CEFALEEA

Definiţie

Cefaleea (gr, kephalos = cap, algos = durere) = durerea resimţită la nivelul capului.

Epidemiologie

In SUA 25% din populaţie prezintă episoade

recurente de cefalee4% din populaţie suferă de cefalee zilnică

sau aproape zilnică.

Cefaleea este una din cauzele cele mai frecvente ale prezentării la medic!

In Marea Britanie migrena provoacă anual 25 milioane de zile de absenteism de la lucru / şcoală.

Curriculum-ul tradiţional medical acordă foarte puţin timp studierii cefaleei.

Este desigur curios că viitorii medici sunt înarmaţi cu informaţii detaliate despre afecţiuni rare si improbabile in practica zilnică, dar nu şi despre afecţiuni frecvente şi invalidante, cum este cefaleea.

OMS (2000) consideră ca o zi cu migrenă severă este la fel de invalidantă ca o zi de tetraplegie!

Studii din SUA şi Marea Britanie dovedesc că doar ½ din persoanele cu migrenă au apelat la medic deoarece:

Cefaleea e considerată inevitabilăCefaleea e cel mai frecvent episodicăCefaleea nu e nici mortală, nici contagioasă.

Etiologie

Clasificarea clinico-etiologică propusă de International Headache Society (IHS) in 1988, cu a doua sa ediţie din 2004, reprezintă cel mai mare pas înainte in studiul cefaleei de până acum:

Cefaleea primarăCefaleea secundară.

Cefaleea primară: reprezintă majoritatea cazurilor de cefalee (96-98%):

1. Cefaleea primară episodică: <15 zile / lună)

2. Cefaleea primara persistentă (cronică): >15 zile/lună.

In ordinea prevalenţei, formele cefaleei primare sunt:

Cefaleea de tensiuneCefaleea cronică cotidianăMigrenaAlgia vasculară facialăCefaleea “in ciorchine” (cluster).

Cefaleea secundară:

1. Cefaleea secundară afecţiunilor cranio-facio-cervicale non-vasculare

2. Cefaleea secundară afecţiunilor cranio-facio-cervicale vasculare

3. Cefaleea secundară afecţiunilor sistemice.

1. Cefaleea secundară afecţiunilor cranio-facio-cervicale non-vasculare:

Craniene: mastoidita, boala Paget, metastaze Otice: otita medie sau externă Rino-sinusale: sinuzita acută / cronică Dentare: abcese, malocluzia Cervicale: spondiloza cervicală Afecţiuni ale nervilor cranieni: herpes zoster,

nevralgia occipitală (a marelui Arnold) Infecţii intra-craniene: meningite, encefalite Traumatisme cranio-cerebrale (TCC).

2. Cefaleea secundară afecţiunilor cranio-facio-cervicale vasculare:

Afecţiuni ale vaselor intra-craniene: tromboza sinusurilor venoase, anevrisme rupte, hemoragii cerebrale

Afecţiuni ale vaselor extra-craniene: disecţia arterei carotide, arterita Horton

Perturbări presionale: creşterea presiunii intracraniene, scăderea presiunii LCR după puncţia lombară.

3. Cefaleea secundară afecţiunilor sistemice: Infecţii sistemice: gripa, febra tifoidă, malaria Medicamente: vasodilatatoarele, abuzul de

medicatie anti-migrenoasă (derivaţi de ergot, triptani etc)

HTA (creşterile mari si brutale).

Cea mai frecventă cauză de cefalee secundară = infecţiile sistemice.

Restul cefaleelor secundare sunt rare:TCC 4%Cefaleea prin boli vasculare 1%Hemoragia subarahnoidiană (HSA) < 1%Tumorile cerebrale 0,1%.

Patogenie

Substanţa cerebralăOasele craniuluiVenele diploice Pia mater

nu posedă receptori pentru durere şi de aceea nu pot da naştere cefaleei.

Sensibilitatea algogenă este apanajul: durei mater (intensă la bază şi redusă la nivelul

calotei)sinusurilor venoasearterelor meningee şi cerebraleţesuturilor moivaselor extracranieneperiostului cranian (mai ales în regiunile

temporală şi occipitală)unor nervi cranieni (trigemen, glosofaringian ,

vag şi spinal).

Deoarece:Marile vase craniene, vasele intra-craniene

proximale si dura mater sunt inervate de ramul oftalmic al trigemenului, exceptând structurile fosei posterioare care sunt inervate de ramuri din C2

Proiecţia atât a ramului oftalmic al trigemenului, cât şi a lui C2 se face in cornul posterior al neuromerelor C1-C2,

cefaleea este localizată frecvent fronto-temporal şi iradiază parietal, occipital şi cervical superior.

Mecanismele producătoare de cefalee: Distensia, tracţiunea sau dilatarea arterelor intra- sau

extra-craniene Tracţiuni sau deplasări ale venelor intra-craniene mari

sau a învelişului lor dural Compresiunea, tracţiunea sau inflamaţia nervilor

cranieni sau a primilor 3 nervi cervicali Spasmul, inflamaţia şi traumatismele muşchilor

cranieni şi cervicali Iritaţia meningeană Creşterea presiunii intracraniene Disfuncţia căilor serotoninergice intra-cerebrale.

Trebuie ţinut cont că în multe circumstanţe clinice aceste mecanisme acţionează intricat!

Caractere semiologiceDebutFactori precipitanţiCaracterIntensitateLocalizareIradiereOrarul de apariţieDurataSimptome asociate.

Debutul

Acut: cefaleea primară şi mai rar cea secundară (criza hipertensiva, HSA)

Insidios: cefaleea secundară.

Factorii precipitanţi

Efortul fizic: migrenaStressul emoţional: cefaleea de tensiuneUnele alimente (ciocolata, brânza) sau trecerea

peste un prânz: migrenaAlcoolul, unele medicamente (nitroglicerina) şi

substanţe chimice volatile (solvenţi, vopseluri, benzina): migrena “în ciorchine”

Sexul: migrena, cefaleea de tensiune, HSA.Clinostatismul (cefaleea de pernă): HTA

Caracterul

Pulsatil: migrenă, arterita cu celule gigante Horton, uneori criza HTA

Presiune: cefaleea de tensiuneFulgurant: nevralgia de trigemen.

Severitatea

Severă: migrena “în ciorchine”, HSAUşoară / moderată: cefaleea de tensiune

Localizarea

Unilaterală: migrena, migrena “în ciorchine”, disfuncţia articulaţiei temporo-mandibulare, arterita cu celule gigante Horton, mastoidita, otita medie sau internă, sinuzita, abcesul dentar, nevralgia Arnold etc

Bilaterală: cefaleea de tensiune, infecţii intra-craniene, tumori cerebrale, TCC, cefaleea secundară de cauză sistemică.

Cefaleea localizată:Fronto-temporal: migrena “în ciorchine”,

sinuzita frontală, glaucom, iridociclita, arterita cu celule gigante Horton, nevralgia de trigemen etc

Occipital: nevralgia Arnold, leziuni cervicale înalte, criza HTA, meningita, hemoragia subarahnoidiana etc

Iradierea

Temporal: migrena “în ciorchine”Cervical, supraorbitar: cefaleea de tensiune.

Orarul de apariţie

Matinală: migrena “în ciorchine”, HTA, spondiloza cervicală (redoarea matinală a cefei, datorată posturii prelungite)

Nocturnă bifazică (spre miezul nopţii şi dimineaţa): encefalopatia respiratorie

Orar fix: migrena “în ciorchine”.

Durata

4-72 h: migrena (durata medie 24 h)15-180 min: migrena “în ciorchine” (durata

medie 35-45 min)30 min – 7 zile: cefaleea de tensiuneContinuă progresivă / constantă: cefaleea

secundară.

Simptome asociate

Fotofobie, fonofobie, greţuri, vărsături: migrena

Rinoree şi lăcrimare homolaterală: migrena “în circhine”

Contractura musculaturii cervicale: cefaleea de tensiune

Crize epileptice, deficite neurologice focale: vasculite SNC, tumori cerebrale.

Semnificaţie clinică

Deoarece marea majoritate a cefaleelor sunt primare, ele au un prognostic favorabil.

Totuşi, cefaleea primara trebuie să rămână un diagnostic de excludere!

Semne de alarma pentru o cefalee secundara:a) Modificarea sau agravarea profilului cefaleei.b) Debut acut, de mare intensitate a cefaleiic) Atacuri  cu debut brusc, care trezesc pacientul din

somnd) Examen clinic general / neurologic anormale) Simptome neurologice cu o durata mai mare de o

oraf) Cefalee la persoane < 5 ani sau > 50 anig) Cefalee de novo la pacienti cu cancer,

imunodeprimati, gravideh) Cefalee cu alterarea sau pierderea constiinteii) Cefalee declansata de efort, activitate sexuala,

manevra Valsalva.

Principalele forme clinice de cefalee primară

1. Migrena

2. Cefaleea de tensiune

3. Cefaleea “în ciorchine” (cluster).

1.Migrena

Migrena (fr, migraine, din lat, hemicrania, hemigranea = durere a unei jumatăţi a craniului) = cefalee recurentă cu caracter familial, cu topografie frecvent unilaterală, pulsatilă, asociată cu fenomene oculare şi vegetative, care debutează în copilărie, adolescenţă sau la adultul tânăr, diminuând ca frecvenţă o dată cu înaintarea în vârstă.

Etiologie

Caracterul pulsatil al cefaleei migrenoase sugerează implicarea unui mecanism vascular, mecanism ce a constituit timp îndelungat singura explicaţie a cefaleei migrenoase. Acesta implică în succesiune:

o fază de vasoconstricţie cerebrală (care produce aura migrenoasă)

urmată de o fază de vasodilataţie (care produce cefaleea propriu-zisă).

Factorii predispozanţi:Sexul: B/F = 1/5Vârsta: debut precoce; după 40 de ani scade

frecvenţa şi intensitatea crizelorEreditatea pare a interveni în 50-90% din

cazuri, determinând o predispoziţie migrenoasă transmisă

Poligenic: scăderea pragului cefalalgic faţă de vasodilatatoare, dezechilibrul funcţiilor vegetative, endocrinesi vasculare

Monogenic: modificări ale genei CACNA1A de pe cromozomul 19 în migrena familială hemiplegică.

Factorii declanşatori ai crizei migrenoase:Variaţii extreme ale mediului extern: lumină,

zgomot, mirosuri, modificări ale presiunii atmosferice şi temperaturii

Unele tipuri de alimente (alcool, ciocolată, brânză), unele medicamente

Stress, emoţii, privare de somn, efortul intelectual prelungit

FebraUnele stări fiziologice (menstruaţia)Fumatul.

Deşi nu există încă o teorie unică care să sintetizeze toate ipotezele existente, astăzi se consideră că migrena este determinată de un mecanism neuro-vascular complex în care un rol major îl deţin peptidele neuroactive.

Mecanismul migrenei pare a fi declanşat de stimuli hipotalamici, sub influenţa unor factori exogeni / endogeni insuficient cunoscuţi. Aceştia suprasolicită sistemul nervos central al pacientului, care prezintă deja o sensibilitate crescută, indusă probabil poligenic.

Se produce astfel o supraîncărcare a circuitelor neuronale din trunchiul cerebral, care în mod fiziologic modulează nocicepţia extremităţii cefalice, determinând creşterea eliberării de noradrenalină (NA) şi serotonină (5-HT).

NA si 5-HT determină modificări în microcirculaţia corticală a lobului occipital ipsilateral, exprimate printr-o scădere a debitului sanguin local ce se propagă către lobul frontal (hipoperfuzie invadantă, spreading oligemia).

Hipoperfuzia determina o depresie electrică cu suferinţă neuronală focală care poate avea expresii clinice diferite, constituind aura migrenoasă.

Extinderea fenomenului neuronal cortical depolarizează terminaţiile nervoase trigeminale ce înconjură vasele piei mater, determinând eliberarea locală de peptide care:

produc vasodilataţie cu creşterea permeabilităţii vasculare şi extravazarea proteinelor

favorizează sinteza tromboxanilor de către macrofage

activează limfociteledegranulează mastocitele cu eliberare de

histamină, rezultând astfel o inflamaţie aseptică neurogenă.

În procesele complexe de vasodilataţie şi inflamaţie neurogenă un rol important revine 5-HT de origine centrală (nucleul dorsal al rafeului), dar şi periferică, căci locus coeruleus, prin proiecţiile sale asupra măduvei dorso-lombare stimulează glanda suprarenală, cu eliberare secundară de catecolamine ce mediază agregarea plachetară, eliberând astfel 5-HT care potenţeaza fenomenul vasodilatator central.

Greţurile şi vărsăturile din migrenă sunt datorate probabil reducerii influenţei modulatoare a serotoninei asupra ariei postrema bulbare.

Tablou clinic

Criza migrenoasă evoluează stereotip în 4 faze:

Prodromul = simptome care premerg cu 1-24 h cefaleea (schimbări de dispoziţie, astenie, ocazional hiperactivitate)

Aura = deficit neurologic bine definit, cu durată < 1 h, urmat de cefalee în termen de 1 h.

Criza cefalalgică propriu-zisăFaza postcritică.

In funcţie de prezenţa aurei, principalele clase de migrenă recunoscute de IHS sunt:

1.1.Migrena fără aură (comună)

1.2.Migrena cu aură (clasică).

1.1. Migrena fără aură (comună) reprezintă aproximativ 80% din migrene.

Clinic se caracterizează prin episoade de cefalee cu instalare bruscă şi topografie frecvent unilaterală, fronto-parietală, profundă, având caracter continuu, cu exacerbări paroxistice pulsatile.

Poate fi precedată de semne prodromale (irascibilitate / euforie, astenie, anorexie, tulburări de tranzit, congestie conjunctivală sau nazală).

Este însoţită de fotofobie, greţuri, vărsături. Are o durată cuprinsă între 4 şi 72 de ore, se

termină in lisis, frecvent după un somn profund.

Migrena fara aura are o rată înaltă a recurenţei este mult mai invalidantă decât alte forme.

Criteriile de diagnostic IHS (2004)

A. Cel putin 5 atacuri ce întrunesc criteriile B-DB. Cefalee cu durata de 4-72 de ore (netratata sau fara rezultate terapeutice)C. Cefalee care are cel putin doua din urmatoarele caracteristici:- Localizare unilaterala- Caracter pulsatil- Intensitate moderata sau severa (ce îngreuneaza/împiedica activitatile zilnice)- Agravata de urcarea scarilor sau alte activitati fizice similareD. Asocire cu cel putin unul din urmatoarele simptome1. Greata sau varsatur2. Fotofobie sau fonofobie

E. ABSENTA DOVEZILOR DE LEZIUNE ORGANICA

1.2. Migrena cu aură (clasică oftalmică, hemiplegică, acompaniată) se întâlneşte cu o frecvenţă mai mică decât forma precedentă aproximativ (20% din migrenoşi).

Clinic: crize cefalalgice cu caracteristicile enunţate anterior şi care asociază o simptomatologie neurologică focală premergătoare, instalată progresiv, în pată de ulei, într-un interval de cca 5 minute (aura). Aura are o durată maximă de o oră şi este total reversibilă .

Simptomatologia neurologică a aurei este polimorfă, definind subtipurile migrenei cu aura:

Migrena cu aură tipică (oftalmică, hemiparetică, hemiparestezică, afazică, acompaniată)

Migrena cu aură prelungită (hemiplegică, complicată)

Migrena hemiplegică familială Migrena bazilară.

Migrena cu aură tipică (oftalmică, hemiparetică, hemiparestezică, afazică, acompaniată)

Aura respectă criteriile enunţate anterior şi poate îmbrăca aspecte de :

scotoame scintilante(„scântei”)tulburări de hemicâmp vizual homolateraledeficit motor unilateral al membrelorparestezii ale unui hemicorptulburări de limbaj de tip afazic sau disfazic.

Migrena cu aură prelungită (hemiplegică, complicată)

Este definită de persistenţa simptomatologiei neurologice a aurei mai mult de 60 de minute, dar nu mai mult de 7 zile. Hemiplegia reprezintă tipul de aură cel mai frecvent întâlnit în această formă.

Migrena hemiplegică familială

Formă clinică rar întâlnită, se caracterizează prin prezenţa unei aure de tip hemiparetic ce este prezentă şi la unele rude de gradul I ale pacientului (migrena cu transmitere monogenica).

Migrena bazilară

Este determinată de suferinţa trunchiului cerebral şi a lobului occipital, întâlnită frecvent la adultul tânăr. Este o migrena cu localizare frecvent posterioară, intensă, greu de suportat.

Aura îmbraca aspecte variate: Scotoame scintilante, scăderea acuităţii vizuale

bilateral ± halucinaţii vizuale elementare, diplopie Ataxie Hipoacuzie / acufene, Vertij Pareze / parestezii bilaterale Tulburări de comportament (apatie, akinezie) Tulburări ale ritmului somn – veghe Scurte pierderi de conştiinţă.

Diplopia = vederea dublă

Criterii de diagnostic IHS (2004)

A. CEL PUTIN 2 ATACURI CE ÎNTRUNESC CRITERIILE DE LA PUNCTUL BB. CEL PUTIN 3 DIN URMATOARELE 4 CARACTERISTICI :- Unul / mai multe simptome reversibile ale aurei ce indica o disfuncţie focala a cortexului si / sau a trunchiului cerebral;- Instalare progresiva pe durata a mai mult de 4 min. a cel putin unuia din simptomele aurei sau instalarea succesiva a ≥2 simptome ale aurei;- Nici una din manifestările aurei nu durează mai mult de 60 de min;- Cefaleea se instalează după un interval liber de la aura de mai puţin de 60 de min. (poate debuta chiar şi înaintea aurei sau simultan cu aceasta)C. ABSENTA DOVEZILOR DE LEZIUNE ORGANICA

Complicatii

Starea de rau migrenosInfarctul migrenos.

Starea de rau migrenos = crize migrenoase cu frecvenţă progresiv crescândă, ajungând zilnice sau crize cu o durată depăşind 72 de ore, cu un interval liber de < de 4 ore.

Mecanismul de bază al migrenei fiind incomplet cunoscut, singura presupunere validă rămâne doar posibilitatea intensificării mecanismului de bază al acesteia. Au fost luate în discuţie posibilităţile:

asocierii migrenei cu cefaleea de tensiune şi depresia anxioasă (cefalee cu pattern complex)

sau existenţa unei intoxicaţii medicamentoase cu preparate antimigrenoase.

Infarctul migrenos = persistenţa aurei hemiplegice peste 7 zile sau identificarea neuro-imagistică a unui infarct cerebral răspunzător de simptomatologie.

Migrena măreste de două ori riscul de infarct cerebral, prevalenţa migrenei cu aură fiind semnificativ crescută la pacienţii ce au prezentat un AVC ischemic (13%) faţă de martori (5%). Cauzele incriminate în determinismul infarctului cerebral asociat migrenei sunt numeroase dar în majoritatea cazurilor nu îl pot explica în întregime

2.Cefaleea de tensiune

Cefaleea de tensiune = cefaleea manifestata ca o senzatie de presiune difuza, declansata de stress.

Epidemiologie

Este forma cea mai frecventa (cca 70-90%) de cefalee primara, dar lipsa de gravitate a simptomelor determina rareori prezentarea la medic.

Raportul B / F = 1/3.

Etiopatogenie

Neclară.

Constatarea clinică frecventă a contracturii muschilor articulatiei temporo-mandibulare, musculaturii cervicale si trapezului, cu durere cervicala si / sau limitarea miscarilor gatului, a facut ca cefaleea de tensiune sa fie atribuita contractiei musculare care ar determina diminuarea fluxului sanguin local.

Tablou clinic

Durerea este declansata cel mai frecvent de stressul situational si este insotita de anxietate

Este intotdeauna bilateralaIntensitatea durerii este usoara / moderataNu este influentata de activitatea fizicaSe asociaza inconstant cu fenomene

vegetative, iar cand apar, acestea sunt usoare.

In functie de recurenta sa (mai mare sau mai mica de 15 zile / luna), IHS clasifica cefaleea de tensiune in

EpisodicaCronica.

Criteriile de diagnostic propuse de IHS (2004) pentru cele 2 forme sunt redate mai jos.

Cefaleea de tensiune episodica

A. CEL PUTIN 10 EPISOADE DUREROASE ÎN ANTECEDENTE CE ÎNTRUNESC CRITERIILE B-D. NUMARUL ZILELOR CU CEFALEE <180/AN (<15/LUNA).B. CEFALEE CARE DUREAZA ÎNTRE 30 DE MINUTE SI 7 ZILEC. CEL PUTIN DOUA DIN URMATOARELE CARACTERISTICI ALE DURERII :- Caracter nonpulsatil (apasare/constrictiv)- Intensitate usoara sau moderata (interfereaza cu activitatile zilnice dar nu le împiedica)- Localizare bilaterala- Neagravata de urcatul scarilor sau de alte activitati similare- Asociere cu cele doua acuze mentionate mai jos :- Greata sau varsaturi (se poate asocia anorexia)- Fotofobia si fonofobia lipsesc sau este prezenta doar una dintre eleD. ABSENTA DOVEZILOR DE LEZIUNE ORGANICA .

Cefaleea de tensiune cronica

A. MEDIA EPISOADELOR CEFALALGICE ESTE DE 15/LUNA(180 ZILE/AN) TIMP DE 6 LUNI,ÎNTRUNIND CRITERIILE B-DB. CEL PUTIN DOUA DIN URMATOARELE CARACTERISTICI :- Caracter constrictiv sau de apasare,- Intensitate usoara sau moderata(interfereaza cu activitaatile zilnice dar nu le inhiba),- Localizare bilaterala,- Naegravata de urcarea scarilor sau alte activitati fizice zilnice similare.C. ASOCIEREA CU URMATOARELE ACUZE (cu ambele)- Absenta varsaturilor,- Prezenta a maxim unuia din urmatoarele simptome: greata, fotofobie, fonofobie.D. ABSENTA DOVEZILOR DE LEZIUNE ORGANICA

3.Cefaleea “in ciorchine” (cluster)

3.Cefaleea “in ciorchine” = cefalee strict unilaterala, orbitala, supraorbitala si / sau temporala cu durata de minute-ore, asociata cu fenomene vegetative, care survine in episoade seriate pe perioade de saptamani-luni (perioade cluster), separate de perioade asimptomatice de luni-ani.

Epidemiologie

Afecteaza 0,5% din barbati si 0,1% din femei, raportul B / F = 8-10 / 1

Debuteaza de regula în decada a 2-a sau a 3-a de viata cu o medie în jurul vârstei de 20 de ani.

Etiopatogenie

Este necunoscuta, dar ritmul circadian si circumanual, ca si asocierea fenomenelor vegetative sugereaza implicarea hipotalamusului.

Tablou clinic

Paroxismele de cefalee din perioadele cluster pot surveni de la unul / 2 zile, pana la 8 / zi si dureaza 15-180 min. Periodicitatea aparitiei este remarcabil de constanta, durerea instalandu-se adesea la aceeasi ora (prevalenta maxima intervalul 4-10 a.m.).Este una dintre putinele cefalei care trezesc pacientul din somn !!!

Doar 10% din cazuri prezinta simptomatologie cronica = perioade de remisie cu durata < 1 luna.

Remisia completa se instaleaza dupa o evolutie medie de 6 - 24 luni.

Cefaleea este extrem de intensa, strict unilaterala, periorbitara si/ sau temporala

Frecvent pacientii cu cefalee “in ciorchine” au facies leonin, cu barbie proeminenta, pliuri nazo-labiale adanci si tegumente in coaja de portocala

In perioadele cluster alcoolul declanseaza cefaleea in cateva min, in afara lor, nu are nici un efect .

Durerea în migrena “în ciorchine” este extrem de violentă (după J.D.Fletcher).

Fenomenele vegetative asociate: Hiperemie conjunctivala homolaterala Lacrimare homolaterala Sindrom Claude Bernard–Horner partial (ptoza

palpebrala + mioza homolaterale) Edem palpebral homolateral Congestie nazala homolaterală Transpiratii fronto-faciale homolaterale.

Migrenă “în ciorchine” cu sindrom Claude Bernard-Horner parţial, lăcrimare şi rinoree homolaterale

Sindrom Claude Bernard-Horner într-un caz de migrenă “în ciorchine” (dpă Graff şi Lee, 2005).

Criteriile IHS de diagnostic

A. CEL PUTIN 5 ATACURI:B. DURERE SEVERA UNILATERALA ORBITALA, SUPRAORBITALA SI/SAU TEMPORALA, DURÂND ÎNTRE 15-180 DE MINUTE, ÎN ABSENTA TRATAMENTULUIC. CEFALEE ASOCIATA CU CEL PUTIN UNUL DIN URMATOARELE SEMNE PREZENTE DE ACEIASI PARTE CU ACUZELE ALGICE:- Congestie conjunctivala- Lacrimare- Congestie nazala- Rinoree- Transiratii la nivelul fetei si a fruntii- Mioza- Ptoza palpebrala- Edem papilarD. FRECVENTA ATACURILOR: DE LA 1/ZI LA 8/ZIE. ABSENTA DOVEZILOR DE LEZIUNE ORGANICA.

Caracteristicile principalelor forme de cefalee primară.