EXAMENUL ZONELOR HERNIARE

Peretele abdominal prezintă constituţional unele zone anatomice cu rezistenţă mai mică la creşterea pre-siunii intraabdominale (se numesc „zone slabe preformate” ale peretelui abdominal, pentru a se deosebi de zonele slabe ce apar ca urmare a stabilirii unor soluţii de continuitate ale peretelui abdominal conse-cutiv unor traumatisme, intervenţii chirurgicale sau agresiuni de altă natură), reprezentate de:

- canalul inghinal;- regiunea vasculonervoasă de la rădăcina membrului inferior (lacuna vasculară, lacuna musculară);- ombilicul;- linia albă;- linia semilunară Spieghel şi mai ales punctele Spieghel (intersecţia cu arcada Douglas, în dreapta şi în

stânga);- trigonul lombar (Jean Louis Petit) → posterior;- patrulaterul lombocostal (Grynfelt) → posterior;

acestora li se adaugă convenţional o serie de zone slabe ce nu aparţin propriu-zis pereţilor abdominali:

- zone slabe ale diafragmului → superior;- regiune perineală → inferior;- regiune obturatorie → inferior;- regiune fesieră (ischiatică) → inferior.

N.B.! În diagnosticul diferenţial al formaţiunilor tumorale lombare, trebuie avute în vedere şi posibilele hernii posterioare prin trigonul lombar sau patrulaterul lombocostal.

11. Manevre clinice defecte parietale

1

m. dinţat anteriorm. rotund mare

fascie infraspinoasăm. romboid mare

trigon auscultatoriu

m. trapez

m. latissimus dorsim. oblic extern

trigon lombar (J. L. Petit)

fascie toracolombară (foiţă posterioară)

m. tensor al fasciei lata

m. fesier mare

ram cutanat lateral al N. spinal T7 (ram dorsal)ram cutanat medial al N. spinal T7 (ram dorsal)

ram cutanat lateral al N. iliohipogastric

ram cutanat lateral al N. subcostal

Nn. fesieri superiori

aponevroză fesieră peste m. fesier mediu

creastă iliacă

perete abdominal postero-lateral

N.B.! Cu pacientul în ortostatism, indexul explorator al examinatorului se insinuează prin tegu-mentul bazei hemiscrotului de partea respectivă şi se angajează prin orificiul inghinal superficial, situat superoextern de tuberculul pubic, în canalul inghinal (în mod normal nu poate fi introdusă decât pulpa degetului: dacă indexul poate să se angajeze în acanalul inghinal, înseamnă că acesta este lărgit patologic).

2

traiect şi mod de prezentare ale herniilor din regiunea stinghiei

spină iliacă antero-superioară

inel inghinal intern

canal inghinal

ligament inghinal

inel inghinal extern

cordon spermatic

cordonul spermatic - traiect

examinare canal inghinal drept (palpare-taxis)

N.B.: o hernie este definită primar ca prezenţă a unei formaţiuni pseudotumorale parietale re-ductibile la trecerea în clinostatism şi reexpansionabilă la revenirea în ortostatism.

Diagnostic diferenţial:

a) în cazul herniei inghinale → se face cu:- tumori benigne ale regiunii inghinale: fibroame, lipoame, angioame;- adenopatii inghinale;- chisturi de cordon;- hidrocel;- varicocel etc..

b) în cazul herniei femurale → se face cu:- hernia inghinală;- hernia obturatorie;- adenopatia femurală;- ectazia crosei venei safene mari;- anevrismul arterei femurale;- abcesul rece osifluent etc..

N.B.: Se descrie de fapt o regiune inghino-femurală, separată în cele două părţi compo-nente de proiecţia la piele a lig. inghinal (linia lui Malgaigne) → în funcţie de raportarea to-pografică la acestă linie, se vorbeşte de hernii inghinale (situate deasupra linirei lui Mal-gaigne) şi hernii femurale (situate sub linia lui Malgaigne); rămâne în sarcina examinării in-traoperatorii să stabilească diagnosticul de certitudine al uneia din aceste două tipuri de hernii (clinica este doar orientativă).

3

hernie femuralăhernie inghinală directăhernie inghinală indirectă

herniile peretelui abdominal

Conţinutul lacunei musculare este reprezentat de:

- pântecul musculo-aponevrotic al m. psoas iliac (cel mai puternic flexor din organism, excursia fiind asigurată de m. psoas, iar puterea de m. iliac);

- N. femural şi N. femurocutanat lateral (ramuri ale plexului lombar).

Conţinutul lacunei vasculare este reprezentat, dinspre lateral spre medial, de:

- ram femural al N. genitofemural; - a. femurală;- v. femurală;- limfonodul Cloquet-Rosenmüller, în aria canalului femural.

La nivelul lacunei vasculare se produc, în caz de slăbire a structurii peretelui abdomi-nal, herniile femurale (la nivelul lojei musculonervoase se pot produce foarte rar).

4

N. femural

a. femurală

teacă femurală

canal femurallig. lacunar Gimbernat

N. femurocutanat lateral

r. femural al N. genitofemural

v. femurală

regiunea vasculonervoasă de la baza coapsei

lacuna vasculară

lacuna neuromusculară

SIAS

TP

V. MEMBRUL INFERIOR

1. Trigonul Scarpa

5

vase ruşinoase externe profunde

vase epigastrice superficialevase circumflexe iliace superficiale

m.iliopsoaslig.inghinal

SIAS

vase ruşinoase externe superficiale

arterele şi nervii coapsei

m.adductor lung

m.gracilis

m.croitor

m.vast lateralm.tensor al fascia lata

m.drept femural

fascia lata (secţionată)m.vast medial

N., a. şi v. femurale

teaca femurală

m.pectineu

a. femurală profundă m.adductor mare

sept intermuscular anteromedial (acoperă hiatusul adductorilor)

m.croitor (secţionat)

a.geniculară superioară medială (din a.poplitee)

a.geniculară inferioară medială (din a.poplitee)

anastomoză patelară

ram infrapatelar al

canalul adductorilor (deschis prin îndepărtarea m.croitor)

nerv pentru m.vast medial

m.pectineu

m.iliopsoas

m.croitor (secţionat)

N.cutanat lateral al coapsei (secţionat)

N.safenm.vast medial

m.vast lateral

N., a. şi v. femurale

m.adductor lung

arterele şi nervii coapsei

a.profundă a coapsei

m.drept femural

a.femurală circumflexă

laterală

mm.fesieri minim şi mediu

m.tensor al fascia lata (tracţionat)

N. safen

N.safen şi r.safen al a. geniculare descendente

ram articular al a.geniculare descendente