Download - Stopul Cardio Resp

Transcript
Page 1: Stopul Cardio Resp

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE

CRAIOVA

TEZĂ DE DOCTORAT

STUDIUL STOPULUI

CARDIO-RESPIRATOR IN U.P.U.

CONDUCĂTOR ŞTIINŢIFIC

Prof. Univ. Dr. TUDOREL CIUREA

DOCTORAND

ALINA ELENA LUPU

CRAIOVA

CUPRINS

PARTEA GENERALĂ ............................................................................pag 4

CAPITOLUL 1. DEFINIŢIE ...................................................................pag 5

CAPITOLUL 2. CAUZELE STOPULUI CARDIO RESPIRATOR .......pag 6

CAPITOLUL 3. FIZIOPATOLOGIA STOPULUI CARDIO-

RESPIRATOR .........................................................................................pag 7

CAPITOLUL 4. PROTOCOALE DE RESUSCITARE .......……......….pag 8

CAPITOLUL 5. EVALUAREA PRIMARĂ ŞI SECUNDARĂ A

PACIENTULUI ………………………………....................…......…....pag 12

CAPITOLUL 6. SUPORTUL VITAL DE BAZĂ LA ADULT .............pag 20

CAPITOLUL 7. SUPORTUL VITAL DE BAZĂ LA COPIL ............... pag 29

CAPITOLUL 8. STOPUL CARDIAC IN SITUAŢII SPECIALE. .…...pag 37

CAPITOLUL 9. ETICA RESUSCITĂRII. DREPTURILE PACIENŢILOR.

ANUNŢAREA VEŞTILOR PROASTE .....……...........................….....pag 40

CAPITOLUL 10. MECANISMELE BIOCHIMICE ALE MORŢII ...…pag 46

CAPITOLUL 11. PRINCIPII DE BAZĂ ÎN MANAGEMENTUL

,,URGENŢEI CRITICE”. CONCEPTUL DE ,,ECHIPĂ“ ÎN MEDICINA DE

URGENŢĂ …........................................…...… .......................................pag 54

CONTRIBUŢII PERSONALE………………......................................pag 60

CAPITOLUL I. SCOPUL LUCRĂRII………….....................................pag 61

CAPITOLUL II. MATERIAL ŞI METODĂ DE STUDIU …........….…pag 63

CAPITOLUL III. REZULTATE ŞI DISCUŢII.......................................pag. 66

CAPITOLUL IV. CONCLUZII ŞI PROPUNERI..................................pag 146

BIBLIOGRAFIE…………………………....…...................................pag 149

Page 2: Stopul Cardio Resp

Capitolul 1

DEFINIŢIE:

Stopul cardio-respirator se defineşte ca fiind abolirea completă a

funcţiei respiratorii şi circulatorii. (11, 15, 17, 19, 21, 23, 28, 29, 30, 31, 33,

39, 50). Creierul este un organ complet dependent de metabolismul aerob,

fiind descrise perioade de timp specifice ce reprezintă perioada de timp de la

oprirea cardio-respiratorie şi până la instalarea leziunilor ireversibile; acest

interval de timp este denumit timp de resuscitare.(19, 34)

Capitolul 2

CAUZELE STOPULUI CARDIO-RESPIRATOR

Există o multitudine de factori ce duc la instalarea stopului cardio-

respirator (4, 12, 20, 34, 40, 42, 44, 50):

A. Cauze ce ţin de insuficienţă respiratorie.

Insuficienţa respiratorie insoţită de perturbarea homeostaziei gazelor

sanguine (O2 şi CO2) este una din principalele cauze ce duc în final şi la

oprirea cordului.

B. Cauze ce ţin de cord

Debit cardiac scăzut

Ocluzie coronariană (infarctul miocardic)

Insuficienţa cardiacă congestivă

Stimularea cardiacă (cateter sau electrod).

PARTEA GENERALĂ

C. Alte cauze ce pot duce la oprirea cardio - respiratorie.

Hipotermia /Hipertermia

Acidoza, hipoxia

Electrocuţia

Supradozaj

Diselectrolitemia

Stimularea vagală

Intoxicaţii cu CO

Chirurgia cardiacă

Dezechilibre electrolitice şi hidrice

Septicemii cu gram negativi

Capitolul 3

FIZIOPATOLOGIA STOPULUI CARDIO-RESPIRATOR

Oprirea cardio- respiratorie suprimă aportul de O2 şi glucoză la nivel

celular cu consecinţe directe asupra sintezei de compuşi fosfat-macroergici

(creatin-fosfat, ATP, AMP). Timpul de supravieţuire al celulelor organismului

la hipoxie şi a energiei necesare substratului enzimatic este condiţionat de

relaţia dintre intensitatea proceselor metabolice şi mărimea depozitelor de O2

locale. Majoritatea organelor funcţionează până la PaO2 = 27mmHg, iar

creierul până la PaO2 = 15-20mmHg. (50, 52)

Prin lipsa substratului energetic au loc profunde perturbări

funcţionale iniţial şi apoi de structură la nivel celular, în special la nivelul

creierului şi cordului. Schimburile ionilor la nivelul membranelor celulare

încetează şi dispare potenţialul de membrană. Ca o consecinţă a perturbării

activităţii membranelor celulare şi a blocării substratului energetic, Na şi H2O

sunt reţinute în celule, ducând la balonizare şi liza celulară.

Page 3: Stopul Cardio Resp

Limita de siguranţă a ATP-ului la nivelul miocardului se consideră a

fi de 4mmol/g. Scăderea cantităţii de ATP sub 2mmol/g este considerată

limita teoretică de ireversibilitate a leziunilor. (34, 50, 52)

Ca o consecinţă a metabolismului în condiţii de anaerobioză creşte

cantitatea de lactat şi echilibrul acido-bazic deviază spre acidoză.(45).

Capitolul 4

PROTOCOALE DE RESUSCITARE

Figura 1 – protocoalele de resuscitare ILCOR 2005

Capitolul 5

EVALUAREA PRIMARĂ ŞI SECUNDARĂ A PACIENTULUI

În cadrul examinării bolnavului critic se disting:

evaluarea primară

Stopul CardiacLovituri precordiale dacă este cazul

Algoritmul BLS dacă este cazul

Conectarea Monitorului Defib

Determinaţiritmul

+/- Verificaţi pulsulFV/TV Non-FV/TV

Defibrilaţi 360jdacă este necesar

RCP 2 min RCP 2 min*

În timpul RCPCorectaţi cauzele reversibile•Verificaţi electrozii, poziţia padelelor şi a contactului•Asiguraţi calea aeriană şi accesul i.v.Administraţi epinefrina la fiecare 3 minLuaţi în considerare şi:amiodarona, atropina / plasturi, agenţi alcalini

Cauze potenţial reversibile:•Hipoxia•Hipovolemia•Hipo/hipercalcemia şi dezechilibrele metabolice•Hipotermia•Pneumotoraxul•Tamponada cardiacă•Dezechilibre toxice/terapeutice•Embolia pulmonară

evaluarea secundară

EVALUAREA PRIMARĂ reprezintă prima etapă în

managementul oricărui bolnav cu funcţii vitale instabile şi trebuie parcurs

complet în maxim 30 secunde. Ea presupune:

siguranţa salvatorului şi a victimei

evaluarea stării de conştienţă

asigurarea libertăţii căii aeriene

evaluarea respiraţiei

evaluarea circulaţiei

EVALUAREA SECUNDARĂ

Acest tip de evaluare reprezintă de fapt o examinare ″din cap până

în picioare″ a pacientului, fără a pierde timp în prespital cu acest lucru dacă

funcţiile vitale ale pacientului sunt puse în pericol, evaluarea secundară fiind

de fapt al doilea pas în stabilirea bilanţului lezional complet al pacientului

critic. (2, 3, 4, 13, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 31, 34, 38, 47, 48, 49, 54, 55, 59)

Ordinea obligatorie a priorităţilor în managementul bolnavului

critic este următoarea:

evaluarea primară

resuscitare

evaluarea secundară

investigaţii paraclinice

tratament definitiv

Ideal, pacientul trebuie dezbrăcat complet şi examinat îndeaproape pe

segmente - începând de la cap şi terminând aşa cum s-a arătat anterior, la nivelul

icioarelor, asociind un examen neurologic amănunţit urmărind scorul Glasgow şi

făcând aprecieri asupra funcţiilor senzitive şi motorii - în dinamică,

Page 4: Stopul Cardio Resp

reevaluarea frecventă fiind obligatorie. De asemenea, se montează sondă de

aspiraţie digestivă superioară şi sondă uretrovezicală.

La sfârşitul examinării secundare se pot lua decizii cu privire la

oportunitatea investigaţiilor paraclinice, tipul acestora şi a conduitei de

tratament ce va fi urmată.

Examinarea primară şi secundară reprezintă, de asemeni, criterii de

triaj atât la locul accidentului pentru identificarea priorităţilor de tratament

sau de evacuare, în situaţiile cu multiple victime, cât şi la nivelul

departamentului de urgenţă, unde este de asemeni necesară o ierarhizare a

gravităţii cazurilor, fiind practic imposibil ca echipa de gardă să trateze

complet fiecare pacient în clipa în care acesta soseşte în departament. ( 35,

36, 37)

Capitolul 6

SUPORTUL VITAL DE BAZĂ LA ADULT

Suportul vital de bază (basic life support - BLS) este definit ca un

ansamblu de măsuri de resuscitare efectuate asupra unui pacient aflat în stop

cardio-respirator, fără a se folosi echipamente specifice. In ultimii ani există

însă tendinţa de a introduce în cadrul suportului vital de bază defibrilatorul

automat şi unii adjuvanţi ai căii aeriene, acest lucru fiind posibil pe scară

largă, deocamdată, doar în ţările foarte dezvoltate din punct de vedere

economic. (4, 6, 8, 9, 22, 23, 24, 32, 33, 54)

În 1992 CONSILIUL EUROPEAN DE RESUSCITARE a definit

conceptul de ,,lanţ al supravieţuirii", constând în şansa oferită unui

pacient care prezintă o oprire cardio-respiratorie în faţa spitalului de a fi

resuscitat. Acesta este alcătuit din patru verigi care îndeplinite cât mai

rapid şi corect, cresc procentul supravieţuirii la pacienţii aflaţi în stop

cardio-respirator (33, 34, 35):

Figura nr. 2 - lanţul supravieţuirii la adult

Suportul vital de bază are ca obiective (14, 33, 34, 35, 36):

recunoaşterea promptă a infarctului miocardic şi a accidentului vascular

cerebral cu scopul de a preveni instalarea stopului cardiovascular

asigurarea ventilaţiei la pacienţii aflaţi în stop respirator

asigurarea ventilaţiei şi efectuarea compresiunilor toracice la pacienţii

aflaţi în stop cardio-respirator

efectuarea defibrilării la pacienţii cu fibrilaţie ventriculară (FV) sau cu

tahicardie ventriculară fără puls (TV) cu ajutorul defibrilatorului automat

recunoaşterea şi tratarea obstrucţiei acute a căilor aeriene cu corp străin

Secvenţele de aplicare a BLS sunt:

evaluarea primară

sigurarea libertăţii căilor aeriene

respiraţia artificială

compresiunile toracice

După evaluarea stării de conştienţă salvatorul se poate găsi în una

dintre următoarele situaţii:

Acces rapid

BLS rapid

Defibrilare precoce ALS rapid

Page 5: Stopul Cardio Resp

Dacă victima este conştientă

• aceasta se lasă în poziţia în care se află

• se cheamă ajutor calificat

• starea ei se reevaluează periodic până la sosirea ambulanţei

• dacă se află într-o zonă periculoasă - se scoate din aceasta

Dacă victima este inconştientă

• salvatorul va încerca obţinerea de ajutor calificat

• va aşeza victima în decubit dorsal pe o suprafaţă plană şi dură, iar el se

va aşeza lateral într-o poziţie care să-i permită efectuarea manevrelor de

resuscitare de bază

• va elibera calea aeriană

• va evalua respiraţia timp de maxim 10 secunde

• va evalua circulaţia; dacă victima respiră adecvat şi are circulaţie

prezentă va fi aşezată în poziţie de siguranţă, salvatorul va chema ajutor

calificat şi va reevalua periodic starea ei până la sosirea ambulanţei

Poziţia de siguranţă se foloseşte doar în cazul pacienţilor inconştieţi, dar

cu funcţiile vitale stabile, în scopul de a preveni refluxul şi aspirarea

conţinutui gastric în căile aeriene.

Dacă victima nu respiră dar are încă puls, salvatorul va efectua 2

respiraţii gură la gură observând mişcarea toracelui. Dacă aerul nu pătrunde

în torace, fapt evidenţiat prin absenţa ridicării toracelui sincron cu insuflaţia,

va repoziţiona capul şi va repeta cele două insuflaţii. Dacă nici acum toracele

nu expansionează, este foarte posibilă prezenţa unui corp străin în calea

aeriană.

Dacă respiraţia artificială este eficientă, se va continua până la venirea

ambulanţei în ritm de 10-12 respiraţii pe minut, reevaluând periodic pulsul

central, iar dacă victima îşi reia respiraţia spontană, va fi aşezată în poziţie de

siguranţă.(14, 33, 34, 35, 43, 51, 53)

In obstrucţia incompletă a căii aeriene, victima se poate afla

în două situaţii:

conştientă, tuşeşte eficient, prezintă wheezing între episoadele de

tuse. In acest caz, victima va fi încurajată să tuşească fără ca

salvatorul să intervină. Dacă pacientul nu reuşeşte singur

dezobstrucţia, trebuie activat sistemul de urgenţă

conştientă, tuşeşte ineficient, wheezing, efort inspirator şi, posibil

cianoză. In acest caz, victima va fi tratată ca şi când ar avea

obstrucţie completă.

In obstrucţia completă a căii aeriene, victima nu poate

vorbi, tuşi sau respira, este cianotică, transpirată, anxioasă. Saturaţia

oxigenului în sânge scade rapid, victima va deveni în scurt timp

inconştientă şi dacă nu se va reuşi dezobstrucţia va surveni moartea.

Cele mai recomandate tehnici de dezobstrucţie sunt:

manevra Heimlich

lovituri interscapulovertebrale

compresiuni toracice

Capitolul 7

SUPORTUL VITAL DE BAZĂ LA COPIL

Figura nr. 3 - lanţul supravieţuirii la copil

PREVENIREEDUCATIE

BLS

PRECOCE

ACCES

PALS

PRECOCE

Page 6: Stopul Cardio Resp

Stopul cardio-respirator prin afecţiuni cardiace la copil este mult mai

rar întâlnit decât la adult, etiologia fiind de cele mai multe ori respiratorie (4,

5, 6, 7, 11, 34, 35, 36, 41) iar la copil, pe lângă afecţiunile nou-născutului şi

sugarului se adaugă trauma.

Stopul cardiac la copil reprezintă de cele mai multe ori etapa

terminală a unei insuficienţe respiratorii sau a unui şoc. Copiii compensează

destul de bine iniţial aceste stări, decompensarea însă apare brusc şi este greu

de controlat.

Secvenţele de aplicare a BLS la copil sunt:

evaluarea primară

asigurarea libertăţii căilor aeriene

respiraţia artificială

compresiuni toracice externe

Dacă pacientul nu respiră, menţinând calea aeriană deschisă se vor

efectua între 2 şi 5 insuflaţii urmărind de fiecare dată ridicarea toracelui. Se

insuflă progresiv 1 - 1/2 secunde; dacă salvatorul nu poate efectua primele 2

insuflaţii eficiente (cu ridicarea toracelui de fiecare dată) următoarele 3

insuflaţii pot aduce beneficiul unei bune oxigenări şi ca atare trebuie efectuate.

Dacă victima este un sugar (<1 an) insuflaţia se face plasând buzele pe gura şi

nasul ei, realizând o bună etanşeitate.

Dacă apar dificultăţi în realizarea acestui tip de respiraţie, se poate

încerca respiraţia gură la nas, iar la copilul de 1 - 8 ani gură la gură.

După ce s-a deschis calea aeriană şi s-au efectuat 2 - 5 insuflaţii se va

evalua circulaţia timp de maxim 10 secunde. Dacă nu sunt semne care să

ateste prezenţa circulaţiei sau frecvenţa cardiacă este <60/min se va proceda la

efectuarea compresiunilor toracice.

Capitolul 8

STOPUL CARDIAC IN SITUAŢII SPECIALE

Algoritmurile resuscitării cardiopulmonare prezentate sunt aplicabile

la majoritatea situaţiilor de stop cardio-respirator. Totuşi, există situaţii în care

aceste algoritme trebuie modificate, situaţii în care prognosticul pacientului

este implicat, cum ar fi în hipotermii, înec, electrocuţie sau în cazul stopului

cardio-respirator la gravidă. (4, 6, 8, 12, 13, 15)

Capitolul 9

ETICA RESUSCITĂRII. DREPTURILE PACIENŢILOR.

ANUNŢAREA VEŞTILOR PROASTE

Etica resuscitării reprezintă nu numai o parte integrantă din efortul

concertat de resuscitare ci şi parte integrantă a spiritului profesiunii medicale,

a nobilii arte a medicinei care este acela de a ajuta la vindecarea sufletului

celui bolnav în aceeaşi măsură ca şi la vindecarea trupului său. Principiile care

guvernează etica resuscitării au fost definite de European Resuscitation

Council şi International Liesson Comitee ca fiind:

• autonomia pacientului

• beneficiul actului medical

• eficienţa actului medical

• corectitudinea

Capitolul 10

MECANISMELE BIOCHIMICE ALE MORŢII

Stopul cardiac conduce la scăderea debitului vascular cerebral şi a

presiunii cerebrale de perfuzie, cu instalarea ischemiei cerebrale acute.(14, 44,

46, 58). La un debit de 10-18ml/100g/min se produce abolirea funcţiei

neuronale dar se menţine structura ţesutului cerebral. Leziunile tisulare

Page 7: Stopul Cardio Resp

ireversibile apar la un debit vascular cerebral sub 10 ml/100g/min.

Colapsul circulator brutal indus de stopul cardiac conduce la nivelul

tutror organelor, la o depleţie de O2/anoxie ischemică şi de substanţe

nutritive, respectiv la reducerea eliminării substanţelor rezultate din

metabolism. Astfel, rezervele de O2 aflate în principal în hemoglobina

din capilare, sunt în jur de 0,26microg/1g de creier, acestea epuizându-se

în mai puţin de 10‘’de la oprirea circulaţiei. Rezervele de glucoză de

1,5microg/1g de creier se consumă în 4–5’de metabolism anaerob. In

condiţii de hipoxie, metabolismul glucozei se întrerupe la sfârşitul căii

aerobe, până la acid piruvic şi acid lactic care se acumulează. (7, 10, 14,

16, 18)

După încetarea perfuziei sanguine, stocurile de ATP sunt epuizate,

prin încetarea activităţii ATP-azei. O cantitate limitată de ATP se mai produce

şi în aceste condiţii pe calea adenilat-kinazei, cresc produşii de degradare ai

ATP-ului, în principal xantina, care sub acţiunea xantinoxidazei produce

radicali liberi de O2 cu potenţial citotoxic. Lipsa ATP conduce la pierderea

activităţii pompelor ionice, fenomen care conduce la perturbări grave în

homeostazia ionilor şi a apei (influxul de Na+ atrage apa în citosol cu apariţia

edemului citotoxic; ieşirea K+ şi Mg2+ din celulă agravează depolarizarea

membranelor).

Capitolul 11

PRINCIPII DE BAZĂ ÎN MANAGEMENTUL ,,URGENŢEI

CRITICE”. CONCEPTUL DE ,,ECHIPĂ“ ÎN MEDICINA DE

URGENŢĂ

Medicina de urgenţă este considerată ca medicina ,,orei de aur”,

manifestându–se ca avanpostul spitalului în prespital pentru pacienţii critici.

Totodată, medicina de urgenţă, şi cu atât mai mult medicina de urgenţă

prespitalicească, în special atunci când ea se adresează pacienţilor critici,

reprezintă terenul de desfăşurare a muncii de echipă. (6, 8, 18, 20, 28,

34, 56, 57)

COMPUNEREA ECHIPEI:

medic 1 - medic coordonator

medic 2

medic 3 - medic asistent

asistent 1

asistent 2

alţi asistenţi, paramedici, voluntari, desemnaţi de dr.1

Principiile de constituire şi funcţionare ale unei echipe pot fi

schematizate astfel:

Figura nr. 4 – Bazele constituirii echipei de urgenţă

Prin respectarea modului de lucru, echipa are permanent o ordine

interioară şi un fir roşu în desfăşurarea activităţii sale, care conferă precizie,

exactitate, sistematizare a efortului de echipă, eliminând pierderile de timp şi

energie şi distribuind efortul de echipă pentru a acoperi necesarul de examinare,

investigaţii, management complex, comunicare cu eşaloanele următoare în

beneficiul maxim al siguranţei pacientului

lider experienţă

Competentă

trainning

relatii interpersonale

comunicare

Page 8: Stopul Cardio Resp

CAPITOLUL I

SCOPUL LUCRĂRII Dată fiind extrema variabilitate şi complexitate de situaţii precum şi

implicaţiile deosebite ale fiecărui detaliu de management, asistarea pacientului

în stop trebuie asigurată de către echipe permanent instruite şi specializate la

maxim în acest tip de activitate, echipate nu doar cu mijloacele tehnice

medicale specifice ci şi cu centre de simulare performante în care să poată fi

reproduse şi simulate situaţii practice concrete întâlnite cât şi scenarii posibile,

în diferite circumstanţe şi în diferite asocieri lezionale.

Lucrarea vizează să:

1. identifice elementele care condiţionează în cel mai înalt grad

şansa de supravieţuire a pacientului în stop cardio- respirator

2. frecvenţa şi factorii responsabili de apariţia complicaţiilor şi

accidentelor managementului prespitalicesc

3. să accentuez asupra elementelor de evaluare, management, timp,

direcţionare a căror combinare complexă realizează şansa de supravieţuire

şi a căror ameliorare, individual sau în grup poate ameliora prognosticul

imediat vital şi funcţional al pacientului în stop, oferindu–i şansa

tratamentului definitiv.

4. pe baza rezultatelor studiului să realizeze un complex de

standarde de management medical şi organizatoric al dispecerizării şi

intervenţiei în managementul prespitalicesc al stopului util şi centrelor de

CONTRIBUŢII PERSONALE

formare de urgenţă ca barem de standardizare şi evaluare a trainingului şi

calităţii managementului şi indicator de calitate al serviciilor prespitaliceşti de

urgenţă.

CAPITOLUL II

MATERIAL ŞI METODĂ DE STUDIU

II.1. LOTUL DE STUDIU ŞI INTERVALUL DE REALIZARE

Studiul s–a realizat pe un grup de 200 pacienţi, repartizaţi într–un

subgrup de 184 pacienţi în stop cardio-respirator care au fost înregistraţi la

camera de reanimare a Unităţii de Primire Urgente a Spitalului Clinic de

Urgenţă Craiova în perioada 10 iunie 2001-10 iunie 2004 şi un subgrup de 16

pacienţi asistaţi în interiorul spitalelor, în diverse secţii unde a intervenit stopul

cardio-respirator, în aceeaşi perioadă.

II.2.METODA DE STUDIU

Pentru fiecare grup de pacienţi s-au luat în studiu gravitatea

leziunilor, în dinamică, complexitatea managementului derulat ,gradul de

satisfacere a imperativelor terapeutice impuse de intervalul de timp până la

predarea pacientului pentru rezolvarea definitivă a leziunilor (timp total de

intervenţie), acestea fiind centralizate şi analizate pentru fiecare pacient.

II.3 PRELUCRAREA STATISTICO – MATEMATICA

Pentru prelucrarea datelor s-au folosit pachetele software EPI2000,

distribuit de OMS, SPSS, specializat în calcule statistice ştiinţifice, produs

SPSS şi Microsoft Excel.

CAPITOLUL III

REZULTATE ŞI DISCUŢII

Din analiza datelor generale am constatat următoarele corelaţii:

Page 9: Stopul Cardio Resp

REPARTIŢIA ÎN DECADE DE VÂRSTĂ

3035

7247

sub 30 30 - 50 50 - 70 peste 70

CORELAŢII VĂRSTĂ, SEX, MEDII DE PROVENIENŢĂ

Bărbaţii sunt mai frecvent aduşi în stop cardio-respirator din prespital

decât femeile, care, mai frecvent decât bărbaţii, intră în stop cardio-respirator

în UPU.

Dacă ne referim la situaţia opririi cardiace produsă în secţiile

spitalului, raportul între cele două sexe este net defavorabil bărbaţilor, care au

un risc de 4 ori mai mare decât femeile pentru această situaţie.

Din punct de vedere al mediilor de provenienţă, majoritatea

pacienţilor au provenit din mediul urban –128 (69,6 %) pe când din mediul

rural au fost aduşi doar 56 (30,4 %) (figura nr.5), fapt explicabil prin

adresabilitatea mai redusă a acestor pacienţi, accesul mai greoi la spital,

diferenţe de mentalitate.

Vârsta medie la întregul lot de pacienţi a fost de 51,7+/-19,7 ani.

Împărţiţi pe sexe, pacienţii de sex feminin au avut o medie de vârstă ceva mai

mare 54,3 +/- 18,7ani faţă de totalitatea pacienţilor de sex masculin care nu au

avut decât 49,4 +/- 19,8 ani

Figura nr. 5 –

repartizarea în decade

de vârstă a stopului în

lotul global

Din mediul urban sunt mai numeroşi bărbaţii (67) decât femeile (61).

Aceeaşi situaţie în mediul rural, de unde, pacienţii de sex masculin sunt mai

numeroşi (32) decât cei de sex feminin (24 )

CORELAŢII CU FACTORII DE RISC

Corelat cu factorii de risc s-a observat că din totalul de pacienți

45,7% au fumat (fig. 6), iar 29,3% erau consumatori de alcool. (fig. 7)

Transport Nr.cazuri Procent

AMBULANTE 112 56

Particulari 15 7,5

SMURD 52 26

UPU 5 2.5

ECHIPA MOBILĂ INTRASPITALICEASCA 16 8

Total 200 100

R itmu1 Nr.cazuri Procent

Asist 75 40.8

DEM 43 23.4

FV 63 34.2

TV 3 1.6

Total 184 100

Ritm1 GENERAL Total

Spital UPU PRESPITAL

Asist 11 44 31 86

DEM 3 23 20 46

FV 2 29 34 65

TV 0 3 0 3

Total 16 99 85 200

CORELATII SCR - FUMAT - PROCENTUAL

46%54%

DA

NU

CORELATII SCR - ALCOOL PROCENTUAL

29%

71%DA

NU

Figuri nr. 6 şi 7– repartiţia procentuală a cazurilor de stop cardio-respirator la

fumători (6) şi consumatori de alcool (7) în subgrupul extraspitalicesc

CORELAŢII CU MIJLOCUL DE TRANSPORT AL PACIENTULUI

Tabel nr. 1 – mijloace de intervenţie pentru asistarea / transportul la spital al pacienţilor din lotul global

STUDIUL RITMURILOR DE OPRIRE CARDIACĂ

Tabelul nr.2 - ritmul iniţial de oprire

cardiacă la stopul iniţial în subgrupul

extraspitalicesc

Tabelul nr. 3 - ritmul iniţial de

cardiacă oprire la stopul iniţial

în lotul global de studiu

Majoritatea pacienților aflați în stop cardio-respirator instalat fie în prespital fie în

UPU, au ca prim ritm de oprire cardiacă asistola (tabelul nr. 2). Dacă se urmăreşte

Page 10: Stopul Cardio Resp

Ritm2 Nr.cazuri Procent

Asist 90 48.9

DEM 38 20.7

FV 50 27.2

TV 4 2.2

Lipsa date 2 1.1

Total 184 100

comparativ ritmul de instalare al opririi cardiace în diferitele medii de producere,

atunci mergând dintre prespital spre interiorul spitalului,

frecvenţa asistolei creşte de la 36,47% în prespital la 44,44% în UPU şi la

68,75% în spital, în timp ce ritmurile şocabile de tip FV/ TV au o evoluţie

contrarie ( 40% în prespital, 32,32% în UPU şi 12,5% în secţiile spitalului),

fapt care conduce la ideea că pe de o parte mai mult în mediul prespitalicesc

stopul este expresia ,,morţii subite’’ ca formă de manifestare a bolii

coronariene, în timp ce în spital oprirea cardiacă este indusă de patologie

complexă care compromite grav totalitatea resurselor miocardului, inclusiv de

a genera stimul electric, la care se adaugă un factor precipitant sau agravant

(act operator, traumă chiar minoră, infecţie, dismetabolism). Pentru celelalte

ritmuri de oprire cardiacă încadrate în clasa activităţii electrice fără puls,

incidenţa acestora este relativ constantă la cele trei categorii de pacienţi uşor

crescută în prespital, cauzele opririi cardiace care se combină de regulă cu

acest ritm de oprire fiind dispersate omogen în aceste categorii de pacienţi

(embolia pulmonară, hipoxia, IMA cu complicaţii mecanice, etc.), în prespital

existând în plus mai frecvent pneumotoraxul. Faptul că, per global, asistola se

întâlneşte la 40 % dintre pacienţi se poate explica şi prin începerea uneori

tardivă a manevrelor de resuscitare. De asemenea, la copii asistola a fost

principalul ritm iniţial de oprire cardiacă. Aproximativ o treime dintre pacienți

au prezentat la debutul stopului cardio-respirator un ritm inițial şocabil (FV

sauTV fără puls) fapt corelabil cu numărul mare de infarcte miocardice în

etiologia stopului. În ceea ce priveşte pacienţii care reproduc stopul cardio-

respirator, aceştia au în marea majoritate a cazurilor ca ritm electric la

stopurile următoare, asistola – 90 cazuri (48,9%) (tabelele 4 şi 5).

Tabelul nr.4 - ritmul iniţial de oprire

cardiacă la stopul al doilea subgrupul

extraspitalicesc

Ritm2 GENERAL Total

Spital UPU PRESPIT.

Asist 11 54 36 101

DEM 1 18 20 39

FV 4 24 26 54

TV 0 2 2 4

LIPSA DATE

0 1 1 2

Total 16 99 85 200

Stop

resuscitat

N r.

cazuri

Procent

N U 126 68.5

PR ESPIT . 19 10.3

U PU 39 21.2

Total 184 100

Stop resuscitat GENERAL Total

Spital UPU PRESPIT.

DA 4 39 19 62

NU 12 55 66 138

Total 16 99 85 200

Tabelul nr.5 - ritmul iniţial de

oprire cardiacă la stopul al

doilea în lotul global de studiu

TV este în procent uşor superior faţă de cel înregistrat ca ritm de primă

oprire cardiacă, susţinând ideea că oprirea cardiacă se poate produce în TV

fără puls, care se transformă rapid apoi în FV. Este important de menţionat că

peste 2/3 (68%) dintre pacienţii care au intrat în stop cardio-respirator la

primul stop cardiac în ritmuri electrice şocabile, au reprodus stopul cardio-

respirator tot într – un ritm şocabil, fapt corelat cu etiologia stopului

Tabel nr.6 -ROSC în subgrupul

extraspitalicesc

Tabel nr.7 - ROSC în grupul global

Analizând rezultatele resuscitărilor efectuate, am constatat că 10,3 %) au

fost resuscitaţi în prespital, 21,2 % în UPU. Majoritatea cazurilor

extraspitaliceşti nu au putut fi resuscitate .(tabelul nr.6)

Page 11: Stopul Cardio Resp

Surprinzătoare este aici diferenţa extrem de mică între şansa de resuscitare a

pacientului care suferă stopul cardiac în UPU ( 21%) faţă de spital (25%) –

tabel nr. 7, unde se presupune ce deja bilanţul general şi managementul

pacientului sunt maximizate faţă de UPU unde acestea sunt doar iniţiate şi în

derulare. Poate fi vorba din nou despre epuizarea resurselor pacientului sau

complexitatea afecţiunii, dar nu în ultimul rând de lentoarea reacţiei medicale,

de multe ori fiind aşteptată intervenţia echipei de resuscitare de la UPU sau

din ATI, fără a se iniţia BLS sau resuscitare avansată de către personalul

secţiilor unde s–a produs evenimentul. Lipsa unui sistem rapid de alertare a

echipei de resuscitare din UPU, precum şi absenţa echipamentului de

resuscitare de bază şi avansată din marea majoritate a secţiilor, care face

obligatorie deplasarea întregului echipament necesar din UPU, duce inevitabil

la prelungirea începerii resuscitării cu până la 7–8 minute, ceea ce pentru unii

pacienţi înseamnă compromiterea şansei de reîntoarcere la circulaţiei

eficientă. Procentul considerabil mai mic de pacienţi resuscitaţi în prespital se

datorează faptului că acest eveniment a fost în cea mai mare parte a cazurilor

un eveniment imprevizibil, astfel că până la momentul începerii manevrelor

de resuscitare asupra acestor pacienţi s–a scurs un interval variabil de timp. În

UPU şansa mare de resuscitare se datorează în principal următoarelor

elemente:

echipă de resuscitare completă

protocol standard de intervenţie

echipament complet, adecvat de resuscitare, dispus ergonomic, la

îndemână, rapid disponibil

asistarea uneori a pacientului aflat într–o situaţie critică încă înainte ca

acesta să facă oprirea cardiacă

.timp 0 de latenţă între producerea opririi cardiace şi începerea

manevrelor de resuscitare

suport cardiac avansat de la început

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

FIA

RJ

R I T M U R I E L E C T R I C E P O S T R E S U S C I T A R E I N FU N C T I E D E

E T I O LO G I E

TRAUM A I NTO XI CATI I AVC DI SECTI E AO RTA EPA I M A ALTE

Socla care s –a resuscitat

Nr. cazur i

%

1 4 6,06

2 8 12,12

3 16 24,24

4 12 18,18

Dupa soc 4

26 39,39

Total 66 100

posibilitate de identificare şi tratare concomitentă şi a factorilor cauzali

şi a comorbidităţilor.

Am studiat în continuare ritmurile electrice instalate imediat după

resuscitare În general, nu există diferenţe notabile între ritmurile postresuscitare

la pacienţii care suferă oprirea cardiacă în afara spitalului, în UPU sau în spital.

Figura nr. 8 – distribuţia ritmurilor

electrice după reîntoarcerea la

circulaţie eficientă în funcţie de

etiologia stopului cardio-respirator.

În continuare, pentru stopurile cardio-respiratorii produse în ritmuri

şocabile, am încercat să cuantific şansa de conversie la ritm electric compatibil

cu circulaţie eficientă, în funcţie de numărul de şocuri electrice necesare în acest

scop.

Figura nr. 9 –

eficienţa şocului

pe sexe

în subgrupul

extraspitalicesc

Tabel nr. 8 – eficienţa şocului

electric în subgrupul extraspitalicesc

Astfel, doar la 6 % dintre pacienţi s–a obţinut conversia electrică la

primul şoc (4 pacienţi dintre care 3 au instalat FV în UPU, iar cel de–al

patrulea în ambulanţă, în prezenţa echipei de resuscitare).

La pacienţii la care oprirea cardiacă nu s-a produs în prezenţa echipei

de resuscitare şansa de conversie electrică este mică la primul şoc electric şi

creşte în măsura în care la şocurile următoare se ameliorează condiţiile

metabolice de lucru ale miocardului şi de asemenea se modifică şi impedanţa

electrică transtoracică, ceea ce face ca în valoare absolută aceste şocuri să

descarce energii mai înalte către miocard. Totuşi, dincolo de şocul III este

15

117

5

9

77

1

3

1

mas

culin

fem

inin SOC 1

SOC 2

SOC 3

SOC 4

DUPA ...

CORELATII ALE SOCULUI LA CARE S - A OBTINUT CONVERSIA CU SEXUL PACIENTILOR

SOC 1 SOC 2 SOC 3 SOC 4 DUPA SOC 4

Page 12: Stopul Cardio Resp

Stop resuscitat NU Prespital Spital Total

Media de vârstă 55.4 32.4 49.2 51.7

Deviaţia standard 19.2 14.4 16.4 19.4

necesară asocierea şi a altor proceduri, deoarece şansa de conversie a şocului

IV este în scădere. Creşterea foarte semnificativă a şansei de conversie

electrică după şocul IV (practic dublată pentru şocul V fată de şocul IV), este

direct corelată cu instalarea şi consolidarea prin potenţare reciprocă a efectelor

adrenalinei, amiodaronei şi defibrilării.

Am constatat de asemenea că media de vârstă a pacienţilor la care

asistola este ritm iniţial de oprire cardiacă este cea mai mare, fapt pe care

l–am asociat cu faptul că la aceştia stopul cardiac se datorează unor boli grave

(EPA, disecţie de aortă, accidente vasculare cerebrale), mulţi sunt aduşi la

spital tardiv, cu mijloace particulare. Referitor la cel de–al treilea stop cardio-

respirator, constatările anterioare se menţin.

Studiind rezultatele resuscitării, caracterizate prin reîntoarcere la

circulaţie eficientă, pe medii de vârstă, se observă că pacienţii la care s-a

obţinut resuscitarea în prespital sunt în general cei tineri, cu predominenţă

traumatizaţi, la care timpii de latenţă până la intervenţia medicală nu au

compromis şansa de resuscitare.

Tabel nr. 9 – şansa

de resuscitare pe

medii de vârstă în

lotul

extraspitalicesc

Media de vârstă a pacienţilor la care stopul cardio-respirator a rămas

ireversibil a fost situată în decada 5 de viaţă. (tabel 9, fig. 11)

50.649.1

53.1 51.647

48

49

50

51

52

53

54

MEDIA VARSTA

DISTRIBUTIA RITMURILOR INITIALE DE OPRIRE CARDIACA PE MEDII VARSTA

asistolie DEM FV TV

Figura nr. 10 - corelaţia ritmurilor

iniţiale de oprire cardiacă în funcţie

de media de vârstă a pacienţilor

lotului global

Figura nr 11 – corelaţiile între şansa

de resuscitare şi media de vârstă la

subgrupul extraspitalicesc

Corelațiile ritmului de oprire cardiacă cu sexul şi rezultatele

resuscitării au relevat faptul că în situaţia asistoliei ca prim ritm de oprire

cardiacă distribuţia pe sexe este egală.

mas

culin asistolie DEM FV TV

CORELATII ALE RITMURILOR INITIALE DE OPRIRE CARDIACA CU SEXUL PACIENTILOR

asistolie DEM FV TV

mas

culin

fem

inin

as istolie DEM FV TV lipsa date

C O R E LA T I I A L E R I T M U R I LO R D E O P R I R E

C A R D I A C A L A S C R I I C U S E X U L P A C I E N T I LO R

asisto lie DEM FV TV lipsa date

Figurile nr 12, 13 – corelaţii ale ritmului iniţial de oprire (12) şi respectiv a

ritmului de oprire cardiacă cardiacă stopII (13) –cu sexul pacienţilor - subgrupul

extraspitalicesc

În privinţa celorlalte ritmuri de oprire cardiacă, bărbaţii sunt mai

numeroşi cu cca 20% decât femeile, (fig.12, 13)

0

5

10

15

20

25

30

35

sub 30 30 - 50 50 - 70 peste 70

CORELAŢII ÎNTRE GRUPA DE VARSTA ŞI RITMELECTRIC SCR II

ASISTOLIE DEM FV TV fara date

Figurile nr. 14, 15 – corelaţii între grupa de vârstă şi ritmul electric iniţial (14)

si respectiv la SCR II ( 15) – în subgrupul extraspitalicesc

32.4 49.2 55.40

10

20

30

40

50

60

medie varsta

CORELATII SANSA DE RESUSCITARE - MEDIA DE VARSTA

PRESPITAL SPITAL NERESUSCITAT

0

5

10

15

20

25

30

sub 30 30 - 50 50 - 70 peste 70

CORELAŢII ÎNTRE GRUPA DE VARSTA ŞI RITMUL ELECTRIC INIŢIAL

ASISTOLIE DEM FV TV

Page 13: Stopul Cardio Resp

Etiologie GENERAL Total

Spital UPU PRESPIT.

Trauma 3 35 32 70

Intoxicatii 0 2 14 16

AVC 1 12 6 19

Disectie Ao. 0 6 1 7

EPA 3 18 4 25

IMA 6 19 20 45

TEP 3 7 8 18

Total 16 99 85 200

Etiologie Nr.

cazuri

Procent

AVC 18 9.8

Disectie

Ao.

7 3.8

EPA 22 12.0

IMA 39 21.2

Inec 6 3.3

Intoxicatie 6 3.3

Ocl Intest 5 2.7

Politraumă 32 17.4

Sepsis 4 2.2

Spanzurare 6 3.3

T. Abdom 9 4.9

T. Cranian 8 4.3

T. Toracic 12 6.5

Alte 10 5.4

Total 184 100

CORELAŢII CU ETIOLOGIA STOPULUI

CARDIO-RESPIRATOR

Tabel nr. 10 – etiologia opririi cardiace în subgrupul

extraspitalicesc

În ceea ce priveşte etiologia stopului cardiac intraspitalicesc, aceasta este

oarecum asemănătoare cu cea din afara spitalului, cu o rată mai mare a

tromboemboliei pulmonare (18% cazuri), dar fără a fi deloc implicată hipotermia şi

cu menţiunea că trauma a fost în general minoră şi în două cazuri suspicionat

secundară alterării conştienţei.

0

5

10

15

20

25

30

SUB 30ANI

30 - 50 50 - 70 PESTE70

TRA

UM

A

INTO

XIC

ATI

I

AVC

DIS

ECTI

E A

OR

TAEPAIMA

ALT

E

ETIOLOGIA PE CATEGORII DE VÂRSTE

TRAUMA INTOXICATII AVC DISECTIE AORTA EPA IMA ALTE

0%

1 0%

2 0%

3 0%

4 0%

5 0%

6 0%

7 0%

8 0%

9 0%

1 00%

R U R A L U R B A N

ETIOLOGIA PE MEDII DE PROVENIENŢĂ

TRAUM A INTOXICATII AVC DISECTIE AORTA EPA IM A ALTE

Figura nr. 16 – distribuţia etiologiei Figura nr. 17 – distribuţia etiologiei

pe categorii de vârstă pe medii de provenienţă

în subgrupul extraspitalicesc în subgrupul extraspitalicesc

Tabel nr. 11 -

etiologia opririi

cardiace în lotul

global

Stop cu semne de SCA

GENERAL Total

Spital UPU PRESPIT.

DA 2 10 1 13

NU 14 89 84 187

Total 16 99 85 200

Stop cu semne SCA.

postresuscitare

Nr.cazuri Procent

DA 11 6.0

NU 173 94.0

Total 184 100

La unii pacienţi în stop cardio-respirator, elucidarea etiologiei a fost

posibilă doar postresuscitare, aşa după cum la 11 cazuri (6%) după reluarea

activităţii cardio-respiratorii, pe EKG au apărut semne de SCA (supra

/subdenivelare de segment ST), dozări enzimatice, etc. (tabel 12).

Uneori, aceste semne au apărut la distanţă de resuscitarea

cardio-respiratore, după ce pacientul a părăsit UPU.

Se poate observa că la pacienţii internaţi la momentul producerii

opririi cardiace, media pacienţilor care demască postresuscitare semne de

sindrom coronarian acut (tabel 13) este dublă faţă de cei din prespital şi UPU,

fapt care întăreşte constatarea că factorii de risc coronarian multiplii au impact

pe parcursul resuscitării fie ca element primordial fie secundar tulburării

fluxurilor regionale miocardice.

Tabel nr 12 - distribuţia cazurilor Tabel nr 13 - distribuţia cazurilor cu semne cu semne de SCA apărute de SCA apărute post-

postresuscitare în lotul global resuscitare în subgrupul extraspitalicesc

Page 14: Stopul Cardio Resp

CAPITOLUL IV

CONCLUZII ŞI PROPUNERI

CONCLUZII

Ca rezultat al analizei şi interpretării a tuturor datelor pe care le-am

avut la dispoziţie pot să concluzionez că, în mod evident, curba şansei de

supravieţuire a pacientului în stop cardio-respirator se corelează cu intervenţia

rapidă existând în mod cert o mare diferenţă de evoluţie în funcţie de

managementul aplicat.

De asemenea, elementele de conduită medicală care par să aibă

impact direct şi nemijlocit asupra şansei de supravieţuire pot fi evidenţiate,

analizate, ameliorate şi protocolizate în tentativa de ameliorare a

prognosticului.

Concluziile specifice rezultate în urma studiului sunt:

1. Practic nu există diferenţe în ceea ce priveşte incidenţa stopului cardio-

respirator în cadrul aceleaşi grupe de vârstă între diferitele medii de

provenienţă ale pacientului. Există diferenţe între sexe în cadrul aceleiaşi grupe

de vârstă, mai exprimată la pacienţii tineri, sub 30 ani la care frecvenţa

stopurilor este superioară la bărbaţi, în timp ce la peste 70 ani raportul se

inversează.

2. La pacienţii netraumatizaţi există diferenţe de ritm electric de iniţiere a

stopului cardio-respirator la diferite vârste, astfel la pacientii tineri majoritar

este FV, în timp ce la peste 70 ani predomină asistola. TV este rar identificat

ca ritm iniţial în afara spitalului, el find observat frecvent ca ca ritm de stop

cardiac la stopurile repetitive sau ca ritm iniţial la stopurile produse în prezenţa

echipei medicale.

3. Există o mare probabilitate de reproducere a stopului cardio-respirator la

pacienţii resuscitaţi la care etiologia a fost sindromul coronarian acut şi

tuberculoza pulmonară, în proporţie de 68% mai exprimată dacă ritmul de

oprire a fost FV.

4. Există diferenţe sensibile între etiologia, ritmul electric de iniţiere a stopului

cardiac, vărsta medie de apariţie şi evoluţia sub tratament a opririi cardiace

intraspitaliceşti.

5. Eficienţa primului şoc electric a fost în lotul global foarte limitată (decisiv

doar la ritmurile şocabile iniţiate în UPU).

6. Eficienţa maximă a defibrilării s-a obţinut pentru prespital la şocurile 3 şi 5,

după care descreşterea este foarte abruptă.

7. La pacientul traumatizat oprirea cardio-respiratorie tardivă a fost

ireversibilă în 100% din cazuri, spre deosebire de oprirea cardio-respiratorie

precoce (rapid post impact) la care efortul rapid şi complex de resuscitare a

reuşit restabilirea activităţii mecanice spontane la 15,76 % de cazuri (29

pacienţi).

8. Şansa de resuscitare este net superioară în cazul opririi cardio-respiratorii în

FV faţă de celelalte ritmuri de oprire cardiacă.

9. În cazul stopurilor posttraumatice, cel mai resuscitabil ritm de oprire

cardiacă a fost DEM.

10. Şansa de resuscitare a pacientului care suferă un stop cardio-respirator pe

parcursul internării într-o secţie a spitalului este, oarecum surprinzător, mai

mică decât şansa de supravieţuire a pacientului care suferă o oprire cardiacă în

mediul extraspitalicesc ( 25% faţă de 31,2%), în mod particular faţă de UPU,

unde diferenţa este şi mai mare; comparativ cu prespitalul, raportul şansei de

supravieţuire a stopului la care s-a intervenit intraspitalicesc este de 2/1.

11. Există o mare variabilitate a intervalelor de timp, a modurilor de alertare şi

a răspunsului specific faţă de oprirea cardiacă produsă în secţiile spitalului de

către personalul propriu al secţiilor către echipa de resuscitare.

12. Diferenţele practice între procentul de restabilire a circulaţiei spontane a

stopului cardio-respirator asistat în prespital faţă de cel instalat în UPU depind

Page 15: Stopul Cardio Resp

doar de calitatea dispecerizării, timpul de reacţie, precocitatea inţierii

managementului şi de anvergura efortului complex, protocolizat de

resuscitare, neexistând alte particularităţi care să justifice deferenţele mari

de şansă de supravieţuire.

13. Pentru oprirea cardiacă produsă în interiorul spitalului, contextul etiologic

şi al factorilor patologici cumulativi de risc, este mai important decât pentru

mediul extraspitalicesc, condiţie în care timpul de răspuns şi complexitatea

managementului au un impact mai complicat de cuantificat în şansa de

resuscitare.

14. Şansa de resuscitare a asistoliei instalată ca prim ritm de oprire cardio-

respiratorie este superioară asistoliei finale, excepţie – pacientul

politraumatizat.

PROPUNERI

Elementele determinante esenţiale ale reuşitei resuscitării cardio-

respiratorii, indiferent de mediul de producere a opririi cardio-respiratorii,

după cum au reieşit din studiu, au fost: etiologia stopului, factorii de risc

supraadăugaţi, viteza şi acurateţea identificării şi alertării dispeceratului (acolo

unde este cazul), promptitudinea şi calitatea dispecerizării, tipul mijlocului şi

echipei de intervenţie, promptitudinea răspunsului echipajelor la caz, ritmul de

oprire cardiacă, calitatea şi complexitatea efortului de resuscitare. Ameliorarea

oricăror dintre aceste elemente, anticiparea riscului de oprire cardiacă,

managementul agresiv şi precoce al unor cauze premergătoare ale stopului

cardiac sau a factorilor de risc evidenţiabili, ierarhizarea şi prioritizarea optime

a unor acţiuni în raport cu altele, calitatea şi consecvenţa efortului de analiză a

datelor şi de valorificare a rezultatelor în efortul de îmbunătăţire a acţiunii de

resuscitare, duc indubitabil la creşterea şansei de reîntoarcere la circulaţie

eficientă ca prim obiectiv al efortului de resuscitare.

În acest sens am identificat, pe baza datelor pe care le-am obţinut din

studiul clinic efectuat, o serie de măsuri care, puse în practică în mod riguros şi

sistematic, creează premizele de creştere a şansei de reuşită a resuscitării, dar

şi o bază de comparare a rezultatelor, ca indicator de calitate a performanţei

serviciilor de prespital, UPU şi a spitalelor.

În această direcţie am identificat o serie de măsuri care, dacă sunt

puse în practica curentă medicală, ar putea avea impact major pe şansa de

resuscitare, supravieţuire şi reabilitare a pacienţilor care suferă o oprire

cardiacă.

1. Identificarea şi constituirea unei baze de date la nivel regional / naţional cu

pacienţii cu risc înalt de stop cardio-vascular (care au în antecedente infarct

miocardic acut cu sau fără stop cardio-respirator, tulburări paroxistice de ritm

sau conducere la debut sau în evoluţie, tulburări paroxistice maligne de ritm

sau conducere, istoric de tromboembolism pulmonar sever, sindrom Brugada,

coronaroplastii, proteze valvulare aortice, cura anevrismelor etc.)

2. Adaptarea în sensul de interconectare a sistemului informatic al

dispeceratului medical din structura 112 cu acestă bază de date, astfel încât

automat sau doar la cererea dispecerului să fie imediat disponibile medicului

coordonator de dispecerat aceste date, în situaţia accesării numărului unic de

urgenţă pentru un pacient din această categorie de risc cu simptome de alarmă

sugestive pentru acest tip de risc (stare de inconştienţă actuală sau

comemorative, palpitaţii, durere toracică sau abdominală violentă, dispnee

paroxistică, hemoptizie, etc.). Totodată ar fi util ca sistemul informatic al

spitalelor, inclusiv UPU să poată accesa această bază de date.

3. Introducerea ca protocol obligatoriu de dispecerat a dispecerizării pe

simptome de alarmă şi coduri de culoare, corelat cu obligativitatea de

direcţionare la urgenţele cod roşu, imediat, până la suspensarea discuţiei cu

apelantul a unui mijloc de intervenţie care să poată accede la locul intervenţiei

în sub 7 minute, cu competenţă şi dotare minime obligatorii pentru BLS,

asistare a ventilaţiei şi oxigenării şi defibrilare automată, atât în cazuri de

traumă cât şi netraumatice. În continuarea protocolului de dispecerat, în

Page 16: Stopul Cardio Resp

sprijinul acestui echipaj trebuie dispecerizat un echipaj de reanimare

terestru sau aerian – obligatoriu pentru situaţia pacientului traumatizat sau

minim o autospecială cu medic de urgenţă care să acceadă la caz în

maxim 15 minute.

4. Toate echipajele de prim ajutor sau echipajele medicale de urgenţă

fără medic să dispună de echipament de monitorizare – defibrilare cu

posibilitate de transmitere de date către un centru de monitorizare general,

regional – UPU din spitalul regional, iar conectarea sistemului de transmitere

de date să fie protocol obligatoriu pentru orice pacient cod roşu şi disponibilă

la cerere pentru codul galben la care se intervine cu aceste echipaje.

5. Organizarea în toate unităţile spitaliceşti a unui algoritm de rutină

de intervenţie în situaţia producerii unei opriri cardiace, care să conţină

modalitatea de alertare ( ideal prin sistem visual şi acustic direct spre UPU /

CPU dacă acestea există, număr de telefon unic intern tip 1112, timpul maxim

permis de alertare – 30 secunde, baremul minim obligatoriu de echipament şi

medicaţie de primă linie pentru a se practica suport vital avansat pentru minim

5 minute, personalul desemnat pentru fiecare tură să facă parte din echipa de

resuscitare intraspitalicească, timpul de promptitudine acceptat pentru această

echipă, modalitatea de procesare şi analiză a datelor. .

6. Pentru pacienţii consideraţi cu risc cardiovascular sau respirator şi

care sunt internaţi în secţiile spitalelor realizarea şi utilizarea de rutină a unui

sistem electronic de detecţie a mişcărilor respiratorii spontane cu sistem de

alertare automată a echipei de resuscitare în caz de apnee peste 20 sec.,

eventual posibilitatea de accesare a unui sistem de transmisie de date.

7. Pentru pacienţii care au suferit un stop cardio-respirator sau sunt în

evidenţa centrelor sau a clinicilor de cardiologie pentru tulburări paroxistice

de ritm venriculare sau supraventriculare cu sindrom de preexcitaţie, iniţierea

unui subprogram în cadrul programului naţional de sănătate de prevenire a

bolilor cardiovasculare, prin care aceşti pacienţi să fie dotaţi şi instruiţi

împreună cu anturajul constant în utilizarea defibrilatorului automat extern şi

tehnicilor de suport vital de bază. De asemenea, programul trebuie să prevadă

modalitatea de extragere, procesare şi analiză a datelor pentru a se perfecţiona

şi extinde sistemul şi a se conecta acesta cu baza de date mai sus menţionată şi

cu dispeceratele de urgenţă.

8. Realizarea unui program naţional de training – BLS + defibrilare automată

externă, easy tube şi ventilaţie- 3zile/an pentru: tot personalul medical, grupe

populaţionale particulare (insoţitori trafic), BLS + defibrilare automată

externă pentru familiile pacienţilor cu risc, elevi, echipe de prim răspuns din

zone cu afluenţă mare de public (bănci, tribunale, supermarketuri).

9. Existenţa defibrilatorului automat extern (DAE) şi trainingului în: spitale

(câte unul pe fiecare etaj, sau cu acces în mai puţin de 3 minute), centre de

permanenţă, în locuri aglomerate ca bănci, tribunale, supermarketuri-în locuri

cu acces dificil (aeronave), ca şi condiţie pentru autorizarea acestor obiective.

Page 17: Stopul Cardio Resp
Page 18: Stopul Cardio Resp

1. AAP Task Force on Interhospital Transport: Guidelines for Air and Ground

Transport of Neonatal and Pediatric Patients. Elk Grove, IL, American Academy of

Pediatrics, 1993

2. Agro F, Frass M, Benumof JL, Krafft P: Current status of the Combitube: a

review of the literature. J Clin Anesth; 14(4): 307-14, 2002 (Jun)

3. American College of Emergency Physicians. Advanced Emergency Airway

Management; Charlotte; North Carolina;tab 1 – 13: 15: 16,1997

4. Askenasi R,. Manuel de medicine de urgence. Editions de L`Universite de

Bruxelles, Malaine, 1992

5. Assar DH, Chamberlain DA, Donnely PD, Handley AJ, Kern KB, Lester CA.

Staged CPR training – a strategy for succesful basic life support training for the lay

public. Resuscitation: 37 (2):S21, 199

6. Bang A, Herlitz J, Holmberg S: Possibilities of implementing dispacher-assisted

cardiopulmonary resusxcitation in the community: An evaluation of 99 consecutive

out-of-hospital cardiac arrests. Elsevier Science Resuscitation vol. 44 Issue 1: 19-

26, 2000

7. Bădeţi R, Babeu A, et. al.: Urgenţe pediatrice. Algoritme diagnostice şi

terapeutice; ed. Brumar Timişoara; 321 – 341, 2005

8. Blanda M, Gallo UE: Emergency airway management. Emerg Med Clin North

Am; 21(1): 1-26, 2003 (Feb)

9. Bos AP, Polman A, van der Voort E, Tibboel E: Cardiopulmonary resuscitation

in pediatric intensive care patients. Int Care Med; 18: 109 – 11, 1992

10. Boularan A, Perrigault P.F, Nuss B: La mort cerebral. ISIS, Uregence pratique,

Nr.7: 19 – 22, 1992

BIBLIOGRAFIE

11. Browe GJ, Cocks AJ, McCaskill E. Current trends in the management

of major paediatric trauma. Paediatric emergency medicine.:13:418 – 425,

2001

12. Călin Ciontu, Ioana Dimitriu, Valentin Georgescu, Victor Strâmbu,

Mircea Ungurean (sub redacţia), colaboratori: Valentin Anton, Simona

Avîrvări, Cristian Boeriu, Andreea Bulgăre, Gabriel Tatu-Chiţoiu, Diana

Cimpoeşu, Florentina Cojocea, Mihaiela Coman, Mihaela Costinaş, Ionelia

Dima, Liliana Dinu, Răzvan Iacovoiu, Liudmila Gheorghiu, Alexandra

Manoleli, Luiza Popescu, Vasile Popescu, Lidia Râjnoveanu, Luciana Rotaru,

Horia Simu, Cristina Vecerdi - ,,Resuscitarea cardiopulmonară şi cerebrală la

adult – note de curs’’ – Consiliul naţional Român de Resuscitare – Bucureşti,

Editura Alpha MDN Buzău 2006, ISBN (10) 973-7871-60-X; ISBN (13)978-

973-7871-60-2, 193p

13. Cameron P, Yates D. Trauma. In Jelinek G, Kelly A.M, Murray L,

Heyworth J. Textbook of adult emergency medicine; Harcourt Publishers

Limited; 39 – 102, 2000

14. Cardan E, Cristea I, Chioreanu M: Medicină intensivă – vol I; ed.

Dacia; Cluj – Napoca;31 – 41:115 - 40: 236 – 42: 1997

15. Cayten CG, Berendt BM, Byrne DW, et al: A study of pneumatic

antishock garments in severely hypotensive trauma patients. J Trauma;34:728-

735,1993

16. Ceviker N., Baykaner K., Keskil S. – Moderate Head Injuries in

Children as Compared to Other Age Groups, Including the Cases Who Have

Talked and Deteriorated; Acta Neurochirurghica ( Wien), 133 : 116 – 121,

1999

17. Chamnanvanakij S, Perlman J.M: Outcome following

cardiopulmonary resuscitation in the neonate requiring ventilatory assistance.

Elsevier Science Resuscitation vol. 45 No 3: 173-180, 2000

Page 19: Stopul Cardio Resp

18. Chiorean M, Cardan E, Cristea I: Medicină intensivă vol. 3; ed.

Prisma, Tîrgu – Mureş; 11- 44, 601 – 07, 1999

19. Comes L: Accidentul vascular cerebral ischemic. Profilaxie si

tratament medicalk. Editura Dacia, 1996

20. Cristea I, Ciobanu M: Ghid de anestezie terapie intensivă; ed.

Medicală; Bucureşti; 411 – 54: 842 – 92: 939 – 41, 2003

21. Cummins RO, Omato JP, Thies VM, Pepe PE. Improving survival

from sudden cardiac arrest: the chian of survival concept. Circulation 83(5):

1832 – 47, 1991

22. Dick WF, Eberle B, Wisser G, Schneider T. The carotid pulse check

revisited: what if there is no pulse. Crit Care Med 28 (11 Suppl. S): N183 – 5,

2000

23. Dunford JV, Davis DP, Ochs M, Hoyt DB: Incidence of transient

hypoxia and pulse rate reactivity during paramedic rapid sequence intubation.

Ann Emerg Med; 42(6): 721-8, 2003 (Dec)

24. Ebmeyer V., Abramson N.S, Katz L.M. Current Research Directions

in Cerebral Resuscitation after Cardiac Arest, in Current Opinion in Critical

Care, Vol.1, Nr.3, 182 – 188, June 1995

25. El-Orbany MI, Wafai Y, Joseph NJ, Salem MR: Does the choice of

intravenous induction drug affect intubation conditions after a fast-onset

neuromuscular blocker?. J Clin Anesth; 15(1): 9-14, 2003( Feb)

26. European Resuscitation Council (ERC). Guidelines for Resuscitation

2005. Elsevier Science Resuscitation 67: 71 – 5: 144 – 5:156 – 62, 2005

27. Harrison T. R and co. Principiile medicinei interne – editie

internationala XIII, editura Teora, vol. 1, pag. 1182 – 84, 2690 – 91, 2699 –

2702; vol. 2, pag. 2471 – 2511, 1998

28. Holmberg M, Holmberg S, Herlitz J: Incidence, duration and survival

of ventricular fibrillation in out-of-hospital cardiac arrest patients in

Sweden, Elsevier Science Resuscitation vol. 44 Issue 1: 7-18, 2000

29. Jelink G.A., Gennat H. Celenza T, O`Brien, Jacobs I, Lynch D:

Community attitudes towards performing cardiopulmoinary resuscitation in

Western Australia, Elsevier Science Resuscitation vol. 51 Issue 3 239 - 146,

2001

30. Kattwinkel J: Neonatal apnea: pathogenesis and therapy. Journal

Pediatr 90: 342 – 7, 1977

31. Keim S.M, Anderson K, Siegel E, Spaite D.W, Valenzuela T.D:

Factors associated with CPR certification within an elderly community.

Elsevier Science Resuscitation vol. 51 Issue 3: 265-274, 2001

32. Kirby R. R, Taylor R.W, Civetta J.M: Handbook of Critical Care, J.B.

Lippincott Company, 1994

33. Lauri T; Cardiovascular responses to an acut volume load in a deep

hypothermia; Eur Heart J 17:606, 1996

34. Lester CA, Donnely PD, Assar D: Lay CPR trainees: retraining,

confidence and willingness to attemp resuscitation after training. Elsevier

Science Resuscitation vol. 45 No 2: 77-83, 2000

35. Luciana Rotaru, Adrian Rotaru - ,, Curs de prim ajutor” – Editura

medicală universitară Craiova – 2004, 95 pagini, ISBN 973-8354-77-3

36. Luciana Rotaru, Cristiana Geormaneanu, Adrian Rotaru - ,, Nursing

clinic de urgenta si prim ajutor” – Editura medicală universitară Craiova 2008,

108 pagini, ISBN 978-973-106-102-3

37. Luciana Rotaru, Croitoru F, Liliana Dăbuleanu,. Simona Ungureanu,.

Cristiana Geormăneanu, Alina Lupu, Alina Lazăr, Anca Popa, Macovei

Moraru A, Dăbuleanu V., Cristina Guţã, Rotaru A, Antonie S - ,, Principii

practice şi tehnici de bazã în medicina de urgenţă’’ - Editura de Sud -Craiova

- 2002, 287 pagini, ISBN 973 – 8395 – 00 – 3

Page 20: Stopul Cardio Resp

38. Mackett M.C.T.H,: Organ Transplantation in Principles of Critical

Care, Ed. By, J.K. Ihde, W.K. Jacobsen, B.A. Briggs, W.B. Saunders and Co,

1987

39. Mahoney P, Haji Michael P. Emergency elicopter system. Crit. Care

III; 12:131 – 5,1996

40. Marcin JP, Pollack MM. Triage scoring systems, severity of illness

measures, and mortality prediction models in pediatric trauma. Crit Care

Med;30 (11 suppl):S457-67, 2002

41. Mateer JR, Olson DW, Stueven HA, Aufderheide TP: Continuous

pulse oximetry during emergency endotracheal intubation. Ann Emerg Med;

22(4): 675-9, 1993 (Apr)

42. Myerburg R.J: Preface: Life – threatening arrhythmias and therapy,

Elsevier Science Resuscitation vol. 45 No 3: S1 – S2, 2000

43. Myerburg R.J, Kessler KM, Castellanos A: Sudden cardiac deth:

epidemiology, transiet risk and intervenation assessment. Ann Intern Med;

119: 1187 – 97, 1993

44. National Association of Emergency Medical Technicians. Pre –

hospital Trauma Life Support, 3rd edn, Mosby Lifeline 1994

45. Nemeş R, Purcaru F, Anghel C, Bălşianu F, Chiuţu L: Urgenţe

medico – chirurgicale; vol I, traumatologie; ed. Dante, Craiova; 15 – 20: 78 –

97, 1995

46. Pusic M, Gordon S, Ali S. Trauma and surgical emergencies. In:

Handbook of pediatric emergency medicine. Brennan PO,Berry K, Powell C,

Pusic MV. BIOS Scientific Publishers Limited, Oxford; 205-249, 2003

47. Reed RL et. al; Hypothermia and blood coagulation: dissociation

between enzyme activity and clotting factor levels; Circ shock 32 : 141,1990

48. Resuscitarea cardiopulmonară şi cerebrală la adult: note de curs –

Consiliul Naţional Român de Resuscitare, pag. 16, 129, 146, Tipografia

Alpha MDN, Bucureşti 1996

49. Roberts JR, Hedges JR, Dronen SC: Pharmacologic Adjuncts to

Intubation. In: Clinical Procedures in Emergency Medicine. 3rd ed.

Philadelphia, Pa: WB Saunders Co;: 45-57, 1998

50. Robinson N, Clancy M: In patients with head injury undergoing

rapid sequence intubation, does pretreatment with intravenous

lignocaine/lidocaine lead to an improved neurological outcome? A review of

the literature. Emerg Med J; 18(6): 453-7, 2001 (Nov)

51. Rohrer MJ, Natale AM; Effect of hypothermia on the coagulation

cascade; Crit Care Med 20 : 1402: 1992

52. Sado D.M, Deakin C.D, Petley G.W: are European Resuscitation

Council recommendations for paddle force achievable during defibrillation?,

Elsevier Science Resuscitation vol. 51 Issue 3: 287 – 290, 2001

53. Safar P, Bircher N.G.: The pathophysiology of Dying and

Reanimation in Principels and Practice of Emergency Medicine, Editor in

Chief G.R. Schwartz, Vol.1, 3rd edition, Lea- Fabrigor, 1992

54. Saghavi R, Shefler A. The ABCs of recording paediatric cardiac

arrests. Elsevier Science Resuscitation vol. 55 No 2: 167-170, 2002

55. Sepulveda S, Sauvageon X, Jedrec J.P, Salamagne J.C, Richter F,

Fuilla C, Tabuteau B, Julien H; Ghid practic de medicină de urgenţă

prespitalicească ; ed. Libra; Bucureşti;3 – 28: 41 – 7: 59 – 63:94 – 7: 121 – 5:

156 – 9: 250 – 74: 293 – 5: 327 – 31: 371 – 431, 1996

56. Sparr HJ: Rapid-sequence intubation with non-depolarizing muscle

relaxants. Acta Anaesthesiol Scand Suppl; 111: 111-3, 1997

57. Soo L.H, Gray D, hampton J.R: Pathological features of witnessed

out – of – hospital cardiac arrest presentin with ventricular fibrillation,

Elsevier Science Resuscitation vol. 51 Issue 3: 257–264, 2001

Page 21: Stopul Cardio Resp

58. The Royal College of Surgeons of Edinburgh, British Association for

Immediate Care, Royal College of Nursing Accident and Emergency Association,

National Health Service Aulance Service: Prehospital Emergency Care. Course

Manual; Basics Education; (1997)

59. Walls RM: Management of the difficult airway in the trauma patient. Emerg

Med Clin North Am; 16(1): 45-61, 1998 (Feb)