Post on 28-Oct-2021
Jurnalul medical de Bucovina, vol. IV, nr. 4, 2018
Articole originale
MALFORMAŢIILE CONGENITALE UTERINE ŞI INCOMPETENŢA CERVICOISTMICĂ
Maria Chifan, Florina Reuţ, Lucian Cezar Cozaciuc
Secţia Obstetrică GinecologieSpitalul Municipal “Sfinții Doctori „Cosma și Damian” Rădăuţi
1
* Adresă corespondență autor: Dr. Maria Chifan, MD, PhD, Secția de ObstetricăGinecologie, Spitalul Municipal Rădăuţi, Suceava, email: mariachifan29@yahoo.com
Rezumat
Incompetența cervicală este o stare funcțională de lipsă de continență a colului uterin, în absența contracțiilor uterine, care duce la imposibilitatea de a menține sarcina până la termen. Scopul a fost de a estima incidența incompetenței colului uterin la pacientele cu anomalii uterine congenitale (CUA). Studiul nostru a fost unul retrospectiv și prospectiv între 2011 și 2018. Am evaluat lungimea colului uterin prin ultrasonografie transvaginală în al doilea trimestru de sarcină în cele 316 cazuri cu CUA. Din acestea am găsit 49 de femei cu incompetență a colului uterin: 8 cu uter unicorn, 11 cu uter bicorn și 30 cazuri uter cu sept. Pentru toate acestea sa efectuat cerclajul colului când sa găsit funnelling la nivelul colului uterin sau deschiderea colul uterin a fost cel puțin de 4 cm. Utilizarea ultrasonografiei a fost foarte utilă pentru diagnostic și a fost făcută când colul uterin a avut o deschidere mai mare de 2,5 cm se face atunci când deschiderea colului cervical este mai mare de 2,5 cm sau lungimea colului sa micșorat sub 2 cm. Toate cele 49 de paciente au avut naștere prematură. Concluzii: Când avem cazuri cu malformații congenitale ale uterului, trebuie să luăm în considerare că incompetența cervixului ar putea fi asociată și trebuie să evaluăm starea colului uterin pentru aceste paciente prin examinări repetate ecografice începând din săptămânile 1620 de săptămâni de gestație. Pacientele noastre au avut naștere prematură nu provocate de colul incompetent ci de datorită implicării malformației uterului. Cuvinte cheie: incompetență cervicală, malformație congenitală a uterului.
Summary
Cervical incompetence is a functional state of noncontinuity of the cervix, in the absence of uterine contractions, which leads to the impossibility of maintaining the pregnancy until term. The aim was to estimate the incidence of the incompetence of the uterine cervix at patients with congenital uterine anomalies (CUA). Our study was a retrospective and prospective one between 2011 and 2018. We evaluate the length of the cervix by transvaginal ultrasonography during the second trimester of pregnancy. We had 316 cases with CUA. From these there we found 49 women with the incompetence of the cervix: 8 with a unicorn uterus, 11 with a bicorn uterus and 30 cases uterus with a septum. For all these had made cerclage when we found funneling of the cervix or the cervix was open less than 4 cm. The use of ultrasonography has been very helpful for the diagnosis and is made when the cervical opening is greater than 2.5 cm, or the length has shortened to less than 20 mm. All 49 patients had preterm delivery. Conclusions: When we have cases with congenital malformation of the uterus we must think that incompetence of the cervix could be associated, so we must evaluate the status of the cervix for these patients by serial ultrasound examinations starting between 16 and 20 weeks of gestation. Our patients had preterm delivery caused not only the incompetent cervix, but the malformation of the uterus was implicated also. Keywords: cervical incompetence, congenital malformation of the uterus.
Introducere
Incompetența cervicoistmică este prezentă la 1520% din avorturile de trimestrul II de sarcină. Incidența malformațiilor uterine congenitale (MCU) în populația generală și printre femeile cu
pierderi recurente de sarcină nu este clar cunoscută. Deși incidența raportată este de 0,16 până la 10%, ultimele date sugerează o incidență de 1% în populația generală și de 3% la femeile cu pierderi recurente de sarcină și prognostic reproductiv nefavorabil. Incompetența cervicoistmică (ICI) asocia
tă MCU are drept consecință nașterea prematură (NP), care la rândul ei este asociată cu 75% din morbiditatea și mortalitatea perinatală. 2/3 din nașterile cu prematuri sunt rezultatul unor travalii cu debut între 2632 săptămâni de sarcină și sunt marcate de o rată mare a mortalității acestor nounăscuți prin hemoragii intraventriculare, enterocolita necrotică, detresă respiratorie și a morbidității întârziere în dezvoltare, deficit vizual și auditiv, precum și boli cronice pulmonare (1). Metode eficiente de depistare a riscului de NP vor evita intervenții și tratamente inutile la femei fără risc de NP (2). Necesitatea unei lungimi adecvate a colului pentru menținerea sarcinii normale este cunoscută. La femeile cu risc scăzut lungimea colului (LC) este de 3540 mm la 40 săptămâni, limita inferioară fiind 25mm iar cea superioară 50mm. Hibbard constată o LC de 38,5 + 8 mm la 20 de săptămâni de sarcină. Scurtarea progresivă și naturală a LC apare după 30 de săptămâni la pacientele care nasc la termen (3). O lungime mai mică de 25 mm este anormală sub 24 de săptămâni, cu risc de naştere prematură sub 35 de săptămâni de 4% în populaţia cu risc scăzut și o valoare predictivă pozitivă (VPP) de 18%, iar pentru gravidele cu risc crescut incidența NP este de 26%, iar VPP crește la 55% (4).
Material și metodă
Studiul a fost efectuat pe 316 cazuri cu MCU în perioada 20112018. Determinarea ecografică a LC este o metodă importantă de apreciere a riscului de NP. Evaluarea sa făcut pe cale abdominală și vaginală. Ecografia endovaginală rămâne cea mai bună metodă de vizualizare a orificiului intern cervical (OI).
Tehnica de măsurare După introducerea sondei se identifică ve
zica urinară, lichidul amniotic și prezentația fetală. Se determină planului sagital al colului având în treimea proximală a imaginii OI cu
retragerea sondei până la cea mai ușoară presiune, care asigură vizualizarea OI. Se rotește sonda până se obține cel mai bun ax al colului. Măsurarea LC se face între cele două puncte de reper situate la OI și OE. Evidențierea funnelizării, dilatării colului și a protruziei membranelor, respectiv aspectele de Z, V și U la nivelul OI stabilesc diagnosticul de col incompetent. Aplicarea unei presiuni scăzute la nivelul segmentului inferior uterin sau fundic timp de 15 min, cu repetarea măsurării colului poate pune în evidență fenomenul de funnelizare inaparent la o examinare obișnuită. Sau efectuat 3 determinări pentru fiecare caz și sa luat în considerare LC cea mai mică. Nu trebuie să existe nici o creştere de ecogenitate a colului, aceasta fiind semn de presiune excesivă. O protruzie a membranelor sub 5 mm endocervical este denumită nippling. În cazul apariţiei funnelizării, am apreciat lăţimea şi lungimea acesteia, lungimea colului închis precum şi procentajul reprezentat de funnelizare şi indexul cervical. Indexul cervical lam calculat astfel: lungimea funnelizării+1/lungime col.Evaluarea riscului de col incompetent la
pacientele cu MCU sa efectuat între 1620 săptămâni.
Rezultate
Aprecierea LC prin ecografia abdominală sa efectuat numai cu vezica urinară plină și cu toate acestea alungirea artificială a colului și o potențială închidere a orificiului intern a dat rezultate fals negative. De asemenea, orificiul extern este greu de identificat transabdominal. De aceea, opinăm că măsurarea LC pe cale abdominală este numai orientativă pentru suspiciunea de col incompetent și trebuie întotdeauna urmată de aprecierea endovaginală (figura 1). Din cele 49 de gravide cu malformații uterine congenitale (MCU) 30 au avut uter septat, 11 uter bicorn și 8 uter unicorn (figura 2), iar 15,5% au fost diagnosticate cu col incompetent prin evaluare ecografică. La toate aceste gravide a fost efectuat cer
clajul colului uterin la momentul stabilirii diagnosticului de incompetenţă cervicoistmică prin metoda McDonald (cu fir dublu de aţă în 4 puncte). Cerclajul colului uterin reprezintă o tehnică chirurgicală care întăreşte colul prin plasarea unei suturi peste porţiunea deschisă a colului, pentru a închide canalul cervical. După realizarea cerclajului pacienta rămâne sub supraveghere, în vederea depistării apariției eventualelor contracții uterine. După externare, pacientei i se recomandă repaus la
2
Jurnalul medical de Bucovina, vol. IV, nr. 4, 2018
pat pentru a reduce presiunea asupra colului, crescând astfel șansele de menținere a sarcinii până când fătul devine viabil. Menţionăm că nu a apărut la nici una dintre gravide funnelizare după cerclaj. Cu toate acestea întreg lotul din studiu a născut prematur, la o vârstă de gestaţie cuprinsă între 28 şi 35 săptămâni (tabelul I). Cel mai mare număr de paciente care au născut după 32 săptămâni a fost în grupul cu uterul septat și anume 22 de gravide. Am remarcat faptul că LC trebuie corelată cu alţi
factori de risc cum ar fi infecţiile vaginale, deoarece un col scurtat şi modificat este mai puţin rezistent la ascensionarea infecţiei, cu posibilitatea apariţiei amniotitei.
Referitor la modalitatea de naștere a acestor paciente cu MCU și col incompetent, cea mai mare parte au născut natural, uterul malformat și colul incompetent nefiind indicații de naștere prin operație cezariană (figura 3).
Riscul de naștere prematură (NP) lam apreciat pe baza unor criterii clinice. Poate fi elaborat un scor bazat pe factori de risc materni și sociali. Subliniem valoarea examenului vaginal digital în aprecierea riscului de naștere prematură. Putem utiliza o serie de factori biochimici pentru aprecierea riscului de NP printre care și prezența fibronectinei fetale în col. Absența fibronectinei fetale este un indicator puternic cu valoare predictivă negativă de NP în următoarele 714 zile.
Discuții
La ecografia endovaginală, LC la pacientele cu risc de naștere prematură NP este în
3
Jurnalul medical de Bucovina, vol. IV, nr. 4, 2018
Figura 1. Măsurare funnelingdiagnostic la 18 săptămâni.
Figura 2. Tipuri de utere malformate diagnosticate cu incompetetnţă cervicoistmică.
Tabel I. Corelarea vârstei sarcinii la naștere cu tipul de malformație uterină.
Figura 3. Modalitatea de naştere.
4
Jurnalul medical de Bucovina, vol. IV, nr. 4, 2018
numai 50% din cazuri < 25 mm între 1014 săptămâni. Cel mai bine pentru a evidenția dacă apare scurtarea colului sau funnelizarea, se practică ecografia la 1822 săptămâni și ajunge la 70% risc de NP față de 40% când depistarea se face la 1924 de săptămâni (5). Pentru lotul analizat ecografia a fost efectuată între 1620 săptămâni. Măsurarea LC devine utilă în luarea deciziei de necesitate a cerclajului, acesta îmbunătățind evoluția sarcinii numai dacă există în antecedente 34 NP. Urmărirea ecografică postcerclaj indică faptul că 2530% din paciente dezvoltă funnelizare după cerclaj după Goldenberg (6). Nici una dintre pacientele noastre nu a prezentat funnelizare după cerclaj. Iams a urmărit sarcini pe utere malformate (septate, bicorn, unicorn) între 24 și 28 săptămâni şi a constatat că LC mai mic de 25 mm a fost de două ori mai frecventă decât în sarcina pe uter normal (7). Ecografia endovaginală rămâne cea mai valoroasă metodă a imagisticii cervicale de apreciere a stării colului uterin, deoarece permite cea mai bună vizualizare a orificiului intern (OI). O presiune mare pe col poate creşte fals LC şi poate ascunde funnelizarea (dilatarea OI al colului). Concluzii Pentru aprecierea riscului de NP în cazul a
socierii incompetenţei cervicoistmice cu malformaţii congenitale uterine, ecografia endovaginală efectuată în trimestrul II de sarcină, este cea mai bună metodă. Astfel, o LC < 25 mm şi evidenţierea funnelizării peste 50% din lungimea totală a colului sunt asociate cu creşterea riscului de NP. Pe de altă parte stabilirea la timp a diagnosticului de col incompetent la aceste paciente permite efectuarea cerclajului uterin cu evoluţia sarcinii până când fătul este viabil.
Bibliografie
1. Iams J. Prediction and early detection of preterm labor. Obstetrics and Gynecology 2003;101:402 – 412.
2. Iams J. Gldberg RL, Mercer BM. The pretem prediction study. Can lowrisk women destined for spontaneous preterm birt be identified? Am J Obstetrics and Gynecology 2001;184:652 655.
3. Hibbard JU, Tart M, Moawad AH. Cervical length at 16 22 weeks’ gestation and risk for preterm delivery. Obstetrics and Gynecology 2000;96:972978.
4. Colombo DF, Iams JD. Cervical length and preterm labor. Obstetrics and Gynecology 2000;43:735745.
5. Owen J, Yost N, Berghella V, et al. Midtimester endovaginal sonography in woman at high risk for spontaneus preterm birth. JAMA.2001Sep 19;286(11):13401348.
6. Goldberg RL, Mercer BM, Meis P, et al. What we have learned about the prediction of spontaneous preterm birth in twin gestation. Seminars in Perinatology Volume 27, Issue 3, June 2003, 185–193.
7. Iams JD, Cervical incompetence. In: Creasy RK, resnik R editions. Maternal –Fetal Medicine. 4th ed. Philadelphia: WB Saunders, 1999:445 – 464.
Copyright: © 2018 Jurnalul Medical de Bucovina. Acesta este un articol cu acces liber distribuit de www.jmbucovina.ro cu permisiunea nerestricționată pentru utilizarea, distribuția și reproducerea pe orice mediu, cu condiția ca autorul original și sursa să fie creditate.