NASTEREA PREMATURA - [Download PPT Powerpoint]

NASTEREA PREMATURA

DefiniţiiDefiniţii

• Definiţia OMS

• Definiţia OMS modificată

• Grade de prematuritate – medie, mare, foarte mare

• Atingerea vârstei gestaţionale de 32 SA

• Calcularea corectă a vârstei gestaţionale

ClasificareClasificare

• Naştere prematură spontană

• Naştere prematură provocată

• Naştere prematură iatrogenă

Incidenţă

•2,5% - 30%•În România =10%

Etiopatogenie Etiopatogenie

• Factorii care declanşează naşterea prematură acţionează în principal prin 3 mecanismeFactori socio-economiciCauze materne locale – intervin prin insuficienţa adaptării mecanice a uterului.Cauze materne generaleCauze fetaleCauze ovulareCauze necunoscute – 40-70 %

• Se impune căutarea etiologiei naşterii premature pentru adoptarea unei conduite profilactice adecvate la sarcinile ulterioare

Diagnostic Diagnostic

Iminenţa de naştere prematură.

•Pierderea dopului gelatinos

•CU

•Senzaţia de presiune perianală

•Dezvoltarea precoce a segmentului inferior

•Modificări ale colului ( scorul Arias )

Parametru 0 1 2

•Segment inferior nedezvoltat parţial dezvoltat Protuberant cu

craniul angajat

•Lungimea colului > 1 cm 0,5- 1 cm < 0,5 cm

•Starea orificiilor închise OCE deschis deschise

colului

•Poziţia colului Posterior Intermediar Anterior

•Consistenţa colului Elastică Moale Foarte moale

•Risc crescut peste 6

• Termeni utilizaţi:

- ameninţare de naştere prematură

- preterm labor

- menace d’accouchement premature

• Formă reversibilă a naşterii premature

Naşterea prematură propriuzisă.

• CUD derulate la 5-8 min.+ membrane rupte

• CUD + dilatare cervicală peste 2 cm

• CUD + modificări cervicale 80%

• CUD + modificări progresive ale colului

• Evoluţia travaliului nu mai poate fi stopată

Conduita profilacticăConduita profilactică

Depistarea şi dispensarizarea corectă a gravidelor cu risc de naştere prematură – exemplu Scorul Papiernik prin evaluarea a 4 categorii de factori epidemiologici:

• socioprofesionali• constituţia gravidei• antecedentele obstetricale ale gravidei• evoluţia sarcinilor anterioare

Fiecare parametru se notează de la 1 la 5 :• scor 1-5 = fără risc de naştere prematură• scor 5 -10 = risc potenţial de naştere prematură• scor peste 10 = risc mare de naştere prematură

Alte metode utilizate pentru aprecierea riscului de naştere prematură:

• măsurarea ecografică a colului uterin

• FNF din secreţiile cervicovaginale ↑

• CRH - ↑

• α – fetoproteina serică ↑

• MMP - ↑

• Sialidaza ↑

• IL – 6 ↑

• hCG în secreţiile cervicovaginale ↑

Tratamentul curativ al INPTratamentul curativ al INP

Repausul la patHidratareaAdministrarea de preparate progestative.

• Alilestenol ( Gestanon ) 15 – 20 mg / zi• Duphaston 20 -40 mg /zi• Utrogestan 200 – 400 mg / zi• Arefam 200 – 400 mg /zi• Progesteroni depot - 17 hidroxiprogesteron caproat

Medicaţia uterosedativă

• Neuroleptice

• Benzodiazepine

• Antispastice musculotrope

Tratamentul tocolitic

Evaluarea următorilor parametri:

• existenţa unor condiţii materne sau fetale, care să contraindice evoluţia sarcinii

• greutatea fetală estimată – sub 2000 g

• vârsta gestaţională – sub 34 SA

Tratamentul cu substanţe beta-mimetice

• Mecanism de acţiune – stimularea receptorilor β2 adrenergici• Efecte secundare:

• cardiace – efecte de stimulare a receptorilor β1 → tahicardie, HTA, creşterea debitului cardiac

• metabolismul glucidic• metabolismul lipidic• metabolismul hidro-electrolitic• asupra fătului

• Contraindicaţiile administrării:• Materne: afecţiuni cardiace, HTA, DZ, hipertiroidism, sângerări abundente.• Fetale : MFIU, malformaţii posibil letale, SFC, infecţia corioamniotică.

• Tipuri de substanţe utilizate• Gynipral ( Hexoprinalina )• Salbutanol• Partusisten ( Fenoterol )• Duvadilan ( Isoxuprină )• Pre-Par ( Ritodrină )• Bricanyl ( Terbutalină )

• Calea de administrare poate fi : po, sc, iv. Exemplu – Gynipral în tocaliza masivă 0,01 mg ( 2

fiole ) lent în bolus. Apoi 1 f în 500 ml glucoză 5% - 30 pic/min.

- Gynipral în tocaliza acută – 2 f în bolus lent i.v. Se repetă aceeaşi doză tot în bolus i.v. de1-2 ori

- Se continuă administrarea p.o. 4 – 6 cp/zi

• Monitorizarea tratamentului:• puls matern• nivelul K• valoarea Hb, Ht.• nivelul glicemiei

Tratamentul cu inhibitori calciciTratamentul cu inhibitori calcici

• Acţionează prin blocarea deschiderii canalelor de Ca

• Determină vasodilataţie arterială

• Efecte secundare

• Preparate utilizate:

- Nifedipina ( Adalate ) – 1 tb la 20 min, apoi 4-6 tb/zi. 1tb= 10 mg

- Nicarpidina ( Loxen ) – 1 f = 10 mg. 2,5 f în 250 ml glucoză 5% - 2-4 mg/oră

Tratamentul cu inhibitorii sintezei de prostaglandine

Tipuri de substanţe utilizate1.Antiinflamatoarele nesteroidiene ( AINS )

Indometacinul• Efecte secundare• Doze 150-200 mg/ zi 2-3 zile

2. Inhibitorii ciclo-oxigenazei de tip 2 - COX este responsabilă de transformarea acidului arahidonic în Pg

• Pot induce IRC neonatală• Celebrex

Tratamentul cu sulfat de magneziu Tratamentul cu sulfat de magneziu

• Mecanism de acţiune – mecanism competitiv cu Ca

• Protocol de administrare: 4-6 g in bolus iv în 20-30 min. Apoi în perfuzie continuă 2-4 g/oră

• Parametrii monitorizaţi• Efecte secundare:

• intoxicaţia maternă cu Mg• La făt: hipotonie, întârziere în eliminarea

meconiului, pierderi de Ca, demineralizarea osoasă

Tratamentul cu donatori de oxid nitric Tratamentul cu donatori de oxid nitric

• Tocoliza de urgenţă

• Efecte secundare

• Preparate: - Nitroglicerină

- Nitroretard

- Gliceriltrinitrat transdermic

Tratamentul cu antagoniştii ocitocinei Tratamentul cu antagoniştii ocitocinei

• Mecanism de acţiune – competiţie cu receptorii ocitocinei

• Atosibanul ( Tractocile ) – iv în bolus 6,75 mg într-un minut, apoi se continuă cu 300 µg/min în sol. glucoză 5% 3 ore, apoi 100 µg/min 15 – 45 ore. În caz de recidivă a CU, tratamentul se reia

Alte preparate tocolitice utilizateAlte preparate tocolitice utilizate

• Diazoxidul 1 f= 300 mg, în 250 ml SF – 0,125 mg/Kg/min.• Etanolul 7,5 mg/Kg iv.

Asociaţii tocolitice- Nu există dovezi care să evidenţieze superioritatea asocierii tocoliticelor

- Se administrează un tocolitic de primă intenţie- În caz de ineficacitate se va alege un alt tocolitic, cu un mecanism de acţiune diferit- Dacă nici în aceste condiţii efectul nu este favorabil se va sista tratamentul tocolitic

Utilizarea glucococticoizilorUtilizarea glucococticoizilor

• Indicaţii – sarcini sub 34 SA

- raportul L/S

•Administrare – Dexometazonă

- Betametazonă

Tratamentul cu antibiotice Tratamentul cu antibiotice

• Infecţii implicate în naşterea prematură:• bacteriuria asimptomatică• streptococii grup B• mycoplasmele, chlamydia• vaginozele bacteriene

• Ampicilină/ amoxicilină iv. + eritomicină în primele 48 ore , apoi p.o. 7 zile

• În vaginoza bacteriană eritomicina se înlocuieşte cu clindomicina

Conduita în timpul travaliului prematur Conduita în timpul travaliului prematur

• Internare într-o unitate spitalicească adecvată• Menţinerea unei dinamici uterine adecvate• Menţinerea integrităţii membranelor• Urmărirea progresiunii prezentaţiei• Auscultarea BCF-urilor• Corecţie metabolică fetală• Secţionarea profilactică a perineului• Pensarea şi secţionarea mai tardivă a CO• Acordarea primelor îngrijiri şi reanimarea nou

născutului• Naşterea prin operaţie cezariană

Conduita în delivrenţă Conduita în delivrenţă

• Examenul placentei

• În lăuzie – hipogalactia

RUPEREA PREMATURA A MEMBRANELOR

Definiţii• R P M• R P M înainte de termen• Perioada de latenţă• Relaţia VG – perioada de latenţă• Riscul infecţios:

-după 12 ore – prezenţa germenilor în canalul cervical 10%

- după 24 ore – germeni prezenţi în 30 – 45 %.- după 48 ore – infecţia corioamniotică este sigură

Incidenţă – 2,7-17% (media 7-10%)

Riscuri materno – fetaleRiscuri materno – fetale

Riscuri materne

• Hemoragii în perioadele III şi IV

• Prezentaţii distocice

• Distocii de dinamică uterină

• Rupturi de părţi moi

• Embolia amniotică

• DPPNI

• Infecţii în lăuzie

Riscuri fetale

• prematuritatea

• boala membranelor hialine

• prolabarea CO

Etiopatogenie Etiopatogenie

• Diminuarea capacităţii membranelor de a rezista la distensia la care sunt supuse de către CU Braxton – Hicks

Factori mecanici- polihidramnios- sarcina gemelară- insuficienţa cervico-istmică- prezentaţii vicioase- placentă praevia

Infecţiile vulvo – vaginale• Colonizarea canalului cervical → leziuni microscopice ale

membranelor, stimularea sintezei de Pg → scăderea rezistenţei membranelor

Factori locali• Ţin de structura membranelor coriomniotice• Slăbirea componentelor ţesutului conjunctiv al

membranelor, ruperea interconexiunilor dintre amnios şi corion

• Scăderea colagenului III care suferă un proces de depolimerizare determinat de produşi bacterieni : fosfolipaza A2, proteaze, enzime proteolitice, MMP

• Modificarea energiei de suprafaţă a membranelor prin scăderea fosfolipidelor

Alte cauze

• Condiţii socio- economice scăzute

• Igiena deficitară

• Contactul sexual

• Traumatisme

• Deficitul de vitamina C

Diagnostic pozitiv Diagnostic pozitiv

Clinic

- Anamneza

- Evidenţierea LA în vagin

- Lipsa de palpare a pungii amniotice

Paraclinic• Determinarea pH-ului• Testul de cristalizare.• Proba Zeiwang• Coloraţia cu albastru de Nill.• Determinarea de diaminoaxidază, α fetoproteină, fibronectină – componente ale LA.• Examenul ecografic• Injectarea prin amniocenteză a 1-2 ml fluoresceină