Post on 07-Oct-2015
description
Neoplasmul pancreatic
Cancerul pancreaticA patra cauz de cancer la brbaiA cincea cauz de cancer la femeiInciden: 8-13 cazuri/100 000 loc/anCel > letal cancerCea < rat de supravieuire
Factori de riscFactori demograficiVrsta naintatSexul (mai frecvent la sexul masculin)Factori de mediuFumatulConsumul de alcoolCarcinogeni din mediu (amine aromatice, cadmiu)Condiii medicaleDiabetul zaharatPancreatita cronicIstoricul familial
Morfopatologie 70% pancreas cefalic
20% pancreas corporeal
10% pancreas caudal
Cea mai frecvent tumor pancreatic: adenocarcinomul ductal
Tablou clinicScdere ponderal caexieDurere n abdomenul superior dorsalIcter obstructivDiabet zaharatTulburri psihiceTromboflebita migratorie (semnul Trousseau)Manifestrile MTS
Scderea ponderal90-100% din bolnavi: > 10% din GcAnorexie (selectiv pentru carne)MalabsorbiePentru grsimi steatoreePentru proteine edemeGreuri, vrsturi (invazia stomacului, duodenului, MTS peritoneale)
Durerea abdominal75% din localizrile cefalice90% din localizrile corporeale/caudaleLocalizare: epigastruIradiere: dorso-lombarCaracter: progresiv, cvasipermanentFactori agravani: postprandial, decubit dorsalFactori ameliorani: aplecare n fa, poziia eznd
Icterul obstructiv neoplazic80% din localizrile cefaliceCompresia + invazia tumoral a CBPIcter colestatic lent progresivPruritAfebrilUrini hipercrome, scaune acoliceSemnul COURVOISIER-TERRIER (colecist destins, palpabil, nedureros)
Metastaze
Hepatice
Peritoneale
Pulmonare
Osoase
Cancerul pancreatic cefalicIcter progresiv + pruritHepatomegalieSemnul Courvoisier-TerrierScdere ponderal Durere abdominal
Cancerul pancreatic corporealDurere abdominal
Scdere ponderal
Tromboflebita migratorie
Icter
Cancerul pancreatic caudalDurere abdominal
Tromboflebita migratorie
Tulburri de glicoreglare/DZ
Absena icterului
Explorri diagnosticeExplorri hematologice i biochimiceExplorri imagisticeExamen morfopatologic
Markeri tumoraliMarkeri genetici
Probe de laboratorSindrom anemicSindrom inflamator (leucocitoz, VSH)Sindrom de colestaz (bilirubina, FA, GGT)Sindrom de hepatocitolizAmilaza, lipaza seric
CA 19-9 (>1000 U/ml)
Explorri imagisticeEcografia abdominal convenionalComputer tomografia (CT)Rezonana magnetic nuclear (MRCP)Colangiopancreatografia endoscopic retrograd (ERCP)Ecoendoscopia (EUS)Tomografia cu emisie de pozitroni (PET)
Ecografia abdominalTumori > 2 cm
MTS hepatice
Dilatarea cilor biliare, ductului Wirsung
Eco
Eco
CT
CT
Rx
EUS
ERCP
RMN
Principii terapeuticeTratamentul tumorilor localizate, potenial rezecabile
Tratamentul tumorilor avansate nerezecabile
Tratamentul cancerului pancreatic metastatic
Modaliti terapeuticeTratamentul chirurgical
Chimio-radioterapia
Tratamentul paleativControlul dureriiTratamentul icterului obstructiv
Tratamentul tumorilor potenial rezecabileTumor pancreatic fr invazie vascular n artera mezenteric superioar, trunchiul celiac, fr MTS la distan (10-15%)Tumori cefaliceProcedura Whipple cu pstrarea piloruluiTumori corporeale/caudalePancreatectomia total/caudal extinsChimio-radioterapia adjuvant (Gemcitabin, 5-fluorouracil)
Tratamentul cancerului de pancreas local avansat nerezecabilTumor pancreatic ce nglobeaz artera mezenteric superioar, trunchiul celiac, asocierea cu MTS ganglionare peripancreatice voluminoase
Radio-chimioterapia cu 5-fluorouracil/Gemcitabin
Tratamentul cancerului pancreatic metastaticMonochimioterapie cu Gemcitabin
Tratament paleativ
Tratamentul paleativTratamentul durerii
Tratamentul obstruciei biliare i digestive
Ameliorarea calitii vieii
Controlul dureriiAntalgice uzualePentazocinBuprenorfinOpiaceeNeuroliza plexului celiac sub control CT sau EUSInfiltraia peridural continua cu XilinRadioterapia
Tratamentul obstruciei biliare/digestiveTratament chirurgicalDrenaj biliar intern: anastomozarea unui segment al cilor biliare extrahepatice (colecist sau CBP) la un segment nvecinat al tubului digestiv (stomac, duoden, jejun)Tratament endoscopicProtezarea cii biliare: proteze din plastic, proteze metalice expandabile
Neoplasmul pancreatic CAZ CLINIC
C. G., 68 de ani, pensionar, mediul urbanMotivele internriiDureri n epigastru, mezogastru, cu iradiere n hipocondrul drept i dorsalVrsturi alimentare i bilioase, precedate de greaInapetenScdere ponderal aprox. 8 kg n 3 luniIcter sclerotegumentar asociat cu prurit progresiv de 10 zile i urini hipercrome
AHCMama decedat 82 de ani (AVC)
2 fiice aparent sntoase
APP1962 - apendicectomie
CVMPensionar, fost funcionar public
Consum ocazional de alcool
Fumtor 30 igarete/zi de 50 de ani
IstoricDebut insidios prin dureri progresive de etaj superior abdominal, cu iradiere dorsal, accentuate postprandialInapeten scdere ponderal importantIcter sclerotegumentar + prurit Medicaie: alcool mentolat + Silimarin !!!Vechi tuitor cronic
Examen obiectivPacient subponderal, afebrilT.A. 110/70 mmHg, AV 70/minTegumente i mucoase ictericeLeziuni de gratajStetacustic pulmonar: raluri bronice bilateral
Examen obiectivAbdomen mobil respirator, sensibil la palpare n epigastru, mezogastruHepatomegalie la 5 cm sub r.c., regulat, ferm, nedureroasFormaiune indolor, elastic palpabil n hipocondrul dreptTest Hemocult ++
Examene de laboratorHb 11,7 g%Ht 33,7%VEM 91,63CHEM 32,9 g/dlHEM 30,8 pg/cellGA 9940/mmcTrombocite 322 000/mmcVSH 87 mm/1h
Examene de laboratorBilirubina T 16,5 mg/dl D 10,2 mg/dl FA 656 U/l
GGT 332 U/l
Examene de laboratorALT 69 U/l
AST 56 U/l
Sideremie 74 g/dl
Examene de laboratorPT 5,9 g/dl
Glicemie 92 mg/dl
Colesterol 160 mg/dl
Trigliceride 112 mg/dl
Examene de laboratorAmilaza seric 203 U/lAmilaza urinar 541 U/lNa 130 mmol/lK 2,9 mmol/lCl 107 mmol/lRA 29,4 U/l
EKG morfologie normal
Rx toracic hiluri bogat arborizate
Diagnostic de etapIcter obstructivSindrom consumptivBronit cronic tabagicAnemie secundarSindrom inflamatorDezechilibru h e
Diagnostic diferenialIcter colestaticNeoplasm pancreas cefalicLitiaza coledocianAmpulom vaterianColangiocarcinomCarcinom duodenalSindrom consumptivAlte neoplazii abdominale (limfom, MTS hepatice, neoplasm hepatic, gastric, vezic biliar)
Plan de investigaiiExplorri imagisticeEcografia abdominal convenionalComputer tomografia (CT)Colangiografia n rezonan magnetic nuclear (MRCP)Colangiografia endoscopic retrograd (ERCP)Ecoendoscopia (EUS)Tomografia cu emisie de pozitroni (PET)
Plan de investigaiiMarkeri tumoraliCA 19-9
Antigenul carcinoembrionar (ACE)
Ecografia abdominal
Ecografia abdominal
EDS
CT
CA 19-9: 2390 U/ml
Diagnostic pozitivNeoplasm pancreas cefalic
Icter obstructiv secundar
Anemie secundar
Cum tratm?Medical
Chirurgical
Endoscopic
Ce tratm?Tratamentul durerii
Tratamentul icterului
Reechilibrarea hidro-electrolitic
Terapia insufienei evacuatorii gastrice i de suport nutriional
Controlul dureriiAntialgice uzuale: TramadolPentazocinBuprenorfinOpiaceeBlocarea cu alcool a plexului celiacSplahnicectomia/ganglionectomia celiac
Tratamentul suportiv Reechilibrare h-e: S.F., KCl i.v., Ringer
Antisecretorii: Pantoprazol i.v.
Prokinetice: Metoclopramid i.v.
Nutriie parenteral: S.G., Aminosteril, Intralipid
Tratamentul icteruluiVitamina K i.v.
Antibioterapie i.v.: Ampicilin + Gentamicin
Tratament chirurgical paleativGastro-jejunoanastomoz + colecisto-jejunoanastomoz