SEMIOLOGIA APARATULUI SEMIOLOGIA APARATULUI RESPIRATORRESPIRATOR

Examinarea pacientului cu afecţiune respiratorie:Examinarea pacientului cu afecţiune respiratorie:

• Anamneza: date generale, simptomeAnamneza: date generale, simptome

• Examenul fizicExamenul fizic

• Explorări specificeExplorări specifice

ANAMNEZA - DATE GENERALE ANAMNEZA - DATE GENERALE

Vârsta:Vârsta:Sugar şi copil micSugar şi copil mic: infecţiile căilor aeriene superioare: : infecţiile căilor aeriene superioare: rinofaringite, traheobronşite, bronhpneumoniirinofaringite, traheobronşite, bronhpneumoniiCopiiCopii: pneumonii (virale, bacteriene), astm bronşic : pneumonii (virale, bacteriene), astm bronşic alergic, boli cu transmitere genetică (mucoviscidoza, alergic, boli cu transmitere genetică (mucoviscidoza, deficit de alfa 1-antitripsină, traheobronhomegalia)deficit de alfa 1-antitripsină, traheobronhomegalia)Adulţi tineriAdulţi tineri: pneumonii (virale, bacteriene), tbc : pneumonii (virale, bacteriene), tbc pulmonară, astm bronşic, pleurezia tbc, sarcoidozapulmonară, astm bronşic, pleurezia tbc, sarcoidozaAdulţi peste 50 aniAdulţi peste 50 ani: BPOC, neo bronhopulmonar, : BPOC, neo bronhopulmonar, pneumoconiozepneumoconioze

Sexul:Sexul:BB: neo bronhopulmonar, bronşita cronică, emfizemul: neo bronhopulmonar, bronşita cronică, emfizemulFF: HTP, boala venoocluzivă pulmonară: HTP, boala venoocluzivă pulmonară

ANAMNEZA - DATE GENERALEANAMNEZA - DATE GENERALEIstoricul bolii:Istoricul bolii:

DebutulDebutul: : – AcutAcut: pneumonii, abces pulmonar, embolie pulmonară, : pneumonii, abces pulmonar, embolie pulmonară,

pneumotoraxpneumotorax– Subacut/insidiosSubacut/insidios: tbc, bronşită cronică, bronşiectazie, neo: tbc, bronşită cronică, bronşiectazie, neo– InaparentInaparent: emfizem, fibroze, chist hidatic pulmonar: emfizem, fibroze, chist hidatic pulmonar

EvoluţiaEvoluţia: : – Ondulantă, cu perioade de acutizare separate de acalmie – Ondulantă, cu perioade de acutizare separate de acalmie –

astm bronşicastm bronşic– Cronică cu agravări intermitente – bronşita cronică, emfizem, Cronică cu agravări intermitente – bronşita cronică, emfizem,

bronşiectaziebronşiectazie

Antecedente personale fiziologice:Antecedente personale fiziologice:Risc crescut de infecţii respiratorii în sarcină şi lehuzie (prin imunitate redusă)Risc crescut de infecţii respiratorii în sarcină şi lehuzie (prin imunitate redusă)Astmul bronşic se poate agrava sau ameliora la pubertate sau sarcinăAstmul bronşic se poate agrava sau ameliora la pubertate sau sarcină

ANAMNEZA - DATE GENERALEANAMNEZA - DATE GENERALEAntecedentele personale patologice.Antecedentele personale patologice.

Teren atopic – frecvent prezent în astmul bronşic, cu manifestări ca urticarie, edem Teren atopic – frecvent prezent în astmul bronşic, cu manifestări ca urticarie, edem Quinke, conjunctivite alergice, rinita alergică, traheobronşita spasticăQuinke, conjunctivite alergice, rinita alergică, traheobronşita spasticăAfectarea pulmonară din IC stg (plămânul de stază), I renală (plămânul uremic) Afectarea pulmonară din IC stg (plămânul de stază), I renală (plămânul uremic) predispune la suprainfecţii pulmonarepredispune la suprainfecţii pulmonareOrganism imunodeprimat Organism imunodeprimat → infecții cu germeni oportunisti. Ex în stări de cașexie, → infecții cu germeni oportunisti. Ex în stări de cașexie, neoplazii, SIDA, etilism cronic, DZ, insuficiență hepatiă, renalăneoplazii, SIDA, etilism cronic, DZ, insuficiență hepatiă, renalăDeformațiile toracice (congenitale sau dobândite - posttraumatic, intervenții Deformațiile toracice (congenitale sau dobândite - posttraumatic, intervenții chirurgicale) → afectarea ventilației și perfuziei → CPCchirurgicale) → afectarea ventilației și perfuziei → CPCExistența unui neoplasm (mamar, digestiv, hepatic, renal)Existența unui neoplasm (mamar, digestiv, hepatic, renal) → risc de MTS pulmonare → risc de MTS pulmonare Efecte secundare ale unor terapii asupra funcției pulmonare: Efecte secundare ale unor terapii asupra funcției pulmonare:

– Terapia imunosupresivă, chimioterapia Terapia imunosupresivă, chimioterapia → risc infecțios crescut→ risc infecțios crescut– Afectarea parenchimului pulmonar: amiodarona, radioterapiaAfectarea parenchimului pulmonar: amiodarona, radioterapia– Afectarea căilor aeriene: betablocante (bronhospasm), IECA (tuse)Afectarea căilor aeriene: betablocante (bronhospasm), IECA (tuse)

ANAMNEZA - DATE GENERALEANAMNEZA - DATE GENERALEAntecedentele heredocolateraleAntecedentele heredocolaterale

Prezența TBC în familie Prezența TBC în familie → risc de contaminare→ risc de contaminareBoli cu transmitere genetică: mucoviscidoza deficitul de alfa1-Boli cu transmitere genetică: mucoviscidoza deficitul de alfa1-antitripsină, astmul bronșic, plămânul polichisticantitripsină, astmul bronșic, plămânul polichistic

Condiții de viață și de muncăCondiții de viață și de muncăFUMATUL - factor de risc major pentru neoplasm bronhopulmonar, bronșita cronică, emfizem pulmonarFUMATUL - factor de risc major pentru neoplasm bronhopulmonar, bronșita cronică, emfizem pulmonar

– De notat: numărul de ani de fumat, nr de țigarete pe zi, intervalul de abstinență la cei care au renunțat la fumat. De notat: numărul de ani de fumat, nr de țigarete pe zi, intervalul de abstinență la cei care au renunțat la fumat. – Renunțarea la fumat are efecte bune: scade riscul de cancer pulmonar proporțional cu nr de ani de la înterupere, Renunțarea la fumat are efecte bune: scade riscul de cancer pulmonar proporțional cu nr de ani de la înterupere,

afectarea funcțională pulmonară este mai redusă odată cu înaintarea în vârstăafectarea funcțională pulmonară este mai redusă odată cu înaintarea în vârstă– Fumatul pasivFumatul pasiv - factor de risc pentru aceleași afecțiuni - factor de risc pentru aceleași afecțiuni

Etilismul cronic, alimentația proastă, condiții rele de locuit cresc riscul de infecții tbc sau alți germeni oportuniști Etilismul cronic, alimentația proastă, condiții rele de locuit cresc riscul de infecții tbc sau alți germeni oportuniști

ANAMNEZA - DATE GENERALEANAMNEZA - DATE GENERALECondiții de viață și muncăCondiții de viață și muncă

Medii de lucru favorizante, cu expunere la pulberi, mediu umed, Medii de lucru favorizante, cu expunere la pulberi, mediu umed, variații termice marivariații termice mari

Mediu de lucru Afecţiunea bronho-pulmonarăPulberi anorganiceIndustria azbestului Azbestoză (fibroză interstiţială difuză), cancer

pulmonar, mezoteliom pleuralLucrătorii din mine, cariere de piatră, siderurgie

Silicoză (boală fibronodulară pulmonară difuză)

Industria cărbunelui Pneumoconioză (afectare fibronodulară)Industria aliajelor, ceramicii, electronicii (expunere la beriliu)

Berilioză (pneumonie interstiţială cronică)

Mediu cu solvenţi Astm bronşic, cancer pulmonarPulberi organiceIndustria textilă (bumbac, in, cânepă) Astm bronşic, bronşite croniceZootehnie Alveolite alergice exogene („plămânul

fermierilor”)

ANAMNEZA - SIMPTOMEANAMNEZA - SIMPTOME

DUREREA TORACICĂDUREREA TORACICĂDISPNEEADISPNEEATUSEATUSEAEXPECTORAȚIAEXPECTORAȚIAHEMOPTIZIAHEMOPTIZIA

DUREREA TORACICĂDUREREA TORACICĂSimptom foarte frecvent, cu cauze multiple: cardiacă, Simptom foarte frecvent, cu cauze multiple: cardiacă, vasculară, pulmonară, digstivă, parietală, neurologică vasculară, pulmonară, digstivă, parietală, neurologică

Cauza AfecţiuniCardiacă Boala coronariană, stenoza aortică, cardiomiopatia hipertrofică,

pericardita

Vasculară Disecţia de aortă, embolismul pulmonar, hipertensiunea pulmonară.

Pulmonară Pneumonii, pleurezii, traheobronșită, pneumotorax, tumori, mediastinită sau emfizem mediastinal

Gastrointestinală Reflux gastroesofagian, spasm esofagian, sindrom Mallory-Weiss, boala ulceroasă, afecţiuni biliare, pancreatită

Musculoscheletică Artroză cervicală, artrită de umăr sau coloană, inflamaţia articulaţiilor condro-costale, crampe ale mușchilor intercostali, bursită subacromială

Alte cauze Afecţiuni ale sânului, tumori de perete toracic, herpes zoster, tulburări afective

DUREREA TORACICĂDUREREA TORACICĂ

Durerea toracică de cauză pleuro-pulmonară poate fi:Durerea toracică de cauză pleuro-pulmonară poate fi:AcutăAcutăProgresivă Progresivă

JUNGHIUL JUNGHIUL = durere acută, bruscă, de intensitate mare, localizată la nivelul toracelui, asemănată cu o ”lovitură de pumnal”, accentuată de inspir, tuse, strănut, palpare locală.= durere acută, bruscă, de intensitate mare, localizată la nivelul toracelui, asemănată cu o ”lovitură de pumnal”, accentuată de inspir, tuse, strănut, palpare locală.

DUREREA TORACICĂDUREREA TORACICĂTipuri de junghi sau durere acută în diferite afecțiuni pleuropulmonareTipuri de junghi sau durere acută în diferite afecțiuni pleuropulmonare

Afecţiunea CaracteristiciDurerea din pneumonie

Durere transfixiantă, localizată submamelonar, precedată de frison unic, urmat de febră, polipnee, tuse cu expectoraţie ruginie

Durerea traheobronşică

Durere retrosternală difuză, puţin intensă, percepută ca arsură, accentuată de tuse. Apare în traheobronşite acute, corpi străini aspiraţi, tumori

Durerea pleurală

Durere intensă, transfixiantă (junghi pleural), bine delimitată, frecvent submamelonar, accentuată de mişcări respiratorii, tuse, presiune asupra toracelui; pacientul preferă decubitul de partea sănătoasă. Este prezentă în pleurite, pleurezii, boli pulmonare cu inflamaţie pleurală (pneumonii, infarct pulmonar, pneumotorax, cancer cu invazie a pleurei parietale)

Durerea diafragmatică

Durere la baza hemitoracelui, în semicentură, cu iradiere supraclaviculară (explicată de inervaţia senzitivă prin nervul frenic a pleurei diafragmatice)

Pleurezia interlobară

Durere în zona corespunzătoare proiecţiei scizurii (aspect „în eşarfă”)

DUREREA TORACICĂDUREREA TORACICĂ

Dureri de intensitate medie sau lent progresiveDureri de intensitate medie sau lent progresive: neoplasm bronhopulmonar, bronhopneumonii, bronșite acute: neoplasm bronhopulmonar, bronhopneumonii, bronșite acute

Afecțiuni pulmonare care evoluează fără durere toracicăAfecțiuni pulmonare care evoluează fără durere toracică: astm bronșic, emfizem pulmonar, bronșite cronice, bronșiectazia, : astm bronșic, emfizem pulmonar, bronșite cronice, bronșiectazia, pneumoconioze, fibroze pulmonare, tbc, cancer bronhopulmonarpneumoconioze, fibroze pulmonare, tbc, cancer bronhopulmonar

DUREREA TORACICĂDUREREA TORACICĂ

DUREREA TORACICĂ DE CAUZĂ CARDIOVASCULARĂ:DUREREA TORACICĂ DE CAUZĂ CARDIOVASCULARĂ:D CORONARIANĂ: D CORONARIANĂ: cauză frecventă de D toracicăcauză frecventă de D toracică

– D anginoasă: D anginoasă: retrosternală, sub formă de apăsare, constricție, gheară, arsură, este arătată cu toată palma sau pumnul; iradiază în mandibulă, mb superioare pe marginea cubitală; de tip centrifug retrosternală, sub formă de apăsare, constricție, gheară, arsură, este arătată cu toată palma sau pumnul; iradiază în mandibulă, mb superioare pe marginea cubitală; de tip centrifug (retrosternal cu iradiere periferică) sau centripet (incepe la periferie și iradiază spre stern); decalnșată de efort fizic, stress, mese abundente; durata scurtă (2 - 5 min) , cedează la oprirea efortului sau (retrosternal cu iradiere periferică) sau centripet (incepe la periferie și iradiază spre stern); decalnșată de efort fizic, stress, mese abundente; durata scurtă (2 - 5 min) , cedează la oprirea efortului sau la NG sublingual; simptome asociate: dispnee, palpitații, anxietate, senzație de moarte iminentăla NG sublingual; simptome asociate: dispnee, palpitații, anxietate, senzație de moarte iminentă

– D din IMA: D din IMA: localizare retrosternală sau epigastrică, intensitate mare, apare în repaus sau după efort intens, durata peste 30 min, nu cedează la NG; simptome: transpirații, greață, vărsăturilocalizare retrosternală sau epigastrică, intensitate mare, apare în repaus sau după efort intens, durata peste 30 min, nu cedează la NG; simptome: transpirații, greață, vărsături

DUREREA TORACICĂDUREREA TORACICĂDUREREA TORACICĂ DE CAUZĂ CARDIOVASCULARĂ:DUREREA TORACICĂ DE CAUZĂ CARDIOVASCULARĂ:

D AORTICĂ: D AORTICĂ: în disecția de aortă; intensitate mare, localizare anterioară, iradiere interscapulară, puls asimetric, pierderea în disecția de aortă; intensitate mare, localizare anterioară, iradiere interscapulară, puls asimetric, pierderea cunoștinței; ecg atipicăcunoștinței; ecg atipicăD DIN PERICARDITA ACUTĂD DIN PERICARDITA ACUTĂ: retrosternală, persistentă, accentuată de inspir, tuse, deglutiție, febră, dispnee: retrosternală, persistentă, accentuată de inspir, tuse, deglutiție, febră, dispnee

DUREREA TORACICĂ DE CAUZĂ DIGESTIVĂ:DUREREA TORACICĂ DE CAUZĂ DIGESTIVĂ:D ESOFAGIANĂ: D ESOFAGIANĂ: arsură retrosternală, disfagie, regurgitații acide; accentuată de unele alimente, calmată de antiacide. În arsură retrosternală, disfagie, regurgitații acide; accentuată de unele alimente, calmată de antiacide. În RGE, HHRGE, HHD DIN ULCER GD, boli ale căilor biliare, pancreatităD DIN ULCER GD, boli ale căilor biliare, pancreatită: mai rar dureri toracice: mai rar dureri toracice

DUREREA TORACICĂDUREREA TORACICĂDURERILE TORACICE DE CAUZĂ PARIETALĂDURERILE TORACICE DE CAUZĂ PARIETALĂ: : accentuate accentuate

de mișcări respiratorii, tuse, compresiune localăde mișcări respiratorii, tuse, compresiune locală

Originea dureriiOriginea durerii CaracteristiciCaracteristici1. 1. Durerile tegumentareDurerile tegumentare Localizate; apar în traumatisme, furunculi, leziuni Localizate; apar în traumatisme, furunculi, leziuni

cutanatecutanate

2. 2. Durerile musculareDurerile musculare Localizate în zona afectată, de intensitate variabilă, Localizate în zona afectată, de intensitate variabilă, iradiază în dermatoamele corespunzătoare. Apar iradiază în dermatoamele corespunzătoare. Apar posttraumatic, în unele infecţii generalizate (trichineloza) posttraumatic, în unele infecţii generalizate (trichineloza) sau în miozitesau în miozite

PleurodiniaPleurodinia Durere vie laterotoracică, accentuată de mişcări sau Durere vie laterotoracică, accentuată de mişcări sau palparepalpare

Pleurodinia epidemică Pleurodinia epidemică (boala Bornholm)(boala Bornholm)

Miozită febrilă determinată de virusul Coxsackie grup BMiozită febrilă determinată de virusul Coxsackie grup B

Sindromul MendlowitzSindromul Mendlowitz Durere de efort în micul pectoral, cu prinderea umărului, Durere de efort în micul pectoral, cu prinderea umărului, fără iradiere în braţfără iradiere în braţ

DUREREA TORACICĂDUREREA TORACICĂDURERILE TORACICE DE CAUZĂ PARIETALĂ:DURERILE TORACICE DE CAUZĂ PARIETALĂ:

Originea dureriiOriginea durerii CaracteristiciCaracteristici3. 3. Durerile osteoarticulareDurerile osteoarticulare Apar în condiţiile prinderii periostuluiApar în condiţiile prinderii periostului Fracturi costaleFracturi costale Dureri localizate, în punct fix, cracmente osoase prin Dureri localizate, în punct fix, cracmente osoase prin

mobilizarea capetelor osoasemobilizarea capetelor osoase OsteomielitaOsteomielita Durere surdă, de lungă duratăDurere surdă, de lungă durată Metastaze, leucemiiMetastaze, leucemii Durereri localizate, preced modificările radiologiceDurereri localizate, preced modificările radiologice Sindrom TietzeSindrom Tietze Inflamaţia articulaţiilor condrocostale; dureri anterioare, Inflamaţia articulaţiilor condrocostale; dureri anterioare,

accentuate de presiune, tumefacţia articularăaccentuate de presiune, tumefacţia articulară SpondilozăSpondiloză Dureri cu caracter de nevralgie intercostalăDureri cu caracter de nevralgie intercostală

DUREREA TORACICĂDUREREA TORACICĂDURERILE TORACICE DE CAUZĂ PARIETALĂ:DURERILE TORACICE DE CAUZĂ PARIETALĂ:

Originea dureriiOriginea durerii CaracteristiciCaracteristici5. 5. Dureri radiculare Dureri radiculare (nevralgice)(nevralgice)

Iritarea sau inflamarea rădăcinilor sau nervilor intercostaliIritarea sau inflamarea rădăcinilor sau nervilor intercostali

NevritaNevrita Dureri iradiate pe traiectul nervilor, accentuate de Dureri iradiate pe traiectul nervilor, accentuate de compresia punctelor dureroase ale lui Valleix (spaţiile compresia punctelor dureroase ale lui Valleix (spaţiile intercostale paravertebral, pe linia axilară medie şi intercostale paravertebral, pe linia axilară medie şi paramedian). Durerile se accentuează la mişcarea paramedian). Durerile se accentuează la mişcarea coloanei, respiraţie, tusecoloanei, respiraţie, tuse

Zona ZosterZona Zoster Infecţia ganglionului spinal cu virusul varicela zoster; Infecţia ganglionului spinal cu virusul varicela zoster; erupţie veziculoasă pe traseul nervului, cu durere intensăerupţie veziculoasă pe traseul nervului, cu durere intensă

6. 6. Dureri mamareDureri mamare MastodiniaMastodinia

Mastite, tumoriMastite, tumoriDurere cu evoluţie lungă (ani), accentuată premenstrual, Durere cu evoluţie lungă (ani), accentuată premenstrual, în mastoza fibro-chisticăîn mastoza fibro-chistică

DISPNEEADISPNEEA

DEFINIȚIE:DEFINIȚIE: percepția anormală a greutății în respirație. percepția anormală a greutății în respirație.

Termeni de descriere a senzației: Termeni de descriere a senzației: sete de aer, respirație grea, lipsă de aer, sufocare, obosealăsete de aer, respirație grea, lipsă de aer, sufocare, oboseală..

Diagnostic diferențial clinic cu ”Diagnostic diferențial clinic cu ”obosealaoboseala” care înseamnă oboseală musculară, astenie, fără dificultate în respirație. Oboseala apare în boli neuromusculare (ex miastenie), insuficiența ” care înseamnă oboseală musculară, astenie, fără dificultate în respirație. Oboseala apare în boli neuromusculare (ex miastenie), insuficiența corticosuprarenală, boli psihice, hepatice, prin scăderea debitului cardiac.corticosuprarenală, boli psihice, hepatice, prin scăderea debitului cardiac.

DISPNEEADISPNEEAPATOGENIE:PATOGENIE: Respirația este un act fiziologic reflex care nu se percepe în mod obișnuit, mișcările respiratorii fiind produse automat.Respirația este un act fiziologic reflex care nu se percepe în mod obișnuit, mișcările respiratorii fiind produse automat.

Stimulii fiziologiciStimulii fiziologici: nivelul CO: nivelul CO22 din sânge, impulsurile de la pereții toracici și parenchimul pulmonar (reflexul Hering-Breuer), nivelul O din sânge, impulsurile de la pereții toracici și parenchimul pulmonar (reflexul Hering-Breuer), nivelul O22 din sânge, impulsurile de la chemo și baroreceptorii cardioaortici și din sânge, impulsurile de la chemo și baroreceptorii cardioaortici și sinocarotidieni.sinocarotidieni.

Centrii respiratoriCentrii respiratori: centrul inspirator și centrul expirator (situați în 1/3 inferioară a bulbului) și centrul pneumotaxic - în porțiunea superioară a punții.: centrul inspirator și centrul expirator (situați în 1/3 inferioară a bulbului) și centrul pneumotaxic - în porțiunea superioară a punții.Căile eferenteCăile eferente: fibrele din cordoanele anterioare și porțiunea ventrală a cordoanelor laterale ale măduvei, nervii frenici și intercostali.: fibrele din cordoanele anterioare și porțiunea ventrală a cordoanelor laterale ale măduvei, nervii frenici și intercostali.

DISPNEEADISPNEEAPATOGENIE:PATOGENIE:

Mecanismele de apariție a dispneii nu sunt clar elucidate. Mecanismele de apariție a dispneii nu sunt clar elucidate. Factorii care declanșează D variaza în funcție de afecțiunea existentă.Factorii care declanșează D variaza în funcție de afecțiunea existentă.Există o relație strânsă între severitatea D și severitatea afecțiunii subiacente.Există o relație strânsă între severitatea D și severitatea afecțiunii subiacente.D apare ori de câte ori lucrul mecanic al respirației este excesiv.D apare ori de câte ori lucrul mecanic al respirației este excesiv.

DISPNEEADISPNEEAForme clinice de dispnee:Forme clinice de dispnee: DISPNEEA DE EFORTDISPNEEA DE EFORT: D care apare sau se accentuează în cursul efortului. Nivelul de efort la care apare D este proporțional cu severitatea afecțiunii:: D care apare sau se accentuează în cursul efortului. Nivelul de efort la care apare D este proporțional cu severitatea afecțiunii:

– Efort mare: urcatul unor scări sau unei panteEfort mare: urcatul unor scări sau unei pante– Efort mediu: mers pe josEfort mediu: mers pe jos– Efort mic: activități de autoîngrijireEfort mic: activități de autoîngrijire

DISPNEEA DE REPAUSDISPNEEA DE REPAUS: D prezentă în repaus: D prezentă în repausDISPNEEA DE DECUBITDISPNEEA DE DECUBIT: D prezentă în poziția culcat: D prezentă în poziția culcatORTOPNEEAORTOPNEEA: D care determină adoptarea poziției șezând pentru ameliorarea efortului respirator: D care determină adoptarea poziției șezând pentru ameliorarea efortului respiratorDISPNEEA PAROXISTICĂDISPNEEA PAROXISTICĂ: dispnee nocturnă care trezește bolnavul și îl face să se ridice sau să adopte poziția șezând. După severitate:: dispnee nocturnă care trezește bolnavul și îl face să se ridice sau să adopte poziția șezând. După severitate:

– Astmul cardiac = durata aprox 30 min, poate ceda spontanAstmul cardiac = durata aprox 30 min, poate ceda spontan– Edemul pulmonar acut = criză severă, cu tuse cu expectorație roz-aerată și insuficiență VSEdemul pulmonar acut = criză severă, cu tuse cu expectorație roz-aerată și insuficiență VS

DISPNEEADISPNEEAForme clinice de dispnee:Forme clinice de dispnee:

TAHIPNEEATAHIPNEEA: creșterea frecvenței respiratorii (frecvența normală = 15 - 18/min): creșterea frecvenței respiratorii (frecvența normală = 15 - 18/min)HIPERPNEEAHIPERPNEEA: creșterea amplitudinii respiratorii: creșterea amplitudinii respiratoriiBRADIPNEEABRADIPNEEA: scăderea frecvenței respiratorii: scăderea frecvenței respiratorii

Hiperpnee Hiperpnee Tahipnee Tahipnee

Bradipnee Bradipnee

DISPNEEADISPNEEAForme clinice de dispnee:Forme clinice de dispnee:

TREPOPNEEATREPOPNEEA: D care care apare în decubit lateral: pleurezi cu cantitate mare de lichid, insuficiență cardiacă congestivă: D care care apare în decubit lateral: pleurezi cu cantitate mare de lichid, insuficiență cardiacă congestivăPLATIPNEEAPLATIPNEEA: dispnee în ortostatism ameliorată de decubit: boli neurologice, ciroză hepatică, după rezecții pulmonare, stări de hipovolemie: dispnee în ortostatism ameliorată de decubit: boli neurologice, ciroză hepatică, după rezecții pulmonare, stări de hipovolemieBLOCPNEEABLOCPNEEA: respitație sacadată, neregulată, amplitudine inegală; cauze: dureri date de fracturi costale sau nevralgii toracice: respitație sacadată, neregulată, amplitudine inegală; cauze: dureri date de fracturi costale sau nevralgii toracice

DISPNEEADISPNEEA

Cauze de dispnee:Cauze de dispnee:1.1. Boli respiratoriiBoli respiratorii: obstrucții de căi aeriene, boli ale parenchimului, boli vasculare ocluzive, afecțiuni ale peretelui toracic, ale mușchilor respiratori: obstrucții de căi aeriene, boli ale parenchimului, boli vasculare ocluzive, afecțiuni ale peretelui toracic, ale mușchilor respiratori2.2. Boli cardiaceBoli cardiace: insuficiență cardiacă stângă, stenoză mitrală, MCC cianogene: insuficiență cardiacă stângă, stenoză mitrală, MCC cianogene3.3. Boli psihiceBoli psihice4.4. Anemie Anemie 5.5. Expunere la altitudine înaltăExpunere la altitudine înaltă

DISPNEEADISPNEEADispneea din bolile respiratorii:Dispneea din bolile respiratorii:1. Obstrucția căilor aeriene extrapulmonare1. Obstrucția căilor aeriene extrapulmonare: caracteristici:: caracteristici:

– BBradipnee inspiratorieradipnee inspiratorie:: dificultate în inspir şi respiraţie mai rară. dificultate în inspir şi respiraţie mai rară. Se asociază cuSe asociază cu– TirajTiraj = = aspirarea părţilor moi toracice în cursul inspirului aspirarea părţilor moi toracice în cursul inspirului ( (depresia fosei suprasternale, a foselor supra şi subclaviculare, a spaţiilor intercostale şi a zonei epigastricedepresia fosei suprasternale, a foselor supra şi subclaviculare, a spaţiilor intercostale şi a zonei epigastrice ). Cauze: ). Cauze: presiunpresiuneaea negativ negativăă intratoracic intratoracicăă în timpul inspirului în timpul inspirului – CornajCornaj = = zgomot caracteristic aspirativ în cursul inspirului. zgomot caracteristic aspirativ în cursul inspirului. Cauze:Cauze: vibraţi vibraţiaa coloanei de aer care trece prin zona aeriană parţial obstruată coloanei de aer care trece prin zona aeriană parţial obstruată

Se întâlnește înSe întâlnește în– Boli acute: edemul glotic, laringita acută, aspirație de corpi străiniBoli acute: edemul glotic, laringita acută, aspirație de corpi străini– Boli cronice: neoplasm laringian, compresiuni extrinseci ale traheii sau unei bronșii principale Boli cronice: neoplasm laringian, compresiuni extrinseci ale traheii sau unei bronșii principale

DISPNEEADISPNEEADispneea din bolile respiratorii:Dispneea din bolile respiratorii:2. Obstrucția căilor aeriene mijlocii și mici: caracteristici:2. Obstrucția căilor aeriene mijlocii și mici: caracteristici:

– Bradipnee de tip expiratorBradipnee de tip expirator (expir prelungit), în situații severe - polipnee (expir prelungit), în situații severe - polipnee– WheezingWheezing = zgomot șuierător caractersitic = zgomot șuierător caractersiticExplicații: scăderea calibrului bronșiilor (prin edem, hipersecreție, spasm), mai accentuată în expir Explicații: scăderea calibrului bronșiilor (prin edem, hipersecreție, spasm), mai accentuată în expir → accentuarea expirului și wheezing.→ accentuarea expirului și wheezing.

Poate apare: Poate apare: – Acut: criza de astm bronșicAcut: criza de astm bronșic– Cronic: BPOCCronic: BPOC

DISPNEEADISPNEEADispneea din bolile respiratorii:Dispneea din bolile respiratorii:3. Bolile pulmonare parenchimatoase: caracteristici:3. Bolile pulmonare parenchimatoase: caracteristici:

– Dispnee de tip mixt sau inspiratorie, cu/fără polipneeDispnee de tip mixt sau inspiratorie, cu/fără polipneePoate apare în: Poate apare în:

– Boli acute: pneumonii, bronhopneumonii, pneumotorax, embolii pulmonareBoli acute: pneumonii, bronhopneumonii, pneumotorax, embolii pulmonare– Boli cronice: fibroze pulmonare, pneumonii interstițialeBoli cronice: fibroze pulmonare, pneumonii interstițiale

DISPNEEADISPNEEADispneea din bolile cardiace:Dispneea din bolile cardiace:Afecțiuni: Afecțiuni: insuficiența VS, stenoza mitrală, tahiaritmii cu frecvență mareinsuficiența VS, stenoza mitrală, tahiaritmii cu frecvență mareMecanism: Mecanism:

Insuficiența VS:Insuficiența VS:

↓ ↓ forței de contracție a forței de contracție a VS → ↑ PTDVSVS → ↑ PTDVS

Tahiaritmii:Tahiaritmii:

Scurtarea diastoleiScurtarea diastolei

Stenoza mitralăStenoza mitrală::

Îngustarea orificiului Îngustarea orificiului mitralmitral

Creșterea presiunii AS Creșterea presiunii AS

Transudare lichidiană în spațiul interstițial Transudare lichidiană în spațiul interstițial pulmonar pulmonar → scăderea complianței pulmonare→ scăderea complianței pulmonare

Exudare în alveolele pulmonare (în situații severe) Exudare în alveolele pulmonare (în situații severe) → edem pulmonar acut→ edem pulmonar acut

Creșterea presiunii hidrostatice în venele pulmonare Creșterea presiunii hidrostatice în venele pulmonare

DISPNEEADISPNEEADispneea din bolile cardiace:Dispneea din bolile cardiace:Mecanism: Mecanism:

Extravazarea lichidiană scade complianța pulmonarăExtravazarea lichidiană scade complianța pulmonarăHTP prelungită determină îngroșarea pereților vaselor pulmonare mici și constituirea fibrozei perivasculare HTP prelungită determină îngroșarea pereților vaselor pulmonare mici și constituirea fibrozei perivasculare → scădere mai accentuată a complianței pulmonare și creșterea rezistenței căilor aeriene →→ scădere mai accentuată a complianței pulmonare și creșterea rezistenței căilor aeriene → DISPNEEA DISPNEEA

Caracteristica clinică: dispnee de tip inspirator cu polipneeCaracteristica clinică: dispnee de tip inspirator cu polipnee

DISPNEEADISPNEEADispneea din bolile cardiace:Dispneea din bolile cardiace:Clasificarea NYHA a dispneii (după Asociația de Cardiologie din New York): Clasificarea NYHA a dispneii (după Asociația de Cardiologie din New York):

– GGradul Iradul I: dispnee la eforturi mari (urcat o pantă sau mai : dispnee la eforturi mari (urcat o pantă sau mai multe trepte);multe trepte);– GGradul IIradul II: dispnee la eforturi medii (mers pe jos);: dispnee la eforturi medii (mers pe jos);– GGradul IIIradul III: dispnee la eforturi mici (îngrijire personală : dispnee la eforturi mici (îngrijire personală obişnuită);obişnuită);– GGradul IVradul IV: dispnee în repaus.: dispnee în repaus.

DISPNEEADISPNEEADispneea din bolile cardiace:Dispneea din bolile cardiace:Alte forme de dispnee cardiacă: Alte forme de dispnee cardiacă:

ORTOPNEEAORTOPNEEADISPNEEA PAROXISTICĂDISPNEEA PAROXISTICĂ = la eforturi mari, prin creșterea bruscă a presiunii venoase pulmonare = la eforturi mari, prin creșterea bruscă a presiunii venoase pulmonareDISPNEEA PAROXISTICĂ NOCTURNĂDISPNEEA PAROXISTICĂ NOCTURNĂ = apare noaptea și trezește brusc pacientul; mecanism: rezorbția edemelor declive și împingerea în sus a diafragmului = apare noaptea și trezește brusc pacientul; mecanism: rezorbția edemelor declive și împingerea în sus a diafragmului

DISPNEEADISPNEEADispneea din bolile cardiace:Dispneea din bolile cardiace:Alte forme de dispnee cardiacă: Alte forme de dispnee cardiacă:

ASTMUL CARDIACASTMUL CARDIAC = formă particulară de dispnee paroxistică, cu wheezing, ascultație similară astmului, dar cu polipnee. = formă particulară de dispnee paroxistică, cu wheezing, ascultație similară astmului, dar cu polipnee. – MecanismMecanism: la creșterea presiunii venoase pulmonare se asociază bronhospamul și edemul peretelui bronșic.: la creșterea presiunii venoase pulmonare se asociază bronhospamul și edemul peretelui bronșic.– Dg diferențial cu D din bronșita cronică și astmul bronșic:Dg diferențial cu D din bronșita cronică și astmul bronșic:

BCBC: acumularea în somn a secrețiilor, producând dispnee și wheezing, cu ameliorare la tuse și expectorație: acumularea în somn a secrețiilor, producând dispnee și wheezing, cu ameliorare la tuse și expectorațieABAB: obstrucție severă la 1 - 2 noaptea, prin bronhospasm, ameliorat la bronhodilatatoare: obstrucție severă la 1 - 2 noaptea, prin bronhospasm, ameliorat la bronhodilatatoare

DISPNEEADISPNEEADispneea din bolile cardiace:Dispneea din bolile cardiace:Alte forme de dispnee cardiacă: Alte forme de dispnee cardiacă:

EDEMUL PULMONAR ACUTEDEMUL PULMONAR ACUT = cea mai severă formă de dispnee de cauză cardiacă. = cea mai severă formă de dispnee de cauză cardiacă. – MecanismMecanism: creșterea bruscă și severă a presiunii venoase pulmonare (prin efort brusc sau prin scădere bruscă a contractilității miocardice): creșterea bruscă și severă a presiunii venoase pulmonare (prin efort brusc sau prin scădere bruscă a contractilității miocardice)– Clinic: Clinic: dispnee intensă, cu ortopnee, anxietate, expectorație cu spută spumoasă alb-rozie. Ascultație: raluri subcrepitante la baze, cu ascensiune progresivă odată cu agravarea crizei.dispnee intensă, cu ortopnee, anxietate, expectorație cu spută spumoasă alb-rozie. Ascultație: raluri subcrepitante la baze, cu ascensiune progresivă odată cu agravarea crizei.– Este urgență medicală!Este urgență medicală!Dispnee de efort în alte afecțiuni cardiace, fără HTP: stenoza pulmonară, tetralogia Fallot. Mecanism: scăderea DC și hipoxie datorită șuntului dr-stg Dispnee de efort în alte afecțiuni cardiace, fără HTP: stenoza pulmonară, tetralogia Fallot. Mecanism: scăderea DC și hipoxie datorită șuntului dr-stg

DISPNEEADISPNEEA

Dispneea de acuză psihică:Dispneea de acuză psihică:– Nelegată de efort, în context emoționalNelegată de efort, în context emoțional– Clinic: respirații ample, in absența unor afecțiuni cardiace sau pulmonareClinic: respirații ample, in absența unor afecțiuni cardiace sau pulmonare

Dispneea din anemii:Dispneea din anemii:– În anemii severeÎn anemii severe– Dispnee de efort cu polipneeDispnee de efort cu polipnee– Prin creșterea circulației pulmonare datorită hipoxieiPrin creșterea circulației pulmonare datorită hipoxiei

DISPNEEADISPNEEATipuri particulare de dispnee:Tipuri particulare de dispnee:

RESPIRAȚIA CHEYNE-STOKESRESPIRAȚIA CHEYNE-STOKES (respirația periodică):(respirația periodică): crestere progresivă a amplitudinii respiratorii, apoi descreștere progresivă, urmată de crestere progresivă a amplitudinii respiratorii, apoi descreștere progresivă, urmată de apnee și reluarea ciclului respirator. apnee și reluarea ciclului respirator.

– Cauza: dereglarea sensibilității centrului respirator pontinCauza: dereglarea sensibilității centrului respirator pontin– La n.n. (uneori), bătrâni aparent sănătoși; IC, leziuni cerebrale (tumori, hemoragii), uremie, droguri deprimante respiratorii (opiacee) La n.n. (uneori), bătrâni aparent sănătoși; IC, leziuni cerebrale (tumori, hemoragii), uremie, droguri deprimante respiratorii (opiacee)

DISPNEEADISPNEEATipuri particulare de dispnee:Tipuri particulare de dispnee:RESPIRAȚIA KUSSMAUL:RESPIRAȚIA KUSSMAUL: respirație amplă în patru timpi: inspir - pauza - expir - pauză. respirație amplă în patru timpi: inspir - pauza - expir - pauză.

– În acidoze metabolice: cetoacidoza din DZ, acidoza din uremie, intoxicația salicilică În acidoze metabolice: cetoacidoza din DZ, acidoza din uremie, intoxicația salicilică și cu alcool metilicși cu alcool metilic

RESPIRAȚIA BIOT:RESPIRAȚIA BIOT: respirație neregulată, cu perioade lungi de apnee respirație neregulată, cu perioade lungi de apnee– Stări agonice, leziuni cerebrale (tumori, hemoragii)Stări agonice, leziuni cerebrale (tumori, hemoragii)

APNEEA:APNEEA: oprirea respirației oprirea respirației– In stopul cardiacIn stopul cardiac

TUSEATUSEADefiniție: expir exploziv urmat de eliminarea secrețiilor sau corpilor străini de la nivelul tractului traheobronșic. Definiție: expir exploziv urmat de eliminarea secrețiilor sau corpilor străini de la nivelul tractului traheobronșic. Mecanism: Mecanism: tusea este inițiată voluntar sau reflextusea este inițiată voluntar sau reflex

– Zona senzitivă: Zona senzitivă: receptori respiratori extratoracici (nas, orofaringe, laringe, trahee cervicală) și intratoracici (trahee distală, bronșii mari,pleura, mediastin), alte zone extratoracice (peritoneu, ficat, splina)receptori respiratori extratoracici (nas, orofaringe, laringe, trahee cervicală) și intratoracici (trahee distală, bronșii mari,pleura, mediastin), alte zone extratoracice (peritoneu, ficat, splina)– Calea aferentă: Calea aferentă: trigemen, glosofaringian, laringian superior, vagtrigemen, glosofaringian, laringian superior, vag– Centru tusigen - Centru tusigen - bulbbulb– Calea eferentă: Calea eferentă: nervi spinali tortacoabdominali, n frenic (ce determină contracția musculaturii respiratorii și abdominale și relaxarea diafragmului), n laringeu inferior (închiderea și deschiderea glotei), n laringian (ridică vălul palatin)nervi spinali tortacoabdominali, n frenic (ce determină contracția musculaturii respiratorii și abdominale și relaxarea diafragmului), n laringeu inferior (închiderea și deschiderea glotei), n laringian (ridică vălul palatin)

TUSEATUSEAStimulii:Stimulii:

– inflamatori: inflamatori: otite, laringite, traheobronșite, pneumonii, pleureziiotite, laringite, traheobronșite, pneumonii, pleurezii– mecanici: mecanici: praf, fum, corpi străini mici, tumori mediastinale sau pulmonare, revărsate lichidiene intraalveolarepraf, fum, corpi străini mici, tumori mediastinale sau pulmonare, revărsate lichidiene intraalveolare– Chimici: Chimici: gaze iritante (clor, amoniac, acid sulfuric, clorhidric), substanțe volatile mirositoare, fumul de țigarăgaze iritante (clor, amoniac, acid sulfuric, clorhidric), substanțe volatile mirositoare, fumul de țigară– termici: termici: aer foarte cald sau foarte receaer foarte cald sau foarte rece– Psihici: simulanțiPsihici: simulanți

TUSEATUSEA

Secvența procesului de tuse:Secvența procesului de tuse:– Inspir profund inițial, apoi închiderea glotei, relaxarea diafragmului și contracția muculaturii contra glotei închise Inspir profund inițial, apoi închiderea glotei, relaxarea diafragmului și contracția muculaturii contra glotei închise → creșterea presiunii intratoracice cu → creșterea presiunii intratoracice cu

îngustarea traheii.îngustarea traheii.– La deschiderea glotei, diferența de presiune dintre căile aeriene și atmosferă determină viteză mare de expulzie a aerului prin traheea îngustată (50 m/s) La deschiderea glotei, diferența de presiune dintre căile aeriene și atmosferă determină viteză mare de expulzie a aerului prin traheea îngustată (50 m/s)

care stimulează detașarea mucusului și materialului de pe peretele bronșic și eliminarea în exteriorcare stimulează detașarea mucusului și materialului de pe peretele bronșic și eliminarea în exterior

TUSEATUSEAClasificare după prezența sau absența expectorațieiClasificare după prezența sau absența expectorației: :

– Tuse productivă (umedă), Tuse productivă (umedă), cu eliminare de spută. Afecțiuni: traheobronșite, bronșită cronică, bronșiectazii, abces pulmonar în faza cu eliminare de spută. Afecțiuni: traheobronșite, bronșită cronică, bronșiectazii, abces pulmonar în faza de supurație deschisă, tbc cavitară; la vârstnici și copii expectorația poate fi înghițităde supurație deschisă, tbc cavitară; la vârstnici și copii expectorația poate fi înghițită

– Tusea uscată (iritativă): Tusea uscată (iritativă): compresiuni laringiene, traheale, bronșice, tbc infiltrativă, adenopatii mediastinale, pleurezii, pneumotoraxcompresiuni laringiene, traheale, bronșice, tbc infiltrativă, adenopatii mediastinale, pleurezii, pneumotorax

TUSEATUSEAClasificare după caracteristicile accesului de tuse (timbru)Clasificare după caracteristicile accesului de tuse (timbru) : :

– Tusea voalată: Tusea voalată: edem laringian (alergic, viral)edem laringian (alergic, viral)– Tusea răgușită: Tusea răgușită: laringite, laringotraheitelaringite, laringotraheite– Tusea stinsă: Tusea stinsă: boli de laringe, cașexie, vârstniciboli de laringe, cașexie, vârstnici– Tusea afonă: Tusea afonă: edem Quinke (caracter temporar), neo laringian (permanentă)edem Quinke (caracter temporar), neo laringian (permanentă)– Tusea lătrătoare (sonoră): Tusea lătrătoare (sonoră): compresii traheobronșice (tumori, adenopatii, anevrism aortic, dilatare AS)compresii traheobronșice (tumori, adenopatii, anevrism aortic, dilatare AS)– Tusea cavitară: Tusea cavitară: timbru metalic dat de om cavernă ce comunică cu bronșia de drenajtimbru metalic dat de om cavernă ce comunică cu bronșia de drenaj– Tusea amforică: Tusea amforică: timbru metalic dat de o cavitate peste 7 cm diametrutimbru metalic dat de o cavitate peste 7 cm diametru– Tusea bitonală: Tusea bitonală: un ton înalt și unul grav; prin pareză de recurent (compresiune, invazie)un ton înalt și unul grav; prin pareză de recurent (compresiune, invazie)– Tusea convulsivă sau chintoasă: Tusea convulsivă sau chintoasă: accese de tuse formate dintr-un inspir profund, zgomotos și apoi sacade de tuse repetate. În: tusea convulsivă, compresiuni traheobronșice, neoplasmaccese de tuse formate dintr-un inspir profund, zgomotos și apoi sacade de tuse repetate. În: tusea convulsivă, compresiuni traheobronșice, neoplasm

TUSEATUSEA

Clasificare după momentul apariției tuseiClasificare după momentul apariției tusei : : – Tusea matinală: Tusea matinală: bronșiectazii, bronșită cronică, prin mobilizarea secrețiilor acumulate peste noapte (”toaleta bronșiilor”)bronșiectazii, bronșită cronică, prin mobilizarea secrețiilor acumulate peste noapte (”toaleta bronșiilor”)– Tusea vesperală: Tusea vesperală: tbc, pe perioada de ascensiune termicătbc, pe perioada de ascensiune termică– Tusea nocturnă: Tusea nocturnă: IC stg, uneori în RGEIC stg, uneori în RGE– Tusea continuă: Tusea continuă: tbc cu laringită, MTS pulmonare, compresiune traheobronșicătbc cu laringită, MTS pulmonare, compresiune traheobronșică

TUSEATUSEATipuri particulare de tuseTipuri particulare de tuse: :

– Tusea pozițională: Tusea pozițională: pleurezii, abces pulmonar, bronșiectaziipleurezii, abces pulmonar, bronșiectazii– Tusea de efort: Tusea de efort: insuficiență VS, astm de efortinsuficiență VS, astm de efort– Tusea alergică: Tusea alergică: astm bronșic alergicastm bronșic alergic– Tusea semnal: Tusea semnal: la toracenteză, la înțeparea pleurei parietalela toracenteză, la înțeparea pleurei parietale– Tusea la pseudo-bulbari: Tusea la pseudo-bulbari: prin ajungerea salivei sau alimentelor pe căile aeriene datorită tulburărilor de deglutițieprin ajungerea salivei sau alimentelor pe căile aeriene datorită tulburărilor de deglutiție– Tusea corticală: Tusea corticală: istericiisterici– Tusea voliționalăTusea volițională: simulanți: simulanți

TUSEATUSEA

Complicațiile tuseiComplicațiile tusei: : – Vărsătura (tuse emetizantă): Vărsătura (tuse emetizantă): după crize prelungite sau violente de tuse; în tbc cavitară, fistule eso-bronșicedupă crize prelungite sau violente de tuse; în tbc cavitară, fistule eso-bronșice– Sincopa: Sincopa: în accese prelungite, prin scădere de debit cardiac ca urmare a scăderii întoarcerii venoaseîn accese prelungite, prin scădere de debit cardiac ca urmare a scăderii întoarcerii venoase– Complicații mecanice: Complicații mecanice: ruperea unei bule de emfizem cu pneumotorax, emfizem mediastinal sau subcutanat, fracturi costaleruperea unei bule de emfizem cu pneumotorax, emfizem mediastinal sau subcutanat, fracturi costale

EXPECTORAȚIA (SPUTA)EXPECTORAȚIA (SPUTA)Definiție: secreție patologică eliminată pe cale orală din tractul respirator.Definiție: secreție patologică eliminată pe cale orală din tractul respirator.Analiza sputei:Analiza sputei:

– Examinare macroscopicăExaminare macroscopică– Examinare microscopicăExaminare microscopică– Examinare chimicăExaminare chimică– Examinare bacteriologicăExaminare bacteriologică

Recoltarea: în vase de sticlă transparentă, în 24 oreRecoltarea: în vase de sticlă transparentă, în 24 ore

EXPECTORAȚIA (SPUTA)EXPECTORAȚIA (SPUTA)Examenul macroscopicExamenul macroscopic: cantitatea și aspectul (vâscozitate, transparență, culoare): cantitatea și aspectul (vâscozitate, transparență, culoare)

CantitateaCantitatea: sub 100 ml/24 ore.: sub 100 ml/24 ore.– Scăderea cantității Scăderea cantității → semn de ameliorare sau de retenție a secrețiilor cu agravare→ semn de ameliorare sau de retenție a secrețiilor cu agravare– Peste 100 ml/24 ore: bronșiectazii, abces, vomicăPeste 100 ml/24 ore: bronșiectazii, abces, vomicăVOMICAVOMICA = eliminare prin tuse a conținutului unei colecții prin bronșia de drenaj. Sediul colecției: pulmonar - = eliminare prin tuse a conținutului unei colecții prin bronșia de drenaj. Sediul colecției: pulmonar - vomica pulmonarăvomica pulmonară (abces, chist hidatic) sau extrapulmonar: (abces, chist hidatic) sau extrapulmonar: vomica pleuralăvomica pleurală (colecție pleurală), (colecție pleurală), vomica mediastinală, vomica diafragmaticăvomica mediastinală, vomica diafragmatică. . – Secvența: acces de tuse, durere toracică intensă (prin lezarea bronșiei), apoi expectorația unei cantități mari de spută (câteva sute de ml).Secvența: acces de tuse, durere toracică intensă (prin lezarea bronșiei), apoi expectorația unei cantități mari de spută (câteva sute de ml).– Uneori poate fi fracționată: eliminare succesivă a unor cantități mai reduse de sputăUneori poate fi fracționată: eliminare succesivă a unor cantități mai reduse de spută– Conținutul vomicii: puroi, lichid hidatic, sângeConținutul vomicii: puroi, lichid hidatic, sânge– PseudovomicaPseudovomica: eliminarea brucă a unei cantități mari de spută, fără efracția peretelui bronșic: bronșietazii, bronșite cronice: eliminarea brucă a unei cantități mari de spută, fără efracția peretelui bronșic: bronșietazii, bronșite cronice

EXPECTORAȚIA (SPUTA)EXPECTORAȚIA (SPUTA)AspectulAspectul: variază în funcție de afecțiune. : variază în funcție de afecțiune. Clasic se descriu 4 mari tipuri de spută:Clasic se descriu 4 mari tipuri de spută:

– Sputa seroasăSputa seroasă: aspect transparent, spumos: aspect transparent, spumos– Sputa mucoasăSputa mucoasă: albicioasă, vâscoasă, aderentă la pereții vasului: albicioasă, vâscoasă, aderentă la pereții vasului– Sputa purulentăSputa purulentă: opacă, galbenă sau verzuie, uneori stratificată: opacă, galbenă sau verzuie, uneori stratificată– Sputa hemoragicăSputa hemoragică: sânge amestecat cu alte secreții (hemoptizie) sau conținut sanguinolent (sputa hemoptoică: sânge amestecat cu alte secreții (hemoptizie) sau conținut sanguinolent (sputa hemoptoică ))

EXPECTORAȚIA (SPUTA)EXPECTORAȚIA (SPUTA)Cauze de tuse și tipuri de spută Cauze de tuse și tipuri de spută

CauzaCauza CaracteristiciCaracteristiciBoli pleuro-pulmonareBoli pleuro-pulmonareFaringite acuteFaringite acute Tuse seacă iritativăTuse seacă iritativăLaringită acutăLaringită acută Tuse seacă, răguşealăTuse seacă, răguşealăTraheobronşita acutăTraheobronşita acută Tuse seacă, ulterior cu spută redusă cantitativ, purulentăTuse seacă, ulterior cu spută redusă cantitativ, purulentăBronşită cronicăBronşită cronică Tuse productivă minim trei luni pe an, doi ani consecutivi; Tuse productivă minim trei luni pe an, doi ani consecutivi;

tuse matinală; spută mucoasă în perioadele intercritice sau tuse matinală; spută mucoasă în perioadele intercritice sau purulentă în suprainfecţiepurulentă în suprainfecţie

BronşiectazieBronşiectazie Tuse permanentă, accentuată matinal, spută abundentă, Tuse permanentă, accentuată matinal, spută abundentă, mucopurulentă, ce stratifică (strat aerat, mucos, mucopurulentă, ce stratifică (strat aerat, mucos, mucopurulent, grunjos), cu leucocite intacte sau distruse, mucopurulent, grunjos), cu leucocite intacte sau distruse, floră microbiană variată, absenţa fibrelor elasticefloră microbiană variată, absenţa fibrelor elastice

Abces pulmonarAbces pulmonar Tuse seacă în faza de colecţie închisă, ulterior vomică cu Tuse seacă în faza de colecţie închisă, ulterior vomică cu spută abundentă, mucopurulentă, stratificată, cu fibre spută abundentă, mucopurulentă, stratificată, cu fibre elastice, floră microbiană, striuri de sângeelastice, floră microbiană, striuri de sânge

Pneumonia Pneumonia pneumococicăpneumococică

Spută vâscoasă, aderentă, ruginieSpută vâscoasă, aderentă, ruginie

Pneumonia stafilococicăPneumonia stafilococică Spută purulentă, galbenăSpută purulentă, galbenăPneumonia cu BGNPneumonia cu BGN Spută purulentă, cu striaţii sanguineSpută purulentă, cu striaţii sanguine

EXPECTORAȚIA (SPUTA)EXPECTORAȚIA (SPUTA)Cauze de tuse și tipuri de spută Cauze de tuse și tipuri de spută

CauzaCauza CaracteristiciCaracteristiciBoli pleuro-pulmonareBoli pleuro-pulmonarePneumonia tuberculoasăPneumonia tuberculoasă Spută purulentă densă, alb-gălbuie – cazeum (în formele cu Spută purulentă densă, alb-gălbuie – cazeum (în formele cu

escavare), hemoptizieescavare), hemoptiziePneumoniile viralePneumoniile virale Tuse iritativă, neproductivăTuse iritativă, neproductivăPneumonii micoticePneumonii micotice Spută purulentă, cu micelii, uneori negricioasă (în Spută purulentă, cu micelii, uneori negricioasă (în

actinomicoză)actinomicoză)Boli parazitareBoli parazitare Tuse iritativă (prin compresiune) sau productivă (vomică Tuse iritativă (prin compresiune) sau productivă (vomică

hidatică)hidatică)Pleurezii, pleuritePleurezii, pleurite Tuse iritativăTuse iritativăTumori pleuraleTumori pleurale Tuse iritativăTuse iritativăAstmul bronşicAstmul bronşic Spută mucoasă, perlată, redusă cantitativ, cu cristale Spută mucoasă, perlată, redusă cantitativ, cu cristale

Charcot-Leyden (depuneri cristaline de proteină bazică din Charcot-Leyden (depuneri cristaline de proteină bazică din eozinofile), spirale Curschmann (mulaje bronşice) şi corpi eozinofile), spirale Curschmann (mulaje bronşice) şi corpi Creola (celule epiteliale bronşice)Creola (celule epiteliale bronşice)

Cancer bronho-pulmonarCancer bronho-pulmonar Tuse seacă sau productivă; spută hemoptoică sau Tuse seacă sau productivă; spută hemoptoică sau hemoptizie, “în jeleu de coacăze”hemoptizie, “în jeleu de coacăze”

Boli pulmonare Boli pulmonare interstiţialeinterstiţiale

Tuse iritativăTuse iritativă

Granulomatoza Granulomatoza WegenerWegener

Tuse cu spută hemoptoicăTuse cu spută hemoptoică

EXPECTORAȚIA (SPUTA)EXPECTORAȚIA (SPUTA)Cauze de tuse și tipuri de spută Cauze de tuse și tipuri de spută

CauzaCauza CaracteristiciCaracteristiciBoli cardio-vasculareBoli cardio-vasculareInsuficienţa cardiacă Insuficienţa cardiacă stângăstângă

Tuse seacă iritativă, de efort sau nocturnă; în edemul Tuse seacă iritativă, de efort sau nocturnă; în edemul pulmonar acut: tuse productivă cu spută seroasă, aerată, alb-pulmonar acut: tuse productivă cu spută seroasă, aerată, alb-rozatărozată

Stenoza mitralăStenoza mitrală Tuse hemoptoică, hemoptizieTuse hemoptoică, hemoptizie

Anevrismul aorticAnevrismul aortic Tuse iritativă; rar se deschide în bronhii şi determină Tuse iritativă; rar se deschide în bronhii şi determină hemoptizie masivă fatalăhemoptizie masivă fatală

Embolia pulmonarăEmbolia pulmonară Tuse cu spută hemoptoicăTuse cu spută hemoptoică

HEMOPTIZIAHEMOPTIZIADefiniție: eliminarea prin tuse și expectorație a unei cantități de sânge de la nivelul subglotic al tractului respirator.Definiție: eliminarea prin tuse și expectorație a unei cantități de sânge de la nivelul subglotic al tractului respirator.Cantitatea eliminată - variabilă: spută amestecată cu striuri de sg (sputa hemoptoică) Cantitatea eliminată - variabilă: spută amestecată cu striuri de sg (sputa hemoptoică) → cantități mari de sg (hemoptizia)→ cantități mari de sg (hemoptizia)ClinicClinic: :

– senzație inițială de gâdilitură faringiană, căldură retrosternală, sputa cu gust metalic. senzație inițială de gâdilitură faringiană, căldură retrosternală, sputa cu gust metalic. – Alte simptome: anxietate, dispneeAlte simptome: anxietate, dispnee– Aspectul: roșu-aerat, pH alcalin, microscopic: macrofage încărcate cu hemosiderinăAspectul: roșu-aerat, pH alcalin, microscopic: macrofage încărcate cu hemosiderină– La finalul hemoptiziei apare o spută cu sg închis la culoare și parțial coagulat - coada hemoptiziei.La finalul hemoptiziei apare o spută cu sg închis la culoare și parțial coagulat - coada hemoptiziei.

HEMOPTIZIAHEMOPTIZIAClasificare cantitativă a HClasificare cantitativă a H::

– H mici: striuri de sgH mici: striuri de sg– H mijlocii: 50 - 200 mlH mijlocii: 50 - 200 ml– H mari: peste 200 ml H mari: peste 200 ml

Dg diferențial cu sângerările de alte localizăriDg diferențial cu sângerările de alte localizări::– Din cavitatea bucală și orofaringe = Din cavitatea bucală și orofaringe = sialoragiesialoragie sau sau hemosialemezăhemosialemeză: eliminare de sg fără tuse, cantitate mică, amestecat cu salivă; la examinarea cavității bucale: gingivite, ulcerații, telangiectazii: eliminare de sg fără tuse, cantitate mică, amestecat cu salivă; la examinarea cavității bucale: gingivite, ulcerații, telangiectazii– Sângerarea nazală = Sângerarea nazală = epistaxisepistaxis: poate fi eliminat în cavitatea bucală sau înghițit: poate fi eliminat în cavitatea bucală sau înghițit– Sîngerarea din tractul digestiv superior = Sîngerarea din tractul digestiv superior = hemtemezahemtemeza: precedată de vărsătură, sg cu aspect închis la culoare, digerat, în ”zaț de cafea”; în H mari, sg poate fi roșu, dar neaerat: precedată de vărsătură, sg cu aspect închis la culoare, digerat, în ”zaț de cafea”; în H mari, sg poate fi roșu, dar neaerat

HEMOPTIZIAHEMOPTIZIACauze de HCauze de H::

– Boli ale traheii, bronșiilor, parenchimului, vasculareBoli ale traheii, bronșiilor, parenchimului, vasculare– Cele mai frecvente cauze: bronșite, cancer bronșicCele mai frecvente cauze: bronșite, cancer bronșic– Cauze mai frecvente de H masive: tbc, bronșiectaziaCauze mai frecvente de H masive: tbc, bronșiectazia– H fără cauză precizată: bronhoscopiaH fără cauză precizată: bronhoscopia

HEMOPTIZIAHEMOPTIZIACauze de hemoptizieCauze de hemoptizie

LocalizareaLocalizarea CaracteristiciCaracteristiciTraheobronşicăTraheobronşică•Neoplasm bronşicNeoplasm bronşic Hemoptizia se datorează ruperii vaselor de Hemoptizia se datorează ruperii vaselor de

neoformaţie, iar sputa are aspectul de “jeleu de neoformaţie, iar sputa are aspectul de “jeleu de coacăze”coacăze”

•Bronşite acute, croniceBronşite acute, cronice Hemoptizii minimeHemoptizii minime•BronşiectazieBronşiectazie•BronholitiazăBronholitiază•Traumatisme ale căilor Traumatisme ale căilor aerieneaeriene•Corpi străiniCorpi străini

HEMOPTIZIAHEMOPTIZIACauze de hemoptizieCauze de hemoptizie

LocalizareaLocalizarea CaracteristiciCaracteristici   

PulmonarăPulmonară   •Abces pulmonarAbces pulmonar   •PneumoniePneumonie Spută sanguinolentă ruginie (pneumococ) sau Spută sanguinolentă ruginie (pneumococ) sau

hemoptoică (Klebsiella)hemoptoică (Klebsiella)   

•TuberculozăTuberculoză Hemoptizie prin ruperea unor anevrisme RassmusenHemoptizie prin ruperea unor anevrisme Rassmusen   

•Sindrom GoodpastureSindrom Goodpasture   •Hemosideroza pulmonară Hemosideroza pulmonară idiopaticăidiopatică   

•Granulomatoza WegenerGranulomatoza Wegener   •Traumatisme pulmonareTraumatisme pulmonare   

HEMOPTIZIAHEMOPTIZIACauze de hemoptizieCauze de hemoptizie

LocalizareaLocalizarea CaracteristiciCaracteristici   

Boli vasculare primitiveBoli vasculare primitive•Malformaţii arteriovenoaseMalformaţii arteriovenoase   •Embolism pulmonarEmbolism pulmonar În infarctul pulmonar: hemoptizie fracţionată În infarctul pulmonar: hemoptizie fracţionată

prelungită 2-4 zileprelungită 2-4 zile   

•Hipertensiune veno-capilară Hipertensiune veno-capilară pulmonară (stenoza mitrală)pulmonară (stenoza mitrală)   

Alte cauzeAlte cauze   •Tulburări de coagulareTulburări de coagulare   •AnticoagulanteAnticoagulante   

SEMIOLOGIA APARATULUI SEMIOLOGIA APARATULUI RESPIRATORRESPIRATOR

Examinarea pacientului cu afecţiune respiratorie:Examinarea pacientului cu afecţiune respiratorie:

• Anamneza: date generale, simptomeAnamneza: date generale, simptome

• Examenul fizicExamenul fizic

• Explorări specificeExplorări specifice

SEMIOLOGIA APARATULUI SEMIOLOGIA APARATULUI RESPIRATORRESPIRATOR

Examenul fizicExamenul fizic

•Noțiuni de anatomie topografică Noțiuni de anatomie topografică

•Noțiuni deNoțiuni de fiziologiefiziologie

•InspecțiaInspecția

•PalpareaPalparea

•PercuțiaPercuția

•AscultațiaAscultația

NOȚIUNI DE ANATOMIENOȚIUNI DE ANATOMIETORACELE: cilindru aplatizat antero-posteriorTORACELE: cilindru aplatizat antero-posteriorRepere: Repere:

Gropiţa suprasternală

Unghiul lui Louis

Linia mediosternală

Liniile medioclaviculare

Toracele anterior

Linia axilară anterioară

Linia axilară medie

Linia axilară posterioară

Toracele lateral

Liniile scapulare

Linia mediospinală

C7

Toracele posterior

Regiuni pe fața posterioară a hemitoracelui:Regiuni pe fața posterioară a hemitoracelui:• Supraspinoasă internăSupraspinoasă internă• Supraspinoasă externăSupraspinoasă externă• ScapularăScapulară• InterscapulovertebralăInterscapulovertebrală• Bazală internăBazală internă• Bazală externăBazală externă

NOȚIUNI DE ANATOMIENOȚIUNI DE ANATOMIEProiecția plămânilor la nivelul peretelui toracic anteriorProiecția plămânilor la nivelul peretelui toracic anterior

Apex

Marginea inferioarăMarginea inferioară (C6 pe (C6 pe linia medioclaviculară şi C8 pe linia medioclaviculară şi C8 pe

linia medioaxilară)linia medioaxilară)

Scizura oblică dreaptă

C5 pe linia medioaxilară

Scizura orizontală

Scizura oblică stângăC4

Lobul superior drept

Lobul mijlociu drept

Lobul inferior drept

Lobul superior stâng

Lobul inferior stâng

Varfurile plamânilorVarfurile plamânilor depășesc cu 2-4 cm clavicula depășesc cu 2-4 cm clavicula

Bifurcația traheiiBifurcația traheii - la nivelul unghiului Louis - la nivelul unghiului Louis

Scizura oblicăScizura oblică: C5 pe : C5 pe linia axilară medie și linia axilară medie și C6 pe linia C6 pe linia medioclavicularămedioclaviculară

Scizura orizontală a Scizura orizontală a lobului dreptlobului drept: de la : de la intersecția liniei intersecția liniei medioaxilare cu C5 și medioaxilare cu C5 și parasternal la C4parasternal la C4

Proiecția lobului superior stângProiecția lobului superior stâng: anterior: anteriorProiecția lobului superior dreptProiecția lobului superior drept: deasupra C4: deasupra C4Proiecția lobului mijlociu dreptProiecția lobului mijlociu drept: sub C4: sub C4

NOȚIUNI DE ANATOMIENOȚIUNI DE ANATOMIEProiecția plămânilor la nivelul peretelui toracic posteriorProiecția plămânilor la nivelul peretelui toracic posterior

Varfurile plamânilorVarfurile plamânilor: spațiul supraspinos intern. : spațiul supraspinos intern. Atenție: Atenție: zona de alarmă Chauvetzona de alarmă Chauvet = la ½ liniei care unește = la ½ liniei care unește

C7 cu tuberozitatea spinei omoplatuluiC7 cu tuberozitatea spinei omoplatului

Lob superior drept

T3

Lob inferior drept

Lob superior stâng

Lob inferior stâng

Scizura oblică

Scizura oblicăScizura oblică: de la nivelul T3 : de la nivelul T3 spre intersecția C5 cu linia spre intersecția C5 cu linia medioclavicularămedioclaviculară

Marginea inferioarăMarginea inferioară: orizontala : orizontala ce trece prin T10ce trece prin T10 (coboară în (coboară în inspir de la T10 la T12)inspir de la T10 la T12)

Proiecția lobilor pulmonari superioriProiecția lobilor pulmonari superiori: supraclavicular intern și scapular: supraclavicular intern și scapularProiecția lobilor pulmonari inferioriProiecția lobilor pulmonari inferiori: interscapulovertebral și bazal: interscapulovertebral și bazal

NOȚIUNI DE ANATOMIENOȚIUNI DE ANATOMIEProiecția plămânilor la nivelul peretelui toracic lateralProiecția plămânilor la nivelul peretelui toracic lateral

Proiecția lobilor pulmonari superioriProiecția lobilor pulmonari superiori: supero-anterior: supero-anteriorProiecția lobilor pulmonari inferioriProiecția lobilor pulmonari inferiori: infero-posterior: infero-posteriorProiecția lobului pulmonar mijlociu dreptProiecția lobului pulmonar mijlociu drept: anterior și inferior: anterior și inferior

T3T3

C4

C6 pe linia medioclaviculară

C5 pe linia medioaxilară

Scizura oblică dreaptă

Lobul superior drept

Lobul mijlociu drept

Lobul inferior drept

Scizura oblică stângă

Lobul superior stâng

Lobul inferior stâng

Lateral drept Lateral stâng

NOȚIUNI DE FIZIOLOGIENOȚIUNI DE FIZIOLOGIE

Etapele respirației:Etapele respirației:1. 1. Ventilația pulmonarăVentilația pulmonară: deplasarea aerului pe căile respiratorii. : deplasarea aerului pe căile respiratorii.

Cuprinde inspirația și expirația.Cuprinde inspirația și expirația.InspirulInspirul: proces activ de pătrundere a aerului în plămâni. La : proces activ de pătrundere a aerului în plămâni. La inspirul normal contribuie musculatura respiratorie - inspirul normal contribuie musculatura respiratorie - diafragmul și intercostalii externi. La inspirul forțat participă și diafragmul și intercostalii externi. La inspirul forțat participă și mușchii respiratori inspiratori accesori - mușchii respiratori inspiratori accesori - sternocleidomastoidianul.sternocleidomastoidianul.ExpirulExpirul: pasiv. În expirul forțat participă mușchii respiratori : pasiv. În expirul forțat participă mușchii respiratori accesori - abdominali, intercostali interniaccesori - abdominali, intercostali interniEvaluarea ventilației pulmonare - spirometrieEvaluarea ventilației pulmonare - spirometrie

NOȚIUNI DE FIZIOLOGIENOȚIUNI DE FIZIOLOGIE

Etapele respirației:Etapele respirației:2. 2. Difuziunea gazelorDifuziunea gazelor: trecerea O: trecerea O22 din alveole în capilarele din alveole în capilarele

pulmonare și a COpulmonare și a CO22 din capilare în alveole la nivelul din capilare în alveole la nivelul membranei alveolo-capilare.membranei alveolo-capilare.Factorii care influențează difuziuneaFactorii care influențează difuziunea: :

– Presiunile parțiale ale OPresiunile parțiale ale O2 2 și COși CO22 din alveole și din din alveole și din capilarecapilare

– Coeficientul de difuziune al gazuluiCoeficientul de difuziune al gazului– Dimensiunile membranei alveolo-capilare (grosime, Dimensiunile membranei alveolo-capilare (grosime,

suprafață)suprafață)

NOȚIUNI DE FIZIOLOGIENOȚIUNI DE FIZIOLOGIEEtapele respirației:Etapele respirației:3. 3. Transportul gazelorTransportul gazelor: trecerea O: trecerea O22 din alveole în capilarele pulmonare din alveole în capilarele pulmonare

și a COși a CO22 din capilare în alveole la nivelul membranei alveolo- din capilare în alveole la nivelul membranei alveolo-capilare.capilare.Transportul OTransportul O22 în sânge - Hb care leagă O în sânge - Hb care leagă O22 în proporție de 97%. în proporție de 97%. Eliberarea la nivel tisular este dependentă de diferența de Eliberarea la nivel tisular este dependentă de diferența de presiune dintre capilarul arterial (pOpresiune dintre capilarul arterial (pO22=95 mmHg) și lichidul =95 mmHg) și lichidul interstițial (pOinterstițial (pO22=40 mmHg)=40 mmHg)

Transportul COTransportul CO22 din țesuturi spre capilare - prin difuziune (CO din țesuturi spre capilare - prin difuziune (CO22 are are capacitate de difuziune de 20 ori mai mare ca Ocapacitate de difuziune de 20 ori mai mare ca O22). În sânge CO). În sânge CO22 circulă sub formă de ion bicarbonat și carbaminohemoglobină. circulă sub formă de ion bicarbonat și carbaminohemoglobină.

NOȚIUNI DE FIZIOLOGIENOȚIUNI DE FIZIOLOGIEEtapele respirației:Etapele respirației:4. 4. Reglarea respirațieiReglarea respirației: centrul respirator format in mai multe unități : centrul respirator format in mai multe unități

funcționale:funcționale:Centrul respirator dorsal:Centrul respirator dorsal: controlează inspirul și determină ritmul de controlează inspirul și determină ritmul de bază al respirației. Stimulii: chemo și mecanoreceptorii periferici bază al respirației. Stimulii: chemo și mecanoreceptorii periferici pulmonari; calea aferentă: nervul vag; calea eferentă: nervul frenic; pulmonari; calea aferentă: nervul vag; calea eferentă: nervul frenic; efectorul: diafragmul.efectorul: diafragmul.Centrul respirator ventral:Centrul respirator ventral: stimulat la efort, reglând inspirul și expirul, stimulat la efort, reglând inspirul și expirul, care devin activecare devin activeCentrul pneumotaxic:Centrul pneumotaxic: limitează inspirul și crește viteza ciclului respirator limitează inspirul și crește viteza ciclului respiratorCentrul apneustic (porțiunea inferioară a punții):Centrul apneustic (porțiunea inferioară a punții): controlează controlează profunzimea respirației împreună cu centrul pneumotaxicprofunzimea respirației împreună cu centrul pneumotaxic

INSPECȚIAINSPECȚIA

Cuprinde inspecția generală și inspecția aparatului Cuprinde inspecția generală și inspecția aparatului respiratorrespirator

1. 1. Inspecția generalăInspecția generală: : Starea generală:Starea generală: normală / alterată, scădere în G normală / alterată, scădere în GModificări de culoare a tegumentelor:Modificări de culoare a tegumentelor: paloare, cianoză paloare, cianozăModificări ale fanerelor:Modificări ale fanerelor: hipocratismul digital hipocratismul digitalAtitudini:Atitudini: ortopnee, decubit lateral (pleurezii) ortopnee, decubit lateral (pleurezii)

INSPECȚIAINSPECȚIAFaciesuri particulare în boli pulmonare:Faciesuri particulare în boli pulmonare:

Tipuri de faciesTipuri de facies Boli bronho-pulmonareBoli bronho-pulmonareFacies palid-cenuşiu sau cenuşiu-maroniuFacies palid-cenuşiu sau cenuşiu-maroniu Tuberculoza cavitară, supuraţii pulmonare Tuberculoza cavitară, supuraţii pulmonare

cronicecroniceFacies brun-negriciosFacies brun-negricios Tuberculoza pulmonară asociată cu Tuberculoza pulmonară asociată cu

tuberculoza suprarenalianătuberculoza suprarenalianăFacies congestiv, cu roşeaţa pometului de Facies congestiv, cu roşeaţa pometului de partea afectată (semnul Jaccoud), herpes partea afectată (semnul Jaccoud), herpes nazo-labial nazo-labial

Pneumonia pneumococicăPneumonia pneumococică

Faciesul veneţian (Landousy), cu frunte Faciesul veneţian (Landousy), cu frunte înaltă, blond, pomeţi congestionaţi, înaltă, blond, pomeţi congestionaţi, pleoape maronii, ochi încercănaţipleoape maronii, ochi încercănaţi

Tuberculoza infiltrativăTuberculoza infiltrativă

Facies cianotic prin hipoxie severăFacies cianotic prin hipoxie severă Bronhopneumonii, tuberculoză miliară, Bronhopneumonii, tuberculoză miliară, pneumotorax sufocant, criza de astm pneumotorax sufocant, criza de astm bronşic, cancer bronşic obstructivbronşic, cancer bronşic obstructiv

Cianoza cu edem “în pelerină” la faţă, gât, Cianoza cu edem “în pelerină” la faţă, gât, umeri, circulaţie colateralăumeri, circulaţie colaterală

Sindroame de compresiune mediastinală Sindroame de compresiune mediastinală anterioară cu prinderea venei cave anterioară cu prinderea venei cave superioare (adenopatii, timoame, guşă superioare (adenopatii, timoame, guşă plonjantă)plonjantă)

Inegalitate pupilară prin efect iritativ sau Inegalitate pupilară prin efect iritativ sau inhibitor asupra ganglionului simpatic inhibitor asupra ganglionului simpatic cervical inferior cervical inferior

Afectarea pleurei apicale în pleurite sau Afectarea pleurei apicale în pleurite sau neoplasm de vârf de pulmonneoplasm de vârf de pulmon

INSPECȚIAINSPECȚIAModificări tegumentare la nivelul toraceluiModificări tegumentare la nivelul toracelui

Modificări tegumentareModificări tegumentare Afecţiuni pulmonare sau extrapulmonareAfecţiuni pulmonare sau extrapulmonareErupţie eritemato-veziculoasă pe traseul Erupţie eritemato-veziculoasă pe traseul nervilor intercostali, cu durere localănervilor intercostali, cu durere locală

Zona zoster intercostalăZona zoster intercostală

Macule cafenii la persoane cu Macule cafenii la persoane cu hperhidrozăhperhidroză

PitiriazisPitiriazis

Venectazii în regiunea supraspinoasă Venectazii în regiunea supraspinoasă (semnul lui Turban)(semnul lui Turban)

Tuberculoză apicalăTuberculoză apicală

Venectazii infrascapulare Venectazii infrascapulare Adenopatii traheo-bronşice tubercuoaseAdenopatii traheo-bronşice tubercuoaseVenectazii la baza toracelui sub forma Venectazii la baza toracelui sub forma ghirlandei vasculare (Sahli) ghirlandei vasculare (Sahli)

Fibroze şi emfizem pulmonarFibroze şi emfizem pulmonar

Circulaţie colaterală de tip cervico-Circulaţie colaterală de tip cervico-brahialbrahial

Sindroame mediastinaleSindroame mediastinale

Cicatrici toraciceCicatrici toracice Intervenţii chirurgicale, accidente, fistule Intervenţii chirurgicale, accidente, fistule Echimoze Echimoze Traumatisme cu sau fără fracturi costaleTraumatisme cu sau fără fracturi costaleEmfizem subcutanat (crepitaţii la Emfizem subcutanat (crepitaţii la palparea tegumentelor)palparea tegumentelor)

Fracturi costaleFracturi costale

Edem unilateral al peretelui toracicEdem unilateral al peretelui toracic Pleurezia purulentăPleurezia purulentăTumori subcutanate aderente de coaste Tumori subcutanate aderente de coaste sau de tegumentesau de tegumente

MetastazeMetastaze

INSPECȚIAINSPECȚIA2. 2. Inspecția aparatului respiratorInspecția aparatului respirator cuprinde cuprinde

MODIFICĂRI DE FORMĂ MODIFICĂRI DE FORMĂ ALE TORACELUIALE TORACELUI

MISCĂRILE MISCĂRILE RESPIRATORIIRESPIRATORII

T cifoticT cifoticT cu gibozitateT cu gibozitateT emfizematosT emfizematosT astenicT astenicT platT platT infundibuliformT infundibuliformT rahiticT rahiticT cifoscolioticT cifoscolioticT ftizicT ftizicT conoidT conoid

LOCALIZATELOCALIZATEGLOBALE GLOBALE (simetrice)(simetrice)

RetracțiiRetracțiiBombări Bombări

Tip respiratorTip respiratorFrecvențaFrecvențaAmplitudine Amplitudine

INSPECȚIAINSPECȚIA

TORACELE CIFOTIC:TORACELE CIFOTIC:Accentuarea curburii coloanei Accentuarea curburii coloanei dorsale, cu creșterea diam dorsale, cu creșterea diam antero-posteriorantero-posteriorAfecțiuni: vârstnici (femei cu Afecțiuni: vârstnici (femei cu osteoporoză), SAosteoporoză), SA

TORACELE CU GIBOZITATE:TORACELE CU GIBOZITATE:Angulația unui segment al coloanei care Angulația unui segment al coloanei care proemină posterior = gibozitate (cocoașă)proemină posterior = gibozitate (cocoașă)Boli: tbc vertebrală (liza corpurilor vertebrale și Boli: tbc vertebrală (liza corpurilor vertebrale și prăbușirea platourilor vertebrale)prăbușirea platourilor vertebrale)

INSPECȚIAINSPECȚIATORACELE EMFIZEMATOS:TORACELE EMFIZEMATOS:

Mărire globală de volum a toracelui, Mărire globală de volum a toracelui, ↑ diam antero-posterior și transversal↑ diam antero-posterior și transversalCoaste orizontalizate, spații intercostale lărgite, unghi epigastric obtuzCoaste orizontalizate, spații intercostale lărgite, unghi epigastric obtuzGât scurt, scurtarea traheii suprasternale (semnul Campbell), deplasarea cartilajului tiroid în spatele Gât scurt, scurtarea traheii suprasternale (semnul Campbell), deplasarea cartilajului tiroid în spatele manubriului sternalmanubriului sternalScăderea amplitudinii mișcărilor respiratorii, expir prelungitScăderea amplitudinii mișcărilor respiratorii, expir prelungitÎn cursul inspirului: deplasarea anterioară a peretelui abdominal (asincronism toraco-abdominal) și În cursul inspirului: deplasarea anterioară a peretelui abdominal (asincronism toraco-abdominal) și îngustarea diam lateral al toracelui (semnul Hoover)îngustarea diam lateral al toracelui (semnul Hoover)Contracția m sternocleidomastoidieni la fiecare respirație = pulsul respiratorContracția m sternocleidomastoidieni la fiecare respirație = pulsul respiratorTirajul = aspirarea spațiilor intercostale ca urmare a presiunii negative intratoraciceTirajul = aspirarea spațiilor intercostale ca urmare a presiunii negative intratoraciceÎn emfizemul pulmonar obstructivÎn emfizemul pulmonar obstructiv

INSPECȚIAINSPECȚIATORACELE INFUNDIBULIFORM (”de TORACELE INFUNDIBULIFORM (”de

pantofar”):pantofar”):Înfundare în ½ inferioară a sternului și a Înfundare în ½ inferioară a sternului și a extremităților anterioare ale coastelorextremităților anterioare ale coastelorUneori poate determina deplasarea cordului sau Uneori poate determina deplasarea cordului sau modificaări ascultatoriimodificaări ascultatoriiCongenitală sau dobândită (”boala cizmarilor”)Congenitală sau dobândită (”boala cizmarilor”)

TORACELE ÎN CARENĂ:TORACELE ÎN CARENĂ:Proeminarea sternului, asemănător unei corăbii Proeminarea sternului, asemănător unei corăbii sau a sternului de pasăresau a sternului de pasăreConstituțional sau ca sechelă de rahitismConstituțional sau ca sechelă de rahitismFară valoare patologică deosebităFară valoare patologică deosebită

INSPECȚIAINSPECȚIATORACELE PLAT:TORACELE PLAT:

Coloana toracală rectilinieColoana toracală rectilinieEreditarEreditarPoate da sufluri cardiace sau modificări radiologice ale Poate da sufluri cardiace sau modificări radiologice ale corduluicordului

TORACELE ASTENIC (paralitic):TORACELE ASTENIC (paralitic):Aplatizat antero-posterior, coaste verticalizate, spații intercostale îngusteAplatizat antero-posterior, coaste verticalizate, spații intercostale îngusteFose supra și subclaviculare înguste, unghi epigastric ascuțitFose supra și subclaviculare înguste, unghi epigastric ascuțit””scapulae alatae” = aspect de detașare parțială a scapulelor în zona scapulae alatae” = aspect de detașare parțială a scapulelor în zona mediană, cu aspect de aripioaremediană, cu aspect de aripioareÎn boli neurologiceÎn boli neurologice

TORACELE CIFOSCOLIOTIC:TORACELE CIFOSCOLIOTIC:Curbură în plan antero-posterior și lateral, cu bombarea unui Curbură în plan antero-posterior și lateral, cu bombarea unui hemitorace și aplatizarea celuilalthemitorace și aplatizarea celuilaltBoala ScheuermannBoala ScheuermannAfectarea ventilațieiAfectarea ventilației

INSPECȚIAINSPECȚIATORACELE RAHITIC:TORACELE RAHITIC:

Modificări sternale: proeminent / înfundatModificări sternale: proeminent / înfundatModificări costale: ”mătănii costale” = articulații condro-costale proeminente și Modificări costale: ”mătănii costale” = articulații condro-costale proeminente și nedureroase (dg dif cu sdr Tietze)nedureroase (dg dif cu sdr Tietze)șanțiul Harrison = retracția bazei toracelui în contrast cu proeminența șanțiul Harrison = retracția bazei toracelui în contrast cu proeminența rebordurilor costalerebordurilor costaleNu afectează funcția pulmonarăNu afectează funcția pulmonară

TORACELE FTIZIC:TORACELE FTIZIC:↑ ↑ diam vertical, ↓ diam antero-posterior, proeminența unghiului diam vertical, ↓ diam antero-posterior, proeminența unghiului Louis, coaste verticalizate, scapulae alataeLouis, coaste verticalizate, scapulae alataeReducerea țesutului adipos și muscular,Reducerea țesutului adipos și muscular,Scăderea amplitudinii respirațiilorScăderea amplitudinii respirațiilorÎn tbc cu evolunție lungă, uneori congenitalÎn tbc cu evolunție lungă, uneori congenital

INSPECȚIAINSPECȚIA

MIȘCĂRILE RESPIRATORIIMIȘCĂRILE RESPIRATORIITipul respiratorTipul respirator

Normal: femei - toracic superior, bărbați - toracic inferior, copii - abdominalNormal: femei - toracic superior, bărbați - toracic inferior, copii - abdominalPatologic: toracic superior la B în boli abdominale (ascită, hepatomegalie, paralizii de diafragm), toracic inferior la Patologic: toracic superior la B în boli abdominale (ascită, hepatomegalie, paralizii de diafragm), toracic inferior la femei (sarcină, tbc, distrofii neuromusculare)femei (sarcină, tbc, distrofii neuromusculare)

Frecvența respiratorieFrecvența respiratorieNormal: 14 - 18/min, nn = 45/min, copii = 25/min, inspirul este mai lung ca expirulNormal: 14 - 18/min, nn = 45/min, copii = 25/min, inspirul este mai lung ca expirulPatologic: tahipnee, bradipnee, respirațiile periodice (Cheyne-Stokes, Biot, Kussmaul)Patologic: tahipnee, bradipnee, respirațiile periodice (Cheyne-Stokes, Biot, Kussmaul)

INSPECȚIAINSPECȚIA

MIȘCĂRILE RESPIRATORIIMIȘCĂRILE RESPIRATORIIAmplitudinea mișcărilor respiratoriiAmplitudinea mișcărilor respiratorii

Diminuare simetrică: emfizem, simfize pleurale bilateraleDiminuare simetrică: emfizem, simfize pleurale bilateraleDiminuare unilaterală: pneumonii, atelectazii, tumoriDiminuare unilaterală: pneumonii, atelectazii, tumoriTirajTiraj = retracția spațiilor intercostale în inspir, prin creștera presiunii negative intrapleurale prin = retracția spațiilor intercostale în inspir, prin creștera presiunii negative intrapleurale prin obstacol la trecerea aerului în plămâni. Poate fi supraclavicular (obstacol pe căile aeriene obstacol la trecerea aerului în plămâni. Poate fi supraclavicular (obstacol pe căile aeriene superioare), la baze (obstacol bronșic)superioare), la baze (obstacol bronșic)

PALPAREAPALPAREA

Se face comparativ, simetric.Se face comparativ, simetric.Se urmăresc:Se urmăresc:1.1. Identificarea zonelor dureroase și/sau formațiunilor toraciceIdentificarea zonelor dureroase și/sau formațiunilor toracice2.2. Expansiunea vârfurilor și bazelor pulmonareExpansiunea vârfurilor și bazelor pulmonare3.3. Palparea transmiterii vibrațiilor vocale și a freamătului pectoralPalparea transmiterii vibrațiilor vocale și a freamătului pectoral

PALPAREAPALPAREA

1. Identificarea zonelor dureroase și/sau formațiunilor toracice1. Identificarea zonelor dureroase și/sau formațiunilor toracice Pot fi prezente în nevralgia intercostală (punctele Valleix), fracturi costale, MTS osoase, Pot fi prezente în nevralgia intercostală (punctele Valleix), fracturi costale, MTS osoase,

osteităosteită Formațiuni, edem (localizat în abcese, flegmoane, flebite sau generalizat - insuficiența Formațiuni, edem (localizat în abcese, flegmoane, flebite sau generalizat - insuficiența

cardiacă)cardiacă) Emfizem subcutanat (pneumotorax, traheostomie, puncție pleurală, plăgi ale capului, Emfizem subcutanat (pneumotorax, traheostomie, puncție pleurală, plăgi ale capului,

toracelui)toracelui)

PALPAREAPALPAREA

2. Expansiunea inspiratorie a vârfurilor și bazelor pulmonare2. Expansiunea inspiratorie a vârfurilor și bazelor pulmonare Manevra Lasegue - de efectuatManevra Lasegue - de efectuat Normal: simetrică și sincronăNormal: simetrică și sincronă Diminuarea expansiunii inspiratorii a vârfurilor: tbc apicală, simfize pleurale, neo Diminuarea expansiunii inspiratorii a vârfurilor: tbc apicală, simfize pleurale, neo

vf plămânvf plămân Diminuarea expansiunii bazelor: fracturi, pleurezii, pneumotoraxDiminuarea expansiunii bazelor: fracturi, pleurezii, pneumotorax

PALPAREAPALPAREA3. Palparea transmiterii vibrațiilor vocale3. Palparea transmiterii vibrațiilor vocale

Vibrațiile vocale din timpul vorbirii se transmit la nivelul cutiei toracice = vibrațiile vocale sau freamătul pectoralVibrațiile vocale din timpul vorbirii se transmit la nivelul cutiei toracice = vibrațiile vocale sau freamătul pectoralTehnica: palparea cu palma la nivele diferite ale toracelui, simetric, odată cu rostirea de către pacient de cuvinte cu consoane (33, 44)Tehnica: palparea cu palma la nivele diferite ale toracelui, simetric, odată cu rostirea de către pacient de cuvinte cu consoane (33, 44)Normal: transmitere egală și simetricăNormal: transmitere egală și simetricăAccentuarea transmiteriiAccentuarea transmiterii: :

– Fiziologic: copii, perete toracic subțire, voce groasăFiziologic: copii, perete toracic subțire, voce groasă– Accentuare localizată patologică: sdr de condensare parenchimatoasă cu bronhie permeabilă (pneumonii, fibroze, tumori), cavități cu bronhie liberă (caverne, abcese evacuate)Accentuare localizată patologică: sdr de condensare parenchimatoasă cu bronhie permeabilă (pneumonii, fibroze, tumori), cavități cu bronhie liberă (caverne, abcese evacuate)

Diminuarea transmiterii:Diminuarea transmiterii:– Bilaterală la obezi, emfizem pulmonar, edem larigianBilaterală la obezi, emfizem pulmonar, edem larigian– Unilaterală: obstr bronșică parțială, pleurezie, pahipleurităUnilaterală: obstr bronșică parțială, pleurezie, pahipleurită

Abolirea transmiterii:Abolirea transmiterii: obstrucții bronșice complete (neo, corpi străini, compresiuni extrabronșice) obstrucții bronșice complete (neo, corpi străini, compresiuni extrabronșice)

PERCUȚIAPERCUȚIAApreciază prezența aerului, conținutului lichidan sau solid în zona percutată Apreciază prezența aerului, conținutului lichidan sau solid în zona percutată

prin producerea de vibrații. prin producerea de vibrații. Poate fi:Poate fi:

– Directă Directă – Indirectă Indirectă

Tipuri de sunete ce pot fi obținute la percuție:Tipuri de sunete ce pot fi obținute la percuție:

Sunetul Intensitate Tonalitate Durată LocalizareMatitate elastică Mică Înaltă Scurtă Coapsă

Matitate dură Medie Medie Medie Ficat

Sonoritate Mare Joasă Lungă Plămân normal

Hipersonoritate Foarte mare Foarte joasă Foarte lungă Normal absentă

Timpanism Mare Înaltă Variabilă Camera cu aer a stomacului

PERCUȚIAPERCUȚIAHIPERSONORITATEA PULMONARĂ (TIMPANISMUL) = accentuarea sonorității pulmonare normale datorită HIPERSONORITATEA PULMONARĂ (TIMPANISMUL) = accentuarea sonorității pulmonare normale datorită

hiperinflației cu aer a plămânilor. Poate fi:hiperinflației cu aer a plămânilor. Poate fi:GeneralizatăGeneralizată: emfizemul pulmonar (cu dispariția zonei de matitate cardiacă și coborârea matității hepatice: emfizemul pulmonar (cu dispariția zonei de matitate cardiacă și coborârea matității hepatice

LocalizatăLocalizată::– Sdr Mac Leod: hipoplazia arterei pulmonare și hipersonoritate (emfizem) de aceeași parteSdr Mac Leod: hipoplazia arterei pulmonare și hipersonoritate (emfizem) de aceeași parte– În apropierea sdr de condensare pulmonară prin hiperventilație compensatorie (skodism)În apropierea sdr de condensare pulmonară prin hiperventilație compensatorie (skodism)– Cavități superficiale (cavernă, abces evacuate) peste 3 cm diametru; la peste 6 cm Cavități superficiale (cavernă, abces evacuate) peste 3 cm diametru; la peste 6 cm → sunet timpanic cu timbru metalic→ sunet timpanic cu timbru metalic– Pneumotorax: hipersonoritate timpanicăPneumotorax: hipersonoritate timpanică

PERCUȚIAPERCUȚIA

MATITATEA sau SUBMATITATEA MATITATEA sau SUBMATITATEA Cauze: dispariția aerului dintr-o zonă pulmonară sau prezența unui obstacol între plămân și peretele Cauze: dispariția aerului dintr-o zonă pulmonară sau prezența unui obstacol între plămân și peretele

toracic.toracic. Sdr de condensare pulmonarăSdr de condensare pulmonară: pneumonii, infarcte pulmonare, atelectazii : pneumonii, infarcte pulmonare, atelectazii → matitate cu caracter elastic→ matitate cu caracter elastic

Staza pulmonarăStaza pulmonară din insuficiența cardiacă: submatitate bazal bilateral (sau pe dreapta) din insuficiența cardiacă: submatitate bazal bilateral (sau pe dreapta)Alte afecțiuni pulmonareAlte afecțiuni pulmonare: bronhopneumonii, fibroze, MTS pulmonare: bronhopneumonii, fibroze, MTS pulmonarePahipleuritePahipleuriteRelaxarea diafragmatică, tumoră diafragmaticăRelaxarea diafragmatică, tumoră diafragmatică

PERCUȚIAPERCUȚIAPleurezia marii cavitățiPleurezia marii cavități: evidențiată la acumulare de 400 ml → baza hemitoracelui. La 500 - 2000 ml:: evidențiată la acumulare de 400 ml → baza hemitoracelui. La 500 - 2000 ml:

– Matitate absolută, dură, neelastică delimitată superior de o linie parabolică ascendentă de la linia spinoasă la linia axilară posterioară, iar anterior coboară spre linia medioclaviculară = Matitate absolută, dură, neelastică delimitată superior de o linie parabolică ascendentă de la linia spinoasă la linia axilară posterioară, iar anterior coboară spre linia medioclaviculară = curba lui Damoiseaucurba lui Damoiseau. . – Triunghiul GarlandTriunghiul Garland = zonă de submatitate între curba lui Damoiseau și coloana vertebrală = zonă de submatitate între curba lui Damoiseau și coloana vertebrală– Triunghiul Grocco-RauchfussTriunghiul Grocco-Rauchfuss = submatitate în partea opusă liniei mediane, prin deplasarea mediastinului de partea opusă = submatitate în partea opusă liniei mediane, prin deplasarea mediastinului de partea opusă– Semnul SignorelliSemnul Signorelli = matitate la percuția vertebrelor de sub linia lui Damoiseau = matitate la percuția vertebrelor de sub linia lui Damoiseau

La peste 2000 ml: linia superioară a submatității devine orizontalăLa peste 2000 ml: linia superioară a submatității devine orizontalăDeasupra zonei de submatitate - zonă de hipersonoritate = Deasupra zonei de submatitate - zonă de hipersonoritate = skodismskodism

Matitate dură

Curba lui Damoiseau

Triunghiul lui Garland

Triunghiul lui Grocco-Rauchfuss

ASCULTAȚIAASCULTAȚIAMetodă indispensabilă de examinare a aparatului respirator.Metodă indispensabilă de examinare a aparatului respirator.Se poate faceSe poate face

– Direct sau imediat Direct sau imediat - rar folosită- rar folosită– Indirect sau mediat Indirect sau mediat - cu stetoscopul- cu stetoscopul

Tehnica ascultației: simetric, de la vârfuri la baze,comparativ, similar cu percuțiaTehnica ascultației: simetric, de la vârfuri la baze,comparativ, similar cu percuțiaCe se urmăresc la ascultația pulmonară:Ce se urmăresc la ascultația pulmonară:

1.1. Zgomotele respiratorii normaleZgomotele respiratorii normale2.2. Transmiterea patologică a zgomotelor normaleTransmiterea patologică a zgomotelor normale3.3. Zomotele patologice supraadăugateZomotele patologice supraadăugate4.4. Modificări ale tusei și vociiModificări ale tusei și vocii

ASCULTAȚIAASCULTAȚIA1. ZGOMOTELE RESPIRATORII NORMALE1. ZGOMOTELE RESPIRATORII NORMALE Zgomotul traheal: Zgomotul traheal: intens, aspru, tonalitate înaltă, ascultat la nivelul zonei extratoracice a traheii. Inspirul = expirul. intens, aspru, tonalitate înaltă, ascultat la nivelul zonei extratoracice a traheii. Inspirul = expirul.

Nu are semnificație clinicăNu are semnificație clinică Zgomotele bronșice: Zgomotele bronșice: intense, aspre, tonalitate înaltă, ascultat în zona manubriului sternal. Inspirul intense, aspre, tonalitate înaltă, ascultat în zona manubriului sternal. Inspirul << expirul. expirul.

Zgomotele bronhoveziculare: Zgomotele bronhoveziculare: intensitate moderată, tonalitate medie. Zone de ascultație: anterior - spațiile ic I și intensitate moderată, tonalitate medie. Zone de ascultație: anterior - spațiile ic I și II, posterior - interscapular pe zona de proiecție a bifurcației traheii și bronșiilor principale. Inspirul II, posterior - interscapular pe zona de proiecție a bifurcației traheii și bronșiilor principale. Inspirul = = expirul. expirul.

Murmurul vezicular: Murmurul vezicular: intensitate mică, tonalitate joasă. Zone de ascultație: cea mai mare parte a câmpurilor intensitate mică, tonalitate joasă. Zone de ascultație: cea mai mare parte a câmpurilor pulmonare. Inspirul pulmonare. Inspirul >> expirul. expirul.

ASCULTAȚIAASCULTAȚIA

Zgomotul traheal + zgomotele bronșice =Zgomotul traheal + zgomotele bronșice = zgomotul laringo-traheal zgomotul laringo-traheal sausau suflul tubar fiziologic. suflul tubar fiziologic.Zona de ascultație: anterior - zona traheii, porțiunea superioară a sternului; posterior - zona Zona de ascultație: anterior - zona traheii, porțiunea superioară a sternului; posterior - zona

interscapulară la nivelul primelor patru vertebre toracaleinterscapulară la nivelul primelor patru vertebre toracale

Traheal

Bronşic

Bronhovezicular

Murmur vezicular

Inspir/Expir

ASCULTAȚIAASCULTAȚIA2. TRANSMITEREA PATOLOGICĂ A ZGOMOTELOR NORMALE 2. TRANSMITEREA PATOLOGICĂ A ZGOMOTELOR NORMALE cuprinde modificări patologice ale murmurului vezicular și modificări ale cuprinde modificări patologice ale murmurului vezicular și modificări ale

suflului laringo-trahealsuflului laringo-traheal

Modificări patologice ale murmurului vezicularModificări patologice ale murmurului vezicularSe includ modificări de intensitate, timbru sau raport inspir/expirSe includ modificări de intensitate, timbru sau raport inspir/expir Modificări ale intensității: Modificări ale intensității: Creșterea intensitățiiCreșterea intensității: difuză în tahipnee (creșterea vitezei aerului pe căile respiratorii), bronșiolite (edem al mucoasei bronșiolare); localizată: zone de : difuză în tahipnee (creșterea vitezei aerului pe căile respiratorii), bronșiolite (edem al mucoasei bronșiolare); localizată: zone de

skodism skodism Diminuarea intensitățiiDiminuarea intensității: : difuzădifuză - pacienți gravi, la îngustări de căi respiratorii (prin edem, tumori, crup difteric), emfizem, astm bronșic; - pacienți gravi, la îngustări de căi respiratorii (prin edem, tumori, crup difteric), emfizem, astm bronșic; localizatălocalizată: obstacole : obstacole

ale bronșiei principale sau lobare, revșrsat pleural, pneumoniiale bronșiei principale sau lobare, revșrsat pleural, pneumonii Abolirea murmurului vezicularAbolirea murmurului vezicular: date de obstrucție bronșică totală (prin tumori, secreții bronșice, cheaguri, compresiuni extrinseci), revărsat pleural în : date de obstrucție bronșică totală (prin tumori, secreții bronșice, cheaguri, compresiuni extrinseci), revărsat pleural în

cantitate mare cantitate mare

ASCULTAȚIAASCULTAȚIA

Modificări ale timbrului: Modificări ale timbrului: Respirația suflantăRespirația suflantă: înăsprirea MV, cu caracter intermediar între suflul laringo-: înăsprirea MV, cu caracter intermediar între suflul laringo-

traheal și MV. Boli: tbc inflitrativă, fibroasă, bronhopneumonietraheal și MV. Boli: tbc inflitrativă, fibroasă, bronhopneumonie

Modificări ale raportului inspir/expir: Modificări ale raportului inspir/expir: Expir prelungit Expir prelungit în emfizem (prin scăderea elasticitățiiîn emfizem (prin scăderea elasticității pulmonare)pulmonare) sau în obstrucție sau în obstrucție

bronșică (astm, bronșită)bronșică (astm, bronșită)

ASCULTAȚIAASCULTAȚIAModificări patologice ale suflului laringo-trahealModificări patologice ale suflului laringo-trahealAscultația în alte zone pulmonare decât cea normală = Ascultația în alte zone pulmonare decât cea normală = sufluri pleuropulmonaresufluri pleuropulmonareCondiții de producere: zonă de condensare a parenchimului (lipsa aerului în alveole) + comunicarea cu o bronșie de drenaj liberă. Condiții de producere: zonă de condensare a parenchimului (lipsa aerului în alveole) + comunicarea cu o bronșie de drenaj liberă.

Zona de condensare facilitează transmiterea la periferie a vibrațiilor date de coloana de aer ce trece prin bronșie.Zona de condensare facilitează transmiterea la periferie a vibrațiilor date de coloana de aer ce trece prin bronșie.Patru tipuri de sufluri pleuropulmonare:Patru tipuri de sufluri pleuropulmonare:

Suflu tubar patologic: Suflu tubar patologic: – Zonă de condensare pulmonară în contact cu peretele toracic + bronșie liberăZonă de condensare pulmonară în contact cu peretele toracic + bronșie liberă– Intens, tonalitate înaltă, inspir = expirIntens, tonalitate înaltă, inspir = expir– Boli: pneumonia lobară, infarct pulmonar, cancer lobar, tbc infiltrativă Boli: pneumonia lobară, infarct pulmonar, cancer lobar, tbc infiltrativă

ASCULTAȚIAASCULTAȚIA

Suflu pleuretic: Suflu pleuretic: – Pleurezii cu cantitate medie de lichidPleurezii cu cantitate medie de lichid– Lichidul pleural determină compresiunea zonei pulmonare și totodată împiedică transmiterea Lichidul pleural determină compresiunea zonei pulmonare și totodată împiedică transmiterea

vibrațiilor de frecvență joasăvibrațiilor de frecvență joasă– Intensitate joasă (se ascultă ”de departe”), tonalitate înaltă, timbru dulce, aspirativ. Expirul este mai Intensitate joasă (se ascultă ”de departe”), tonalitate înaltă, timbru dulce, aspirativ. Expirul este mai

intens datorită compresiei bronșiei și accentuării condensării pulmonare în expirintens datorită compresiei bronșiei și accentuării condensării pulmonare în expir– Adăugarea unei condensări pulmonare de altă cauză la pleurezie Adăugarea unei condensări pulmonare de altă cauză la pleurezie → suflu cu caracter intermediar = → suflu cu caracter intermediar =

suflu tubopleureticsuflu tubopleuretic

ASCULTAȚIAASCULTAȚIASuflu cavitar sau cavernos: Suflu cavitar sau cavernos:

– Condiții de producere: cavitate pulmonară destul de mare (Condiții de producere: cavitate pulmonară destul de mare (>> 5 cm), aproape de peretele toracic + condensarea parenchimului adiacent + bronșie 5 cm), aproape de peretele toracic + condensarea parenchimului adiacent + bronșie liberăliberă

– Suflul laringotraheal transmis prin bronșie se amplifică în cavitateSuflul laringotraheal transmis prin bronșie se amplifică în cavitate– Caractere: intens, tonalitate joasă, timbru cavitar, inspir mai intensCaractere: intens, tonalitate joasă, timbru cavitar, inspir mai intens– Boli: caverne tbc, neoplazice, microbieneBoli: caverne tbc, neoplazice, microbiene

Suflu amforic: Suflu amforic: – Condiții de producere: cavitate Condiții de producere: cavitate >> 6 cm, aproape de peretele toracic, cu pereți netezi + comunicare largă cu bronșia 6 cm, aproape de peretele toracic, cu pereți netezi + comunicare largă cu bronșia– Caractere: intensitate medie, tonalitate joasă, timbru metalic, se aseamănă cu zgomotul dat de suflatul tangențial la gura unei amforeCaractere: intensitate medie, tonalitate joasă, timbru metalic, se aseamănă cu zgomotul dat de suflatul tangențial la gura unei amfore– Boli: caverne mari evacuate, chisturi hidatice mari evacuate, pneumotoraxul marii cavități pleurale (azi cea mai frecventă cauză de suflu amforic)Boli: caverne mari evacuate, chisturi hidatice mari evacuate, pneumotoraxul marii cavități pleurale (azi cea mai frecventă cauză de suflu amforic)

ASCULTAȚIAASCULTAȚIA

Sufluri pseudoamforice sau pseudo cavitare: Sufluri pseudoamforice sau pseudo cavitare: – În tracțiuni sau deformări ale traheii, în exereze de lob superior În tracțiuni sau deformări ale traheii, în exereze de lob superior

sau de plămân, atelectazii de lob superior (prin neoplazii), sau de plămân, atelectazii de lob superior (prin neoplazii), fibroze retractilefibroze retractile

ASCULTAȚIAASCULTAȚIA3. ZGOMOTE PATOLOGICE SUPRAADĂUGATE - RALURI3. ZGOMOTE PATOLOGICE SUPRAADĂUGATE - RALURIClasificare după origine:Clasificare după origine:

Bronho-pulmonareBronho-pulmonare Pleurale Pleurale

Raluri bronșiceRaluri bronșice Raluri alveolareRaluri alveolare

Raluri Raluri ronflanteronflante

Raluri Raluri sibilantesibilante

Raluri Raluri subcrepitantesubcrepitante

Raluri Raluri crepitantecrepitante

Raluri uscateRaluri uscate Raluri umedeRaluri umede

ASCULTAȚIAASCULTAȚIA

Ralurile ronflante: Ralurile ronflante: – Se nasc în Se nasc în bronșiile maribronșiile mari, prin mobilizarea secrețiilor care astupă parțial lumenul bronșiilor, prin mobilizarea secrețiilor care astupă parțial lumenul bronșiilor– Caractere: intense, tonalitate joasă, asemănate cu sforăit sau corzi de contrabas care Caractere: intense, tonalitate joasă, asemănate cu sforăit sau corzi de contrabas care

vibrează și se ascultă în ambii timpi ai respirațieivibrează și se ascultă în ambii timpi ai respirației– Tusea modifică intensitatea, tonalitatea sau localizarea ralurilor datorită mobilizării secrețiilorTusea modifică intensitatea, tonalitatea sau localizarea ralurilor datorită mobilizării secrețiilor– Ronchusul trahealRonchusul traheal: ral ronflant sonor, audibil de la distanță. Apare în stări agonice, când : ral ronflant sonor, audibil de la distanță. Apare în stări agonice, când

secrețiile de la nivelul traheii nu se mai pot eliminasecrețiile de la nivelul traheii nu se mai pot elimina

ASCULTAȚIAASCULTAȚIA

Ralurile sibilante: Ralurile sibilante: – Se nasc în Se nasc în bronșiile de calibru mediu și micbronșiile de calibru mediu și mic, prin prezența secrețiilor, edemului și spasmului bronșic, prin prezența secrețiilor, edemului și spasmului bronșic– Caractere: intensitate variabilă, tonalitate înaltă, timbru șuierător, se ascultă în ambii timpi ai respirației (mai intens Caractere: intensitate variabilă, tonalitate înaltă, timbru șuierător, se ascultă în ambii timpi ai respirației (mai intens

în expir), variabile cu tuseaîn expir), variabile cu tusea– Ralurile sibilante pot fi mari (intensitate mai mare, tonalitate mai joasă), mijlocii (intensitate și tonalitate medie) sau Ralurile sibilante pot fi mari (intensitate mai mare, tonalitate mai joasă), mijlocii (intensitate și tonalitate medie) sau

mici (intensitate mică, tonalitate înaltă) în funcție de calibrul bronșiilormici (intensitate mică, tonalitate înaltă) în funcție de calibrul bronșiilor– Ascultație particulară de zgomot de porumbarAscultație particulară de zgomot de porumbar

Ralurile ronflante și sibilante apar în sdr de obstrucție bronșică din bronșite acute, cronice, astm bronșic, BPOC, Ralurile ronflante și sibilante apar în sdr de obstrucție bronșică din bronșite acute, cronice, astm bronșic, BPOC, bronșiectazii, neo bronhopulmonarbronșiectazii, neo bronhopulmonar

ASCULTAȚIAASCULTAȚIARalurile subcrepitante: Ralurile subcrepitante:

– Se nasc în Se nasc în conductul alveolo-bronșicconductul alveolo-bronșic, prin mobilizarea secrețiilor, prin mobilizarea secrețiilor– Caractere: intensități și tonalități diferite, durata variabilă în inspir și expir, variabile cu tusea. Comparate cu pocnituri sau cu spargerea bulelor de aer Caractere: intensități și tonalități diferite, durata variabilă în inspir și expir, variabile cu tusea. Comparate cu pocnituri sau cu spargerea bulelor de aer

la suflatul prin pai într-un pahar la suflatul prin pai într-un pahar – Sunt mai multe tipuri de raluri subcrepitante: mari, mijlocii, miciSunt mai multe tipuri de raluri subcrepitante: mari, mijlocii, mici– Ralul cavernos sau cavitarRalul cavernos sau cavitar: mobilizarea conținutului unei cavități în inspir și expir. În cavități incomplet golite din tbc cavitară, abces pulmonar, chist : mobilizarea conținutului unei cavități în inspir și expir. În cavități incomplet golite din tbc cavitară, abces pulmonar, chist

hidatic. Suflu cavitar + ralul cavitar = garguimenthidatic. Suflu cavitar + ralul cavitar = garguiment– CracmentulCracmentul: intensitate medie, timbru uscat, crepitații care se pot număra. În zona de alarmă a lui Chauvet, din tbc infiltrativ-cavitară: intensitate medie, timbru uscat, crepitații care se pot număra. În zona de alarmă a lui Chauvet, din tbc infiltrativ-cavitară– Ralurile consonanteRalurile consonante: intensitate mare, timbru metalic. Condiții: condensarea țesutului peribronșic în apropierea peretelui toracic: intensitate mare, timbru metalic. Condiții: condensarea țesutului peribronșic în apropierea peretelui toracic– Ralurile subcrepitante mici și mijlociiRalurile subcrepitante mici și mijlocii: intensitate mai mică, timbru umed, se ascultă la sfârșitul inspirului și începutul expirului. În staza pulmonară, : intensitate mai mică, timbru umed, se ascultă la sfârșitul inspirului și începutul expirului. În staza pulmonară,

pneumonii în remisiune, bronșiectaziipneumonii în remisiune, bronșiectazii

ASCULTAȚIAASCULTAȚIARalurile crepitante: Ralurile crepitante:

– Se nasc în Se nasc în alveolele pulomnarealveolele pulomnare, datorită desprinderii exudatului de pereții alveolari la sfârșitul inspirului profund, datorită desprinderii exudatului de pereții alveolari la sfârșitul inspirului profund– Caractere: intensitate mică, fine, egale ascultate la finalul inspirului (5 - 10 milisec). Comparate zgomotul produs de sarea încinsă pe Caractere: intensitate mică, fine, egale ascultate la finalul inspirului (5 - 10 milisec). Comparate zgomotul produs de sarea încinsă pe

plită, frecarea firelor de păr sau călcarea pe zăpadă înghețată. Se ascultă mai bine după tuse (”în ploaie”) plită, frecarea firelor de păr sau călcarea pe zăpadă înghețată. Se ascultă mai bine după tuse (”în ploaie”) – În sdr de condensare pulmonară (pneumonii, infarct pulmonar), EPA, staza pulmonarăÎn sdr de condensare pulmonară (pneumonii, infarct pulmonar), EPA, staza pulmonară– Raluri de deplisare sau de decubitRaluri de deplisare sau de decubit: la persoane imobilizate prelungit la pat, prin atelectazie datorită ventilației deficitare. Dispar la : la persoane imobilizate prelungit la pat, prin atelectazie datorită ventilației deficitare. Dispar la

inspir profund sau tuseinspir profund sau tuse– Ralurile crepitante de întoarcere sau ”redox”Ralurile crepitante de întoarcere sau ”redox”: în faza de rezoluție a pneumoniei, mai inegale, caracter intermediar între crepitante și : în faza de rezoluție a pneumoniei, mai inegale, caracter intermediar între crepitante și

subcrepitantesubcrepitante– Ralurile crepitante ”Velcro”Ralurile crepitante ”Velcro”: zgomot asemănător cu desfacerea manșetei aparatului de tensiune. În fibroze pulmonare: zgomot asemănător cu desfacerea manșetei aparatului de tensiune. În fibroze pulmonare

ASCULTAȚIAASCULTAȚIATermeni utilizați în literatura anglosaxonă și clasificarea zgomotelor supraadăugate:Termeni utilizați în literatura anglosaxonă și clasificarea zgomotelor supraadăugate:

Zgomote discontinui ”crackles” (pocnituri): Zgomote discontinui ”crackles” (pocnituri): intermitente, scurte, nemuzicale intermitente, scurte, nemuzicale – ””fine crackles”fine crackles” (pocnituri fine): intensitate mică, tonalitate înaltă, durata scurtă (5 - 10 milisec) - corespund ralurilor (pocnituri fine): intensitate mică, tonalitate înaltă, durata scurtă (5 - 10 milisec) - corespund ralurilor

crepitantecrepitante– ””coarse crackles”coarse crackles” (pocnituri aspre): intensitate medie, tonalitate joasă, durata mai mare (20 - 30 milisec) - corespund (pocnituri aspre): intensitate medie, tonalitate joasă, durata mai mare (20 - 30 milisec) - corespund

ralurilor subcrepitanteralurilor subcrepitante

Zgomote continui: Zgomote continui: durata mai mare (peste 250 milisec):durata mai mare (peste 250 milisec):– ””rhonchirhonchi”: ralurile ronflante, tonalitate joasă (sub 200Hz)”: ralurile ronflante, tonalitate joasă (sub 200Hz)– ””wheezes”:wheezes”: ralurile sibilante, tonalitate înaltă (peste 400 Hz) ralurile sibilante, tonalitate înaltă (peste 400 Hz)

ASCULTAȚIAASCULTAȚIA

Frecătura pleurală: Frecătura pleurală: – Se naște în Se naște în cavitatea pleuralăcavitatea pleurală, prin frecarea foițelor pleurale inlamate, în pleuritele uscate, prin frecarea foițelor pleurale inlamate, în pleuritele uscate– Caractere: intensitate variabilă, prezent în ambii timpi respiratori, caracter superficial, nemodificat de Caractere: intensitate variabilă, prezent în ambii timpi respiratori, caracter superficial, nemodificat de

tuse. Asemănat cu frecarea unei bucăți de piele netăbăcită sau unei bucăți de mătasetuse. Asemănat cu frecarea unei bucăți de piele netăbăcită sau unei bucăți de mătase– Pe zone limitate, dispare odată cu acumularea de lichid sau regresia inflamației.Pe zone limitate, dispare odată cu acumularea de lichid sau regresia inflamației.– În pleureziile lichidiene, frecătura se ascultă la limita superioară a lichiduluiÎn pleureziile lichidiene, frecătura se ascultă la limita superioară a lichidului– Frecăturile pleurale pot fi: fine - la debut, groase - după rezorbția lichiduluiFrecăturile pleurale pot fi: fine - la debut, groase - după rezorbția lichidului

ASCULTAȚIAASCULTAȚIA4. MODIFICĂRI ALE TUSEI ȘI VOCII 4. MODIFICĂRI ALE TUSEI ȘI VOCII Ascultația tusei: Ascultația tusei: Tusea cavitară: Tusea cavitară: caverne mari, are tonalitate joasăcaverne mari, are tonalitate joasă Tusea amforică: Tusea amforică: pneumotorax, are tonalitate înaltă și rezonanță metalicăpneumotorax, are tonalitate înaltă și rezonanță metalică

Ascultația vocii: Ascultația vocii: Vocea se transmite la nivelul cuștii toracice ca un murmurVocea se transmite la nivelul cuștii toracice ca un murmur Modificările apar în prezența suflului tubar patologicModificările apar în prezența suflului tubar patologic Tehnica: pacientul rostește 33, 44; se ascultă direct cu urechea pe torace sau cu stetoscopulTehnica: pacientul rostește 33, 44; se ascultă direct cu urechea pe torace sau cu stetoscopul Se ascultă vocea normală (sonoră) și vocea șoptită (afonă)Se ascultă vocea normală (sonoră) și vocea șoptită (afonă)

ASCULTAȚIAASCULTAȚIAVocea sonoră: Vocea sonoră:

Normal: Normal: nedistinctănedistinctă Bronhofonia: Bronhofonia: voce ascultată clar, cuvinte bine distinse; în sdr de condensare cu bronșie liberăvoce ascultată clar, cuvinte bine distinse; în sdr de condensare cu bronșie liberă Egofonia (vocea de capră): Egofonia (vocea de capră): sunete cu tonalitate înaltă, sacadată, prin estomparea intermitentă a vocii de sunete cu tonalitate înaltă, sacadată, prin estomparea intermitentă a vocii de

către lichidul pleural care oprește vibrațiile de frecvență joasă; în pleurezii cu cantitate medie de lichidcătre lichidul pleural care oprește vibrațiile de frecvență joasă; în pleurezii cu cantitate medie de lichid Vocea cavitară sau pectorilocvia: Vocea cavitară sau pectorilocvia: tonalitate joasă și amplificată; în caverne mari superficialetonalitate joasă și amplificată; în caverne mari superficiale Vocea amforică: Vocea amforică: tonalitate înaltă și rezonanță metalică; în pneumotorax, rar în caverne maritonalitate înaltă și rezonanță metalică; în pneumotorax, rar în caverne mari

ASCULTAȚIAASCULTAȚIAVocea șoptită: Vocea șoptită:

Normal: Normal: nu se tranmite la peretele toracicnu se tranmite la peretele toracic Pectorilocvia afonă (semnul lui Bacelli): Pectorilocvia afonă (semnul lui Bacelli): ascultarea clară a vocii șoptite; în sdr de condensare cu bronșie ascultarea clară a vocii șoptite; în sdr de condensare cu bronșie

liberă, pleurezii cu cantitate medie de lichid, la limita superioară a lichiduluiliberă, pleurezii cu cantitate medie de lichid, la limita superioară a lichidului

Sucusiune hipocratică: Sucusiune hipocratică: Zgomot hidroaeric reprodus prin agitarea unei sticle umplută pe jumătate cu apă (manevra de sucusiune). În Zgomot hidroaeric reprodus prin agitarea unei sticle umplută pe jumătate cu apă (manevra de sucusiune). În

colecții pleurale hidroaerice, la palparea toracelui după efectuarea manevrei se percepe vibrația dată de colecții pleurale hidroaerice, la palparea toracelui după efectuarea manevrei se percepe vibrația dată de mișcarea lichidului mișcarea lichidului

BIBLIOGRAFIEBIBLIOGRAFIEBates B., A guide to physical examination and history taking. Fifth Edition, J.B. Bates B., A guide to physical examination and history taking. Fifth Edition, J.B. Lippincot, 1991.Lippincot, 1991.Brukner I.Brukner I., , Semiologie medicală, Ed. Medicală, Bucureşti, 2002.Semiologie medicală, Ed. Medicală, Bucureşti, 2002.Chişleag G., Radiologie medicală. Ed. Litera, Bucureşti, 1986.Chişleag G., Radiologie medicală. Ed. Litera, Bucureşti, 1986.Gherasim L., Medicină internă,vol. I, II, Ed Medicală, Bucureşti, 1995.Gherasim L., Medicină internă,vol. I, II, Ed Medicală, Bucureşti, 1995.HarrisonHarrison’s Principles of Internal Medicine, Ed McGraw-Hill, 17-th Edition, 2008’s Principles of Internal Medicine, Ed McGraw-Hill, 17-th Edition, 2008Mitu F., Sindromul Metabolic- Un paradox al civilizaţiei ?. Ed. Pim Iaşi 2009.Mitu F., Sindromul Metabolic- Un paradox al civilizaţiei ?. Ed. Pim Iaşi 2009.Mitu F., Semiologie medicala generala. Ed. Mitu F., Semiologie medicala generala. Ed. ““Gr.T. PopaGr.T. Popa““ U.M.F. Iasi, 2009 U.M.F. Iasi, 2009Negoiţă I. C., Clinica Medicală, Ed. Didactică şi Pedagogică, Bucureşti, 1995.Negoiţă I. C., Clinica Medicală, Ed. Didactică şi Pedagogică, Bucureşti, 1995.Pandele G. I., Semiologie Medicală, Vol. I, Ed. Cantes, 2003.Pandele G. I., Semiologie Medicală, Vol. I, Ed. Cantes, 2003.Pandele G. I., Semiologie Medicală, Vol. II, Ed. U.M.F. Iaşi, 1994.Pandele G. I., Semiologie Medicală, Vol. II, Ed. U.M.F. Iaşi, 1994.Rusu V, Dicţionar Medical, Ed. Medicală, Bucureşti, 2001.Rusu V, Dicţionar Medical, Ed. Medicală, Bucureşti, 2001.Stanciu C., Semiologie Medicală de bază, Vol. I şi II, Ed. Junimea, Iaşi, 1989.Stanciu C., Semiologie Medicală de bază, Vol. I şi II, Ed. Junimea, Iaşi, 1989.Swartz MH., Textbook of physical diagnosis, history and examination. Forth Swartz MH., Textbook of physical diagnosis, history and examination. Forth Edition, WB Saunders Comp, 2002.Edition, WB Saunders Comp, 2002.Tally NJ, O’Conner S., Examinarea clinică, tratat de semiologie ilustrat, Ed. Tally NJ, O’Conner S., Examinarea clinică, tratat de semiologie ilustrat, Ed. ştiinţelor medicale, 2005.ştiinţelor medicale, 2005.Ungureanu G., Covic M. Terapeutică medicală. Ed. Polirom, 2000.Ungureanu G., Covic M. Terapeutică medicală. Ed. Polirom, 2000.