Post on 26-Jun-2015
Dismorfogeneza si diagnosticul malformatiilor
Diagnosticul antenatal
Etiologia dismorfogenezei
Cauze nongenetice factori materni (uter deformat, fenilcetonuria
mamei netratată) obiceiuri alimentare ale mamei (sindromul alcoolic
fetal), consumul de alte toxice sau medicamente factori de mediu (10% din defectele la naştere)
Cauze genetice – duc la apariţia de anomalii unice sau multiple (sindroame) apariţia unor anomalii sporadice în cursul
dezvoltării nu are risc de transmitere la descendenţi
Definiţie
Dismorfismul = prezenţa de trăsături ce diferă de cele ale unei persoane normale, prin anomalii ale dezvoltării formei şi structurii
Defectele structurale apărute prenatal sunt: defecte izolate primare defecte asociate
– secvenţe
– asocieri
– sindroame malformative
A. Defectele primare izolate
Cele mai frecvente defecte izolate: dislocaţia de şold deformaţia în var ecvin a piciorului labioschisisul palatoschisisul defectele septale cardiace defectele închiderii tubului neural
Etiologia este adeseori multifactorială, alteori este implicată o singură genă
Foarte multe au o etiologie necunoscută
Defectele primare izolate
Subtipuri de defecte primared.p.d.v. al tulburării de morfogeneză ce le-a provocat, se subdivid în:
malformaţii deformaţii disrupţii displazii
Defectele primare izolate
1.Malformaţii Malformaţiile sunt anomalii structurale
identificate la naştere sau la intervale de luni ani după naştere, ce se produc însă înainte de momentul naşterii în urma unui proces intrinsec de dezvoltare anormală.
Defectele primare izolate
Malformaţii Malformaţiile majore = anomalii structurale cu
importanţă chirurgicală, medicală sau cosmetică. sunt mai frecvente la fetuşii avortaţi 2-3% dintre sugari au o malformaţie majoră cel mai frecvent, malformaţiile majore sunt
unice
Defectele primare izolate
Malformaţii Malformaţiile minore = anomalii structurale fără
semnificaţie chirurgicală sau cosmetică întâlnite la mai puţin de 4% dintre nou-născuţi frecvenţa diferă cu rasa/grupurile etnice descoperirea de 3 sau 4 malformaţii minore
impune investigaţii – posibilă malformaţie majoră ascunsă
Defectele primare izolate
2.Displazia Displazia apare ca o consecinţă a organizării anormale a
celulelor Pot fi localizate sau generalizate Cele localizate sunt de obicei defecte primare izolate (ex.:
hemangioamele) şi se pot datora unor agenţi teratogeni ce afectează selectiv un anumit ţesut (afectarea cristalinului în cataracta congenitala indusă de rubivirus) sau expresiei “în mozaic” a unei gene ce a suferit o mutaţie de novo.
Majoritatea cauzelor displaziilor localizate sunt necunoscute, în schimb, cele generalizate sunt în mare parte rezultatul unor anomalii genetice
Displaziile par a implica tulburări de reglare a creşterii ţesuturilor (ex.: hemangioamele ce involuează în timp)
Defectele primare izolate
3.Disrupţiile Apar prin distrugerea unui ţesut anterior normal constituit Se cunosc două mecanisme de producere:
amputarea unui segment anatomic (deget, membru) prin benzi amniotice
întreruperea circulaţiei sangvine cu infarctizare, necroză şi atrezie ulterioare (gastroschisisul, atrezia intestinală, porencefalia); dacă survine devreme în timpul gestaţiei, efectul va fi remarcat la naştere
factorii genetici nu au importanţă pentru constituirea disrupţiilor – fenomen sporadic
Defectele primare izolate
4.Deformaţii Deformaţiile = dismorfisme ce apar ca urmare
a acţiunii unor forţe asupra fătului deja format Factorii determinanţi pot fi materni (uter mic
sau deformat) sau fetali (mişcări fetale reduse, poziţii anormale ale fătului în uter, gemelaritatea)
Marea majoritate a deformaţiilor afectează sistemul musculoscheletic (lipsa spaţiului necesar mişcărilor are răsunet în special asupra formării articulaţiilor)
Defectele primare izolate
Deformaţii Lipsa spaţiului intrauterin se datorează de obicei
prezenţei unei cantităţi scăzute de lichid amniotic (oligohidramnios) poate fi normală în ultimele luni de sarcină, odată
cu accelerarea ritmului de creştere a fătului anormal, apare în pierderea cronică de lichid
amniotic sau scăderea diurezei fetale Alţi factori extrinseci asociaţi cu deformaţiile sunt
prezentaţia pelviană şi deformaţiile cavităţii uterine (displazia de şold, deformaţia în var ecvin a piciorului)
B. Defecte multiple asociate
Secvenţa Secvenţele reprezintă o modalitate de apariţie
a unor multiple anomalii printr-un mecanism “în cascadă”: pornind de la un defect primar unic apărut în cursul morfogenezei timpurii, se produc anomalii secundare, terţiare
Importanţa diferenţierii secvenţelor de sindroamele malformative rezidă în necesitatea aprecierii riscului de recurenţă a malformaţiei primare şi sfatul genetic ce decurge din acesta.
Defecte multiple asociate
Secvenţa: exempluNou-nascut la o primipară în prezentaţie pelviană: deformaţie craniană torticollis asimetrie facială displazie de şold picior valg
Sfat genetic:?
Defecte multiple asociate
Asocierea Asocierea este o reunire neîntâmplătoare a unor
malformaţii ce nu poate fi încadrată nici ca sindrom (nu au o etiopatogenie comună), nici ca secvenţă
Exemplu: asocierea VATERS - malformaţii: Vertebrale Anale (atrezie anală) Traheale (fistule, atrezie) Esofagiene (fistule, atrezii) Renale, Radiale Single umbilical artery (a. ombilicală unică)
Diagnosticul: > 3 anomalii din cele de mai sus
Defecte multiple asociate
Asocierea Exemplu: asocierea CHARGE - malformaţii:
Coloboma Heart disease Atrezie coanală Retard în dezvoltare Genital: hipogonadism Ear: anomalii ale urechilor
Defecte multiple asociate
Sindroamele Sindroamele malformative reprezintă tipuri de
anomalii structurale multiple ce afectează două sau mai multe sisteme şi despre care se presupune că ar fi datorate unei etiologii comune
deseori sunt mai puţin evidente la vârste mici, conturându-se pe măsură ce copilul creşte
Pot apărea sporadic, pot interesa familii întregi, sau pot avea o apariţie legată de timp şi spaţiu
Pot fi structurale sau funcţionale (ex.: fenilcetonuria)
Sindroame specifice
Caracteristici generale ale sindroamelor plurimalformative: dismorfismul facial retardul mintal talia mică asocierea unor defecte structurale
Sindromul Down
cel mai frecvent sindrom cromozomial – trisomia crz. 21
1/20 000 nou-născuţi vii Dg.: hipotonia, retardul mintal şi aspectul tipic
al faciesului: aspect mongolian, epicantus, nas cu baza
largită, macroglosie gât scurt şi lat urechi pătrate, jos implantate
asociaza defecte cardiace (DSV, canal AV comun), atrezie de duoden, bl.Hirschsprung, leucemie acută, diastaza mm. drepti abd.
prognostic: depinde de prezenţa sau nu a anomaliilor cardiace. Dependenţi de anturaj.
Sindromul Down
pliu simian unic petele Brushfield
Brahidactilie, hipoplazie de falanga a degetului mijlociu
dermatoglife anormale
Sindromul Down
Sindromul Edwards
a 2-a aberaţie crz. ca frecvenţă mai frecventă la fetiţe majoritatea mor în primul an de viaţă caracteristici generale:
retard mintal, falimentul creşterii, hipertonie micrognaţie, urechi jos implantate, gură mică,
occiput plat microftalmie, coloboma degete deformate, focomelie, stern scurt,
hernie diafragmatică defecte asociate: cardiace (DSV, PCA), rinichi
în potcoavă, stenoza hipertrofică de pilor, palatoschizis
risc de recurenţă mic, dg. prenatal posibil
Sindromul alcoolic fetal
ingestia repetata de alcool (chiar cantităţi mici) în cursul primelor luni de sarcină
deficit de creştere intrauterină fante palpebrale mici, epicantus,
micrognaţie, buza superioară îngustă, filtrum şters
retard mintal cu grade variabile anomalii cardiace: DSA, DSV anomalii ale oaselor/extremităţilor tulburări de creştere prognostic rezervat datorită
retardului mintal
Sindromul Marfan
anomalie ereditară a mezodermului
hiperplazia cartilajelor de creştere şi creşterea rapidă a membrelor
membrele sunt lungi şi subţiri încă din perioada de sugar
transmitere autozomal dominantă
Sindromul Marfan
anomalii scheletice: cifoză, scolioză pectus carinatum micrognaţie genu recurvatum hiperlaxitate
ligamentară anomalii cardiace:
anevrism de aortă insuficienţă mitrală
Sindromul Marfan
Sindromul Marfan
Sindromul Marfan
anomalii oculare: subluxaţia cristalinului, cataracta, coloboma, megacornee, aniridie, strabism, nistagmus
Sindromul Turner hipogonadism primar (X0 sau 45X) mozaicism X0/XX în 25% caracteristici generale: fetiţă, talie mică,
proporţii normale epicantus, strabism, boltă ogivală,
micrognaţie, nas cu baza lărgită gât scurt, pterygium colli (gât palmat) linia părului jos implantată, nevi pigmentari mameloane depărtate, unghii hipoplastice la naştere: limfedem al dosului mâinii şi
picioarelor defecte asociate: CoA, SP, HTA, dezvoltare
sexuală absentă prognostic: depinde de anomaliile cardiace,
dezvoltarea mintală normală
Sindromul Klinefelter (sdr. XXY)
I.Q. între 85-90, tulburări ale limbajului, probleme comportamentale
membre inferioare lungi raportate la jumătatea superioară
hipogonadism cu hipogenitalism (penis şi testiculi mici, infertilitate prin gonadotrofină excesivă, virilizare parţială)
Sindromul Cornelia de Lange
falimentul creşterii, întârzierea maturaţiei osoase, ţipăt strident
retard mintal hipertonie microcefalie cu brahicefalie sinophris, filtrum lung,
micrognaţie, hirsutism micromelie, clinodactilie hipoplazie de cap radial, stern
scurt miopie, ptoză palpebrală,
nystagmus
Sindromul cromozomului X fragil
1/10 000 naşteri, cea mai frecventă cauză de retard mintal
facies prelung cu fruntea înaltă şi urechi mari
degete hiperextensibile testiculi mari deficit mintal moderat,
unii sunt autişti
Secvenţa Robin
hipoplazia zonei mandibulare – limba deplasată posterior – blocarea închiderii bolţii palatine
hipoxie, cord pulmonar cronic
falimentul creşterii retard mintal mortalitatea – 30% prognostic bun dacă
supravieţuiesc perioadei de sugar mic
Secvenţa labioschisis
în mod normal, buza superioară este complet fuzionată până în ziua 35 intrauterin
absenţa fuziunii – palatoschisis – anomalii dentare, despicătură a aripioarei nazale, hipertelorism (cauză necunoscută)
deficite ale limbajului, otite medii recurente
Sindromul Apert transmitere autozomal recesivă deficit mintal, retardul creşterii agenezie de corp calos,
ventriculomegalie, hidrocefalie, agenezie de sept pellucidum
craniu: diametru A-P scurt, frunte proeminentă şi occiput plat, craniostenoza suturii coronare, hipertelorism, şanţ orizontal supraorbitar, hipoplazie maxilară, anomalii dentare
sindactilie, degete scurte, haluce malformat
pot deceda prematur datorită anomaliilor craniene cu îngustare de CRS
Pancitopenia Fanconi
transmitere AR, dg.prenatal posibil hiperpigmentaţie microcefalie, retard mintal statură mică ptoză palpebrală, strabism, nystagmus malformaţii ale degetelor mari, aplazie de
radius anomalii hematologice: pancitopenie cu
poikilocitoză, anizocitoză, reticulocitoză, trombocitopenie şi leucopenie. Leucemie.
malformaţii renale, hipospadias, micropenis, criptorhidie
Sindromul aplazie radială-trombocitopenie
transmitere AR anomalii hematologice severe în
perioada de sugar: trombocitopenie cu absenţa sau hipoplazia seriei megacariocitare, eozinofilie, anemie
absenţa bilaterală a radiusului, hipoplazia ulnei, anomalii ale humerusului (inclusiv aplazia)
subluxaţie de şold, coxa valga, subluxaţie patelară, ankiloza genunchiului, aplazie de fibulă
prognostic prost, aprox. 40% mor prin hemoragii în perioada de sugar, HIC (frecvente sub 12 luni de viaţă), trombocitopenia fiind precipitată de intercurenţe
Sindromul Ehlers-Danlos transmitere AD mandibulă îngustă piele catifelată la atingere,
hiperextensibilă, fragilă (rănile se vindecă greu, lăsând cicatrici pergamentoase), formaţiuni sferice mici situate subcutanat, mobile (ţesut adipos sau mucinos) – se pot calcifica şi deveni vizibile Rx
hiperextensibilitate ligamentară cu tendinţă la luxaţie de şold, umăr, genunchi, claviculă
fragilitate vasculară prolaps de valvă mitrală şi/sau
tricuspidă, dilataţie de aortă proximală şi/sau sinus Valsalva
Sindromul Ehlers-Danlos
majoritatea se nasc prematur datorită rupturii premature a membranelor
pe parcursul vieţii trebuie să evite intervenţiile chirurgicale datorită vindecării dificile şi a tendinţei la dehiscenţa suturilor
pot prezenta anevrism disecant de Ao, femeile – hemoragie postpartum severă
există 10 tipuri de Sdr.E-D
Sindromul Ehlers-Danlos
Osteogenesis imperfecta
grup (4) de afecţiuni genetice heterogene
defect de formare a colagenului tip 1 ce intră în structura matrix-ului osos
creşterea fragilităţii osoase – fracturi repetate – deformaţii scheletale, statură mică
conţinutul scăzut de colagen la nivelul sclerelor le face să devină transparente – culoare albăstruie (“boala sclerelor albastre”)
tipurile I, III şi IV sunt compatibile cu supravieţuirea, II este frecvent letal prin fracturile in utero şi perinatale
Secvenţa Sturge-Weber defect al unei zone limitate din
creasta neurală hemangioame faciale roz-purpurii,
frecvent pe teritoriul trigeminal, uneori afectând ochii
hemangioame la nivelul arahnoidei şi piei mater, atrofie corticală, calcificări cerebrale
consecutiv: convulsii (grand mal), pareze, retard mintal
Sdr. Klippel-Trenaunay-Weber
etiologie necunoscută leziuni vasculare:
hemangioame capilare sau cavernoase, flebectazie, varicozităţi
hemihipertrofie congenitală a unuia dintre membre (uneori mai multe)
hemihipertrofia nu coincide întotdeauna cu zona degenerării cavernomatoase
Abordarea copilului dismorfic
Primul pas: recunoaşterea trăsăturilor dismorfice prin comparaţia cu alţi copii de aceeaşi vârsta
Apreciere obiectivă – prin măsurători (perimetrul cranian, distanţa interpupilară, lungimea urechii)
Apreciere subiectivă – prin comparaţia cu cele ale unei persoane normale (ex.: faciesul aplatizat, faciesul adenoidian)
! o persoană normală poate prezenta una sau mai multe trăsături dismorfice !
O singură trăsătură dismorfică nu permite afirmarea unui diagnostic (1-2 dismorfisme pot fi prezente la persoane normale)
Abordarea copilului dismorfic
Istoricul va obţine date privind: membrii ai familiei cu trăsături asemănătoare anamneza sarcinii (expunerea la teratogene,
momentul şi durata expunerii) anamneza perinatală creşterea şi dezvoltarea (achiziţii şi regrese în
dezvoltarea psihomotorie)
Abordarea copilului dismorfic
Examenul clinic: inspecţia amănunţită copilul dezbrăcat complet măsurători antropometrice (G, T, PC) corelate
cu standardele pentru vârstă şi sex examinarea atentă a faciesului: forma capului, a feţei,
poziţia şi dimensiunile ochilor, a nasului, urechilor, aspectul filtrului nazal, proeminenţa/retroproiecţia mandibulei
asimetriile membrelor, curbura coloanei, mişcările, atitudinile
Abordarea copilului dismorfic
Examene paraclinice: ex.radiologic al craniului, extremităţilor şi a
coloanei vertebrale analize cromozomiale (cariotip) indicate în:
băiat cu retard mental cu trăsături dismorfice şi defecte la naştere
copil de sex feminin cu retard moderat, trăsături dismorfice şi defecte la naştere
copil cu translocaţie sau deleţie pentru a elucida dacă este dobândită sau reprezintă o mutaţie nouă
studii pentru evidenţierea erorilor de metabolism (sangvine, ţesuturi)
Diagnosticul prenatal
Ansamblu de metode ce permit diagnosticarea defectelor înainte de naştere, permiţând părinţilor de a opta sau nu pentru întreruperea sarcinii: ultrasonografia amniocenteza studii din sângele matern fetoscopia biopsia de vilozităţi corionice şi trofoblast recoltarea percutană de sânge din cordonul
ombilical
Diagnosticul prenatal
Indicaţii: risc de anomalii
cromozomiale: vârsta mamei peste 35 ani alt copil cu anomalie
cromozomială părinte purtător a unei
anomalii consangvinitatea (risc de
6% la veri primari) boli metabolie hemoglobinopatii
risc de defecte ale tubului neural: alt copil cu afectare de tub
neural istoric matern/familial de
defecte de tub neural diabet pe parcursul sarcinii
risc de defecte multiple: expunere la
medicamente/droguri infecţii materne (rubeolă,
CMV) boli metabolice prost
controlate (diabet)
Diagnosticul prenatal
Ultrasonografia metoda neinvazivă stabileşte vârsta gestaţională apreciază ritmul creşterii fetale pune dg. de sarcină multiplă localizează placenta apreciază prezentaţia fătului detectează unele anomalii congenitale ajută la poziţionarea acului de amniocenteză
Diagnosticul prenatal
Ultrasonografia poate detecta următoarele:
pulmonare: chisturi intratoracice gastrointestinale: atrezia duodenală, hernia
diafragmatică, gastroschisis cardiace renale: agenezia renală, hidronefroza congenitală,
rinichiul polichistic SNC: anencefalia, spina bifida, hidrocefalia,
microcefalia, diverse: gemeni siamezi, focomelia, limfangiectazia
Diagnosticul prenatal
Triplul test (ser matern) α-fetoproteina în serul matern + estradiolul +
gonadotrofinele corionice serice = triplul test pentru stabilerea riscului de sindrom Down, Edwards, spina bifida, anencefalie
se efectuează între săptămânile 14 – 21 de gestaţie
Valori normale: α-fetoproteina serică < 10 ng/mL β-hCG serică N < 5 UI/L estradiolul seric = 3-40 ng/dL
Diagnosticul prenatal
Triplul test – interpretare defectele de tub neural – α-FP crescută,
celelalte normale sindromul Down – hCG crescută, α-FP şi
estradiolul mai scăzute decât media sindromul Edwards - hCG, α-FP şi
estradiolul sunt scăzuţi mult faţă de minimul acceptat
! este un test de screening – rezultatele trebuie confirmate prin amniocenteză !
Diagnosticul prenatal
Studiile genetice – ce se poate detecta:
fibroza chistică distrofiile musculare (Becker şi Duchenne) sindromul cromozomului X fragil talasemia hemofilia boala Huntington
Diagnosticul prenatal
Amniocenteza puncţionarea transabdominală a cavităţii amniotice şi aspirarea de
lichid amniotic se practică în săpt. 12-16 de gestaţie se efectuează din lichidul amniotic:
culturi de celule (studii enzimatice pentru erorile de metabolism)
studii cromozomiale (cariotip) nivelul α-fetoproteinei in lichidul amniotic studiile citogenetice pe celule (diag. sdr.Down) raport lecitină/sfingomielină şi detectarea fosfatidilglicerolului
în trim. III (apreciază maturaţia pulmonară)
Diagnosticul prenatal
α-fetoproteina amniotică decelează defectele de tub neural este o glicoproteină produsă de corpus luteus,
tractul gastrointestinal şi ficat concentraţia maximă în săpt. 15-16 traversează placenta şi are o concentraţie mult
mai mică în ser (normal) creşterea de 3-5 ori în lic. amniotic apare în
cazul unei leziuni deschise de tub neural (spina bifida)
Diagnosticul prenatal
Amniocenteza: indicaţii gravida cu vârsta peste 35 ani parinte cunoscut cu boală cu transmitere AR sau X-
lincat părinte purtător de translocaţie (suspicionat când există
deja un copil născut cu translocaţie sau istoric matern de 3 sau mai multe avorturi repetate)
gravidă cu nivel seric de α-fetoproteină crescut/scăzut prezenţa de defecte de tub neural în istoricul familial mamă purtătoare de sindrom de cromozom X fragil
Diagnosticul prenatal
Amniocenteza: complicaţii izoimunizarea la o gravidă Rh negativă când
amniocenteza se practică în semestrul II – este necesară administrarea de Ig anti-D
puncţia placentei ruptura prematură de membrane naşterea prematură avortul spontan puncţionarea fătului
Diagnosticul prenatal
Biopsia corionică Biopsia de vilozităţi corionice şi de trofoblast se
practică transabdominal sau transcervical în săptămânile 6-11, sub ghidaj ecografic.
Materialul obţinut serveşte pentru: cariotip analiza ADN-ului diagnosticul hemoglobinopatiilor (drepanocitoza,
talasemie) Are avantajul de a se putea efectua devreme în
cursul sarcinii (face posibilă întreruperea ei)
Diagnosticul prenatal
Recoltarea de sânge din
cordonul ombilical (cordocenteza) pentru studii genetice, cariotip,
hemoglobinopatii, izoimunizarea Rh, detectarea infecţiilor fetale
se recoltează prin puncţionarea vaselor ombilicale sub ghidaj ecografic
se poate recolta şi transfuza sânge fătului riscuri: hemoragia
Diagnosticul prenatal
Fetoscopia constă în vizualizarea directă a fătului în cavitatea
uterină cu ajutorul fibroscopului se poate efectua biopsia cutanată sau musculara
la făt (pentru diagnosticul distrofiei musculare) se poate recolta sânge de la făt se poate vizualiza palatoschisisul prezintă risc de avort, infecţii sau hemoragii
Şi eu, ce boală am?