Post on 03-Oct-2015
description
Resuscitarea la nou nscut
Obiective:
Diferenierea ntre resuscitarea la natere i resuscitarea postnatalEvaluarea nou nscutului, fiziologia i rspunsul la stress al NNrspunsul la stress al NNResuscitarea NN, cunoaterea tehnicilor i echipamentelorManagementul post-resuscitare
RESUSCITAREA la NATERE = imediat, cnd ftul e convertit la viaa extrauterin
RESUSCITAREA POSTNATAL = ntre 0 28 zile
PARTICULARITI ale NN: NN sufer rapid modificri cardio-pulmonare fiziologiceResuscitarea NN se axeaz aproape n ntregime pe managementul respiraiei, nu pe cel cardiac
SEMNE VITALE NORMALE la NN:
Greutate (kg) AV (bti/min) FR (bti/min) TA sistolic (mmHg)
TA medie (mmHg)
3 kg(NN la termen)
> 100 (100 180) 40 - 80 60 70 45 - 55
< 3 kg(prematur)
> 100 (100 180) 40 - 80 40 - 60 35 45
ftul prezintvasoconstriciearterialfluxul sanguin
TRANZIIA DE VIAA FETAL LA VIAA EXTRAUTERIN n uter, ftul este dependent de placent, ca organ prin care se face
schimbul de gaze
toate alveolele sunt pline cu lichid pulmonar fetal
Canalularterial aort
fluxul sanguinpulmonar estediminuat
fluxul sanguin esteuntat la nivelulductului arterial
untarea sngelui prin ductul arterial de la plmni, nainte de natere
plmn
Arterapulm.
plmn
cord
Imediat dup natere:plmnii se expansioneaz cu aer lichidul pulmonar fetal prsete alveolele, la
primele respiraii
Lichpulm fetal
Aer
AerAer
Lichidul nlocuit de aer n alveole
primarespiraie
urmt.respiraii
a 2-arespiraie
primele respiraii sunt cruciale pt
stabilirea unei
ventilaii eficiente
Dup natere:arteriolele pulmonare se dilat fluxul sanguin pulmonar crete
Vasoconstricie pulmonar naintede natere
Vasodilataie dup natere
Dilatarea vaselor sanguine pulmonare la natere
Fluid n alveole
O2 n alveole
Dup natere:Nivelul sanguin de O2 crete
ductul arterial se contract i
Canal ul arterial care se nchide
Snge bogat n O2 n aort
se contract i sngele curge prin
plmni pentru a se ncrca cu O2
Oprirea fluxului prin canalul arterial dup natere, pe msur ce sngele curge preferenial spre plmni
Arterapulm.
plmn plmn
cord
La cteva secunde dup natere, apar urmtoareleschimbri majore:lichidul din alveole este resorbitse produce vasoconstricia arterei i venei ombilicalese produce vasodilataia vaselor din esutul pulmonar
ELIMINAREA LICHIDULUI PULMONAR FETALELIMINAREA LICHIDULUI PULMONAR FETALeste mbuntit de prezena travaliului naintea naterii facilitat de respiraii iniiale eficiente afectat de:
apnee la natere, fr expansiune pulmonar respiraii ineficiente, superficiale
untul fetal prin ductul arterial mai persist nc 15 ore dup natere.
hipoxemia i acidoza
vasoconstricie
redeschiderea untului= persistena circulaiei fetale
rolul resuscitrii = facilitarea primelor respiraii, mbuntirea oxigenrii i corectarea acidozei
FUNCIA CARDIAC I MECANISMELE COMPENSATORII N ASFIXIE
rspunsul iniial vasoconstricie a paturilor vasculare de la nivelul
plmnilor, intestinului, rinichilor i pielii pentru a redistribui fluxul sanguin ctre inim i creier
efecte tardive funcia miocardic poate fi afectat, debitul cardiac
scade i pot aprea leziuni organice
MODIFICRI N TIMPUL TRANZIIEI:
1) ventilaie insuficient, blocare a cilor aeriene sauambele
2) pierdere excesiv de snge sau contractilitate cadiacslabslab
3) vasoconstricie susinut a arteriolelor pulmonare
SEMNE CLINICE ALE UNUI NN COMPROMIS:
cianoz
bradicardie
tensiune arterial sczut tensiune arterial sczut
creterea efortuluirespirator
tonus muscular sczut
Rspunsul clinic al NN la:
hipoxie
hipotermiehipotermie
hipoglicemie
RSPUNSUL la HIPOXIE
asfixia in utero sau intrapartum
apnee primar sau apnee secundar
SAU respiraiile pot s fie prezente, dar s nu asigure o ventilaie adecvat
APNEEA PRIMAR
tentative rapide de a respira
respiraiile se oprescAV scadeAV scade
TA este de obicei meninut la valori normale rspunde la stimulare simpl i oxigenare
respiraiile se opresc
APNEEA SECUNDAR
Apnee primar
Apnee secundar
oprescAV scade TA scadenici un rspuns
la stimulare
Modificrile frecvenei cardiace i tesiunii arteriale n timpul apneei
timp
TA
AV
timp
BRADICARDIA ESTE PRINCIPALUL
INDICATOR AL HIPOXIEI!
RSPUNSUL la HIPOTERMIE
-NN nu este capabil de a-i menine temperatura corpului la 36,5 37C-NN pierde uor cldur pt c:
are tegumente subiriare esut celular subcutanat slab reprezentatare suprafa corporal mareare esut celular subcutanat slab reprezentatare suprafa corporal mareare rat mare de metabolismprezint imaturitatea centrilor termoreglrii este ud de lichid amnioticeste expus unui mediu ambiant mai rece dect temperatura uterin
NN pierde cldur prin:conducieconvecieevaporareradiaieradiaie
NN nu poate genera cldur prin tremor
scderea temperaturii
1. acidoz metabolic2. crete rata metabolismului
cu eliberare de norepinefrin
prin: metabolismul grsimii brune vasoconstricie metabolism anaerob
utilizarea glucozei hipoglicemie
crete consumul de O2 hipoxemie i hipoxie
vasoconstriciepulmonar
unt dreapta - stnga metabolism anaerob acumulare acid
lactic nrutirea untului
Unele studii arat c hipotermia poate avea un efect protectiv la NN cu asfixie. S-a ncercat hipotermia
selectiv nu exist dovezi solide!
recomandarea curent = EVITAREA hipotermiei la NN
RSPUNSUL la HIPOGLICEMIE
La NN, hipoglicemia este definit:< 40 mg/dL dac are > 2,500 kg< 30 mg/dL dac are < 2,500 kg
-intrauterin, ftul stocheaz glucoz sub form de glicogen i are o capacitate de a transforma glicogenul n glucoz -de aceea, cererea energetic a ftului prin transferul transplacentar de glucoz i aminoacizi-la tierea cordonului ombilical, NN nu mai primete glucoz de la mam i va descompune glicogenul n glucoz
FACTORI ce influeneaz NEGATIV capacitatea de meninere normal a glicemiei la NN
DEPOZITE INADECVATE DE GLICOGEN
HIPERINSULINEMIE
grupuri cu risc crescut:NN prematuriNN mici pt vrsta gestaional
HIPERINSULINEMIE
UTILIZARE CRESCUT A GLUCOZEI
grupuri cu risc crescut:NN din mam diabeticNN mari pt vrsta gestaional
grupuri cu risc crescut:toi NN bolnavi: infecie, oc, b. respiratorii, b.cardiace, hipotermie, hipoxie
SEMNE de HIPOGLICEMIE:tremurturiiritabilitatehipotonieletargieplns slabhipotermiesupt slab
NN cu RISC de hipoglicemie:NN prematuri < 37 sptNN mici pt vrsta gestaionalNN din mame diabeticeNN mari pt vrsta gestaionalNN supui unui stress detres supt slab
coordonare slabtahipneecianozapneeconvulsii
NN supui unui stress detres resp., hipoxie, oc, hipotermie, sepsis, b. cardiacNN expui la anumite medicamente primite de mam: -simpatico-mimetice, -blocante, clorpropamid, diuretice tiazidice, antidepresive triciclice n trim. III
Anticiparea resuscitrii la NN
sarcin sub 35 sptmniprezentaie anormal
sarcin multiplsarcin multiplafeciuni fetale detectate antenatal
Indicatori pentru resuscitare la NN:prematur: imaturitate pulmonar + susceptibilitate la hipotermieprezena meconiului n lichidul amnioticmedicamente sau droguri luate de mam (sevraj al NN) abruptio placentaeplacenta previaplacenta previatraumatismhernie diafragmaticmeningomielocelgastroschizis, omfalocelatrezie coanal bilateralsdr. Pierre-Robin
FR indicaie de resuscitare a NN:vrst gestaional sub 23 sptmnigreutate sub 400 g
anencefalie confimattrisomia 13 confimattrisomia 13 confimattrisomia 18 confimat
DE DISCUTAT, modificri specifice:
aspirarea meconiuluiaspirarea meconiului
anomalii anatomice
ASPIRAREA MECONIULUIprezena meconiului n lich amniotic = semn de stress intrauterin
risc de aspiraie pulmonar
De urgen, aspirarea cavitii bucale i a nazo-faringelui precoce, nc de cnd NN este la nivel
perineal
Imediat, dup natere, Imediat, dup natere, cldur radiant
Indicaii ale IOT i aspirarea traheei: detres respiratorie sau apnee hipotonie muscular AV sub 100 bti/min
cu aspiratorul pentru meconiu conectat
directla sonda
endotraheal
aspirarea ideal a meconiului = cu sonda endotraheal conectat direct la aspirator nu este la fel de eficient aspirarea dac introducem sond de aspiraie pe sonda endotraheal!
presiunea de aspiraie trebuie s fie aprox. 100 mmHgpresiunea de aspiraie trebuie s fie aprox. 100 mmHg
dac este nevoie, se reintubeaz i se aspir din nou pn la clarificarea meconiului ( de obicei, sunt destule 2 intubri/reintubri)
se continu cu paii resuscitrii NN
ANOMALII ANATOMICE
Dac este cunoscut prenatal diagnosticul de hernie diafragmatic, atenie la ventilaia pe
masc i balon determin distensia
stomacului, accentund
NN cu meningomielocel se poziioneaz n decubit ventral sau lateral (nu n
decubit dorsal se accentueaz presiunea la niv.
defectului). Resuscitarea, dac stomacului, accentund detresa respiratorie
defectului). Resuscitarea, dac necesit, se va face n aceste poziii! Defectul spinal se va pansa cu ser fiziologic steril cldu i acoperi etan cu
tegaderm.
NN cu sdr Pierre Robin
se intubeaz (dificil) pentru a unta
obstrucia
NN cu atrezie coanal bilateral se
diagnosticheaz cu o sond introdus prin
narine i care nu ajunge n nazo-faringe. Se va intuba oro-traheal, dac e nevoie.
atrezie coanal
brbie mic
limb mare
1. precauiuni universal2. scutece uscate i calde3. cldur radiant, mas de resuscitare prenclzit4. aspirator, sonde de aspiraie5. mti adaptate ca dimensiuni6. balon de 400 i 750 ml
Echipament minim pentru resuscitare la NN:
6. balon de 400 i 750 ml7. laringoscop cu lam dreapt, de dimensiuni 0 i 18. sonde de intubaie endotraheal, ( = 2,5; 3; 3,5), mandrene 9. fixator de sond endotraheal10. aspirator pentru meconiu11. bisturiu pentru sectionarea cordonului ombilical, catetere
ombilicale (de 3,5 F sau 5F)12. medicaie
PIRAMIDA INVERSAT frecvena manevrelor de resuscitare NN, fr meconiu n lich. amniotic
uscai, nclzii, aspirai, stimulai
oxigen
managementul cii respiratoriimasc i balon
Majoritatea NN rspund la
manevre simple de resuscitare!
masc i balonIOT
compresiunitoracice
medicaie
USCAINCLZII
POZIIONAIPOZIIONAISTIMULAI
HIPOTERMIA
prevenirea pierderilor de cldur prin:prenclzirea slii de natereuscarea imediat, dup natere
USCAINCLZII
naterenvelirea cu un scutec cald plasarea sub o surs de cldur radiant, pe masa de resuscitare prenclzit, dac e nevoie de resuscitare
POZIIA- n decubit dosal sau lateral- permeabilizarea cii aeriene superioare prin uoar extensie a capului, plasarea unui sutec sub umeri i aspirarea gurii i nazo-faringelui
POZIIONAI
poziia de adulmecarealinierea faringeluiposterior, laringelui iposterior, laringelui itraheei
Se aspir nti gura,apoi nasul.
Aspirarea
( G naintea lui N)
Stimularea tactil
manevrele de uscare i nclzire reprezint manevre de stimulare a respiraieistimulare tactil la nivelul spatelui sau tlpilor
STIMULAI
manevrele viguroase vor fi evitate!dac NN nu prezint respiraii spontane eficiente dup o scurt perioad, se trece la suportul respirator
Metode acceptatede stimulare
Metode periculoase de stimulare:
lovirea spateluicompresia cavitii toraciceflexia forat a coapselorflexia forat a coapselorpe abdomendilatarea sfincterului anal comprese sau bi cu apfierbinte sau recescuturarea, zdruncinarea
Marea majoritate a NN prezintrespiraii spontane eficiente dupmanevrele de tergere, nclzire,manevrele de tergere, nclzire,
stimulare!
Evaluarea nou nscutului
scor Apgar (NU selecteaz copiii care au nevoie de resuscitare)
evaluare respiraie micri
respiratorii prezente, ample, simetrice
evaluare cardiac FC
culoare tegumente cianoz paloare
tonus muscular(NU selecteaz copiii care au nevoie de resuscitare)
resuscitare) simetrice FR gasping
resuscitare)
= indicatori de hipoxie necesit monitorizareDac:
efortul respirator = mare, ineficientAV < 100/mincianoz central
se nceperesuscitarea NN
Etapele resuscitrii NN
A. Managementul cilor respiratorii
decubit dorsal/lateral cu capul n poziie neutrscutec rulat sub umeriscutec rulat sub umeriaspirarea nazofaringian imediat, indicat doar n prezena de meconiu vscos la NN neviguroi
B. Respiraia
1) administrare de O2
2) ventilaie cu masc i balon2) ventilaie cu masc i balon
3) intubaie orotraheal
1) administrare de O2 n flux liber - dac NN respir,dar prezint cianoz central
- pe masc
- pe tubulatur
nclzit i umidificat (dac se administreaz mai mult de cteva minute)
debit aprox. = 5 l/min
concentraie de O2 suficient pentru ca NN s devin rozO2
2) ventilaie cu masc i balon
-balon auto-gonflabil cu valvde suprapresiune
- mti cu: margini: capitonate sau
necapitonate form: rotund sau
form anatomic dimensiuni: mici sau mari
masca trebuie sacopere
vrful brbieigura
nasul
corect
incorectprea mare prea mic
testarea unui balon autogonflabil: exercit presiune la nivelul minii? manometrul de presiune opereaz? se deschide valva de suprapresiune?
poziionarea balonului imtii la nivelul feei:
nu se apas masca pe fanu se sprijin degetele sau priale minilor pe ochii copilului
nu se apas pe gt (trahee)
etaneizarea bun a mtii pefa:fa:
esenial pentru realizarea uneipresiuni pozitive
necesar pentru ca balonul s se expansione
necesar pentru a realiza inflaiaplmnilor cnd balonul estecomprimat
ct de tare se comprim balonul: ventilaii iniial lente, cu timp inspirator prelungit
o ridicare + coborre a toracelui observabile
zgomote respiratorii audibile bilateral
ameliorarea coloraiei i AV hiperfinflaia plmnilor: dac pare s aib o respiraiefoarte adnc: se folosete o presiune prea mareexist pericolul producerii unui pneumotorace frecvena ventilaiilor: 40 - 60 de ventilaii/minut- se numr cu voce tare pentru a menine frecvena
ventilaie..........................doi..............................trei........................ventilaie...comprim.........................las.............................las......................comprim...
toracele nu se expansioneazadecvat - cauze posibile:1. etaneizare neadecvat se
reaplic masca pe fa2. cale aerian blocat se repoziioneaz capul, se verificprezena secreiilor, se aspir
3. nu e destul presiune se crete presiunea pn cnd existo ridicare i coborre uoar a toracelui; luai n considerareintubaia endotraheal4. echipament care nu funcioneaz se verific sau se nlocuiete balonul
continuarea ventilaiei pe masc i balon: se introduce o sondoro-gastric pentru a mpiedica distensiagastric
distensia gastric poateridica diafragmul, ridica diafragmul, mpiedicnd expansiuneatotal a plmnilor
regurgitarea i aspiraia sunt posibile
dac starea NN nu se mbuntete:
semne de mbuntire:creterea AVmbuntirea coloraieirespiraii spontane
cei mai muli NN rspund prin creterea FC n 30 secunde de la iniierea ventilaiei
dac starea NN nu se mbuntete:se verific O2, balonul, etaneizarea i presiuneaeste micarea toracelui adecvat?se administreaz O2 100%
apoi, se ia n considerare intubaia endotrahealse verific zgomotele respiratorii; este posibil un pneumotorace
ventilaie cu presiune pozitiv
AV sub 60/min AV peste 60/min
ventilaie cu presiune pozitivcompresiuni toracice
IOT se ia n considerare cnd e nevoie!
3) intubaia orotraheal - indicaii
a. ventilaia pe masc i balon prelungit i ineficientb. necesitatea unei ventilaii prelungitec. aspiraie traheal (meconiu)d. necesitatea compresiunilor toraciced. necesitatea compresiunilor toracicee. necesitatea administrrii de Adrenalin f. indicaii speciale: prematuritatea, administrarea de
surfactant, hernia diafragmatic
ECHIPAMENTE necesare IOT:
sonde endotraheale:vrsta G gestaional (kg) (mm)
sub 28 S. sub 1 2,528 34 S. 1 2 334 38 S. 2 3 3,5
... i stpnirea
tehnicii!
34 38 S. 2 3 3,5peste 38 S. peste 3 4
mrimea lamei (preferabil dreapt):
nr 0 pentru prematurinr 1 pentru NN la termen
NUmicare debasculare!
Semne ale poziiei corecte a sondei endotraheale: toracele se ridic la fiecare respiraie zgomote respiratorii prezente n ambele cmpuri
pulmonare fr distensie gastric la ventilaie
condens de vapori n interiorul sondei n timpul condens de vapori n interiorul sondei n timpul expirului
monitorizarea CO2
C. Suportul cardiovascular
aprecierea FC = prin auscultaie la nivelul apexului sau prin palparea bontului ombilical
compresiuni toracice
Compresiuni toracice la NN cresc temporar circulaiatrebuie s fie nsoite de ventilaie
comprim cordul pe coloanavertebral
cresc presiunea intratoracic determin circulaia sngele ctre organele vitaleorganele vitale
POZIIA:
presiune pe treimea inferioar a sternului
se evit apendicele xifoid
stern
Linia intermamelonar
aria de compresiuniapendicexifoid
se vor iniia dac FC < 60/minut n ciuda uneiventilaii adecvate, timp de 30 secunde
frecventa compresiilor = cel puin 90/min
raport compresii : ventilaii = 3:1
Compresiuni toracice la NN
raport compresii : ventilaii = 3:1
se verific FC dup 30 secunde
TEHNICA compresiunilor toracice:
tehnica policelui (preferat)= mai puin obositoare i control mai bun al profunzimii compresiilor tehnica celor dou degete = tehnica celor dou degete = mai uoar cu un singur salvator. Mai bun pentru mini mici. Permite accesul la ombilic pentru medicaie.
CORECT INCORECT INCORECT
- sunt necesare 2 persoane:
o persoan comprimtoracele
o persoan continu ventilaia
se deprim sternul cu o treime din diametrul
antero-posterior al toracelui
1/3
durata compresiei mai scurt dect durata eliberrii de sub compresie
degetele nu pierd contactul cu toracele la decomprimare!
Complicaii poteniale:ruptura hepaticfracturi costale
D. Medicaiarar indicat n resuscitarea la NNutilizat doar dac FC < 60/minut, n ciuda unei ventilaii eficiente i a compresiunilor toracice corect efectuatecorect efectuateadministrare de regul pe un cateter ombilical
Medicaia
Adrenalin
Fluide de umplere volemicFluide de umplere volemic
Bicarbonat de sodiu
Adrenalina
Dac FC < 60/minut sau puls absent, dup 60 secunde :30 sec de ventilaie asistat i 30 sec de compresiuni toracice i ventilaie eficient
NU este indicat naintea restabilirii ventilaiei
crete fora i frecvena contraciilor cardiacevasoconstricie perifericse poate repeta fiecare doz la interval de 3-5 min
NU este indicat naintea restabilirii ventilaiei adecvate!
Doz = 0,01 -0,03 mg/kg iv, diluie = 1:10.000Ci de administrare:
pe sonda endotrahealpe vena ombilical
rspuns inadecvat la Adrenalin (FC < 60/min)
se verific eficacitatea :ventilaieicompresiunilor toraciceIOT
se ia n considerare posibilitatea existenei:hipovolemieiacidozei metabolice severe
IOTadministrrii Adrenalinei
ser fiziologic
Fluide de umplere volemic:
SF = recomandat- doza = 10 ml/kg- rata = n 5 10 min- de obicei, pe v. ombilical
soluie Ringer lactat
snge O-negativ
Semne ce indicreexpansionareavolemic:
creterea TA puls bine btut atenuarea palorii
Bicarbonat de sodiu
- dac hipovolemia persist: se repet administrareade volum-expanderi
- apoi, se administreaz bicarbonat de sodiu pentrususpiciunea existenei acidozei metabolice
Doz = 1 - 2mmol/kg (4 ml/kg din sol. 4,2%, preferat)
Rata administrrii = 1mEq/kg/min
Cale de administrare preferat: v. omilical (ntoarcere venoas bun)
Naloxona- indicat n depresia respiratorie persistent la NN provenit de la o mam ce a primit opioide nainte de natere (cu 3 4 ore)-se administreaz dup ce ventilaia cu presiune pozitiv a determinat apariia unui ritm cardiac eficient (FC >100/min)100/min)
Doza = 0,1mg/kg iv, im, endotraheal, sc
- poate provoca sindrom de sevraj la copiii provenii din mame dependente de droguri
Glucoza
- hipoglicemia crete riscul de sechele neurologice la NN resuscitai- monitorizarea glicemiei!- tratarea eficient a hipoglicemiei confirmate administrare de glucoz
HIPOGLICEMIE = < 40mg/dL, pentru NN la termen > 2,5 kg
< 30mg/dL, pentru NN prematur < 2,5 kg
administrare de glucoz
Doz = 2 4 ml/kg, din Glucoz 10%
- concentaii mai mari sunt de evitat (hiperosmolaritate)- repetarea glicemiei la 10 20 min dup administrare
Dopamina
-recomandat doar dac exist semne de oc i au fost folosite fluide de reumplere vascular
Doz = 5 20 g/kg/min
Controlul temperaturii - HIPERTERMIA
- NN provenii din mame febrile (t > 38C) risc crescut de depresie respiratorie, convulsii neonatale, paralizie cerebral- asocierea hipertermiei cu ischemia = risc crescut de injurie cerebral
- hipotermia moderat se asociaz cu bradicardie i creterea TA- hipotermia sever (< 33C) poate cauza aritmii, sngerri, tromboze, sepsis
Controlul temperaturii - HIPOTERMIA
sngerri, tromboze, sepsis - hipotermia terapeutic dup resuscitare nu se practic de rutin (studii pentru confirmarea eficienei)
RESUSCITARE NNse verific eficacitatea :
ventilaieicompresiunilor toraciceIOTadministrrii adrenalinei
se ia n considerare posibilitatea existenei :hipovolemieiacidozei metabolice severeacidozei metabolice severe
posibilitatea existenei: pneumotorace hernie diafragmatic boal congenital de cord
se ia n considerareoprirea resuscitrii
FC sub 60/min puls absentsau
Managementul post-resuscitare
meninerea glicemiei
managementul termic hipertensiunepulmonar
echilibrul acido-bazicpulmonarpneumonie, aspiraie,infeciehTAmanagementul fluidelorconvulsii, apneeprobleme ce in de alimentaie
Managementul post-resuscitare laNN PREMATURI
management termicplmni imaturihemoragie intracranianhemoragie intracranianhipoglicemieenterocolit ulcero-necroticleziune secundar administrrii prelungite de oxigen
DE REINUT!
1. existena materialelor pentru resuscitare NN n orice departament de urgen
2. istoric prenatal i maternal cunosut3. piramida inversat a resuscitrii NN4. uscai, nclzii, poziionai i stimulai4. uscai, nclzii, poziionai i stimulai5. aspiraia meconiului din cavitatea bucal i nasul
NN la perineu, iar dac NN nu devine viguros: aspiraia pe sonda endotraheal
6. transportul NN la o unitate de terapie intensiv neonatal
NTRERUPEREA resuscitrii la NN:= la 15 minute de asistol, fr
nici un semn de restabilire anici un semn de restabilire acirculaiei