sectiune

• Sonda NG pentru

nutritie postoperatorie

• Drenaj cu tub de

silicon 16 Ch

• Inchiderea planurilor

cu fire resorbabile 2.0

II. Achalazia cardiei

• Tulburare primara de motilitate a esofagului

• Absenta peristaltismului esofagian

• Tulburarea de relaxare a sfincterului esofagian inferior (SEI)

• Simptome: disfagia pentru lichide, scaderea ponderala

• Dg: Bariu, manometrie, EDS, CT

• Tratament: – endoscopic – dilatatii pneumatice sau POEM

– chirurgical - esocardiomiotomia Heller laparoscopica

– rezectie esofagiana – end-stage achalasia

THOMAS WILLIS

“Pharmaceutice rationalis”

1674

1674!

Scurt istoric

• 1901 – Gottstein - Miotomia extramucoasă ant.

• 1913 – Heller - Miotomia anterioară si posterioară

• 1913 – Heyrovsky Esofagogastrostomia

• 1916 – Gröndahl fără rezecţie

• 1923 – Zaaijer – Miotomia anterioară

• 1951 – L.Jacob şi Fontaine – Miotomia Heller pe cale toracică

• 1962 – Dor – Fundoplicatura cu valvă anterioară

• 1975 – Gavriliu – “Tripla operaţie”

• 1991 – Shimi – Miotomia Heller laparoscopică

• 1992 – Pellegrini - Miotomia Heller toracoscopică

• 1995 – Swanstrom şi Pennings – Fundoplicatura Toupet laparoscopică asociată miotomiei

• 1995 – Duca şi Târcoveanu

Esocardiomiotomia Heller

laparoscopica

• Pacient in decubit dorsal

• Anestezie generala IOT

• Membrele inferioare departate

• Operatorul intre picioarele pacientului

• Pneumoperitoneu, trocare

Timpii operatori

1. Disecţia hiatusului esofagian si a esofagului inferior

2. Miotomia cu control endoscopic / manometric intraoperator

3. Fundoplicatura Dor/Toupet asociata miotomiei

1.Disecţia hiatusului esofagian si a

esofagului inferior

• Incizia membranei freno-esofagiene

• Descoperirea esofagului abdominal si a

jonctiunii eso-gastrice

• Identificarea trunchiului vagal anterior

• Nu este necesara disectia circumferentiala

a esofagului – risc de BRGE

2. Miotomia

• Disocierea fibrelor longitudinale

• Sectiunea fibrelor circulare

• 6 cm pe esofag, 2 cm pe stomac

• Risc de leziune a mucoasei mai mare pe stomac

• Hernierea mucoasei prin miotomie

• Verificare manometrica

• Control endoscopic al integritatii mucoasei

esofagiene

3. Fundoplicatura asociata miotomiei

• Fundoplicatura anterioara Dor – in caz de

leziune esofagiana pentru protectia suturii

• Fundoplicatura posterioara Toupet – fixata

la marginile miotomiei pentru a o mentine

deschisa

• Nu este obligatorie

Dor

Toupet

3. Boala de reflux

gastroesofagian (BRGE) si

hernia hiatala

(HH)• BRGE - manifestari clinice cu impact

asupra calitatii vietii / endoscopice ale

RGE

• HH - migrarea intratoracica a stomacului

prin hiatusul esofagian

• Simptome: pirozis, regurgitatii

• Dg. – EDS, bariu, pHmetrie, manometrie

Clasificarea herniilor hiatale

– I. Prin brahiesofag (congenital sau

dobandit) – cardia in torace

– II. Paraesofagiana (rostogolire, laterala,

derulare) – cardia in abdomen

– III. Alunecare (axiala) – cardia in torace

– IV. Mixta

I. III.

II. IV.

Tratamentul endoscopic al

BRGE

• Injectii endoscopice de polimeri (Enteryx) la nivelul SEI -2003 – retrase de FDA in 2005 din cauza complicatiilor!

• Procedeul Stretta – folosirea de unde de radiofrecventa la nivelul SEI

• Realizarea endoscopica a valvei – Endocinch, Esophyx

• In curs de evaluare – necesita experienta deosebita in endoscopie interventionala si consumabile scumpe

• Dilatatiile esofagiene – adresate stenozelor esofagiene peptice

• Terapia endoscopica a esofagului Barrett – ablatii

Procedeul Stretta

Endocinch Esophyx

Scurt istoric al chirurgiei BRGE• 1919 – Angelo Soresi

• 1929 - Stuart Harrington

• 1945 – Ite Boerema

• 1950 – Richard Sweet

• 1950 - Philip Allison

• 1956 – Rudolf Nissen

• 1957 – J. Leigh Collis

• 1962 – J. Dor

• 1963 – Andre Toupet

• 1965 – Mario Rossetti

• 1967 – Ronald Belsey (1952)

• 1967 – Lucius Hill (1961)

• 1976 – Griffith Pearson

• 1979 – Angelchik & Cohen

• 1991 – Bernard Dallemagne

• 1995 – Sergiu Duca

Philip Allison Ronald Belsey

Lucius HillBernard

Dallemagne Sergiu Duca

Tratamentul chirurgical al BRGE

• Interventii antireflux

• Abord abdominal sau toracic

• Pe cale deschisa sau minim-invaziv

• Obiective:

– Controlul simptomatologiei

– Vindecarea esofagitei de reflux

– Prevenirea esofagitei recurente si a altor

complicatii (Barett, stenoza, etc)

Tratamentul chirurgical al BRGE

- principii

• repozitionarea segmentului abdominal al

esofagului (in caz de asociere cu hernia

hiatala)

• calibrarea cardiei

• ingustarea orificiului hiatal

• asigurarea evacuarii corecte a stomacului -

corectarea unei eventuale leziuni organice

obstructive

Indicatia operatorie

• Esecul tratamentului medicamentos – 8 saptamani

• Pacient cu simptome controlate de IPP, dar necompliant la tratament medicamentos

• Manifestari extradigestive ale BRGE (respiratorii, ORL, dentare)

• Pacienti cu tulburari de conducere cardiaca

• Pacienti tineri

• Femei la menopauză cu osteoporoza

• Esofagul Barrett

• Hemoragia digestiva severa şi repetata

• Stenoza esofagiana peptica

• Reflux masiv la pH metrie

• Presiunea SEI < 5 mmHg, SEI < 1 cm

• Costul medicatiei

Tratamentul chirurgical al BRGE

• Chirurgia in formele

necomplicate

• Chirurgia in formele

complicate

• Chirurgia in BRDGE

(diversia duodenala -

antrectomie, vagotomie

si anastomoza pe ansa

in Y - Roux)

Tratamentul chirurgical in BRGE

necomplicata – abord abdominal

• Fundoplicaturile

– Complete - Nissen

– Partiale – Toupet, Dor

• Gastropexiile

– Posterioare – Hill

– Anterioare – Boerema

– Cu ligament rotund - Narbona

• Protezele

– Angelchik

– Linx

• Deschis

• Laparoscopic

• SILS

• Robotic

Principiile chirurgiei moderne

antireflux• Reducerea herniei - jonctiunea

esogastrica trebuie repozitionata intraabdominal fara tensiune, impreuna cu ultimii 2 – 3 cm ai esofagului inferior

• Fundoplicatura - se realizeaza prin crearea unui manson din fornixul gastric in jurul esofagului abdominal cu valoare de valva antireflux (evaluarea preoperatorie a peristalticii esofagiene)

• Hiatoplastia - hiatusul esofagian, largit, trebuie micsorat (hiatoplastie), prin crurorafie (sutura pilierilor) sau prin folosirea de proteze, in cazul herniilor hiatale mai mari de 6 – 8 cm(pacientii tineri?!)

Valva antireflux

• Fundoplicaturile

– realizeaza din fornixul gastric in jurul

esofagului distal un manson elastic, complet

sau incomplet,

– inlatura sau diminua tendinta SEI de a se

deschide din cauza distensiei gastrice,

– mentin subdiafragmatic esofagul inferior cu

SEI expus presiunii pozitive abdominale.

• Procedeul cel mai folosit – fundoplicatura

Nissen

Valva antireflux

• Fundoplicatura completa (3600) - Nissen

• “Floppy” si “short-floppy” Nissen - scurtarea

mansonului gastric circular la 2 cm, nefixat la

peretele esofagian anterior si calibrat (esofagul fiind

intubat cu o sondă 50 Fr) (Bombeck)

• Variante - Nissen-Rossetti si Collis - Nissen

• Fundoplicaturile partiale:

• Toupet (2700) - posterioara

• Guarner (2400) – posterioara

• Dor (1800) – anterioara

Fundoplicaturi

• 1. Nissen (3600)• 2. Toupet (270o) • 3. Dor (1800)

1 2

3

Fundoplicatura Nissen

laparoscopica - gold standard!

• Pacient in decubit dorsal

• Anestezie generala IOT

• Membrele inferioare departate

• Operatorul intre picioarele pacientului

• Pneumoperitoneu, trocare

Fundoplicatura Nissen

laparoscopica – timpii operatori

1. Reducerea herniei si repozitionarea cardiei

intraabdominal

2. Disectia esofagului abdominal si a spatiului

retroesofagian

3. Disectia pilierilor hiatusului esofagian

4. Hiatoplastia – crurorafie

5. Realizarea valvei

6. Drenaj, inchiderea porturilor

Fundoplicatura Nissen

laparoscopica – timpii operatori

Fundoplicatura Nissen laparoscopica

(caz II)

• Hernie hiatala• Disectia spatiului

retroesofagian

Fundoplicatura Nissen laparoscopica

(caz II)

• Valva • Aspect final

Control radiologic postoperator

Aspect postoperator

(fundoplicatura Nissen

laparoscopica)

Sistemul LINX FDA approval 2012

Tratamentul chirurgical in BRGE

complicata• Stenoze esofagiene stranse

– Scurte - procedeul Thal –sectiune longitudinala + suturatransversala + valva anterioara

– Lungi – esogastrectomie polarasuperioara cu EGA intratoracica(Holt - Large)

• Brahiesofag – alungire a esofagului – Collis + valva antireflux – Nissen

• Esofag Barrett –

– Esocardioplastia Collis

– Rezectii esofagiene (stare pre-K) Collis – Nissen

Managementul esofagului

Barrett

• Displazie nedeterminata– IPP 60 mg/zi

– Repetarea biopsiei dupa 3 luni

• Low grade dysplasia

– Terapie antireflux agresiva

– Medicamentos / Chirurgical?

• High grade dysplasia– Confirmat de 2 anatomopatologi experimentati

– Rezectie esofagiana (lungime?)

Tratamentul chirurgical al BRGE

prin abord toracic - indicatii

• Reinterventie dupa cura chirurgicala esuata pe cale abdominala (cu esofagita recurenta)

• Necesitatea asocierii unei miotomii esofagiene

• Coexistenta unei stenoze esofagiene asociata cu brahiesofag

• Asocierea unei hernii hiatale de alunecare ireductibila subdiafragmatic la examenul radiologic baritat (brahiesofag)

• Asocierea unei boli pulmonare care necesitabiopsie

• Obezitatea morbida (?) - RYGBP

Tratamentul chirurgical al BRGE

prin abord toracic - tehnica

• procedeul Belsey-Mark IV- recalibrarea hiatusului cu fixarea subdiafragmatica a cardiei si fundoplicatura pe 240 -270° cu portiunea anterioara a fornixului cu cate doua randuri de fire in „U”

• operatia Collis-Belsey -combinatie a gastroplastiei Collis cu fundoplicatura Belsey (Pearson)

IV.Cancerul esofagian

• 2/3 sup – carcinom scuamos – incidenta in

scadere

• 1/3 inf – adenocarcinom (BRGE) –

incidenta in crestere

• Simptome: disfagia pentru solide,

scaderea ponderala, HDS

• Dg: EDS + biopsie, CT TAP,

echoendoscopie, bronhoscopie, PET CT

Stadializarea si terapia

• I – rezectie endoscopica

• I (T1b – invazia

submucoasei) – chirurgie

• II – III – chimioradioterapie

neoadjuvanta + chirurgie

• IV – chimioterapie

paliativa, simptomatic,

suportiv

Indicatiile operatorii

• Cancer esofagian stadiul I (T1b)

• Cancer esofagian – stadiile II – III, dupa

tratament neoadjuvant

• Esofag Barrett cu high-grade dysplasia

care nu poate fi tratat endoscopic

Contraindicatiile operatorii

• Metastaze ganglionare – celiaci, cervicali,

supraclaviculari

• Metastaze - hepatice, pulmonare, etc.

• Invazia structurilor adiacente – arbore

traheobronsic, nerv laringeu recurent

stang, aorta toracica, pericardul

• Comorbiditati asociate severe – cardiace,

pulmonare

Optiuni chirurgicale

• Esofagectomia transhiatala (Orringer) = abord abdominal si cervical, disectie mediastinala digitala, anastomoza eso-gastrica cervicala

• Esofagectomia transtoracica (Ivor-Lewis) = abord abdominal si toracic (toracotomie dreapta), anastomoza eso-gastrica intratoracica

• Esofagectomia three-field (McKeown) = abord abdominal, toracic drept si cervical stang, anastomoza eso-gastrica cervicala

• Esofagectomia minim invaziva = preparare laparoscopica a stomacului + esofagectomie toracoscopica, anastomoza eso-gastrica intratoracica

• Rezectia mucozala endoscopica (EMR)

• Pentru reconstructia tractului digestiv se poate folosi si colon sau ansa jejunala izolata!

Esofagectomia transhiatala

(Orringer)

Esofagectomia transtoracica (Ivor-

Lewis)

Esofagectomia three-field

(McKeown)