MEDICINĂAnul IV

L. RomânăSuport de curs

UMF IaşiFacultatea de MedicinăDirecţia de curs: ANESTEZIE-TERAPIE INTENSIVĂProf. Dr. Ioana Grigoraş

1

STRUCTURA CURSULUI

CARACTERISTICI GENERALE DEFINIȚIE CLASIFICARE FIZIOPATOLOGIE DIAGNOSTIC EVALUAREA/MONITORIZAREA EXPLORĂRI PARACLINICE TRATAMENT INIȚIAL

2

STRUCTURA CURSULUI

CARACTERISTICI GENERALE DEFINIȚIE CLASIFICARE FIZIOPATOLOGIE DIAGNOSTIC EVALUAREA/MONITORIZAREA EXPLORĂRI PARACLINICE TRATAMENT INIȚIAL

3

CARACTERISTICI GENERALE

sindrom – sumă de semne şi simptome, ce pot fi determinate de numeroase cauze

cauze multiple – acelaşi tablou clinic model fiziopatologic comun:

cauză

tulburări fiziopatologice primare specifice fiecărui tip de şoc

modificări compensatorii

tulburări decompensatorii

moarte grad mare de severitate a evenimentului cauzal netratat şocul duce la moarte tratamentul în şoc vizează tratarea cauzei şi întreruperea evenimentelor

fiziopatologice 4

STRUCTURA CURSULUI

CARACTERISTICI GENERALE DEFINIȚIE CLASIFICARE FIZIOPATOLOGIE DIAGNOSTIC EVALUAREA/MONITORIZAREA EXPLORĂRI PARACLINICE TRATAMENT INIȚIAL

5

ŞOCUL

DEFINIŢIEsindrom clinic determinat de diverse cauze şi care se caractezizează prin scăderea presiunii de perfuzie tisulară eficace şi suferinţă celulară generalizată

Presiunea de perfuzie tisulară eficace = presiunea de perfuzie tisulară care asigură un aport adecvat de oxigen la ţesuturi, aport care acoperă nevoile de oxigen

○ boală sistemică (afectează toate organele şi ţesuturile)○ tablou clinic iniţial variabil (depinde de:

severitatea deficitului de perfuzie factorul cauzal momentul evoluţiei temporale boli preexistente

○ tratamentul vizează întreruperea cascadei fiziopatologice + trat. cauzal

6

ŞOCUL

hipoperfuzia tisulară – concept cheie –

aport inadecvat de O2 şi nutrienţi

sindrom clinic caracterizat de tulburarea generalizată a balanţei între aportul şi consumul de oxigen al ţesuturilor, cu apariţia metabolismului anaerob şi disfuncţie a organelor şi sistemelordatorie de O2

metabolism anaerobacidoză metabolică

7

STRUCTURA CURSULUI

CARACTERISTICI GENERALE DEFINIȚIE CLASIFICARE FIZIOPATOLOGIE DIAGNOSTIC EVALUAREA/MONITORIZAREA EXPLORĂRI PARACLINICE TRATAMENT INIȚIAL

8

ŞOCUL

CLASIFICARE (Weil şi Shubin) Şocul hipovolemic

scăderea volumului sanguin circulat efectiv (hipovolemie) Şocul cardiogen

scăderea debitului cardiac de cauză primar cardiacă Şocul obstructiv extracardiac

scăderea debitului cardiac de cauză primar extracardiacă Şocul distributiv

maldistribuţie a fluxului sanguin datorită vasodilataţiei+

Șocul endocrin

9

STRUCTURA CURSULUI

CARACTERISTICI GENERALE DEFINIȚIE CLASIFICARE FIZIOPATOLOGIE DIAGNOSTIC EVALUAREA/MONITORIZAREA EXPLORĂRI PARACLINICE TRATAMENT INIȚIAL

10

FIZIOPATOLOGIE

Evenimentul iniţial: volumului sanguin circulant → şoc hipovolemic debitului cardiac → şoc cardiogenmaldistribuţia fluxului sanguin → şoc septic

Evenimentul iniţial → fenomene compensatorii → fenomene decompensatorii → cascadă de evenimente fiziopatologice ce depind de: evoluţia naturală a bolii → agravare continuă intervenţia terapeutică → întreruperea cascadei + probleme noi

SIRS cauză de şoc – sepsis efect al tratamentului – fenomene de ischemie-reperfuzie

11

FIZIOPATOLOGIE

hipovolemia debitului cardiac

maldistribuția fluxului sanguin

orice tip de şoc poate în cursul evoluţiei

să treacă dintr-o formă în alta

12

pot coexista înorice tip de şoc

STRUCTURA CURSULUI

CARACTERISTICI GENERALE DEFINIȚIE CLASIFICARE FIZIOPATOLOGIE DIAGNOSTIC EVALUAREA/MONITORIZAREA EXPLORĂRI PARACLINICE TRATAMENT INIȚIAL

13

DIAGNOSTIC CLINIC AL STĂRII DE ŞOCTabloul clinic variază funcţie de:

tipul de şoc severitatea şocului factorul cauzal disfuncţii preexistente intervenţii terapeutice anterioare

SEMNE CLINICE COMUNE STĂRILOR DE ŞOCTahicardieTahipneeHipotensiune arterialăAlterarea conştienţeiOligurie

14

ŞOCUL

DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL CLINIC AL STĂRILOR DE ŞOC:

Trebuie să răspundem la două întrebări:Este debitul cardiac crescut sau scăzut?Este inima prea plină sau este goală?

TA = DC x RVS

15

DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL CLINIC AL STĂRILOR DE ŞOC:Trebuie să răspundem la întrebarea:

Este debitul cardiac crescut sau scăzut? Debitul cardiac este crescut (şoc hiperdinamic):

Extremităţi caldeCreşte amplitudinea undei de pulsTimp de umplere capilară normalVene periferice plineTA diastolică mică

Debitul cardiac este scăzut (şoc hipodinamic):Extremităţi reciAmplitudinea undei de puls scăzută (puls filiform)Timp de umplere capilară prelungitVene periferice colabate

16

DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL CLINIC AL STĂRILOR DE ŞOC:

Trebuie să răspundem la întrebarea:Este inima prea plină sau este goală? Este inima prea plină?

Vene jugulare turgescente Dispnee, raluri la bazele pulmonare, cianoză Dureri precordiale Zgomote cardiace anormale şi sufluri cardiace Modificări ECG

Este inima goală? Vene jugulare colabate Sete vie Paloare Anamneză sau semne clinice de pierderi hemoragice sau non-

hemoragice17

STRUCTURA CURSULUI

CARACTERISTICI GENERALE DEFINIȚIE CLASIFICARE FIZIOPATOLOGIE DIAGNOSTIC EVALUAREA/MONITORIZAREA EXPLORĂRI PARACLINICE TRATAMENT INIȚIAL

18

EVALUAREA / MONITORIZAREA HEMODINAMICĂ A PACIENTULUI CU STARE DE ŞOC

Pulsoximetrie TA ECG Frecvența cardiacă Debitul cardiac şi alți parametri hemodinamici Saturaţia în oxigen a sângelui venos amestecat

19

PULSOXIMETRIA Permite determinarea saturaţiei în oxigen a sângelui arterial periferic Principiul determinării: absorbţia luminii roşii este diferită în funcţie de gradul

încărcării cu oxigen a hemoglobinei Dispozitiv cu sursă de lumină roşie şi sensor Se plasează pe ţesuturi periferice subţiri, ce permit transiluminare:

○ Degetele de la mână, picior○ Lobulul urechii○ Aripa nasului

Avantaje:○ Permite evaluarea continuă, noninvazivă a oxigenării sângelui arterial○ Permite măsurarea frecvenţei cardiace ○ Permite detectarea aritmiilor (fără diagnostic)○ Permite determinarea amplitudinii undei de puls○ Permite evaluarea grosieră a perfuziei periferice

Dezavantaje:○ Nu permite măsurarea când unghiile sunt date cu lac○ Frecvente artefacte determinate de mişcare○ Evaluarea fără precizie a oxigenării sângelui○ Nu este posibilă când perfuzia tisulară este foarte scăzută

20

EVALUAREA / MONITORIZAREA HEMODINAMICĂ A PACIENTULUI CU STARE DE ŞOC

PULSOXIMETRIE

21

TENSIUNEA ARTERIALĂ NONINVAZIV NEAUTOMAT

○ metoda palpatorie ○ metoda ascultatorie

NONINVAZIV AUTOMATAvantaje: ○ metodă noninvazivă (fără riscuri)○ metodă automată (salvează timp, eliberează personalul de o sarcină)○ măsurarea la intervale de timp programateDezavantaje:○ nu are acurateţe la valori mici ale TA○ timp lung de măsurare– surprinde greu variaţiile bruşte de TA○ Poate determina edem al membrului superior (prin determinări repetate la intervale scurte)

INVAZIV○ Cateter arterialAvantaje:○ Măsurare momentană a TA○ Determinare de acurateţe atât la valori mici, cât şi la valori mari ale TA○ Permite recoltarea seriată de sânge arterial pentru analiza gazelor sanguine○ Permite recoltarea de sânge pentru alte analize (fără puncţie venoasă)Dezavantaje:○ Risc de complicaţii (ischemie, tromboză, hemoragie)○ Necesită experienţă (puncţie arterială)○ Necesită aparatură specială 22

EVALUAREA / MONITORIZAREA HEMODINAMICĂ A PACIENTULUI CU STARE DE ŞOC

CATETERUL ARTERIALmăsurarea invazivă a TA

23

ELECTROCARDIOGRAFIAPermite:

○ Determinarea momentană a frecvenţei cardiace○ Detectarea şi diagnosticul tulburărilor de ritm şi a răspunsului la

tratament○ Detectarea iscemiei miocardice (modificări ale morfologiei ECG) şi

a răspunsului la tratament

24

EVALUAREA / MONITORIZAREA HEMODINAMICĂ A PACIENTULUI CU STARE DE ŞOC

FRECVENŢA CARDIACĂSe măsoară:

○ Manual, cu frecvenţa pulsului (ATENŢIE la bolnavii cu fibrilaţie atrială)

○ Prin pulsoximetrie – puls periferic○ Prin monitorizare ECG – puls central

25

EVALUAREA / MONITORIZAREA HEMODINAMICĂA PACIENTULUI CU STARE DE ŞOC

PARAMETRII HEMODINAMICI:Presarcina

Presiunea venoasă centrala VD (CVC)Volumul sistolic (ecocardiografie)Presiunea în capilarul pulmonar blocat VS (cateter art. pulmonarăVolumul venei cave inferioare (ecografie abdominală)

Contactilitatea miocardică (ecocardiografie)Postsarcina

Rezistența vasculară sistemică (cat. în art pulmonară, cat. arterial)

Frecvența cardiacă (ECG)

26

EVALUAREA / MONITORIZAREA HEMODINAMICĂ A PACIENTULUI CU STARE DE ŞOC

Parametri integrați:Debitul cardiacVariația volumului sistolicVariația presiunii pulsuluiApa pulmonară extravasculară, …

MODALITAȚI DE MĂSURARE:Cateter arterial – PICCO, LIDCO, VIGILEOCateter în artera pulmonarăEcocardiografia transtoracică și transesofagiană

27

EVALUAREA / MONITORIZAREA HEMODINAMICĂ A PACIENTULUI CU STARE DE ŞOC

PRESIUNEA VENOASĂ CENTRALĂCateter venos central (vârful cateterului în vena cavă sup.)Cateter introdus prin vena jugulară internă, externă,

subclaviculară, axilară, brahialăMetode de măsurare:

○ Metoda coloanei de apă○ Metoda automată (cu transductor)

Avantaje:○ Permite monitorizarea PVC (întoarcerii venoase); apreciază umplerea

cordului (ventriculului drept)○ Permite monitorizarea răspunsului la tratament

Dezavantaje:○ Riscuri ale cateterizării venoase centrale (pneumotorax, hematom

cervical sau mediastinal, infecţie, embolie gazoasă)○ Necesită aparatură specială (pentru metoda automată)○ la valori crescute ale PVC, evaluarea umplerii cordului drept – inexactă 28

EVALUAREA / MONITORIZAREA HEMODINAMICĂ A PACIENTULUI CU STARE DE ŞOC

CATETERUL VENOS CENTRALmăsurarea presiunii venoase centrale

29

CATETERUL ÎN ARTERA PULMONARĂ Cateter lung de aprox. 1m introdus prin abord venos central - vârful cateterului

într-un ram al arterei pulmonare Cateter introdus prin vena jugulară internă sau subclaviculară – parcurge vena

cavă superioară, atriul drept, ventriculul drept, art. pulm. comună, un ram principal al art. pulm., ramificaţii ale art. pulm.

30

EVALUAREA / MONITORIZAREA HEMODINAMICĂ A PACIENTULUI CU STARE DE ŞOC

CATETERUL ÎN ARTERA PULMONARĂ

31

CATETERUL ÎN ARTERA PULMONARĂ

32

CATETERUL ÎN ARTERA PULMONARĂ

33

CATETERUL ÎN ARTERA PULMONARĂ

34

CATETERUL ÎN ARTERA PULMONARĂ

35

CATETERUL ÎN ARTERA PULMONARĂ

36

CATETERUL ÎN ARTERA PULMONARĂ Date hemodinamice:

○ Parametri măsuraţi: presiunea venoasă centrală/ presiunea în atriul drept (presarcina ventriculului drept) presiunile în artera pulmonară (sistolica, diastolica şi media) presiunea în capilarul pulmonar blocat (presarcina ventriculului stâng) debitul cardiac (metoda termodiluţiei) saturaţia în oxigen a sângelui vewnos amestecat

○ Parametri calculaţi: indexul cardiac, debitul-bătaie rezistenţa în circulaţia pulmonară (postsarcina ventriculului drept) rezistenţa în circulaţia sistemică (postsarcina ventriculului stâng), transportul de oxigen, consumul de oxigen, extracţia oxigenului, ş.a.

Avantaje:○ Permite măsurarea şi calcularea unor parametri hemodinamici – diagnosticul

şocului○ Permite monitorizarea răspunsului la tratament

Dezavantaje:○ Riscuri ale cateterizării venoase centrale (pneumotorax, hematom cervical sau

mediastinal, infecţie, embolie gazoasă) + complicaţii specifice (infarct pulm., rupturi cord, etc.)

○ Necesită aparatură specială (pentru metoda automată)○ interpretarea datelor hemodinamice Nu întotdeauna facilă

37

MODALITĂŢI DE EVALUARE ŞI MONITORIZARE

A DEBITULUI CARDIAC:metoda termodiluţiei

○ intermitent (cateter Swan-Ganz)○ continuu (cateter Swan-Ganz modificat)

metoda analizei curbei presiunii arteriale (metoda “pulse contour”)○ sistemul PiCCO (cateter venos central + cater arterial special + aparat)○ sistemul LiDCO- invaziv/noninvaziv○ Sistemul VIGILEO

ecocardiografia○ transtoracică○ transesofagiană

38

EVALUAREA / MONITORIZAREA HEMODINAMICĂ A PACIENTULUI CU STARE DE ŞOC

MĂSURAREA INTERMITENTĂ A DEBITULUI CARDIAC- metoda termodiluţiei -

39

MĂSURAREA CONTINUĂ A DEBITULUI CARDIAC- metoda termodiluţiei -

40

MODALITĂŢI DE EVALUARE ŞI MONITORIZARE

A DEBITULUI CARDIAC:metoda termodiluţiei

○ intermitent (cateter Swan-Ganz)○ continuu (cateter Swan-Ganz modificat)

metoda analizei curbei presiunii arteriale (metoda “pulse contour”)○ sistemul PiCCO (cateter venos central + cater arterial special + aparat)○ sistemul LiDCO- invaziv/noninvaziv○ Sistemul VIGILEO

ecocardiografia○ transtoracică○ transesofagiană

41

EVALUAREA / MONITORIZAREA HEMODINAMICĂ A PACIENTULUI CU STARE DE ŞOC

42

SISTEMUL PICCO -cateter venos central + cater arterial special + aparat

43

SISTEMUL VIGILEO - cateter arterial special + celulă specială de presiune + aparat

44

SISTEMUL LIDCO – monitorizare minim invazivă a debitului cardiac

MODALITĂŢI DE EVALUARE ŞI MONITORIZARE A DEBITULUI CARDIAC:

metoda termodiluţiei○ intermitent (cateter Swan-Ganz)○ continuu (cateter Swan-Ganz modificat)

metoda analizei curbei presiunii arteriale (metoda “pulse contour”)○ sistemul PiCCO (cateter venos central + cater arterial special + aparat)○ sistemul VIGILEO (cateter arterial + celulă specială + aparat) ○ sistemul LiDCO-invaziv/noninvaziv○ Sistemul VIGILEO

ecocardiografia○ transtoracică○ transesofagiană

45

EVALUAREA / MONITORIZAREA HEMODINAMICĂ A PACIENTULUI CU STARE DE ŞOC

ECOCARDIOGRAFIA

46

ECOCARDIOGRAFIA:

metodă minim invazivă de monitorizare hemodinamică

evaluează volumul telediastolic al ventriculului stângevaluează ejecţia ventriculului stângmăsoară debitul cardiacevaluează anomaliile de kinetică miocardică (zone de

hipo- sau akinezie)evaluează dinamica valvularăevaluează lichidul pericardic

47

EVALUAREA / MONITORIZAREA HEMODINAMICĂ A PACIENTULUI CU STARE DE ŞOC

ALGORITME DE MANAGEMENT HEMODINAMIC

48

SATURAŢIA ÎN OXIGEN A SÂNGELUI VENOS AMESTECAT (SvO2):

măsurată în sângele atriului drept SvO2

permite calcularea consumului de oxigen VO2

permite calcularea diferenţei arterio-venoase a O2 Da-vO2

permite calcularea extracţiei de oxigen ER O2 permite monitorizarea răspunsului la tratament

49

EVALUAREA / MONITORIZAREA HEMODINAMICĂ A PACIENTULUI CU STARE DE ŞOC

50

ScvO2 surogat de SvO2

MONITORIZAREA SATURAȚIEI ÎN O2

A SÂNGELUI VENOS AMESTECAT

51

PARAMETRII HEMODINAMICI ÎN DIVERSE FORME DE ŞOC

FC TA DC PVC PCPB RVP Da-vO2 SvO2

Şocul hipovolemic

↑ ↑ ↑

Şocul cardiogen

↑ ↑ ↑ ↑ ↑

Şocul septic ↑ ↑ N N N ↑

52

PARAMETRII HEMODINAMICI ÎN DIVERSE FORME DE ŞOC

LEGENDĂ:○ FC – frecvenţa cardiacă○ TA – tensiunea arterială○ DC – debitul cardiac○ PVC – presiunea venoasă centrală○ PCPB – presiunea în capilarul pulmonar blocat○ RVP – rezistenţa vasculară periferică

○ Da-v O2 – diferenţa arterio-venoasă a oxigenului

○ SvO2 – saturaţia în oxigen a sângelui venos amestecat

53

MONITORIZAREA PACIENTULUI CU STARE DE ŞOC Monitorizare respiratorie

○ Număr de respiraţii pe minut○ Tip de respiraţie○ Pulsoximetrie

Monitorizare cardio-vasculară Monitorizare neurologică

○ Starea de conştienţă

Monitorizarea temperaturii○ Măsurarea periferică /centrală a temperaturii

Monitorizarea diurezei○ Măsurarea orară a diurezei

Monitorizarea gazelor sanguine○ Analiza gazelor sanguine

54

STRUCTURA CURSULUI

CARACTERISTICI GENERALE DEFINIȚIE CLASIFICARE FIZIOPATOLOGIE DIAGNOSTIC EVALUAREA/MONITORIZAREA EXPLORĂRI PARACLINICE TRATAMENT INIȚIAL

55

EXPLORĂRI PARACLINICE INIŢIALE ALE PACIENTULUI CU STARE DE ŞOC

Şocul → boală sistemică → evaluare multisistemică

grup de sânge şi probă de compatibilitateelectroliţi sanguini şi urinariuree şi creatinină sanguină şi urinarăteste hepatice, amilazehemoleucograma şi formula leucocitarătrombocite şi teste de coagulareanaliza gazelor sanguineECGRg toracică

+ alte explorări dictate de etiologia posibilă

56

STRUCTURA CURSULUI

CARACTERISTICI GENERALE DEFINIȚIE CLASIFICARE FIZIOPATOLOGIE DIAGNOSTIC EVALUAREA/MONITORIZAREA EXPLORĂRI PARACLINICE TRATAMENT INIȚIAL

57

TRATAMENTUL INIŢIAL AL STĂRILOR DE ŞOC

instituirea precoce şi agresivă a tratamentului

corectarea perfuziei tisulare

ameliorarea/corectarea disfuncţiilor organice

abord sistematic: ABC

58

TRATAMENTUL INIŢIAL AL STĂRILOR DE ŞOC

A şi B (airway and breathing): evaluarea clinică (număr de respiraţii şi mod de respiraţie) paraclinică (pulsoximetrie, analiza gazelor sanguine)

detectarea hipoxemiei oxigenoterapia se instituie imediat, la primul contact cu pacientul indicaţiile intubaţiei oro-traheale şi ale suportului ventilator:

○ hipoxemia ( PaO2)○ insuficienţa ventilatorie ( PaO2 + ↑ PaCO2)○ semne de oboseală respiratorie: tahipnee >30 respiraţii/minut balans abdomino-toracic folosirea musc. resp. accesorii○ tulburări de conştienţă ( protecţiei căilor aeriene)○ pentru scăderea consumului de O2 a musculaturii respiratorii

IOT + suport ventilator + PEEP → corectarea hipoxemiei 59

TRATAMENTUL INIŢIAL AL STĂRILOR DE ŞOC

C (circulation):resuscitarea circulatorie înseamnă mai mult decât

normalizarea TA

OBIECTIVE: normalizarea volemiei

terapie de repleţie volemică normalizarea debitului cardiac

terapie inotropă normalizarea perfuziei tisulare

terapie vasomotorie (vasoconstrictoare/vasodilatatoare)

60

TRATAMENTUL INIŢIAL AL STĂRILOR DE ŞOC

PRACTIC:oxigenoterapie / intubaţie oro-traheală şi suport ventilatoracces venos periferic (în hipovolemie – acces multiplu)recoltare de sânge pentru probemonitorizare ECGmonitorizare TA non-invazivcateter arterialsondă urinarăsondă nazo-gastricăcateter venos centralmonitorizare temperatură centrală / perifericăcateter Swan-Ganz / ecocardiografie / … (dacă e cazul)

61