Comorbiditatea Dinter Schizofrenie Si Sindromul Metabolicpdf

73
1 Universitatea de Vest ,,Vasile Goldiş” Arad Facultatea de Medicină, Farmacie şi Medicină Dentară Specializarea Medicină LUCRARE DE LICENŢĂ Coordonator ştiinţific: Prof. Univ. Dr. Delia Marina Podea Absolvent: Clep L. Oana-Raluca Arad 2013

Transcript of Comorbiditatea Dinter Schizofrenie Si Sindromul Metabolicpdf

Page 1: Comorbiditatea Dinter Schizofrenie Si Sindromul Metabolicpdf

1

Universitatea de Vest ,,Vasile Goldiş” Arad

Facultatea de Medicină, Farmacie şi Medicină Dentară

Specializarea Medicină

LUCRARE DE LICENŢĂ

Coordonator ştiinţific: Prof. Univ. Dr. Delia Marina Podea

Absolvent: Clep L. Oana-Raluca

Arad

2013

Page 2: Comorbiditatea Dinter Schizofrenie Si Sindromul Metabolicpdf

2

Universitatea de Vest ,,Vasile Goldiş” Arad

Facultatea de Medicină, Farmacie şi Medicină Dentară

Specializarea Medicină, Disciplina Psihiatrie

COMORBIDITATEA DINTRE

SCHIZOFRENIE ȘI SINDROMUL

METABOLIC

Coordonator ştiinţific: Prof Univ. Dr. Delia Marina Podea

Absolvent: Clep L. Oana-Raluca

Arad

2013

Page 3: Comorbiditatea Dinter Schizofrenie Si Sindromul Metabolicpdf

3

Cuprins

Introducere…………………………………………………………………………. 4

PARTEA GENERALĂ

Capitolul I Schizofrenia

I.1 Definiţia și istoricul bolii …………………………………………………….… 7

I.2 Epidemiologie ………………………………………………………………..… 8

I.3 Etiopatogenie ………………………………………………………………..…. 9

I.4 Criterii de diagnostic ………………………………………………………...… 9

I.5 Evoluţia bolii …………………………………………………………………... 13

I.6 Evaluarea schizofreniei ………………………………………………………… 14

Capitolul II Sindromul metabolic

II.1 Diabetul zaharat ……………………………………………………………..…15

II.2 Obezitatea …………………………………………………………………...… 17

II.3 Dislipidemia ………………………………………………………………......19

II.4 Boala cardiovasculară ………………………………………………………… 19

Capitolul III Tratamentul antipsihotic al schizofreniei în funcţie de tipurile clinice

III.1 Medicaţia antipsihotică-clasificare ………………………………………...… 23

III.2 Scopul terapeutic și tratamentul în funcţie de faza clinică ………………… 23

III.3 Tratamentul de întreţinere ………………………………………………….… 25

PARTEA SPECIALĂ

Capitolul IV

IV.1 Motivaţia lucrării …………………………………………………………..… 29

IV.2 Obiectivele lucrării ……………………………………………………….......30

IV.3 Materiale și metode …………………………………………………...............30

IV.4 Baza de date ………………………………………………………………..… 33

CAPITOLUL V Rezultate și discuţii ale studiului

V.1 Descrierea loturilor în funcţie de factorii socio-demografici ……………….… 34

V.2 Distribuţia loturilor în funcţie de variabilele fiziologice …………………...… 41

V.3 Distribuţia lotului B în funcţie de tipul tratamentului aplicat ………………… 46

V.4 Comparaţia între tipul tratamentului și valorile variabilelor fiziologice …..… 48

Concluzii ………………………………………………………………………...… 69

Bibliografie ………………………………………………………………………... 70

Page 4: Comorbiditatea Dinter Schizofrenie Si Sindromul Metabolicpdf

4

Introducere

Schizofrenia este una dintre cele cele mai severe şi dizabilitante afecţiuni

psihiatrice, boală cu evoluţie cronică, ȋndelungată. Din această cauză comunitatea

profesională dar şi generală ȋntȃmpină anumite dificultăţi ȋn reintroducerea pacienţilor

cu schizofrenie ȋn societate datorită afectării socio-profesionale dată de această

patologie.

Semnificaţia vieţii pentru om raportat la sine porneşte de la propria-i imagine

asupra vieţii sale. Starea de bine subiectiv se poate corela ȋn mod normal cu

evenimentele trăite, treptele vieţii, particularităţi ale caracterului etc. Starea de bine

subiectiv poate fi modifcată patologic ȋn cazul bolilor psihice. Starea de bine sau rău

subiectiv poate fi evaluată prin diferite chestionare şi scale de evaluare.

Un cunoscut medic englez, Sir Robert Patt spunea ȋntr-un discurs : „adesea,

ȋntr-adevăr, noi medicii omitem să ne interesăm de momentele de fericire sau de

nefericire din viaţa pacientului”, ca şi cum viaţa s-ar putea „fabrica” doar din

biochimie şi fiziologie. Cu acestea fiind spuse, ȋn discursul din 1963 vroia să atragă

atenţia asupra faptului că domeniile medicale „tind să se despartă de aprecierea

valorilor umane ȋn practica medicală”. Ȋn anii ´70, se conturează ideea că doar

amploarea simptomelor şi o viaţă ȋndelungată nu pot haşura profilul unui pacient şi,

mai ales, nu pot defini o boală. Un deceniu mai tȃrziu medicina avansează, apar mari

schimbări iar echipele de cercetători pun la dispoziţia celor preocupaţi ȋn mod special

de această patologie, unele mijloace de evaluare şi anume: chestionare, inventare, liste

alfabetice [21]. Tot ȋn anii ´80 s-a pus problema calităţii vieţii acestor pacienţi

condamnaţi şi respinşi de societatea acelor vremuri, dar totodată această problemă se

regaseşte, din păcate, şi ȋn zilele noastre.

Istoria menţionează un episod „negru” care a vut loc ȋn perioada anilor ´80, şi

anume bolnavii care erau diagnosticaţi cu tulburări mentale cronice şi severe au avut

cel mai mult de suferit datorită faptului că nenumărate spitale şi azile s-au ȋnchis ȋntr-

un număr destul de mare, ȋn multe ţări din vestul Europei (proces numit

dezinstituţionalizare). Marea problemă a fost că, aceşti pacienţi care aveau nevoie de

o ȋngrijire atentă şi permanentă, au fost reintroduşi „forţat” ȋn societate fără a se pune

ȋntrebarea dacă ei, şi nu numai, vor fi ȋn siguranţă [22].

Ȋn anul 1991 OMS a luat atitudine privind situaţia şi calitatea vieţii pacienţilor

diagnosticaţi cu boli mentale şi s-a propus un proiect care trebuia să creeze un anumit

Page 5: Comorbiditatea Dinter Schizofrenie Si Sindromul Metabolicpdf

5

standard ȋn imbunătăţirea calităţii vieţii, prin răspȃndirea ȋn cȃt mai multe domenii şi

culturi a unei gȃndirii noi şi benefice atȃt pacienţilor, cȃt şi comunităţii din care

aceştia făceau parte. Ulterior, conceptul a fost dezvoltat şi corelat cu domeniile

medicale, psihiatria regăsindu-se undeva la sfȃrşit. Odată adoptat conceptul s-a putut

ȋncepe evaluarea stării pacienţilor ȋn diferitele stadii evolutive ale bolilor psihice

severe şi s-a putut ȋncepe un management psihiatric eficicace.

Schizofrenia distruge treptat viaţa pacienţilor dar şi a famililor acestora.

Persoanele diagnosticate cu această boală suferă de stress, anumite dizabilităţi, răcirea

relaţiilor interpersonale, scăderea independenţei, a bunăstării emoţionale, fizice,

materiale, şi o scădere semnificativă a afirmării personale. Astfel, schizofrenia

afecteaza ȋntreaga viaţă a pacientului, dar şi a familiei acestuia.

Ȋn aceeaşi masură, bolile cardiovasculare, diabetul zaharat, dislipidemiile,

obezitatea, sunt boli de o importanţă majoră ȋn domeniul medical contribuind la o

creşterea a ratei mortalităţii ȋn rȃndul populaţiei generale. Sindromul metabolic

reprezintă o problemă medicală reală şi care deseori pune viaţa pacientului ȋn pericol.

Datorită bolii ȋn sine, marea majoritate a pacienţilor diagnosticaţi cu schizofrenie duc

o viaţă haotică, renunţă la activitatea fizică şi astfel ȋntȃmpină o serie de probleme şi

complicaţii care pot să ducă spre instalarea unui sindrom metabolic.

Tratarea pacienţiilor care suferă de schizofrenie este dificilă şi este pe termen

lung, după debutul bolii fiind necesar un tratament pe o perioadă de 12 pȃnă la 24 de

luni. Dacă, ȋn timpul tratamentului cu antipsihotice, se instalează un sindrom

metabolic, tratamentul schizofreniei trebuie imediat ajustat, pentru a preveni şi pentru

a obţine un prognostic favorabil pe termen lung.

Page 6: Comorbiditatea Dinter Schizofrenie Si Sindromul Metabolicpdf

6

PARTEA GENERALĂ

Page 7: Comorbiditatea Dinter Schizofrenie Si Sindromul Metabolicpdf

7

CAPITOLUL I

Schizofrenia

I.1 Definiţa si istoricul efecţiunii

Schizofrenia este poate, dacă nu cea mai importantă, una dintre cele mai

importante afecţiuni din domeniul psihiatriei. Descrisă ȋnaintea erei noastre ȋn cărţile

medicale hipocratice, alături de de manie şi melancolie, cuvȃntul schizofrenie propriu

zis provine din limba greacă: schizein-a despica, a scinda şi phren-minte, suflet.

Această tulburare a fost descrisă de către medici de-a lungul istoriei. Hipocrate a

menționat paranoia ca un posibil antecedent al psihozei zilelor noastre [1].

Descrierea cuprinzătoare şi bine structurată a schizofreniei a fost enunțată de

către psihiatrul german Emil Kraepelin (1856-1926), care s-a referit la această boală

ca la o demență precoce și a separat-o de psihoza maniaco-depresivă [5]. Într-adevăr,

predecesorul lui Kraepelin, Wilhelm Griesinger (Bason R, et all. 2010) de la Spitalul

Charit din Berlin a considerat tulburările psihice, cum ar fi schizofrenia ca tulburări

ale creierului. Distincția pe care a făcut-o Kraepelin, între psihoza bipolară și demența

precoce , aceasta din urmă fiind o psihoza cu debut precoce, în care cogniția este

afectată în mod permanent a deschis calea pentru un diagnostic real de schizofrenie

[1;6].

Benedict Morel (1809-1873) a menționat una dintre cele mai vechi descrieri

ale schizofreniei ca deteriorare a cogniției la adolescenți [1;2]. Karl Ludwig

Kahlbaum descrie simptomele catatonice încă din 1874 [3]. Ewald Hecker (1843-

1909) a fost primul psihiatru care a desemnat simptomele de schizofrenie

dezorganizată ca hebefrenie.

În anul 1911, Eugen Bleuler (1857-1940) a introdus termenul de schizofrenie,

,,scindarea psihicului”,care este folosit astăzi. Bleurer a descris schizofrenia ca fiind o

boală mai puțin deteriorativă sugerând un prognostic mai optimist decât Kraepelin

[6;7]. Bleuler a descris cei 4 A: afect plat; autism; asociații de idei dereglate și

ambivalență, ca simptome principale ȋn schizofrenie.

Kurt Schneider a încercat elaborarea unui sistem diagnostic precis pentru

schizofrenie. El a descris simptomele de prim rang care, spre deosebire de simptomele

fundamentale precizate de Bleuler, nu ocupă un loc central în mecanismul

Page 8: Comorbiditatea Dinter Schizofrenie Si Sindromul Metabolicpdf

8

psihopatologic al tulburării, dar au o veritabilă valoare pragmatică în stabilirea

diagnosticului.

Criteriile lui Kurt Schneider:

1.Simptome de prim rang:

* sonorizarea gȃndirii;

* halucinaţii care comentează acţiunile pacientului „la persoana a II-a”;

* halucinaţii auditive ‚,la persoana a III-a”;

* halucinaţii cu proiecţie corporală;

* furtul gȃndirii;

* transmiterea gȃndurilor;

* percepţii delirante;

2. Simptome de rang secundar:

* idei delirante;

* perplexitate;

* alte tulburări ale percepţiei;

* sentimente de sărăcire emoţională;

* modificări depresive sau euforice ale dispoziţiei.

I.2 Epidemiologie

Prevalența schizofreniei este de aproximativ 5 la 1000 locuitori și incidența

este de aproximativ 0,2 per 1000 per an, această tulburare afectȃnd 1% din populaţia

adultă din lume [7]. Aceasta rata de incidență raportată este comparabilă în cele mai

multe ţări [9]. Schizofrenia are debutul mai precoce la pacienții de sex masculin,

vârsta medie la debut fiind 20 de ani, respectiv 25 de ani la sexul feminin [6]. Alți

factori de risc cu excepţia celui genetic sunt: complicații obstetricale, vârsta

genitorilor, infecții prenatale, etnia, consumul de canabis, mediul urban, și

modernizarea societății (,,tendințe spre o societate cu un ritm mai rapid și mult mai

tehnologică”1). Un studiu comparativ New-York/Londra din anul 1968 a demonstrat

că, datorită neutilizării aceloraşi criterii diagnostice, schizofrenia a fost de două ori

mai frecvent diagnosticată în S.U.A. În trecut, anterior instituirii tratamentului şi

asistenţei moderne psihiatrice, cei mai mulţi schizofreni decedau ca urmare a

deshidratării, tuberculozei, infecţiilor intercurente sau malnutriţiei consecutive

1 Butzlaff RL, Hooley JM. Expressed emotion and psychiatric relapse. Arch Gen Psychiatry 1998;

55:547–552.

Page 9: Comorbiditatea Dinter Schizofrenie Si Sindromul Metabolicpdf

9

comportamentului şi condiţiilor de viaţă determinate de simptomatologia psihotică.

Odată cu îmbunătăţirea condiţiilor de asistenţă psihiatrică, principalele cauze de deces

au rămas suicidul şi accidentele. Cu toate acestea, mortalitatea la schizofreni este de ≈

trei ori mai mare în comparaţie cu populaţia generală. Riscul cel mai mare de

mortalitate ȋl au pacienţii schizofrenici cu vârstă sub 40 de ani.

I.3 Etiopatogenie

În prezent se consideră că schizofrenia este o boală multifactorială,

asemenătoare din acest punct de vedere cu bolile neoplazice. Indivizii pot prezenta o

predispoziţie genetică, dar această vulnerabilitate nu apare fără intervenţia altor

factori. Cu toate că aceşti factori sunt preponderent ambientali, cei mai mulţi sunt de

fapt biologici şi nu psihologici, ca de exemplu traumatismele la naştere sau factorii

nutriţionali.

Dovezile genetice sunt in curs de dezvoltare şi arată că schizofrenia este o

tulburare familială avȃnd un mod complex de transmitere [6;10;12], dar modul de

transmitere este ȋncă necunoscut.

Schizofrenia este o boală care apare ȋncă din copilăria timpurie, care are un

efect patologic asupra dezvoltării până în adolescenţă. Debutul acestei boli este ȋn

jurul vȃrstei de 20 de ani. Există controverse asupra legăturii factorilor specifici

genetici, uterini, perinatali şi ai dezvoltării din copilărie cu modificările bio-psiho-

sociale din cursul evoluţiei afecţiunii. Studiile actuale prezintă o mulţime de factori

posibil implicaţi care pot fi grupaţi astfel: genetici, neuro-anatomici, circuite neuro-

funcţionale, electrofiziologici, neurochimici şi neurofarmacologici, dezvoltarea

neuronală, factori imunologici, endocrini etc.

I.4 Criterii de diagnostic

Diagnosticul de schizofrenie se pune, fie pe baza criteriilor din Manualul

diagnostic și statistic al tulburărilor psihice al Asociației Psihiatrice Americane,

versiunea DSM-IV-TR, fie din Clasificarea statistică internațională a bolilor și a

problemelor de sănătate înrudite, numit ICD-10.

Conform ICD 10, tulburările de tip schizofren sunt caracterizate, în general,

prin distorsiuni fundamentale şi specifice ale gândirii, percepţiei şi ale afectelor care

sunt neadecvate sau tocite. Conştiinţă şi capacitatea intelectuală sunt de obicei

menţinute, deşi unele deficite cognitive se pot instala în decursul timpului. Tulburarea

Page 10: Comorbiditatea Dinter Schizofrenie Si Sindromul Metabolicpdf

10

implică funcţiile de bază, care dau unei persoane sentimentul unicităţii, identităţii şi

autonomiei sale. Cele mai intime gînduri, sentimente şi acte sunt adesea trăite ca fiind

cunoscute, împărtăşite de alţii sau străine propriei persoane; se pot dezvolta

convingeri delirante cum ar fi existenţa unor forţe naturale sau supranaturale,

existenţa unor alte persoane cunoscute subiecţiilor dar care sunt decedate, care

acţionează pentru a influenţa gîndurile şi activitatea individului afectat, în modalităţi

care sunt, adesea, bizare. Criteriile de diagnostic ICD-10 sunt folosite ȋn general în

țările europene, iar criteriile DSM-IV-TR sunt folosite în Statele Unite ale Americii și

în restul lumii, fiind cele mai folosite în cercetările științifice. Criteriile ICD-10 se

bazează pe simptomele schneideriene de prim rang. În practică, concordanța celor

două sisteme de diagnostic este foarte mare.

Criterii de diagnostic ICD 10

În ICD-10 diagnosticul de schizofrenie se stabileşte pe baza unor simptome

caracteristice, durata acestora şi diferenţierea de o serie de alte tulburări psihice.

Simptomele caracteristice sunt împărţite în opt grupuri cu importanţă diagnostică şi

care deseori se manifestă împreună. Primele patru grupuri cuprind ideile delirante şi

halucinaţiile tipice; celelalte patru grupuri includ ideile delirante şi halucinaţiile mai

puţin tipice, neologismele, barajele gândirii, manifestările catatonice, simptomele

negative cum ar fi apatia, sărăcirea limbajului, tocirea afectivă şi discordanţa. Cu toate

că nu pot fi identificate simptome strict patognomonice, este util ca, în scopuri

practice, să se dividă simptomele de mai sus în grupuri de importanţă specială pentru

diagnostic, care apar adesea împreună, cum ar fi:

„a) Ecoul gândirii, inserţia sau furtul gândirii şi răspândirea gândirii;

b)Idei delirante de control, influenţă sau pasivitate, clar referitoare la mişcările

corpului sau ale membrelor sau la gânduri, acţiuni sau sentimente specifice; percepţia

delirantă;

c) Halucinaţii auditive sub forma unui comentariu continuu sau dialog despre

comportamentul subiectului, sau alte tipuri de halucinaţii auditive, venind dintr-o

anumită parte a corpului;

d) Idei delirante persistente, de orice fel, care sunt cultural inadecvate şi complet

imposibile; de exemplu: idei delirante de identitate politică sau religioasă, capacitate

şi puteri supranaturale (a fi în stare să controleze vremea sau a fi in comunicare cu

extratereştrii);

Page 11: Comorbiditatea Dinter Schizofrenie Si Sindromul Metabolicpdf

11

e) Halucinaţii persistente, de orice tip, însoţite fie de idei delirante temporare sau de

abia schiţate, fără un conţinut afectiv clar, fie de idei de supraevaluare persistente sau

halucinaţii care apar zilnic, timp de mai multe zile sau luni, succesiv;

f) Întreruperi sau alterări prin interpolare în cursul gîndirii, din care rezultă incoerenţă,

vorbire irelevantă sau neologisme;

g) Comportament catatonic, cum ar fi: excitaţie, postură catatonică, flexibilitate

ceroasă; negativism, mutism, stupor;

h) Simptome „negative": apatie marcată, sărăcire a vorbirii, răcirea sau incongruenţa

răspunsurilor emoţionale, care, de obicei, au ca rezultat retragerea socială şi scăderea

performanţei sociale). Trebuie să fie cert că acestea nu se datorează depresiei sau

medicaţiei neuroleptice;

i) Modificare semnificativă şi intensă în calitatea globală a unor aspecte ale

comportamentului, ce se manifestă prin lipsă de interes, de finalitate, inutilitate,

atitudine de tip autorepliere şi retragere socială.

Cerinţa normală pentru un diagnostic de schizofrenie este ca cel puţin un

simptom clar (şi de obicei, două sau mai multe dacă sunt mai puţin bine conturate)

aparţinînd oricăruia dintre grupele listate de mai sus de la (a) la (d), sau cel puţin două

simptome din grupele de la (e) la (h), trebuie să fie prezente o perioadă, care poate

varia de o lună sau peste o lună, dar nicidecum sub o lună.”2

Criterii de diagnostic DSM IV TR

Conform celei de-a patra ediții revizuite ale Manualului diagnostic și statistic

al tulburărilor psihice (DSM-IV-TR), pacientul trebuie să aibă cel puțin trei din

următoarele criterii de diagnostic:

„A. Simptome caracteristice două (sau mai multe) dintre următoarele simptome,

fiecare prezent o porţiune semnificativă de timp în cursul unei perioade de o lună (sau

mai puţin, dacă sunt tratate cu succes)

(1) idei delirante,

(2) halucinaţii,

(3) limbaj dezorganizat (de ex., deraieri frecvente sau incoerente);

(4) comportament catatonic sau flagrant dezorganizat,

(5) simptome negative, adică aplatizare afectivă, alogie sau avoliție. Este necesar

numai un singur simptom de la criteriul A, dacă ideile delirante sunt bizare ori

2 ICD-10, Clasificarea tulburărilor mentale şi de comportament, Ediţia a treia, 2002

Page 12: Comorbiditatea Dinter Schizofrenie Si Sindromul Metabolicpdf

12

halucinaţiile constau dintr -o voce care comentează continuu comportamentul sau

gândurile persoanei, ori două sau mai multe voci care conversează între ele

B. Disfuncție socială/profesională. O porţiune semnificativă de timp de la debutul

perturbării, unul sau mai multe domenii majore de funcţionare, cum ar fi serviciul,

relaţiile interpersonale ori autoîngrijirea, sunt considerabil sub nivelul atins anterior

debutului (sau când debutul are loc în copilărie ori în adolescență, incapacitatea de a

atinge nivelul aşteptat de realizare interpersonală, şcolară sau profesională)

C. Durata. Semne continue ale perturbării persistând timp de cel puţin 6 luni.

Această perioadă de 6 luni trebuie să includă cel puţin o lună (sau mai puţin, dacă sunt

tratate cu succes) de simptome care satisfac criteriul A (adică, simptome ale fazei

active) și poate include perioade de simptome prodromale sau reziduale, în cursul

acestor perioade, semnele perturbării se pot manifesta numai prin simptome negative

ori două sau mai multe simptome menţionate la criteriul A , prezente într-o formă

atenuată (de ex, convingeri stranii). Dacă simptomele de psihoză durează mai puțin de

o lună, tulburarea poate fi diagnosticată ca scurtă tulburare psihotică.

D. Excluderea tulburării schizoafective şi a tulburării afective. Tulburarea

schizoafectivă și tulburarea afectivă cu elemente psihotice au fost excluse, deoarece

fie [1] nu au survenit concomitent cu simptomele fazei active nici un fel de episoade

depresive majore, maniacale sau mixte, ori dacă episoadele au survenit in timpul

simptomelor fazei active, durata lor totală a fost mai scurtă in raport cu durata

perioade lor, activă si reziduală;

E. Excluderea unei substanţe/condiţii medicale generale. Perturbarea nu se

datorează efectelor fiziologice directe ale unei substanţe (de ex , un drog de abuz, un

medicament) sau unei condiţii medicale generale;

F. Relaţia cu o tulburare de dezvoltare pervasivă. Dacă există un istoric de

tulburare autistă sau de altă tulburare de dezvoltare pervasivă, diagnosticul adiţional

de schizofrenie este pus, numai dacă idei delirante sau halucinaţii proeminente sunt,

de asemenea, prezente timp de cel puţin o lună.”3

Subtipuri ale bolii

DSM-IV-TR conține cinci subclase ale schizofreniei

„Tipul paranoid: sunt prezente delirul sau halucinațiile auditive, dar

tulburarea de gândire, comportamentul dezorganizat și afectul plat nu sunt

3 DSM IV, American Psychiatric Association, (1994)

Page 13: Comorbiditatea Dinter Schizofrenie Si Sindromul Metabolicpdf

13

prezente. Delirul este persecutoriu și/sau grandios dar pe lângă acesta pot fi

prezente alte teme cum ar fi gelozia, religiozitatea sau somatizarea.

Tipul dezorganizat: numit schizofrenie hebefrenică în ICD cuprinde

concomitent tulburarea de gândire și afectul plat.

Tipul catatonic: Subiectul este aproape imobil sau prezintă mișcări agitate,

lipsite de sens. Simptomele pot include stupoarea catatonică și flexibilitatea

ceroasă. Forma catatonică poate culmina cu starea de „catatonie pernicioasă”:

bolnavul imobil prezintă febră crescută cu tulburări vegetative grave, care pot

provoca moartea.

Tipul nediferențiat: Sunt prezente simptome psihotice dar nu sunt îndeplinite

criteriile pentru tipurile paranoid, dezorganizat și catatonic.

Tipul rezidual: Simptomele pozitive sunt prezente doar la un nivel scăzut de

intensitate.”4

I.5 Evoluţia bolii

Cu toate rezultatele remarcabile obținute în controlul simptomelor pozitive și

negative, pînă în prezent deficitul cognitiv nu reprezintă un criteriu de diagnostic

pentru schizofrenie. Severitatea simptomelor negative se corelează cu performanța

socială, abilitățile sociale reduse ducând la o performanță socială săracă și o

funcționalitate socială deficitară, răspunzătoare de o evoluție agravantă a bolii.

Deteriorarea funcționalității profesionale este o caracteristică generală pentru

schizofrenie. Declinul profesional, rata mare de persoane neangajate determină:

dificultăți financiare, dependența de familie, contact social restrâns cu marginalizare

socială și stimă de sine scăzută. Toate acestea pot supraadăuga anxietate, depresie

care cresc vulnerabilitatea și imprimă un curs nefavorabil al bolii. Nivelul

educațional, performanțele dobȃndite ȋnainte de ȋmbolnăvire, a competivității în

activitate și statutul profesional la debut pot fi elemente predictive pentru evoluția

profesională în schizofrenie.

Debutul schizofreniei, de regulă, este insidios se face printr-o fază prodromală

variabilă ca durată de la câteva luni, până la minim un an. Faza prodromală este

urmată de o fază activă în care predomină simptomele psihotice pozitive; tulburarea

devine clinic evidentă şi permite evaluarea diagnostică. După remiterea fazei active

4 DSM IV, American Psychiatric Association, (1994)

Page 14: Comorbiditatea Dinter Schizofrenie Si Sindromul Metabolicpdf

14

apare faza reziduală, similară clinic cu faza prodromală. Simptomele psihotice pot

persista şi în această fază, dar cu o intensitate mai scăzută. Evoluţia clasică a

schizofreniei se caracterizează prin aceste pusee active şi perioade de remisiune. În

timp, simptomele pozitive se atenuează, în timp ce simptomele negative și

dezadaptarea socială se pot accentua. Majoritatea schizofrenilor au o calitate a vieţii

scăzută, caracterizată prin lipsa iniţiativei, inactivitate, nivel socio-economic redus,

spitalizări frecvente, deseori determinate de lipsa unei locuinţe sau lipsa suportului

familial.

I.6 Evaluarea schizofreniei

1.PANSS (Positive and Negative Syndrome Scale) este singurul test

standardizat pe populația clinică românească, dar și cel mai bine cotat test în domeniul

diagnosticului schizofreniei.

Această scală constă într-un interviu psihiatric standardizat cu durata de 30-40

de minute, în care fiecare din cele 30 de simptome este evaluat pe o scală cu 7 trepte,

cuprinsă între 1 (absent) și 7 (psihopatologie extremă). [26]

Kay a elaborat această scală care cuprinde 3 subscale:

Scala pozitivă ce cuprinde 7 itemi specifici sindromului pozitiv din Sk (delir,

halucinaţii, agitaţie psihomotorie etc.).

Scala negativă ce cuprinde 7 itemi specifici sindromului negativ (tocire

afectivă, retragere emoţională, retragere socială etc.).

Scala psihopatologică generală ce cuprinde 16 itemi (probleme somatice,

anxietate, depresie etc.).

Informaţiile necesare cotării sunt obţinute din interviul clinic, precum şi din alte surse.

Se însumează scorurile obţinute pentru fiecare subscală în parte şi se calculează un

index bipolar prin scăderea scorului la scala negativă din scorul scalei pozitive, şi care

reflectă predominenţa unui sindrom faţă de celălalt.

Pe baza acestei scale se poate încadra Sk în tipul pozitiv (Crow I) sau tipul negativ

(Crow II), existând şi tipuri mixte.

2.B.P.R.S. (Brief Psychiatric Rating Scale) este o scală destinată evaluării

eficacităţii în studiile farmacologice, în special la pacienţii cu tulburări psihotice.

Cuprinde 16 itemi care vor fi cotaţi pe o scală de intensitate cu 7 nivele (0-6). Unii

itemi vor fi cotaţi pe baza relatărilor pacientului, iar alţii pe baza comportamentului

observat, pe baza definiţiilor fiecărui item.

Page 15: Comorbiditatea Dinter Schizofrenie Si Sindromul Metabolicpdf

15

După cotare se calculează scorul total patologic (cuprins între 0-96) prin

sumarea scorurilor fiecărui item şi se compară cu valorile medii ale acestor scoruri

pentru diferite tulburări psihotice.

În continuare se grupează 12 itemi în 4 sindroame:

S: Tulburarea de gândire:

dezorganizarea conceptuală

comportament halucinator

conţinut neobişnuit al gândirii

P: Tulburarea paranoidă:

ostilitate

suspiciune

necooperare

R: Lentoare, retragere:

retragere emoţională

lentoare motorie

tocire afectivă

D: Depresie anxietate:

anxietate

dispoziţie depresivă

sentiment de vinovăţie

Aceste scoruri sindromatice pot fi reprezentate grafic pentru a evidenţia

contrastele (S-D; P-R). Această scală se aplică rapid, dar există suprapuneri între unii

itemi. [35]

CAPITOLUL II

Sindromul metabolic

II.1 Diabetul zaharat

Ȋncă de la sfȃrşitul secolului al XIX-lea, modificările reglării glicemiei au fost

recunoscute ȋn tulburările psihotice, ȋn special ȋn schizofrenie.

Diabetul zaharat este o boală cu o lungă istorie, care merge pȃnă ȋn cele mai

vechi timpuri, fiind ȋn plină ascensiune ȋn zilele noastre. Diabetul poate fi definită ȋn

sens larg ca o tulburare a metabolismului, avȃnd ca rezultat anomalii ale nivelului

Page 16: Comorbiditatea Dinter Schizofrenie Si Sindromul Metabolicpdf

16

glucozei circulante. Aceste anomalii conferă un risc crescut pentru boli vasculare,

complicații infecțioase și alte afecțiuni somatice.

Conform datelor furnizate de CNAS, la 31.12.2003 erau înregistrate în

România 376.543 persoane cu diabet zaharat. După aceleaşi surse, un an mai târziu, în

decembrie 2004, numărul bolnavilor de diabet a fost de 428.326, ceea ce reprezintă

51.783 cazuri noi, adică o creştere cu 13,75% a numărului total de cazuri

diagnosticate. Vasta majoritate a pacienților afectați au fie diabet zaharat tip 1, fie

diabet zaharat tip 2. Diabetul zaharat tip 2 este de 8-9 ori mai frecvent decât cel de tip

1 și este în strânsă legătură cu obezitatea, o problemă care este în creștere la nivel

mondial. Din nefericire o treime dintre persoanele cu diabet sunt asimptomatice și

boala lor rămâne nediagnosticată. Mai mult de 90% dintre pacienții cu diabet sunt

asimptomatici la debutul bolii, determinând astfel necesitatea unui screening în

populația generală. Cu toate că nici un studiu nu a demonstrat un beneficiu din

screeningul adulților asimptomatici, consensul de experți recomandă monitorizarea

glicemiei preprandiale o dată la trei ani începând cu vârsta de 45 de ani. Pacienții care

prezintă comorbidități cardiace, factori de risc, rude de gradul 1 cu diabet,

sedentarism ar trebui monitorizați de la o vârstă mai tânără și mult mai frecvent.

Studiile au arătat că prevalenţa diabetului la subiecţii schizofrenici este de trei ori mai

crescută, comparativ cu populaţia generală. Asociaţia Americană de Diabet – alături

de Asociaţia Americană de Psihiatrie, Asociaţia Americană a Clinicienilor

Endocrinologi şi Asociaţia Nord-Americană de Studiu a Obezităţii a constatat şi a

declarat că „din gama de antipsihotice clozapina şi olanzapina sunt asociate într-o

manieră potenţial severă cu cele mai accentuate creşteri de greutate corporală şi cu

dovezi constante asupra riscului crescut de apariţie a diabetului zaharat de tip 2 şi a

dislipidemiilor de mare severitate.”5

Concentraţiile crescute de cortizol – caracteristice episoadelor acute psihotice,

perioadelor de agitaţie psihomotorie şi anxietate generalizată din evoluţia multor

cazuri de schizofrenie – pot explica numărul mare de subiecţi cu rezistenţă crescută la

insulină şi perioade frecvente de hiperglicemie persistentă, ceea ce nu se întâlneşte cu

aceeaşi frecvenţă la pacienţii schizofrenici cronici stabilizaţi cu medicaţie

antipsihotică care nu se asociază în mod sistematic cu perioade de hipercortizolemie.

5 American Diabetes Association, American Psychiatric Association, American Association of Clinical

Endocrinologists, North American Association for the Study of Obesity. Consensus development conference on antipsychotic drug and obesity and diabetes. Diabetes Care 2004; 27:596-601

Page 17: Comorbiditatea Dinter Schizofrenie Si Sindromul Metabolicpdf

17

Beneficiile și riscurile tratamentului antipsihotic

Prescripția unui medicament antipsihotic va fi determinată de eficacitatea

acestuia asupra simptomelor psihotice și nu de potențialul său diabetogen luat izolat.

(Koller, et all. 2003) Diabetul preexistent poate fi o contraindicație relativă a

prescrierii antipsihoticelor însă nu este o contraindicație absolută, dat fiind că scopul

primar trebuie să fie tratarea eficientă a psihozei. Există date insuficiente referitoare la

legăturile dintre tulburarea psihotică, terapia antipsihotică și tulburările de

metabolizare a glucozei. Dovezile cele mai solide sunt legate de epidemiologia

diabetului la persoanele cu tulburări psihotice, existând indicații clare că prevalența

este semnificativ mai mare în comparatie cu populația generală. Rămâne incert dacă

psihoza în sine crește riscul de diabet sau dacă medicamentele antipsihotice specifice

au efecte diferențiate asupra metabolizării glucozei în cursul tratamentului pe termen

lung. Dovezile cu privire la efectele diabetului, la beneficiile tratamentului și la

beneficiile activităților de prevenție derivă aproape în totalitate de la cele ale

populației generale.

II.2 Obezitatea

Tulburările mentale si obezitatea sunt, atȃt una, cȃt şi cealaltă, probleme de

sănătate publică importante. Termenul de obezitate este folosit atunci cȃnd, nivelul

IMC-ului este ≥30. Persoanele cu schizofrenie au în general un IMC mai mare

(media=28.0) decât persoanele fără schizofrenie (media=25.7). Această diferență a

fost mai accentuată la genul feminin (media IMC=29.1 versus 24.9) comparativ cu

genul masculin (media=27.3 versus 26.6). Obezitatea este frecvent asociată cu

folosirea medicaţiei antipshihotice şi este determinată de creşterea rapidă a ţesutului

adipos încă din primele luni de tratament. Tulburările metabolismului lipidic şi

sindromul metabolic reprezintă de asemenea consecinţe ale terapiei schizofreniei.

Pacienţii cu boli mentale severe au rate ridicate de mortalitate şi de

comorbiditate cu boli somatice severe în complicaţii şi consecinţe, cum ar fi diabetul

zaharat şi bolile coronariene. Pe lângă factorii genetici cărora le revine evident un rol

important, stilul de viaţă, sedentarismul, alimentaţia defectuoasă, precară, influenţează

starea de sănătate a acestor subiecți afectaţi de condiţii patologice mentale.

Obezitatea și diabetul sunt factori de risc bine stabiliți pentru bolile

cardiovasculare. Comparativ cu indivizii cu greutate normală, cei cu IMC ≥ 30 au un

risc relativ pentru bolile cardiovasculare de 1,6% mai mare [14]. Mai mult rata

Page 18: Comorbiditatea Dinter Schizofrenie Si Sindromul Metabolicpdf

18

creșterii în greutate și distribuția centrală a țesutului adipos conferă un risc mai mare

de boli cardiovasculare comparativ cu o simplă creșterea în greutate. Rezistenţa la

insulină este asociată cu o dereglare a mecanismelor de control a glicemiei, creşterea

trigliceridelor, creşterea particulelor de LDL, creşterea tensiunii arteriale, creşterea

riscului de coagulare intravasculară, creşterea concentraţiei markerilor proinflamatori,

deci cu riscul de afectare coronariană cu consecinţe fatale, aproape inevitabile.

Cel mai elaborat studiu prospectiv realizat în SUA de NIMH- Institutul

Național de Sănătate Mentală (National Institute of Mental Health) ( CATIE ) a avut

ca scop evaluarea eficacităţii principalelor antipsihotice atipice „SGA” (second

generation antipsychotics) (olanzapină, quetiapină, risperidonă, aripiprazol şi

ziprasidonă) şi a unui agent farmacologic de primă generaţie (perfenazină) asupra

unui lot de 1493 pacienţi schizofrenici din 57 de locaţii din SUA. Obiectivul direct a

fost studiul ȋntreruperii tratamentului din diverse motive în vederea estimării

eficacităţii, tolerabilităţii şi siguranţei medicaţiei, inclusiv a situaţiilor de intoleranţă

medicamentoasă prin efectele secundare cu accentul major pe creşterea în greutate

corporală şi sindromul metabolic cu toate componentele sale. Primele rezultate de

Fază 1 ale trialului CATIE au fost publicate în septembrie 2005 cu constatarea

îngrijorătoare a unor creşteri semnificative de greutate de 0,9 kg/lună .În 30 % din

cazurile tratate cu olanzapină creşterea ȋn greutate a fost de 7% şi peste. Switch-ul

terapeutic de la o terapie cu medicaţie antipsihotică cu risc de creştere majoră a

greutăţii la o medicaţie de aceeaşi eficacitate, dar cu un coeficient de risc dismetabolic

mult mai scăzut a dus la scăderi semnificative statistic (şi deci omologabile) a

greutăţii corporale la pacienţii trataţi inițial cu olanzapină şi ulterior cu aripiprazole

[30] sau ziprasidonă atît după intervale de 6-8 săptămâni cât mai ales la intervale de

timp mai mari. Astfel studiul de switch terapeutic de la olanzapină la aripiprazol,

eşalonat pe o perioadă de 58 săptămâni, a demonstrat o reducere a concentraţiei de

colesterol plasmatic total şi de trigliceride, precum şi reducerea semnificativă a

greutăţii corporale cu o medie de 9,8 kg şi un IMC sub 25, concomitent cu

modificările de profil a lipidogramei şi a glicemiei recoltate “a jeun” (fasting plasma

glucose) [10]. Rezultatele studiului CATIE de Fază 1 demonstrează că terapiile

randomizate pe termen lung pot induce scăderi semnificative de greutate corporală,

mai ales în tratamentele iniţiate cu aripiprazol [31].

Page 19: Comorbiditatea Dinter Schizofrenie Si Sindromul Metabolicpdf

19

II.3 Dislipidemia

În termeni de scădere a morbidității legată de sindromul metabolic,

dislipidemia este unul din cei mai importanți factori de risc modificabili. Rolul

măsurilor preventive primare implicând schimbări în stilul de viață cu dietă și exerciții

precum și utilizarea agenților antilipemianți este de necontestat. De exemplu, fiecare

reducere cu 10% în nivelul colesterolului determină o scădere cu 10%-15% a

mortalității cardiovasculare (Gould și colab., et all. 1998). În plus, un nivel crescut al

trigliceridelor serice (˃150 mg/dl) nu este doar un indicator al dezvoltării în viitor a

bolii coronariene, dar crește și probabilitatea unui nivel scăzut de lipoproteine cu

densitate crescută (HDL). Nivelul crescut de lipoproteine cu densitate joasă (LDL)

este alt marker major pentru riscul bolii coronariene. Pentru fiecare schimbare cu 30

mg/dl în nivelul LDL colesterolului, riscul relativ se modifică cu 30% (Grundy și

colab., et all. 2004).

Creșterea hiperlipemiei, în timpul tratamentului cu antipsihotice, reprezintă un

aspect important, nu doar datorită impactului asupra riscului cardiovascular dar, mai

ales datorită faptului că apare într-un grup care prezintă deja un risc prin boala

psihică. La fel ca în dezvoltarea diabetului zaharat tip 2 și cetoacidozei diabetice,

etnia și obezitatea sunt predictori importanți ai riscului metabolic. Singura variabilă

demografică care poate fi predictivă pentru scăderea riscului de dislipidemie este

vârsta, fapt demostrat de studiile cu olanzapină anterior citate care au cuprins subiecții

vârstnici. În schimb există rapoarte despre dislipidemie la adolescenții tratați cu

medicație antipsihotică în care vârsta tânără nu este protectivă [22]. Nu constituie o

surpriză faptul că agenții antipsihotici pot induce dislipidemie, deoarece

hiperlipidemia poate apare secundar administrării unei game variate de medicamente :

diureticele, progesteronul, antagoniștii β-adrenergici, agenți imuno-suprosivi și unele

anticovulsivante.

II.4 Boala cardiovasculară

Boala cardiovasculară (BCV) este cea mai semnificativă problemă de sănătate

și cauza numărul 1 mondială de deces [25]. OMS estimează că aproximativ 16,7

milioane de oameni la nivel mondial decedează anual prin boli cardiovasculare, în

mod particular prin infarct miocardic și accidente vasculare cerebrale.

Persoanele cu boli mentale severe și cronice au un risc mai mare pentru

morbiditatea și mortalitatea cardiovasculară comparativ cu populația generală.

Page 20: Comorbiditatea Dinter Schizofrenie Si Sindromul Metabolicpdf

20

Pacienții cu schizofrenie au o incidență semnificativ crescută de BCV în comparație

cu populația generală; morbiditatea cardiovasculară contribuie la mortalitatea

excesivă din schizofrenie.

Datele recente din studiul CATIE confirmă constatările unui risc crescut pentru

BCV în populația cu boli mentale. Pacienții cu schizofrenie au o rată mai mare a

fumatului, diabetului, hipertensiunii arteriale precum și valori scăzute ale

lipoproteinelor cu densitate crescută (HDL colesterol), comparativ cu grupul de

control. Persoanele care prezintă sindrom metabolic au un risc crescut pentru BCV.

Aceste date sunt în concordanță cu mortalitatea cardiovasculară în exces raportată în

studiile precedente a pacienților cu schizofrenie [14],(Allebeck 1989; Brown și

colab.2000; Mortensen and Juel 1990; Osby și colab.2000) date confirmate și în

metaanaliza lui Brown din 1997 referitoare la studiul mortalității între 1952 și 1996.

Boala mentală este asociată cu un număr de schimbări în sănătate care pot

crește incidența BCV. Aceste modificări de sănătate variază de la comportamente

nesănătoase ale persoanelor cu boli psihice, cum ar fi aderența scazută sau lipsa

aderenței la indicațiile terapeutice, tratamentul neadecvat al bolilor somatice a

pacienților cu boli psihice , până la factori de risc cardiovasculari ai persoanelor cu

boli mentale.

Factorii comuni în tulburările psihotice sunt izolarea socială şi suportul social

redus, de aici rezultȃnd şi activitatea şi totodată sănătatea fizică redusă a pacienţilor cu

boli mentale. Mai mult, pacienții cu schizofrenie sunt deseori nonaderenți la medicația

psihiatrică. Rata aderenței la medicație printre pacienții cu schizofrenie din

ambulatoriu este de aproximativ 50% în timpul primului an după externarea din spital.

Factorii de risc cardiovasculari constau în factori de risc modificabili,

nonmodificabili și în curs de apariție și dezvoltare. Factorii de risc modificabili sunt

considerați ținte pentru intervenție și includ colesterolul crescut, diabetul,

hipertensiunea, obezitatea, fumatul și stilul de viață sedentar. Factorii de risc

nonmodificabili includ vârsta avansată, istoria familială de boală cardiovasculară și

genul. Factorii de risc modificabili au o prevalență ridicată la persoanele cu tulburări

mentale și în plus medicația psihiatrică deseori are efecte negative înrăutățind factorii

cardiovasculari. Fumatul are o prevalență crescută la bolnavii cu tulburări psihice, în

ciuda reducerii ratei fumatului în populația generală. Constatările dintr-un studiu

american național indică faptul că indivizii cu boli mentale sunt de două ori mai

susceptibili la fumat comparativ cu cei sănătoși. (Lasser și colaboratorii 2000). Rata

Page 21: Comorbiditatea Dinter Schizofrenie Si Sindromul Metabolicpdf

21

fumătorilor în schizofrenie este extrem de ridicată și evidența sugerează că persoanele

cu schizofrenie fumează un număr mai mare de țigarete pe zi. Unele studii despre

fumat la pacienții cu schizofrenie au demonstrat rate de prevalență de până la 92%

[37]; majoritatea studiilor indicând valori între 83-88% [38]. Pacienții cu schizofrenie

nu doar că fumează mai multe țigarete[37], dar ei extrag mai multă nicotină dintr-o

țigară comparativ cu fumătorii care nu au schizofrenie.

Sunt studii efectuate care denotă că personele cu boli mentale au activitate

fizică redusă și obiceiuri alimentare neobişuite, care contribuie la creșterea riscului

cardiovascular. Un studiu care a cuprins peste 200 de indivizi cu boală psihică din

ambulator, a arătat prezența aportului crescut de sare și o reducere a numărului de

exerciții fizice moderate comparativ cu lotul de control din populația generală. Ȋntr-un

alt studiu s-a demonstrat că pacienții externați diagnosticați cu schizofrenie consumă

o cantitate mult mai scăzută de fructe și legume comparativ cu subiecții sănătoși de

control [34]. Brown și colab.(1999) au demonstrat că pacienții din ambulator cu

schizofrenie au activitate fizică mai redusă și au o alimentaţie bogată în grăsimi

saturate și săracă în fibre comparativ cu populația generală. Un studiu pilot implicând

persoane în vârstă realizat de Anton și Miller (2005) evidențiază o corelație pozitivă

între depresie, furie și ingestia de alimente grase.

Bolile mentale duc la schimbări fiziologice care favorizează apariția și

evoluția BCV și înrăutățesc prognosticul celor cu boală diagnosticată. Aceste

modificări includ tulburări de ritm cardiac, modificări în coagularea sȃngelui și

inflamație. Un număr al acestor schimbări este asociat cu bolile mentale , sănătatea

cardiovasculară precară și favorizează o explicație pentru creșterea BCV la personale

cu tulburări psihice.

,,Tratamentul cu medicaţia antipsihotică duce la creşteri semnificative ale

greutăţii corporale – complicaţie cu consecinţe redutabile date fiind cunoştinţele

noastre practice şi teoretice referitoare la efectele nocive ale obezităţii asupra unor

importante aspecte ale sănătăţii somatofizice a pacienţilor noştri şi în primul rând

asupra rezistenţei insulinice şi diabetului zaharat de tip 2. Creşterile în greutate induse

de medicaţia psihotropă în general, dar mai ales de medicaţia antipsihotică uzitată

actualmente cu rezultate superioare în plan clinico-terapeutic faţă de antipshihoticele

de primă generaţie, ne obligă să abordăm problema acestor corelaţii medicamentoase

cu toată seriozitatea şi îngrijorarea justificate de urmările acestora ce se constituie în

Page 22: Comorbiditatea Dinter Schizofrenie Si Sindromul Metabolicpdf

22

factori majori de risc cardiovasculari, cu scăderea dramatică a speranţei de viaţă şi

producerea multor complicaţii letale.”6

S–a demonstrat că intervenția pe termen lung adresată mai multor factori de

risc, incluzând hiperglicemia, hipertensiunea, dislipidemia și micro albuminuria,

reduce cu aproximativ 50% riscul de evenimente cardiovasculare [36].

În conformitate cu stipulările ghidului american Programul Educațional

Național pentru Colesterol (National Cholesterol Education Program ATP III),

pacientul care întruneşte 3 dintre criteriile menţionate în aceste ghiduri poate fi

diagnosticat ca prezentând “sindrom metabolic” care-l face candidat de certitudine

pentru îmbolnăvirea de tip diabet zaharat 2 sau boală coronariană cu toată gama de

complicaţii caracteristice acestor boli severe. Criteriile de diagnostic pentru sindromul

metabolic:

• obezitate – definită ca circumferința abdominală peste limita de 102 cm la bărbaţi şi

88 cm la femei;

• nivele de colesterol HDL < 40 mg % la bărbaţi şi < 50 mg % la femei;

• nivele crescute de trigliceride plasmatice ( > 150 mg %);

• creşteri ale valorilor presiunii arteriale ( ≥ 130 mm Hg pentru presiunea sistolică şi

85 mm Hg pentru presiunea diastolică);

• creşterea glucozei “a jeun” ≥ 110 mg %

CAPITOLUL III

Tratamentul antipsihotic al schizofreniei ȋn funcţie de tipurile clinice

III.1 Medicaţia antipsihotică-Clasificare

Prima clasificare a medicaţiei antipsihotice a fost propusă de P.A Lambert şi L.

Revol in anul 1960. Această clasificare a fost făcută in funcţie de efectul clinic dat de

medicaţia antipsihotică: uscăciunea mucoaselor, retenţie urinară, constipaţie, creştere

ponderală etc.

Ȋn anul 1961 P. Deniker, un psihiatru francez a clasificat neurolepticele ȋn:

6 C. Friedmann- Metabolic effects of antipsychotics “in an up-to-date vision”, Romanian Journal of

Psychopharmacology, Vol. 7, Nr. 1,2, 2007

Page 23: Comorbiditatea Dinter Schizofrenie Si Sindromul Metabolicpdf

23

neuroleptice sedative care reduc excitaţia delirantă

neuroleptice polivalente care au efect antipsihotic şi sedativ

neuroleptice dezinhibante. [20]

O altă clasificare actualizată, care ţine cont de efectul clinic, ȋmparte medicaţia

antipsihotică ȋn:

1. Antipsihotice convenţionale, care cuprind neuroleptice, antipsihotice de primă

generaţie şi antagonişti dopaminici;

2. Antipsihotice atipice, care cuprind antipsihotice de a doua generaţie,

antagonişti serotoninici şi dopaminici;

3. Antipsihotice bimodale sau agoniştii parţiali ai dopaminei la doze mici şi

antagonişti ai dopaminei la doze mari.

III.2 Scopul terapeutic şi tratamentul ȋn funcţie de faza clinică:

Ameliorarea simptomatologiei pozitive şi negative

Obţinerea remisiunii

Siguranţa pacienţiilor prin evitarea efectelor adverse date de medicaţie

Asigurarea neuroprotecţiei prin evitarea modificărilor structural cerebrale.

Tratamentul se aplică ȋn funcţie de etapa de evoluţie a bolii ȋn care se

află pacientul. Ȋn faza prepsihotică, vor fi identificaţi subiecţii care prezintă risc de a

dezvolta o tulburare psihotică. Cea de-a doua faza, faza acută prezintă apariţia

simptomatologiei psihotice pozitive şi anume: halucinaţii, idei delirante,

comportament bizar. Ȋn aceasta fază, specialistul trebuie să ofere pacientului protecţie

pentru a prevenii actele auto sau heteroagresive. Faza acută are o durată cuprinsă ȋntre

4-8 săptămȃni, fiind urmată de faza de stabilizare, ȋn care simptomele psihotice

pozitive se ameliorează semnificativ. Specialistul va urmării cu atenţie bolnavul,

luȃnd măsuri ȋmpotriva recăderile, şi va administra medicaţie optimă. În faza acută,

intervenţia psihoterapeutică trebuie să ţintească reducerea evenimentelor de viaţă și a

mediului suprastimulant şi stresant. Psihiatrul şi ceilalţi membri ai echipei trebuie să

furnizeze suport emoțional. Comunicarea cu pacientul trebuie să fie simplă, clară şi

coerentă. Participarea familiei impune psihoeducaţie, ameliorarea strategiilor de a

face faţă şi de a rezolva problemele, îmbunătăţirea comunicării, reducerea stresului şi

a hiperprotecției familiale. Faza de stabilizare poate dura 6 luni, fiind urmată de cea

Page 24: Comorbiditatea Dinter Schizofrenie Si Sindromul Metabolicpdf

24

de-a patra fază, cunoscută sub numele de fază stabilă sau fază de menţinere, iar

medical specialist ȋşi va ȋndrepta atenţia spre reabilitarea psihosocială a pacientului [3.

Toate ghidurile scrise, ȋncepȃnd cu anii ’90, prezintă un numitor comun şi

anume de a include antipsihoticele noi, de a doua generaţie, printer opţiunile de primă

linie. Persoanele diagnosticate cu schizofrenie care asociază comorbidităţi spihiatrice

(depresie, comportament agresiv) şi non-psihiatrice (boli cardiovasculare,

dislipedimii, hipertensiune arterial, diabet zaharat, sindrom metabolic), pe lȃngă

tratamentul antipsihotic instituit, se va asocia un tratament adiţional care prezintă

bineȋnţeles un cost mai ridicat, iar aceşti pacienţi au un risc de mortalitate mai crescut

faţă de subiecţii care nu asociază alte comorbidităţi.

Evoluţia schizofreniei este dependentă de menţinerea integrităţii şi

funcţionalităţii structu rilor cerebrale, asigurȃnd o neuroprotecţie optimă.

Antipsihoticele de primă generaţie scad considerabil neuroprotecţia, comparativ cu

antipsihoticele de a doua generaţie [32].

Există studii care au demonstrat că întârzierea introducerii tratamentului

influnțează negativ prognosticul pe termen lung al schizofreniei. Actualmente se

consideră că terapia precoce are ca țintă anomaliile cognitive, prevenirea recăderilor

și prevenirea deteriorării psihosociale. Tratamentul precoce este justificat mai ales

pentru a scădea dar şi pentru a prevenii numarul de sinucideri, de agresiune sau

autoagresiune a pacienţiilor diagnosticaţi cu schizofrenie.

Ȋn ceea ce priveşte pacienţii agitaţi sau violenţi trebuie, abordaţi cu grijă, să se

asigure siguranţa atȃt a pacientului, cȃt şi a personalului medical. Pacienţii violenţi

vor fi plasaţi ȋntr-un cadru sigur, de exemplu izolarea sau se vor folosi restrȃngeri

fizice. Se folosesc antipsihotice cu administrare intramusculară iar la pacienţii care au

suferit un traumatism cranian medicaţia va fi folosită cu prudenţă, iar dacă este posibil

calea de administrare este per os.

Pentru o bună terapie, există o serie de paşi care trebuiesc urmaţi:

,,PASUL I - DIAGNOSTICUL SUBTIPULUI DE SCHIZOFRENIE

» tip I cu simptome predominant pozitive

» tip II cu simptome predominant negative

» tip III cu simptome mixte

PASUL II - CORELAREA SUBTIPULUI DE SCHIZOFRENIE CU

SURSA DE VULNERABILITATE:

» schizofrenie cu modificări structural cerebrale

Page 25: Comorbiditatea Dinter Schizofrenie Si Sindromul Metabolicpdf

25

» schizofrenie fără modificări structural cerebrale

PASUL III - INIŢIEREA TERAPIEI PROPRIU ZISĂ CORELȂND

PAŞII I ŞI II :

» ȋn schizofrenia cu simptome pozitive, antipsihoticele atipice sunt

de elecţie. Utilizarea antipsihoticelor convenţionale la aceşti pacienţi este

acceptată doar la cei care prezintă toleranţă bună şi care nu suferă de

modificări structural cerebrale.

» ȋn schizofrenia cu simptome negative utilizarea antipsihoticele

atipice este indicaţia majoră, ȋn timp ce antipsihoticele convenţionale sau

neurolepticele nu sunt eficace.

» ȋn schizofrenia cu simptome mixte, antipsihoticele atipice sunt

medicamente de primă linie.”7

De la iniţierea tratamentului mai sus menţionat dacă, după o anumită perioadă

de timp, apar o serie de efecte adverse observate de către medicul psihiatru sau de

echipa cu care acesta colaborează, se impune schimbarea imediată a terapiei.

III.3 Tratamentul de ȋntreţinere

După faza acută, tratamentul antipsihotic continuă ȋn fazele de stabilizare şi

ȋntreţinere. Este recomandat antipsihoticul la care pacientul a raspuns cel mai bine ȋn

faza acută, a avut o toleranţă bună, nu prezintă efecte adverse, cu eficacitate pe toată

gaza de simptome prezente, inclusive cele negative.

Scopurile tratamentului de ȋntreţinere sunt de a menţine şi de a asigura nivelul

calităţii vieţii ȋnainte de ȋmbolnăvire sau măcar de a ameliora simptomatologia

existentă şi de a stopa sau ȋmpiedica apariţia unor efecte secundare administrării

medicaţiei antipsihotice. Ȋn cazul apariţiei unor simptome noi (depresie) sau de

instalare a simptomelor negative, se poate lua ȋn considerare schimbarea sau ajustarea

tratamentului impus anterior.

După primul episod de boală se recomandă un tratament de ȋntreţinere care

variază de la 12 pȃnă la 24 de luni iar la pacienţii cu episoade multiple perioada de

ȋntreşinere este mai lungă, pȃnă la 5 ani, dar numai dupa dispariţia simptomelor

psihotice. Se pot administra, pentru un răspuns mai bun la tratament, şi antipsihotice

atipice sub formă injectabilă (de ex. risperidonă), care au o acţiune prelungită şi

7Prof. univ. dr. Tudor Udriştoiu; Prof. univ. dr. Dragoş Marinescu; Prof. univ. dr. Delia Podea; Prof. iniv.

dr. Pompila Dehelean-Ghid de farmacoterapie ȋn schizofrenie-2010

Page 26: Comorbiditatea Dinter Schizofrenie Si Sindromul Metabolicpdf

26

prezintă o scădere considerabilă a apariţiei efectelor adverse. Se mai pot utilize şi

neuroleptice majore (de ex. haloperidol) dar numai la pacienţii care au prezentat

episoade psihotice multiple, comportament distructiv sau pacienţii cu evoluţie

prelungită şi care nu răspund la tratamentul uzual.

După cum am menţionat ȋn rȃndurile de mai sus pot să apară o serie de efecte

adverse ȋn ceea ce priveşte medicaţia antipsihotică, din acestea făcȃnd parte: spasme

sau contracture musculare, trismus, torticolis etc. Distonia acută, ȋnsumează efectele

adverse descrise anterior, apare brusc la un interval de 24-48 ore de la administrarea

medicaţiei neuroleptice, este de scurtă durată. Un alt efect advers este reprezentat de

akatizie, un sindrom alcăuit din nelinişte motorie care este resimţită subiectiv de către

pacient. Această nelinişte motorize este caracterizată prin nevoia pacientului de a se

plimba, acesta nu poate sta liniştit pe scaun, nu poate sta ȋn picioare şi nu poate sta

nemişcat ȋn pat. Acest sindrom este asociat cu insomnia de adormire şi cu tulburări de

concentrare a atenţiei. Akatizia apare la cȃteva săptămȃni de la ȋnceperea trtamentului

antipsihotic. Pentru a combate acest sindrom se micşorează doza de antipsihotic

administrat bolnavului şi se poate introduce medicaţia beta blocantă.

Tratamentul cronic cu antipsihotice, peste 6 luni poate determina apariţia

diskineziei tardive manifestată prin mişcări involuntare de mestecat, muşcatul

buzelor, grimace, spasme faciale. Sunt studii care au arătat că 20-30 % din pacienţii

trataţi cronic cu neuroleptice au prezentat diskinezie tardivă dar, totuşi, un risc mai

mare l-au prezentat persoanele vȃrstnice [3]. Ȋn astfel de cazuri, se va sista progresiv

administrarea antipsihoticului şi se adăuga Vitamina E şi un medicament din clasa

benzodiazepinelor.

În cazul în care pacientul prezintă creştere în greutate sau prezintă intoleranţă

la glucoză, se poate înlocui antipsihoticul cu medicamente cu risc nesemnificativ de

inducere a simptomelor metabolice şi a diabetului zaharat.

Prevenţia efectelor adverse va fi realizată prin selecţia corectă a cazurilor,

individualizarea tratamentului, monitorizare specifică şi schimbarea terapiei în

condiţiile apariţiei și menţinerii riscului determinat de efectul advers.

Page 27: Comorbiditatea Dinter Schizofrenie Si Sindromul Metabolicpdf

27

PARTEA SPECIALĂ

Page 28: Comorbiditatea Dinter Schizofrenie Si Sindromul Metabolicpdf

28

Capitolul IV

IV.1 Motivaţia lucrării

Am ales această temă deoarece atȃt schizofrenia, cȃt şi sindromul metabolic

sunt patologii frecvent ȋntȃlnite ȋn practica medicală, cu evoluţie cronică, şi necesită

management interdisciplinar.

Schizofrenia este o boala psihică cronică descrisă, chiar şi de, părintele

medicinei, Hipocrate, cu consecinţe nu numai asupra pacienţilor, dar şi a membrilor

famililor acestora.

Diabetul zaharat, obezitatea, dislipidemiile, bolile cardiovasculare sunt

patologii care, pe termen lung, pun viaţa ȋn pericol. Fără un tratament medicamentos

adecvat, un regim alimentar echilibrat, activitate fizică şi fără suport din partea

familiei dar şi a cadrelor medicale, aceşti pacienţi ȋn loc să-şi prelungească viaţa, şi-o

vor scurta. Ȋn mod cert sindromul metabolic, dar şi schizofrenia impun o supraveghere

atentă.

Schizofrenia şi sindromul metabolic sunt patologii cu evoluţie cronică.

Legătura dintre acestea, adică dintre schizofrenie şi sindromul metabolic apare şi

datorită medicaţiei antipsihotice administrată acestor pacienţi, şi datorită stilului de

viaţă a bolnavului schizofren, aportul alimentar este dezechilibrat iar orarul meselor

nu mai este respectat iar activitatea fizică lipseşte. Pe lȃngă dificultăţiile evidente,

comunicarea cu pacientul schizofren este dificilă, explicaţiile sunt multiple şi ca atare

o viaţă echilibrată este de cele mai multe ori imposibil de realizat. Sigur că sunt un

număr destul de mare de pacienţi care nu sunt diagnosticaţi cu probleme psihiatrice,

dar la care sindromul metabolic este prezent. Consider că că stilul de viaţă al fiecăruia

dintre noi ar trebui să fie unul echilibrat, cu mese regulate, sănătoase, dar cea mai

importantă este relaxarea prin activitate fizică, mişcarea ȋn aer liber, plimbările,

hobby-urile toate acestea fiind benefice pentru a preveni apariţia diabetului zaharat, a

bolilor cardiovasculare etc.. Viaţa este creată pentru a fi trăită ȋn echilibru, nu ȋn haos.

Page 29: Comorbiditatea Dinter Schizofrenie Si Sindromul Metabolicpdf

29

IV.2 Obiectivele lucrării

Pacienţii diagnosticaţi cu schizofrenie, care prezintă mai multe forme clinice

(schizofrenie: paranoidă, nediferenţiată, simplă, catatonă, dezorganizată, reziduală)

necesită o mai bună colaborare ȋntre medicii diverselor specialităţi pentru a

diagnostica precoce dar şi pentru a preveni, pe cȃt este posibil, apariţia comorbidităţii

sindromului metabolic.

Caracteristicile socio-demografice şi clinice (gen, vȃrstă, statut marital,

domiciliul, tipuri de boală, vȃrsta la debut, tipul de tratament) influenţează parametrii

metabolici.

Evaluarea componentelor metabolice: valoarea tensiunii arteriale,

trigliceridelor, colesterolului, glicemiei, prezenţa sau absenţa obezităţii, bineȋnţeles

corelate cu caracteristicile socio-demografice şi clinice, la pacienţii diagnosticaţi cu

schizofrenie.

Evaluarea componentelor metabolice în funcție de tipul tratamentului

antipsihotic administrat pacienților diagnosticați cu schizofrenie.

IV.3 Materiale şi metode

Au fost incluşi ȋn acest studiu un număr de 60 de pacienţi ȋmpărţiţi ȋn 2 loturi:

Lotul A, alcătuit din 20 de subiecţi sănătoşi, fără diagnostic de schizofrenie;

Lotul B, alcătuit din 40 de subiecţi, diagnosticaţi cu schizofrenie;

Lotul B, şi anume subiecţii diagnosticaţi cu schizofrenie, au fost spitalizaţi ȋn

Sectia Clinică de Psihiatrie Arad. Studiul a fost efectuat ȋn perioada 01.2011-01.2012.

Diagnosticul pozitiv al schizofreniei a fost stabilit pe baza criteriilor din DSM-

IV-TR (1994) şi ICD-10 (2002).

Criterii de selectare

Lotul A (lotul martor), de subiecţi sănătoşi, este format din 20 de persoane,

avȃnd vȃrste cuprinse ȋntre 20 şi 65 de ani. Acest grup a fost ȋmpărţit ȋn 3 subgrupe, ȋn

funcţie de vȃrstă, ponderea subgrupelor fiind aproximativ egală, şi anume cu:

vȃrsta cuprinsă ȋntre 20-34 de ani;

vȃrsta cuprinsă ȋntre 35-49 de ani;

vȃrsta cuprinsă ȋntre 50-65 de ani;

Criteriile de includere sunt:

vȃrsta ȋntre 20-65 de ani;

Page 30: Comorbiditatea Dinter Schizofrenie Si Sindromul Metabolicpdf

30

absenţa diagnosticului de schizofrenie;

Criteriile de excludere sunt:

vȃrsta sub 20 de ani şi peste 65 de ani;

prezenţa diagnosticului de schizofrenie;

Lotul B este format din 40 de pacienţi diagnosticaţi cu schizofrenie şi este

ȋmpărţit astfel:

Lotul B1-20 de pacienţi diagnosticaţi cu schizofrenie paranoidă

Lotul B2-20 de pacienţi diagnosticaţi cu alte tipuri de schizofrenie:

nediferenţiată, simplă, catatonă, dezorganizată, reziduală.

Criteriile de includere pentru lotul B sunt:

vȃrsta ȋntre 20-65 de ani;

vȃrsta la debut a bolii

diagnosticul de schizofrenie paranoidă sau alte tipuri de schizofrenie

(nediferenţiată, simplă, catatonă, dezorganizată, reziduală);

Criteriile de excludere pentru lotul B au fost:

vȃrsta sub 20 de ani şi peste 65 de ani;

comorbidităţi somatice severe (neoplasme, TBC, boli sistemice etc.)

comorbidităţi cu alte diagnostice psihiatrice (demenţă, tulburarea obsesiv-

compulsivă, sindrom fobic, sindrom anxios, sindrom maniacal)

Examenul clinic-biologico-anamnestic

Toate informaţiile au fost obţinute din foile de observaţie, anamneză,

examenul obiectiv ( măsurarea IMC-ului, a T.A), examenul psihiatric şi investigaţiile

paraclinice. Din anamneză şi examenul clinic obiectiv s-a urmărit evidenţierea unor

factori socio-demografici şi clinic-biologici:

I. Factori socio-demografici:

genul:

masculin;

feminin;

vȃrsta:

ȋntre 20-34 de ani;

ȋntre 35-49 de ani;

ȋntre 50-65 de ani;

Page 31: Comorbiditatea Dinter Schizofrenie Si Sindromul Metabolicpdf

31

vȃrsta la debut a bolii:

între 20-29 de ani

între 30-39 de ani

domiciliul:

urban;

rural;

statut marital:

căsătoriţi;

necăsătoriţi;

divorţaţi;

văduvi

nivel educaţional:

studii primare şi gimnaziale;

studii medii (liceu+şcoală profesională);

studii superioare

statut profesional:

agricultori/muncitori

funcţionari

studenţi

fără ocupaţie

pensionari

II. Factori clinico-biologici:

forme clinice de schizofrenie:

paranoidă

alte tipuri

teste biochimice:

trigliceride: <150 mg/dl

colesterol total: <175 mg/dl

glicemia à jeun: <110 mg/dl

determinarea T.A:

TAS <130 mmHg

TAD <85 mmHg

deeterminarea IMC:

IMC <30 kg/cm pătrat

Page 32: Comorbiditatea Dinter Schizofrenie Si Sindromul Metabolicpdf

32

medicaţia folosită:

antipsihotice clasice: haloperidol

antipsihotice de generaţie noua: risperidonă, olanzapină, aripiprazol,

quetiapină şi ziprasidonă.

IV.4 Baza de date

Pentru a analiza datele obţinute ȋn urma studiului efectuat, o primă etapă a

reprezentat construirea unei baze de date şi codificarea valorilor variabilelor. Subiecţii

a căror date au fost incomplete, au fost eliminaţi din acest studiu.

Studiul a fost efectuat cu respectarea principiilor declaraţiei de la Helsinki şi

cu aprobarea comisiei de etică a Spitalului Clinic Judeţean Arad.

Page 33: Comorbiditatea Dinter Schizofrenie Si Sindromul Metabolicpdf

33

Capitolul V

Rezultate şi discuţii ale studiului

V.1 Descrierea loturilor în funcţie de factorii socio-demografici

Distribuţia în funcţie de gen

Lotul general de subiecţi este alcătuit din 60 de persoane, din care 31 sunt de

sex masculin iar 29 sunt de sex feminin.

Tabel nr. 1

Lot

Genul

Total Feminin Masculin

Lot general 29 31 60

Lot A 8 12 20

Lot B1 10 10 20

Lot B2 11 9 20

Figura nr. 1

Figura nr. 1 ilustrează că ponderea ȋn ceea ce priveşte distribuţia pe sexe este

aproximativ egală, fără a exista diferenţe notabile ȋntre subgrupele lotului B.

În lotul B2, din 40 de pacienți 52% (n=21) au fost de sex feminin și 48% (n-

19) au fost de sex masculin.

51%

40%

50% 55%

49%

60%

50% 45%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Lot general Lot A Lot B1 Lot B2

sex masculin

sex feminin

Page 34: Comorbiditatea Dinter Schizofrenie Si Sindromul Metabolicpdf

34

După cum ne arată literatura de specialitate, schizofrenia afectează în mod

egal ambele sexe. Procentele găsite în urma acestui studiu ne demonstrează că atȃt

femeile cȃt și bărbaţii pot fi afectaţi de această patologie.

Distribuţia lotului general pe grupe de vȃrstă

Pacienţii incluşi ȋn acest studiu, atȃt lotul martor cȃt şi lotul B au avut vȃrsta

cuprinsă ȋntre 20 de ani şi 65 de ani, find ȋmpărţită ȋn 3 subcategorii.

Tabel nr. 2

Total nr. pacienţi 60

20-34 de ani 19

35-49 de ani 29

50-65 de ani 12

Figura nr. 2

Din totalul de 60 de pacienţi, 29 pacienţi reprezentȃnd 48.30% au vȃrsta

cuprinsă ȋn intervalul 35-49 de ani, 19 pacienţi reprezentȃnd 31.70% au vȃrsta ȋntre

20-34 de ani iar ultima subgrupă cea cu intervalul de vȃrstă ȋntre 50-65 de ani, este

reprezentată de 12 pacienţi sau 20%.

20-34

35-49

50-65

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

45%

50%

31,70%

48,30%

20% 20-34

35-49

50-65

Page 35: Comorbiditatea Dinter Schizofrenie Si Sindromul Metabolicpdf

35

Distribuţia lotului B în funcţie de vȃrsta de debut a bolii

Table nr. 3

Total nr. pacienţi 40

20-29 de ani 27

30-39 de ani 13

Figura nr. 3

Din literatura de specialitate, vȃrsta de debut a schizofreniei este ȋntre 20-25

de ani pentru sexul masculin iar pentru cel feminin, intervalul de vȃrstă este ȋntre 25-

pȃnă aproape de 40 de ani. Și în studiul nostru lucrurile sunt bine conturate,

procentele fiind în corelaţie cu literature de specialitate, astfel că din cei 40 de

pacienţi, 67% (27 pacienţi) au avut vȃrsta cuprinsă în intervalul 20-29 de ani, 33% (13

pacienţi) au avut debut la vârsta cuprinsă ȋn intervalul 30-39 de ani

67%

33%

20-29

30-39

Page 36: Comorbiditatea Dinter Schizofrenie Si Sindromul Metabolicpdf

36

Distribuţia lotului general ȋn funcţie de aria de rezidență

Tabel nr. 4

Total nr. pacienţi 60

Mediul urban 37

Mediul rural 23

Figura nr. 4

61.70% din lotul de subiecţi studiaţi provin din mediul urban (37 pacienţi) iar

38.30% dintre aceştia provin din mediul rural (23 pacienţi). (fig. nr. 4)

Nu există studii ȋn literatura de specialitate care să coreleze schizofrenia cu

aria de rezidență.

61,70%

38,30%

Mediul urban Mediul rural

Page 37: Comorbiditatea Dinter Schizofrenie Si Sindromul Metabolicpdf

37

Distribuţia lotului general ȋn funcţie de statutul marital

Tabel nr. 5

Statut marital Nr. pacienţi

Căsătoriţi 23

Necăsătoriţi 19

Divorţaţi 10

Văduvi 8

Figura nr. 5

Figura nr. 5 ilustrează că, din 60 de pacienţi incluşi ȋn acest studiu, 38.30%

sunt căsătoriţi (23 pacienţi), 31.70% sunt necăsătoriţi (19 pacienţi), 16.70 sunt

divorţaţi (10 pacienţi) şi 13.30% sunt văduvi (8 pacienţi).

Pacienţii diagnosticaţi cu schizofrenie nu-și vor întemeia o familie sau și dacă

acest fapt este posibil, într-un final vor divorţa, rata divorţurilor fiind mai mare decât

ȋn populaţia generală. O parte din ei rămȃn necăsătoriţi, după cum se observă și în

acest grafic.

38,30%

31,70%

16,70%

13,30%

Casatoriti

Necasatoriti

Divortati

Vaduvi

Page 38: Comorbiditatea Dinter Schizofrenie Si Sindromul Metabolicpdf

38

Distribuţia lotului general ȋn funcţie de nivelul educational

Tabel nr. 6

Studii absolvite Nr. pacienţi

Studii primare şi gimnaziale 14

Studii medii 27

Studii superioare 19

Figura nr. 6

Ȋn ceea ce priveşte distribuţia ȋn funcţie de nivelul educaţional, ponderea cea

mai ridicată este a pacienţilor cu studii medii, şi anume 45% (27 pacienţi), fiind

urmaţi de cei cu studii superioare 31.70% (19 pacienţi), pacienţii cu studii primare

fiind ȋntr-un procentaj de 23.30% (14 pacienţi).

Din figura nr. 6 se poate observa o corelaţie între vȃrsta la debut a bolii și

nivelul educaţional al pacienţilor, între 20-29 de ani adică 64.3% (27 de pacienţi),

respectiv studii medii absolvite ȋn proporţie de de 45% (27 pacienţi).

0%

10%

20%

30%

40%

50%

studii primareStudii medii

studii superioare

23,30%

45%

31,70%

Page 39: Comorbiditatea Dinter Schizofrenie Si Sindromul Metabolicpdf

39

Distribuţia ȋn funcţie de statutul profesional

Tabel nr. 7

Ocupaţie Frecvenţă

Agricultori/Muncitori 12

Funcţionari 19

Studenţi 10

Fără ocupaţie 6

Pensionari 13

Figura nr. 7

Din figura nr. 7 am observat că din punct de vedere al statutului profesional

funcţionarii prezintă cel mai ridicat procentaj de 32% (19 pacienţi), urmaţi de

pensionari cu 21.40% (13 pacienţi), agricultorii 20% (12 pacienţi), studenţii fiind pe

locul 4 cu un procentaj de 16.60% (10 pacienţi) iar pe ultimul loc fiind cei fără

ocupaţie 10% (6 pacienţi), deci se poate corela statutul profesional cu studiile

absolvite.

20%

32%

16,60%

10%

21,40%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

45%

50%

Agricultori Functionari Studenti Fara ocupatie Pensionari

Ponderea

Page 40: Comorbiditatea Dinter Schizofrenie Si Sindromul Metabolicpdf

40

V.2 Distribuţia loturilor ȋn funcţie de parametrii fiziologici: valorile

trigliceridelor, a colesterolului, a glicemiei, a T.A, absenţa/prezenţa obezităţii.

Distribuţia lotului studiat ȋn funcţie de valorile trigliceridelor

Valorile trigliceridelor au fost obţinute din foile de observaţie ale pacienţilor

ȋn perioada spitalizării.

Tabel nr. 7

Lot

Valori TG

N Normale Crescute

Lot general 31 29 60

Lot A 10 10 20

Lot B1 12 8 20

Lot B2 9 11 20

Figura nr. 8

La nivelul ambelor loturi (A+B) se observă predominanţă pacienţilor cu valori

normale ale TG. Pentru lotul A ponderea este cvasi-egală. Ȋn ceea ce priveşte sublotul

B1, al pacienţilor diagnosticaţi cu schizofrenie paranoidă, procentajul este de 60% (12

pacienţi) ȋn favoarea valorile normale ale TG şi 40% (8 pacienţi) pentru cele crescute.

Ȋn sublotul B2, pacienţii diagnosticaţi cu alte tipuri de schizofrenie, au cel mai mare

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

Lot generalLot A

Lot B1Lot B2

55%

50%

60%

45%

45%

50%

40%

55%

Normale

Crescute

Page 41: Comorbiditatea Dinter Schizofrenie Si Sindromul Metabolicpdf

41

procentaj pentru valori crescute ale TG (55%) (11 pacienţi), faţă de lotul general, A

(50%) (10 subiecţi) şi sublotulB1 (40%) (8 pacienţi). (fig. nr. 8)

Distribuţia lotului ȋn funcţie de valorile colesterolului

Valorile colesterolului au fost, de asemenea, obţinute din foile de observaţii

ale pacienţilor care au fost incluşi ȋn această lucrare.

Tabel nr. 9

Lot

Valori ale COL

N Normale Crescute

Lot general 33 27 60

Lot A 16 4 20

Lot B1 11 9 20

Lot B2 6 14 20

Figura nr. 9

Figura nr. 9 evidenţează o ponderea scăzută a subiecţilor cu valori normale ale

COL. ȋn lotul general. Pacienţii din lotul B diagnosticaţi cu schizofrenie, indiferent de

forma clinică prezintă valori crescute ale COL.

Se știe din literatura de specialitate că pacienţii schizofreni prezintă un risc

metabolic, deci implicit cardio-vascular mai ridicat faţă de populaţia generală, studiul

Normal

Crescut0%

20%

40%

60%

80%

100%

Lot general Lot ALot B1

Lot B2

55%

80%

55% 30%

45%

20%

45%

70%

Normal

Crescut

Page 42: Comorbiditatea Dinter Schizofrenie Si Sindromul Metabolicpdf

42

de faţă susţine această ipoteză, valorile COL. fiind crescute ȋn sublotul B2 şi la limita

superioară ȋn sublotul B1.

Distribuţia lotului ȋn funcţie de absenţa/prezenţa obezităţi

Tabel nr. 10

Lot

Obezitate

N Absentă Prezentă

Lot general 41 19 60

Lot A 15 5 20

Lot B1 14 6 20

Lot B2 12 8 20

Figura nr. 10

Figura nr. 10 ilustrează că prevalenţa obezităţii este similar ȋn ambele loturi,

incidenţa obezităţii fiind de 31.50% ȋn lotul general (19 pacienţi), 25% ȋn lotul A (5

pacienţi), 30% ȋn lotul B1 (6 pacienţi) şi 40% ȋn lotul B2 (8 pacienţi).

Absentă

Prezentă0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Lot generalLot A

Lot B1Lot B2

68,50% 75%

70% 60%

31,50%

25% 30%

40% Absentă

Prezentă

Page 43: Comorbiditatea Dinter Schizofrenie Si Sindromul Metabolicpdf

43

Literatura de specialitate atestă faptul că pacienţii care urmează tratament

antipsihotic vor dezvolta cel mai probabil ȋn decursul existenţei un sindrom metabolic,

fapt ce va fi demonstrat ȋn continuare.

Distribuţia lotului ȋn funcţie de valoarea glicemiei

Valorile glicemiei au fost obținute din foile de observaţii ale pacienţilor.

Tabel nr. 11

Figura nr. 11

Normal

Crescut

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

Lot generalLot A

Lot B1

Lot B2

77%

80% 85%

65%

23%

20%

15%

35% Normal

Crescut

Lot

Valori ale glicemiei

N Normale Crescute

Lot general 46 14 60

Lot A 16 4 20

Lot B1 17 3 20

Lot B2 13 7 20

Page 44: Comorbiditatea Dinter Schizofrenie Si Sindromul Metabolicpdf

44

Figura nr. 11 ilustrează valori crescute ale glicemiei ȋntr-un procent de 35% (7

pac.) se evidențiază în sublotul B2, ȋn sublotul B1 ponderea fiind de 15% (3 pac.) iar

ȋn lotul martor de 20% (4 pac.).

Cercetările efectuate arată că pacienţii diagnosticaţi cu schizofrenie au o

prevalenţă de trei ori mai mare a D.Z, în comparație cu populația generală. În acest

studiu însă valorile glicemiei au fost predominant normale.

Distribuţia lotului studiat ȋn funcţie de valorile TA

T.A fiind măsurată zilnic în perioada spitalizării; valorile T.A au fost obținute

din foile de observaţie ale pacienţilor.

Tabel nr. 12

Lot

Valorile T.A

N Normale Crescute

Lot general 45 15 60

Lot A 13 7 20

Lot B1 17 3 20

Lot B2 16 4 20

Figura nr. 12

75%

65%

85% 80%

25%

35%

15%

20%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Lot General Lot A Lot B1 Lot B2

Normal

Crescut

Page 45: Comorbiditatea Dinter Schizofrenie Si Sindromul Metabolicpdf

45

În figura nr. 12 observăm valori crescute ale T.A, într-un procentaj de 25% ȋn

lotul general (15 pac.), 35% ȋn lotul A (7 pac.), 15% ȋn sublotul B1 (3 pac.) şi 20% ȋn

sublotul B2 (4 pac.). Valorile normale ale T.A sunt prezentate într-un procentaj

maxim ȋn sublotul B1 85% (17 pac.), umat de sublotul B2 80% (16 pac.) iar în lotul

martor 65% (13 pac.).

Valorile normale ale T.A se pot corela cu medicația antipsihotică sedativă

administrată pacienților diagnosticați cu schizofrenie datorită efectelor acesteia asupra

aparatelor și sistemelor oragnismului: scăderea debitului cardiac, scăderea frecvenței

cardiace, ușoară bradicardie etc.

V.3 Distribuţia lotului B ȋn funcţie de tipul tratamentului aplicat

Lotul B este ȋmpărţit ȋn 2 subloturi: sublotul B1 care cuprinde un număr de 20

de pacienţi diagnosticaţi cu schizofrenie paranoidă şi sublotul B2 care este format din

20 de pacienţi diagnosticaţi cu alte tipuri de schizofrenie: nediferenţiată, simplă,

catatonă, dezorganizată, reziduală.

Pacienţii incluşi ȋn lotul B au fost trataţi medicamentos folosind 6

antipsihotice terapeutice: haloperidol, risperidonă, olanzapină, aripiprazol, quetiapină

şi ziprasidonă.

Tabel nr. 13

Tip tratament

Grup

Total Schizofrenie

paranoidă

Ate forme de

schizofrenie

Haloperidol 5 3 8

Risperidonă 6 4 10

Olanzapină 3 3 6

Aripiprazol 1 4 5

Quetiapină 4 5 9

Ziprasidonă 1 1 2

Total 20 20 40

Page 46: Comorbiditatea Dinter Schizofrenie Si Sindromul Metabolicpdf

46

Figura nr. 13

Din figura nr. 13 se observă că, ȋn ceea ce priveşte grupul B al pacienţiilor

diagnosticaţi cu schizofrenie, în sublotul pacienților diagnosticați cu schizofrenie

paranoidă B1, 6 pacienţi din 20 au fost trataţi cu Risperidonă, 5 cu Haloperidol şi cȃte

unul cu Aripiprazol, respectiv Ziprasidonă. Dintre cei 20 de pacienţi incluşi ȋn

sublotul B2, 5 pacienți au fost trataţi cu Quetiapină, 4 cu Risperidonă, 4 cu

Aripiprazol, 3 cu Haloperidol şi 1 pacient cu Ziprasidonă.

Datorită medicaţiei antipsihotice, literatura de specialitate arată faptul că

pacienţii care urmează acest tip de tratament cel mai probabil vor dezvolta în decursul

vieţii un sindrom metabolic.

Din cei 40 de pacienți diagnosticați cu schizofrenie, 15 dintre aceștia au fost

diagnosticați și cu sindrom metabolic.

0,00

1,00

2,00

3,00

4,00

5,00

6,00

7,00

8,00

9,00

10,00

Haloperidol Risperidona Olanzapina Aripiprazol Quetiapina Ziprasidona

8

10

6

5

9

2

Page 47: Comorbiditatea Dinter Schizofrenie Si Sindromul Metabolicpdf

47

V.4 Comparaţia între tipul tratamentului și parametrii fiziologici ai pacienţilor

din lotul B

Distribuţia lotului pentru valorile TG ȋn funcţie de tratamentului aplicat

Tabel nr. 14

Tip tratament Valori TG Total

Normale Crescute

Haloperidol 6 2 8

Risperidonă 7 3 10

Olanzapină 2 4 6

Aripiprazol 4 1 5

Quetiapină 3 6 9

Ziprasidonă 2 0 2

Total 24 16 40

Figura nr. 14

Figura nr. 14 ilustrează valori crescute ale TG în lotul B astfel: la 6 pacienţii

trataţi cu Quetiapină, la 4 pacienţii trataţi cu Olazapină, la 3 trataţi cu Risperidonă, 2

6 7

2

4 3

2

2

3

4 1

6

0

0

2

4

6

8

10

12

Haloperidol Risperidona Olanzapina Aripiprazol Quetiapina Ziprasidona

Crescute

Normale

Page 48: Comorbiditatea Dinter Schizofrenie Si Sindromul Metabolicpdf

48

tratați cu Haloperidol şi 1 pacient tratat cu Aripiprazol. Restul pacienților din lotul B

(24 pacienți) au prezentat valori normale ale TG.

Literatura de specialitate corelează prezenţa unui sindrom metabolic cu

medicaţia antipsihotică, fapt observat și în prezenta cercetare. Pacienții trataţi cu

Risperidonă, Olanzapină și Quetiapină au prezentat valori crescute ale TG.

Distribuţia valorilor COL ȋn funcţie de tipul de tratament

Tabel nr. 15

Tip tratament

Valori ale COL Total

Normale Crescute

Haloperidol 5 3 8

Risperidonă 6 4 10

Olanzapină 1 5 6

Aripiprazol 4 1 5

Quetiapină 1 8 9

Ziprasidonă 1 1 2

Total 18 22 40

Figura nr. 15

5 6

1

4

1 1

3

4

5

1 8

1

0

2

4

6

8

10

12

Haloperidol Risperidona Olanzapina Aripiprazol Quetiapina Ziprasidona

Normale Crescute

Page 49: Comorbiditatea Dinter Schizofrenie Si Sindromul Metabolicpdf

49

La pacienții tratați cu Haloperidol şi Risperidonă valorie COL sunt în limite

normale. La cei tratați cu Ziprasidonă şi Risperidonă există o pondere cvasi-egală

ȋntre valorile normale și valorile crescute ale COL.

La pacienții tratați cu Olanzapină şi Quetiapină predomină valorile crescute

ale COL: 5 din 6 pacienți tratați cu Olanzapină și 8 din 9 pacienți tratați cu

Quetiapină.

Distribuţia ȋn funcţie de tratament a absenţei/prezenţei obezităţii

Tabel nr. 16

Tip tratament Obezitate Total

Absentă Prezentă

Haloperidol 6 2 8

Risperidonă 7 3 10

Olanzapină 1 5 6

Aripiprazol 4 1 5

Quetiapină 2 7 9

Ziprasidonă 2 0 2

Total 22 18 40

Figura nr. 16

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

6 7

1

4

2

2

2 3

5

1

7

0

Prezenta

Absenta

Page 50: Comorbiditatea Dinter Schizofrenie Si Sindromul Metabolicpdf

50

Din figura nr. 16 reiese că, în cazul pacienților tratați cu Haloperidol,

Aripiprazol, Ziprasidonă şi Risperidonă, predomină pacienţii fără obezitate, dar la

pacienţii trataţi cu Olanzapină şi Quetiapină, obezitatea este prezentă.

În studiul CATIE (SUA) au fost introduși un număr de 1493 de pacienți

schizofreni tratați cu antipsihotice de generație nouă. 30% din pacienții tratați cu

Olanzapină au prezentat o creștere semnificativă a greutății corporale. Și în studiul

nostru pacienții tratați cu Olanzapină (5 pac. din 6) și Quetiapină (7 pac. din 9)

(antipsihotice de generație nouă) au avut obezitate.

Distribuţia valorilor glicemiei ȋn funcţie de tipul tratamentului

Tabel nr. 17

Tip tratament Valori glicemie Total

Normale Crescute

Haloperidol 8 0 8

Risperidonă 9 1 10

Olanzapină 2 4 6

Aripiprazol 5 0 5

Quetiapină 5 4 9

Ziprasidonă 2 0 2

Total

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

8 9

2

5 5

2

0

1

4

0

4

0

Crescute

Normale

Page 51: Comorbiditatea Dinter Schizofrenie Si Sindromul Metabolicpdf

51

Figura nr. 17

La pacienţii care au urmat tratament cu haloperidol, aripiprazol şi ziprasidonă,

valorile glicemiei au fost normale, neȋnregistrȃndu-se nici un pacient cu valori

crescute ale glicemiei. Ȋn cazul pacienţilor trataţi cu olanzapină şi quetiapină, 4 din 6

pacienţi, respectiv 4 din 5 au prezentat hiperglicemiei.

Distribuţia valorilor TA ȋn funcţie de tipul tratamentului

Tabel nr. 18

Tip tratament Valori TA Total

Normale Crescute

Haloperidol 7 1 8

Risperidonă 8 2 10

Olanzapină 2 4 6

Aripiprazol 4 1 5

Quetiapină 4 5 9

Ziprasidonă 2 0 2

Total 27 13 40

Figura nr. 18

0

1

2

3

4

5

6

7

8 7

8

2

4 4

2

1

2

4

1

6

0

Valori ale TA

Normale

Crescute

Page 52: Comorbiditatea Dinter Schizofrenie Si Sindromul Metabolicpdf

52

Pacienţii din lotul B, atȃt cei diagnosticaţi cu schizofrenie paranoidă, cȃt şi cei

diagnosticaţi cu alte tipuri de schizofrenie nu au prezentat valori crescute ale TA,

excepţie făcȃnd 4 pacienţii trataţi cu Olanzapină şi 6 trataţi cu Quetiapină.

Studiile de specialitate în ceea ce privește legătura dintre medicaţia

antipsihotică și modificările anumitor variabile fiziologice (TG, COL, obezitate, T.A,

glicemie) corelează schizofrenia cu sindromul metabolic, studiul nostru demonstrȃnd

această legătură.

Caz clinic nr. 1

Am examinat pacienta P.D., ȋn vȃrstă de 32 de ani, din mediul urban, de sex

feminin, rasă caucaziană, necăsătorită, muncitor necalificat, timp de 5 ani,

actualmente pensionată cu gr. II de invaliditate.

Tabloul psihopatologic la internare:

nelinişte psihomotorie

iritabilitate

dezorganizare conceptuală

halucinaţii auditive: ,,voci de bărbaţi care vorbeau despre renaşterea

mea ca să stea ea cu soţul meu”

idei delirante de persecuţie şi umărire (,,sunt spionată, sunt urmărită ȋn

spital de toată lumea”)

interpretativitate

insomnie de adormire

Anamneza:

Antecedente heredo-colaterale: fără importanţă din punct de vedere

psihiatric

Antecedente personale, fiziologice şi patologice:

-Antecedente personale fiziologice: menarha-13 ani; cicluri menstruale

regulate, nedureroase, cantitate normală; S-1, N-1

-Antecedente personale patologice: sindrom dislipidemic-din 2010

-Antecedente psihiatrice: multiple internări ȋn secţia spitalului de Psihiatrie

Arad. Prima internare a avut loc ȋn perioada 07.07-18.08 2006, cu diagnosticul de

Tulburare psihotică acută polimorfă cu simptome de schizofrenie. Pacienta a suferit o

psihotraumă majoră (decesul nou-născutului) în anul 2005. În perioada 2006-2011

pacienta a avut alte 5 internări, diagnosticul actual fiind de schizofrenie paranoidă.

Page 53: Comorbiditatea Dinter Schizofrenie Si Sindromul Metabolicpdf

53

Condiţii de viaţă şi muncă: A absolvit 8 clase, a lucrat ȋn diverse locuri ca şi

muncitor necalificat ≈ 5 ani. Ȋn prezent este ȋncadrată cu gr. II de invaliditate. Pacientă

în concubinaj, nu are copii, locuieşte cu mama, familia fratelui şi concubinul.

Comportament: fumătoare: 20 ţigarete/zi; cafea-3/zi; nu consumă alcool

Medicaţia de fond: Levomepromazin 25mg: 100mg/zi; Olanzapină 10mg:

20mg/zi; Depakina-chrono 500 mg: 1000mg/zi

Istoricul bolii: Pacientă ȋn vȃrstă de 32 de ani, cu multiple internări ȋn secţia

de Psihiatrie Arad, prima internare a avut loc ȋn anul 2006. Se reinternează ȋn regim

de urgenţă, fiind adusă cu ambulanţa de la U.P.U Spital Lipova, prezentȃnd

următoarele simptome: nelinişte psihomotorie, insomnie de adormire, dezinhibiţie

comportamentală, idei delirante de persecuţie, halucinaţii auditive: ,,voci de bărbaţi

care vorbeau despre renaşterea mea ca să stea ea cu soţul meu”, idei delirante de

persecuţie şi umărire (,,sunt spionată, sunt urmărită ȋn spital de toată lumea”)

dezorganizare conceptuală, insomnie. Pacienta acceptă internarea.

Examen obiectiv:

Stare generală: bună

Talie: 1.62 m

Greutate: 52 kg

Stare de nutriţie: IMC= 19.84-subponderală

Stare de conştienţă: păstrată

Facies: necaracteristic

Tegumente: normal colorate, temperatură normal, umiditate normal

Mucoase: normal colorate

Fanere: normale

Ţesut conjunctiv adipos: normal reprezentat

Sistem ganglionar: superficial nepalpabil

Sistem muscular: normoton, normotrof, normokinetic

Sistem osteo-articular: aparent integru morfofuncţional

Aparat respirator: torace normal conformat, freamăt pectoral normal

transmis, manevra Hirtz normală, murmur vezicular prezent pe ȋntreaga arie

pulmonară, fără raluri

Aparat cardiovascular: arie precordială de aspect normal, şoc apexian

prezent ȋn spaţiul V intercostal stȃng, pe linia medioclaviculară, zgomote cardiac

Page 54: Comorbiditatea Dinter Schizofrenie Si Sindromul Metabolicpdf

54

ritmice, bine bătute, de intensitate normală, fără sufluri, vene şi artere periferice

permeabile, TA=110/70 mmHg, FC= 80b/min

Aparat digestiv: abdomen moale, suplu, participă la mişcările respiratorii,

nedureros la palparea superficială şi profundă, transit intestinal prezent pentru materii

fecale şi gaze

Ficat, căi biliare, splină: relaţii normale

Aparat uro-genital: loje renale libere, manevra Giordano ,,-“ bilateral,

micţiuni spontane fiziologice

Sistem nervos, endocrin, organe de simţ: ROT prezente bilateral; fără semen

de iritaţie meningeală

Examenul psihiatric:

Aspect: pacientă ȋn ţinută vestimentară de spital, ȋngrijită, igienă corporală

păstrată, orientată temporo-spaţial auto şi allo spihic

Conştiinţa: clară

Contactul psihic: se realizează cu dificultate (neliniştită, suspicioasă)

Contactul vizual: menţinut cu intermitenţă

Expresivitate mimico-gestuală: facies ȋncordat

Vorbirea: flux verbal uşor accelerat, tonalitate uşor crescută, ton iritat,

dezorganizare verbală

Atenţia: hipoprosexie de concentrare

Memoria: hipomnezie de evocare şi fixare

Percepţia: prezintă halucinaţii auditive (,,voci de bărbaţi care vorbeau despre

renaşterea mea”)

Gȃndirea: flux ideativ accelerat, dezorganizarea gȃndirii, idei delirante de

persecuţie şi umărire (,,sunt spionată, sunt urmărită ȋn spital de toată lumea”)

Afectivitatea: stare de anxietate, interpretativitate

Comportament: nelinişte psiho-motorie

Ritm nictemeral: insomnia de adormire

Insight: absent

Page 55: Comorbiditatea Dinter Schizofrenie Si Sindromul Metabolicpdf

55

Examinare psihologică

Personalitate cu tendinţe schizoidale şi paranoide manifeste, bizarerii,

iritabilitate, tranziţie de la real la ireal, slabă capacitate de autocontrol, indicii de

psihoză.

Examinări paraclinice: dintre examinările paraclinice care au fost efectuate

(hemoleucograma, formula leucocitară, examen biochimic), nu au existat modicări

semnificative pentru acest caz.

Diagnosticul pozitiv:

1. Schizofrenie paranoidă

Susţin diagnosticul de schizofrenie paranoidă, pe următoarele elemente:

motivele internării

antecedentele personale patologice-2010 schizofrenie paranoidă

condiţii de viaţă şi de muncă

istoricul bolii

examenul psihic al stării actuale

Diagnosticul diferenţial al schizofreniei paranoide:

1. Schizofrenia dezorganizată (hebefrenică)

Debutează de obicei ȋntre 15-25 de ani şi tinde să aibă un prognostic rezervat

datorită dezvoltării rapide a simptomelor negative. Tabloul clinic e dominat de:

disociaţia ideo-verbală şi comportamentală, grimase, manierisme, schizofrenul face

glume de care nu râde nimeni, este pueril şi râde de unul singur. Delirul şi

halucinaţiile sunt fragmentare. Scopurile sunt abandonate astfel ȋncât comportamentul

pacientului devine fără rost, lipsit de ţel, imprevizibil şi iresponsabil. Pacienta a fost

diagnosticată la vârsta de 30 de ani, ceea ce exclude diagnosticul de schizofrenie

dezorganizată.

2. Schizofrenia catatonică

Schizofrenia catatonică este dominată de tulburări psihomotorii importante

care pot alterna ȋntre extreme, cum ar fi hiperkinezia şi stupoarea sau supunerea

automată şi negativism. Stuporul constă ȋn păstrarea timp ȋndelungat a unei poziţii

bizare, arecativitate, necomunicare, rigiditate musculară. etc. Agitaţia se

caracterizează prin mişcări continue fără scop, repetitive, stereotipe. Alte simptome:

Page 56: Comorbiditatea Dinter Schizofrenie Si Sindromul Metabolicpdf

56

flexibilitate ceroasă, fenomene de ecou (ȋn sensul repetării a ceea ce face

interlocutorul-ecomimie). Pacienta nu a prezentat nici un simptom de mai sus.

3. Schizofrenia nediferenţiată:

Afecţiuni psihotice care ȋntrunesc criteriile generale de diagnostic pentru

schizofrenie dar nu sunt conforme cu schizofrenia paranoidă şi catatonă.

Simptomatologia este dominată de depresie, iritabilitate, dificultăţi ȋn menţinerea

relaţiilor, retragere socială, halucinaţii etc. Tabloul simptomatologic al pacientei nu a

fost dominat de simptomele mai sus menţionate .

4. Schizofrenia reziduală

Este stadiu cronic ȋn dezvoltarea tulburării schizofrenice ȋn care a existat un

progres clar de la un stadiu incipient la unul tardiv.Simptomele caracteristice acestei

forme de schizofrenie sunt dominate de simptome negative: lentoare psiho-motorie,

hipoactivitate, tocirea afectului, dificultăţi ȋn auto-ȋngrijire şi performanţă socială

scăzută. La examenul psihiatric al pacientei s-au evidenţiat simptome pozitive ale

schizofreniei.

5. Tulburarea schizofreniformă

Din punct de vedere al simptomatologiei nu sunt diferenţe ȋntre această

tulburare şi schizofrenia paranoidă, dar perioada de evoluţie e mai mică de 6 luni,

prezentȃnd mai mulţi factori psihotraumatizanţi. Pacienta a prezentat un singur episod

psihotraumatizant.

6. Tulburarea schizoafectivă

Caracterizată prin prezenţa simptomelor de tip schizofren timp de cel puţin 2

saptămȃni după remiterea simptomatologiei afective.

7. Tulburarea schizotipală

Considerată ca fiind o tulburare de personalitate. Subiecţii diagnosticaţi cu

această afecţiune sunt excentrici atȃt comportamental, cȃt şi ȋn gȃndire: ideile sunt

neobişnuite, bizare. Aceşti pacienţi pacienţi sunt singuratici, fără prieteni, au

dificultăţi ȋn a stabili relaţii interpersonale. Pacienta nu prezintă modicări de acest tip.

8. Tulburarea bipolară

Existenţa unui episod maniacal, hipomaniacal sau mixt exclude diagnosticul

de schizofrenie paranoidă, stabilindu-se diagnosticul de tulburare bipolară. Ȋn istoricul

psihiatric al pacientei nu există episoade maniacale sau mixte.

9. Tulburări de dispoziţie

Page 57: Comorbiditatea Dinter Schizofrenie Si Sindromul Metabolicpdf

57

Existenţa unui episod depresiv sau maniacal, tratamentul este diferit,

trăsăturile psihotice sunt precedate de tulburări de dispoziţie care se remit ȋnaintea

rezolvării trăsăturilor psihotice.

10. Tulburare delirantă persistentă

Ideile delirante sunt puţin bizare, bine sistematizate iar viaţa socială şi cea

ocupaţională a pacientului nu este afectată precum ȋn Schizofrenia paranoidă.

11. Tulburări psihotice secundare unor afecţiuni medicale/neurologice

Sunt o serie de boli neurologice care pot prezenta simptome asemănătoare

celor din schizofrenia paranoidă: infecţiile cerebrale, tumori cerebrale, abces cerebral,

anevrism; boli degenerative ale SNC: boala Parkinson. Cea de-a doua categorie, şi

anume bolile medicale sunt reprezentate de: boli sistemice, boli metabolice, boli

endocrine, carenţe vitaminice etc. Pacienta nu a fost diagnosticată cu acest tip de

tulburare.

12. Abuz de substanţe/alcool

Unele substanţe pot determina stări psihotice, cum ar fi: droguri: amfetamine;

corticosteroizi; alcool etc. Pacienta nu a prezentat abuz pentru nici o substanţă mai sus

amintită.

Evoluţia bolii:

Evoluţia bolii este cronică, cu multiple recăderi dacă boala este neaderentă la

tratament.

Tratamentul administrat ȋn perioada spitalizării (Olanzapină 10 mg: 20 mg/zi,

Levomepromazin 25mg: 100mg/zi, Depakina-chrono 500mg: 1000mg/zi) este

continuat şi ȋn ambulator.

Evoluţia intraspitalicească a episodului actual este favorabilă, pacienta se

externează ameliorată, cu remisiunea parţială a simptomatologiei.

Prognosticul bolii:

Prognosticul este favorabil dacă pacienta va urma tratamentul antipsihotic cu

regularitate (Levomepromazin 25mg 1-0-2 tb/zi; Olanzapină 10mg 1tb seara;

Depakine-chrono 500mg 1-0-1 tb/zi) şi va avea suport familial.

Caz clinic nr. 2

Am examinat pacienta M.M., ȋn vȃrstă de 56 de ani, din mediul urban, de sex

feminin, rasă caucaziană, de profesie confecţioner, actualmente ȋncadrată ȋn gr. II de

invaliditate.

Page 58: Comorbiditatea Dinter Schizofrenie Si Sindromul Metabolicpdf

58

Tabloul psihopatologic actual este caracterizat de următoarele simptome:

agitaţie psihomotorie

tendinţă la heteroagresivitate ȋn familie

idei delirante de persecuţie: ,,familia mea vrea să mă omoare pentru că

sunt deşteaptă şi bogată”

idei de grandoare: ,,invidia la mine in familie e mare, pentru că ţin

minte tot, surorile mele sunt sărace lipite pămȃntului”

interpretativitate

capacitatea de a citi gȃndurile: ,,eu pot să citesc gândurile surorilor

mele”

ostilitate

limbaj dezinhibat

Anamneza:

Antecedente heredo-colaterale: mama-90 ani-HTA; tata: decedat ȋn anul

1985-HTA, cardiopatie ischemică

Antecedente personale, fiziologice şi patologice:

-Antecedente personale fiziologice: menarha-14 ani; S-3, N-2, AV-1.

-Antecedente personale patologice: poliartrită reumatoidă-1972; boala

Basedow-1973; dislipidemie-2010; tiroidită autoimună cu hipotiroidie-2010 ȋn

tratament cronic de substituţie.

-Antecedente psihiatrice: multiple internări ȋn secţia clinică de Psihiatrie Arad.

Prima internare a avut loc ȋn data de 11.09.1981. Pȃnă ȋn prezent, pacienta fiind

internată de 15 ori ȋn această unitate spitalicească cu diagnosticul de schizofrenie

paranoidă.

Condiţii de viaţă şi muncă: pacienta a absolvit 8 clase, a lucrat 5 ani ca şi

confecţionar la Tricoul Roşu. Locuieşte ȋntr-o casă cu 4 camere (proprietate

personală) cu mama şi surorile.

Comportament: nu consumă alcool, nu fumează, nu consumă cafea.

Medicaţia de fond: Levomepromazin 25mg: 75mg/zi; Depakine-chrono

300mg: 600mg/zi; Haloperidol 110 pic/zi .

Istoricul bolii: Pacientă cu repetate spitalizări ȋn antecedente, boala debutȃnd

din anul 1981, se reinternează ȋn regim de urgenţă, prezentând următoarele simptome:

agitaţie psiho-motorie, tendinţe la heteroagresivitate ȋn familie, idei delirante de

Page 59: Comorbiditatea Dinter Schizofrenie Si Sindromul Metabolicpdf

59

persecuţie (,,familia mea vrea să mă omoare pentru că sunt deşteaptă”) idei de

grandoare (,,invidia la mine ȋn familie este mare pentru că eu sunt foarte bogată”),

interpretativitate, insomnie mixtă.

Examen obiectiv:

Stare generală: bună

Talie: 1.64 m

Greutate: 70 kg

Stare de nutriţie: IMC=26.11, pacienta este supraponderală

Stare de conştienţă: păstrată

Facies: necaracteristic

Tegumente: normal colorate, temperatură normal, umiditate normal

Mucoase: normal colorate

Fanere: normale

Ţesut conjunctiv adipos: bine reprezentat

Sistem ganglionar: superficial nepalpabil

Sistem muscular: normoton, normotrof, normokinetic

Sistem osteo-articular: aparent integru morfofuncţional

Aparat respirator: torace cifotic, freamăt pectoral normal transmis, manevra

Hirtz normală, murmur vezicular prezent pe ȋntreaga arie pulmonară, fără raluri

Aparat cardiovascular: arie precordială de aspect normal, şoc apexian

prezent ȋn spaţiul V intercostal stȃng, pe linia medioclaviculară, zgomote cardiac

ritmice, bine bătute, de intensitate normală, fără sufluri, vene şi artere periferice

permeabile, TA=120/80 mmHg, FC= 70b/min

Aparat digestiv: abdomen moale, participă la mişcările respiratorii,

nedureros la palparea superficială şi profundă, transit intestinal prezent pentru materii

fecale şi gaze

Ficat, căi biliare, splină: relaţii normale

Aparat uro-genital: loje renale libere, manevra Giordano ,,-“ bilateral,

micţiuni spontane fiziologice

Sistem nervos, endocrin, organe de simţ: ROT prezente bilateral; fără semen

de iritaţie meningeală

Examen psihiatric:

Aspect: Pacientă ȋn ţinută neȋngrijită, dezordonată, igienă corporal deficitară,

orientată temporo-spaţial, auto/allopsihic şi situaţional. Cȃmp de conştinţă clar,

Page 60: Comorbiditatea Dinter Schizofrenie Si Sindromul Metabolicpdf

60

contactul psihic se realizează cu dificultate, pacienta fiind violentă cu personalul

medical, contactul vizual este prezent pe parcursul interviului.

Expresivitate mimico-gestuală: mimică mobilă, hiperexpresivă, gestică

amplă.

Vorbire: flux verbal accelerat, ton iritat

Atenţia: hipoprosexie de concentrare .

Memoria: hipomnezie de evocare şi fixare.

Percepţia: neagă tulburări perceptive de tip halucinator

Gȃndire: idei delirante de persecuţie ,,familia mea vrea să mă omoare, nu mă

suportă”, idei senzitiv-relaţionale ,,toată lumea are ceva cu mine şi nu ştiu de ce”,

transparenţa psihismului cu citirea gȃndirii ,,surorile mele ȋmi citesc gȃndurile ca să-

mi poată face rău”, interpretativitate.

Dispoziţie afectivă: inversiune afectivă faţă de familie

Comportament: ostilitate faţă de familie, heteroagresivitate.

Ritm somn-veghe: insomnia mixtă

Insight: absent

Examinări paraclinice:

Hipercolesterolemie-269mg; hipertrigliceridemie-258mg%

Diagnostic pozitiv:

1. Schizofrenie paranoidă

2. Sindrom dislipidemic

Diagnosticul de schizofrenie paranoidă este susţinut de următoarele:

motivele internării

antecedentele personale patologice-schizofrenie paranoidă-1981

condiţii de viaţă şi muncă-pensionată pe caz de boală cu gr. II de

invaliditate (1981)

istoricul bolii

examenul psihic al stării actuale

Diagnostic diferenţial:

1. Schizofrenia dezorganizată (hebefrenică)

Debutează de obicei ȋntre 15-25 de ani şi tinde să aibă un prognostic rezervat

datorită dezvoltării rapide a simptomelor negative. Tabloul clinic e dominat de:

disociaţia ideo-verbală şi comportamentală, grimase, manierisme, schizofrenul face

Page 61: Comorbiditatea Dinter Schizofrenie Si Sindromul Metabolicpdf

61

glume de care nu râde nimeni, este pueril şi râde de unul singur. Delirul şi

halucinaţiile sunt fragmentare. Scopurile sunt abandonate astfel ȋncât comportamentul

pacientului devine fără rost, lipsit de ţel, imprevizibil şi iresponsabil. Pacienta nu a

avut halucinaţii.

2. Schizofrenia catatonică

Schizofrenia catatonică este dominată de tulburări psihomotorii importante

care pot alterna ȋntre extreme, cum ar fi hiperkinezia şi stupoarea sau supunerea

automată şi negativism. Stuporul constă ȋn păstrarea timp ȋndelungat a unei poziţii

bizare, arecativitate, necomunicare, rigiditate musculară. etc. Agitaţia se

caracterizează prin mişcări continue fără scop, repetitive, stereotipe. Alte simptome:

flexibilitate ceroasă, fenomene de ecou (ȋn sensul repetării a ceea ce face

interlocutorul-ecomimie). Pacienta nu a prezentat nici un simptom mai sus menţionat.

3. Schizofrenia nediferenţiată:

Afecţiuni psihotice care ȋntrunesc criteriile generale de diagnostic pentru

schizofrenie dar nu sunt conforme cu schizofrenia paranoidă şi catatonă.

Simptomatologia este dominată de depresie, iritabilitate, dificultăţi ȋn menţinerea

relaţiilor, retragere socială, halucinaţii etc. Tabloul simptomatologic al pacientei nu a

fost dominat de simptomele care caracterizează schizophrenia nediferenţiată.

4. Schizofrenia reziduală

Este stadiu cronic ȋn dezvoltarea tulburării schizofrenice ȋn care a existat un

progres clar de la un stadiu incipient la unul tardiv.Simptomele caracteristice acestei

forme de schizofrenie sunt dominate de simptome negative: lentoare psiho-motorie,

hipoactivitate, tocirea afectului, dificultăţi ȋn auto-ȋngrijire şi performanţă socială

scăzută. La examenul psihiatric al pacientei s-au evidenţiat simptome pozitive ale

schizofreniei.

5. Tulburarea schizofreniformă

Din punct de vedere al simptomatologiei nu sunt diferenţe ȋntre această

tulburare şi schizofrenia paranoidă, dar perioada de evoluţie e mai mică de 6 luni,

prezentȃnd mai mulţi factori psihotraumatizanţi. Pacienta nu a prezentat nici un

episod psihotraumatic

6. Tulburarea schizoafectivă

Caracterizată prin prezenţa simptomelor de tip schizofren timp de cel puţin 2

saptămȃni după remiterea simptomatologiei afective.

7. Tulburarea schizotipală

Page 62: Comorbiditatea Dinter Schizofrenie Si Sindromul Metabolicpdf

62

Considerată ca fiind o tulburare de personalitate. Subiecţii diagnosticaţi cu

această afecţiune sunt excentrici atȃt comportamental, cȃt şi ȋn gȃndire: ideile sunt

neobişnuite, bizare. Aceşti pacienţi pacienţi sunt singuratici, fără prieteni, au

dificultăţi ȋn a stabili relaţii interpersonale. Pacienta nu prezintă modicări de acest tip.

8. Tulburarea bipolară

Existenţa unui episod maniacal, hipomaniacal sau mixt exclude diagnosticul

de schizofrenie paranoidă, stabilindu-se diagnosticul de tulburare bipolară. Ȋn istoricul

psihiatric al pacientei nu există episoade maniacale sau mixte.

9. Tulburări de dispoziţie

Existenţa unui episod depresiv sau maniacal, tratamentul este diferit,

trăsăturile psihotice sunt precedate de tulburări de dispoziţie care se remit ȋnaintea

rezolvării trăsăturilor psihotice.

10. Tulburare delirantă persistentă

Ideile delirante sunt puţin bizare, bine sistematizate iar viaţa socială şi cea

ocupaţională a pacientului nu este afectată precum ȋn schizofrenia paranoidă.

11. Tulburări psihotice secundare unor afecţiuni medicale/neurologice

Sunt o serie de boli neurologice care pot prezenta simptome asemănătoare

celor din schizofrenia paranoidă: infecţiile cerebrale, tumori cerebrale, abces cerebral,

anevrism; boli degenerative ale SNC: boala Parkinson. Cea de-a doua categorie, şi

anume bolile medicale sunt reprezentate de: boli sistemice, boli metabolice, boli

endocrine, carenţe vitaminice etc. Pacienta nu a fost diagnosticată cu acest tip de

tulburare.

12. Abuz de substanţe/alcool

Unele substanţe pot determina stări psihotice, cum ar fi: droguri: amfetamine;

corticosteroizi; alcool etc. Pacienta nu a prezentat abuz pentru nici o substanţă mai sus

amintită.

Evoluţia bolii:

Evoluţia este cronică cu perioade de reacutizare iar lipsa aderenţei la

tratamentul medicamentos determină spitalizări repetate

Pentru această reacutizare s-a folosit următorul tratament: Levomepromazin

25mg ½-½-1 tb/zi-75mg/zi; Diazepam 10mg ½-½-1 tb/zi-20mg/zi; Amisulprid 400mg

½-½-1 tb/zi-800mg/zi, tratament instituit ȋn perioada spitalizării

Prognostic:

Page 63: Comorbiditatea Dinter Schizofrenie Si Sindromul Metabolicpdf

63

Prognosticul este favorabil iar simptomele acestui episod de reacutizare se vor

remite dacă tratamentul este continuat cu regularitate şi ȋn ambulator (Solian 200mg

1-0-1 tb/zi; Levomepromazin 25 mg ½-½-1 tb/zi; Depakine-chrono 300mg 1-0-1

tb/zi; Imovane 7.5mg 0-0-1 tb/zi) şi dacă pacienta va primi suport familial şi social.

Pentru sindromul dislipedimic se recomandă regim igieno-dietetic, regim

alimentar hipolipidic, scădere ponderală, tratament medicamentos antilipemiant dacă

este cazu,l cu repetate consulturi de specialitate.

Caz clinic nr. 3

Am examinat pacientul C.M., ȋn vȃrstă de 37 de ani, din mediul rural, de sex

masculin, rasă caucaziană, necăsătorit, de profesie sudor, actualmente muncitor

necalificat la o firmă care prestează servicii funerare.

Tabloul psihopatologic actual este caracterizat de următoarele simptome:

agitaţie psihomotorie

tendinţă la heteroagresivitate ȋn familie: a fost violent verbal şi fizic cu

sora sa

idei delirante de urmărire: ,,sunt spionat, urmărit ȋn spital de toată

lumea”

idei delirante mistice: pacientul susţine că poate comunica ȋn mod

direct cu Dumnezeu

halucinaţii auditive: pacientul susţine că aude voci de ȋngeri şi demoni

Anamneza:

Antecedente heredo-colaterale: mama-a decedat ȋn urmă cu 5 zile-

schizofrenie paranoidă; tata: 62 de ani-potator

Antecedente personale, patologice:

-Antecedente personale patologice: TCC şi fractură membru inferior stȃng-

2007

-Antecedente psihiatrice: pacient diagnosticat cu schizofrenie paranoidă ȋn

anul 2007, la prima internare din 2007 punȃndu-i-se diagnosticul de tulburare de

comportament. De atunci, pacientul a mai fost internat de 4 ori ȋn secţia clinică de

Psihiatrie Arad.

Condiţii de viaţă şi muncă: pacientul provine dintr-o familie legal

constituită, fiind al 3-lea copil din 4 fraţi. Pacientul relatează că a avut o copilărie

Page 64: Comorbiditatea Dinter Schizofrenie Si Sindromul Metabolicpdf

64

fericită pȃnă la vȃrsta de 12 ani, cȃnd atmosfera din familie a devenit tensionată din

cauza tatălui care era potator şi agresiv cu soţia.

Actualmente, locuiește împreună cu fratele mai mic și cu tatăl care uneori

devine agresiv.

Pacientul a fost căsătorit timp de 1 an şi jumătate, apoi a divorţat pentru că

susţine că nu s-a ȋnţeles cu soacra.

Ca şi nivel de scolarizare, pacientul a absolvit 12 clase, nu a avut conflicte cu

colegii sau cu profesorii.

Comportament: nu consumă alcool, nu fumează, nu consumă cafea.

Medicaţia de fond: Carbamazepină 200mg 2-2-2/zi-600mg/zi ; Haloperidol

picături 0.5-0.5-0.5 ml/zi-1.5ml/zi; Nitrazepam 2.5 mg 0-0-2 tb/zi-2.5mg/zi.

Istoricul bolii: Pacient aflat în evidenţa clinicii de Psihiatrie Arad din anul

2007, se reinternează, fiind adus de către sora acestuia. Tabloul simptomatologic este

dominat de: agitaţie psihomotorie; tendinţă la heteroagresivitate în familie; halucinaţii

auditive; idei delirante de persecuţie, mistice.

Examen obiectiv:

Stare generală: bună

Talie: 1.69 m

Greutate: 70 kg

Stare de nutriţie: IMC=24.56, pacientul este normoponderal

Stare de conştienţă: păstrată

Facies: necaracteristic

Tegumente: normal colorate, temperatură normal, umiditate normal

Mucoase: normal colorate

Fanere: normale

Ţesut conjunctiv adipos: normal reprezentat

Sistem ganglionar: superficial nepalpabil

Sistem muscular: normoton, normotrof, normokinetic

Sistem osteo-articular: fractură membru inferior stȃng-2007

Aparat respirator: torace normal conformat, freamăt pectoral normal

transmis, manevra Hirtz normală, murmur vezicular prezent pe ȋntreaga arie

pulmonară, prezenţa ralurilor crepitante bazal stȃnga

Aparat cardiovascular: arie precordială de aspect normal, şoc apexian

prezent ȋn spaţiul V intercostal stȃng, pe linia medioclaviculară, zgomote cardiac

Page 65: Comorbiditatea Dinter Schizofrenie Si Sindromul Metabolicpdf

65

ritmice, bine bătute, de intensitate normală, fără sufluri, vene şi artere periferice

permeabile, TA=115/85 mmHg, FC= 75b/min

Aparat digestiv: abdomen moale, suplu, participă la mişcările respiratorii,

nedureros la palparea superficială şi profundă, transit intestinal prezent pentru materii

fecale şi gaze

Ficat, căi biliare, splină: relaţii normale

Aparat uro-genital: loje renale libere, manevra Giordano ,,-“ bilateral,

micţiuni spontane fiziologice

Sistem nervos, endocrin, organe de simţ: ROT prezente bilateral; fără semen

de iritaţie meningeală

Examen psihiatric:

Aspect: Pacient în ţinută vestimentară ȋngrijită, igienă corporal păstrată,

orientat auto şi allo psihic

Conștiinţa: ȋngustată

Contactul psihic: se realizează relativ facil

Contact vizual: menţinut cu intermitenţă

Expresivitate mimico-gestuală: exprimă bună dispoziţie, gestică amplă

Vorbire: flux verbal crescut, tonalitate adecvată, discurs spontan

Atenţia: hiperprosexie de concentrare

Memoria: amnezie retrogradă (a uitat ce s-a întȃmplat în accidentul rutier în

care a fost implicat)

Percepţia: halucinaţii auditive

Gȃndire: idei delirante de urmărire ,,sunt spionat, urmărit ȋn spital de toată

lumea”; idei delirante mistice (susţine că poate să vorbească cu Dumnezeu);

halucinaţii auditive: ,,aud voci de ȋngeri şi demoni”.

Afectivitatea: suspiciozitate

Comportament: neliniște psihomotorie

Ritm somn-veghe: fără modificri

Insight: prezent

Diagnostic pozitiv:

Schizofrenie paranoidă

Susţin diagnosticul de schizofrenie paranoidă pe următoarele elemente:

motivele internării

antecedentele heredo-colaterale

Page 66: Comorbiditatea Dinter Schizofrenie Si Sindromul Metabolicpdf

66

antecedentele personale patologice

istoricul bolii

examenul psihic al stării actuale

Diagnostic diferenţial al schizofreniei paranoide:

1. Schizofrenia dezorganizată (hebefrenică)

Debutează de obicei ȋntre 15-25 de ani şi tinde să aibă un prognostic rezervat

datorită dezvoltării rapide a simptomelor negative. Tabloul clinic e dominat de:

disociaţia ideo-verbală şi comportamentală, grimase, manierisme, schizofrenul face

glume de care nu râde nimeni, este pueril şi râde de unul singur. Delirul şi

halucinaţiile sunt fragmentare. Scopurile sunt abandonate astfel ȋncât comportamentul

pacientului devine fără rost, lipsit de ţel, imprevizibil şi iresponsabil. Pacientul a fost

diagnosticat la vârsta de 33 de ani.

2. Schizofrenia catatonică

Schizofrenia catatonică este dominată de tulburări psihomotorii importante

care pot alterna ȋntre extreme, cum ar fi hiperkinezia şi stupoarea sau supunerea

automată şi negativism. Stuporul constă ȋn păstrarea timp ȋndelungat a unei poziţii

bizare, arecativitate, necomunicare, rigiditate musculară. etc. Agitaţia se

caracterizează prin mişcări continue fără scop, repetitive, stereotipe. Alte simptome:

flexibilitate ceroasă, fenomene de ecou (ȋn sensul repetării a ceea ce face

interlocutorul-ecomimie). Pacientul nu a prezentat nici un simptom mai sus

menţionat.

3. Schizofrenia nediferenţiată:

Afecţiuni psihotice care ȋntrunesc criteriile generale de diagnostic pentru

schizofrenie dar nu sunt conforme cu schizofrenia paranoidă şi catatonă.

Simptomatologia este dominată de depresie, iritabilitate, dificultăţi ȋn menţinerea

relaţiilor, retragere socială, halucinaţii etc. Tabloul simptomatologic al pacientului nu

a fost dominat de simptomele care caracterizează schizophrenia nediferenţiată.

4. Schizofrenia reziduală

Este stadiu cronic ȋn dezvoltarea tulburării schizofrenice ȋn care a existat un

progres clar de la un stadiu incipient la unul tardiv.Simptomele caracteristice acestei

forme de schizofrenie sunt dominate de simptome negative: lentoare psiho-motorie,

hipoactivitate, tocirea afectului, dificultăţi ȋn auto-ȋngrijire şi performanţă socială

scăzută. La examenul psihiatric al pacientului s-au evidenţiat simptome pozitive ale

schizofreniei.

Page 67: Comorbiditatea Dinter Schizofrenie Si Sindromul Metabolicpdf

67

5. Tulburarea schizofreniformă

Din punct de vedere al simptomatologiei nu sunt diferenţe ȋntre această

tulburare şi schizofrenia paranoidă, dar perioada de evoluţie e mai mică de 6 luni,

prezentȃnd mai mulţi factori psihotraumatizanţi. Pacientul nu a prezentat nici un

episod psihotraumatic

6. Tulburarea schizoafectivă

Caracterizată prin prezenţa simptomelor de tip schizofren timp de cel puţin 2

saptămȃni după remiterea simptomatologiei afective.

7. Tulburarea schizotipală

Considerată ca fiind o tulburare de personalitate. Subiecţii diagnosticaţi cu

această afecţiune sunt excentrici atȃt comportamental, cȃt şi ȋn gȃndire: ideile sunt

neobişnuite, bizare. Aceşti pacienţi pacienţi sunt singuratici, fără prieteni, au

dificultăţi ȋn a stabili relaţii interpersonale. Pacienta nu prezintă modicări de acest tip.

8. Tulburarea bipolară

Existenţa unui episod maniacal, hipomaniacal sau mixt exclude diagnosticul

de schizofrenie paranoidă, stabilindu-se diagnosticul de tulburare bipolară. Ȋn istoricul

psihiatric al pacientului nu există episoade maniacale sau mixte.

9. Tulburări de dispoziţie

Existenţa unui episod depresiv sau maniacal, tratamentul este diferit,

trăsăturile psihotice sunt precedate de tulburări de dispoziţie care se remit ȋnaintea

rezolvării trăsăturilor psihotice.

10. Tulburare delirantă persistentă

Ideile delirante sunt puţin bizare, bine sistematizate iar viaţa socială şi cea

ocupaţională a pacientului nu este afectată precum ȋn schizofrenia paranoidă.

11. Tulburări psihotice secundare unor afecţiuni medicale/neurologice

Sunt o serie de boli neurologice care pot prezenta simptome asemănătoare

celor din schizofrenia paranoidă: infecţiile cerebrale, tumori cerebrale, abces cerebral,

anevrism; boli degenerative ale SNC: boala Parkinson. Cea de-a doua categorie, şi

anume bolile medicale sunt reprezentate de: boli sistemice, boli metabolice, boli

endocrine, carenţe vitaminice etc. Pacienta nu a fost diagnosticată cu acest tip de

tulburare.

12. Abuz de substanţe/alcool

Page 68: Comorbiditatea Dinter Schizofrenie Si Sindromul Metabolicpdf

68

Unele substanţe pot determina stări psihotice, cum ar fi: droguri: amfetamine;

corticosteroizi; alcool etc. Pacienta nu a prezentat abuz pentru nici o substanţă mai sus

amintită.

Evoluţia bolii:

Evoluţia bolii este cronică, cu perioade de reacutizare, lipsa aderenţei la

tratamentul medicamentos antipsihotic determină spitalizări repetate.

Tratamentul a fost iniţiat cu: Zyprexa 10mg 0-1-0 tb/zi-10 mg/zi;

Levomepromazin 25mg ½-½-1 tb/zi-75mg/zi. Tratamentul a fost administrat timp de

15 zile. În acest interval de timp, pacientul a fost spitalizat.

Prognostic:

Prognosticul este favorabil dacă pacientul va urma tratamentul antipsihotic cu

regularitate (Levomepromazin 25mg 1-0-2 tb/zi-75mg/zi; Olanzapină 10mg 1tb seara;

Depakine-chrono 500mg 1-0-1 tb/zi-1000mg/zi) şi va avea suport familial.

Page 69: Comorbiditatea Dinter Schizofrenie Si Sindromul Metabolicpdf

69

Concluzii

1. Monitorizarea pacienţilor diagnosticaţi cu schizofrenie este importantӑ

din punct de vedere somatic pentru a putea diagnostica apariţia sindromului

metabolic, care apare ca efect secundar al medicaţiei antipsihotice administrate

pacienţilor.

2. În lotul studiat, al pacienților diagnosticați cu schizofrenie (n=40),

prevalența bolii este cvasi-egală pentru ambele sexe, fiind afectați 52% (n=21) dintre

pacienții de sex feminin și 48% (n=19) dintre pacienții de sex masculin.

3. 67% (n=27) dintre pacienți au avut la debutul bolii vârsta cuprinsă în

intervalul 20-29 de ani și 33% (n=13) au avut la debutul bolii vârsta în intervalul 30-

39 de ani.

4. Nu am putut identifica nici o corelație între diferitele forme clinice ale

schizofreniei și aria de rezidență.

5. Pacienții în tratament cu antipsihotice atipice (olanzapină și quetiapină:

n=15) au prezentat valori crescute ai parametrilor studiați (trigliceride n=10,

colesterol n=13, obezitate n=12, glicemie n=8, tensiune arterial n=9), dintre aceștia 10

fiind diagnosticați cu sindrom metabolic.

6. Pacienții în tratament medicamentos cu haloperidol, risperidonă,

aripiprazol și ziprasidonă (n=25), diagnosticați cu sindrom metabolic (n=5), au valori

mai scăzute ai parametrilor studiați (trigliceride n=6; colesterol n=9; obezitate n=6;

glicemie n=1; tensiune arterial n=4), comparativ cu pacienții din studiu tratați cu

olanzapină și quetiapină (n=15).

7. S-au obținut corelații între medicația antipsihotică administrată pacienților

diagnosticați cu schizofrenie (n=40) și prezența sindromului metabolic (n=15).

Page 70: Comorbiditatea Dinter Schizofrenie Si Sindromul Metabolicpdf

70

Bibliografie

1. Allison DB, Mentore JL, Heo M, Chandler LP, Cappelleri JC, Infante MC, et

all. Antipsychotic-induced weight gain: a comprehensive research syntesis.

Am J Psychiatry 1999

2. American Diabetes Association, American Psychiatric Association, American

Association of Clinical Endocrinologists, North American Association for the

Study of Obesity. Consensus development conference on antipsychotic drug

and obesity and diabetes. Diabetes Care 2004

3. American Heart Association: Heart disease and stroke statistic: 2005 update.

Dallas, TX, American Heart Association, 2005

4. Bason R, Rees P, Wang RX, Montejo AL, Incrocci L.Sexual Function in

Chronic Illness. J Sexual Medicine 2010

5. Awad, A.G., Voruganti, L. N. P. & Heslegrave, R. J. Measuring quality of life

in patients with schizophrenia. Pharmacoeconomics, 1997

6. Becker M. si colab. - A new patient focused index for measuring quality if life

in persons with severe and persistent mental illness. Quality of life resarch,

1993

7. Berzon RA - Understanding and using health-related quality of life

instruments within clinical research studies in Quality of life assessment in

clinical trials. Ed. de Staquet, HJ, Hays RD, Fayers PM. Oxford University

Press, 1998

8. Butzlaff RL, Hooley JM. Expressed emotion and psychiatric relapse. Arch

Gen Psychiatry 1998

9. Casey DE, Haupt DV, Newcomer JV, Henderson DC, Sernyak MJ, Davidson

M, et all. Antipsychotic-induced weight gain and metabolic abnormalities:

implication for increased mortality in patients with schizophrenia. J Clin

Psychiatry 2004

10. Chue P, Cheung R, The impact of weight gain associated with atypical

antipsychotic use in schizophrenia. Acta Neuropsychiatrica 2004

11. Cornblatt B., Obuchowski M., Schnur D.B., O’Brien J.D. Attention and

clinical symptoms in schizophrenia, Psychiatry Quartely, 1997

12. Davies LM. si colab. - Economics and schizophrenia: The real cost. British

Psychiatry, 1994

Page 71: Comorbiditatea Dinter Schizofrenie Si Sindromul Metabolicpdf

71

13. De Hert M, Dekker JM, Wood D, Kahl KG, Moller HJ.Cardiovascular Disease

and Diabetes Association (EPA), supported by the European Association for

the Study of Diabetes (EASD) and the European Society of Cardiology (ESC).

Eur Psychiatry 2009

14. De Hert M, Winkel R, Van Eyck D, Hanssens L, Wampers M, Scheen A, et

all. Prevalence of diabetes, metabolic syndrom and metabolic abnormalities in

schizophrenia over the course of the illness: a cross-sectional study. Clin Tract

Epidemiol Ment Health 2006

15. DeQuardo JR. Pharmacologic treatment of first-episode schizophrenia: early

intervention is key to outcome. J Clin Psychiatry 1998

16. Montejo AL. Prolactin awareness : an essential consideration for physical

health in schizophrenia. Eur Neuropsychopharmacol 2008

17. Bola J, Kao D, Soydan H, Adams CE. Antipsychotic medication for early

episode schizophrenia (Review). The Cochrane Library 2011, Issue 11

18. Mortensen PB, Juel K. Mortality and causes of death in first admitted

schizophrenic patients. The British Journal of Psychiatry 1993

19. Stein LI. si colab. - Alternative to mental hospital treatment. Arch General

Psychiatry, 1980

20. Spitzer M. A cognitive neuroscience view of schizofrenic thought

disorder.Schizophrenia Bull 23 1998

21. Lebenson ZM .Abortion, psychiatry and the quality of life. American Journal

of Psychiatry 1972

22. Robinson D., Woerner M.G., Alvir J.M., Bilder R.M., Hinrichsen G.A.,

Lieberman J.A. Predictors of medication discontinuation by patients with first-

episode schizophrenia and schizoaffective disorder. Schizophrenia Research,

2002

23. Sharma V.K., Lepping P., Cummins A.G., Copeland J.R., Parhee R., Mottram

P. The Global Mental Health Assessment Tool-Primary Care Version

(GMHAT/PC). Development, reliability and validity. World Psychiatry, 2004

24. Weiden PJ, Mackell JA, McDonnell DD. Obesity as a risk factor for

antipsychotic noncompliance. Schizophr Res, 2004

25. Wilson PW, D´ Agostino RB, Sullivan L, et all: Overweight and obesity as

determinants of cardiovascular risk: the Framingham experience. Arch Intern

Med, 2002.

Page 72: Comorbiditatea Dinter Schizofrenie Si Sindromul Metabolicpdf

72

26. Kay SR, Fiszbein A, Opler, The Positive and Nehative Syndrome Scale

(PANSS), LA, 1987.

27. ICD-10, Clasificarea internațională și statistică a bolilor și problemelor de

sănătate înrudite, revizia 10, modificare australiană, Centrul national de

clasificare în sănătate (Sydney) 2002.

28. DSM IV, American Psychiatric Association, pag. 312, 1994.

29. Jeffrey A. Lieberman, M.D., T. Scott Stroup, M.D., M.P.H., Joseph P.

McEvoy, M.D., Marvin S. Swartz, M.D., Robert A. Rosenheck, M.D., Diana

O. Perkins, M.D., M.P.H., Richard S.E. Keefe, Ph.D., Sonia M. Davis,

Dr.P.H., Clarence E. Davis, Ph.D., Barry D. Lebowitz, Ph.D., Joanne Severe,

M.S., and John K. Hsiao, M.D. for the Clinical Antipsychotic Trials of

Intervention Effectiveness (CATIE) Investigators, N Engl J Med 2005

30. McQuade, R. D., Stock, E., Marcus, R., et all. A comparison of weight change

during treatment with olanzapine or aripiprazole: results from a randomized,

double-blind study. Journal of Clinical Psychiatry, 2004

31. Matthew D. Lieberman, Elliot T. Berkman, Tor D. Wager, Correlations in

social neuroscience aren’t voodoo: A reply to Vul et al., Department of

Psychology, University of California, Los Angeles, Department of

Psychology, Columbia University, 2004.

32. Prof. univ. dr. Tudor Udriştoiu; Prof. univ. dr. Dragoş Marinescu; Prof. univ.

dr. Podea Delia; Prof. univ. dr. Pompila Dehelean-Ghid de farmacoterapie ȋn

schizofrenie-2010.

33. Robin G. Mcreadie- Dietary improvement in people with schizophrenia, 2003.

34. Gaede P, Vedel P, Larsen N, Jensen GV, Parving HH, Pedersen O. -

Multifactorial intervention and cardiovascular disease in patients with type 2

diabetes. N Engl J Med 2003.

35. http://www.public.health.uiowa.edu/icmha/outreach/documents/BPRS_expand

ed.PDF

36. Joseph P. McEvoy, M.D.; Shirley Brown, R.N- Smoking in First-Episode

Patients With Schizophrenia, Am J Psychiatry 1999

37. Manuela Etter, Sylvia Mohr, Claire Qarin, and Jeari'Frangois Etter- Stages of

change in smokers with schizophrenia or schizoaffective disorder and in the

general population, Schizophrenia Bulletin, Vol. 30, No. 2, 2004.

Page 73: Comorbiditatea Dinter Schizofrenie Si Sindromul Metabolicpdf

73

38. C. Friedmann- Metabolic effects of antipsychotics “in an up-to-date vision”,

Romanian Journal of Psychopharmacology, Vol. 7, Nr. 1,2, 2007.