Post on 04-Jul-2015
ASTMUL BRONŞIC
Definiţie:Astmul bronşic este o boală respiratorie cu caracter inflamator cronic, produsă pe fondul unei hiperreactivităţi bronşice primare faţă de stimuli multipli, care determină obstrucţia generalizată a sistemului bronşic, manifestată clinic, de regulă, prin crize paroxistice de wheezing (respiraţie şuierătoare) şi / sau prin dispnee expiratorie şi tuse, fenomene reversibile spontan sau terapeutic.
Etiopatogenie:
- Multifactorială
- Iniţierea. Exacerbarea. Persistenţa
Factorii de risc:Factorii predispozanţi: atopia, sexul, factorul genetic
Factorii cauzali: alergenii
Factorii favorizanţi: infecţiile respiratorii, fumatul, poluarea, clima,
Trigerii: factori emoţionali, efortul fizic, AINS, refluxul gastro-esofagian.
Astmul bronşic:- Extrinsec (atopic, alergic)- Intrinsec (nonatopic, infecţios)
Morfopatologie
Macroscopic: - plămân hiperdestins;- bronşii proeminente pe secţiune;- dopuri de secreţie vâscoasă în
lumen.
Microscopic: - denudarea mucoasei bronşice;- îngroşarea membranei bazale;- prezenţa de mastocite degranulate;- edemul corionului;- infiltrat inflamator cu eozinofile şi
limfocite.
Fiziopatologie
Modificările funcţiei pulmonare:
scăderea VEMS-ului ( V.N. > 80%);
creşterea VMM (ventilaţia maximă pe minut) (V.N. 10-15 l/min);
scăderea PEF (are variabilitate mare pe parcursul zilei);
creşterea VR (volumul rezidual).
Perturbarea schimburilor gazoase:
Severitatea AB -VEMS % (din valorile prezise)
- PEF% (din valorile prezise)
Uşor 66 – 80 ; >80
Moderat 50-65 ; 60-80
Sever <50 ; <60
FORME CLINICE ALE ASTMULUI BRONŞIC
Astmul bronşic cu dispnee paroxistică - caracteristic – accesul de dispnee paroxistică (criza de AB), cu durată şi intensitate variabilă, care cedează spontan sau la tratament;- cuprinde două faze:
- uscată - dispnee;- wheezing;- tuse uscată.
- umedă - tuse urmată de expectoraţie redusă cantitativ.
Astmul bronşic cu dispnee continuă
Starea de rău astmatic: acces sever de AB, cu o durată de cel puţin 24 ore, refractar la tratamentul cu bronhodila-tatoare.
Explorările paraclinice în astmul bronşicExplorarea funcţiilor respiratorii
- spirometrie (VEMS, bucla flux-volum, Raw);- determinarea PEF;- măsurarea gazelor sanguine;- testul de efort;- testele de provocare bronşică (specifice şi
nespecifice).Testul de reversibilitate la cortizonExamenele sanguine
- numărul eozinofilelor;- dozarea Imunoglobulinelor E.
Testele cutanate- evidenţiază statusul alergic.
Examenul radiologic
Diagnosticul pozitiv şi diferenţial al astmului bronşicDiagnosticul pozitiv se pune pe baza umătoarelor investigaţii:
Tablou clinic sugestivExplorări funcţionale respiratoriiBilanţul alergologicDate de laborator
Diagnosticul diferenţial se face cu o serie de stări patologice pulmonare şi extrapulmonare ce au ca simptome dispneea şi wheezing-ul:
-Afecţiuni pulmonare Afecţiuni extrapulmonareStenoză sau compresiune traheo-bronşică, Aspiraţie de corp străinLaringită striduloasă, BPCO, ,BronşiolităTrombembolismul pulmonarAstm
cardiacŞoc anafilacticsindrom carcinoidAngeite alergiceReflux gastro-esofagian
Tratamentul astmului bronşicObiective generale:
-prevenirea apariţiei simptomelor şi cronicizării bolii;- menţinerea în limite normale a funcţiei pulmonare;- menţinerea unei toleranţe normale la efort;- prevenirea exacerbărilor astmatice;- evitarea efectelor adverse ale medicaţiei antiastmatice.
Primul obiectiv este reprezentat de înlăturarea factorilor cauzali:- alergeni;- fumatul, poluanţi atmosferici;- dezamorsarea conflictelor psihice existente.
Mijloace terapeutice:Medicaţia antiastmaticăHiposensibilizarea
I intermitent II persitent usor
III persistent moderat
IV persistent sever
Simptome <1/saptamina 1/saptamina
<1/zi
Zilnic Continuu
Simptome nocturne
<2/luna >2/luna >1/saptamina Frecvente
Activitate fizica Limitata
Valori PEF/VEMS
80% val N 80% val N 60-80% val N 60% val N
Variabilitate
PEF/VEMS
<20% 20-30% >30% >30%
Utilizarea beta-2 mimetice cu act
scurta
La nevoie La nevoie Zilnic zilnic
Clasificarea Astmului Cronic
Criterii de gravitate ale crize de Astm BronsicSemne de gravitate definitorii pentru astmul acut grav
1. Semne repiratorii - dificultate de vorbire/tusire
- FR>30/min, ortopne- respiratie suieratoare,- folosirea muschilor sternocleidomastoidieni-- cianoza, silentium pulmonar auscultatoric
2. Semne hemodinamice:- FC>120/moin
- puls paradoxal>20mmhg3. Semne neuropsihice - anxietate, agitatie psihomotorie4. Paraclinic - DEP<150l/minsau <25% val N
- PaCO2 40mmHg
Semne de alarma definitorii pentru astmul acut foarte grav1. Modificari ale starii de constienta2. Pauze sau opriri respiratorii3. Hipercapnie, PaCO2>50 mmHg
Principalele medicamente care pot induce astmul bronsic
1. Aspirina, 2. AINS3. Beta blocantele ( oral, sistemic, colir)4. Agonistii cholinergici, pilocarpina (colir)5. Anticholinesterazicele (piridostigmina)6. Agentii inhalatori(pentamidina,
colimicina, gazul propulsor de aerosoli)7. IEC8. Subst de contrast iodate9. Curarele10. Morfina11. Thiopentalul12. Citostaticele (Vindesine-mitomycine,
methotrexat, tamoxifen)13. Antibiotice (penicilina, nitrofurantoinul)
Alte substante
1. Codeina2. Clorpropamida (+ etanol)3. Dextran 704. Dipiridamol5. Disulfiram6. Haloperidol (+ etanol)7. Hydrocortison8. N-acetilcisteina9. PGF2- alfa10. Propafenona11. Protamina12. Streptokinaza13. Urokinaza
Beta 2 mimeticele
Prezentare Dose Trat acut/cronic
Posologie
Beta 2 inhalatorii cu actiune scurta
Salbutamol Aerosoli- dozator sistem Diskhaler
100
200mcg/puff
Acut 1-2 puffuri
Terbutalina Aerosoli- dozator sistem Turbhaler
250
500mcg/puff
Acut 1-2 puffuri
Fenoterol Aerosoli- dozator
Pirbuterol sistem Autohaler
200mcg/puff Acut 1-2 puffuri
200mcg/puff Acut 1-2 puffuri
Beta 2 inhalatorii cu actiune lunga
Salmeterol Aerosoli- dozator sistem Diskhaler
25
50mcg/puff
Cronic 2-4puffuri x2/zi
1-2puffuri x 2/zi
Formoterol Inhalator 12mcg/puff Cronic 1-2puffuri x 2/zi
Posologie Dose Trat acut/cronic Posologie
Beta 2 mimetice oral cu actine lungaTerbutalina comprimate 5mg/cpr Cronic 2 x 1cpr/zi
Bambuterol comprimate 10mg/cpr Cronic 1cpr/zi
Beta 2 nebulizanteSalbutamol comprimate 5mg/ml Acut 2,5-10mg/neb
Terbutalina comprimate 5mg/2 ml Acut 2,5-10mg/neb
Beta 2 mimetice cu administrare subcutana
Salbutamol Fiole 0,5mg/fiola Acut 1 fiola subcutan
Terbutalina Fiole 0,5mg/fiola Acut 1 fiola subcutan
Beta 2 mimetice intravenoaseSalbutamol Fiole 0,5 - 5mg/fiola Acut 1-5mg/h iv continuu
Terbutalina Fiole 0,5mg/fiola Acut 1-5mg/h iv continuu
Teofiline cu actiune prelungita, administrate oral
Posologie : 10mg/kg/zi - cu verificarea teofilinemiei- val N 10-15mg/l
Prezentare Doza
Gelule 50, 100, 125, 200, 250, 300, 400mg/gel
Comprimate 100, 175, 300mg/cpr
Nr de administrari/zi- in functie de proprietatile farmacoceutice- 1-2x/zi
Teofiline cu administrare intravenoasa (Aminofilina)
Doza de incarcare:1. In absenta tratamantului oral cu teofiline 6mg/kgc2. In prezenta tratamantului oral cu teofiline • posib dozarea teofilinemiei
DC = Vd x (Td-To) mg/kg l/kg mg/l
Vd= vol de distributie a teofilinei, 0,5l/kgTd= teofilinemia dorita 10-15mg/l
• imposib dozarii teofilinemiei
3mg/kgcPerfuzie continua- 0,6mg/kg/h- apoi in functie de teofilinemie
Interactiuni medicamentoase cu numeroase medicamente!!!
-
Prezentare Doza Posologie
Anticolinergice
Bromura de ipratropiu aerosoli 20mcg/puff 3-4 x 2 puffuri/zi
Bromura de oxitropiu aerosoli 100mcg/puff 2-3 x 2 puffuri/zi
Bromura de ipratropiu nebulizator 0,5mcg/doza 1-4 doze/zi
Asociatia Anticolinergice si Beta 2 mimetice
Fenoterol(F) +bromura aerosoli 50mcg/puff F 3-4 x 2 puffuri/zi
de ipratropiu(BI) + 20mcg/puff BI
Salbutamol +bromura 100mcg/puff F 4 x 2 puffuri/zi
de ipratropiu aerosoli + 20mcg/puff
Anticolinergice
Corticoizi inhalatori
Beclomethazona Budesonide Flunisolide
Prezentare Aerosoli, sistem Jet,
Sistem Autohaler
Aerosoli
Sistem Turbuhaler
Aerosoli
Doza 250mcg/puff 100-200mcg/puff
200-400mcg/puff
250mcg/puff
Posologie 500-2000mcg/zi 400-1600mcg/zi 500-2000mcg/zi
Nr prize/zi 2-4 2-4 2-4
Tratamentul AINS si/sau antialergic
Prezentare Doze Posologie
Cromone
Cromoglicat de sodiu
Pudra inhalatorieAerosoliSuspensie pentru nebulizare
20mg/cpr5mg/puff20mg/amp
3-4x 1 cpr/zi3-4 x 2 puffuri/zi3-4x1 amp/zi
Nedocromil sodic
AerosoliSisteme inhalatorii Syncroner
2mg/puff2mg/puff
2-4 x 2 puf/zi2-4 x 2 puf/zi
Ketotifen Cp LPCps
2mg1mg
1 cp/zi2x1cps/zi
Antihistaminice antiH-1 per osLoratadine Cp 10mg/cp 1cp/ziCorticoterapie oralaPrednison Cp 1, 5, 10 mg/cp
Metilprednisolon Cp 4, 16, 32 mg/cp
Efecte adverse ale corticoizilor administrati pe cale sistemica
In tratamentul de urgenta1. Neuropsihice : convulsii, psihoza, euforie, depresie, miopatie proximala2. Metabolice: retentie hirdrosalina, diabet, alcaloza hipokaliemica, coma
hiperosmolara3. Digestive: pancreatita, hemoragie digestiva, ulcer peptic4. Cardiovasculare: HTA5. Oftalmologice: glaucom
Neurologice Cardiovasculare ORL Digestive Altele
Beta 2 mimetice
Nervozitate
tremor, vertij, cefalee, agitatie
Tahicadie, palpitatii, hTA
Greata
varsaturi
Rash facial, hK
Anti
colinergice
Iritatie faringiana
Uscaciunea mucoasei bucale
Teofiline Nervositate , insomnie, tremor,cefalee, convulsii, confuzie
Tahicardie, hTA, tulburari de ritm
Greata, varsaturi, diaree
Cromone Cefalee, vertij Iritatie faringiana
Gust amar
Ketotifen Somnolenta, vertij, convulsii, confuzie
Bradicardie, tahicardie
Greturi, varsaturi, constipatie
Uscaciunea mucoasei bucale
Efecte adverse ale medicatiei antiastmatice
Neurologice Cardiovasculare ORL Digestive Altele
Corticoizi inhalatorii
Raguseala,jena faringiana, candidoza orofaringiana
Antihistaminice
Cefalee, somnolenta
Alungire OT, torsada de virfuri
Efecte anticolinergice
Efecte adverse ale medicatiei antiastmatice