Anexa 1

FIŞA DE CONSULTAŢII MEDICALE PENTRU ADMITERE UNEFS

CICLUL DE LICENŢĂ

Ziua ________luna________anul________

A. DATE DE IDENTITATE Nume ________________________Prenume __________________________________

sexul M/F. Născut (ă) în anul ______________ luna ________________ ziua _________

în oraşul/comuna ______________________________ judeţul _____________________

fiul/fiica lui ___________________________ şi al (a) ____________________________

domiciliat in judeţul ______________________, localitatea _____________________, str.

_________________________________ nr._________

CNP_____________________________ , posesorul cărţii de identitate seria ______

nr.____________ eliberat de poliţia _____________________

___

B. REZULTATELE EXAMINĂRII MEDICULUI DE FAMILIE

• ANTECEDENTELE PERSONALE (se vor preciza bolile cronice şi stările patologice ce

contraindică efortul fizic sportiv)

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

APT / INAPT EFORT FIZIC SPORTIV

Semnătura şi parafa medicului

C. REZULTATELE EXAMENULUI CARDIOLOGIC (clinic de specialitate și

EKG de efort la cicloergometru) Nr. fişei ______________________Data _____________________

Concluzii examen clinic ____________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Concluzii EKG de efort __________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(se va anexa înregistrarea EKG în original)

APT / INAPT EFORT FIZIC SPORTIV

Semnătura şi parafa medicului D. EXAMEN CLINIC GENERAL (efectuat de către Comisia medicală UNEFS)

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________ Semnătura şi parafa medicului

E. CONCLUZIILE COMISIEI MEDICALE DE ADMITERE

APT / INAPT EFORT FIZIC SPORTIV Semnătura şi parafa medicului