MINISTERUL SNTII DIRECIA DE SNTATE PUBLIC A MUNICIPIULUI BUCURETI

____________________________________________________________________________________

Adresa: str. Avrig nr.72-74, sector 2, Bucureti Romnia

Tel: 021.252.79.78; 021.252.32.16/ Fax: 021.252.55.20

Site: www.dspb.ro/ e-mail: dspb@dspb.ro

Biroul Avize-Autorizri

Tel/Fax:021.252.80.69; Tel: 021.252.79.78- int.214 ; e-mail: avize@dspb.ro

Domnule Director,

Subsemnatul(a) Dr.___________________________________domiciliat() n_________________ str._________________________________, nr._______ bl.______, sc.__ ap.______ sector _______telefon____________________________ e-mail_________________________cu specialitatea __________________________ competene_____________________ supraspecializri_______________________

codul de paraf ______________, solicit a-mi aproba nscrierea n Registrul Unic al Cabinetelor Medicale partea a-I-a a: Cabinetului medical individual___________________________________________, str.______________________ __________nr.___, bl.____, sc.___,et.___ ap____,cabinet ______ sector_____, telefon ______________ fax ______________________________cu suprafaa ________mp.Punct de lucru: str.______________________________, nr._____, bl.___, sc.____ et.____,ap___,Cabinet nr.____________ sector_____, telefon ___________, cu suprafaa ________mp.

Menionez c n cadrul unitii medicale lucreaz_________ medici.

Contratur medic ______________________________________________

Data:

Semntura i parafa:

Anexez alturat:

1.Certificatul de membru eliberat de Colegiul Medicilor/Colegiul Medicilor Dentiti conform Legii 95/2006 din care s reias specialitatea, competenele, supraspecializrile medicului - copie

2.Certificatul de avizare a cabinetului medical individual eliberat de Colegiul Medicilor - Str. Avram Iancu nr. 1, sector 1/ Colegiul Medicilor Dentiti Str. Salcmilor nr.5 sector 2 ORIGINAL + copie 3.Dovada ndeplinirii condiiilor minime de spaiu i circuite funcionale n concordan cu serviciile medicale furnizate pe specialiti, competene, supraspecializri (notificare eliberat de D.S.P-M.B.) 4.Dovada de deinere legal a spaiului (contract de vnzare-cumprare,nchiriere, concesiune, comodat) pe numele medicului copie

5. Schia cabinetului - copie;

6. Acceptul vecinilor, asociaiei de proprietari;

* Cerere pentru nregistrarea unui Cabinet medical individual n Registrul Unic al Cabinetelor Medicale Partea I-a