NASTEREA PREMATURA

OBIECTIVEdefinirea unei amenintari de nastere prematura enumerarea factorilor etiologici mai frecventi ex. clinice si paraclinice necesare pt. a confirma dg. si etiologia INP prezentarea agentilor tocolitici disponibili (mecanism de actiune, efecte secundare) protocoale de tratament a INP discutarea modalitatilor de nastere a prematurului in fct. de termen si prezentatie

Def: Reprezinta nasterile care se produc intre 28 si 37 SA (cunoasterea exacta a virstei sarcinii) , - copii cu greutatea cuprinsa intre 1000 g si 2500g. Prematuritatea este grava imediat deoarece sistemele si organele fetale sint imature dar poate lasa si sechele indepartate daca au aparut leziuni cerebrale in timpul adaptarii neonatale a copilului. Este o patologie severa a Nn. deoarece este responsabila de: 50 % din mortalitatea neonatala, 70-80 % din mortalitatea neonatala precoce 40 % din morbiditatea neonatala .

Frecventa nasterii premature fct. de: factorii medicali intrinseci gradul de dezvoltare socio-economica de calitatea asistentei medicale. aprox. 10 % in Romania, 2-6 % in tarile din Europa Occidentala si 30 % in India.

Etiologia nasterii prematureI. Nasterea prematura prin decizie medicala - aprox. 20 % si este datorita existentei unei patologii fetale, materne sau materno-fetala. Aceste gravide au o afectiune care in cazul continuarii sarcinii poate pune in pericol viata mamei sau/si a fatului: HTA severa anterioara sarcinii sau HIS diabetul izoimunizarea Rh placenta praevia cu hemoragie masiva apoplexia utero-placentara intirzierea de crestere intrauterina suferinta fetala II. Nasterea prematura spontana reprezinta ~ 80 % din nasterile premature si este determinata de cauze materne si cauze fetale.

Nasterea prematura spontanaA. Cauze materne. In mod general orice patologie materna existenta in timpul sarcini mareste riscul de nastere prematura. a. cauze generale: -1 bolile infectioase pot declansa nasterea prematura prin hipertermia pe care o produc sau prin infectia intrauterina care poate aparea: gripa, rubeola, listerioza, toxoplasmoza, salmonelozele.. - 2 infectia tractului urinar: pielo-nefrita, cistita sau bacteriurie asimptomatica. Ex. Sumar de urina lunar si urocultura in luna a 6-a. - 3 infectiile cervico-vaginale cu streptococul beta-hemolitic, trichomonas vaginalis, gonococul. Pot declansa o corioamniotita care este responsabila de declansarea NP. Microorganisme au o activitate enzimatica de tip fosfolipaza a2 care catalizeaza formarea acidului arahidonic care este precursorul obligatoriu al prostaglandinelor care sint implicate in declansarea mecanismului nasterii. - 4 HTA preexistenta sarcinii sau HIS. Fetii pot fii si hipotrofici cumulind astfel doua riscuri - 5 izoimunizarea Rhesus - 6 diabetul zaharat - 7 toate bolile cronice cardiace si pulmonare sint factorii favorizanti ai nasterii premature prin rasunetul lor nefavorabil asupra mecanismelor de adaptare a organismului matern la sarcina. - 8 icterul de sarcina

b. Cauze loco-regionale : - 1 malformatiile uterine congenitale: uterul septat, uterul bicorn, hipoplazia uterina - 2 malformatii uterine dobindite : sinechiile corporeale dupa chiuretaje uterine - 3 incompetenta cervico-istmica , care poate fii congenitala in cadrul unor malformatii genitale complexa sau poate fii dobindita . Tratamentul: cerclaj al colului uterin la 1416 SA - 4 fibroame uterine submucoase sau intracavitare. - 5 microtraumatisme locale : raporturi sexuale, transport, explorari genitale c. cauze favorizante socio-economice Factori de risc: mame necasatorite sarcini nedorite virsta sub 18 ani sau mai mare de 35 de ani nivel cultural scazut sarcini apropiate si repetate prezenta unui copil mic la domiciliu absenta sau insuficienta controlului medical in sarcina actuala Conditile de munca. Intoxicatiile cronice profesionale, fumatul si alcolismul.

B. Cauze ovulare1.

Cauze fetale :

- malformatiile - sarcinile gemelare: cauza cea mai frecventa a nasterii premature, prin supradistensia cavitatii uterine : 20% - hipotrofia fetala ca marker al unei suferinte fetale cronice

2. Cauze ovulare :- hidramniosul care prin supradistensia uterina si prin ruperea

prematura a membranelor declanseaza nasterea prematura.- anomalii in morfologia, implantarea si functionarea placentei

cum sint:placenta praevia hematomul retroplacentar insuficienta placentara

Gradele prematuritatiiGradul I : 2000-2500 g Gradul II: 1500-2000 g Gradul III: 1000-1500 g Prematuritate extrema 26-28 SA (750-1000 g) Prognosticul fetal depinde esential de gradul prematuritatii Nasterile intre 35-37 de saptamini nu pun probleme deosebite. Nasterile inainte de 34 de saptamini pun probleme, care sint cu atit mai serioase cu cit virsta sarcinii este mai mica, astfel modificarea majora in mortalitatea si morbiditatea fetala are loc la 32 SA si la o greutate corespunzatoare de 1500 g. Imaturitatea functionala si organica va determina o mortalitate si o morbiditate importanta mai ales sub 32 SA si < 1500g:

Consecintele prematuritatii1 imaturitatea neuro-vegetativa: ineficienta termoreglarii, instabilitatea TA si pauze respiratorii. 2. imaturitatea pulmonara: insuficienta respiratorie datorita BMH care duce la hipoxie si acidoza. Amniocenteza - maturarea pulmonara este atinsa cind: - raportul lecitina/sfingomielina este > 2 - cind apare fosfatidil-glicerolul in lichidul amniotic 3. imaturitatea digestiva: malabsorbtie si enteropatie ulcero-necrotica 4. imaturitatea imunologica apare deoarece anticorpii materni nu au trecut inca de la mama la fat si acesta este expus diferitelor infectii si poate face forme grave. 5. imaturitatea hepatica - la icter prin deficit de glicurono-conjugare 6. imaturitatea metabolica poate duce la nou-nascut la tulburari de glicoreglare cu hipoglicemie si la tulburari H-E manifestate mai ales prin hipocalcemie. 7. Imaturitatea sistemului circulator : hipocoagulabilitate si fragilitate vasculara care duc la hemoragii cerebrale, meningee si pulmonare. - Aparitia hemoragiilor cerebrale datorita hipoxiei si fragilitatii vasculare poate duce la deces sau la sechele neurologice la distanta. In concluzie: nou-nascutul prematur este foarte fragil si are nevoie de: intirzierea nasterii pina la 37 SA sau de o nastere atraumatica in cele mai bune conditii posibile

Profilaxia nasterii premature:- depistarea factorilor de risc inainte si in timpul sarcinii - un diagnostic precoce - un tratament adaptat severitatii amenintarii de nastere prematura. Depistarea factorilor de risc: la inceputul sarcinii - scoruri de risc - Concedii de boala, de risc maternal, prenatale. In cazul existentei unei incompetente cervico-istmice se va realiza un cerclaj al colului uterin la 14-16 SA Sint considerati factori de risc majori: - antecedentele de nastere prematura - sarcinile multiple - hemoragiile din prima jumatate a sarcinii - greutatea materna joasa < 45 kg - antecedentele sau semnele de disgravidie tardiva - col scurtat ecografic in trimestrul II de sarcina < 25 mm

Sint considerati factori de risc minori : - multiparitatea - un nivel socio-economic redus - virsta < 18 ani - un serviciu obositor - existenta unei bacteriurii asimptomatice

DIAGNOSTICUL AMENINTARII DE NASTERE PREMATURADIAGNOSTICUL POZITIV asocierea mai multor elemente : 1 . Depistarea contractiilor uterine care se face pe baza : - anamnezei ( senzatia de intarire a uterului care atinge pragul dureros ) - palparii care gaseste un uter cu tonusul crescut prin care nu se pot palpa parti fetale - inregistrarii cardiotocografice in care apar contractii caracteristice la care li se poate determina frecventa si intensitatea relativa. Se considera patologice existenta > 1 contractie la 10 min. = > de 6 CU/ora. 2. Modificari locale prin TV: - modificarile in consistenta si lungimea colului uterin. Inmuierea excesiva a colului, scurtarea la examinari succesive, stergerea sau si mai grav dilatarea lui - dezvoltarea segmentului inferior inainte de 37 SA. - inaltimea prezentatiei. Daca prezentatia este angajata simultan cu formarea segmentului inferior . - pierderea dopului gelatinos. Semnifica scurterea colului sau dilatarea lui. 3. Ruptura prematura a membranelor predispune la infectia ovulara. De multe ori RPM este ea insasi datorata unei corioamniotite, si existenta ei modifica atitudinea terapeutica. 4.O hemoragie uterina : asocierea unei placente praevia? 5. Un factor declansant : o calatorie recenta , un efort fizic , stress , o stare febrila

Examinari paraclinice: Ecografia poate arata: - scurtarea colului uterin - dilatarea orificiului intern cu un contur conic al pungii apelor. DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL: se face cu falsul travaliu. In cazul falsului travaliu la TV nu exista modificari locale si contractiile cedeaza dupa 2-4 ore de repaos. DIAGNOSTICUL DE GRAVITATE trebuie sa tina seama de : - virsta sarcinii, ecografie de prim trimestru - de importanta contractiilor uterine ( frecventa si intensitate) - de modificarile locale ale colului si a segmentului inferior - de factori asociati : RPM, hemoragie - de factori etiologici : infectii, HTA, gemelaritate, placenta praevia

DIAGNOSTICUL ETIOLOGICpoate preceda instituirea tratamentului INP sau in cazuri severe poate fii facut simultan cu instituirea tratamentului tocolitic. Investigatii pt. dg. Etiologic:La mama : - efectuarea hemoleucogramei : L, VSH, PCR - urocultura - examen bacteriologic din endocol cautarea unei RPM La fat : - studiul RCF - efectuarea unei ecografii pt - biometria fetala, - determinarea numarului de feti, prezentatia acestora, - morfologia fetala, - maturitatea si vitalitatea fetala, localizarea placentara si existenta unei malformatii uterine, a unui fibrom uterin. efectuarea eventual a unei amniocenteze dupa obtinerea tocolizei pentru:infectie amniotica, maturitatea pulmonara, cariotip daca exista semne de apel ecografice. Decompresie uterina in hidramnios

TRATAMENTUL IMINENTEI DE NASTERE PREMATURATrebuie efectuat ori de cite ori este posibil un tratament etiologic inainte de tocoliza. Daca factorul etiologic nu a putut fii depistat din primul moment, se va incepe un tratament tocolitic urmind ca diagnosticul etiologic sa se faca in timpul tratamentului, fara a uita insa ca aprox. 40% din cazuri nu se poate decela cauza INP.

Tratamentul cuprinde 3 elemente: - repausul: ameliorarea circulatiei utero-placentare prin decubitul lateral sting si disparitia solicitarii mecanice a colului - tratamentul tocolitic - tratamentul etiologic eventual.

SUBSTANTELE MEDICAMENTOASE - TOCOLITICELE1.Beta mimeticele au preponderent un efect beta2 selectiv, dar mai prezinta si activitate beta1 care este responsabila de efectele secundare cardiovasculare. Efecte secundare C-V: - tahicardie , periculoasa peste 120 batai/minut - modificari a TA cu cresterea sistolicei si scaderea diastolicei, dar fara modificarea TA medii. - cresterea debitului cardiac in functie de doza. Efecte secundare metabolice : - hipopotasemie - scaderea eliminarii de sodiu si apa cu retentie hidrosodata - hiperglicemie prin glicogenoliza Contraindicatiile absolute ale beta-mimeticelor: - cardiomiopatii severe decompensate - tulburari de ritm cardiac grave - tireotoxicoza - hipercalcemie - hemoragii grave din placenta praevia - HTA necontrolata - diabet decompensat - hipotensiune severa, soc - glaucom - dilatare a colului mai mare de 3-4 cm. - tocoliza depasita Cele mai folosite beta-mimetice sint Ritodrina, Salbutamol, Gynypral

Administrarea intravenoasa: cura acuta : din momentul internarii ,este foarte rapid eficace, permite cresterea progresiva controlata a dozei pina la oprirea contractiilor uterine, cura cronica. Dupa obtinerea unei tocolize eficace dozele de salbutamol se scad pina la doza minima care asigura tocoliza, se mentin inca 24 de oreAdministrarea orala: dupa faza acuta, eficacitatea este discutabila in administrarea per os se folosesc comprimate de 2 mg din 4 in 4 ore Supravegherea tratamentului cu beta-mimetice trebuie facuta foarte strict , inaintea inceperii tratamentului trebuie efectuate:- anamneza centrata pe patologia cardiovasculara , diabet, tiroida, hipercalcemie - examen cardiac, pulmonar, TA - EKG ( tulburari de ritm, ischemie ) - examen obstetrical complet cu inregistrarea CTG

In timpul administrarii tratamentului trebuie urmarite: - ritmul cardiac matern 24 de ore, daca nasterea se petrece intr-un context febril, sau daca la examinarile bacteriologice din lichidul amniotic ( MRP) au fost gasiti germeni patogeni.

Nasterea trebuie sa fie atraumatica !!!

se vor rupe membranele numai la dilatare completa. pentru scurtarea expulziei: epiziotomie de rutina. Pensarea cordonului ombilical trebuie efectuata dupa 45-60 de secunde de la nastere. Pentru NP intre 28-32 SA in pelviana, se pare ca cea mai buna modalitate de nastere este sectiunea cezariana, fara ca aceasta sa fie insa o dogma. In cazul in care a fost acceptata nasterea naturala, travaliul trebuie monitorizat pe tot parcursul lui. Modificarile CTG au aceeasi semnificatie ca la un fat la termen, dar traseele patologice sint mult mai frecvente. Dupa nastere si dupa expulzia placentei trebuie facut de rutina un control uterin manual sau instrumental. Placenta: examen anatomo-patologic si bacteriologic in scopul elucidarii etiologiei nasterii premature. Gravida care a avut o nastere prematura, la sarcinile ulterioare este din nou in grupul de risc, si va necesita protejarea viitoarei sarcini prin concedii medicale, repaos precoce si depistajul si tratamentul corect al tuturor infectiilor uro-genitale.

RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANEDef: ruptura membranelor amnio-coriale in polul inferior al oului care apare inainte de inceperea travaliului. Aceasta definitie foloseste criteriul temporal in raport cu momentul declansarii travaliului, si nu cu virsta sarcinii. Cu cit insa virsta sarcinii este mai mica, cu atit consecintele RPM sint mai grave si ele sint consecinta cumularii riscului infectios, al prematuritatii si al hipoxiei. In mod normal , membranele se rup in timpul travaliului la o dilatare de 6-8 cm., aceasta numindu-se ruptura tempestiva a membranelor. Daca membranele se rup la inceputul travaliului la o dilatare mica, aceasta se numeste ruptura precoce a membranelor.

Epidemiologie : frecventa 1,7-17% , iar cea mai mare parte ale acestora apar inainte ca maturitatea fetala sa fie atinsa ( inainte de 37 SS). RPM are un rol important si in etiologia nasterii premature, astfel ~ 20% din nasterile premature urmeaza unei RPM. Etiopatogenie Membranele sacului ovular sint formate din: - amnios - corion - un strat intermediar, spongios.

Conditiile rezistentei membranelor sint: - integritatea si calitatile stratului conjunctiv intermediar - pastrarea contactelor anatomice cu regiunile subiacente - posibilitatea alunecarii membranelor una pe alta

Factori determinanti: 1. Cresterea presiunii intra-amniotice poate apare in sarcini gemelare, in hidramnios, in prezentatii vicioase. 2. Fragilitatea intrinseca a membranelor existenta unui deficit marcat de vitamina C, sau prin existenta unor modificari in calitatea colagenului din structura amniosului si corionului. 3. Fragilitatea localizata a membranelor la nivelul polului inferior al oului care este datorita unei infectii locale, o corioamniotita localizataFactori favorizanti : socio-economici : gravide cu conditii socio-economice joase , gravide in virsta, la cele cu aport proteic, vitaminic si caloric deficitar si mai ales la gravidele nesupravegheate medical obstetricali : multipare, cu sarcini survenite in succesiune apropiata, in virsta, cu incompetenta cervico-istmica, si cu anomalii de placentatie infectiosi : infectiile cervico-vaginale si infectiile urinare

RISCURILE MATERNO-FETALE ALE RPMA.

Complicatiile materne:

1. Infectia intra-amniotica este principala complicatie materna, frecventa ei creste cu durata de cind a fost deschis sacul ovular. Initial apare o contaminare microbiana a oului care ulterior poate evolua catre o infectie amniocoriala. Se considera ca dupa 24 de ore de la RPM, 50% din cazuri prezinta o contaminare microbiana intraovulara. Manifestarea clinica a infectiei amnio-coriale este mult mai redusa. Gravidele cu RPM prezinta o frecventa crescuta semnificativ a infectiilor puerperale, mai ales dupa sectiune cezariana. Riscul de infectie creste daca se fac TV repetate sau daca se fac amnioscopii. Germenii microbienii cei mai frecvent implicati in aceste infectii sint:gram negativi: E.Coli, streptococii fecalis, alfa si beta hemolitici, stafilococii si germeni anaerobi. Formele clinice pot evolua de la o simpla contaminare microbiana nemanifesta clinic, la o corioamniotita, si la septicemie cu germeni gram-negativi cu soc septic. 2.Complicatii obstetricale: - complicatiile legate de procedeele de declansare a travaliului - in perioada de dilatare pot apare distocii dinamice iar prezentatia pelviana este mai frecventa decit in populatia generala. - in cazul efectuarii unei sectiunii cezariene aceasta este mai dificila tehnic deoarece segmentul inferior nu este format inainte de 37 saptamini cind apar cele mai frecvente RPM

B. Complicatiile fetale:1.

Prematuritatea este cel mai mare risc imediat al copilului. RPM este asociata cu prematuritatea in ~ 20% din cazuri , Principala cauza de mortalitate si morbiditate la acesti copii este detresa respiratorie determinata de BMH.

2. Infectia fetala se produce prin propagarea germenilor infectiosi la fat pe cale coriala, ombilicala, transcutanata si transmucoasa cu patrunderea in fat prin diverse cai: prin tubul digestiv, caile respiratorii, fosele nazale si caile auditive. Infectia neonatala este mult mai frecventa si mai severa decit infectia materna .

3. Alte riscuri fetale care sint prezente in cazul RPM sint frecventa crescuta a: anomaliilor congenitale, a prezentatiilor distocice si prolabarea de cordon

DIAGNOSTICUL POZITIV AL RPMA. Clinic : La examenul cu valve sau cu specul se va vedea cum se scurge lichid din colul uterin, sau se va gasi o cantitate oarecare de lichid in fundul de sac vaginal posterior. Tuseul vaginal NU se va face. B. Paraclinic 1.Testul de cristalizare este foarte fidel cind scurgerea de lichid este abundenta si acesta nu este contaminat de singe. 2. Determinarea pH-ului din lichidul vaginal: indicatori colorimetrici de pH (alcalin). Aceasta metoda poate da rezultate fals pozitive daca mediul vaginal este contaminat cu singe, urina sau daca exista o infectie vaginala. 3. Examenul microscopic al lichidului amniotic , recoltat din vagin. Testul Zeiwang consta in colorarea cu eozina a preparatului recoltat din lichidul din vagin.Celulele de descuamatie fetale fiind bogate in lipide nu fixeaza colorantul,si nu se vor colora , aparind ca celule necolorate pe un fond roz uniform. 4. Testul la Diaminooxidaza - DAO, este un test foarte sensibil si poate detecta prezenta lichidului amniotic in cantitati foarte mici. DAO este o enzima secretata de placenta din saptamina 20 care se gaseste in cantitati mari in singele matern si in lichidul amniotic, dar nu se gaseste in vagin si in urina. 5. Amnioscopia, prin introducerea amnioscopului in canalul cervical poate vizualiza membranele si locul de scurgere al lichidului amniotic 6. Examenul ecografic poate confirma existenta unei cantitatii reduse de lichid intrauterin, dar nu poate preciza daca este vorba de o RPM sau de un oligoamnios. In practica, aceste examinari luate separat pot prezenta un numar destul de mare de rezultate fals negative, de aceea se prefera utilizarea lor asociata . De obicei se folosesc asociat examenul clinic, determinarea pH-ului vaginal, testul Zeiwang si ecografia.

DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL AL RPMincontinenta urinara de efort, care poate aparea in cursul sarcinii, - hidroreea gravidica, reprezinta evacuarea secretiilor acumulate intre caduca uterina si caduca reflectata. - secretii vaginale abundente - fisura inalta de membrane-

pentru aprecierea prognosticului materno-fetal si pentru adoptarea unei atitudini terapeutice adaptate, dupa diagnosticul RPM trebuie determinata cu precizie: virsta sarcinii gradul de maturitate pulmonara, diagnosticul unei potentiale infectii amniocoriale materne si fetale

PROGNOSTICUL MATERNInfectia amniotica survine intre 3-25% in cazul unei RPM mai vechide 48 de ore.Forma clinica: de la o infectie amniotica simpla pina la septicemii cu soc endotoxinic Semnele clinice sint : - febra si tahicardia materna. cu frisoane de 40 C. In septicemii temperatura urca constant in jurul valorilor de 40C. In aceste forme severe pot aparea semnele socului endotoxinic : semne de soc circulator disvolemic - tonusul uterin este crescut - la examenul cu valve se poate vedea LA meconial , purulent si cu miros fetid Examinarile paraclinice utile sint: - cresterea in dinamica a numarului de leucocite. Pe linga leucocitoza extrema (>20000/mm3) apare si polinucleoza (> 80-90%). In formele foarte severe cu soc poate apare si leucopenie. - cresterea PCR - efectuarea testelor de coagulare, pot aparea tulburari de coagulare - hemocultura efectuata pe medii aerobe si anaerobe, repetat, in perioada puseelor termice. - diagnosticul bacteriologic se face prin punerea in evidenta a germenului cauzal din probe recoltate de la nivelul orificiului extern al colului, si in cazuri selectate prin amniocenteza. - dupa nastere se fac determinari bacteriologice si histologice de la nivelul placentei, membranelor si a cordonului ombilical in cautarea semnelor de corioamniotita.

PROGNOSTICUL FETAL

- studiul RCF poate arata semne nespecifice, darevocatoare de suferinta fetala, MFA, SBF - dupa nastere trebuie efectuate determinari bacteriologice multiple la copil din lichidul de aspirat gastric, din faringe, de pe tegumente si mucoase.

ATITUDINEA IN RPMComplicatiile neo-natale sint legate pe de o parte de prematuritate si pe de alta parte de timpul de latenta care conditioneaza infectia materna si neo-natala. Daca RPM survine la termen ( 37-42 SA) singura problema care trebuie rezolvata este riscul infectios care exista daca nasterea nu survine intr-un interval rapid. Daca RPM survine inainte de termen < 37 SS trebuie sa cistigam timp pentru a scadea gradul de prematuritate, astfel incit vom prelungi, intervalul de latenta, cu riscul asumat de a aparea o infectie intrauterina. E dificil sa tratam simultan ambele riscuri ale copilului - prematuritate si infectie - prin aceeasi terapeutica , si de aceea conduita este in functie de evaluarea riscului maxim intre aceste doua complicatii. Deci atitudinea obstetricala depinde in primul rind de virsta sarcinii si de prezenta sau nu a infectiei intrauterine. In toate cazurile de RPM pacienta va fii spitalizata pina la nastere.

Dupa 37 SAse asteapta 24 de ore, dupa care daca travaliul nu s-a declansat spontan se realizeaza declansarea artificiala a travaliului. De cele mai multe ori, (80-90%) in acest interval travaliul se declanseaza spontan. Daca se evidentieaza o infectie amniotica chiar sub acest interval se indica extragerea imediata a fatului. Ideal este declansarea si nasterea pe cale naturala, dar daca conditiile obstetricale nu o permit trebuie efectuata sectiune cezariana sub acoperire masiva de antibiotice. In cazul prezentatiei pelvine, RPM este un element defavorabil prognosticului de nastere pe caii naturale si conduce de multe ori la sectiune cezariana. In cazul prolabarii de cordon ombilical, daca copilul este viu si viabil atitudinea consta in extragerea imediata a copilului prin sectiune cezariana.

Inainte de 37 SARiscul morbiditatii si mortalitatii fetale prin prematuritate este mare si este necesar sa se prelungeasca evolutia sarcinii, - tocoliza daca apar contractii uterine, - internare si repaos Tocoliza va fi prelungita pina la maturitatea pulmonara fetala 34-36 SA (L/S, eco> 2500g) cind va fi intrerupta si se va astepta declansarea spontana a nasterii. Aceasta atitudine are doua contraindicatii: - infectia amniotica - suferinta fetala in aceste situatii: tocoliza va fii intrerupta si se va termina nasterea prin declansare farmacodinamica sau sectiune cezariana. RPM are un efect de accelerare a maturizarii pulmonare , si mentinerea sarcinii cel putin 24-48 de ore duce la scaderea semnificativa a BMH la Nn. Cu toate acestea la sarcinile sub 34 SS, pentru prevenirea bolii membranelor hialine, se administreaza mamei corticoizi , pentru ca RPM chiar daca scade riscul bolii membranelor hialine nu il face sa dispar , mai ales in cadrul prematuritii severe din acest grup.

TRATAMENTUL ANTIBIOTICA. Profilactic, Sistematic : e discutabil indicat la pacientele cu risc de infectie mare: valvulopatii reumatismale sau congenitale, infectii anterioare vaginale, urinare, stare febrila, sau sub tratament imunosupresor La paciente neurmarite corect: potential infectate

B. Curativ Aparitia unei infectii in timpul spitalizarii la o pacienta cu RPM tratament antibiotic cu spectru larg, asociat

Sarcinile sub 28 SA cu RPMNecesita spitalizare si urmarire materno-fetala. Obiectivele prelungirea cit mai mult posibil a evolutiei sarcinii pn la obtinerea maturitatii pulmonare fetale, evitarea aparitiei infectiei intrauterine Urmarirea semnelor de corioamniotita datorita absentei prelungite a lichidului amniotic, apare suplimentar riscul compresiunii fetale, cu hipoplazie pulmonara fetala si artrogripoza.

Prognosticul fetilor din sarcinile cu RPM depinde de : virsta sarcinii la nastere existenta sau nu a infectiei amnio-coriale complicatii obstetricale modalitatea nasterii