NEUROINFECTII

Dr. Mihai Vasile, 2013

CUPRINS:

1. INTRODUCERE

2. CARACTERISTICILE LCR NORMAL

3. MENINGITELE VIRALE SI BACTERIENE

4. ENCEFALITELE VIRALE SI BACTERIENE

5. AFECTIUNI FOCALE INFECTIOASE (ABCES CEREBRAL, EPIDURAL, SUBDURAL)

6. AFECTIUNI FOCALE INFECTIOASE MEDULARE (MIELITE INFECTIOASE,

ABCES SUBDURAL, EPIDURAL)

7. NEUROINFECTII SPECIFICE

• TBC

• NEUROSIFILIS

• NEUROBORELIOZA

• COMPLICATIILE NEUROLOGICE ALE INFECTIEI HIV

• BOLILE PRIONICE

• CRIPTOCOCOZA

INTRODUCERE (I):

• Mecanime infectii piogene

• hematogen - emboli bacterieni sau trombi infectati• extensie de la structuri vecine (urechi, sinusuri, osteomielita)• direct (mecanic) (traumatisme, postchirurgical)• iatrogen: sunt ventriculoperitoneal, punctie rahidiana• centripet (pt virus rabic si varicelozosterian)

• forme clinice:• meningita• encefalita• meningoencefalita• mielita• colectii purulente focale:

• abces cerebral• empiem subdural cerebral/spinal• abces epidural cerebral/spinal

• infectii ale radacininilor nervoase (radiculite/poliradiculite)

Mumenthaler – Neurology, Editia a 4-a Thieme

CLASIFICARE IN FUNCTIE DE LOCALIZARE

INTRODUCERE (II):

• clasificare dupa evolutie:• acute• subacute• cronice

• clasificare dupa etiologie:• virale• bacteriene• parazitare• fungice• boli prionice

• alte forme de neuroinfectii:• boli datorate neurotoxinelor unor germeni:

• botulism• tetanos

• complicatii neurologice postvaccinale• infectii congenitale• infectii ce cauzeaza sd. Guillain- Barre• sindromul de oboseala cronica

MECANISME GENERALE PATOGENICE:

• trombi infectiosi ajung in vene diploice si de aici in sinusuri durale si prin vene meningeale retrograd catre parenchim

• parenchimul pentru a fi afectat trebuie sa fie deseori infarctat (ocluzie arteriala sau venoasa)

• focar osteomielitic – tablia interna – dura – spatiul subdural –pia –parenchim

• infectii hematogene :

• nou nascut: E.C. , streptococ gr.B• copil: H.I.• adult: pneumococ/meningococ/stafilococ/H.I./Listeria

• embolii septici cu mai multi germeni se pot realiza din focare cardiace, pulmonare, otice, sinusale

• infectii postchirurgicale frecvent cu: Stafilococ auriu sau flora mixta

Examenul LCR (I)

• punctie rahidiana:• lombara• suboccipitala

• consens pacient/ avantaje/riscuri• pozitionare pacient/ac/anestezie/recoltare/asepsie/ postpunctie• indicatii:

• suspiciune de meningita• suspiciune de HSA• suspiciune de boala demielinizanta• solutie terapeutica pt pseudotumor cerebri• administrare intratecala de antispastice• administrare intratecala de citostatice

L4LCR:

•150 cm cubi de lichid•productie 20 cm cubi/ora•se reinoieste de 3 ori/zi•4/5 se elimina cefalic•P in decubit lateral: 100-200 mm H2O

EXAMENUL LCR (II)

• CONTRAINDICATII ABSOLUTE PUNCTIE RAHIDIANA:

• semne de HIC (clinic/paraclinic)• semne de focar• nr.trombocite sub 5000/mm cub

• CONTRAINDICATII RELATIVE PUNCTIE RAHIDIANA;

• tratament anticoagulant• nr. trombocite intre 5000-20000• abces paraspinal sau alte infectii locale

• RISCURI SI POTENTIALE REACTII ADVERSE SEVERE:

• herniere transtentoriala/transforaminala cu deces• agravare parapareza daca exista un bloc partial al LCR• hemoragie epidurala, subdurala si subarahnoidiana• sindrom de hipotensiune in LCR cu cefalee postpunctionala• infectii cu abces epidural sau subdural/ meningita etc

EXAMEN LCR (III)

• INSPECTIE MACROSCOPICA:• culoare• presiune cu manometru – presiune deschidere coloana lichid mm H2O• normal: lichid clar, incolor• aspecte patologice:

• turbid• sangeriu – proba celor 3 eprubete/ centrifugare cu aspect supernatant• xantocrom/absenta xantocromiei nu exclude HSA

• CELULARITATE:

• NORMAL: 0 hematii si 1-4 leucocite• PATOLOGIC : valori mai mari de 30 leucocite/microlitru• tip de celule:

• inflamatii acute: neutrofile• inflamatii subacute: neutrofile, MF, monocite• inflamatii cronice: limfocitele predomina

EXAMEN LCR (IV):

• PROTEINURIA NORMALA: 0.2-0.5 g/L• ALBUMINORAHIA 50-75 % DIN PROTEINORAHIE• INDEX Ig G < 0.65• proteinorahie crescuta> nr. celule – disociatie proteinocitologica

• sindrom G-B, DZ, arahnoidita, TVC, tumori cerebrale, deficit vit. B12• benzi oligoclonale – 90 % din pacientii cu SM

• GLICORAHIA: 0.5-0.6 DIN GLICEMIE• glicorahie scazuta:

• meningite bacteriene acute, meningita neoplazica, meningita TBC, fungica• boli care cresc si numarul de celule in LCR

• ASPECTUL CELULARITATII LCR:• nr. celule: 100-200 cel/microlitru – inflamatie nespecifica• nr. celule 100-1000 cel/microlitru – infectie virala• nr. celule > 1000 cel/microlitru – infectie bacteriana

• predominanta limfocitara – virala• predominanta granulocitara – bacteriana/faza acuta virala• eozinofile – infectii parazitare• eritrocite – HSA/ faza acuta inflamatorie• celule neoplazice:- carcinomatoase/sarcomatoase

Mumenthaler – Neurology, Editia a 4-a Thieme

Mumenthaler – Neurology, Editia a 4-a Thieme

SINDROAMELE MENINGITICE – ASPECT LCR

SINDROAME MENINGITI

CE

CELULARITATE PROTEINORAHIE

GLICORAHIE

ACUTA BACTERIAN

A

sute-miiPMN CRESCUTA

SCAZUTA/FOARTE

SCAZUTA

ACUTA VIRALA

suteMONONUCLEA

RENORMALA

NORMALA/SCAZUTA

MENINGITACRONICA

suteMONONUCLEA

RE

CRESCUTAFOARTE

CRESCUTA

SCAZUTA/FOARTE

SCAZUTA

MENINGITA ACUTA BACTERIANA (I)

• ETIOLOGIE:• VARSTA:

• nou nacuti: E.C. sau streptococ grup A• copii: H.I., pneumococ, meningococ• adulti: pneumococ, meningococ• la orice varsta: Listeria monocytogenes

• se transmite prin alimente nepraparate termic (lapte, carne)• tratament cu Penicilina/ Ampicilina/ Biseptol

• COMORBIDITATI:• deficit de C: meningococ• splenectomizati: pneumococ• varstnici, alcoolici, posttraumatic/postchirurgical:Klebsiella, E.C., Pseudomonas

• ANATOMOPATOLOGIE:• infiltratie granulocitara meninge /spatiu subarahnoidian• perturbari circulatie LCR– hidrocefalie• vasospasm arterial vase meningeale• tromboze arteriale/venoase • infectii parenchimatoase:

• encefalite/cerebrita/abces cerebral

MENINGITA ACUTA BACTERIANA (II)• MANIFESTARI CLINICE:

• febra• cefalee severa, difuza• meningism: redoare de ceafa, semn Kernig, semn Brudzinski• alte simptome:

• dureri de spate• dureri musculare• greata• varsaturi• fotofobie

• in 40 % din cazuri – crize epileptice• in 10-20 % din cazuri – deficite nervi cranieni• alterarea starii de constienta• semne de HIC: bradicardie cu HTA, edem papilar, varsaturi in jet, cefalee

• PARACLINIC:• examen LCR• imagistica cerebrala anterior punctiei in caz de semne de HIC

• anormal in fazele tardive cu compresie pe santuri/cisterne• priza patologica s.c. la nivelul meningelui pe IRM

• coloratie Gram LCR (in 60-90 % din cazuri identifica germenele)• hemoculturi (in 50-75 % din cazuri identifica germenele)

Mumenthaler – Neurology, Editia a 4-a Thieme

MENINGITA ACUTA BACTERIANA (III)

VARSTA GERMENI TRATAMENT I LINIE TRATAMENT A-II –A LINIE

NOU NASCUT E.C.STREPTOCOC

GR.B

AMPICILINA/CEFOTAXIM AMPICILINA+ AMINOGLICOZID

1- 3 LUNI H.IMENINGOCOC/PNEUMOCOC

AMPICILINA+ CEFTRIAXONA/CEFOTAXIM

CLORAMFENICOL+ AMINOGLICOZID

> 3 LUNI IDEM CEFTRIAXONA/CEFOTAXIM

CLORAMFENICOL +AMPICILINA

COPII SI ADULTI

PNEUMOCOCMENINGOCOC

LISTERIA

AMPICILINA+CEFTRIAXONA

VANCOMICINA

ADULTI>60 ANI

ALCOOLISMBOLI

SISTEMICE

PNEUMOCOCE.C.H.I.

LISTERIAPSEUDOMONA

S

VANCOMICINA+CEFTRIAXONA

+ RIFAMPICINA

TMP+CLORAMFENICOL

TRAUMATISME

NEUROCHIRURGIE

STAFILOCOCE.C.

PEUDOMONASPNEUMOCOC

VANCOMICINA+CEFTRIAXONA

DURATA TRATAMENTULUI IN MENINGITA BACTERIANA

• EVOLUTIE CLINICA• EVOLUTIA EXAMENULUI LCR• TIPUL DE GERMENE IN GENERAL:

• MENINGOCOC/H.I. – 7-10 ZILE• PNEUMOCOC – 10-14 ZILE• LISTERIA/GRAM NEGATIVI/ANAEROBI – 21 ZILE

•IN PRIMELE 2 ZILE SI TRATAMENT CORTIZONIC I.V. •DEXAMETAZONA 0.4/MG/KG LA 12 ORE

• COMPLICATIILE MENINGITEI:• deces• hemoragii in CSR bilateral cu insuficienta CSR– sdr. Waterhouse – Friderichsen• surditate• epilepsie• tulburari cognitive• hidrocefalie interna• infectii focale cerebrale

MENINGITA TBC (I)

• apare in cazul primoinfectiei dar si tardiv la ani de zile• se insoteste sau nu de afectare pulmonara• anatomopatologic;

• tipic apare o meningita exudativa bazala – semne de nervi cranieni• vasculita meningitica TBC – infarcte cerebrale in teritoriul ACM/ACP• obstructia LCR- hidrocefalie interna obstructiva/ normotensiva

• clinica:• progresiva nepecifica in saptamani de zile• subfebrilitate• astenie• cefalee, meningism – 30 %• deficite nervi cranieni• deficite neurologice prin AVC ischemic

• ex LCR:• inflamatie cronica• granulocite apoi monocite• 100-500 celule/microlitru• proteinorahie crescuta• glicorahie mult scazuta• col Z-N pozitiva • culturi in 4-6 saptamani

Mumenthaler – Neurology, Editia a 4-a Thieme

MENINGITA TBC (II)• dgn pozitiv:• radiografie pulmonara – normala/ modificari tipice de TBC pulmonar• clinica – meningita cronica progresiva• examenul LCR – glicorahia/ proteinorahia/ celularitate• col Z-N si cultura din sputa, suc gastric, urina• examen imagistic MRI- priza de contrast la nivelul meningelui in secventele T1

• TRATAMENT:• 4 tuberculostatice:

• RIFAMPICINA+ IZONIAZIDA+ PIRAZINAMIDA+ ETAMBUTOL• asociere vitamina B6• asociere steroizi• durata:

• in functie de rezultatul culturii LCR• cultura negativa – stop medicatie• cultura pozitiva – continua 2-3 luni cu 3 tuberculostatice si apoi 8-10 luni cu 2 tuberculostatice

• MENINGOENCEFALITA DIN MILIARA TBC:• diseminare hematogena• simptome sistemice+ hepato/splenomegalie+ adenopatii+ tetrapareza+cefalee• LCR -inflamatie cronica• MRI cerebral cu noduli mici parenchimatosi ce prind substanta de contrast

Mumenthaler – Neurology, Editia a 4-a Thieme

ALTE INFECTII BACTERIENE CEREBRALE EMBOLICE• ENDOCARDITA BACTERIANA

• MECANISME FIZIOPATOLOGICE:• ocluzie artera cerebrala de emboli septici din vegetatii • emboli septici/bacteriemie cu insamantare meninge, parenchim cerebral sau perete vascular• afectare toxica/ imunomediata

• EFECTE:• infarcte/hemoragii cerebrale• hemoragii subarahnodiene prin ruperea anevrime micotice• meningita• encefalita• abcese cerebrale

• DGN POZITIV:• semne cardiace/sistemice• inflamatie cronica• hemoculturi pozitive• ecografie cardiaca• examen LCR/MRI/angiografie

TRATAMENT EMPIRIC:

• METICILINA/FLUCOXACILINA SI GENTAMICINA

• VANCOMICINA+GENTAMICINA (droguri/ valve artificiale)

MENINGITA ACUTA VIRALA (ASEPTICA LIMFOCITICA)

• ETIOLOGIE:• enterovirusuri• arbovirusuri• HIV• HSV

• CLINICA:• febra• cefalee frontoorbitala• meningism• fotofobie• fara semne focale/ fara alterarea starii generale• manifestari sistemice nespecifice

• DGN PARACLINIC:• sdr. inflamator in sange• LCR:

• limpede, normotensiv• 100-200 celule• limfocite predomina (initial granulocite)• proteinorahie si glicorahie normala• Ac antivirali• PCR din LCR

DGN DIFERENTIAL:

• boli parameningeale• meningita bacteriana partial tratata• meningite cronice• vasculite

TRATAMENT:

• analgezice/antipiretice• antivirale in inf. herpetice

MENINGITE CRONICE (I)

• semne clinice si biologice persistente > 4 saptamani

• factori favorizanti:• imunodepresie• operatii• stari maligne• muscatura de capusa• comportament social

• ETIOLOGIE:• INFECTIOASE:

• BACTERIENE (BRUCELLA)• MICOBACTERIENE• FUNGICE (CRIPTOCOCOZA/CANDIDA)• VIRALE (HIV)• SPIROCHETE (SIFILIS, NEUROBORELIOZA)• PARAZITARE (CISTICERCOZA, ECHINOCOCOZA)

• NONINFECTIOASE:• NEOPLAZICE• SARCOIDOZA• VASCULITE

MENINGITE CRONICE (II)• CLINICA:

• cefalee• febra• meningism redus• specifice:

• eritem migrator/ corioretinita - neuroborelioza• disfunctie talamica sau hipotalamica – sarcoidoza• deficite nervi cranieni – sarcoidoza, TBC, sifilis, fungi, neoplazica

• PARACLINIC:• analize uzuale• serologie: HIV, sifilis, criptococoza• Rx cord pulmon• examen dermatologic: eritem migrator, sifilis, criptococoza• examen LCR:

• celularitate redusa cu limfocite• proteinorahie crescuta• glicorahie foarte scazuta• coloratie Gram, Ziehl-Nielsen• VDRL - LCR• Ig M si IgG antiBorellia in ser/LCR• flow-citometrie LCR• culturi aerobi/anaerobi/ fungi din LCR

MENINGITE CRONICE (III)

• MRI cerebral:• excludere focare parameningeale• contrat meninge in secv T1• leziuni parenchimatoase – TBC, Toxoplasma, vasculite• hidrocefalie interna

• angiografie – vasculite• biopsie:

• ficat• ganglioni• maduva

• culturi sputa/suc gastric/urina

MENINGITE RECURENTE:

• se considera 2 cauze:• recadere infectie cu HSV 2• reactie alergica la AINS

• dgn diferential cu:• infectii parameningeale

ENCEFALITE

ENCEFALITA VIRALA (I)

• ETIOLOGIE:• arbovirusuri• enterovirusuri• HSV1• virus urlian• rar: alte virusuri herpetice/ HIV/rujeolos/rabie

• PATOGENIE:• hematogen frecvent• transport retrograd prin nervii periferici pentru rabie si VZV

• CLINICA:• pseudomeningita: cefalee+febra+meningism• alterarea starii de constienta• tulburari de comportament• tulburari de limbaj• crize epileptice• deficite motorii/ataxie/semne nervi cranieni

ENCEFALITA VIRALA (II)

• DGN POZITIV:• clinica (crize epileptice/semne de focar/ tulburari comportament)

• examen LCR:• asemenea meningitei aseptice dar cu mai mica pleiocitoza• se repeta la 10 zile si trebuie sa persiste pleiocitoza• Ac antivirali in LCR

• imagistica:• CT cerebral – uneori normal/ hipodensitati• IRM cerebral – mai sensibil

• hipointensitate T1 si hiperintensitate T2

• EEG:• anormalitati focale sau generalizate

• serologie:• Ac antivirali in ser

• PCR in ser/ LCR

HERPESVIRUSURIHERPESVIRUSURI

Peste 80 herpesvirusuri cunoscute: toate sunt virusuri ADNPeste 80 herpesvirusuri cunoscute: toate sunt virusuri ADN

8 herpesvirusuri umane:8 herpesvirusuri umane:

HSV-1*HSV-1*

HSV-2*HSV-2*

VZV*VZV*

EBV*EBV*

CMV* ( HHV-5)CMV* ( HHV-5)

HHV-6HHV-6

HHV-7HHV-7

HHV-8HHV-8

* virusuri care determina neuropatii* virusuri care determina neuropatiiCu permisiunea dr. O. Bajenaru

Infectiile cu HERPES VIRUS Infectiile cu HERPES VIRUS SIMPLEXSIMPLEX NeuroinfectiiNeuroinfectii

ENCEFALITAENCEFALITA: : de obicei cu HSV-1de obicei cu HSV-1 MENINGITA ASEPTICAMENINGITA ASEPTICA ( de regula recurenta ) ( de regula recurenta )

+/- RADICULOPATIE RECURENTA+/- RADICULOPATIE RECURENTA (de obicei HSV-2) (de obicei HSV-2) RADICULOPATIE RECURENTARADICULOPATIE RECURENTA ( de obicei HSV-2 )( de obicei HSV-2 ) MIELITAMIELITA ( ( HSV-2 )HSV-2 ) PARALIZIE FACIALA PERIFERICA PARALIZIE FACIALA PERIFERICA ( HSV-1 )( HSV-1 )

MENINGITA ASEPTICA & RADICULOPATIE RECURENTAMENINGITA ASEPTICA & RADICULOPATIE RECURENTA

* reactivarea HSV-2 din ggl. lombosacrati → radiculopatie → meningita* reactivarea HSV-2 din ggl. lombosacrati → radiculopatie → meningita

( prin extensie )( prin extensie )

* mecanism identic si pentru:* mecanism identic si pentru:

- nevralgia trigeminala prin HSV- nevralgia trigeminala prin HSV

- nevralgia "conjugala" recurenta ( cu herpes genital - - nevralgia "conjugala" recurenta ( cu herpes genital - HSV-2 )HSV-2 )

- radiculopatia cu VZV ( eruptie zosteriana )- radiculopatia cu VZV ( eruptie zosteriana )# daca este recurenta: presupune supresie imunitara severa# daca este recurenta: presupune supresie imunitara severa

* radiculopatia recurenta cu HSV: apare si la imunocompetenti * radiculopatia recurenta cu HSV: apare si la imunocompetenti

# de regula pe acelasi dermatom# de regula pe acelasi dermatom

Cu permisiunea dr. O. Bajenaru

ENCEFALITA HERPETICA (I):

• ETIOLOGIE:• frecvent HSV 1

• MECANISM:• infectie noua pe calea nervului olfactiv• reactivare infectie latenta

• CLINICA:• cefalee• febra• confuzie• tulburari comportament• letargie• meningism• crize epileptice partiale complexe/ generalizate• disfazie• deficite focale motorii/senzitive• cvadranopsie homonima superioara

ENCEFALITA HERPETICA (II):

• CT CEREBRAL:• normal sau hipodensitate temporal medial

• IRM CEREBRAL:• hipersemnal T2 medial temporal + partea laterala nc. bazali + insular• afectare asimetrica• mai rar:

• edem cerebral cu efect de masa si herniere transtentoriala• transformare hemoragica parenchimatoasa• afectare teritoriu vascular:

• ACM • ACP

• EEG:• descarcari de tip varfuri periodice la fiecare 2-3 secunde localizate uni sau bilateral temporal

• serologie: tardiv Ac anti HSV• PCR ser HSV1 – rapid

• TRATAMENT:• ACICLOVIR 10 mg/kg i.v. la fiecare 8 ore timp de 10 zile

Infectiile cu VIRUSUL VARICELA-ZOSTER Infectiile cu VIRUSUL VARICELA-ZOSTER ( VZV )( VZV )

dupa primo-infectie ( varicela ) → in neuronii din ggl. nn.cranieni, dupa primo-infectie ( varicela ) → in neuronii din ggl. nn.cranieni, nn.spinali, vegetativi ( pe toata lungimea nevrax-ului )nn.spinali, vegetativi ( pe toata lungimea nevrax-ului )

* > 90% din populatia de adulti* > 90% din populatia de adulti

reactivarea reactivarea ( depresia imunitatii tisulare ) ( depresia imunitatii tisulare ) → → herpes zoster ( "zona" )herpes zoster ( "zona" ) SIDA, neoplasme, chimioterapie – inclusiv corticoterapie in doze mici de SIDA, neoplasme, chimioterapie – inclusiv corticoterapie in doze mici de

lunga durata, post-transplant, varstnici, post-interventii chirurgicale, lunga durata, post-transplant, varstnici, post-interventii chirurgicale, etc.etc.

adesea complicat de adesea complicat de nevralgie postherpeticanevralgie postherpetica

( pare sa semnifice o ( pare sa semnifice o ganglionita cronica cu VZVganglionita cronica cu VZV )) neuropatii de nn. cranienineuropatii de nn. cranieni aparute la saptamani-luni dupa aparute la saptamani-luni dupa

semnele cutanate: prin semnele cutanate: prin microinfarcte ← ocluzii in vasa vasorummicroinfarcte ← ocluzii in vasa vasorum NEVRITA TRIGEMINALANEVRITA TRIGEMINALA ( cel mai frecvent )( cel mai frecvent ) PARALIZIE FACIALA PERIFERICA CU VZV ( + vezicule → sd. Ramsay-Hunt )PARALIZIE FACIALA PERIFERICA CU VZV ( + vezicule → sd. Ramsay-Hunt )

forme rare: ZOSTER SINE HERPETE, NEUROPATIE VZV FARA RASHforme rare: ZOSTER SINE HERPETE, NEUROPATIE VZV FARA RASH daca se extinde in SNC, determina 2 complicatii alarmante:daca se extinde in SNC, determina 2 complicatii alarmante:

vasculita de vase micivasculita de vase mici ( de obicei la imunocompromisi )( de obicei la imunocompromisi )

arterita granulomatoasa de vase mariarterita granulomatoasa de vase mari ( la imunocompetenti )( la imunocompetenti )

ENCEFALOMIELORADICULONEVRITAENCEFALOMIELORADICULONEVRITA MIELOPATIEMIELOPATIE

Cu permisiunea dr. O. Bajenaru

NEUROINFECTII SPECIALE

SIFILIS (I)

• etiologie: Treponema pallidum

• 3 faze:• primar/secundar/tertiar

• forme de infectie ale SNC:

• meningita sifilitica – in faza secundara• neurosifilisul – faza tertiara

• meningeal• meningovascular• parenchimatos:

• pareza generalizata• tabes dorsalis

• sifilis latent seropozitiv - asimptomatic + serologie pozitiva• neurosifilis asimptomatic – asimptomatic + serologie si LCR pozitive• neurosifilis simptomatic:

• meningeal: la > 1 an de la primoinfectie• cefalee,varsaturi, meningism, epilepsie, semne nervi cranieni• meningita cronica bazala

SIFILIS (II):

• neurosifilis simptomatic:• sifilisul meningovascular:

• inflamatie cronica meninge si perete vase cerebrale• infarcte arteriale frecvent in teritoriul ACM

• sifilisul parenchimatos:• tabes dorsalis:

• clinica:• barbati la 10-12 ani de la primoinfectie• dureri lancinante, mb inferioare, pelvis etc• ataxie senzitiva membre inferioare• parestezii membre inferioare• ROT diminuate• tulburari sensibilitate profunda• reactii pupilare anormale la lumina si neregularitati pupilare• impotenta sexuala• tulburari trofice cutanate

• anatomopatologie:• subtiere + scleroza cordoane posterioare medulare• demielinizare si degenerare axonala• degenerare fibre din cornul posterior medular

SIFILIS (III)

• neurosifilis simptomatic:• parenchimatos:

• pareza generalizata:

• meningoencefalita subacuta + inflamatie granulomatoasa parenchimatoasa pierdere neuronala + proliferare gliala

• clinica bogata: • tulburari mnezice progresive• tulburari motorii• tulburari de limbaj• agnozii• dizartrie• tulburari comportamentale• epilepsie/ mioclonii• tulburari pupilare• atrofie optica• semne focale tranzitorii

SIFILIS (IV)

• DIAGNOSTIC POZITIV:

• SEROLOGIC:• nespecific: VDRL• specific: FTA-ABS, TPHA

• LCR:• meningita cronica• VDRL in LCR

• COINFECTIE HIV

• IMAGISTICA CEREBRALA:• infarcte arteriale• gome: leziuni cu contur net captante de substanta de contrast

TRATAMENT NEUROSIFILIS:• asimptomatici cu doze mari de:• PENICILINA G 12-24 MIL UI X 4

ORI/ZI 10zile• CEFTRIAXONA 1G IV X 4 ORI/ZI

14 zile• sub control VDRL la 1, 3 ,6, 12 luni• FTA-ABS si TPHA nu se

negativeaza• control LCR la fiecare 3 luni timp

de 3 ani de zile

MANIFESTARI INFECTIOASE ALE SNP

Principalele neuropatii Principalele neuropatii asociate cu infectiiasociate cu infectii

Neuropatii asociate cu infectii bacterieneNeuropatii asociate cu infectii bacteriene Neuropatiile asociate cu lepraNeuropatiile asociate cu lepra Neuropatiile diftericeNeuropatiile difterice Neuropatia asociata cu boreliozaNeuropatia asociata cu borelioza

Neuropatii asociate ci infectii viraleNeuropatii asociate ci infectii virale Neuropatii asociate cu herpesvirusuriNeuropatii asociate cu herpesvirusuri Neuropatiile asociate cu infectia HIVNeuropatiile asociate cu infectia HIV

Neuropatii asociate cu boli parazitareNeuropatii asociate cu boli parazitare

Cu permisiunea dr. O. Bajenaru

Neuropatiile asociate cu Neuropatiile asociate cu lepralepra Mycobacterium leprae ( bacilul Hansen )Mycobacterium leprae ( bacilul Hansen )

susceptibilitate la infectiesusceptibilitate la infectie: : un subgrup restrans in orice grup un subgrup restrans in orice grup populational !populational !

susceptibilitate genetica susceptibilitate genetica ( identificarea locusurilor – subiect de cercetare )( identificarea locusurilor – subiect de cercetare ) afectarea de organ:afectarea de organ: f-ctie de susceptibilitatef-ctie de susceptibilitate

nu afecteaza SNCnu afecteaza SNC structurile cele mai afectate: structurile cele mai afectate: nn. superficialinn. superficiali,, tegument, 1/3 anterioara a tegument, 1/3 anterioara a

ochiului, tractul respirator superior, testicululochiului, tractul respirator superior, testiculul leziunile cele mai invalidante: leziunile cele mai invalidante: nn. periferici, ochinn. periferici, ochi

singura bacterie care invadeaza nn. periferici in mod constant si singura bacterie care invadeaza nn. periferici in mod constant si consistentconsistent

consecinte:consecinte: disabilitate determinata de leziunile specificedisabilitate determinata de leziunile specifice disabilitati secundare;disabilitati secundare;

sociala sociala ( izolare )( izolare ) stari induse de reactivitatea imunologicastari induse de reactivitatea imunologica amiloidoza secundara: amiloidoza secundara:

* rara, afecteaza rinichiul si ficatul* rara, afecteaza rinichiul si ficatul

* * nu afecteaza nervii periferici (≠ amiloidoza secundara )nu afecteaza nervii periferici (≠ amiloidoza secundara )

Neuropatie tratabila Neuropatie tratabila si diagnosticul clinicsi diagnosticul clinic Invazia bacilara a nn. periferici apare in toate cazurile Invazia bacilara a nn. periferici apare in toate cazurile

Cu permisiunea dr. O. Bajenaru

LepraLepra - forma de boala - forma de boala

* * nu depinde de bacilnu depinde de bacil* * depinde de raspunsul imunitar al gazdei in prezenta depinde de raspunsul imunitar al gazdei in prezenta

baciluluibacilului ( defect – posibil genetic, in imunitatea de tip celular: exces de activitate a ( defect – posibil genetic, in imunitatea de tip celular: exces de activitate a LTs )LTs ) Clasificarea Ridley-Jopling:Clasificarea Ridley-Jopling:

Forme majore:Forme majore: lepra tuberculoida ( TT )lepra tuberculoida ( TT ) lepra lepromatoasa ( LL )lepra lepromatoasa ( LL ) lepra – forma intermediara lepra – forma intermediara

( B )( B )

( "borderline" )( "borderline" ) forma intermediara tuberculoida forma intermediara tuberculoida

( BT )( BT ) forma intermediara de mijloc ( BB )forma intermediara de mijloc ( BB ) forma intermediara lepromatoasa forma intermediara lepromatoasa

( BL )( BL )

Forma minora:Forma minora: lepra – forma lepra – forma

nedeterminata ( I )nedeterminata ( I )

Clasificarea OMS:Clasificarea OMS:

PB - Forma paucibacilaraPB - Forma paucibacilara (</= 5 (</= 5 leziuni ) leziuni )

forma nedeterminata ( I )forma nedeterminata ( I ) lepra tuberculoida ( TT )lepra tuberculoida ( TT ) forma intermediara tuberculoida ( BT )forma intermediara tuberculoida ( BT )

Forma paucibacilara Forma paucibacilara monolezionalamonolezionala

forma intermediara ( I )forma intermediara ( I ) unele cazuri de lepra tuberculoida ( TT unele cazuri de lepra tuberculoida ( TT

))

MB - Forma multibacilaraMB - Forma multibacilara (>/= 6 (>/= 6 leziuni )leziuni )

forma intermediara ( BB )forma intermediara ( BB ) forma intermediara lepromatoasa forma intermediara lepromatoasa

( BL )( BL ) lepra lepromatoasa ( LL )lepra lepromatoasa ( LL )

Cu permisiunea dr. O. Bajenaru

Neuropatiile asociate cu Neuropatiile asociate cu lepralepra

Simptom cardinal:Simptom cardinal: pierderea sensibilitatiipierderea sensibilitatii cauzata initial de distructia intracutanata a terminatiilor nervoase: cauzata initial de distructia intracutanata a terminatiilor nervoase:

→ → nu respecta pattern-ul nici unui nerv periferic / radacini de nerv nu respecta pattern-ul nici unui nerv periferic / radacini de nerv nociceptiva & termicanociceptiva & termica sensibilitatea vibratorie & mioartrokinetica: pastrate pana in stadiile sensibilitatea vibratorie & mioartrokinetica: pastrate pana in stadiile

f.avansate de distructie a nn. perifericif.avansate de distructie a nn. periferici disocierea nu este atat de evidenta ca in sd. siringomielic disocierea nu este atat de evidenta ca in sd. siringomielic

( ( tulb. de sensibilitate tactila este variabilatulb. de sensibilitate tactila este variabila ! ) ! ) precede deficitul motor - in toate formele de lepraprecede deficitul motor - in toate formele de lepra

tulburarea de sensibilitate – de obicei apare cu mult timp inaintea dgtulburarea de sensibilitate – de obicei apare cu mult timp inaintea dgn.n. " " toleranta la durere ! " la stimuli cutanatitoleranta la durere ! " la stimuli cutanati durerea poate sa apara localizat: durerea poate sa apara localizat:

lovituri / compresii in zonele de nerv edematiat/ lovituri / compresii in zonele de nerv edematiat/ hipertrofichipertrofic

de obicei neinsotite de parestezii ( uneori prurit, senz. de de obicei neinsotite de parestezii ( uneori prurit, senz. de arsura )arsura )

adesea apar leziuni traumatice severe nedureroaseadesea apar leziuni traumatice severe nedureroase leziunile mainii si/ sau piciorului atrag atentia mai repedeleziunile mainii si/ sau piciorului atrag atentia mai repede ! !

Cu permisiunea dr. O. Bajenaru

Neuropatiile asociate cu Neuropatiile asociate cu lepralepra

Simptom cardinal:Simptom cardinal: pierderea sensibilitatiipierderea sensibilitatii

LEPRA TUBERCULOIDALEPRA TUBERCULOIDA distributie: distributie: ""pete" izolate pete" izolate asociate cu asociate cu modificari cutanate modificari cutanate

parcelareparcelare intotdeauna insotita de anhidrozaintotdeauna insotita de anhidroza afectare de trunchi de nerv: daca este subiacent leziunii afectare de trunchi de nerv: daca este subiacent leziunii

cutanatecutanate distributie de tip nevritic a tulburarii de sensibilitate:distributie de tip nevritic a tulburarii de sensibilitate:

ULNAR, MEDIAN, PERONIER, FACIALULNAR, MEDIAN, PERONIER, FACIAL nn. subcutanati hipertrofici → palpabilinn. subcutanati hipertrofici → palpabili

RADIAL, DIGITALI, AURICULAR POSTERIOR, RADIAL, DIGITALI, AURICULAR POSTERIOR, SURALSURAL

raspunsul tisular local intens → necroze posibileraspunsul tisular local intens → necroze posibile se pot forma abcese "reci" in teritoriul de nervi afectati se pot forma abcese "reci" in teritoriul de nervi afectati

( ulnar, peronier – mai frecvent )( ulnar, peronier – mai frecvent ) pot sa apara dureripot sa apara dureri pot sa apara calcificari de nerv ( vizibile Rx ) – leziuni pot sa apara calcificari de nerv ( vizibile Rx ) – leziuni

vechivechi

Cu permisiunea dr. O. Bajenaru

Neuropatiile asociate cu Neuropatiile asociate cu lepralepra

Simptom cardinal:Simptom cardinal: pierderea sensibilitatiipierderea sensibilitatii LEPRA LEPROMATOASALEPRA LEPROMATOASA

tulburarea de sensibilitate mai putin bine delimitata tulburarea de sensibilitate mai putin bine delimitata vs. TTvs. TT leziuni cutanate mai numeroase si mai proeminente leziuni cutanate mai numeroase si mai proeminente acolo si unde acolo si unde

pierderea sensibilitatii este mai marepierderea sensibilitatii este mai mare nn. hipertrofici au adesea functia pastratann. hipertrofici au adesea functia pastrata ( ≠ vs.TT )( ≠ vs.TT ) tulburarile de sensibilitate – in localizarile de maxima proliferare a tulburarile de sensibilitate – in localizarile de maxima proliferare a

bacililorbacililor

( ( favorizata de T° scazute + diseminare hematogena )favorizata de T° scazute + diseminare hematogena )

– – mai ales pe partile descoperitemai ales pe partile descoperite

- - distributie relativ simetrica, dar nu de tip distributie relativ simetrica, dar nu de tip polineuropaticpolineuropatic ! !

variatii individuale: f-ctie de climat, tip de imbracaminte, etc.variatii individuale: f-ctie de climat, tip de imbracaminte, etc.

- lobul & pavilionul urechii- lobul & pavilionul urechii

- dorsul mainii- dorsul mainii

- fata dorso-mediala a antebratului- fata dorso-mediala a antebratului

- dorsul piciorului- dorsul piciorului ulterior ( + menajarea reg. palmare & plantare ):ulterior ( + menajarea reg. palmare & plantare ):

- extensie la antebrat/ cot si gambe/ genunchi- extensie la antebrat/ cot si gambe/ genunchi- reg. nazala, malara, san, reg.abdominala centrala, reg. - reg. nazala, malara, san, reg.abdominala centrala, reg. fesierafesiera

Cu permisiunea dr. O. Bajenaru

- LEPRA LEPROMATOASA- LEPRA LEPROMATOASA tardivtardiv – cand tulb. de sensibilitate este severa → apare – cand tulb. de sensibilitate este severa → apare DEFICITUL MOTORDEFICITUL MOTOR

nn. care contin fibre motorii si sunt localizati superficialnn. care contin fibre motorii si sunt localizati superficial nn. deveniti hipertrofici ( inmultirea masiva a bacilior ) devin ulterior nn. deveniti hipertrofici ( inmultirea masiva a bacilior ) devin ulterior

vulnerabili la:vulnerabili la: traumatisme cronicetraumatisme cronice compresiecompresie

n. ulnar n. ulnar – segment proximal de santul olecranian – segment proximal de santul olecranian

de obicei primul afectat de deficitul motorde obicei primul afectat de deficitul motor

- proximal de art. pumnului- proximal de art. pumnului

- clinic: atrofii ale mm.mici ai mainii inervati de - clinic: atrofii ale mm.mici ai mainii inervati de n.ulnar + grifa cubitalan.ulnar + grifa cubitala

n. peronier n. peronier – distal ( retromaleolar ):– distal ( retromaleolar ):

- deficit motor pe m. extensor scurt al degetelor- deficit motor pe m. extensor scurt al degetelor

ulterior:ulterior: alti nn. ( zone "mai putin reci" ) alti nn. ( zone "mai putin reci" ) tulb. sensibilitate corneanatulb. sensibilitate corneana n. supraorbitar ( € n. V ) – devine palpabil in forme avansaten. supraorbitar ( € n. V ) – devine palpabil in forme avansate pot apare nevralgii neuropaticepot apare nevralgii neuropatice paralizii multiple in teritoriul rr. mici ale n.VII ( unde traseul este mai paralizii multiple in teritoriul rr. mici ale n.VII ( unde traseul este mai

superficial ariile centrale ale fetei )superficial ariile centrale ale fetei ) mai tarziu:mai tarziu: extensie masiva a tulb. neuropatice ( inclusiv reg. palmara ) extensie masiva a tulb. neuropatice ( inclusiv reg. palmara )

∆t

Cu permisiunea dr. O. Bajenaru

- LEPRA LEPROMATOASA- LEPRA LEPROMATOASA

ROT examinate in mod obisnuit - sunt pastrate (!)ROT examinate in mod obisnuit - sunt pastrate (!)

NN. VEGETATIVINN. VEGETATIVI deteriorare paralela cu nn. senzitivi si motorideteriorare paralela cu nn. senzitivi si motori

anhidroza in zonele cu anestezieanhidroza in zonele cu anestezie extremitati reci si cu tulburari trofice cutanateextremitati reci si cu tulburari trofice cutanate

NU apar ( ≠ alte neuropatii vegetative ):NU apar ( ≠ alte neuropatii vegetative ): hTA ortostaticahTA ortostatica diaree nocturnadiaree nocturna crize abdominalecrize abdominale tulburari vezicale urinaretulburari vezicale urinare tulburari de dinamica sexualatulburari de dinamica sexuala

Cu permisiunea dr. O. Bajenaru

Neuropatiile asociate cu lepraNeuropatiile asociate cu lepra- tratament -- tratament -

TRATAMENT ANTIBACTERIANTRATAMENT ANTIBACTERIAN DAPSONA - nu se mai utilizeaza in monoterapie ( rezistenta dezvoltata !)DAPSONA - nu se mai utilizeaza in monoterapie ( rezistenta dezvoltata !) TERAPIE COMBINATA:TERAPIE COMBINATA:

DAPSONA + CLOFAZIMINE + RIFAMPICINEDAPSONA + CLOFAZIMINE + RIFAMPICINE scheme diferite recomandate de OMS – f-ctie de forma de boalascheme diferite recomandate de OMS – f-ctie de forma de boala

alte antibiotice eficiente in lepra: alte antibiotice eficiente in lepra: OFLOXACINE, MINOCYCLINE, CLARITROMICINE, OFLOXACINE, MINOCYCLINE, CLARITROMICINE,

STREPTOMICINESTREPTOMICINE unele THIOAMIDE ( ETHIONAMIDE, PROTHIONAMIDE ) – unele THIOAMIDE ( ETHIONAMIDE, PROTHIONAMIDE ) –

toxicitate mai mare !toxicitate mai mare !

TRATAMENTUL REACTILOR LA INFECTIA LEPROASATRATAMENTUL REACTILOR LA INFECTIA LEPROASA trebuie sa fie prompt: leziuni reversibile dar cu potential lezional maretrebuie sa fie prompt: leziuni reversibile dar cu potential lezional mare CORTICOSTEROIZI, THALIDOMIDE, CLOFAZIMINECORTICOSTEROIZI, THALIDOMIDE, CLOFAZIMINE

Cu permisiunea dr. O. Bajenaru

BOALA LYMEBOALA LYME agent etiologic: Borrelia burgdorferi [ spirocheta G(-) ]agent etiologic: Borrelia burgdorferi [ spirocheta G(-) ] vector:vector: capusele IXODEScapusele IXODES ( scapularis, pacificus, ricinus, persulcatus, ( scapularis, pacificus, ricinus, persulcatus,

dammini )dammini )

MANIFESTARI CLINICE – 3 stadiiMANIFESTARI CLINICE – 3 stadii1. 1. infectia locala: cutanateinfectia locala: cutanate – eritemul migrator ( unic ) – eritemul migrator ( unic )2. 2. diseminare: diseminare: – eritem migrator multiplu – eritem migrator multiplu3. 3. manifestari tardivemanifestari tardive: neurologice, cardiace reumatologice: neurologice, cardiace reumatologice

MANIFESTARI NEUROLOGICEMANIFESTARI NEUROLOGICE latenta de saptamani – luni latenta de saptamani – luni ( de obicei < 3 luni )( de obicei < 3 luni ) doar 15 – 20% dintre pacienti (!)doar 15 – 20% dintre pacienti (!) TABLOU CLINIC:TABLOU CLINIC:

dureri radiculare dureri radiculare ( de regula primul simptom ( de regula primul simptom neurologic )neurologic )

+/- deficit motor+/- deficit motor semne minime / / absente de meningita ( desi este cea ( desi este cea

mai frecventa manifestare a neuroboreliozei ) – de mai frecventa manifestare a neuroboreliozei ) – de regula dupa ce dispar leziunile cutanateregula dupa ce dispar leziunile cutanate

ededem papilarem papilar presiune crescuta a LCR: presiune crescuta a LCR:

pleiocitoza limfocitara tip B pleiocitoza limfocitara tip B ( zeci-sute/ mmc )( zeci-sute/ mmc ) usoara hiperproteinorahie ( cu IgM )usoara hiperproteinorahie ( cu IgM )

Cu permisiunea dr. O. Bajenaru

BOALA LYMEBOALA LYMETABLOU CLINIC:TABLOU CLINIC:

dureri radiculare dureri radiculare ( de regula primul simptom neurologic )( de regula primul simptom neurologic ) radiculita senzitiva dureroasa toraco-abdominala + radiculita senzitiva dureroasa toraco-abdominala +

afectare distalaafectare distala meningo-radiculita nn. cranieni meningo-radiculita nn. cranieni – de obicei la copii si tineri– de obicei la copii si tineri meningo-radiculita spinala meningo-radiculita spinala – de obicei la varstnici– de obicei la varstnici

durerea este de obicei agravata noaptea si precede semnele durerea este de obicei agravata noaptea si precede semnele obiective neurologiceobiective neurologice

creste progresiv in intensitate creste progresiv in intensitate ( zile )( zile )

deficitele neurologice deficitele neurologice – apar dupa cateva saptamani– apar dupa cateva saptamani deficit motor asimetric deficit motor asimetric ( de regula ) ( de regula )

deficite multifocale de tip radicular spinaldeficite multifocale de tip radicular spinal deficite multifocale de nn. cranienideficite multifocale de nn. cranieni

paralizie periferica VII – uni- sau bilaterala, paralizie periferica VII – uni- sau bilaterala, asociata de obicei cu asociata de obicei cu meningitameningita

nn. optici ( mai ales la copii ) → pana la cecitate !nn. optici ( mai ales la copii ) → pana la cecitate !

DE REGULA: REMISIUNE SPONTANA ( in max. cateva luni )DE REGULA: REMISIUNE SPONTANA ( in max. cateva luni )

Cu permisiunea dr. O. Bajenaru

BOALA LYMEBOALA LYME ELECTROFIZIOLOGIC:ELECTROFIZIOLOGIC:

leziuni mixte de demielinizare focala si degenerescenta leziuni mixte de demielinizare focala si degenerescenta axonalaaxonala

predomina degenerescenta axonalapredomina degenerescenta axonala

ALTE MANIFESTARI NEUROLOGICEALTE MANIFESTARI NEUROLOGICE pot afecta SNCpot afecta SNC rare, tablouri clinice diferite: rare, tablouri clinice diferite:

parapareza spasticaparapareza spastica ataxieataxie disfunctie vezicaladisfunctie vezicala tulburari cognitive → sd. dementialtulburari cognitive → sd. demential encefalita subacutaencefalita subacuta

"Boala Lyme cronica" ( " Sd. post-boala Lyme" )"Boala Lyme cronica" ( " Sd. post-boala Lyme" ) dureri musculo-scheletice, oboseala cronica, dureri musculo-scheletice, oboseala cronica,

dificultati neurocognitivedificultati neurocognitive

Cu permisiunea dr. O. Bajenaru

BOALA LYMEBOALA LYME PATOLOGIE:PATOLOGIE:

infiltrat inflamator limfoplasmocitarinfiltrat inflamator limfoplasmocitar in meninge & radacinile nn. periferici spinali & nn. in meninge & radacinile nn. periferici spinali & nn.

cranienicranieni infiltrat inflamator cu largirea spatiilor Virchow-Robininfiltrat inflamator cu largirea spatiilor Virchow-Robin in trunchiurile nervoase - doar in cazurile severein trunchiurile nervoase - doar in cazurile severe

prezenta prezenta BorrelieiBorreliei in leziunile structurilor nervoase: in leziunile structurilor nervoase: rar si discutabil !rar si discutabil ! ( Prof. G. Said, 2005 )( Prof. G. Said, 2005 )

CRITERII DE DIAGNOSTICCRITERII DE DIAGNOSTIC

meningo-radiculita subacuta + paralizie faciala + meningo-radiculita subacuta + paralizie faciala + radiculoneuropatie focala / multifocalaradiculoneuropatie focala / multifocala → inalt sugestiva → inalt sugestiva pt. boala Lymept. boala Lyme

diagnosticul este aproape certdiagnosticul este aproape cert daca acest tablou este daca acest tablou este precedat de eritem migratorprecedat de eritem migrator

( Criteriile de consens ale Conferintei Nationale Franceze de Diagnostic Serologic al Bolii Lyme, ( Criteriile de consens ale Conferintei Nationale Franceze de Diagnostic Serologic al Bolii Lyme, 1995 )1995 )

Cu permisiunea dr. O. Bajenaru

1996 - the American Academy of Neurology

Based on the literature review and expert opinion, the following Based on the literature review and expert opinion, the following recommendations are supported as recommendations are supported as guidelines guidelines (see definitions).(see definitions).

I. Diagnosis of definite nervous system Lyme disease requires:I. Diagnosis of definite nervous system Lyme disease requires:

A. Possible A. Possible exposure to appropriate ticksexposure to appropriate ticks in an area where Lyme disease in an area where Lyme disease occursoccurs

B. One or more of the following: B. One or more of the following: 1. 1. Erythema migransErythema migrans or or histopathologically proven Borrelia histopathologically proven Borrelia

lymphocytomalymphocytoma or or acrodermatitisacrodermatitis

2. 2. Immunologic evidence of exposureImmunologic evidence of exposure to B. burgdorferi to B. burgdorferi

3. 3. Culture, histologic, or polymerase chain reaction (PCR) proof of the Culture, histologic, or polymerase chain reaction (PCR) proof of the presence of B. burgdorferipresence of B. burgdorferi

C. Occurrence of C. Occurrence of one or more of the neurologic disorders described one or more of the neurologic disorders described below,below, after exclusion of other potential etiologies.after exclusion of other potential etiologies. Additional testingAdditional testing may be necessary. may be necessary. CSF analysis for cells, protein, and intrathecal CSF analysis for cells, protein, and intrathecal production of specific antibodyproduction of specific antibody is indicated if CNS infection is suspected. is indicated if CNS infection is suspected.

1.1. Causally related neurological disease Causally related neurological disease a. Lymphocytic meningitisa. Lymphocytic meningitis with or without with or without cranial neuritis, painful cranial neuritis, painful

radiculoneuritis, or both radiculoneuritis, or both

b. Encephalomyelitisb. Encephalomyelitis

c.c. Peripheral neuropathyPeripheral neuropathy

2. Causally related syndrome2. Causally related syndrome a. Encephalopathy a. Encephalopathy

II. Causal relationship asserted but II. Causal relationship asserted but highly unlikely highly unlikely A. Multiple sclerosis A. Multiple sclerosis

B. Amyotrophic lateral sclerosis B. Amyotrophic lateral sclerosis

C. DementiaC. Dementia

III.III. Based on a literature review and expert opinion, the following Based on a literature review and expert opinion, the following recommendations are supported as recommendations are supported as options.options.

A. A. Localized disease is usually responsive to oral Localized disease is usually responsive to oral antimicrobialantimicrobial regimens regimens

(e.g., doxycycline or amoxicillin for 3 weeks). (e.g., doxycycline or amoxicillin for 3 weeks).

B. B. CNS infection probablyCNS infection probably requires requires parenteral parenteral antimicrobial therapyantimicrobial therapy (e.g., ceftriaxone or (e.g., ceftriaxone or cefotaxime for 2 to 4 weeks),cefotaxime for 2 to 4 weeks), although limited although limited data suggest oral regimens may be efficacious in data suggest oral regimens may be efficacious in acute meningitis. acute meningitis.

COMPLICATIILE NEUROLOGICE ALE INFECTIEI HIV

COMPLICATII NEUROLOGICE COMPLICATII NEUROLOGICE INFECTIA HIVINFECTIA HIV

apar in toate segmentele SNC si SNPapar in toate segmentele SNC si SNP in orice stadiu de evolutie a infectiei HIVin orice stadiu de evolutie a infectiei HIV

peste 90% dintre pts. netratati in stadiul SIDApeste 90% dintre pts. netratati in stadiul SIDA

aparitia HAARTaparitia HAART → speranta de viata crescuta semnificativ → speranta de viata crescuta semnificativ se asociaza / se modifica manifestarile neurologice f-ctie:se asociaza / se modifica manifestarile neurologice f-ctie:

varsta / comorbiditativarsta / comorbiditati medicatiemedicatie

categorii de complicatii neurologice:categorii de complicatii neurologice: complicatii primare complicatii primare induse / facilitate de infectia HIVinduse / facilitate de infectia HIV complicatii induse de infectii oportuniste ale SNCcomplicatii induse de infectii oportuniste ale SNC/P secundare /P secundare

imunosupresiei induse de HIVimunosupresiei induse de HIV asociate cu tratamentul antiretroviralasociate cu tratamentul antiretroviral asociate cu afectiuni comorbideasociate cu afectiuni comorbide

Cu permisiunea dr. O. Bajenaru

Categorii de complicatii Categorii de complicatii neurologiceneurologice

PrimarePrimare mai frecventemai frecvente

tulburarile neurocognitivetulburarile neurocognitive

[ minore+deficit motor (MCMD) [ minore+deficit motor (MCMD) → dementa asociata HIV (HAD)] → dementa asociata HIV (HAD)]

mielopatia vacuolaramielopatia vacuolara neuropatii perifericeneuropatii periferice

alte manifestari neurologicealte manifestari neurologice

(mai frecvente la infectatii HIV vs. (mai frecvente la infectatii HIV vs. neinfectati, dar nu neaparat direct neinfectati, dar nu neaparat direct cauzate de HIV)cauzate de HIV)

neuropatii de incarcerareneuropatii de incarcerare cefaleecefalee crize epilepticecrize epileptice AVCAVC miopatiimiopatii

Secundare imunosupresieiSecundare imunosupresiei encefalita cu toxoplasmaencefalita cu toxoplasma meningita criptococcozicameningita criptococcozica encefalita cu CMVencefalita cu CMV radiculita cu CMVradiculita cu CMV limfomul primar SNClimfomul primar SNC LEMPLEMP neurotuberculozaneurotuberculoza

Asociate cu tratamentulAsociate cu tratamentul neuropatii toxiceneuropatii toxice sd. metabolic & sd. metabolic &

consecintele vasculare si consecintele vasculare si neurodegenerativeneurodegenerative

modificarea clinica a tulb. modificarea clinica a tulb. neurocognitive neurocognitive

Cu permisiunea dr. O. Bajenaru

COMPLICATII NEUROLOGICE IN COMPLICATII NEUROLOGICE IN RAPORT CU STADIILE DE BOALA HIVRAPORT CU STADIILE DE BOALA HIV

Boala HIV recentaBoala HIV recentain timpul seroconversiei si bolii recentein timpul seroconversiei si bolii recente

( CD4+: > 500/µL);( CD4+: > 500/µL); complicatiile complicatiile neurologiceneurologice

mai greu de detectat:mai greu de detectat:

1.1. MENINGITA ASEPTICAMENINGITA ASEPTICA

2.2. ENCEFALOPATIA ACUTA CU ENCEFALOPATIA ACUTA CU EPILEPSIE si CONFUZIEEPILEPSIE si CONFUZIE

3.3. GBSGBS

4.4. PARALIZII NN. CRANIENIPARALIZII NN. CRANIENI

5.5. HERPES ZOSTERHERPES ZOSTER

Imunodeficienta moderata spreImunodeficienta moderata spresevera severa ( CD4+: 200 – 500/ µL )( CD4+: 200 – 500/ µL )

1.1. TULBURARI COGNITIVETULBURARI COGNITIVE

2.2. PN SENZITIVA DISTALAPN SENZITIVA DISTALA

( poate aparea si in boala recenta)( poate aparea si in boala recenta)

3.3. MIELOPATIA VACUOLARAMIELOPATIA VACUOLARA

4.4. MIOPATIA HIVMIOPATIA HIV

Boala HIV in stadiu Boala HIV in stadiu avansatavansat

( CD4+: < 200 / µL )( CD4+: < 200 / µL )

1.1. ENCEFALOPATIA HIV ENCEFALOPATIA HIV ( cu HAD )( cu HAD )

2.2. TOXOPLASMOZA SNCTOXOPLASMOZA SNC

3.3. INFECTIA cu CMVINFECTIA cu CMV

4.4. LIMFOMUL PRIMAR SNCLIMFOMUL PRIMAR SNC

5.5. LEMP ( PML )LEMP ( PML )

Cu permisiunea dr. O. Bajenaru

PATOGENIEPATOGENIEHIVHIV → capabil sa strabata precoce → capabil sa strabata precoce BHEBHE dupa infectia primara si dupa infectia primara si bariera sange/ nervbariera sange/ nerv viavia leucocite infectate/ activate leucocite infectate/ activate → adera de → adera de endoteliu → parenchim nervosendoteliu → parenchim nervos

Infectarea Infectarea macrofagelor macrofagelor perivasculareperivasculare

microgliei localemicrogliei locale

astrocitelor / cell. Schwannastrocitelor / cell. Schwann

Infectarea macrofagelor & microgliei: prin Infectarea macrofagelor & microgliei: prin receptorii CD4+receptorii CD4+

↓↓

Stimularea celulelor imunitare in Stimularea celulelor imunitare in

SNC si SNPSNC si SNP

↓↓

Producerea de catre cell.-gazda de Producerea de catre cell.-gazda de

molecule proinflamatoriimolecule proinflamatorii

( citokine, chemokine, PG, reactanti redox, ( citokine, chemokine, PG, reactanti redox, aa. excitotoxici, enzime )aa. excitotoxici, enzime )

↓↓

lezeaza NEURONII si ASTROCITELElezeaza NEURONII si ASTROCITELE

de vecinatatede vecinatate

Interactiuni directe, de tip Interactiuni directe, de tip neurotoxicneurotoxic

intre:intre: proteinele encodate pe HIVproteinele encodate pe HIV

( gp120, gp41, tat, Vpr )( gp120, gp41, tat, Vpr )

&&

- celulele-tintacelulele-tinta- NEURONINEURONI- ASTROCITEASTROCITE

Cu permisiunea dr. O. Bajenaru

Afectarea SNCAfectarea SNC

Encefalopatie acutaEncefalopatie acuta foarte rarafoarte rara in timpul seroconversieiin timpul seroconversiei

Sindroamele neurocognitiveSindroamele neurocognitive evolutie clinica progresiva → evolutie clinica progresiva → HADHAD

debut: de obicei cand nr. cel.T CD4+ scade sub < 200/µLdebut: de obicei cand nr. cel.T CD4+ scade sub < 200/µL este o este o forma definitorie de SIDAforma definitorie de SIDA HAART → HAD poate apare si la CD4+ > 200/µLHAART → HAD poate apare si la CD4+ > 200/µL HAD → prognostic prost de supravietuire cu/ fara HAART !HAD → prognostic prost de supravietuire cu/ fara HAART !

 HIV asocierea infectiei cu HCVasocierea infectiei cu HCV poate agrava disfunctia poate agrava disfunctia

neurocognitiva – mai ales disfunctia executivaneurocognitiva – mai ales disfunctia executiva

Cu permisiunea dr. O. Bajenaru

 HIV encephalitis. Axial T2‐weighted MR image reveals atrophy and confluent, symmetrical areas of hyperintensity within the cerebral white matter (arrows).

Toxoplasmosis. A. Coronal FLAIR MR image reveals lesions within the right basal ganglia and the left frontal corticomedullary junction with surrounding vasogenic edema. B. Contrast‐enhanced coronal T1‐weighted MR image demonstrates ring enhancement of the basal ganglia lesion.

Meningita la bolnavii HIVMeningita la bolnavii HIV Risc crescutRisc crescut fata de populatia non-HIV fata de populatia non-HIV Cauze multiple ( virale si bacteriene )Cauze multiple ( virale si bacteriene )

Infectia precoce HIVInfectia precoce HIV ( ( meningita asepticameningita aseptica: zile – saptamani de : zile – saptamani de la infectare )la infectare )

Criptococcus neoformans ( stadii avansate )Criptococcus neoformans ( stadii avansate ) CMVCMV sifilissifilis tuberculozatuberculoza foarte rar: Listeria monocytogenes, coccidiomicoza, histoplasmozafoarte rar: Listeria monocytogenes, coccidiomicoza, histoplasmoza

Uneori limfomul poate debuta clinic ca meningitaUneori limfomul poate debuta clinic ca meningita Examenul LCR + IRMExamenul LCR + IRM ( contrast meningeal ) ( contrast meningeal ) COMPLICATII:COMPLICATII:

hidrocefaliehidrocefalie normopresivanormopresiva hipertensivahipertensiva

Cu permisiunea dr. O. Bajenaru

CRIPTOCOCCOZA

• agent: fung Cryptococcus neoformans/ C gatti- fecale pasari• C neoformans se asociaza cu imunosupresia – infectia HIV• C gatti – la imunocompetenti si produce procese expansive intracraniene• posttransplant

• patogenie:• spori ce duc la o infectie pulmonara asimptomatica/ simptomatica• faza de diseminare

• cutanata – papule, pustule, noduli, ulcere• leziuni osteolitice – abcese reci• prostatita- rezervor de germene la barbat• miocardita• hepatita• peritonita

• faza neurologica:• meningita• meningoencefalita subacuta/ cronica• criptococcome – leziuni focale• clinica bogata/ saraca in functie de cantitatea de germene si statusul imunitar

CRIPTOCOCCOZA (I)

CRIPTOCOCCOZA MENINGEALA

CRIPTOCOCCOZA CUTANATA

CRIPTOCOCCOZA (II)

DGN POZITIV:

• BIOPSIE CUTANATA• LCR:

• PRESIUNE CRESCUTA• LEUCOCITE> 20 / MMCUB PREDOMINANT LIMFOCITE• GLICORAHIE SCAZUTA/ PROTEINORAHIE CRESCUTA• TESTARE ANTIGEN SPECIFIC• COLORATII CERNEALA DE INDIA PE CULTURILE DIN LCR

• SEROLOGIE PT CRIPTOCOCCUS• SEROLOGIE HIV• IMAGISTICA CEREBRALA – LEZIUNI DE FOCAR/ HIDROCEFALIE• TRATAMENT:

• HIV POZITIV SI MENINGITA:• AMFOTERICINA B - 2 SAPTAMANI• FLUCONAZOL 400 mg/zi 8-10 saptamani• control cultura LCR la 2 saptamani si clinic• NEUROCHIRURGICAL – CRIPTOCOCCOME

BOLILE PRONICE (I)

• boli nerodegenerative prezente la animale/ oameni• includ:

• boala Creutzfeld – Jakob• Gerstmann- Straussler-Scheinker• la animale:

• encefalopatia spongiforma bovina• scrapia –oaie

• incubatie lunga dar rapid progresive cand apar manifesarile clinice• fara tratament• pot fi:

• congenitale• sporadice• infectioase

• agentul infectios – prionul (Prusiner – proteinaceous infectious particle)• glicoproteina cu conformatie anormala• replicarea prionica: - afectarea proteinelor normale care isi vor schimba conformatia

BOLILE PRONICE (II)

• FIZIOPATOLOGIE:

• Afecteaza SNC – moarte neuronala, glioza si modificari spongiforme, vacuolizare axon• placi de amiloid• placi de amiloid imunoreactive la Ac anti proteina prionica

• gena PrP (PRNP) – cr 20• codifica o glicoproteina de suprafata membranara cu rol in adeziunea/ semnalizarea• rol si in transportul Cu in organism• proteina este intens exprimata in SNC – neuroni

• se transmit natural oral sau transcutanat• statii limfoide/ splina pre SNC• replicare in periferie:

• transmitere hematogena si invazie neurogena prin limfocitele B/ alte celule dendritice• pe calea nervului X

BOLILE PRONICE (III)

• CJD umana• Kuru – canibalism • Forma sporadica• Forma iatrogena – transplant/electrod• Forma familiala• Forma varianta – infectie de la BSE• Insomnia familiala fatala – FFI • Insomnia sporadica fatala – SFI• La animale:

• BSE• SCRAPIE

• 1/ milion persoane forma sporadica• 10 % familiale – AD mutatia genei PRNP• Supravietuire:

• Forma sporadica – 8 luni • Forma varianta – 14 luni s• Forma familiala – 26 luni

BOLILE PRONICE (IV)

• CJD• DEMENTA RELATIV RAPID PROGRESIVA• MIOCLONII• SEMNE PIRAMIDALE/ EXTRAPIRAMIDALE/ATAXIE• EEG:

• UNDE HIPERVOLTATE LENTE (1-2HZ) CU COMPLEXE ASCUTITE• criterii clinice + electrice+ durata 2 ani+ examen Western Blot pt PrP rezistenta

• vCJD:• ingetia de carne contaminata – animal contaminat- hranit cu proteina de la oaie• mai multe manifestari psihiatrice• toti au manifestari cerebeloase (doar 40 % din formele sporadice)

DGN DIFERENTIAL:•Pt dementa – encefalopatie Hashimoto, paraneoplazice, metabolice, neurosifilis, HIV•IRM cerebral:

• crosa de hockey – hiperintensitate putamen/nc caudat• semn pulvinar – hipersemnal bilateral nc pulvinar

•LCR – aspect normal dozare proteina 14-3-3•biopsie cerebrala

INFECTII PURULENTE FOCALIZATE

• ABCESUL CEREBRAL• EMPIEM SUBDURAL• ABCES SUBDURAL SPINAL• ABCES EPIDURAL SPINAL

INFECTII PURULENTE FOCALE (I):

• ABCESUL CEREBRAL:

• FRECVENT LA:• infectie HIV• bronsectazii• boala Osler-Rendu• boli congenitale cardiace cu sunt dreapta stanga

• PATOGENIE:• stadiul initial – CEREBRITA: focar necrotic+edem+ inflamatie focala• focarul devine demarcat + neovascularizatie +fibroza = incapsulare in saptamani/luni de zile• centrul necrotic e inlocuit de tesut de granulatie• abces unic – abcese satelite- ventriculita- meningita

• IMAGISTICA:• CT INITIAL:

• zona hipodensa prost delimitata cu priza de contrast difuza• zona centrala hipodensa + laterala hiperdensa+edem

• CT TARDIV:• leziune nodulara bine delimitata cu contrast inelar

INFECTII PURULENTE FOCALE – ABCESUL CEREBRAL(II):

• PATOGENIE:• 50 % prin propagare prin contiguitate• 25 % diseminare hematogena• 25 % necunoscut

• ABCES UNIC/MULTIPLU• ABCES HEMORAGIC la jonctiunea substanta alba/cenusie in teritoriul vascular ACM

• SURSE ABCESE HEMORAGICE:• plaman• abdomen• pelvis• otomastoidita

• IN FUNCTIE DE LOCALIZARE:• ABCESE TEMPORALE: otite, mastoidite, sinuzita sfenoidala• ABCESE FRONTALE: sinuzita frontala, etmoidala, abcese dentare• ABCESE CEREBELOASE: otogenice

INFECTII PURULENTE FOCALE (III):

• ETIOLOGIE:• 2/3 AEROB

• streptococ, stafilococ, Gram negativi• 1/3 ANAEROB

• streptococ, bacteroides

• CLINICA ABCES CEREBRAL:• simptome generale• simptome de HIC• semne focale

• 90 % cefalee• 50 % febra, cefalee, semne focale• 50 % semne focale• 40 % crize epileptice• 25 % meningism

• DGN POZITIV:• sindrom inflamator• clinica• hemoculturi – 10 %• LCR normal / anormal de tip meningita cronica fara celule prea multe• imagistic

INFECTII PURULENTE FOCALE (IV):

• TRATAMENT ABCES CEREBRAL:

• PARENTERAL 4-6 SAPTAMANI + 2-6 LUNI PER OS

• ANTIBIOTIC IN FUNCTIE DE LOCALIZARE SI POSIBILE SURSE:

• TEMPORAL OTOGENIC:• penicilina G+ ceftazidim+ Metronidazol

• FRONTAL:• penicilina G + Metronidazol

• TRAUMATIC/NEUROCHIRURGICAL:• Meticilina + Ceftriaxona+Rifampicina

• HIV POZITIV:• Vancomicina+ Ceftriaxona+Rifampicina

• chirugical:• confirmare diagnostic biopsie aspiratie/cultura

EMPIEM SUBDURAL(I):

• colectie de puroi in spatiul dintre dura mater si arahnoida• se insoteste frecvent si de abces epidural (legatura prin vv.emisare)• se poate propaga liber pana la tentorium

• abcesul epidural nu se poate propaga• cauze primare: otite/sinuzite• etiologie: frecvent un singur microorganism ce se suprapune peste spectrul otorinogen al abcesului cerebral

(STREPTOCOC, STAFILOCOC, GRAM NEGATIVI)• CLINICA:

• otita/sinuzita/otomastoidita• febra• cefalee• meningism• crize epileptice• semne focale- hemipareza

• PARACLINIC:• LCR- modificari nespecifice

• pleiocitoza minima• proteinorahie crescuta cu glicorahie normala• culturi – 10 % pozitve

NEUROINFECTII MEDULARE

ABCESUL SUBDURAL SPINAL:

• CLINICA:

• dorsalgii• semne radiculare• semne de tracturi lungi• in final se poate instala paraplegie• proces infectios anterior sau osteomielita de corp vertebral

• VSH crescut

• IRM SPINAL:

ABCESUL EPIDURAL SPINAL:

• 50 % au o leziune infectanta identificata:• furuncul• osteomielita• endocardita• avort septic• otita• infectii pulmonare

• germenele implicat:• STAFILOCOC AURIU

• debut la 2-4 saptamani de la infectia primara• DIAGNOSTIC POZITIV:

• dureri de spate • febra• sindrom inflamator• semne radiculare• in final compresie medulara sau sindrom de coada de cal• LCR: inflamatie minima• MRI: vizualizare directa si a efectului compresiv medular

• TRATAMENT:• NEUROCHIRURGICAL DE URGENTA• ANTIBIOTERAPIE EMPIRICA

AFECTIUNI INFECTIOASE MEDULARE:

• POLIOMIELITA:• afectare ggl celulelor din cornul anterior medular de cauza infectioasa• intubatie 30 de zile• prodrom nespecific

• faza initiala:• cefalee+febra+meningism

• deficitul motor se dezvolta la 4 zile de la prodrom• plegie in catea ore progresiv• asociaza si dureri musculare

• forme:• SPINALA• CRANIANA: tulburari de deglutitie/ fonatie/oculomotricitate

• LCR:• pleiocitoza minima• neutrofile apoi limfocite• creste proteionorahia pe masura ce scade celularitatea

• SINDROM POSTPOLIO

MIELITA:

• proces inflamator al MS izolat sau in contextul unei boli infectioase sistemice sau reactii alergice, boli demielinizante• poate afecta :

• mai multe tracturi medulare• parenchimul – encefalomielita

• CLINICA:• sindrom de sectiune transversa• sindrom de hemisectiune

• la un nivel • la mai multe niveluri

• ETIOLOGIE:• INFECTIOASE:

• Ricketsia• Leptospiroza• Rujeola• Oreion• Herpes simplex• HIV• HTLV1• Postvaccinala - antirabic

• NONINFECTIOASE:

• PARANEOPLAZICA• IN BOLI DEMIELINIZANTE• VASCULITE• IDIOPATICA

MIELITA TRANSVERSA (I):

• febra, dureri musculare, dorsalgii, senzatie de “corset”

• progresie in 24 de ore la 50 % dintre pacienti catre un sindrom de transectiune medulara complet sau incomplet

• evolutie progresiva de la cateva minute pana la saptamani de zile

• episodul acut rareori e urmat de alte episoade similare

• mielita transversa + nevrita optica = neuromielita optica (boala Devic)

• CLINICA:• MIELITA TRANSVERSA:

• nivel de sensibilitate • parapareza• spasticitate sau nu• tulburari sfincteriene – vezica neurogena• deficit neurologic segmentar la nivelul leziunii:

• ROT abolit segmentar• deficit motor segmentar• atrofie musculara segmentara• ROT inversate: