Arteriopatiile periferice cronice

Centrul de Cardiologie Craiova

Medicină internă anul IV

Clasificare etiologică

I. Ateroscleroza în 90 % din cazuri.

II. Cauze nonaterosclerotice: Tromangeita obliterantă Burger, Arterita temporală Horton, Obstrucţiile arteriale acute, Fenomenul Raynoud, Procesele inflamatorii arteriale.

I. Arterita obliterantă aterosclerotică Localizare: A. femurală 60 %, poplitee 25 %, la M>40 ani Fiziopatologie: ischemia teritoriului irigat, iniţial la efort apoi în repaus,

consecinţa scăderii Q şi Presiunii sanguine Mec compensatorii: remodelarea peretelui arterial indemn şi circulaţia

colaterală. Modalitate debut: lentă cu dezvoltarea plăcii şi rapidă cu ruptura şi

complicaţiile plăcii. Durerea: 1.Claudicaţie intermitentă la efort.

2. Durere de repaus precede tulburările trofice3. Durere nevritică – parestezii. nocturne.

Obiectiv: 1. Culoarea – paloare- cianoză + fen Raynoud2. Temperatura – scăzută constant.3. Colabarea venoasă asociată.4. Modificări trofice; amiotrofii, ulcere…5. Puls slab, absent, cu Ss pe teritoriul vasului.

I. Arterita obliterantă aterosclerotică

Stadializare: I – absenţa semnelor, dg paraclinicII – durere efort: a)> 200 m, b)< 200mIII – durere repausIV – III + tulburări trofice.

Paraclinic: Ecografie vasculară – doppler pulsat turbulenţe date de trombi,

stenoze, anevrisme. Ecografie intravasculară. Tomodensitometria, CT, oscilometria, pletismografia Arteriografia cu substanţă de contrast. Presiunea O2 în ţesuturi N-70 +-10 mm Hg, critic 10 mm, Investigarea specifică bolii de bază: DZ, renali, HTA.

I. Arterita obliterantă aterosclerotică

Manevre clinice de diagnostic: Timp de claudicaţie: 120 paşi / min pînă apare durerea, Indice de claudicaţie: la câţi metri apare durerea. Mers pe covor rulant, bicicletă – strandness test. Test Burger: ridicarea la 60-75 grade – paloare + vene Electrostimularea solearilor. Timpul de umplere venoasă retrogradă ( N sub 10 sec.) Test de hiperemie reactivă – proba Moscowitz = recolorare

Localizarea stenozei: Durere în molet: A. femurală superficială sau poplitee. Molet + coapsă: A iliofemurală. Regiunea fesieră + şold: Ao iliacă şi A. Hipogastrică.

I. Arterita obliterantă aterosclerotică

Diagnostic diferenţial: Arterite nonaterosclerotice: Burger, Takayasu Vasospastice: Raynoud, acrocianoza, pernio. Congenitale: Pseudoxantoma, Coarctaţie de aortă. Boli postiradiere: periartrita scapulo-humerală. Nevralgii: sciatică, cervico-brahiale. Musculare: polimiozita, insuf venoase cronice.

I. Tratamentul arteritei aterosclerotice Principii tratament: dezvoltarea circulaţei colaterale, regresia ATS,

limitarea procesului trombotic. Generale: antrenament, igienă optimă, evitarea traumelor. Factori de risc: fumat, HTA, glicemia, LDL col, HDL. Medicamentos: 1. Vasodilatatoarele: acid nicotinic 100 mg X 3 minim 3 luni, pentoxifilin

400 mg X 3 sau IV 300 mg, Naftidofluril, Tanakan, Buflomedil, Prostaglandine I2, E1, Iloprost, Tolazolin 25 mg X 4 timp de 15 zile.

2. Anticoagulante: heparină, acenocumarol în faza acută.3. Antiagregantele: clopidogrel, ticlopidina, dextran, aspirina4. Antimalarice de sinteză: clorochina 600 – 800 mg.5. Analgezice.6. Chirurgical: revascularizare, protezare,simpatectomia lombară,

amputaţia, tromendarterectomia.

II. Trombangeita obliterantă Burger Definiţie: inflamaţie obstructivă arterială şi venoasă pe vase

mici şi mijlocii asociată cu ischemie cronică şi fen de tromboflebite superficiale.

Etiologie: 1. predispoziţie genetică HLA B5 şi A9; 2. vasoconstricţia reflexă şi sensibilitate la tutun; 3. hipercoagulabilit prin hiper Fi şi scade activ fibrinolitică4. Infecţii cu richetsii; microembolii. Morfopatologie: panarterită sau panflebită cu tromboză

asociată, fără necroza vasului. Fiziopatologie: obstrucţia şi spasmul asociat determină scaderea

fluxului distal cu dezv circulaţiei colaterale, rapid determină gangrena iar lent evoluează cu atrofii mm şi cutanate, osteoporoză, nevrite.

II. Trombangeita obliterantă Burger Clinic subiectiv: claudicaţie intermitentă la un bărbat fumător

de 40 ani sau dureri nocturne în molet, plantă cu tulb trofice, tardiv ulcer – gangrenă + Tromboflebite 50 % de tip migrator, 70 % atingerea membrelor superioare cu sindrom Raynoud.

Clinic obiectiv: tegumente roşii, reci sau cianotice, modif trofice cu diminuarea sau absenţa pulsaţiilor arteriale.

Arteriografia: aspect tirbuşon al vaselor colaterale, gracilitate distală, tromboze periferice.

Diagnostic diferenţial: ATS, trombozele idiopatice, embolii, vasculite, traumatisme, colagenoze, paraneoplazii, homocistinuria

Tratament: anticoagulante, dextran pe termen lung, profilaxie antibiotică, mineralocorticoizi – fluorocortizon 1,5 mg, chirurgical.

Arteritele inflamatorii

Arterita temporală Horton Polimialgia reumatică Boala Takayasu (boala fără puls) Sindromul de Aortă medie (St Ao abdominale)

Arterita temporală Horton

Definiţie: inflamaţie mediei şi intimei ce cuprinde Arterele epicraniene oftalmice şi ramurile Ao

Clinic: cefalee temporală parox, mialgii,subfebril. Obiectiv: arteră indurată fără pulsaţii,cu palparea

vasului extrem de dureroasă. Diagnostic: biopsia vasculară. Evoluţie: diplopie, cecitate. Tratament: prednison 10-20 mg ani de zile.

Boala Takayasu

Etiologie: autoimună, bacilară, LUES, la femeile tinere atopice (astmă).

Clinic: ischemie cerebrală, oculară, coronariană, SNC.

Diagnostic: puls absent la memgrele superioare şi absent la cele inferioare, biopsie.

Evoluţie: AVC, oculare (atrofie iris), coronariene Tratament: prednison, B blocante, by-pass

revascularizare cu proteză artificială.

Fenomenul Raynoud Etiologie: 1. Hipertonus vegetativ + tulb endocrine

2. Anomalia perete vascular hiperreactie la frig3. Anomalii endoteliale cu exces de Tx, Ser, Et

Vasculare: ATS, Burger, HTA, Traume: dactilografe, pianişti, efort fizic excesiv Compresie:coastă cervicală, sdr scalen anterior,lez coloană Neurologice: polinevrite, tabes, afectări medulare. Endocrine: hiperparatiroidie, acromegalie. Hemopatii: leucoze, limfosarcoame, disglobulinemii Colagenoze: SS, LES. Intoxicaţii cronice: Pb, As, Hg. Clinic: apare la tinere, pubere sau imediat postmenopauză.1. Sincopală: palide, reci, livide, cu puls prezent (nas, degete)2. Asfixică:cianoză prin spasm al mm vasului, edem, parestez3. Hiperemică: căldură locală cu revenirea culorii.

Fenomenul Raynoud

Diagnostic diferenţial:1. Acrocianoza – cianoză, tegumente umede, transpirate.2. Obstrucţia arterială – ATS, Burger, embolii, tromboze.3. Diferenţa între boala şi fenomenul Raynoud. Complicaţii şi evoluţia: gangrena uscată, acroscleroză

progresivă, sclerodactilie progresivă, supuraţii, ulcere suprainfectate, amputaţie de deget la 1 %.

Tratament general: evită frigul, fumatul, băi calde, fizioterapie, tratam ulceraţiilor trofice, hormonal substit

Tratament medicamentos: vasodilatatoare (Iec, Pgl E1, I2, nitraţi, Ca blocante, sedative, alfa blocante (prazosin, tolazolina), alfa metil dopa, rezerpina.

Simpatectomia preganglionară cu recidive la 12 luni de 50%.

Acrocianoza

Definiţie: cianoza simetrică, cu hipersudoraţie, scăderea temperaturii locale la mîini şi picioare.

Etiologie: frig, emoţii, stres, infecţii, traume, tulb neuroendocrine.

Fiziopatologie: vasoconstricţie anormală distală arteriolară dator sensibilităţii excesive la frig şi unei hipertonii simpatice.

Tratament: evitarea frigului, băi calde, fricţiuni lacoolizate, vasodilatatoare, simpaticolitice.

Livedo reticularis

Definiţie: cianoză neomogenă ce formează o reţea pătată, marmorată pe picioare, gambe, coapse ce apare la frig, şi la cald, recidivante, trenante.

Etiologie: colagenoze, embolii de colesterol, crioglobulinemii, intoxicaţii cu Pb, As.

Mecanism: vasoconstricţie mediată simpatic şi neuroendocrin la nivel arteriolar distal – ulceraţii – tromboze.

Tratament: vezi acrocianoza.

Eritelmalgia

Definiţie: vasodilataţie paroxistică la picioare, rar mîini, dureri, creşterea temperaturii şi înroşirea tegumentară declanşate de căldură.

Etiologie: idiopatică sau secundară ; HTA, policitemia vera, gută, boli neurologice, intox icaţii cu metale grele.

Clinic: eritem, dureri, hipertermie, tulburări trofice minime, fără ulceraţii sau cangrenă.

Tratament: evită căldura, comprese reci, aspirină 500mg, vasoconstrictoare (efedrină, metisergid, propranolol, profilaxia bolii de bază).