MINISTERUL EDUCATIEI SI CERCETARIISCOALA POSTLICEALA SANITARA GHEORGHE MARINESCU

BUCURESTI

PROIECT DE ABSOLVIRE

INGRIJIRI ACORDATE PACIENTULUI CU COLECISTITA ACUTACALIFICARE PROFESIONALA ASISTENT MEDICAL GENERALIST

COORDONATOR: ABSOLVENT: AS.BACHES ADRIANA ELENAIVANUS(CONSTANTIN) MADALINA MIHAELA

BUCURESTI 2009

MOTTO:

A raspandi bucurie, a radia fericire, a fi un izvor de lumina in mijlocul lucrurilor intunecate, a fi ceea ce da farmec vietii, a fi armonia, gratia, dragalasenia, inseamna a fi de folos celor din jur!Victor Hugo

2

CUPRINS

CAPITOLUL 1..PAG 5-INTRODUCERE

CAPITOLUL 2.PAG 7-ANATOMIA I FIZIOLOGIA FICATULUI I A CILOR BILIARE

CAPITOLUL 3.PAG 17-COLECISTITA ACUT

CAPITOLUL 4PAG 31 -ROLUL ASISTENTEI MEDICALE IN INGRIJIREABOLNAVULUI CU COLECISTITA ACUTA

CAPITOLUL V..PAG 41-CAZURI CLINICE

BIBLIOGRAFIEPAG 53

3

CAPITOLU L I

4

INTRODUCERE

Colecistita acut este o afeciune care se ntlnete la orice varst, cu maximum de frecven la vrsta mijlocie. Raportul femei/barbai este de 3/1, iar frecvena n rndul populaiei adulte aproximativ 10-15%. n 95% din cazuri, starea inflamatorie a veziculei biliare este determinat de inclavarea unui calcul la nivelul canalului cistic, pe care l obstrueaz, afeciune denumit litiaza biliara. Ea este cunoscut de multa vreme, prima menionare tiinific facut de PARACELSUS n jurul anului 1500. La noi n ar are o frecven de 222,51/1000 locuitori, cu maximum n decada a cincea. Incidena real a colecistitei acute este greu de apreciat exact statistic, n aceasta intervenind factori de eroare; formele cu intensitate redus sau cele cu tratament exclusiv medicamentos. Cert este faptul c pe masura prelungirii duratei medii de via ea devine tot mai frecvent la decade avansate (50-70 de ani), exprimnd i prin aceasta raportul direct de cauzalitate cu litiaza biliar. Gravitatea colecistitei acute este direct proporional cu forma anatomopatologic, cu intensitatea procesului obstructiv si infecios, cu varsta precum i cu dezechilibrele electrilitic i metabolic secundare. n prezent, numrul de colecistectomii intervenia chirurgical prin care se extirp vezicula biliar i canalul cistic este de dou ori mai mare ca cel al apendicectomiilor.

5

CAPITOLU L II

6

ANATOMIA I FIZIOLOGIA FICATULUI I A CILOR BILIARE

2.1. Generaliti privind aparatul digestivAparatul digestiv cuprinde totalitatea organelor care ndeplinesc importana funcie de digestie i absorbie a alimentelor (prehensiune, modificarea fizico-chimic a alimentelor, absorbia nutrimentelor i excreia reziduurilor neabsorbite). Este compus din tubul digestiv i glandele sale anexe. Digestia este ansamblul de procese n cursul crora substanele nutritive sunt eliberate din alimente, sub influena enzimelor, fragmentate n constituenii lor chimici i absorbite. Digestia se realizeaz n segmentele constitutive ale tractului digestiv. Aparatul digestiv se mparte n dou segmente : a) Cefalic cuprinde cavitatea bucal cu glandele anexe i faringele. n aceast poriune alimentele sunt prinse de buze, dini i limba, sunt triturate, lubrefiate de saliv i transportate n segmentele inferioare prin deglutiie. Organele olfactive i gustative controleaz compoziia chimic a alimentelor. b) Truncal cuprinde poriunea de la originea esofagului pn la anus : esofag, stomac, intestin subire (duoden, jejun, ileon), intestin gros (cec, apendice, colon ascendent, transvers, descendent i sigmoidian i rect). Esofagul este doar un conduct de transport. Transformarea alimentelor ncepe n stomac i se definitiveaz n intestinul subire, unde substanele nutritive sunt absorbite n capilarele sanguine i limfatice. La acest nivel n digestie intervin ficatul, pancreasul i un numar mic de glande din peretele intestinal. n intestinul gros resturile alimentare neabsorbite sunt condensate prin deshidratare, detoxificate prin conjugare, transformate n fecale prin fermentaie i putrefacie, transportate i eliminate la nivelul rectului i anusului. Glandele anexe ale tubului digestiv sunt : glandele salivare, ficatul i pancreasul.

7

2.2. Anatomia ficatuluiFicatul este cea mai mare glanda din corpul uman. Aezare : Este situat n cavitatea abdominal etajul supramezocolic n partea superioar dreapta, imediat sub diafragm, iar lobul sau stng se ntinde pn n epigastru. Locul ocupat de ficat se numete loja hepatic. Configuraia extern : Are forma unui semiovoid, aezat transversal n abdomen, cu lungimea de aproximativ 28 cm, diametrul antero-posterior de 18 cm, nlimea de 8 cm i greutatea de aproximativ 1400 g. are culoare roie-crmizie, datorit cantitii mari de snge pe care o conine. Ficatul prezint trei fee :a) Faa superioar (diafragmatica) este convex n sus i vine n raport cu

diafragmul i cu peretele anterior al abdomenului, de aceea i se mai spune anetero-superioar. Pe ea se observ lobul drept i lobul stng, delimitai de ligamentul falciform. Lobul drept prezint impresiunea arcului costal, iar cel stng ntipritura cardiac. b) Faa inferioar (viscerala) este concav i vine n raport cu : stomacul, duodenul, colonul, mezocolonul transvers, rinichiul drept i glanda suprarenala dreapt. Pe aceast faa se afl trei anuri : antul antero-posterior (sagital) drept. Adpostete n poriunea anterioar vezicula biliar, iar n cea posterioar vena cav inferioar. antul antero-posterior (sagital) stng. Adpostete n poriunea anterioar ligamentul rotund, iar n cea posterioar ligamentul Arantius. antul transvers. Se ntinde ntre cele dou anuri sagitale. Conine hilul ficatului format din elementele pediculului hepatic : artera hepatic, vena port, ductul hepatic, limfaticele i nervii. Aceste anturi delimiteaz patru lobi : drept, stng, caudat i al lui Spiegel.c) Faa posterioar o continu pe cea superioar i vine n raport cu peretele

posterior al cavitii abdominale la nivelul vertebrelor T7-T11. Mijloace de fixare : Sunt reprezentate de ligamente, vena cav inferioar i pediculul hepatic.

8

Structura : Ficatul este nvelit pe peritoneul visceral (tunica seroas), care se continu cu peritoneul parietal, din care se formeaz ligamentele : coronar, triunghiular stng, triunghiular drept i falciform, acesta din urma coninnd n marginea sa liber ligamentul rotund. Sub aceast tunic se afl o membran fibroas (capsula Glisson) i apoi parenchimul hepatic. Capsula Glisson ptrunde n ficat prin hil, urmrind traiectul vaselor sanguine i formeaz perei lamelari conjunctivi care, mpreun cu reeaua vascular mpart parenchimul hepatic n lobuli. Lobulul hepatic reprezint unitatea anatomic i funcional a ficatului. Are forma unei piramide aezate cu baza spre suprafaa ficatului i vrful spre interior. In seciunea transversal are aspectul unui poligon cu 5-6 laturi. n structura lui distingem: capilare sanguine, celule hepatice, canalicule biliare i filete nervoase vegetative. n centru are o ven centrolocular, iar la periferie prin alturarea a minim trei lobuli hepatici se formeaz spaiile portale (Kiernan). Aceste spaii conin: esut conjunctiv, o ramur a venei porte, o ramur a arterei hepatice, unul sau dou canale biliare, limfatice i filete nervoase. Sngele circul de la spaiul port spre vena centrlobular, iar bila din centrul lobului spre spaiul port. Celulele hepatice sunt aezate n cordoane Remark, dispuse radiar n ochiurile reelei capilare intralobulare. ntre celulele hepatice i peretele capilarelor se afl spaiul de trecere Disse. ntre celulele endoteliului vascular se situeaz celulele Kupffer, fagocite ce particip la degradarea hemoglobinei. ntre cordoane se formeaz, prin simpla lor alturare, spaii nguste numite canalicule biliare, care nu au perei proprii. Spre periferia lobului, canaliculele biliare i constituie un perete propriu, numit colangiola. Colangiolele din lobulii nvecinai se unesc ntre ele i formeaz la nivelul spaiilor Kiernan, canalele biliare perilobulare. Canalele biliare periboluare se unesc ntre ele i dau natere la dou canale hepatice drept i stng corespunzatoare celor doi lobi ai ficatului, care parsind ficatul, la nivelul hilului, se unesc i formeaz canalul hepatic comun. Dup un traiect de 3-4 cm, canalul hepatic comun se unete cu canalul cistic i alctuiesc mpreun canalul coledoc, care se deschide n duoden, mpreun cu canalul Wirsung, la nivelul carunculei mari. Canaliculele biliare i canalele biliare perilobulare formeaz cile biliare intrahepatice, iar canalul hepatic comun i canalul coledoc alctuiesc cile biliare extrahepatice. Acinul hepatic reprezint subunitatea morfofuncional a lobului hepatic. Este constituit din totalitatea celulelor irigate de acelai vas i care i vars bila n acelai canalicul biliar. Vascularizaia ficatului este realizat de : a) Artera hepatic ia natere din trunchiul celiac. La nceput continu direcia acestuia i cnd ntalnete vena port se divide n dou ramuri terminale: hepatic proprie i artera gastroduodenal. Artera hepatic proprie se divide la nivelul hilului hepatic n ramura dreapt i stang. D o serie de colaterale : artera piloric, artera cistica, ramuri terminale.

9

Artera gastroduodenal se bifurc n artera gastroepiploic dreapt i arterele pancreaticoduodenale anterioar i posterioar.

b) Vena port este trunchiul venos colector al sangelui din tractul digestiv

subdiafragmatic, pe care-l aduce la ficat. Ia natere din vena mezenteric inferioar care dreneaz colonul stang. Acesta se vars n vena splenic, care se unete in continuare cu vena mezenterica superioar (care dreneaz intestinal subire, pancreasul i colonul drept) i care este continuat cu direcia spre ficat de vena port. Trunchiul venei porte format la nivelul vertebrei L2, napoia pancreasului, mai primete : vena gastrica stang, vena piloric i vena pancreaticoduodenal superioar dreapt. Vena porta urca spre hilul ficatului unde se termina bifurcndu-se n dou ramuri : Dreapt, scurt care primete cele dou vene cistice i stang, lung care e n legatur cu cele dou vene obliterate, canalul lui Arantius i vena ombilical a ligamentului rotund. Vena port are o lungime de 8-10 cm i un calibru de 15 mm. Venele suprahepatice : (4 grupe) principale i accesorii ajung la faa posterioar a ficatului, pe marginea venei cave. Limfaticele ficatului sunt: superficiale si profunde.

Inervaia ficatului se face prin filetele nervoase simpatice pe care ficatul le primete de la plexul celiac i filete nervoase parasimpatice de la nervul vag prin micul epiplon.

2.3 Caile biliare extrahepaticeSunt constituite din :a) Calea biliar principal reprezentat de canalul hepatocoledoc. Canalul hepatic comun se formeaz prin unirea celor dou canale

hepatice, drept i stang. El coboara n marginea liber a micului epiplon i fuzioneaz, la nivelul marginii superioare sau napoia primei poriuni a duodenului, cu canalul cistic venit de la vezica biliara, formand canalul coledoc. Aceasta descrie o curbura cu concavitatea spre dreapta si anterior si se termina la nivelul treimii mijlocii a celei de a doua portiuni a duodenului. Masoara in medie 5 cm, iar calibrul este de 5 mm.10

Canalul coledoc prezinta 4 segmente : supraduodenal, retroduodenal, retropancreatic si intraparietal (in peretele duodenului). Se termina printr-un orificiu comun cu canalul pancreatic, unindu-se cu acesta in ampula hepatopancreatica a lui Vater. In aceasta zona exista o importanta formatiune musculara (sfincterul lui Oddi), a carei functionare corecta asigura tranzitul normal al bilei spre duoden. b) Calea biliara accesorie reprezentata de vezicula biliara si canalul cistic. Vezicula biliara (colecistul) este un rezorvor anexat cailor de excretie a bilei, in care aceasta se acumuleaza in intervalul dintre pranzuri. Este situata in fosa veziculei biliare de pe fata vescerala a ficatului. Are o lungime de aproximativ 10 cm, o largime de 4 cm si o capacitate de 5060 ml. Prezinta 3 portiuni : fundul, corpul si colul. Fundul veziculei biliare constituie extremitatea ei anterioara si raspunde incizurii cistice de pe marginea inferioara a ficatului. Pe viu, el se proiecteaza pe peretele abdominal anterior, in punctul unde linia ombilico-auxiliara dreapta intalneste arcul costal. Este invelit in peritoneu si are o mare mobilitate. Corpul veziculei biliare este partea aderenta la fata viscerala a ficatului. El se ingusteaza treptat spre col, ultima parte a sa este denumita infundibul. Vine in raport in sus cu ficatul, iar in jos cu colonul transvers si cu duodenul. Fat superioara adera slab la ficat printr-un tesut conjunctiv strabatut de vene porte accesorii. Ea se poate dezlipi usor in cursul operatiei de extirpare a veziculei. Fata inferioara e acoperita de peritoneu si legata de colonul transvers prin ligamentul cistico-colic. Colul formeaza extremitatea profunda si ascutita a veziculei biliare. Are forma conica si se continua fara o limita precisa cu canalul cistric. Este liber, nu adera la ficat. In sus si in stanga vine in raport cu ramura dreapta a venei porte, iar in jos cu portiunea superioara a duodenului. Structura veziculei biliare : la exterior este acoperita de peritoneu (tunica seroasa). Sub aceasta se zareste un strat subseros bine dezvoltat, de natura conjunctiva laxa. Urmeaza tunica fibro-musculara, formata din tesut colagel predominant si fibre elastice, in care sunt cuprinse fibre musculare netede formand manunchiuri orientate oblic. Impreuna cu fibrele longitudinale si circulare, acestea formeaza o retea in care fibre cu orientare diferita se continua unele cu altele. La interior vezicula este captusita de tunica mucoasa formata dintr-un epiteliu simplu si dintr-un corion. Epiteliul contine celule absorbante cu platou striat si putine celule calciforme. In regiunea colului se gasesc glande de tip mucos, al caror produs se amesteca cu bila. Corionul este format din tesut conjunctiv lax si reticular. Epiteriul este impermeabil pentru pigmenii biliarii. Celulele sale particip la procesul de resorbie a apei (concentrarea bilei) i la elaborarea unor constitueni biliari (grasimi i colesterol). Vascularizarea veziculei biliare este legat de vascularizarea ficatului :

11

Artera cistic, ramur a ramurii drepte a arterei hepatice ptrunde n vezicul la nivelul gtului i se mparte n ramurile dreapt si stang. Venele cistice (dou) sunt satelite arterei. Se vars n ramura drept a venei porte. Limfaticele dreneaz n limfonoduluii gtului i limfonodulii marginii anterioare a hiatusului Winslow. De acolo ajung la nodulii retroduodenopancreatici. Inervaia veziculei biliare este fcut de fibre vegetative (simpatice si parasimpatice) care vin n plexul hepatic anterior. Funciile veziculei biliare sunt urmatoarele : de rezervor, de concentrare i resorbie, de secreie i de contractilitate. Canalul cistic este cudat pe colul vezical ; se ndreapt n jos, la stnga i napoi i se termin n unghi ascuit n flancul drept al canalului hepatic, formnd canalul colector. Lung n medie de 3 cm, calibrul su se diminu dinspre coledoc spre vezicula. Mucoasa de la nivelul colului i a canalului cistic formeaz valvele semilunare Heister. La legtura dintre col i canalul cistic se afl sfincterul vezicular.

2.4. Funciile ficatuluiFunciile ficatului sunt importante i variate : ia parte la digestia intestinal, depoziteaz n el o parte din substanele care depesc nevoile imediate ale organismului, degradeaz i sintetizeaz diferite substane, ia parte la meninerea compoziiei plasmei, menine echilibrul glucidic, transform grsimile n forme care se oxideaz mai uor, sintetizeaz fermenii necesari funciilor proprii sau ale altor organe, reglez metabolismul apei i controlez debitul sanguin, oprete ptrunderea toxinelor n organism, are rol n formarea globulelor roii, intervine n termoreglare, secret i excret bila.

2.5. Bila i rolul ei n organismBila este format de celulele hepatice i celulele Kupffer. Este produs n mod continuu astfel nct n 24 ore se realizeaz o cantitate de 600-1200 ml. Ritmul secreiei este mai redus noaptea i mai crescut ziua. Bila se elimin n duoden doar n cursul digestiei alimentelor. Intre timp ea se acumuleaz trreptat n vezicula biliar, unde sufer un proces de concentrare prin absorbie de ap i ioni i primete o cantitate de mucus.

12

Compoziia bilei Ap (97%) Sruri biliare (1%). Ele reprezint cel mai important constituent al bilei i sunt reprezentate de glicolat i taurocolat de sodiu. Procentul srurilor biliare variaz n funcie de alimentaie. Ajunse n intestin, ele trec n circulaia venei porte i ajung din nou la ficat, unde stimuleaz formarea de noi sruri biliare. In felul acesta se stabilete circuitul enterohepatic al srurilor biliare. Srurile biliare ndeplinesc urmtoarele funcii : 1. La nivelul intestinului emulsionez grsimile i poteneaz lipaza pancreatic. 2. Formeaz cu grsimile compleci coleinici solubili n ap, permind astfel absobia grsimilor i a vitaminelor liposolubile A, D, E, K i F. 3. Stimuleaz peristaltismul intestinului rol laxativ. 4. Menin echilibrul florei microbiene a intestinului gros, combtnd flora de putrefacie rol antiputrid. 5. Stimulez formarea bilei rol coleretic. Pigmenii biliari (0,5%) sunt reprezentai de bilirubin i biliverdin. Iau natere din hemoglobina eliberat prin distrugerea globulelor roii btrne la nivelul ficatului i al splinei. Formarea lor ncepe cu separarea hemului de globin i apoi, prin reducere, transformarea acestuia n pigmenii amintii.Fierul trece n plasm i se unete cu o globin (transferina), fiind dus la organele hematopoetice.Globina este descompus n aminoacizi din care este alctuit. Pigmenii biliari fiind produi de dezasimilaie ai hemoglobinei i eliminndu-se prin bil, i confer acesteia caracterul de produs de excreie. Pigmentul principal, bilirubina, are culoare galben-aurie i la nceput insolubil n ap, dar solubil n alcool i grsimi. Ea circul legat de proteinele sanguine. Aceste caracteristici sunt valabile pentru bilirubina neajuns n ficat. Dup ce ajunge n ficat, ea se conjug cu acidul glicoronic, sub influena unei enzime (glicoroniltransferaza), care o face sa-i modifice proprietile. Abia acum bilirubina va ncepe parcurgerea cilor biliare ctre intestin. Bilirubina neconjugat a fost numit indirect, iar cea conjugat direct, dup comportamentul n timpul reaciei Van der Bergh (reacie pozitiv n prezena bilirubinei conjugate directe). Acumularea pigmenilor biliari n snge se soldeaz cu apariia icterului (culoarea galben a tegumentelor i a sclerelor) atunci cnd bilirubina crete peste valoarea de 2 mg%. Reacia Van der Bergh ne ajut s vedem ce fel de bilirubin s-a acumulat i spre ce capitol de patologie ne ndreptm atenia. Dup ce au ajuns n intestin, pigmenii biliari sufer n continuare o serie de modificri. Bilirubina este transformat sub influena florei intestinale n urobilinogen. O mare parte din acesta este oxidat i transformat n stercobilinogen, care se elimin prin fecale. Restul de urobilinogen se elimin o parte prin urin i o parte este resorbit i adus la ficat (circuitul enterohepatic).13

Colesterolul (1-2%) este un produs de oxidare. Provine din dou surse: snge i ficat. n sange ajunge din alimente bogate n colesterol, iar n ficat este sintetizat de acesta din acid acetic i grsimi degradate. Cantitatea de colesterol crete n timpul sarcinii, precum i n alimentaia bogat n lipide; ea scade n lipsa acestora sau n cazul unor leziuni grave ale ficatului. Meninerea raportului colesterol-sruri biliare (normal 1/20 1/30) are o deosebit importan. Cnd acesta scade sub 1/3se favorizeaz precipitarea colesterolului, care formeaz calculi biliari. n intestin, 30-60% din colesterol e reabsorbit prin muciasa duodenojejunal (circuitul enterohepatic), restul fiind transformat de flora intestinal n coprosterol i eliminat prin fecale. Are rol n sinteza unor hormoni corticosuprarenalieni, sexuali acizilor biliari i vitamina D3. Lecitina (0,1%). Mucina- produs de pereii cilor excretoare i ale veziculei. Substane minerale: clorura, fosfatul i bicarbonatul de sodiu dau bilei un pH alcalin =7,3-7,4. Cantiti mici de: acizi grai, acid glicoronic, acid uric si uree. Celulele hepatice i celulele Kupffer formez bila n mod continuu. Aceasta, trecnd prin canaliculele biliare, canalele biliare perilobulare i canalul hepatic, ia fie calea direct prin canalul coledoc spre duoden n timpul digestiei, fie calea veziculei biliare prin canalul cistic ntre digestii, unde se acumuleaz. innd seama de aceasta, deosebim dou feluri de bil: bila hepatic (primar) care trece din ficat direct n duoden n timpul digestiei. Este un lichid galben verzui care conine 97% ap i 3% reziduu uscat (substan organic i anorganic); bila vezicular se vars n duoden din vezicula biliar numai n timpul alimentaiei. Este mai vscoas (conine mucus din mucoasa veziculei) i mai concentrat n pigmeni biliari (n timpul acumulrii ei n vezicul o parte din ap se reabsoarbe prin pereii acesteia).

Mecanismul scurgerii bilei n duoden Eliminarea bilei din vezicula biliar se face pe cale umoral i pe cale reflex.14

a) Pe cale umoral excreia bilei n duoden e condus de colecistokinin,

hormon care se formeaz la contactul mucoasei duodenale cu coninutul acid al acesteia i unele principii alimentare. Trecnd n snge, colecistokinina ajunge la cile biliare extrahepatice i produce evacuarea bilei n duoden. b) Pe cale reflex prin ptrunderea hranei n duoden sunt excitai receptorii Centripei din mucoase; excitaia ajunge la sistemul nervos central i de acolo, pe calea nervilor vagi (nervi parasimpatici), pornesc impulsuri la sfincterul veziculei biliare i la sfincterul Oddi, determinnd relaxarea lor. Totodat are loc contracia veziculei i bila de rezerv (bila vezicular) este eliminat n intestin. Cnd vezicula s-a golit, sfincterul ei se nchide, dar rmne deschis sfincterul Oddi, astfel nct bila venit direct de la ficat (bila hepatic) trece n intestin, atta timp ct dureaz digestia. Dup ncetarea digestiei, sfincterul Oddi se nchide i se deschide sfincterul vezicii biliare, astfel nct acum bila hepatic ia calea veziculei biliare, unde se acumuleaz. Contracia sfincterelor se datoreaz nervilor Splahnici (simpatici) care au aciune contrar vagului. Timpul de eliminare al bilei depinde de natura alimentului, de exemplu dup ingerarea de lapte bila se elimin timp de 5-7 ore, iar dup pine 8-9 ore.

Funciile bilei sunt importante i se refer la fenomenele de digestie i metabolism: 1. Bila contribuie la neutralizarea reaciei acide a amestecului alimentar sosit din stomac n intestin. 2. Intervine decisiv n digestia grsimilor, favoriznd emulsionarea lor. Stimuleaz fermenii specifici (lipazele); ajut la absorbia acizilor grai i a unor substane solubile n grsimi (vitaminele). 3. Contribuie la ntreinerea peristaltismului intestinal. 4. Contribuie la meninerea echilibrului dintre diferii ioni n cursul digestiei. 5. Contribuie la eliminarea unor produi de excreie (pigmeni biliari, medicamente, metale). 6. Acionez ca agent bacteriostatic, inhibnd creterea unor germeni patogeni.

15

CAPITOLUL III

16

COLECISTITA ACUT3.1. DefiniieColecistita acut este o afeciune a veziculei biliare, caracterizat anatomopatologic prin inflamaia organului, iar clinic printr-un sindrom dureros abdominal acut, nsoit de febr i modificri locale.

3.2. Etiopatogenie factori favorizaniModificrile morfologice i clinice ce caracterizeaz colecistita acut sunt determinate n esen de obstrucia infundibulo-cistic. Aceasta are mai multe cauze: 1. litiaza vezicular i cistic; 2. torsiunea, angulaia i cudarea canalului cistic; 3. malformaia canalului cistic; 4. prezena anomaliilor vasculare; 5. fibroza secundar inflamaiei canalului cistic; 6. compresiunea cisticului prin aderen; 7. periduodenita; 8. inflamaia i edemul zonei infundibulo-cistice, prin contiguitate de la un ulcer peptic; 9. blocarea prin parazii (ascarizi); 10. compresia de ctre ganglionii limfatici hipertrofici; 11. infiltraia neoplazic; 12. colmatarea prin noroi biliar, exudat inflamator, detritus. Obstrucia canalului cistic reprezint mecanismul cel mai frecvent n patogeneza bolii. n peste 95% din cazuri este provocat de un calcul biliar inclavat n gtul colecistitului sau canalul cistic. Obstruarea zonei infundibulo-cistice (jonciunea dintre canalul cistic i gtul veziculei) duce la stagnarea bilei n vezicula biliar, consecina fiind concentrarea bilei i creterea presiunii intraveziculare. Acestea comprim vasele ce hrnesc pereii veziculei, determinnd n final inflamaia acut a acestora. Resorbia apei i a srurilor biliare de mucoasa veziculei determin creterea concentraiei pigmenilor biliari, carbonatului de calciu i colesterolului. Acest amestec de substane concentrate provoac inflamaia chimic i creterea presiunii osmotice din

17

interiorul veziculei. Mucusul secretat de glandele mucoasei se acumuleaz n interiorul veziculei, determinnd i el creterea presiunii intraveziculare, element patogenic esenial n colecistita acut. Coninutul colecistitului poate fi purulent, dar acest puroi nu conine n prima faz bacterii. Creterea progresiv a presiunii intraveziculare duce la comprimarea vaselor sanguine i limfatice care hrnesc vezicula. Aceast comprimare este maxim la locul obstruciei. La bolnavii vrstnici (arteroscleoritici sau diabetici) comprimarea n zona de irigaie a arterei cistice este mai accentuat, favoriznd inflamaia acut, necroza ischemic i perforaia veziculei biliare. Colecistitele acute infecioase primitive sunt foarte rare i se ntlnesc n special la copii. De cele mai multe ori infecia este secundar. Ea se grefeaz uor datorit rezistenei sczute a pereilor ischemiai, aflai sub presiunea coninutului vezicular. Dintre germenii care invadeaz secundar vezicula biliar, cei mai frecveni provin din intestin: bacilul Escherichia Coli, mai rar colostridii, salmonele, pneumococi, stafilococi. Infecia se produce fie pe calea circulaiei porte, fie pe calea arterei cistice, fie pe cale limfatic. Alteori germenii ptrund n cile biliare prin canalul coledoc. Cnd infecia este provocat de germeni anaerobi se produce cangren vezicular (colecistit emfizematoas).

3.3 Anatomie patologicPrincipalele leziuni n colecistite acute sunt: 1. Congestia i edemul pereilor veziculei; 2. Colecistul este mrit, sub tensiune, cenuiu-roiatic, verziu sau albastru-verzui, cu vasele seroasei congestionate; 3. Seroasa este acoperit de exudat inflamator; aderene n structurile nvecinate; 4. Pereii veziculei tumefiai. La secionare elibereaz o bil subire, albicioas sau muco-purulent, glbuie, tulbure sau hemoragic; 5. Pereii de culoare rou nchis, presrai pe seciune cu focare hemoragice i purulente (n fazele avansate ale bolii); 6. Pe mucoas ulceraii mari, cu margini zdrenuite, acoperite cu placarde purulente; 7. Denudarea muscularei, prin dispariia mucoasei pe teritorii largi (n formele avansate ale bolii); 8. Microabcese la nivelul i infiltrarea mucoasei cu leucocite polinucleare i eozinofile (acolo unde nu mai exist mucoas); 9. n colecistita gangrenoas: vezicula presrat cu pete cenuii sau cu aspect marmorat. La deschidere se evacueaz un lichid cafeniu-negricios, cu miros fecaloid; 10. Perforaia veziculei cnd procesul inflamotor este foarte avansat.

18

3.4. SimptomeDurerea abdominal este declanat de obicei de ingerarea unor alimente colecistokinetice: grsimi, tocturi, prjeli, mezeluri, maionez sau de produse celulozice: mazre, fasole, varz. Relaia cronologic cu masa este de mare valoare n diagnostic, deoarece masa declaneaz colica n peste 93% din cazuri, n timp ce stresul psihofizic numai n 3%. Sediul reprezentativ al durerii corespunde zonelor veziculare i subxifoidian. De multe ori ncepe n epigastru, unde poate fi discret, dar se continu cu violen spre dreapta. Iradierea este neuniform. n colica biliar tipic durerea iradiar dorsal n dreapta, urcnd uneori spre vrful omoplatului, mai rar cobornd n zona lateral. Tot att de caracteristic este i iradierea n umrul drept. Rar se propag descendent spre flancul i fosa iliac dreapt, situie extrem de periculoas, deoarece duce la confuzii de diagnostic. La coronarieni se ntlnete iradiere precordic. Uneori bolnavul raporteaz durerea doar n zonele de iradiere, ceea ce duce iar la eroare de diagnostic. Dac boala se asociaz cu pancreatita, durerea va iradia n bar sau n regiunea lombar superioar predominent stnga. Dac procesul inflamator determin perforaia veziculei, intensitatea durerii scade n hipocondrul drept (prin dispariia distensiei veziculare), n schimb durerea se generalizeaz n tot abdomenul (peritonita biliar). Intensitatea durerii este inegal de la cea frust la cea foarte violent. Uneori este att de intens, nct bolnavul evit s inspire profund. Modul de instalare al durerii este frecvent brusc, dar poate fi i progresiv. Durata este variabil, pe masur ce procesul inflamator avanseaz, durerea devine sever i persistent. n general durerea abdominal din colecistita acut nu cedeaz dect parial i temporar la analgezice i antispastice. Un alt simptom este greaa nsoit de vrsturi. Iniial se elimin alimentele consumate, stagnate obinuit intragastric, dup care apare coninutul bilios, uneori n cantitatea mare. Eforturile mari de vom cu evacuri explizive pot duce la ruptura mucoasei esogastrice. Aversiunea fa de alimente este total i intolerana gastric obinuit. Starea de disconfort abdominal se amplific prin senzaie de balonare epigastric sau difuz datorit parezei intestinale. Eliminarea de gaze poate fi suprimat i constipaia frecvent. Simptomele generale sunt nelipsite: cefalee, agitaie, uneori frison i febr. Dac predomin infecia cilor biliare, pacientul prezint frison, nsoit sa nu de hipertermie. Frisonul domin n general tabloul clinic la bolnavul vrstnic. Intensitatea febrei reflect proporiile i extinderea inflamiei la cile intra i extrahepatice. Dac leziunea e cantonat la colecist, febra se menine 4-6 zile n platou. O curb febril cu oscilaii ample reflect extinderea infeciei dincolo de colecist i leziuni distructive severe

19

(gangren colecistic). Asociat cu icter i frisoane repetate se traduce prin apariia unei complicaii (angiocolita acut). Icterul este rar ntlnit i este provocat de extinderea inflamaiei la canalul coledoc, de prezena unui calcul coledocian sau de extinderea inflamaiei la cile biliare intrahepatice. El nu este foarte intens i nu este nsoit de prurit. Frecvena pulsului este paralel cu creterea temperaturii, rar pulsul este aritmic. Hipertensivii fac ascensiuni ale valorilor tensionale, iar coronarienii pot face crize anginoase veritabile.

3.5. Examenul clinicExamenul clinic obiectiv evideniaz o cretere a hipocondrului drept i a poriunii superioare a flancului drept. Hiperestezia poate fi evideniat prin percuia anterioar i posterioar a grilajului costal drept. Cnd inflamaia determin gangrena pereilor i perforaia veziculei, apare contractura muscular, datorit iritaiei peritoneale (peritonita biliar). Cnd esuturile din jur prinse de inflamaie formeaz un bloc subhepatic, palparea evideniaz la 40% din cazuri o mas tumoral cu sensibilitate vie, consistent, elastic i cu limite terse. Ea se situeaz n regiunea veziculei, imediat sub rebordul costal sau mai jos mult sub rebord ori chiar n abdomenul inferior la bolnavii stenici. Micrile respiratorii sunt scurte i sacadate, deoarece inspirul amplu i profund intesific durerea, prin efectul de cretere a presiunii intraveziculare n timpul coborrii diafragmei. Medicul cere bolnavului s inspire profund n timp ce el palpeaz usor cu mna hipocondrul drept. Dac vezicula este inflamat, bolnavul simte o durere accentuat, deci avem semnul lui Murphy prezent (+).

3.6. Examene complementareExamenele complementare contribuie alturi de examenul clinic la punerea diagnosticului, la instituirea tratamentului adecvat formei clinice evolutive i la confirmarea vindecrii. Ele cuprind: a. analize biologice; b. analize radiologice; c. alte examene. a. Analize biologice

20

Analiza Hemoleucograma complet: -Hematii -Leucocite -Trombocite -Polinucleare: neutrofile eozinofile bazofile -Mononucleare: limfocite monocite plasmocite -Hemoglobin: brbat femeie -Hematocrit: brbat femeie Viteza de sedimentare a hematiilor Enzimele serice: TGO transaminaza glutamooxalacetic TGP transaminaza glutamopiruvic Amilaze serice Amilaze urinare Bilirubina total: direct (conjugat) indirect (neconjugat) Teste funcionale hepatice: colesterol total colesterol esterificat lipide totale fibrinogen Tubajul duodenal

Limite fiziologice 4-5 mil./mm3 4.000-10.000/mm3 25.000-400.000/mm3 65% 2-3% 0,5-1% 25-28% 6-7% --13,5-17,5 g% 12-16 g% 41-53% 36-46% 3-5 mm la 1 or 5-10 mm la 2 ore 4-13 U.I. 5-17 U.I. 230-2.700 U.I./1 5.000-8.000 U.I./1 0,8-1 mg% 0,025 mg% 70% din total 150-250 mg% 90-110 mg% 400-800 mg% 200-400 mg%

Variaii n cadrul bolii i condiii de producere Leucocitoza crete pn la 15.000/mm3 n formele necomplicate ale bolii, cu neutrofilie. Leucocitoza 20.000/mm3 complicate. crete peste n formele

La bolnavii vrstnici sau cu sistem imunitar deficitar valorile sunt normale i n formele severe ale bolii.

Poate crete n prezena infeciei. Cresc valorile n prezena icterului.

Hiperamilazemie i hiperamilazurie moderat, n cazul asocierii cu fenomene de pancreatit acut. Hiperbilirubinemie, cu predominena celei directe n inflamaia canalului coledoc sau n calculoza coledocian. Scad rar, atunci cnd procesul inflamator invadeaz patul vezicular i cnd parenchimul zonei este invadat de procese necrotice pericolecistice.

21

n practic se efectueaz tubajul Meltzer-Lyon i mai rar tubajul minutat. Prin introducerea n duoden a unei sonde Einhorn se va extrage cu scop explorator: bila A (coledocian), galben-aurie. Se instileaz sulfat de magneziu. bila B (vezicular), vscoas, castaniu nchis. bila C (hepatic), galben clar. Probele A, B i C se recolteaz n epubrete sterile care se vor examina din punct de vedere: Microscopic: se pot evidenia celule epiteliale sau neoplazice, leucocite n numr mare (proces inflamator). Citologic: se evideniaz eventualii parazii (lamblii). Bacteriologic: din bila B se realizeaz bilicultur i antibiogram. Biochimic: se determin cantitatea de sruri biliare, vscozitatea i pH-ul. La extragerea bilei pot aprea urmatoarele situaii patologice: 1. Lipsa bilei A arat existena unui obstacol coledocian (calcul sau tumoare), o hepatit toxic sau o intoxicaie cu ciuperci. 2. Bila A iese amestecat cu snge fapt ce arat existena unui cancer duodenal sau al capului de pancreas. 3. Dac bila A iese tulbure exist o angiocolit. 4. Lipsa bilei B reprezint existena unui obstacol (calcul sau tumoare) la nivelul colului vezical sau canalului cistic. 5. Evacuarea bilei B n cantitate foarte mare, urmat de ameliorarea evident a strii bolnavului, relev o hipotonie biliar. 6. Lipsa bilei C relev obstrucia canalului hepatic comun. 7. Apariia tardiv a bilei C n cantitate mic i nsoit de durere n hipocondrul drept, relev hipertonie biliar. b. Examene radiologice Radiografia abdominal pe gol: poate evidenia calculi radioopaci, vezicul de

porelan, bil calcic, calculi n ileon, aer n arborele biliar (n cazul fistulelor biliodigestive) sau imagine gazoas n lumen i n peretele vezicular (n colecistita emfizematoas). Colecistografia: este o radiografie cu substan de contrast: Razebil- tablete administrate oral. Se fac 5 filme radiologice, la intervale de timp bine stabilite, care dau informaii asupra prezenei calculilor i asupra funciei colecistului. Colangiografia (colecistocolangiografia): este o radiografie cu substan de contrast: Pobilan 40% administrat intravenos. Este un examen morfologic (d aspecte despre forma, sediul, dimensiunile colecistului) i funcional (arat puterea de concentrare, contractilitatea i evacuarea colecistului dup prnzul Boyden). Se face cu pruden, doar atunci cnd bilirubinemia scade sub 3 mg%. Are indicaie major n suspiciunea clinic de litiaz coledocian. Scintigrama hepato-biliar de eliminare: este o metod de explorare radioizotopic.22

Folosete ca trasor izotopul 99-Techneiu, asociat cu o substan care se elimin din hepatocit n cile biliare. c. Alte examene Ecografia: este foarte valoroas n stabilirea diagnosticului de litiaz biliar. Ea

ofer informaii despre colecist, starea hepatocoledocului i modificrile pancreatice satelite. De obicei arat un colecist mrit n volum, foarte destins, cu peretele ngroat, edemaiat, adesea cu dublu contur. Coninutul lui nu mai este transonic, ci datorit puroiului sau noroiului biliar, apar imagini ecodense, far umbr, plutind n coninut. Frecvent se evideniaz calculi inclavai n regiunea infundibulo-cistic. Tomografia computerizat: poate preciza grosimea pereilor veziculari, calculii (numr, dimensiune, aspect), densitatea coninutuli biliar. Se poate face concomitent cu colangiografia. Electrocardiograma: n caz de suferin coronarian preexstent, colecistita acut accentueaz fenomenul de ischemie coronar i agraveaz episoadele de angin la vechii anginoi, att clinic ct i electrocardiografic.

3.7. DiagnosticDiagnosticul pozitiv de colecistit acut se pune pe baza a trei factori: 1. anamnez; 2. tabloul clinic; 3. analiz de laborator i explorri funcionale.

3.8. Diagnostic diferenialntotdeauna colecistita acut este suspectat n prezena unei colici biliare, de intensitate mare i constant, rezistent la terapia analgezic i antispastic, nsoit de febr i de aprare muscular, la un bolnav cu trecut biliar i eventual cu semne radiologice de litiaz biliar. Colecistata acut terbuie difereniat de: 1. Pancreatita acut; 2. Ulcerul gastro-duodenal perforat; 3. Litiaza vezicular; 4. Cancerul vezicular; 5. Infarctul miocardic;23

6. Colica reno-ureteral dreapt; 7. Apendicita acut cu sediu subhepatic. Pancreatita acut se suspecteaz mai degrab la brbaii sub 50 ani, care prezint durere cu sediul n hipocondrul stng, semne fizice mai puin exprimate i o cretere marcat a enzimelor pancreatice n: snge, urin, lichid de ascit. Ulcerul gastro-duodenal perforat provoac o aprare mzscular mai intens i mai extins, nsoit de semne radiologice de pneumoperitoneu (semiluna gazoas subdiafragmatic). Matitatea hepatic dispare. Litiaza vezicular fr inflamaie creeaz confuzie prin prezena unei colici intense i persistente. Nu se nsoete ns de aprare muscular i semne acute de inflamaie. Rar, colecistita acut poate simula un infarct miocardic, al crui diagnostic se precizeaz prin electrocardiogram i sindromul biomural specific.

3.9. Evoluie, complicaii, prognosticFormele clinico-evolutive ale colecistitei acute sunt: Hidropsul vezicular (colecistita hidropic) prezint tabloul clinic general: colic abdominal, grea, vrsturi, inapaten, cefalee, agitaie, uneori subfebrilitate. Leziunile sunt exclusiv catarale: hiperemie, edem, congestie. Empiemul vezicular (colecistita acut flegmonoas) are tablou clinic mai exprimat: durere sever, febr important cu frisoane, leucocitoz peste 14.000/mm3. Colecistita acut gangrenoas: bolnavul are o stare general profund alterat: facies palid, livid, unghii decolorate, puls tahicardic i filiform, adesea aflat n discordan cu o temperatur moderat. Tensiunea arterial are tendina de prbuire. Bolnavul este acoperit de sudori reci, prezint tahipnee i oligurie. Leucocitoza depete 15.000-20.000/mm3. examenul local este n discordan cu starea general: se palpeaz un abdomen destins, sensibil difuz, fr aprare. Dac nu se intervine, n scurt timp survine colapsul. Aceast form este o urgen chirurgical. Evoluia bolii depinde deci de extinderea procesului inflamator i de gravitatea infeciei. Complicaiile colecistitei acute sunt, n ordinea frecvenei: colecistopancreatita acut; epiemul cascular; coloperitoneu (perforaie) localizat sau generalizat; plastronul colecistic (peritonia plastic localizat); hemoragia peritoneal prin invadarea arterei cistice; supuraii pericolecistice (abcese n jurul colecistului); inclavarea calculului n duoden (sindromul Bouberet) sau ileonul terminal (ileus biliar);24

fistule biliare. Letalitatea crete cu vrsta i n condiiile existenei unor boli sistematice. Factorii de risc care agreeaz prognosticul sunt: prezena unei formaiuni tumorale n hipocondrul drept, icterul, leucocitoz peste 15.000/mm3. n colecistita gangrenoas mortalitatea se apropie de 100% dac nu se intervine de urgen chirurgical. n perforaia vezicular prognosticul depinde i de intervalul de timp dintre debutul crizei i momentul interveniei chirurgicale: cu ct acesta este mai scurt cu att prognosticul este mai favorabil.

3.10. TratamentTratamentul colecistitei acute este: medical, dietetic, chirurgical i profilactic. Internarea este obligatorie pentru orice bolnav, att pentru stabilirea diagnosticului exact, ct i pentru urmrirea evoluiei bolii de baz i aplicarea tratamentului adecvat. Tratamentul medical Primul obiectiv al tratamentului este calmarea durerii abdominale care se face prin administrarea de injecii i.m. cu Scobutil compus: 1 fiol la 8 ore, Algocalmin 46 fiole/zi sau Fortral 1/2 fiol n criz. n formele hiperalergice sub strict supraveghere se poate administra 100-150 mg Mialgin la 6-8 ore. Dac durerea nu cedeaz nici la acest tratament i intervenia chirurgical nu se impune, se poate ncerca perfuzie i.v. cu Xilin 1%. Se mai aplic pungi de ghe pe hipocondrul drept. Nu se administreaz morfin pentru c aceasta crete spasmul cilor biliare. Spasmul cilor biliare i al duodenului, invariabil prezent, contribuie i el la intensificarea durerii provocate de procesul inflamator. Pentru combaterea lui se folosete: Papaverin 320 g (8 fiole) n 24 ore; Nitroglicerin 1-2 mg (2-4 tablete) la interval de 15-20 minute; Sulfat atropin 0,5 mg s.c. de 2-3 ori pe zi; Scobutil 20-30 mg (2-3 fiole/zi) i.v. sau i.m. lent i Miofilin 240-280 mg (1-2 fiole/zi) i.v. lent. Suprimarea secreiei gastrice este urmtorul obiectiv al tratamentului medical. Trecerea sucului gastric din stomac n duoden declaneaz secreia pancreatic, fluxul biliar i kinetica cilor biliare. Acumularea de suc gastric n exces produce distensie gastric cu efecte asupra funciei biliare i pancreatice privitor la fluxul i kinetica biliopancreatic. De asemenea, staza i distensia gastric produc vrsturi. Suprimarea secreiei i distensiei gastrice se realizeaz prin aspiraia gastric prin sonda nasofaringian plasat n regiunea antropiloric, prin suprimarea alimentaiei orale, inclusiv a hidratrii orale i prin administrarea unei medicaii anticolinergice care se adreseaz i ndeprtrii spasmului musculaturii netede (sulfatul de atropin i scobutilul). Un alt obiectiv al tratamnetului este echilibrarea hidroelectrolitic i caloric.

25

n formele uoare hidratarea bolnavului se face oral cu ceai slab de mueel sau suntoare. n formele medii i grave aportul hidric, electrolitic, caloric i vitaminic se face n primele 3-5 zile numai parenteral, prin perfuzii cu soluii glucozate 5-10%, tamponate cu insulin: 1 U insulin ordinar pentru 2 g glucoz. Se mai adaug vitaminele B1, B6, C, cte 2 fiole/zi, precum i soluii de electrolit (Na+, K+, Ca2+) n raport cu rezultatul ionogramei serrice. Hidrataia i alimentaia parenteral se nlocuiesc treptat cu forme orale numai n cazurile favorabile n care procesul inflamator se remite treptat. Prevenirea i tratamentul infeciei biliare i peritoneale sunt deosebit de importante. Cel puin n faza iniial a colecistitei acute calculoase sau necalculoase dar obstructiv, infecia lipsete. Pe msur ce procesul inflamator evolueaz, vezicula biliar se poate infecta de cele mai multe ori cu E.Coli i enterococ. Criteriile de alegere a antibioticelor pentru prevenirea infeciei secundare i pentru tratamentul infeciei primitive i secundare sunt: severitatea formei clinice, cointeresarea peritoneului i tratamentul antibiotic anterior. Cnd nu exist semne de perforaie, antibioticul de elecie este ampicilina administrat i.v. 2 g la 4 ore. Avantajele ei: se elimin prin bil, realiznd concentraii considerabile n cile biliare, este activ asupra germenilor gram (+) penicilinosensibili (enterococi) i asupra bacililor gram (-), cu excepia piocianicului. n cazurile severe, cu evoluie spre complicaie i tratate anterior cu alte antibiotice, se indic urmtoarele asocieri: 1) Ampicilin i.v. 2 g la 4 ore + Gentamicin 3-5 mg/kg/zi i.m. sau i.v. + Metronidazol n perfuzie lent 100 ml (500 mg) 2-3 ori/zi. 2) Rifampicin 30 mg/kg/zi + Gentamicin (aceeai doz ca mai sus). 3) Gentamicin (aceeai doz ca mai sus)+ Cefoxitin (cefalosporina din generaia a doua) 1-2 g i.m. sau i.v. la 8 ore. La tratamentul medicamentos se mai adaug: antiseptice i eubiotice intestinale: Saprosan, Mexaform, Negamicin nsoite de clisme evacuatoare. antiemetice: Emetiral, Torecan, Plegomazin. sedative: Hidroxizin, Diazepam. Tratamentul dietetic n prima zi dup criza acut se administrez regim hidro zaharat: ceai slab de mueel sau suntoare. A doua i a treia zi, dac fenomenele dureroase cedeaz, se adaug pine prjit i sup mucilaginoas de orez. Din a patra zi se introduc alimente uor digestibile, neiritabile, cu valoare caloric ridicat: sup de zarzavat cu fidea, crem de legume, cartofi copi, carne de vit preparat rasol sau perioare, unt, compot, peltea sau mere.

26

Dup externare bolnavul va ine un regim de cruare 6 luni - 1an cu: legume cu celuloz fin, fructe coapte (exclus cele cu coaja groas), iaurt, brnz de vaci, cartofi, cereale fierte, ulei vegetal (de masline) 30-40 g/zi, pui, pete rasol, bor. Sunt interzise carnea gras de orice fel, afumturile, brnza gras i fermentat, oule prjite, varza, guliile, ceapa, nucile, condimentele iui, rntaurile, fina prjit i uleiul preparat termic. Sunt recomandate sucuri de drenaj biliar, administrate fracionat i n doze crescute progresiv (de exemplu: 300 ml morcov + 30 ml sfecl + 90 ml castravete). Tratamentul chirurgical Colecistita acut este cea mai frecvent complicaie a litiazei biliare (95%). Tratamentul indicat este chirurgical i se efectueaz n trei situaii: 1) operaia de urgen; 2) operaia precoce; 3) operaia ntrziat.1) Operaia de urgen se adreseaz pacienilor care prezint la internare o

complicaie (perforaie, colecisto-pancretit) sau la care boala progreseaz rapid spre stare toxic.2) n majoritatea cazurilor se face o operaie precoce n primele 72 ore de la internare, interval necesar pentru precizarea diagnosticului, stabilirea unui bilan elementar al strii bolnavului i pentru un tratament preoperator antispastic, antibiotic i de reechilibrare hidroelectrolitic. Se evit intervenia dupa mai mult de 10-12 zile, cnd leziunile inflamatorii pericolecistice tind s se organizeze i disecia devine dificil i primejdioas.

3) Operaia ntrziat este rezervat pacientului cu simptome mai blnde. n

aceast situaie se corecteaz mai nti afeciunile asociate pentru micorarea riscului operator. Tot o operaie ntrziat se face pacientului cu simptome uoare i difuze, la care diagnosticul nu este clar de la nceput. n acest caz se intervine dup 6-8 sptmni de la criza acut iniial. Aceast abordare a bolii necesit dou spitalizri, o perioad mai lung de incapacitate fizic i nu scade semnificativ mortalitatea i morbiditatea fa de operaia precoce. n colecistita acut se fac urmtoarele tipuri de intervenii chirurgicale:

Colecistectomia laparoscopic

27

Realizat pentru prima oar n 1987, n Frana, colecistita laparoscopic se practic ncepnd din 1993 n Clinica I Chirurgie a Spitalului Universitar Bucureti. Ea are la baz cteva principii: Crearea unei camere anterioare de lucru n interiorul cavitii abdominale, prin insuflarea n cavitatea peritoneal a unui gaz neinflamabil (CO2), pn la o presiune de 12-15 mm Hg. Introducerea n cavitatea abdominal a unor trocare cu O = 5-10 mm. Laparoscopul, la care este ataat o camer de luat vederi se introduce printr-un trocar de 10 mm, plasat la nivelul cicatricei ombilicale, permind inspecia ntregului spaiu intraperitonial. Camera de luat vederi ataat de telescop mrete de 5-15 ori structurile pe monitor. Accesul instrumentelor chirurgicale spre cmpul operator se face tot prin intermediul trocarelor. Chirurgul lucreaz cu unul sau dou instrumente n timp ce ajutorul focalizeaz permanent cmpul operator. n timpul colecistectomiei laparoscopice, vezicula biliar este rezecat i apoi extras din abdomen, printr-o plag de trocar. Avantajele acestui tip de intervenie sunt: durere postoperatorie minim, spitalizare scurt, convalescen mult redus fa de colecistectomia clasic, reluarea alimentaiei complete i a activitii fizice integrale la scurt timp i cicatrice postoperatorii miniscule. Contraindicaiile pot fi: cardiopatii cronice ischemice, insuficiene respiratorii severe, coagulopatii imposibil de corectat medical, plastronul pericolecistic. Complicaia major este rar: lezarea ci biliare principale. Ea necesit o intervenie de refacere a continuitaii scurgerii bilei n tunul digestiv. Mortalitatea este sub 1%. Rezultatele colecistectomiei laparoscopice depind n mare parte de experiena, manualitatea i spiritul de orientare al chirurgului. Colecistostomia Const n drenajul veziculei la exterior prin intermediul unui tub Pezzer i dac este posibil evacuarea calculilor. Dei nu asigur vindecare, poate constitui soluia de salvare a unui bolnav aflat n stare grav, care nu poate suporta o intervenie chirurgical. Ulterior dup depirea pericolului vital imediat i ameliorarea strii bolnavului se va interveni chirurgical. Colecitectomia Este intervenia chirurgical prin care se extirp vezicula biliar i canalul cistic. Intervalul optim de efectuare este ntre ziua a patra i a aptea de la criza acut, cnd procesel plastice i aderenele periveziculare nu s-au organizat nc. Intervenia se face cu anestezie general. Calea de abordare poate s fie anterograd sau retrograd, prima fiind preferat pentru c expune mai puin la riscul lezrii cii biliare principale. ngrijirile postoperatorii sunt cele obinuite ntr-o intervenie pe abdomen. Antibioterapia continu cu formula iniial preoperator (se prefer Ampicilina). Creterea mortalitii prin colecistita acut este consecina vrstei avansate, severitii litiazei biliare cu evoluie ndelungat i temporizrii nejustificate a formei sale acute.28

Avnd n vedere aceste elemente, ct i faptul c tratamentul nechirurgical nu d rezultate satisfctoare, orice litiaz biliar are n prezent indicaie operatorie. Tratamentul profilactic Urmrete prevenirea factorilor care favorizeaz apariia afeciunii: 1. Depistarea i tratarea precoce a infeciilor microbiene de vecintate. 2. Tratarea dischineziei biliare i a diabetului zaharat. 3. Depistarea i tratarea chirurgical a litiazei biliare. 4. Combaterea obezitii. 5. Tratarea afeciunilor endocrine i a tulburrilor din climax. 6. Alimentaia echilibrat, preparat corespunztor, fr exces de grsime. 7. Combaterea tendinei de staz biliar cu: diet, ceaiuri, ape minerale.

29

CAPITOLUL IV

30

ROLUL ASISTENTEI MEDICALE N NGRIJIREA BOLNAVULUI CU COLECISTIT ACUT

Asistenta medical este persoana care poate acorda ngrijiri calificate, cu devotament, posednd conotine tehnice necesare i avnd un sim al responsabilitii foarte dezvoltat. Funciile ei se concretizeaz n acordarea acestor ngrijiri competente persoanelor a cror stare o necesit, innd cont de nevoile afective, spirituale i fizice i n observarea i comunicarea ctre ceilali membri ai echipei de ngrijire a condiiilor ce exercit un efect important asupra sntii pacientului. Rolurile asistentei medicale constau n: rol de ngrijire; promovarea igienei spitaliceti; organizarea i gestionarea ngrijirilor; pregtirea i perfecionare elevelor asistente medicale, asistentelor medicale debutante i cadrele auxiliare; educarea sanitar a pacienilor i persoanelor sntoase, avnd ca scop promovarea sntii, prevenirea mbolnvilor, ajutorul vindecrii i recuperare.

4.1. Participarea asistentei medicale la examenul clinicAsistenta medical particip la examenul clinic al bolnavului cu colecistit acut. Ea va realiza de la nceput un climat de nelegere ntre medic i bolnavi. Va pregti psihic bolnavul, linitindu-l, explicndu-i cu solicitudine i fermitate n ce const examenul i importana lui. l ajut s se dezbrace, cu mult tact i finee, pentru a nu provoca micri inutile i dureroase. Ea are grij ca n timpul examinrii geamurile s fie nchise i s nu se circule prin camer. Pentru a ine seama de simul pudorii bolnavului ea va izola patul unde are loc examenul cu un paravan. naintea palprii va sftui bolnavul s urineze. Asistenta medical l va aduce n poziia adecvat examinrii: decubit dorsal cu braele ntinse i relaxate de-a lungul corpului, membrele inferioare ndoite din genunchi, cu musculatura abdominal relaxat. La cererea doctorului l va rsuci n decubit lateral drept i decubit lateral stng, aducnd n acelai timp mna la ceaf. Ea va sta n faa doctorului, de cealalt parte a patului i l va servi cu tot ce are nevoie. La terminarea examenului va ajuta bolnavul s se mbrace i s se aeze n poziia preferat (antalgic).

4.2. Conduita de urgen a asistentei medicale la internarea unui bolnav cu colic biliar31

Asistenta medical va aeza bolnavul n repaus la pat. Va recolta snge pentru examenele urgente: numrtoarea leucocitelor, bilirubinemia, TGO, TGP, ionogram sanguin, rezerva alcalin, amilazemie, glicemie i urin pentru urobilinogen i pigmeni biliari. Va pregti medicamente pentru calmarea durerii i instrumentarul steril necesar, dar nu va administra bolnavului nici un calmant fr indicaia doctorului, pentru a nu masca evoluia acut a bolii sau o perforaie. Asistenta medical va administra: antalgice: Algocalmin 4 fiole/zi sau fiol Fortral. Dac colica nu cedeaz va administra Mialgin 100-150 mg la 6-8 ore; antispastice: Scobutil compus 2-3 fiole/zi, sulfat atropin 0,5 mg s.c. de 2-3 ori/zi, Papaverin 4 fiole/zi, Nitroglicerin sublingual sau injectabil 1-2 mg (2-4 tablete) la 15-20 minute; antiemetice: Emetiral supozitoare, Torecan i Plegomazin injectabil; antibiotice pentru combaterea infeciei: Ampicilin injectabil 2 g la 4 ore. Pentru corectarea tulburrilor hidroelectrolitice i acidobazice (n funcie de rezultatele de laborator) asistenta medical va administra lichide per oral n formele uoare (ceai de mueel, suntoare) i n formele medii i grave va instala perfuzie cu glucoz 5% sau 10%, tamponat cu 1 U insulin ordinar la 2 g glucoz, n care va introduce: vitaminele B1, B6, C500, 2 fiole/zi i soluii de electrolii (K+, Na+, Cl-). Deoarece bolnavul aflat n criz acut de colecistit este foarte agitat, asistenta medical va administra sedative: Hidroxizin, Diazepam, barbiturice, bromuri, iar pentru reducerea inflamaiei va aplica punga cu ghea la nivelul hipocondrului drept.

4.3. Rolul asistentei medicale n recoltarea produselor biologice

Produsele biologice sunt examinate la laborator, iar rezultatele obinute au o mare importan n confirmarea diagnosticului clinic i aprecierea: gravitii evoluiei, apariiei complicaiilor, eficacitii tratamentului i confirmarea vindecrii. De aceea asistenta medical care lucreaz la patul bolnavului trebuie s aib cunotine teoretice precise i manualitatea corespunztoare. Asistenta medical va pregti psihic bolnavul, explicndu-i c orice recoltare se face n interesul lui i dndu-i informaii asupra modului de desfurare a tehnicii. Ea va avea o eviden precis a bolnavilor care urmeaz s fac recoltri i i va urmri ndeaproape s respecte condiiile necesare: s nu mnnce, s nu fumeze. La recoltarea produselor asistenta medical va respecta strict toate msurile de asepsie, folosind un instrumentar steril: seringi i ace de unic folosin, sonde32

sterilizate, eprubete curate cu dop sau capac steril. Orice produs va fi recoltat n cantitate suficient. La fiecare eprubet asistenta medical va face un bon care va conine: numele bolnavului, numrul salonului i patului, diagnosticul clinic, natura produsului, analiza cerut i data recoltrii. Toate produsele le va transporta ct mai rapid i cu mare grij la laborator.

Recoltrile efectuate de asistenta medical Hemoleucogram complet VSH Enzimele serice TGO i TGP Amilaze serice Bilirubinemie Colesterol + lipide totale Fibrinogen Amilaze urinare Pigmeni biliari, urobilinogen Tubaj duodenal

Produsul i modul de recoltare snge, puncie venoas: 2 ml n sticlu EDTA snge, puncie venoas fr staz: 1,6 ml pe 0,4 ml citrat de sodiu snge, puncie venoas: 5 ml snge simplu snge, puncie venoas: 5 ml snge simplu snge, puncie venoas: 2 ml snge simplu snge, puncie venoas: 5 ml snge simplu snge, puncie venoas: 4,5 ml snge pe 0,5 ml citrat de sodiu 50-100 ml urina de diminea probe bil A, B, C

4.4. Rolul asistentei medicale n pregtirea explorrilor funcionaleAsistenta medical va pregti psihic bolnavul explicndu-i c aceste examene nu-i fac ru i sunt importante pentru confirmarea diagnosticului i instituirea unui tratament corespunztor. Asistenta medical i va explica n ce const fiecare examen i c va trebui s stea linitit n timpul desfurrii lor. l va nsoi la sala unde au loc, l va ajuta s se dezbrace i s se ntind comod pe masa de examinare. La sfrit l va ajuta s se mbrace i-l va nsoi napoi la salon. Pentru realizarea colectografiei, asistenta medical va pregti bolnavul administrndu-i cu dou-trei zile nainte crbune medicinal 2-3 tablete/zi i i va efectua dou clisme evacuatoare cu ser fiziologic cu 12 i respectiv 3 ore nainte de examen (la indicaia doctorului). Asistenta medical va testa tolerana pacientului la Razebil i dac nu sunt probleme l va pune s nghit tabletele cu puin ceai. A doua33

zi pacientul va face primul film radiologic, asistenta i va servi la ora 12 prnzul Boyden (5 g ciocolat cu dou glbenuuri de ou frecate cu zahr). l va nsoi la sala de radiologie unde pacientul va face restul de filme la intervale de 30-60-90 minute. Pentru realizarea colangiografiei asistenta i va face pacientului dou clisme evacuatoare cu 12 i respectiv 3 ore nainte. Va testa tolerana pacientului la Pobilan, urmrind cu atenie apariia unor efecte secundare i avnd pregtite la ndemn: glucoz, hemisuccinat de hidrocortizon, romergan, noratrinal i aparat de oxigen. Dac pacientul tolereaz substana asistenta o va administra n perfuzie lent, supravegnd permanent starea pacientului. l va conduce la sala de radiologie unde va face 4 filme la 30-60-90-120 minute. Apoi asistenta i va servi prnzul Boyden dup care pacientul va face ultimul film. Pentru realizarea tubajului duodenal asistenta va pregti psihic pacientul cu deosebit atenie, obinnd colaborarea lui n timpul tehnicii. De asemenea l va pregti i fizic, recomandndu-i s nu mnnce cu 12 ore nainte, iar n diminea examenului s scoat proteza dentar i s ocupe poziia eznd pe marginea patului. Asistenta va pregti i materialele necesare: sonda Einhorn, dou seringi sterile de 10-20 ml, stativ cu eprubete sterile, tvi renal, muama i travers, o pern cilindric, soluie de sulfat de Mg 33%, Novocain 2% i 20 ml Bicarbonat de sodiu. Asistenta va efectua tubajul duodenal, supravegnd permanent comportamentul fizic i psihic al pacientului: la apariia accidentelor sau incidentelor va interveni prompt. Dac examenul nu reuete n maxim trei ore, asistenta va reprograma pacientul pentru doua zi. Dup tehnic asistenta va ndemna bolnavul sa-i clteasc gura cu ap, l va conduce napoi la salon i i va recomanda s stea restul zilei n repaus la pat. Asistenta medical i va reorganiza locul de munc, ducnd probele de bil la laborator i pregtind instrumentele folosite pentru sterilizare.

4.5. Rolul asistentei medicale n realizarea unui protocol educativ pacientului cu colecistit acutn timpul spitalizrii i la externare asistenta va explica faptul c pentru prevenirea apariiei complicaiilor i a recderilor el trebuie s dein o sum de cunotine care i vor permite s se ngrijeasc singur i s-i rezolve astfel problema de sntate. Iniial asistenta va evalua cunotinele pe care le are pacientul n momentul respectiv, discutnd cu acesta. Apoi va evalua motivaia pe care o are bolnavul i va gsi un moment propice pentru realizarea unui plan de educaie. Asistenta medical va stabili cu pacientul obiective foarte precise pe care, pn la ieirea din spital, acesta le va atinge n ntregime. Pentru aceasta asistenta medical va utiliza discuia cu pacientul i familia, pliante, reviste i demonstraia practic. Pacientul cu colecistit acut va cunoate:34

evoluia, tratamentul i complicaiile bolii; regimul dietetic n cursul spitalizrii; regimul dietetic de cruare dup externare cu durata de 6 luni 1 an i necesitatea unei cure de balneoterapie de 2 ori/an; respectarea unui program de odihn de 8 ore/noapte; evitarea efortului fizic prelungit; renunarea la fumat i la alcool; revenirea la control de dou ori/an i ori de cte ori starea lui o necesit: Asistenta medical va comunica i pacienilor ce nu sufer de colecistit acut modalitaile i conduita de prevenire a acestei afeciuni.

4.6. Rolul asistentei medicale n administrarea medicamentelorAsistenta medical va respecta ntocmai toate medicamentele prescrise de doctor. Ea va cunoate medicamentele pe care le administreaz dup inscripie, culoare, form; fiolele rmase goale de la injecii le va pstra pn la desfurarea efectelor lor. nainte de administrare, asistenta medical va verifica calitatea fiecrui medicament, aspectul, termenul de valabilitate i integritatea ambalajului. Asistenta va respecta cu strictee calea de administrare, dozajul prescris i va evita incompatibilitatea ntre medicamente. Ea va administra bolnavului doze mici din orice medicament, pe care acesta le va lua n prezena ei. l va informa pe bolnav asupra efectului i reaciilor adverse ale medicamentelor pe care le are de luat. La administrarea parenteral asistenta va lucra n condiii de strict asepsie, folosind materiale i instrumente de unic folosin sau sterilizate. Asistenta va tia i va aspira n sering toate fiolele n faa bolnavului. Ea va semnala orice intoleran i reacii adverse medicului.

4.7. Rolul asistentei medicale n pregtirea preoperatorie a pacientului pentru colecistectomieAsistenta medical va pregti psihic pacientul, explicndu-i cu cuvinte simple tot ce se va ntmpla cu el n timpul transportului i la sala de preanestezie, unde va fi dus dup operaie, cnd va putea mnca, primi vizite, prsi patul. Asistenta va liniti bolnavul, asigurndu-l c anestezia i operaia sunt benigne i i va da exemplu de

35

bolnavi operai cu evoluie favorabil. i va comunica lui i familiei data i ora exact a operaiei i l va asigura pe pacient de prezena ei permanent lng el. Asistenta medical va pregti bolnavul prin: a) Pregtirea general Asistenta medical va nota n foaia de observaie bilanul clinic i paraclinic al bolnavului.

Bilanul clinic va conine: antecedente familiale, patologice i chirurgicale, vrsta, greutatea, temperatura, starea de hidratare, starea diferitelor aparate, afeciunile prezente, valoarea tensiunii arteriale i a pulsului.

Bilanul paraclinic reprezint explorarea tuturor aparatelor. Explorare/Analiz Mod de realizare Valori normale Sistemul de coagulare: 2-4 Timp de sngerare Puncie pe faa anterioar a lobului urechii 6-12 Timp de coagulare Puncie venoas 3 ml snge simplu 12-16 Timp Quick (de Puncie venoas 4,5 protrombin) ml snge pe 0,5 ml oxalat Na 60-120 Timp Howell Elemente figurate ale sngelui: 4.000-10.000/mm3 Leucocite Puncie venoas 2 ml 4-5 mil./mm3 snge n sticlu Hematii 250.000-400.000/mm EDTA Trombocite 36-46% Hematocrit VSH 3-5 mm la 1 or Puncie venoas fr 5-10 mm la 2 ore staz 1,6 ml snge pe 0,4 ml citrat de Na Grup i Rh sanguin Puncie venoas 2 ml snge simplu sau pe fluorur de Na Aparat respirator: Radiografie pulmonar Aparat renal: 20-40 mg% Uree Puncie venoas 4,5 0,6-1,3 mg% ml snge pe 0,5 ml Creatinin 3-7 mg% fluorur de Na Acid uric36

Glicemie Sumar urin Aparatul cardiovascular: EKG Funcie hepatic: TGO TGP Timol Sulfat Zn Electroforeza proteinelor

50-100 ml urina de diminea

Puncie venoas 5 ml snge simplu Puncie venoas 2 ml snge simplu Puncie venoas 3 ml snge simplu

4-13 U.I. 5-17 U.I. 1,5 U.MacLagan 10-40 U.Vernes Albumine 60% Globuline: 1= 3-4%

Fibrinogen Colesterol total Lipide totale Tubaj duodenal Ecografie hepatoabdominal Colecistografie Colangiografie Alte constante: Ionogram sanguin

2=9-11% =12-14% =15-18% Puncie venoas: 9ml 200-400 mg% snge + 1 ml citrat de 150-250 mg% Na Puncie venoas: 5 ml 400-800 mg% snge simplu Bil A, B, C.

Puncie venoas

Na+=135-150mEq/1 K+=3,5-5 mEq/1 Ca+2=5-5,5 mEq/1 Cl-=95-110 mEq/1

pH-ul sanguin

Puncie venoas fr

rezerva alcalin

garou: snge pe 7,3-7,4 heparin n condiii de strict anaerobioz sau n seringi perfect etane aduse pe ulei de parafin. Puncie venoas: 10 ml 57-75 vol CO2% snge pe 50 mg oxalat de K

b) Pregtirea local

37

Cu o zi naintea interveniei, asistenta medical va obliga bolnavul s stea n repaus la pat, s consume un regim uor digerabil, bogat n lichide. Seara asistenta medical i va efectua o clism evacuatoare dup care el va face un du. Asistenta va rade regiunea abdominal, dac este proas i o va badijona cu antiseptic colorat sau alcool iodat. La indicaia medicului va administra bolnavului un sedativ (Diazepam, Fenobarbital). n ziua operaiei asistenta va verifica ca dosarul bolnavului s fie corect: foaia de observaie, analize, radiografie. Va supraveghea bolnavul s nu bea, s nu mnnce, s nu fumeze. l va pune s urineze sau l va sonda vezical (la indicaia medicului). Va rebadijona regiunea ras cu antiseptic colorat, dup care l va ajuta s se mbrace o cmas i osete n picioare. Va verifica dac bolnavul i-a scos protezele i bijuteriile. i va verifica pulsul, tensiunea arterial, temperatura i-l va instala confortabil pe brancard, cu perna sub cap i acoperit cu ptur. Asistenta medical verific a doua oar dac are plicul cu toate documentele i va nsoi bolnavul la sala de preanestezie.

4.8. Rolul asistentei medicale n supravegherea postoperatorie a bolnavului colecistectomizatDup terminarea operaiei, asistenta se va interesa cum a decurs intervenia. Va supraveghea trezirea bolnavului dup anestezie i funciile vitale: msoar la fiecare 15 minute pulsul, tensiunea arterial, de asemenea respiraia (ritm i amplitudine), temperatura, culoarea mucoaselor i a tegumentelor, diureza i le noteaz n foaia de observaie. Permanent va observa aspectul i comportamentul bolnavului. Asistenta va supraveghea sonda nasogastric. La sosirea bolnavului de la sal, ea va brana sonda la sursa de aspiraie continu i la borcanul gradat. Va verifica buna funcionare a sursei de aspiraie, dac sonda este bine fixat i aspectul narinei, permeabilitatea sondei (aspir cu o sering lichid din cavitate: dac este nfundat asistenta va ntroduce ser fiziologic pe sond dup care aspir). Ea va nota n foaia de observaie volumul i aspectul lichidului aspirat. Va observa permanent confortul fizic i psihic al bolnavului. Asistenta va supraveghea sonda vezical a bolnavului: s fie bine fizat cu leucoplast pe coaps i tubul s nu fie comprimat de membrele inferioare ale bolnavului, sacul colector va fi plasat sub nivelul vezicii. Ea l va goli la 6-8 ore, notnd n foaia de observaie cantitatea i aspectul urinii, anunnd doctorului orice semne ale unei eventuale infecii (hematurie, urin tulbure, temperatur). Asistenta va efectua de mai multe ori pe zi toaleta genital extern, respectnd condiiile de asepsie. La indicaia doctorului asistenta va scoate ct mai precoce sonda pentru a preveni infecia urinar. Asistenta medical va supraveghea tubul de dren i plaga operatorie. Va verifica tubul s nu fie cudat i s fie permeabil, notnd n foaia de observaie volumul i aspectul lichidului scurs. Dup 3 zile asistenta medical va lua tubul i-l va retrage civa cmm/zi pn n ziua 6 cnd l va scoate complet la indicaia medicului. Asistenta medical va observa zilnic plaga, semnalnd doctorului orice38

semn de complicaie i va efectua pansamentul steril al plgii i al orificiului din jurul tubului. Asistenta va observa de mai multe ori pe zi starea venelor i va recolta snge, menajndule pentru a repeta: hemoleucograma, VSH, probele hepatice i n funcie de starea bolnavului ionograma saguin. Asistenta medical va prepara toate substanele medicamentoase ce intr n cadrul tratamentului, execut injeciile i monteaz perfuziile. Va urmri ca perfuzia s nu se opreasc, s aib un debit n jur de 30-40 picturi/minut, va observa starea bolnavului n timpul perfuziei, apariia unor accidente locale sau fenomene generale, intervenind prompt n funcie de situaie. Asistenta va calcula bilanul hidric al bolnavului.

39

CAPITOLUL V

CAZURI CLINICE

CAZUL CLINIC Nr. 1Bolnavul E.M., n vrst de 45 ani, se prezint la camera de gard, plngnduse c dimineaa la trezire are un gust amar n gur i senzaie de ru. El ne relateaz

40

c dei nu face abuz, i place s mnnce bine, prefernd carne, grsimi, prjeli, fric, smntn. Deseori ne spune pacientul, are arsuri la stomac sau balonri. n urma unui examen medical ce i se face, observm c acesta prezint o jen dureroas n hipocondrul drept, o respiraie de 23/min, puls 62 bti/min, T.A. 140/40 mm Hg. De profesie factor potal pacientul ne relateaz c deseori ajunge acas obosit, extenuat, avnd n vedere condiiile de munc, efortul fizic depus i deplasrile zilnice. Divorat de 5 ani, bolnavul locuiete cu una din fiicele sale. Pacientul ne mai povestete c de dou zile este constipat, fapt care s-a mai ntmplat n ultima perioad. Bolnavul este o persoan religioas, mergnd ori de cte ori are ocazia la biseric cu fiicele sale. Pacientul ne relateaz c din cauza unor probleme de serviciu, n ultimul timp nu poate dormi i nu se poate odihni. El nu are n trecut dect o operaie de apendicit la vrsta de 18 ani, grup sanguin 0(I) i nu prezint alergii. Examene paraclinice i rezultatele acestora: Hematii=4,3 mil/mm3 Leucocite=10.000/mm3

VSH=7 mm/1h Glicemie=90 mg% Hemoglobin=43% Trombocite=380.000/mm3 Colesterol total=260/mg% Fibrinogen=300 mg% TGO=7U.I. TGP=12U.I. Bilirubin total=1,8 mg% Bilirubin direct=0,54 mg% Bilirubin indirect=1,26 mg% Uree=30 mg% Creatinin=0,9 mg% Acid uric=3,2 mg% Amilaze serice=300U.I./1 Amilaze minore=6.000U.I./1 La internare se mai constat c temperatura este de 36,8oC, diureza de 1.200 ml, miciuni fiziologice. Nevoi prioritare perturbate: I. Nevoia de a bea i de a mnca:

A. Semne de dependen: Dureri n hipocondrul drept Oboseal la efort Alimentaie necorespunztoare Consum ridicat de alimente grase41

Gust amar, arsuri epigastrice, balonri.B. Sursa de dificultate: Datorit necunoaterii principiilor alimentare.

C. Problema: Alimentaia inadecvat prin deficit. D. Obiective: Pacientul s cunoasc i s respecte principiile unei alimentaii corecte n decurs de 48 ore. E. Aciuni: 1. Aciuni cu rol propriu: i explic pacientului principiile unei alimentaii corecte i nv valoarea nutritiv a alimentelor Contientizez pacientul asupra importanei regimului alimentar n meninerea sntii sale Explorez gusturile i obiceiurile alimentare i n funcie de acestea i ntocmesc un regim alimentar Fac bilanul lichidelor ingerate i al celor eliminate Administrez medicaia prescris de medic mpotriva arsurilor, balonrilor i senzaiei de grea Stabilesc cu pacientul un orar de mese regulate l sftuiesc s evite consumul de alimente i lichide reci 2. Actiuni cu rol delegat: Perfuzii cu glucoz 5%, 1.500 ml/zi Algocalmin 3 fiole/zi Papaverin 4 fiole/zi Vitamina B1, B6, C200 cte 2 fiole/zi Scobutil compus 1 fiol la 8 ore F. Evaluri: Pacientul a neles necesitatea regimului alimentar i principile unei alimentaii corecte A ingerat n 24 ore 1.500 ml lichide i a eliminat 1.200 ml Respect dieta adecvat de protecie a ficatului i colecistuluiII.

Nevoia de a elimina

A. Semne de dependen: Constipaie Manifestri prin stare de disconfort42

Balonri B. Sursa de dificultate: Alimentaie necorespunztoare C. Problema: Constipaia D. Obiective: Pacientul trebuie s aib un tranzit intenstinal n limite fiziologice (24 ore) E. Aciune: 1. Aciuni cu rol propriu: Determin pacientul s ingere o cantitate suficient de lichide Servesc pacientului ceai nendulcit, cldu, sup de morcovi n aa fel nct n primele 24-48 ore s aib o alimentaie lichid Stabilesc pacientului orar de exerciii fizice Stabilesc un orar regulat al alimentaiei n funcie de activitile lui Sftuiesc pacientul s evite alimentele bogate n fibroase Urmresc i notez n foaia de observaie consistena i frecvena scaunelor Administrez la indicaia medicului laxative 2. Aciuni cu rol delegat: Supozitoare cu glicerin, 1 supozitor Laxativ 1 drajeu seara F. Evaluri: Pacientul a avut 2 scaune n primele 36 ore, iar n a 4 zi i-a recptat tranzitul intestinal 3 scaune/zi Diureza este normal de 1.300 ml

III. Nevoia de a se odihni i de a dormiA. Semne de dependen:

Disconfort la trezire i este team de boala sa Are probleme la serviciu Anxios, apatic Insomnie Plictiseal i nervozitate Scderea puterii de concentrare B. Sursa de dificultate:43

Probleme de serviciu Teama de boala sa C. Problema: Insomnie relativ D. Obiective: Pacientul s aib un somn normal, conform necesitilor sale i s dispun de un program de odihn E. Aciuni: 1. Aciuni cu rol propriu: ntocmesc un orar corespunztor de odihn i somn Diminuarea anxietii pentru exprimarea sentimentelor i emoiilor Educ bolnavul pentru practicarea metodelor de relaxare i destindere i diminuez inconfortul, asigurndu-i un mediu adecvat ct mai aproape de obiceiurile practicate la domiciliu i ofer o can cu lapte cald seara nainte de culcare Administrez tratamentul medicamentos la indicaia medicului 2. Aciuni cu rol delegat: Fenobarbital 6 mg/kg corp la 24 ore Extraveral 1-2 comprimate la nevoie F. Evaluare: Pacientul ascult muzic nainte de culcare i place s bea lapte cald seara A nvat tehnici de relaxare A dormit 6 ore n a doua noapte Are somn linitit, neagitat fr vise

CAZUL CLINIC Nr. 2M.S. n vrst de 62 ani, pensionar, diagnosticat cu colecistit cronic urmeaz s fie operat peste dou zile. El prezint coloraie nchis a tegumentelor, dureri care se accentueaz progresiv, atingnd o intensitate maxim n cteva ore i cednd brusc. Durerea radiaz sub rebordul costal drept regiunea dorsolombar, scapular, n umrul drept. Bolnavul prezint stare febril cu transpiraii abundente, frisoane i stare general alterat. La examenul medical efectuat se observ vezicula biliar palpabil i sensibil. Prezint o respiraie greoaie, este anxios, agitat i nervos din pricina durerilor. M.S. este familist, locuiete cu soia sa ntr-un apartament cu dou camere. Se nelege bine cu fiul su i are o relaie armonioas cu vecinii din bloc. Adesea merge44

n parc se plimb sau joac table cu prietenii. Pacientul prezint o igien corespunztoare, are un orar de mese regulat. Fiind pensionar i el i soia sa se gndesc i se tem din pricina strii lor de sntate, ascunznd ns aceast team n faa fiului lor pentru a nu-l ngrijora.

Rezultatul analizelor: Hematii=4 mil./mm3 Leucocite=8.600/mm3 Hemoglobin=12% Hematocrit=38% VSH=15 mm/1h Trombocite=350.000/mmm3 TGO=10 U.I. TGP=14 U.I. Lipide totale=560 mg% Fibrinogen=350 mg% Glicemie=120 mg% Colesterol total=190 mg% Colesterol esterificat=120 mg% Uree=26 mg% Creatinin=0,75 mg% Acid uric=2,9 mg% Bilirubin total=2 mg% Bilirubin direct=0,65 mg% Bilirubin indirect=1,35 mg% Amilaze serice=2.500 U.I./1 Amilaze urinare=6.400 U.I./1 Timol=2 U.MacLagan

La internare, la examenul clinic, pacientul prezint temperatura 38,50C, puls 63 bati/min., respiraie dificil-26 respiraii/min., nlime 170 cm, greutate 70 kg, grup sanguin B(III). Bolnavul a avut varicel la 12 ani i poart ochelari de vedere. Nevoi prioritare perturbate: I. Nevoia de a comunica A. Semne de dependen: Stare general alterat, anxios Teama de boal i de btrnee Nervozitate, nelinite Teama de operaie, de boal o ascunde fa de familie

B. Sursa de dificultate: Deficit de cunotine

45

C. Problem:

Frica de boal i de intervenie chirurgical D. Obiective: Pacientul s-i nving teama, s tie i s fie informat despre boal i despre necesitatea interveniei chirurgicale n decurs de 24 h E. Aciuni: 1) Aciuni cu rol propriu: Administrez bolnavului tratamentul prescris de medic pentru calmarea durerilor i explic unele noiuni despre boal, importana i necesitatea operaiei l nv cum s se ngrijeasc postoperator Ajut pacientul s-i recunoasc i s-i nving anxietatea l nv tehnica de relaxare 2) Aciuni cu rol delegat: Fenobarbital 6 mg/kg corp/24h Nitrazepam 2 comprimate seara la culcare F. Evaluri: Pacientul a nvat s-i nving teama Este mai optimist, mai linitit, mai puin anxios Pacientul a neles necesitatea interveniei chirurgicale A nvat tehnici de relaxare A neles necesitatea de a comunica cu cei din jur II. Nevoia de a respira i de a avea o bun circulaie A. Problema: Alterarea ritmului respirator

B. Obiective: Pacientul s-i mbunteasc ritmul respirator C. Aciuni: 1) Aciuni cu rol propriu: i administrez pacientului tratamentul prescris de medic Poziionare n pat ncerc s umezesc aerul din ncpere Aerisesc camera n mod constant Aduc pacientuluiun aport suficient de lichide Urmresc circulaia prin msurarea pulsului i tensiunii arteriale Observ deprinderile de a respira ale bolnavului Instruiesc bolnavul s fac exerciii respiratorii 2) Aciuni cu rol delegat:

46

Miofilin 1 fiol/zi

D. Evaluri: a doua zi pacientul avea dimineaa 24 respiraii/min. iar seara 22 respiraii/min. pacientul i-a recptat ritmul respirator III. Nevoia de a-i pstra temperatura n limite normale

A. Semne de dependen: Temperatura 38,50C Frisoane, dispnee Transpiraii abundente Icter Stare general alterat Anxios

B. Sursa de dificultate: Dereglri funcionale date de boal C. Problema: Hipertermie D. Obiective: Pacientul s rmn n 24h la temperatura normal E. Aciuni: 1) Aciuni cu rol propriu: Aerisesc camera Asigur mbrcminte lejer uoar i curat n frison nclzesc pacientul cu sticle cu ap cald Schimb lenjeria ori de cte ori este nevoie Ajut la meninerea igienei tegumentelor Pregtesc psihic pacientul Ofer pacientului lichide Fac bilanul ntre cantitatea de lichide ingerate i eliminate F. Evaluri: Febrilitatea a sczut, pacientul avnd o temperatur de 38,10C dimineaa, iar a doua zi 37,50C

47

CAZUL CLINIC Nr.3I.P. vine la spital i ne povestete c n urm cu dou ore dup ce a servit o mas consistent, cum de altfel obinuiete, a nceput s simt dureri n punctul cistic, sub marginea inferioar a ficatului. Se plnge c a obosit n urma deplasrii pn la spital din pricina sedentarismului i a obezitii. Pacienta n vrst de 40 ani are o nlime de 160 cm i o greutate de 84 Kg. Locuiete cu soul ntr-o garsonier, este casnic i i ctig existena din diverse lucruri pe care le tricoteaz i apoi le vinde. La interviul soului care a nsoit-o la spital afirm c bolnava iese rar din cas, este comod, are un ritm de via sedentar, el fiind nevoit s o ajute la gospodria48

casei. I.P. are un aspect nengrijit, prezentnd transpiraii abundente i igiena tegumentelor este necorespunztoare. i plac alimentele grase, are o alimentaie excesiv i nu are un orar regulat de mese. Pacienta a avut menoraia la 15 ani, ciclul menstrual 35 de zile neregulat, flux normal, nu are nici o natere i ase avorturi. Ea a suferit o colic biliar n urm cu 4 luni.Grupa sanguin AB (IV) i este alergic la algocalmin. La internare avea temperatura 36,90 C, TA 180/60 mm Hg, 27 respiraii/min, puls 76, are miciuni fiziologice, tranzit intestinal ngreunat, diureza 1500 ml. Rezultatul analizelor efectuate: Hematii = 4 mil/mm3 Leucocite = 12.000/mm3 Trombocite = 260.000/mm3 Neutrofile = 63% Hemoglobin = 12,3% Limfocite = 26% Hematocrit = 33% VSH = 10 mm/1h TGO = 14 U.I. TGP = 18 U.I. Amilaze serice = 290 U.I./1 Amilaze urinare = 7600 U.I./1 Timol 5 U MacLagan Bilirubin total = 4 mg% Colesterol total = 295% Lipide totale = 760 mg% Bilirubin direct = 2,5 mg% Bilirubin indirect = 1,45 mg% Fibrinogen = 220 mg% Glicemie = 56 mg% Sumar de urin: urobilinogen (++); densitate = 1010; pH = acid; glucoz = absent; albumin = absent Timp de sngerare = 8 Timp de coagulare = 7 Timp Quik = 12 Rh = (+) Uree 30 mg% Creatinin = 0.4 mg% Nevoi prioritare perturbate: I. Nevoia de a-i pstra igiena tegumentelor A. Semne de dependen: Unghii murdare Miros neplcut de transpiraie Haine nengrijite

49

Aspect neplcut B. Sursa de dificultate: Dezinteres personal C. Problema: Igien necorespunztoare D. Obiective: Pacienta s fie curat, ngrijit i s-i recapete igiena tegumentelor n 24 ore E. Aciuni: Aciuni cu rol propriu: Recomand pacientei baia general Asigur temperatura apei i a apei Explic mportana igienei personale i pericolul de mbolnvire Ajut pacienta s-i ngrijeasc unghiile, i recomand s foloseasc deodorant i pudr de talc dup baie Asigur lenjerie curat i uscat F. Evaluri: Pacienta nelege importana igienei personale Ea devine preocupat de propria imagine II. Voia de a bea i de a mnca: A. Semne de dependen: Cretere ponderal Tranzit intestinal ngreunat Durere n punctul cistic Balonare B. Sursa de dificultate: Necunoaterea principiilor alimentare C. Probleme: Alimentaie excesiv D. Obiective: Pacienta s aib o alimentaie corespunztoare, s cunoasc i s respecte regimul alimentar indicat de medic n 24 oreE. Aciuni:

1) Aciuni cu rol propriu: Explic pacientului principiile alimentaiei Contientizez pacienta asupra necesitii respectrii regimului alimentar indicat Administrez medicaia prescris i stabilesc un orar de mese regulat 2) Aciuni cu rol delegat: Silutin 3 drajeuri/zi nainte de mas F. Evaluri: Pacienta face eforturi vizibile pentru a putea s respecte regimul alimentar stabilit A doua zi se simte mai bine i este mai convins de necesitatea regimului

50

A reuit s evite consumul alimentelor grase i a dulciurilor III. Nevoia de a se mica i a avea o bun postur: Semne de dependen: Obezitate Micri greoaie Oboseal la efort

Bibliografie

51

1. IFRIM M. Compendiu de anatomie. Editura tiinific i 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Enciclopedic, Bucureti, 1988. PAPILIAN V. Atlas de anatomia omului. Editura medical, Bucureti, 1992. SARAGEA M. Tratat de fiziopatologie. Editura Academiei Romne, Bucureti, 1994. MOGO Gh. Ugene n medicina clinic. Editura Didactic i Pedagogic, Bucureti, 1992. PRICU Al. Chirurgie. Editura Didactic i Pedagogic, Bucureti, 1992. TITIRCA LUCREIA Urgene medico-chirurgicale. Editura medical, Bucureti, 1994. TITIRCA LUCREIA Breviar de explorri funcionale. Editura medical, Bucureti, 1994. SEGUY B. Dossiers Medico-chirurugicaux de linfermiere. No.10. Malooine S.A. Editeur, Paris, 1980. BLANC D. Cahiers de linfermiere No.7. Masson Editeur, Paris, 1977.

52