7/30/2019 Protocol 21 Conduita Nastere Prematura

1/27

P R O T O C O L

CONDUITA N NATEREA PREMATUR

INTRODUCERE

Naterea prematur este aceea care survine ntre 26 (vrsta gestaional lacare ftul este considerat viabil) i 37 de sptmni complete de amenoree.Termenul "vrsta viabilitii fetale" definete vrsta gestaional la care un ft estecapabil s supravieuiasc n afara organismului matern.

Expulzia spontan a ftului n afara organismului matern care are loc nainteaatingerii vrstei viabilitii fetale poart denumirea de avort spontan.

Aproximativ dou treimi dintre naterile premature se produc dup instalarea

spontan a travaliului prematur, restul de o treime survenind iatrogen (operaiecezarian sau inducerea travaliului prematur) pentru indicaii materne sau fetale. Ceamai frecvent indicaie matern pentru finalizarea prematur a sarcinii estereprezentat de pre-eclampsie i cea mai frecvent indicaie fetal o constituierestricia de cretere intrauterin (IUGR) cu evidene de suferin fetal.

Naterea prematur complic 5 12 % din sarcini i reprezint principalacauz de mortalitate i morbiditate perinatal la nivel mondial. Prematurul are un riscletal de 120 de ori mai mare dect nou-nscutul la termen. Pe de alt parte,prematurii supravieuitori au un risc important de morbiditate att pe termen scurt(sindrom de detres respiratorie, hemoragie intraventicular, enterocolit ulcero-necrotic, sepsis, retinopatie de prematuritate), ct i pe termen lung (paraparez

spastic, deficit neuromotor, deficit intelectual, retinopatie, sechele respiratorii).Dovezi recente arat de asemenea c prematurii sunt predispui la alterrimetabolice n viaa adult.(16,17,18)

Naterile premature au fost clasificate n funcie de vrsta gestaional la carese produc n:* foarte precoce (sub 28 de sptmni complete de amenoree),* precoce (28 - 32 de sptmni complete de amenoree)i* tardive (33 37 de sptmni complete de amenoree)

Frecvena cu care apare fiecare subtip a fost estimat la 0,28%, 2,2% i,respectiv, 8,9%.

Naterea prematur la vrste gestaionale mici (sub 32 sptmni deamenoree) se asociaz cu o rat crescut a mortalitii perinatale corelat inversproporional cu vrsta gestaional. Trebuie ns avut n vedere faptul c prematuriinscui la vrsta gestaional de 33 37 de sptmni de amenoree reprezintcategoria majoritari prezinti ei un risc semnificativ crescut pentru morbiditate imortalitate fa de categoria nou-nscuilor la termen (mortalitatea infantil estesemnificativ mai mare n aceast categorie fa de cea a nou-nscuilor la termen i,n plus, sindromul morii subite infantile este n parte responsabil de aceastcretere, ceea ce poate sugera c acelai proces patologic poate fi responsabil i deinducerea naterii premature). Implicaiile clinice ale acestor observaii sunt aceleac naterea prematur chiar la vrste gestaionale mai mari trebuie privit ca o

problem important de sntate publici c interveniile medicale ce au ca scopprelungirea cursului sarcinii sunt benefice pentru reducerea morbiditii i mortalitiiperinatale.

1

7/30/2019 Protocol 21 Conduita Nastere Prematura

2/27

Definiii:a) Travaliul prematur apariia contraciilor uterine regulate dup 26 i nainte de 37sptmni complete de amenoree mpreun cu oricare din urmtoarele:* tergerea i/sau dilataia colului uterinsau/i* ruptura prematur a membranelor amniocoriale.b) Ruptura prematur de membrane ruptura spontan a membranelor amniocorialela o vrst gestaional de peste 26 de sptmni de amenoree i sub 37 de

sptmni complete de amenoree, cu cel puin o or nainte de debutul travaliului.c) Ruptura precoce de membrane amniocoriale ruptura membranelor la o vrstgestaional de peste 37 de sptmni complete de amenoree, survenit cu cel puino or nainte de debutul travaliului.d) Corioamniotita reprezint inflamaia membranelor amniocoriale, a placentei ideciduei i poate surveni pe membrane intacte sau rupte.

1 EVALUARE I DIAGNOSTIC

1.1 Evaluarea iniial a gravidelor cu suspiciune de travaliu prematur i

precizarea diagnosticului de travaliu prematur

StandardMedicul trebuie s precizeze diagnosticul de travaliu prematur la o gravid cu vrstagestaional ntre 26 i 37 sptmni complete de amenoree, n prezena ambelorcondiii enunate mai jos:* contracii uterine obiectivate de ctre medic, cu o durat de cel puin 30 secunde icare apar de cel puin 4 ori ntr-un interval de 20 minute sau de cel puin 6 ori n 60de minute.i* una dintre urmtoarele:

* membrane rupte cu modificri de colsau

* membrane intacte i dilataie peste 2 cmsau

* membrane intacte i tergerea colului cu peste 80%sau

* membrane intacte i modificri de col aprute n timpul perioadei de observaie,obiectivate prin examen clinic sau ecografic cu sond transvaginal

Principala problem de diagnostic diferenial o pune falsul travaliu, care secaracterizeaz prin apariia contraciilor uterine care, spre deosebire de cele detravaliu, sunt neregulate, nu cresc progresiv n durat, intensitate i frecveni nuproduc modificri de col.

StandardMedicul trebuie s evalueze gravida i ftul prin urmtoarele metode:* determinarea vrstei gestaionale ct mai exact cu putin* monitorizare cardiotocografic pe o perioad de cel puin 30 minute, pentru aexclude suferina fetal* examen ecografic biometrie fetal, prezentaie, situaia placentei, eventualemalformaii, index de lichid amniotic

* evaluarea contraciilor uterine: durat, intensitate, frecven* examinare genital cu valve sau specul steril* evaluare general matern: semne vitale, stare general, patologie asociat* bilande laborator: numrtoare leucocite, sumar de urini urocultur

2

7/30/2019 Protocol 21 Conduita Nastere Prematura

3/27

* evaluarea modificrilor de col prin prin msurare ecografic (transvaginal atuncicnd este posibil)

Aprecierea lungimii colului prin msurare ecografic este superioar celei prin tactvaginal. Beneficiul clinic al msurrii colului prin ecografie transvaginal rezid nvaloarea sa predictiv negativ (cnd lungimea colului este mai mare de 3 cm),evitndu-se astfel msurile terapeutice nenecesare.

StandardMedicul trebuie s utilizeze la consultul obstetrical specul sau valve sterile.

Utilizarea unui specul sau valve sterile este necesar pentru a se evita contaminareamicrobian, care este implicat n scurtarea intervalului dintre momentul RM ideclanarea naterii.Examinarea cu specul sau valve este valoroas pentru diagnostic pozitiv i/saudiferenial i, de cele mai multe ori, suficient deoarece:

* leucoreea abundent poate fi confundat de pacient cu eliminarea de lichidamniotic

* se obiectiveaz colul lung i nchis sau scurtat sau ters i/sau dilatat* proccidena de cordon ombilical poate fi confirmat sau exclus* riscul infeciei amniotice nu este crescut de procedur* vizualizarea scurgerii lichidului amniotic prin orificiul cervical va stabili diagnosticulde membrane amniocoriale rupte.

Se recomand medicului s nu efectueze tueul vaginal pentru stabilireadiagnosticului de RM.Tueul vaginal are o valoare diagnostic redusi crete riscul infeciei amniotice.

Standard

Medicul trebuie s evalueze existena factorilor de risc pentru naterea prematuriruptura prematur a membranelor amniocoriale:* anomaliile uterine (de exemplu sept uterin, uter hipoplazic, fibroame)* polihidramniosul* sarcina multipl* incompetena cervical* preeclampsia* fumatul n timpul sarcinii actuale* consumul de cocain n timpul sarcinii actuale* naterea prematur n antecedente* infeciile materne (de exemplu pneumonia, pielonefrita)* infeciile tractului genitourinar matern

Urmtoarele entiti au fost implicate n etiologia naterii premature:* infecia/inflamaia* ischemia uteroplacentar* supradistensia uterin* recunoaterea allogenic anormal* patologia cervical* anomaliile endocrine

Se recomand medicului s investigheze etiologia travaliului prematur i a rupturiipremature a membranelor amniocoriale.

3

7/30/2019 Protocol 21 Conduita Nastere Prematura

4/27

n majoritatea cazurilor cauza rmne neprecizat, ns tot mai multe dovezi cliniceindic infecia membranelor amniocoriale, a placentei i a lichidului amniotic dreptcea mai frecventi important cauz a travaliului prematur i a rupturii premature amembranelor. Corioamniotita determin eliberarea de prostaglandine din deciducare, la rndul lor, stimuleaz contraciile uterine, determinnd instalarea travaliului;n plus, inflamaia membranelor amniocoriale duce la fragilizarea acestora,favoriznd ruptura. Dac membranele amniocoriale se rup ca urmare a altor factori(de exemplu polihidramnios), atunci bacteriile din vagin pot coloniza direct lichidul

amniotic. Riscul apariiei corioamniotitei crete direct proporional cu timpul scurs dela ruperea membranelor amniocoriale i cu numrul de tacte vaginale efectuate dupaceea.

StandardMedicul trebuie s evalueze existena corioamniotitei n toate situaiile de travaliuprematur i de ruptur prematur a membranelor amniocoriale.

Corioamniotita este frecvent asimptomatic pn la ruperea spontan amembranelor amniocoriale sau pn la declanarea travaliului prematur. Majoritateapacientelor la care s-a diagnosticat ulterior corioamniotita (prin examen

histopatologic sau culturi pozitive) nu au prezentat niciun semn n afara travaliuluiprematur (febr, durere abdominal, hiperleucocitoz, tahicardie fetal).

Se recomand medicului s indice recoltarea de produs biologic din fundul de sacvaginal posterior pentru determinarea fibronectinei fetale la gravidele cu VG ntre 26i 34 SA i suspiciune de travaliu prematur.

Fibronectina fetal este o glicoprotein produs de membranele amniocoriale, avndrol de molecul de adeziune a acestora cu decidua matern; dei prezent n modnormal n secreiile cervico-vaginale nainte de 22 sptmni de amenoree, nfereastra 24 34 de sptmni de amenoree este practic absent. Apariia acesteia

n secreiile cervico-vaginale n fereastra menionat se asociaz puternic cu travaliulprematur (test pozitiv la concentraie > 50 ng/ml). Pot aprea teste fals pozitive dacs-a efectuat tact vaginal nainte, dac exist snge sau LA n secreii sau dacpacienta a avut contact sexual cu mai puin de 24 ore nainte). Absena fibronectineifetale n secreiile cervico-vaginale are o foarte bun valoare predictiv negativ,permind abinerea de la terapie atunci cnd testul este negativ.

n cazul gravidelor cu travaliu prematur i membrane amniocoriale intacte serecomand medicului s indice recoltarea de culturi pentru examene bacteriologicedin fundurile de sac vaginal i din canalul cervical.

Microorganismele din vagin ascensioneaz mai nti n spaiul corio-decidual i, nunele cazuri, traverseaz membranele amniocoriale intacte, putnd infecta n finalftul. Aceast cale a fost demonstrat n cadrul studiului a 609 femei care au nscutprin cezarian avnd membrane intacte. Pacientele cu travaliu prematur i culturipozitive prezint un risc mai mare de ruptur prematur de membrane, rspund maislab la tocolizi prezint n medie un interval de timp mai scurt ntre prezentare inatere. n plus, prezena streptococului de grup B poate induce o patologie fetalinfecioas severi impune conduit specific.

1.2 Precizarea diagnosticului i evaluarea gravidelor cu travaliu prematur i

membrane rupte

StandardMedicul trebuie s precizeze diagnosticul de RM pe baza:

4

7/30/2019 Protocol 21 Conduita Nastere Prematura

5/27

* anamnezei* examenului clinic

Medicul poate s precizeze diagnosticul de RM pe baza examinrilor paraclinice ide laborator.

StandardMedicul trebuie s ncerce s evidenieze la examenul cu valve prezena de LA i

eventualele lui modificri.

Diagnosticul clinic care const n vizualizarea LA clar sau modificat duce la punereadiagnosticului n 90% din cazuri.

StandardMedicul trebuie s stabileasc prin examenul cu valve dac exist prociden acordonului ombilical.

Procidena sau prolabarea cordonului ombilical impune extragerea ftului viu prinoperaie cezarian, intervenia avnd caracter de urgen.

StandardMedicul trebuie s efectueze urmtoarele manevre n cazul n care pierderea delichid nu se produce spontan:* apsarea transabdominal pe fundul uterin* s solicite pacientei s efectueze manevra Valsalva

Se recomand medicului, n cazurile de dubiu asupra diagnosticului de RM, s indiceaplicarea unui toron vulvar steril.Toron vulvar steril trebuie schimbat periodic pentru a se observa mbibarea cu LA.

Medicul poate s efectueze examinarea ecografic obstetrical transabdominal ncazurile cu suspiciune de RM.

Examinarea ultrasonografic obstetrical transabdominal este o metod careorienteaz diagnosticul de RM prin vizualizarea oligoamniosului.

Standardn cazul efecturii examinrii ecografice obstetricale transabdominale medicul trebuies precizeze urmtoarele date:* cantitatea de LA prin realizarea indexului amniotic* stabilirea vrstei gestaionale* stabilirea dezvoltrii fetale (biometria fetal)* viabilitatea fetal* stabilirea prezentaiei* localizarea placentei* anomalii fetale, anexiale sau uterine

Se recomand medicului s verifice pH-ul vaginal pentru diagnosticul RM.Medicul poate indica efectuarea testului la Nitrazine pentru diagnosticul RM.

Determinarea pH-ului vaginal asociat cu testul la Nitrazine are o sensibilitate de

90% i 17% rat fals pozitiv.Standard

5

7/30/2019 Protocol 21 Conduita Nastere Prematura

6/27

Atunci cnd diagnosticul de ruptur prematur de membrane amniocoriale a foststabilit, medicul trebuie:* s determine viabilitatea ftului* s determine vrsta gestaional cu o ct mai mare exactitate* s exclud suferina fetal prin monitorizare cardiotocografic pe o durat de celpuin 30 de minute* s recolteze o prob din lichidul amniotic pentru examen bacteriologic iantibiogram

1.3 Precizarea diagnosticului i evaluarea gravidelor cu travaliu prematur isuspiciune de corioamniot it

Standardn caz de membrane amniocoriale rupte prematur, medicul trebuie s caute semneleclinice de corioamniotit.

Se recomand ca medicul s caute existena factorilor predispozani aicorioamniotitei:* ruptura membranelor amniocoriale

* expunerea membranelor amniocoriale la flora vaginal consecutiv dilataiei colului* infeciile cervicovaginale* pacientele cu imunosupresie prin patologie asociat sarcinii* tacte vaginale repetate efectuate dup ruperea membranelor amniocoriale

De exemplu, pacientele HIV pozitive cu imunosupresie clinic (infecie specificSIDA) sau limfopenie sever (sub 200 Lf T4 / mm3) prezint risc crescut pentrucorioamniotiti pentru transmiterea vertical a HIV la ft.

StandardMedicul trebuie s suspecteze diagnosticul de corioamniotit n prezena unuia dintre

urmtoarele semne sau/i modificri paraclinice:* tahicardie fetal neexplicat de alte condiii asociate* febr (peste 37,8C) neexplicat de alte condiii asociate, prezent la douexaminri succesive la interval de 4-6 ore* tahicardie matern (peste 100 bpm) neexplicat de alte condiii asociate, prezentla dou examinri succesive la interval de 4-6 ore* scurgeri vaginale modificate (atunci cnd membranele amniocoriale sunt intacte)sau LA mirositor (atunci cnd membranele amniocoriale sunt rupte)* hiperleucocitoz matern (peste 15.000 leucocite/mm?)

StandardMedicul trebuie s stabileasc diagnosticul de corioamniotit dac la semnelemenionate anterior se asociaz:* scurgeri vaginale purulent-fetidei/sau* sensibilitate uterin crescut la palpare

StandardMedicul trebuie s indice recoltarea urmtoarelor probe biologice pentru susinereadiagnosticului clinic de corioamniotit:* hemoleucograma

* examinarea microscopic a frotiurilor colorate Gram din lichidul amnioticnecentrifugat n caz de membrane amniocoriale rupte* culturi din lichidul amniotic n caz de membrane amniocoriale rupte

6

7/30/2019 Protocol 21 Conduita Nastere Prematura

7/27

Valoarea analizelor necesare n diagnosticul corioamniotitei este urmtoarea:* Leucocitoza peste 15.000/mm? semnaleaz riscul CA histologice (OR=14,2;p

7/30/2019 Protocol 21 Conduita Nastere Prematura

8/27

Se recomand medicului s indice efectuarea screeningului i a tratamentuluivaginozei bacteriene la toate gravidele cu vrst gestaional sub 20 de sptmnide amenoree, pentru reducerea riscului de natere prematur.Se recomand medicului s indice efectuarea screeningului i tratamentului pentrubacteriuria asimptomatic.Se recomand medicului s nu utilizeze msurarea lungimii colului prin ecografie

transvaginal ca test de screening.n prezena antecedentelor de natere prematur se recomand mediculuimsurarea ecografic a lungimii colului.Studiile lui Owen i colaboratorii din cadrul Maternal Fetal Medicine Units Network audemonstrat c gravidele cu o lungime a colului sub 25 mm n intervalul 16 24sptmni de amenoree au prezentat un risc relativ de natere prematur sub 35 SAde 4,5%, cu o sensibilitate de 69%, specificitate de 80%, valoare predictiv pozitivde 55% i valoare predictiv negativ de 88%. ntr-un alt studiu prospectiv 20%dintre pacientele cu antecedente de natere prematur au prezentat col sub 25 mmla msurarea ecografic efectuat la 22 25 de sptmni de amenoree; 37,5%

dintre acestea au nscut prematur la mai puin de 35 de sptmni de amenoreecomparativ cu doar 10,6% dintre pacientele cu o lungime a colului de peste 25 mm.

Medicul poate s indice cerclajul profilactic n insuficiena cervical evideniat clinici ecografic sau sugerat de alte situaii particulare.

Se recomand medicului s indice cerclajul profilactic n urmtoarele situaii:* cel puin 3 avorturi de trimestru II sau nateri premature n antecedente* 2 avorturi de trimestru II sau nateri premature n antecedente pentru care nu aputut fi identificat alt cauz n afara insuficienei cervicale- un avort de trimestru II sau o natere prematur n antecedente n cazul gravidelor

la care examinarea ecografic transvaginal evideniaz o scurtare a colului sub 25mm.

Medicul poate indica administrarea de progesteron injectabil intramuscular (sauintravaginal), n cazul gravidelor cu antecedente de natere prematur.Medicul poate indica teste pentru depistarea ureaplasma urealyticum i mycoplasmahominis la gravidele cu antecedente de natere prematur.Se recomand medicului ca n cursul consultaiilor prenatale s instruiasc toategravidele cu privire la recunoaterea semnelor travaliului prematur i s le consiliezes solicite asisten medical specializat imediat ce aceste semne apar.

Semnele precoce sugestive sunt reprezentate de:* dureri sau crampe n abdomenul inferior* senzaia de presiune pelvin* dureri sacro-lombare* creterea cantitii i/sau modificri de consisten ale secreiei vaginale* spotting* sngerare vaginalAceste semne preced de multe ori instalarea travaliului prematur i prezentarea

precoce la medic favorizeaz adoptarea unor msuri profilactice eficiente.2.2 Etapizarea conduitei n cazul gravidelor internate cu travaliu prematur imembrane intacte

8

7/30/2019 Protocol 21 Conduita Nastere Prematura

9/27

StandardMedicul trebuie s trieze cazurile n care se indic prelungirea sarcinii i a celor ncare se indic finalizarea sarcinii.2.2.1 PASUL 1 Selectarea cazurilor n care se indic finalizarea sarcinii i acelor la care se indic instituirea tocolizei

StandardMedicul trebuie s finalizeze sarcina ct mai curnd cu putin dac:* este prezent suferina fetali* ftul este considerat viabil (vrst gestaional de cel puin 26 sptmni completede amenoree).Dac este prezent suferina fetali ftul este viabil, naterea trebuie finalizat ctmai curnd deoarece riscul de moarte fetal este iminent. Dac ftul nu esteconsiderat viabil (are vrsta gestaional sub 26 SA sau prezint malformaiiincompatibile cu viaa extrauterin), finalizarea sarcinii n interes fetal nu mai are

caracter de urgen.

n cazurile din standardul precedent se recomand medicului s decid modalitateade finalizare a sarcinii n funcie de circumstanele obstetricale.

Dac ftul nu este considerat viabil (are vrsta gestaional sub 26 SA sau prezintmalformaii incompatibile cu viaa extrauterin) se recomand medicului finalizareasarcinii pe cale vaginal.

La gravidele cu travaliu prematur, MI i VG ntre 34 i 37 sptmni complete deamenoree, se recomand ca medicul s indice administrarea de preparate tocolitice.

StandardDac vrsta gestaional este ntre 26 i 34 sptmni complete de amenoree,medicul trebuie s indice instituirea tocolizei dup excluderea altor contraindicaii alesuprimrii travaliului prematur (vezi contraindicaiile tocolizei).2.2.2 PASUL 2 Instituirea tocolizei n cazuri le selectate

Standardn momentul nceperii terapiei tocolitice medicul trebuie s exclud urmtoarele dousituaii:* mascarea unei patologii subiacente, cum ar fi infecia* supra-diagnosticarea travaliului prematurStandardnainte de iniierea tocolizei medicul trebuie s evalueze urmtoarele contraindicaiiale acesteia:Contraindicaii absolute:* HTA indus de sarcin, form sever (preeclampsie, eclampsie, sindrom HELLP)* moarte fetal in utero* corioamniotit

* decolare de placent* malformaii fetale incompatibile cu viaa extrauterin* metroragie important*suferin fetal acut diagnosticat ecografic sau prin monitorizare cardiotocografic

9

7/30/2019 Protocol 21 Conduita Nastere Prematura

10/27

* sarcin peste 37 sptmni complete de amenoree* alergie cunoscut la tocoliticul alesContraindicaii relative:* travaliu avansat (col ters; dilataia orificiului uterin peste 5 cm)(32)* urmtoarele boli materne:* HTA matern form medie* boal cardiac matern* hipertiroidism matern

* diabet zaharat dezechilibrat

StandardMedicul trebuie s respecte contraindicaiile absolute ale tocolizei enumerateanterior.Se recomand ca medicul s indice una dintre urmtoarele categorii de tocolitice:*2-simpatomimetice* blocani ai canalelor de calciu* antagoniti ai receptorilor de oxitocin* sulfat de magneziu

* inhibitori ai sintezei de prostaglandine*donori de oxid nitricStandardn cazul n care opteaz pentru administrarea blocantelor de calciu per os, medicultrebuie s le indice sub form de nifedipinum, comprimate de 10 mg, conformprotocoalelor detaliate n Anexa 3.

Blocantele canalelor de calciu au mai puine efecte adverse dect ?2-simpatomimeticele i, dup ultimele studii, aceeai poten terapeutic cu acestea,fiind n ultimul timp tot mai mult preferate.

Standardn cazul n care opteaz pentru administrarea 2-simpatomimeticelor medicul trebuies le indice conform protocoalelor detaliate n Anexa 3.

Simpatomimeticele ( hexoprenalinum, terbutalinum, ritodrinum, salbutamolum ) sunteficiente n prelungirea sarcinii cu 48 ore, n acest fel fiind de folos n obinereatimpului necesar pentru exercitarea efectului de maturare pulmonar fetal alcorticosteroizilor administrai la mam.

StandardMedicul trebuie s previn pacienta despre apariia efectelor adverse ale ?2-simpatomimeticelor, mai ales a palpitaiilor.

Efectele adverse ale 2-simpatomimeticelor comparativ cu lipsa tratamentului sauplacebo includ palpitaii (48% la ?-agoniti versus 5% la cazurile control), tremor(39% versus 4%), grea (20% versus 12%), cefalee (23% versus 6%) i dureriprecordiale (10% versus 1%) Au fost raportate i efecte adverse severe (un numrmic de decese materne la pacientele care urmau acest tratament). Edemul pulmonarreprezint de asemenea o complicaie sever, asociat de obicei cu o hidratareintensiv. A fost raportat n cadrul unui studiu clinic un singur caz de edem pulmonar

la 852 de paciente intrate n studiu.Standardn cazul n care opteaz pentru administrarea antagonitilor de oxitocin (Atosiban),medicul trebuie s l indice conform protocoalelor detaliate n Anexa 3:

10

7/30/2019 Protocol 21 Conduita Nastere Prematura

11/27

ArgumentareAntagonitii de oxitocinum au foarte puine efecte adverse comparativ cu 2-simpatomimeticele. Pentru atosiban, singurul efect advers documentat este greaa(11% fa de 5% pentru placebo).

Se recomand medicului s indice administrarea de inhibitori ai sintezeiprostaglandinelor sub form de indometacinum, supozitoare, ca terapie tocolitic

alternativ, conform protocoalelor din Anexa 3.

Inhibitorii sintezei PG sunt eficieni n realizarea tocolizei, avnd puine efecteadverse materne.

StandardMedicul trebuie s nu indice administrarea inhibitorilor sintezei PG la vrstegestaionale de la i peste 32 sptmni de amenoree.

Este strict contraindicat pentru c determin nchiderea prematur a canalului arterialla ft.

I se recomand medicului s nu indice de rutin utilizarea de magnesii sulfas, nscop tocolitic.

Medicul poate indica donorii de oxid nitric (nitroglicerinium gliceril-trinitrat,isosorbid) ca ageni tocolitici.

Uzul lor este limitat de compliana redus a pacientelor datorit efectelor adverse(cefalee, hipotensiune), iar la ora actual nu exist suficiente studii care s susinutilizarea acestora.

2.2.3 PASUL 3 Terapia cortizonic

StandardMedicul trebuie s instituie terapia cortizonic n toate cazurile cu VG ntre 26 i 34sptmni complete de amenoree atunci cnd naterea nu este iminent.

Corticosteroizii administrai parenteral la mam traverseaz placenta i determinaccelerarea maturrii pulmonare fetale. Metaanaliza a 21 de studii randomizate ademonstrat o scdere a ratelor de deces neonatal, detres respiratorie a nou-nscutului, hemoragie intraventricular, enterocolit ulcero-necrotic i de sepsisneonatal, fr o cretere a riscului de deces, corioamniotit sau sepsis puerperalpentru mam.

StandardMedicul trebuie s foloseasc de elecie betamethasonum dup urmtoarea schem:* o doz unic de 24 mg fracionat n 2 prize a cte 12 mg injectabil intramuscular la24 ore interval

Administrarea de betamethasonum se asociaz cu o reducere mai mare a riscului dedeces neonatal i prezint mai puine efecte adverse fetale dect dexamethazonum.

StandardMedicul trebuie s indice administrarea de dexamethasonum atunci cndbetamethasonum nu este disponibil, dup urmtoarea schem:

11

7/30/2019 Protocol 21 Conduita Nastere Prematura

12/27

* 4 doze de 6 mg administrate intramuscular la 12 ore intervalSe recomand medicului s nu indice repetarea dozei de corticoid dac naterea nus-a produs dup mai mult de 7 zile de la administrarea corticosteroidului i riscultravaliului prematur se menine.

Se recomand medicului s nu indice depirea urmtoarelor doze maxime admise:* 24 mg betamethasonum

* 24 mg dexamethasonum

Exist dovezi c dozele mari de corticosteroizi administrate antenatal afecteazprognosticul intelectual al copiilor tratai in utero.

Se recomand medicului s nu indice administrarea corticosteroizilor pentruaccelerarea maturrii pulmonare fetale nainte de 24 i dup 34 sptmni completede amenoree.

n cazurile cu vrsta gestaional mai mare de 34 sptmni i imaturitatepulmonar demonstrat prin analizarea lichidului amniotic medicul poate opta pentru

administrarea corticosteroizilor.2.2.4 PASUL 4 Terapia cu antibiotice

RecomandareSe recomand medicului s indice profilaxia cu antibiotice n urmtoarele situaii:* culturi din col pozitive pentru streptococul de grup B* prezena sau absena streptococului de grup B nu este documentat.StandardMedicul trebuie s nu indice antibioprofilaxia gravidelor cu membrane intacte i fr

semne de infecie.RecomandareSe recomand medicului s nu indice de rutin profilaxia cu antibiotice n toatecazurile de travaliu prematur cu membrane intacte.Recomandaren cazul administrrii profilactice, se recomand medicului s indice urmtoarelepreparate:* benzylpenicillinum 5 milioane UI i.v. sau i.m. la 6 oresau* ampicillinum 2 g i.m. sau i.v. la 12 oresau* erythromicinum 250 mg i.m. sau i.v. la 6 ore

2.2.5 PASUL 5 Managementul cazurilor n care s-a reuit suprimareatravaliului prematur

RecomandareSe recomand medicului s nu indice efectuarea tocolizei profilactice dupsuprimarea cu succes a travaliului prematur.

2.2.6 PASUL 6: Managementul cazurilor n care nu s-a reuit suprimareatravaliului prematur

12

7/30/2019 Protocol 21 Conduita Nastere Prematura

13/27

Standardn alegerea modalitii de natere medicul trebuie s ia n considerare urmtoriifactori:* condiiile obstetricalei* starea ftului

Recomandaren cazul feilor aflai n prezentaie cranian, se recomand ca n absena indicaiilormaterne sau fetale pentru operaie cezarian, medicul s practice naterea pe calevaginal cu:* menajarea membranelor amniocoriale pn la dilataie completi- epiziotomie profilactic

StandardDac membranele amniocoriale se rup spontan, medicul trebuie s examinezegenital pacienta ct mai curnd posibil.

Examenul clinic este util pentru a exclude un eventual prolaps de cordon ombilical.

RecomandareSe recomand medicului s nu efectueze aplicaia de forceps de rutin la natereaftului n prezentaie cranian.Se recomand medicului ca n cazurile cu factori de risc suplimentari materni saufetali (de exemplu preeclampsie, sngerare vaginal, traseu cardiotocografic fetal dealarm) s indice efectuarea naterii prematurului prin operaie cezarian.2.3 Etapizarea conduitei n cazul gravidelor cu travaliu prematuri membranerupte

2.3.1 PASUL 1 Selectarea cazurilor n care se indic finalizarea naterii i acelor la care se indic instituirea tocolizei

Standard

Medicul trebuie s trieze cazurile n care se indic prelungirea sarcinii i a celor ncare se indic finalizarea naterii.StandardMedicul trebuie s indice finalizarea naterii n toate cazurile n care existcontraindicaii absolute pentru efectuarea tocolizei (vezi contraindicaiile tocolizei cuargumentrile aferente de la capitolul PASUL 2 Instituirea tocolizei n cazurileselectate).

2.3.2 PASUL 2 Instituirea tocolizei n cazuri le selectate

RecomandareSe recomand ca medicul s indice tocoliza n caz de:

* sarcin cu VG ntre 26 i 34 sptmni de amenoree* absena contraindicaiilor tocolizei enumerate anteriorStandardMedicul trebuie s adopte aceeai conduit ca cea descris la capitolul 2.2.2.

13

7/30/2019 Protocol 21 Conduita Nastere Prematura

14/27

PASUL 2 Instituirea tocolizei n cazurile selectate

2.3.3 PASUL 3 Terapia cortizonic

StandardMedicul trebuie s adopte aceeai conduit ca cea descris la capitolul 2.2.3.PASUL 3 Terapia cortizonicE

2.3.4 PASUL 4 Terapia cu antibiotice

StandardMedicul trebuie s indice administrarea profilactic de antibiotice dac naterea nu s-a produs n intervalul de 12 ore de la ruperea membranelor amniocoriale.RecomandareMedicului i se recomand s foloseasc antibioticele n cazurile cu membraneamniocoriale rupte la care s-a decis instituirea tocolizei.

Administrarea antibioticelor la gravidele cu membrane rupte prematur se asociaz cuntrzierea naterii i reducerea morbiditii neonatale. Succesul tocolizei este maiprobabil atunci cnd se asociaz terapia antibiotic (ampicilinum + metronidazolum)n cazurile cu membrane amniocoriale rupte.

StandardDac este prezent un fir de cerclaj al colului, medicul trebuie s l ndeprtezeimediat dup evidenierea sa i s l trimit la laborator pentru culturi i antibiogram.RecomandareSe recomand ca medicul s indice antibioprofilaxia infeciei cu streptococ de grup B

la toate gravidele cu membrane rupte care nu prezint culturi negative pentru acestgermene efectuate recent.

Antibioticele active pe streptococul de grup B au rolul de a reduce riscul de sepsisneonatal.

RecomandareSe recomand medicului ca pn la obinerea unor rezultate ale culturilor s indiceadministrarea profilactic a urmtoarelor preparate:* benzylpenicillinum 5 milioane UI i.v. sau i.m. la 6 oresau* ampicillinum 2 g i.m. sau i.v. la 12 oresau* erythromicinum 250 mg i.m. sau i.v. la 6 oreUtilizarea antibioticelor enumerate este asociat cu scderea semnificativ a risculuide corioamniotiti de infecie neonatal. Acestea s-au dovedit sigure pentru nou-nscut, spre deosebire de asocierea amoxicilin-acid clavulanic care a dus lacreterea riscului de enterocolit ulcero-necrotic .

2.3.5 PASUL 5 Managementul cazurilor n care s-a reuit suprimareatravaliului prematur

14

7/30/2019 Protocol 21 Conduita Nastere Prematura

15/27

RecomandareSe recomand medicului s indice un examen ecografic obstetrical.

Examenul ecografic este indicat pentru evaluarea strii de bine i a creterii ftului,precumi pentru determinarea indexului de LA.

Opiune

Medicul poate opta pentru realizarea amnioinfuziei n cazurile cu oligoamnios sever(AFI sub 2 cm).

Oligoamniosul (index < 2 cm) se asociaz cu scurtarea fazei de lateni risc crescutde corioamniotit dar i de moarte fetal in utero. Metoda a fost propus pentruscderea riscului de suferin fetal prin compresia cordonului ombilical, precum ipentru scderea riscului de hipoplazie pulmonari de sindrom postural n cazurilecu prematuritate extrem.

Amnioinfuzia nu i-a dovedit ns eficiena n scderea mortalitii i morbiditiineonatale.

Se recomand medicului s efectueze demersuri pentru ca sarcina s evolueze spretermen n rarele cazuri n care sunt ndeplinite simultan urmtoarele condiii:* eliminarea de lichid amniotic nceteaz complet dup un timpi* ecografia indic prezena lichidului amniotic n cantitate normali* nu sunt prezente semne de corioamniotit.

Indiferent de viabilitatea fetal se recomand medicului s situeze pe prim planstarea matern.

Standardn cazurile cu membrane rupte la care s-a reuit suprimarea travaliului prematurmedicul trebuie s adopte conduita descris n ghidul "Ruptura prematuri precocede membrane".

2.3.6 PASUL 6 Managementul cazurilor n care nu s-a reuit suprimareatravaliului prematur

Standardn cazurile cu membrane rupte la care nu s-a reuit suprimarea travaliului prematurmedicul trebuie s adopte conduita descris n capitolul 2.2.6. PASUL 6:Managementul cazurilor n care nu s-a reuit suprimarea travaliului prematur

3. URMRIRE I MONITORIZARE

3.1 Monitorizarea fetal

StandardLa gravidele la care nu s-a reuit suprimarea travaliului prematur medicul trebuie s

indice monitorizare fetal continu, clinici / sau CTG.Ftul prematur tolereaz mai greu travaliul comparativ cu cel la termen.Monitorizarea cardiotocografic continu a prematurului n travaliu a fost asociat cu

15

7/30/2019 Protocol 21 Conduita Nastere Prematura

16/27

o rat mai mic a mortalitii i morbiditii neonatale deoarece permite surprindereaprecoce a suferinei fetale n travaliu i adoptarea unei conduite corespunztoare.Atunci cnd traseul cardiotocografic nregistrat este normal riscul de deces neonataleste redus i naterea se poate efectua n bune condiii pe cale vaginal, n timp cedeceleraiile tardive i variabilitatea redus a ritmului cardiac fetal bazal se asociazcu creterea morbiditii i mortalitii neonatale dac travaliul este lsat s continue.

Standard

La gravidele la care s-a reuit suprimarea travaliului prematur medicul trebuie smonitorizeze starea ftului pe toat perioada internrii prin:* auscultarea cordului fetalsau* monitorizare cardiotocografic* test non-stres (ncepnd de la 32 SA)

La gravidele cu MR la care s-a reuit suprimarea travaliului prematur medicul poates utilizeze profilul biofizic fetal i examinarea Doppler a arterelor ombilicale pentrusupravegherea strii de bine a ftului.intraamniotice.

Se recomand medicului, n cazurile cu MR i prezentaie pelvian sau transvers,mai ales dac este prezent dilataia colului, monitorizarea continucardiotocografic a cordului fetal.Aceasta este util pentru a putea surprinde precoce un eventual prolaps de cordonombilical.

3.2 Monitorizarea matern

Standard

Medicul trebuie s urmreasc starea matern att n cazurile cu membrane rupte,ct i n cazurile cu membrane intacte, indicnd s se efectueze urmtoarele:* termometrizare* determinarea pulsului matern* urmrirea caracterului scurgerilor vaginale*urmrirea frecvenei i caracterului durerilor abdominale

Se recomand medicului, n cazurile de RPmM, s indice aplicarea unui toronvulvar steril, acesta fiind schimbat periodic pentru a se observa mbibarea cu LA icaracterul acestuia.

Standardn cazurile cu membrane rupte tratate conservator medicul trebuie s indice periodicnsmnarea de culturi din lichidul amniotic.

Standardn cazurile selectate pentru iniierea terapiei tocolitice medicul trebuie smonitorizeze cu atenie att gravida ct i ftul pe tot parcursul administrriitocoliticului:* monitorizare clinici cardiotocografic pn la amendarea contraciilor* termometrizare de 4 ori pe zi

* TA, AV i CU dup cum urmeaz:* la interval de 30 min (primele 2-4 ore), apoi* la interval de 2 ore (primele 24 ore), apoi* la interval de 6 ore

16

7/30/2019 Protocol 21 Conduita Nastere Prematura

17/27

Standardn funcie de tocoliticul ales medicul trebuie s monitorizeze atent apariia iagravarea efectelor adverse specifice fiecrui preparat farmaceutic n parte (veziAnexa 3 i ghidul Tocoliza)

OpiuneDac episodul ameninrii de natere prematur a fost depit i dac pacienta

tolereaz deplasarea, medicul poate s aib n vedere externarea n urmtoarelecondiii:* col scurtat* sarcin unic* acces facil la spital* suport social la domiciliu (transport la orice or, telefon)* activitate zilnic limitat* complian bun

4 ASPECTE ADMINISTRATIVE

StandardMedicul trebuie s urmreasci s trateze cazurile cu travaliu prematur i VG sub34 SA n uniti de obstetric de nivel II sau III, care au condiii de ngrijire a nou-nscutului prematur.

StandardMedicul neonatolog i cel obstetrician trebuie s efectueze demersurile pentru catransferul nou-nscutului prematur i al luzei s fie efectuat cu ambulane dotatecorespunztor.

Standard

Pentru feii cu prognostic extrem de rezervat (de exemplu malformaii compatibile cuviaa dar cu risc vital neonatal mare sau restricie sever de cretere intrauterinivrst gestaional sub 28 SA) medicul trebuie s informeze pacienta cu privire la:* ansele reduse de supravieuire neonatal* posibilele sechele ulterioare ale nou-nscutului* riscurile materne datorate operaiei cezariene

Operaia cezarian prezint riscuri mai mari pentru hemoragie, endometriti infeciisevere n postpartum comparativ cu naterea vaginal.

Standardn cazurile cu MR i cu VG peste 34 SA medicul trebuie s discute cu pacienta,familia acesteia i cu medicul neonatolog riscurile i beneficiile poteniale aleprelungirii cursului sarcinii.

Standardn cazurile cu VG peste 34 SA i MR, medicul trebuie s adopte conduitaconservatoare (prelungirea cursului sarcinii) numai dup obinerea i documentareaconsimmntului informat al gravidei.

Standard

17

7/30/2019 Protocol 21 Conduita Nastere Prematura

18/27

Medicul trebuie s interneze gravidele cu ameninare de natere prematuri VGcuprins ntre 32 i 36 sptmni de amenoree n materniti de grad II sau III cusecie de terapie intensiv neonatal.(1)

StandardMedicul trebuie s ngrijeasc gravidele cu ameninare de natere prematuri VGcuprins ntre 26 i 32 SA sau cele care prezinti alte morbiditi asociate carentunec prognosticul fetal (de exemplu prematuritate + restricie sever de cretere

intrauterin, preeclampsie, etc.) doar n materniti de grad III.Standardnaintea internrii gravidei cu travaliu prematur sau/i RPmM medicul obstetriciantrebuie s anune medicul neonatolog i s obin acordul acestuia pentru internare.StandardCel puin 2 persoane antrenate n tehnicile de resuscitare neonatal trebuie s fieprezente la naterea unui prematur cu VG sub 34 SA (dintre care cel puin un medicde specialitate neonatologie).

5. Medicaia utilizata n textul ghidului

ATOSIBAN - nu are DCI (Tractocile, Antocin)IndicaiiFlacon 37.5 mg/5ml sau 6.75 mg/0.9 mlIndicat pentru ntrzierea iminenei de natere prematur la gravidele adulte cu:- contracii uterine regulate, cu durata de cel puin 30 secunde, cu o frecven de 4n 30 minute- dilataie cervical de 1 pn la 3 cm ( 0-3 cm la nulipare) i tergere a colului uterinde 50%- vrsta 18 ani

- vrsta sarcinii cuprins ntre 24 i 33 de sptmni complete de amenoree- frecven normal a btilor cardiace fetaleDoza pentru aduli- 6.75 mg atosiban n bolus i.v. administrat in bolus n interval de 1 minut, apoi- perfuzie de ncrcare cu un ritm de 18 mg/or(300 mcg atosiban/ min) timp de 3ore, apoi- perfuzie de ntreinere cu un ritm de 6 mg/ or (100 mcg atosiban/ min) pn la 48oreDoza total administrat n decursul unui ciclu terapeutic complet nu trebuie sdepeasc 330,75 mg.Cel mult 3 repetari ale ciclului terapeuticContraindicaii* vrsta gestaional mai mic de 24 sau mai mare de 33 de sptmni complete deamenoree* ruptur prematur de membrane la > 30 sptmni de amenoree* frecven anormal a btilor cardiace fetale* hemoragie uterin ante-partum, care impune natere imediat* eclampsie sau preeclampsie sever, care impune natere imediat* moarte fetal intrauterin* suspiciune de infecie intrauterin* placent praevia

* dezlipire de placent* orice alt afeciune a mamei sau ftului, n condiiile creia meninerea sarciniiprezint risc crescut* hipersensibilitate cunoscut la substana activ sau la oricare dintre excipieni

18

7/30/2019 Protocol 21 Conduita Nastere Prematura

19/27

InteraciuninuSarcini alptaredate insuficienteAtenie!Efecte adverse- grea- cefalee

- ameeli- tahicardie- posibila hemoragie n postpartumNecesit cardiotocografie n timpul administrriiPrecauie la insuficena hepatici renalCntrire beneficiu tocoliza versus risc corioamniotit la suspiciunea de membranerupte.

NIFEDIPINUMIndicaiiTablete de 10mg, 20mg

Capsule de 10mg, 20mgTablete 20mg retardIndicat pentru ntrzierea iminenei de natere prematur la gravidele adulteDoza pentru aduliTocoliza acut1:- Iniial sublingual: 10 mg la fiecare 15 min n prima or, pn la oprirea contraciilorTocoliza de ntreinere1:- 60-160 mg/zi nifedipinum cu eliberare lent n funcie de prezena i intensitateacontraciilor uterineContraindicaii- alergie la Nifedipinum

- cardiopatii severe (HTP, tahiaritmie)- puls peste 120bpm- TA < 90mmHg sistolica- frecven respiratorie > 30/min- frecven cardiac > 170/min- cefalee agravat- vom persistent- durere precordial/ dispnee- concomitena folosirii:* salbutamolum-ului, mai ales i.v.* MgSO4* antihipertensivelor* nitrailorInteraciuni- efectul hipotensor poate fi potenat de alte antihipertensive- administrarea simultan a digoxinum poate cre?te nivelul plasmatic al acesteia- cimetidinum cre?te nivelul plasmatic al nifedipinumului- rifampicinum cre?te eficacitatea nifedipinumului- sucul de grapefruit administrat concomitent inhib metabolismul nifedipinum-uluideterminnd concentraii crescute ale acesteiaSarcini alptare

categoria CAtenie!Efecte adverse:- tahicardie, palpitaii, hiperemie facial

19

7/30/2019 Protocol 21 Conduita Nastere Prematura

20/27

- cefalee, ameli- grea, vrsturiAtenie la:* AV > 120/min* TA sistolic < 90 mmHg* Respiraii > 30/ min* Senzaie de lips de aer* Cefalee progresiv

* Vom persistent* Precordialgii* Progresia travaliului

HEXOPRENALINUM (GYNIPRAL)IndicatiiIndicat pentru ntrzierea iminenei de natere prematur la gravidele adulteFiol de 5 ml soluie injectabil concentrat coninnd 0.025 mg sulfat dehexoprenalinumDoza pentru aduli* Tocoliza acut: 10 mcg diluat cu ser fiziologic sau soluie glucozat pn la 10 ml

se administreaz i.v. timp de 5-10 min. n continuare, dac este necesar, seadministreaz prin perfuzie 0.3 mcg/min.* Tocoliza masiv: se va ncepe tratamentul cu 10 mcg ca doz de atac, i.v. lent,urmat de o perfuzie de 0.3 mcg/min. O alt alternativ este administrarea uneiperfuzii de 0.3 mcg/min de fr o injectare prealabil a dozei de atac. Administrareaca perfuzie (20 picturi = 1 ml, calculat pentru trusele de perfuzie obinuite).Concentrat pentru prepararea perfuziei (n 500 ml ser fiziologic sau soluie glucoz5%). Doza: 0.3 mcg/minNr. Fiole Nr. Picturi1 (25 mcg) 120 pic/ min2 (50 mcg) 60 pic/ min

3 (75 mcg) 40 pic/ min4 (100 mcg) 30 pic/ min* Tocoliza pe termen lung: doza recomandat este de 0.075 mcg/ min. Concentratpentru prepararea de perfuzie (n 500 ml ser fiziologic izoton cu sngele sau soluie5% glucoz; doza: 0.075 mcg/ minNr. Fiole Nr. Picturi1 (25 mcg) 30 pic/ min2 (50 mcg) 15 pic/ min

Observaie: dozele menionate mai sus sunt doar instruciuni generale, tocolizanecesitnd o adaptare individual pentru fiecare pacient tratat.ContraindicaiiAceleai ca pentru nifedipinumContraindicaii speciale:* hipertiroidism* afeciuni cardiace (aritmii tahicardice, miocardite, stenoz aortic subvalvularhipertrofic, defecte de valv mitral)* afeciuni severe hepatice i renale* glaucomul cu unghi nchisDoza pentru aduli* bocanii receptorilor beta neselectivi reduc sau anuleaz aciunea Gynipralum-ului

* metilxantinele ca teofilina intensific aciunea Gynipralum-ului* efectul hipoglicemiant al medicamentelor antidiabetice este redus de Gynipralum

20

7/30/2019 Protocol 21 Conduita Nastere Prematura

21/27

* administrarea concomitent a altor medicamente cu activitate simpatomimeticcum sunt anumite medicamente pentru circulaie sau ageni antiasmatici trebuieevitat deoarece aceasta poate produce efecte de supradozare* nu trebuie folosit concomitent cu alcaloizii ergotaminici* nu trebuie administrat concomitent cu preparate care conin calciu sau vitamina D,cu dihidrotahisterol sau cu mineralocorticoiziSarcini alptareCatgoria ? (neclasificat de FDA)

Atenie!Efecte adverse* edem pulmonar* durere precordial* ischemie miocardic* hipotensiune* aritmii* insuficien cardiac* hipopotasemie* hiperglicemie* dispnee

* grea, vrsturi* febr* moarte fetal/ matern* tahicardie fetal* hipotensiune fetal* hiperinsulinemie fetal

TERBUTALINUMIndicaiiAceleai ca i pentru hexoprenalinumFiol de 1 ml soluie injectabil coninnd 1 mg de terbutalinum

Doza pentru aduli* 5 fiole n 500 ml soluie glucozat 5%, 10 picturi/ min* se crete doza cu cte 10 picturi/ min la fiecare 20min pn la 80 picturi/ min saupn la amendarea contraciilor* se menine doza eficace timp de 12-24 ore dup care se reduce gradual cu cte 10picturi/ minut pn la suprimareContraindicaiiAceleai ca i pentru hexoprenalinumInteraciuniAceleai ca i pentru hexoprenalinumSarcini alptareCategoria BAtenieAceleai ca i pentru hexoprenalinum

RITODRINUMIndicaiiAceleai ca i pentru hexoprenalinumDoza pentru aduli* 150 mg ritodrinum n 500 ml soluie glucozat 5% (0.3 mg/ml)* doza de start: 50 mcg/ min; se crete doza cu 50 mcg/ min la fiecare 10 minute

pn la ncetarea contraciilor, pn la aparia efectelor adverse sau pn la dozamaxim de 350 mcg/ min* dup ncetarea contraciilor se scade doza cu 50 mcg la fiecare 30 min pn laobinerea celei mai mici doze eficiente

21

7/30/2019 Protocol 21 Conduita Nastere Prematura

22/27

ContraindicaiiAceleai ca i pentru hexoprenalinumInteraciuniAceleai ca i pentru hexoprenalinumSarcina i alptareCategoria BAtenieAceleai ca i pentru hexoprenalinum

SALBUTAMOLUMIndicaiiAceleai ca i pentru hexoprenalinumFiol de 5ml ce conine 5mg de salbutamolumDoza pentru aduli* 5mg de salbutamolum se adaug n 100ml de soluie de clorur de sodiu 0.9%pentru a obine o soluie de 50 mcg/ ml* se utilizeaz administrarea cu ajutorul injectomatului: salbutamol 50 mcg/ ml la orat de perfuzie de 12 ml/ or (=10 mcg/ min) i se crete doza cu 4 ml/ or (= 3.3mcg/ min) la fiecare 30 min pn la ncetarea contraciilor, sau pn cnd pulsul

matern atinge 120 bpm, sau pn la un maxim de 36 ml/ or (30 mcg/ min)ContraindicaiiAceleai ca i pentru hexoprenalinumInteraciuniAceleai ca i pentru hexoprenalinumSarcini alptareCategoria CAtenieAceleai ca i pentru hexoprenalinum

INDOMETACINUM

IndicaiiSupozitoare coninnd 50 mgIndicat pentru ntrzierea iminenei de natere prematur la gravidele adulteDoza pentru aduli* 100 mg intrarectal la 12 ore* 4 supozitoare sunt de obicei suficiente* doza maxim admis este de 400 mg ntr-un interval de 48 de oreContraindicaiiMaterne:* leziuni preexistente gastrointestinal* alergie cunoscut la aspirin sau alte antinflamatoare nesteroidiene* tulburri de coagulare sau terapie trombolitic* disfuncie hepatic sau renalFetale:* vrst gestaional peste 32 de sptmni de amenoree* oligohidramnios preexistentInteraciuniIndometacinum-ul accentueaz efectele anticoagulantelor cumarinice (interaciuni dedeplasare); diminu efectele anticonvulsivantelor, antiparkinsonienelor, efectulantihipertensiv al beta-adrenoliticelor, captoprilului, furosemidei, tiazidelor,prazosinului. Probenecidul accentueaz i prelungete efectul indometacinumului;

asocierea cu litiu determina cresterea litemiei ia efectelor toxice determinate deaceasta; cu amine simpatomimetice d hipertensiune sever.Sarcini alptareCategoria C

22

7/30/2019 Protocol 21 Conduita Nastere Prematura

23/27

Atenie!Efecte adverse:* cefalee (relativ frecvent)* ameeli* anorexie* iritaie rectali reacii alergice* cazuri izolate de hepatit, glomerulonefriti reacii hematologice

MAGNESII SULFAS (SULFATUL DE MAGNEZIU)IndicaiiFiole coninnd 2 g sulfat de magneziu/ 2 mlIndicat pentru ntrzierea iminenei de natere prematur la gravidele adulteDoza pentru aduli* doza de ncrcare: 4g sulfat de Mg n 100 ml sol Ringer lactat pe parcursul a 20min* ulterior se cresc dozele cu 0.5g la fiecare 15 min pn la o doz maxim de 4g/orpn cnd pacienta mai prezint maxim 1 contracie la 10 min sau se atinge dozamaxim* doza maxim ( 4g/ or) se poate menine pn la 48 ore

* doza terapeutic n snge este de 2-3 mmol/ L sau 4-6 mEq/ LContraindicaiiContraindicaii:* reacie alergic* boala Addison* hepatit* miastenia gravis* insuficien renal sever* deprimare respiratorie* bloc atrio-ventricular* leziuni miocardice, hipotensiune arterial

Interaciuni* poteneaz efectul curarizantelor* pruden n asocierea cu barbiturice ?i alte hipnotice sau anestezice generale (risccrescut de deprimare central)Sarcini alptareCategoria BAtentie!Precauii/ Interaciuni:* toxicitate potenat n caz de disfuncie renal* precauie la pacieni digitalizai* frecvent scade alura ventricular* poate fi potenat de nifedipinum, iar administrate mpreun accentueaz blocadaneuromuscular* poteneaz efectele hipnoticelor i sedativelor* accentueaz efectul toxic al -mimeticelor

Semnele de intoxicaie:* scderea reflexelor osteotendinoase* sedare, stare confuzional* dispnee* hiperemie facial, transpiraii

* hipotensiune* colaps cardio-circulator* stop cardiac

23

7/30/2019 Protocol 21 Conduita Nastere Prematura

24/27

Se anun medicul de urgen dac apar:* respiraii < 16/min* diurez < 30 ml/or* trombocitopenie* traseu BCF anormal

TRINITRATUL DE GLICERIN (NITROGLICERINUM)Indicaii

Sistem transdermic cu eliberare 0.4 mg/ orIndicat pentru ntrzierea iminenei de natere prematur la gravidele adulteDoza pentru aduli* se administreaz nainte 500 ml soluie Ringer timp de 30-60 min pentru a prevenieventualul efect hipotensor masiv* plasture de 10mg trinitrat de glicerin aplicat transdermic cu repetarea dozei la 1or dac persist contraciile (doza maxim: 20mg n 24 ore) 2Contraindicaii* insuficien cardiac* glaucom* tromboz coronarian acut

* hipotensiune postural* hipertensiune intracranian* idiosincrazie la Nitroglicerin* stri de oc i colaps* anemii grave.Interaciuni* nu sunt citate interaciuni cu alte medicamenteSarcini alptareCategoria CAtentie!Efecte adeverse

* cefalee* hipotensiune accentuat* congestia feei, bufeuri de cldur* senzaie de sufocare* uneori grea, vrsturi* sudoraie* slbiciune, ameeli

BETAMETHASONUMIndicaiiFiole coninnd 4 mg betamethasonum / 1 mlPentru administrare la gravidele cu sarcin 24 34 SA n scopul accelerrii maturriipulmonare fetale prevenirea sindromului de detres respiratorie a prematurului.(3,4,5,6,7)Doza pentru aduliO doz unic de 24 mg fracionat n 2 prize a cte 12 mg injectabil intramuscular la24 ore interval.(3,4,5,6,7)Contraindicaii* hipersensibilitate la corticosteroizi* mai puin de 24 sau mai mult de 34 SA* infecii fungice sistemice

* trombocitopenie* infecie HIV* tuberculoz* glomerulonefrit acut

24

7/30/2019 Protocol 21 Conduita Nastere Prematura

25/27

InteraciuniMedicamente ce scad eficacitatea betamethasonum barbituricele, rifampicinum,fenitoinumBetamethasonum scade eficacitatea urmtoarelor medicamente: anticoagulante,antidiabetice, insulina, izoniazida, vaccinuri, salicilai.Sarcini alptareCategoria CAtenie!

Efecte adverse:* SNC: depresie, flush, transpiraii, cefalee, echimoze, modificri ale dispoziiei* CV: hipertensiune, colaps circulator, tromboflebite, accidente tombembolice* GI: diaree, distensie abdominal, hemoragie GI, creterea apetitului

DEXAMETHASONUMIndicaiiPentru administrare la gravidele cu sarcin 24 34 SA n scopul accelerrii maturriipulmonare fetale prevenirea sindromului de detres respiratorie a prematurului.(3,4,5,6,7)Doza pentru aduli

Fiole coninnd 8 mg dexamethasonum / 2 mlDoz unic de 24 de mg fracionat n 4 prize a cte 6 mg, administrateintramuscular la 12 ore interval.(3,4,5,6,7)Contraindicaii* hipersensibilitate la corticosteroizi* mai puin de 24 sau mai mult de 34 SA* infecii fungice sistemice* infecie HIV* tuberculozInteraciuniScad aciunea dexamethasonum: colestiraminum, barbituricele, rifampicinum,

efedrinum, fenitoinum, teofilinum, antiacidele.Dexamethasonum scade efectele: anticoagulantelor, anticonvulsivantelor,antidiabeticelor, neostigminei, vaccinurilor.Asocierea cu urmtoarele determin potenarea efectelor adverse: alcool, salicilai,indometacin, amfotericin B, digitalice, ciclosporin, diuretice.Cresc aciunea dexamethasonum: salicilaii, estrogenii, indometacinum, antibioticelemacrolide.Sarcini alaptareCategoria CAtenie!Efecte adverse:* SNC: depresie, cefalee, transpiraii, schimbrii de dispoziie, euforie, convulsii,insomnie* CV: hipertensiune, colaps circulator, tromboflebit, embolism, tahicardie, edeme* GI: diaree, distensie abdominal, hemoragie GI, creterea apetitului

10.4 Anexa 4. Scorul Bishop

Col01

34Poziieposterior

25

7/30/2019 Protocol 21 Conduita Nastere Prematura

26/27

intermediaranterior-Consistenafermintermediarmoale-

Scurtare (%)0-30%40-50%50-60%> 80%Dilatare (cm)nchis1-23-4> 5Nivelul prezentaiei (cm fa de planul strmtorii mijlocii)

- 3

- 2

- 1

+ 1, +2

Modificarea scorului :

Se va aduga un punct pentru:* preeclampsie* cte un punct pentru fiecare natere vaginal din antecedente

Se va scdea un punct pentru:* sarcina suprapurtat* prematuritate* ruperea prematur a membranelor amniocoriale* nuliparitate

Interpretarea scorului:

Indicaie pentru maturarea colului cu prostaglandine:* scor Bishop sub 5* membrane amniocoriale intacte* contracii uterine neregulate

Indicaie pentru inducerea travaliului cu ocitocin:* scor Bishop peste 5* membrane amniocoriale rupte

6. Profilul biofizic fetal (3)

ParametruNormal (scor = 2 puncte)

26

7/30/2019 Protocol 21 Conduita Nastere Prematura

27/27

Anormal (scor = 0 puncte)TNS

Micri respiratorii fetaleCel puin 2 episoade de micri respiratorii fetale, cu o durat de cel puin 30secunde, n 30 minSub 2 episoade de micri respiratorii fetale, cu o durat de cel puin 30 secunde, n30 min

Micri active fetale3 episoade de MAF n 30 min2 sau mai puine episoade de MAF n 30Tonus fetalCel puin un episod de flexie extensie rapid a unui membru sau deschidere nchidere pumn.Micri absente sau micare lenti incomplet de flexie extensieVolumul LACel puin un buzunar de LA msurnd cel puin 2 cm n 2 planuri perpendiculareCel mai mare buzunar de LA sub 2 cm n 2 planuri perpendiculare