AFECŢIUNILE AFECŢIUNILE CHIRURGICALE CHIRURGICALE

ALE GLANDEI MAMAREALE GLANDEI MAMARE

ProfProf. Dr. Dorel Firescu. Dr. Dorel Firescu

AnatomieAnatomie

Regiunea mamară este Regiunea mamară este delimitată:delimitată:

- de spaţiile III -V intercostale- de spaţiile III -V intercostale

- de stern- de stern

- linia axilară anterioară- linia axilară anterioară

Ţesutul glandular:Ţesutul glandular:

- se insinuează însă într-un strat - se insinuează însă într-un strat subţire peste aceste limite;subţire peste aceste limite;

- ajunge:- ajunge:–cranial până la nivelul cranial până la nivelul claviculei;claviculei;

– inferior până la nivelul inferior până la nivelul epigastrului;epigastrului;

–medial şi lateral până la medial şi lateral până la nivelul liniei mediosternale şi nivelul liniei mediosternale şi respectiv marginea respectiv marginea anterioară a dorsalului mare;anterioară a dorsalului mare;

Piramida mamară:Piramida mamară:

- este o hemisferă acoperită de - este o hemisferă acoperită de tegument, exceptând zona tegument, exceptând zona centrală;centrală;

- cunoscută sub denumirea de areolă - cunoscută sub denumirea de areolă mamară:mamară:

– unde lipseşte stratul cornos unde lipseşte stratul cornos al tegumentului;al tegumentului;

– lăsând astfel să se vadă prin lăsând astfel să se vadă prin transluciditate glandele transluciditate glandele sebacee şi sudoripare - sebacee şi sudoripare - realizând aşa-numitele realizând aşa-numitele glande Morgagni glande Morgagni

Areola mamară este centrată de o Areola mamară este centrată de o proeminenţă de regulă cilindrică proeminenţă de regulă cilindrică numită mamelon sau papila numită mamelon sau papila mamară.mamară.

Glanda mamară normală:Glanda mamară normală:

- este alcătuită din circa 12-15-20 - este alcătuită din circa 12-15-20 lobi despărţiţi prin septuri lobi despărţiţi prin septuri conjunctive puternice;conjunctive puternice;

- fiecare lob este drenat de un canal - fiecare lob este drenat de un canal galactofor numit duct lactifer:galactofor numit duct lactifer:

care se deschide la nivelul care se deschide la nivelul mamelonului;mamelonului;

prezintă o dilataţie fuziformă prezintă o dilataţie fuziformă subareolară denumită sinus subareolară denumită sinus galactofor; galactofor;

Structura unui lob este Structura unui lob este asemănătoare unui copac inversat:asemănătoare unui copac inversat:

- tulpina reprezentând canalul - tulpina reprezentând canalul galactofor;galactofor;

- iar frunzele, acinii, care au - iar frunzele, acinii, care au fiecare câte un duct propriu;fiecare câte un duct propriu;

unitatea secretorie a sânului este unitatea secretorie a sânului este acinul;acinul;

Mai mulţi acini:Mai mulţi acini:

- se unesc prin ductele lor realizând - se unesc prin ductele lor realizând lobulii;lobulii;

- ductele prin unire realizează ductele prin unire realizează canalul galactofor; canalul galactofor;

În jurul tuturor acestor elemente În jurul tuturor acestor elemente glandulare se află stroma fibroasă. glandulare se află stroma fibroasă.

Glanda în totalitate:Glanda în totalitate:

- este învelită în ţesut grăsos - - este învelită în ţesut grăsos - dispus pre şi retroglandular cu dispus pre şi retroglandular cu excepţia zonei areolo-excepţia zonei areolo-mamelonare; mamelonare;

Stratul adipos premamar este Stratul adipos premamar este compartimentat în lobuli adipoşi:compartimentat în lobuli adipoşi:

- de formă triunghiulară;- de formă triunghiulară;- delimitaţi de proeminenţe - delimitaţi de proeminenţe

fibroglandulare numite crestele fibroglandulare numite crestele Duret;Duret;

se continuă la rândul lor pănă la se continuă la rândul lor pănă la nivelul dermului cu tractusuri nivelul dermului cu tractusuri conjunctive numite ligamentele conjunctive numite ligamentele Cooper Cooper

- când sunt invadate, în cazul - când sunt invadate, în cazul cancerului de sân, determină prin cancerului de sân, determină prin retracţie, aspectul de coajă de retracţie, aspectul de coajă de portocală; portocală;

Fixarea mamelei de muşchii Fixarea mamelei de muşchii pectorali şi periostul claviculei se pectorali şi periostul claviculei se realizează:realizează:

- pe de o parte prin elementele - pe de o parte prin elementele vasculonervoase;vasculonervoase;

- pe de alta de fascia retromamară - - pe de alta de fascia retromamară - care este despărţită de fascia care este despărţită de fascia muşchilor pectorali printr-un ţesut muşchilor pectorali printr-un ţesut conjunctiv lax; conjunctiv lax;

Există două tipuri de epitelii aflate Există două tipuri de epitelii aflate sub control hormonal:sub control hormonal:

- epiteliul glandular al acinului;- epiteliul glandular al acinului;

- epiteliul ductal; - epiteliul ductal;

în prima jumătate a ciclului în prima jumătate a ciclului menstrual:menstrual:

- sub influenţa estrogenilor se - sub influenţa estrogenilor se produce proliferarea epiteliului produce proliferarea epiteliului ductal (creşte arborele);ductal (creşte arborele);

în a doua jumătate a ciclului în a doua jumătate a ciclului menstrual:menstrual:

- sub influenţa progesteronului şi a - sub influenţa progesteronului şi a hormonului luteinizant se dezvoltă hormonului luteinizant se dezvoltă acinii (cresc frunzele);acinii (cresc frunzele);

ttoate aceste fenomene regresează oate aceste fenomene regresează în timpul menstruaţiei care este în timpul menstruaţiei care este faza de involuţie;faza de involuţie;

În mod normal sunt două glande În mod normal sunt două glande mamare;mamare;

Anomalii ale sânului:Anomalii ale sânului:

- amastia- amastia este lipsa uneia sau a este lipsa uneia sau a ambelor mamele;ambelor mamele;

- atelia- atelia este absenţa mamelonului; este absenţa mamelonului;

- hipermastia sau polimastia- hipermastia sau polimastia este este reprezentată de prezenţa reprezentată de prezenţa mamelelor supranumerare;mamelelor supranumerare;

VascularizaţiaVascularizaţia

Arterele Arterele sunt reprezentate de :sunt reprezentate de :

- artera mamară internă:- artera mamară internă:

- ramură din artera - ramură din artera subclaviculară;subclaviculară;

- vascularizează partea - vascularizează partea internă a glandei;internă a glandei;

- artera mamară externă,- artera mamară externă,

- artera scapulară inferioară- artera scapulară inferioară

- artera acromiotoracică;- artera acromiotoracică;

- toracică superioară;- toracică superioară;

- ramuri ale arterei axilare irigă - ramuri ale arterei axilare irigă partea externă şi inferioară a partea externă şi inferioară a glandei;glandei;

VeneleVenele sunt reprezentate de:sunt reprezentate de:

- o reţea de vene superficiale care:- o reţea de vene superficiale care:

- realizează cercul venos al lui - realizează cercul venos al lui Haller, subareolar;Haller, subareolar;

- se varsă în jugulara externă;- se varsă în jugulara externă;

- o reţea profundă cu aceleaşi - o reţea profundă cu aceleaşi denumiri ca şi arterele;denumiri ca şi arterele;

Limfaticele Limfaticele reprezentate de:reprezentate de:

- grupele ganglionare axilare, cinci la - grupele ganglionare axilare, cinci la număr şi anume: număr şi anume:

- ganglionii venei axilare- ganglionii venei axilare

- mamar extern- mamar extern

- scapular- scapular

- central - central

- subclavicular- subclavicular

- ganglionii mamari interni dispuşi - ganglionii mamari interni dispuşi între cartilajele costale, stern şi între cartilajele costale, stern şi pleură;pleură;

- ganglionii supraclaviculari;- ganglionii supraclaviculari;

- ganglionii interpectorali Rotter;- ganglionii interpectorali Rotter;

- canalul toracic în stânga şi marea - canalul toracic în stânga şi marea venă limfatică în dreapta;venă limfatică în dreapta;

Ca şi sistemul venos, sistemul Ca şi sistemul venos, sistemul limfatic al sânului se realizează limfatic al sânului se realizează printr-un:printr-un:

- sistem superficial - sistem superficial

- unul profund- unul profund

Vasele limfatice superficiale Vasele limfatice superficiale

colectează limfa pielii şi a stratului colectează limfa pielii şi a stratului subdermic prin plexul areolar şi subdermic prin plexul areolar şi subareolar a lui Sappey.subareolar a lui Sappey.

Acesta dirijează limfa în lanţul Acesta dirijează limfa în lanţul ganglionar interpectoral Rotter şi ganglionar interpectoral Rotter şi nodulii limfatici axilari. nodulii limfatici axilari.

Există căi secundare ale acestui Există căi secundare ale acestui sistem care se varsă în nodulii sistem care se varsă în nodulii limfatici axilari de partea opusă. limfatici axilari de partea opusă.

Drenajul limfatic al sânului are o Drenajul limfatic al sânului are o compartimentare teritorială relativ compartimentare teritorială relativ constantă şi anume: constantă şi anume:

- cadranul superoextern drenează în - cadranul superoextern drenează în nodulii limfatici axilari; nodulii limfatici axilari;

- cel superointern în nodulii limfatici - cel superointern în nodulii limfatici supraclaviculari şi sternali, dispuşi supraclaviculari şi sternali, dispuşi de-a lungul arterei mamare interne;de-a lungul arterei mamare interne;

cadranul inferointern în limfaticele cadranul inferointern în limfaticele subperitoneale dinapoia liniei albe subperitoneale dinapoia liniei albe şi în nodulii diafragmatici;şi în nodulii diafragmatici;

iar cadranul inferoextern în nodulii iar cadranul inferoextern în nodulii axilari;axilari;

Metode de evaluareMetode de evaluare

1. Anamneza1. Anamneza stabileşte: stabileşte:

- vârsta pacientei;- vârsta pacientei;

- vechimea suferinţei;- vechimea suferinţei;

- relaţia cu ciclul menstrual;- relaţia cu ciclul menstrual;

- durerea- durerea

- ultima menstruaţie;- ultima menstruaţie;

- prezenţa sau absenţa - prezenţa sau absenţa scurgerilor mamelonare şi scurgerilor mamelonare şi felul acestora;felul acestora;

- sarcini şi alăptarea la sân;- sarcini şi alăptarea la sân;

- antecedente - antecedente heredocolaterale;heredocolaterale;

- tratamente medicamentoase, - tratamente medicamentoase, e.t.c.e.t.c.

2. Inspecţia2. Inspecţia poate evidenţia: poate evidenţia:

- asimetria sânului;- asimetria sânului;

- tumefacţia;- tumefacţia;

- hiperemia tegumentară;- hiperemia tegumentară;

- edemul în coajă de portocală;- edemul în coajă de portocală;

- retracţia mamelonară;- retracţia mamelonară;

- fistule tegumentare;- fistule tegumentare;

- ulceraţii;- ulceraţii;

- aspectul de "axilă plină", e.t.c.- aspectul de "axilă plină", e.t.c.

3. Palparea3. Palparea se face:se face:

- cu bolnava în ortostatism;- cu bolnava în ortostatism;

- cu pectoralul contractat;- cu pectoralul contractat;

- în decubit dorsal, de preferat la - în decubit dorsal, de preferat la 45º; 45º;

- examinând atât glanda cât şi axila; - examinând atât glanda cât şi axila;

Examinarea se face:Examinarea se face:

- cu degetele întinse, în fiecare - cu degetele întinse, în fiecare cadran;cadran;

- pornind cu cele mediale şi - pornind cu cele mediale şi terminând cu cadranul terminând cu cadranul superoextern; superoextern;

La depistarea unei formaţiuni ne La depistarea unei formaţiuni ne interesează: interesează:

- forma- forma

- dimensiunea- dimensiunea

- suprafaţa- suprafaţa

- consistenţa- consistenţa

- marginile- marginile

- mobilitatea- mobilitatea

Obligatoriu se caută:Obligatoriu se caută:

- sânul şi axila controlaterală;- sânul şi axila controlaterală;

- zonele supraclaviculare pentru - zonele supraclaviculare pentru depistarea eventualelor depistarea eventualelor metastaze;metastaze;

4. Puncţia exploratorie4. Puncţia exploratorie se face: se face:- când există fluctuenţă sau - când există fluctuenţă sau

formaţiune renitent elastică; formaţiune renitent elastică; Se poate extrage:Se poate extrage:- puroi în abcese- puroi în abcese- lichid serocitrin- lichid serocitrin- louche în maladia Reclus- louche în maladia Reclus- lichid lăptos în galactocel- lichid lăptos în galactocel- sanghinolent în cancerele cu - sanghinolent în cancerele cu

necrobiozănecrobioză Lichidele aspirate se trimit la Lichidele aspirate se trimit la

examen citologic.examen citologic.

5. Mamografia5. Mamografia poate evidenţia: poate evidenţia:

- opacităţi regulate, cu limite nete - opacităţi regulate, cu limite nete sugestive pentru tumori benigne; sugestive pentru tumori benigne;

- opacităţi intense, festonate, rău - opacităţi intense, festonate, rău delimitate caracterizând tumorile delimitate caracterizând tumorile maligne, la fel ca şi maligne, la fel ca şi microcalcificările diseminate la microcalcificările diseminate la nivelul sânului;nivelul sânului;

6. Ecografia sânului6. Ecografia sânului dă:dă:- imagini sugestive pentru colecţii - imagini sugestive pentru colecţii

lichidiene;lichidiene;- sau formaţiuni ecodense bine sau - sau formaţiuni ecodense bine sau

rău delimitate;rău delimitate;

7. Stereotaxia sânului7. Stereotaxia sânului pentru pentru tumorile infraclinice se face cu un tumorile infraclinice se face cu un mamoguide;mamoguide;

8. Scintigrafia sânului8. Scintigrafia sânului

9. Tomografia computerizată9. Tomografia computerizată

10. Puncţia bioptică10. Puncţia bioptică se poate se poate face:face:

- prin aspiraţie;- prin aspiraţie;

- cu ac fin, cu sau fără radio sau - cu ac fin, cu sau fără radio sau ecoghidare şi rezultatul se ecoghidare şi rezultatul se trimite la examen citologic;trimite la examen citologic;

- cu ac gros special, care - cu ac gros special, care decupează un cilindru de ţesut decupează un cilindru de ţesut care se trimite la examen care se trimite la examen histologic; histologic;

11. Biopsia chirurgicală excizională:11. Biopsia chirurgicală excizională:

- constă în excizia unui fragment - constă în excizia unui fragment sau a tumorii în totalitate care se sau a tumorii în totalitate care se trimit la examen histopatologic. trimit la examen histopatologic.

Acesta poate fi:Acesta poate fi:

- extemporaneu (în 15-20 min.);- extemporaneu (în 15-20 min.);

- obţinut prin congelare şi - obţinut prin congelare şi secţionare;secţionare;

- la parafină;- la parafină;

Clasificarea TNM patologicăClasificarea TNM patologică

PT- tumora primitivă pentru PT- tumora primitivă pentru clasificarea patologică; clasificarea patologică;

- este necesar examenul - este necesar examenul patologicpatologic

- dacă se infiltrează macroscopic - dacă se infiltrează macroscopic marginile de rezecţie sunt marginile de rezecţie sunt clasificate ca pTx; clasificate ca pTx;

- prin clasificarea pT se include - prin clasificarea pT se include infiltrarea marginilor de rezecţie, infiltrarea marginilor de rezecţie, confirmare microscopică. confirmare microscopică.

- Categoriile pT corespund la - Categoriile pT corespund la categoria T.categoria T.

PN - pentru clasificarea PN - pentru clasificarea patologică este necesar patologică este necesar examenul a cel puţin 6 ganglioni examenul a cel puţin 6 ganglioni axilari;axilari;

PN0 - fără metastaze în ganglionii PN0 - fără metastaze în ganglionii regionali demonstrate histologic regionali demonstrate histologic

- fără examinări adiţionale - fără examinări adiţionale pentru celule tumorale izolatepentru celule tumorale izolate

P0(I-) - fără metastaze limfatice P0(I-) - fără metastaze limfatice regionale demonstrate histologic, regionale demonstrate histologic, IHC negativă;IHC negativă;

PN0(I+) - fără metastaze în PN0(I+) - fără metastaze în ganglionii regionali demonstrate ganglionii regionali demonstrate histologic, histologic,

- IHC pozitivă- IHC pozitivă

- fără depozite IHC peste 0,2 - fără depozite IHC peste 0,2 mmmm

PN0(mol-) - fără metastaze în PN0(mol-) - fără metastaze în ganglionii regionali demonstrate ganglionii regionali demonstrate histologic, aspecte moleculare histologic, aspecte moleculare negative (RT-PCR);negative (RT-PCR);

PN0(mol+) - fără metastaze în PN0(mol+) - fără metastaze în ganglionii regionali demonstrate ganglionii regionali demonstrate histologic, aspecte moleculare histologic, aspecte moleculare pozitive (RT-PCR);pozitive (RT-PCR);

PN1 - metastaze în 1-3 PN1 - metastaze în 1-3 ganglioni limfatici axilari ganglioni limfatici axilari homolaterali şi/sau mamari homolaterali şi/sau mamari interni cu micrometastaze interni cu micrometastaze determinate prin ganglionul determinate prin ganglionul santinelă dar nu prin evidenţă santinelă dar nu prin evidenţă clinică****clinică****

PN1mi - micrometastaze (mai PN1mi - micrometastaze (mai mari de 0,2mm dar nu mai mari mari de 0,2mm dar nu mai mari de 2,00mm)de 2,00mm)

PN1 metastaze în 1-3 ganglioni PN1 metastaze în 1-3 ganglioni limfatici axilari şi/sau ganglioni limfatici axilari şi/sau ganglioni mamari interni cu boală mamari interni cu boală microscopică detectată prin microscopică detectată prin disecţia ganglionului limfatic disecţia ganglionului limfatic santinelă, dar nu prin evidenţă santinelă, dar nu prin evidenţă clinică****clinică****

PN1a - metastaze în 1-3 PN1a - metastaze în 1-3 ganglioni axilariganglioni axilari

PN1b - metastaze în ganglionii PN1b - metastaze în ganglionii mamari interni cu boală mamari interni cu boală microscopică, detectaţi prin microscopică, detectaţi prin biopsierea ganglionului santinelă, biopsierea ganglionului santinelă, dar nu prin evidenţa clinică****;dar nu prin evidenţa clinică****;

PN1c - metastaze în 1-3 ganglioni PN1c - metastaze în 1-3 ganglioni axilari şi în ganglionii mamari axilari şi în ganglionii mamari interni cu boală microscopică, interni cu boală microscopică, detectaţi prin biopsierea detectaţi prin biopsierea ganglionului santinelă, dar ganglionului santinelă, dar inaparenţi clinic (când sunt peste 3 inaparenţi clinic (când sunt peste 3 ganglioni pozitivi se clasifică ca ganglioni pozitivi se clasifică ca pN3b);pN3b);

PN2 - metastaze în 4-9 ganglioni PN2 - metastaze în 4-9 ganglioni axilari sau în ganglionii mamari axilari sau în ganglionii mamari interni evidenţi clinic în absenţa interni evidenţi clinic în absenţa metastazelor în ganglionii axilari;metastazelor în ganglionii axilari;

PN2a - metastaze în 4-9 ganglionii PN2a - metastaze în 4-9 ganglionii limfatici axilari;limfatici axilari;

pN2b - metastaze clinic aparente pN2b - metastaze clinic aparente în ganglionii mamari interni, în în ganglionii mamari interni, în absenţa metastazelor în absenţa metastazelor în ganglionii limfatici axilari; ganglionii limfatici axilari;

PN3 - metastaze în 10 sau mai PN3 - metastaze în 10 sau mai mulţi ganglioni axilari sau în mulţi ganglioni axilari sau în ganglionii infraclaviculari sau în ganglionii infraclaviculari sau în ganglionii mamari interni ganglionii mamari interni ipsilaterali evidenţi clinic în ipsilaterali evidenţi clinic în prezenţa unuia sau mai multor prezenţa unuia sau mai multor ganglioni axilari pozitivi; sau în ganglioni axilari pozitivi; sau în mai mult de 3 ganglioni limfatici mai mult de 3 ganglioni limfatici axilari cu metastaze microscopice axilari cu metastaze microscopice clinic negative în ganglionii clinic negative în ganglionii mamari interni, ori în ganglionii mamari interni, ori în ganglionii supraclaviculari ipsilateralisupraclaviculari ipsilaterali

PN3a - metastaze în 10 sau mai PN3a - metastaze în 10 sau mai multi ganglioni axilari (cel puţin multi ganglioni axilari (cel puţin un depozit tumoral de peste un depozit tumoral de peste 2,00mm) sau metastaze în 2,00mm) sau metastaze în ganglionii infraclaviculari;ganglionii infraclaviculari;

PN3b - metastaze în ganglionii PN3b - metastaze în ganglionii mamari interni evidenţiaţi clinic *în mamari interni evidenţiaţi clinic *în prezenţa a 1 sau mai mulţi prezenţa a 1 sau mai mulţi ganglioni axilari pozitivi; sau în ganglioni axilari pozitivi; sau în peste 3 ganglioni axilari şi mamari peste 3 ganglioni axilari şi mamari interni cu boală microscopică, interni cu boală microscopică, detectaţi prin disecţia ganglionului detectaţi prin disecţia ganglionului santinelă, dar fără evidenţă santinelă, dar fără evidenţă clinică****/****clinică****/****

PN3c - metastaze în ganglionii PN3c - metastaze în ganglionii limfatici supraclaviculari limfatici supraclaviculari ipsilateraliipsilaterali

Metastaze la distanţă - M Metastaze la distanţă - M Mx: prezenţa metastazelor nu Mx: prezenţa metastazelor nu

poate fi demonstrată;poate fi demonstrată; M0: fără metastaze la distanţă;M0: fără metastaze la distanţă; M1: metastaze la distanţă M1: metastaze la distanţă

inclusiv în ganglionii inclusiv în ganglionii supraclaviculari homolateralisupraclaviculari homolaterali

„„evidenţiat clinic” - detectarea evidenţiat clinic” - detectarea prin investigaţii imagistice (se prin investigaţii imagistice (se exclude limfoscintigrafia), sau exclude limfoscintigrafia), sau prin examinare clinicăprin examinare clinică;;

clasificarea se bazează pe clasificarea se bazează pe disecţia ganglionilor limfatici disecţia ganglionilor limfatici axilari cu sau fără disecţia axilari cu sau fără disecţia ganglionilor limfatici sentinelă. ganglionilor limfatici sentinelă. Clasificarea bazată numai pe Clasificarea bazată numai pe disecţia ganglionului sentinelă disecţia ganglionului sentinelă fără disecţia ulterioară a fără disecţia ulterioară a ganglionilor limfatici axilari ganglionilor limfatici axilari este desemnată (sn) ca este desemnată (sn) ca ganglioni sentinelăganglioni sentinelă;;

celule tumorale izolate sunt celule tumorale izolate sunt definite ca celule tumorale singure definite ca celule tumorale singure sau grupări de celule tumorale sau grupări de celule tumorale mici, nu mai mari de 0,2mm, în mici, nu mai mari de 0,2mm, în mod obişnuit detectate prin mod obişnuit detectate prin imunohistochimie sau metode imunohistochimie sau metode moleculare, dar care ar putea fi moleculare, dar care ar putea fi verificate prin coloraţie cu H-E. verificate prin coloraţie cu H-E.

În mod obisnuit celulele tumorale În mod obisnuit celulele tumorale izolate nu indică o activitate izolate nu indică o activitate metastatică (ex-proliferare sau metastatică (ex-proliferare sau reacţie stromală)reacţie stromală)

Clasificarea RClasificarea R

Prezenţa sau absenţa tumorii Prezenţa sau absenţa tumorii reziduale după tratament poate reziduale după tratament poate fi descrisă cu simbolul R.fi descrisă cu simbolul R.

R0-fără tumoră rezidualăR0-fără tumoră reziduală R1-tumoră reziduală R1-tumoră reziduală

microscopicămicroscopică R2-tumoră reziduală R2-tumoră reziduală

macroscopicămacroscopică

Situaţii clinice şi terapeuticeSituaţii clinice şi terapeutice

Cancere mamare operabileCancere mamare operabile În această categorie sunt incluse În această categorie sunt incluse

tumorile stadializate:tumorile stadializate: T1N0T1N0 T1N1T1N1 T2 N0, iar obiectivul terapeutic este T2 N0, iar obiectivul terapeutic este

vindecareavindecarea;; Primul act terapeutic este actul Primul act terapeutic este actul

chirurgical. chirurgical.

Ulterior, în funcţie de factorii Ulterior, în funcţie de factorii prognostici morfopatologici se prognostici morfopatologici se indică:indică:

- Chimioterapie- Chimioterapie

- Radioterapie- Radioterapie

- hormonoterapie- hormonoterapie Chirurgia poate fi efectuată Chirurgia poate fi efectuată

conservator, adică sector cu conservator, adică sector cu evidare ganglionară sau evidare ganglionară sau mastecomie radicală.mastecomie radicală.

Factorii de prognostic pentru Factorii de prognostic pentru recidivă şi evoluţie sunt:recidivă şi evoluţie sunt:

tumora peste 2cmtumora peste 2cm vârsta sub 35 anivârsta sub 35 ani G2-3 de malignitateG2-3 de malignitate peste 4 ganglioni axilari peste 4 ganglioni axilari

invadaţiinvadaţi tumori multicentrice.tumori multicentrice. În prezenţa acestor factori de În prezenţa acestor factori de

prognostic se indica prognostic se indica chimioterapia.chimioterapia.

Cancere mamare avansate loco-Cancere mamare avansate loco-regionalregional

În această categorie sunt incluse În această categorie sunt incluse leziunile din stadiile:leziunile din stadiile:

IIB (T2N1, T3N0)IIB (T2N1, T3N0);; IIIA (T0N2, T1N2, T2N2, T3N1, T3N2)IIIA (T0N2, T1N2, T2N2, T3N1, T3N2);; IIIB (T4N3)IIIB (T4N3);; Tratamentul iniţial care se indică Tratamentul iniţial care se indică

este cel medical. este cel medical. Se recomandă 4-6 cure chimioterapie Se recomandă 4-6 cure chimioterapie

neoadjuvantă şi reevaluare după neoadjuvantă şi reevaluare după terminarea ultimei cure. terminarea ultimei cure.

În funcţie de regresia tumorii se În funcţie de regresia tumorii se indicăindică::

-- chirurgie conservatoare chirurgie conservatoare;;

-- mastectomie radicală (dacă mastectomie radicală (dacă există riscul de ulcerare)există riscul de ulcerare);;

Dacă nu s-au constatat modificari Dacă nu s-au constatat modificari de regresie tumorală, dar nici nu de regresie tumorală, dar nici nu au apărut elemente care să au apărut elemente care să indice evoluţia locală sau la indice evoluţia locală sau la distanţă, se consideră boala distanţă, se consideră boala staţionară şi se indică staţionară şi se indică radioterapie locoregională radioterapie locoregională exclusivă. exclusivă.

După radioterapie se va evalua După radioterapie se va evalua cazul în vederea intervenţiei cazul în vederea intervenţiei chirurgicale. chirurgicale.

Postoperator, în funcţie de Postoperator, în funcţie de factorii de prognosticfactorii de prognostic,, se va se va administraadministra::

- - chimioterapie adjuvantăchimioterapie adjuvantă;;

- - hormonoterapiehormonoterapie;;

Situatii particulareSituatii particulare

Mastita carcinomatoasăMastita carcinomatoasă Se caracterizează printr-o Se caracterizează printr-o

evoluţie rapidă şi gravă. evoluţie rapidă şi gravă. Clinic:Clinic: se întâlneşte un proces difuz, se întâlneşte un proces difuz,

infiltrativ;infiltrativ; afectează tot sânul cu înroşirea afectează tot sânul cu înroşirea

tegumentuluitegumentului;; edem cutanat cu aspect în edem cutanat cu aspect în

"coajă de portocală“"coajă de portocală“;;

creştera temperaturii localecreştera temperaturii locale fără tumoră palpabilă. fără tumoră palpabilă. fenomenele de infecţie generală fenomenele de infecţie generală

lipsesc.lipsesc.

Uneori, în momentul prezentării Uneori, în momentul prezentării la medic sunt prezente la medic sunt prezente diseminari la distanţă. diseminari la distanţă.

Este necesar un diagnostic corect Este necesar un diagnostic corect de la început, uneori dificil de de la început, uneori dificil de realizat, mai ales la debut, pentru realizat, mai ales la debut, pentru a evita erorile de diagnostic cu un a evita erorile de diagnostic cu un abces. abces.

Întrucât prezintă o evoluţie Întrucât prezintă o evoluţie agresivă se recomandă:agresivă se recomandă:

chimioterapie 4-6 curechimioterapie 4-6 cure;; ulterior în funcţie de răspuns, se ulterior în funcţie de răspuns, se

va efectua secvenţa chirurgicală va efectua secvenţa chirurgicală sau iradiere locoregionalăsau iradiere locoregională;;

Cancere mamare metastazate Cancere mamare metastazate Obiectivul propus în acest stadiu Obiectivul propus în acest stadiu

este paleaţia cu asigurarea unei este paleaţia cu asigurarea unei calităţi acceptabile a vieţii. calităţi acceptabile a vieţii.

Tratamentele recomandate sunt:Tratamentele recomandate sunt: cchimioterapiahimioterapia;; hhormonoterapiaormonoterapia;; rradioterapiaadioterapia;; cchirurgiahirurgia;;efectuate în functie de starea efectuate în functie de starea

generală a pacientei şi de numărul generală a pacientei şi de numărul localizărilor metastatice. localizărilor metastatice.

Prognosticul acestor paciente este Prognosticul acestor paciente este rezervat. rezervat.

Există două categorii: Există două categorii: o categorie care include o categorie care include

pacientele depistate în stadiul IV pacientele depistate în stadiul IV de la începutde la început;;

a doua categorie care cuprinde a doua categorie care cuprinde pacientele care dezvoltă pacientele care dezvoltă metastaze după primul tratamentmetastaze după primul tratament;;

Factorii de prognostic Factorii de prognostic nefavorabili pentru pacientele din nefavorabili pentru pacientele din a doua categorie sunt:a doua categorie sunt:

intervalul  liber de boală scurtintervalul  liber de boală scurt;; absenţa receptorilor hormonaliabsenţa receptorilor hormonali;; prezenţa metasazelor visceraleprezenţa metasazelor viscerale;; Metastazele osoase au prognostic Metastazele osoase au prognostic

favorabil în comparaţie cu favorabil în comparaţie cu metastazele viscerale.metastazele viscerale.

Pacientele:Pacientele: cu interval liber de boală lungcu interval liber de boală lung;; cu receptori  hormonali prezenţicu receptori  hormonali prezenţi;; numai cu metastaze osoasenumai cu metastaze osoase;; fără metastaze visceralefără metastaze viscerale;;

se vor trata hormonal cu se vor trata hormonal cu Tamoxifen.  Tamoxifen. 

Pacientele:Pacientele: cu boala rapid progresivăcu boala rapid progresivă cu afectare  viscerală cu afectare  viscerală

se vor trata iniţial cu se vor trata iniţial cu chimioterapie, de regulă CMF sau chimioterapie, de regulă CMF sau FEC şi  Taxol sau Taxotere,  în FEC şi  Taxol sau Taxotere,  în cazurile de boală progresivă, după cazurile de boală progresivă, după tratamentul cu antracicline.tratamentul cu antracicline.

Indicaţiile radioterapiei în  Indicaţiile radioterapiei în  cancerul mamar metastazat cancerul mamar metastazat sunt:sunt:

metastazele  osoasemetastazele  osoase;; compresia medularăcompresia medulară;; metastazele cerebralemetastazele cerebrale;; metastazele endobronşicemetastazele endobronşice;;

Chirurgia paleativă poate Chirurgia paleativă poate îmbunătăţi calitatea vieţii îmbunătăţi calitatea vieţii acestor categorii de paciente cu acestor categorii de paciente cu indicaţii în:indicaţii în:

metastazele unice cerebralemetastazele unice cerebrale;; hhepaticeepatice;; fracturi pe os patologicfracturi pe os patologic;; compresia medularacompresia medulara;;

Cancere mamare recidivateCancere mamare recidivate

Recidiva  reprezintă un factor de Recidiva  reprezintă un factor de prognostic nefavorabil.prognostic nefavorabil.

Pacienta va fi evaluată pentru Pacienta va fi evaluată pentru a a se apreciase aprecia dacă dacă::

-- recidiva este strict locală recidiva este strict locală;;

- - sunt prezente şi metastaze sunt prezente şi metastaze visceraleviscerale;;

Tratamentele aplicate vor Tratamentele aplicate vor depindedepinde de tipul intervenţiei de tipul intervenţiei chirurgicale practicate anteriorchirurgicale practicate anterior::

dacă  tratamentul anterior a dacă  tratamentul anterior a fost conservator se va practica fost conservator se va practica mastectomie şi radioterapie mastectomie şi radioterapie ((dacă  nu a fost efectuată dacă  nu a fost efectuată anterioranterior););

în post menopauză se în post menopauză se recomandă Tamoxifen;recomandă Tamoxifen;

în cazul recidivei metastatice în cazul recidivei metastatice viscerale se recomandă viscerale se recomandă chimioterapie şi tratamente chimioterapie şi tratamente simptomatice.simptomatice.