MOTIVATIA LUCRARII

MOTIVATIALUCRARII'Invatam pentru viata, nu pentru scoala'( SENECA )Intr-o lume in care existenta cotidiana a intrat intr-un ritm ametitor si solicitant trebuie sa invatam cum sa ne pastram sanatatea, dar mai ales cum sareactionam in caz de imbolnavire.Chiar daca ne conducem in viata dupa un motto ca acesta: E preferabil sa te epuizezi decat sa ruginesti ( DAVID J. SCHAWARTZ - Puterea magica a gandului ),trebuie sa stim si ce riscuri impune abordarea unui astfel stil de viata.Am ales acest subiect pentru ca bolile cardio-vasculare ocupa uneledintre primele locuri printre cauzele de mortalitate din tara noastra. Este stiut cahipertensivii reprezinta 10% din populatia generala. In populatia de peste 40 de ani,acestia cuprind 40%, iar in populatia de 55-60 de ani numarul lor creste la 50-60%.Cum stresul este un factor favorizant al instalarii HTA, iar astazi estefoarte crescut pentru intreaga populatie, am vrut ca abordand acest subiect sa invatcat mai multe despre aceasta afectiune si despre importanta unei vieti echilibrate;mai ales sa le pot transmite si celorlalti aceste informatii, in special celor predispusisa faca HTA.AnatomiaSi fiziologiaaparatului cardiovascularSistemul circulator este format din inima, vase sanguine si limfatice, care alcatuiesc o unitate functionala coordonata si permanent adaptata nevoilororganimului . Desi aparatul cardio-vascular reprezinta un tot unitar, el poatefiimpartit in :osistemul sanguin reprezentat prin:-inima

-vasesanguineosistemul limfatic reprezentat de:-vasele limfatice-ganglioni limfaticiA).INIMAInima este considerata ca organ central al aparatului cardio-vascular, acarui functionare asigura circulatia sangelui interstitial.*Asezare:Inima se gaseste asezata in cutiatoracica ,in parteainferioara a mediastinului anterior. Cea mai mare partea ei este in partea stanga a mediastinului si ocupapatul inimii de pe fata mediastinala a plamanului stang.*Forma si dimensiuni: Areforma aproximativa a unui conturtitantero-posterior,marimeapumnului unuiadult si cantareste aproximativ 300 g.*Configuratia externa a inimii:Inima prezinta : o fata anterioara, ofata inferioara a margini, un varf si obaza.*Structura inimii:Inima este un organ cavitar si muscular, cu o structuracaracteristica, potrivita functiilor pe care le indeplineste. in structura ei, vomstudia : cavitatile inimii si perele inimii. Un perete longitudinal desparte inima indoua parti: inima dreapta si inima stanga, iar un perete tranversal numit si septul antrio-ventricular, imparte fiecare din cele doua parti in doua cavitati : o cavitatecatre baza inimii, numita atriu si o cavitate catre varful inimii numita ventricul.Peretele longitudinal ce desparte atriile se numeste septinteratrial, iar cel ce desparte ventriculele sept interventricular.Fiecare atriu comunica cu ventriculul respectiv prin orificiileatrio-ventriculare prevazute cu valve, care se deschid doar intr-un anumitsens, spre ventriculele : -stang (bicuspida)-si drept (tricuspida).Histologic inima este alcatuita din trei straturi concentrice :-pericard;-miocard;-endocard.Pericardulsau stratul extern este constituit dintr-o formatiunemembranoasa, care inveleste si baza vaselor mari care pornesc din inima.Este alcatuit din doua foite : viscerala si parietala. intre acestea se gasestecavitatea pericardica cu o lama subtire de lichid, care favorizeaza alunecarea intimpul activitatii cardice.Miocardul- muschiul inimii - este mai gros in ventricule(mai ales in cel stang) decat in atrii si este constituit din fascicule de fibre musculare cardiace, orientate circular in peretele atriilor, si din fibre oblic-spiralate in ventricule. Miocardul atrio-ventricular este separat de cel ventricularprin inele fibroase atrio-ventriculare. Miocardul atrial este neted pe fata interna,iar cel ventricular prezinta muschi papilari Y trabecule carnoase de care seprind, prin condaji, valve atrio-ventriculare. in peretele inimii, in afara celulelormiocardice,mai exista celule specializate in generarea si conducerea impulsurilorde contractii - acestea constituie sistemul excito-conductor nodal ce cuprinde :nodului sinoatrial, nodului atrioventricular, fasciculul HISS care se termina prinreteaua PURKINJE in fibrele miocardului ventricular.Endocardul- esteconstituit dintr-un endoteliu situat pe o membrana bazala ce se continua custratul subendotelial format din fibre colagene, fibre de reticulina, fibre elastice,rare celule conjunctive si numeroase terminatii nervoase senzitive.*Vascularizatia inimiiIrigarea inimii cu sange este asigurata, ca pentru oricare altorgan,prin artere si vene.Arterele inimii se numesc si artere coronare, respectiv artera coronarastanga si artera coronara dreapta.Artera coronara stanga se bifurca in artera interventriculara anterioarasi artera circumflexa.Venele inimii sunt :-venele coronare care sunt reprezentate prin :marea vena coronara , vena interventricularaposterioara si mica vena cororiala;-vene cardiace accesori, sunt cateva vene mici,care se deschid direct in atriul drept.Vascularizatia inimii este completata prin numeroase vase limfaticesi ganglioni limfatici.*Inervatia inimiiInimaareoinervatieextrinsecasioinervatieintrinseca.Inervatia extrinseca a inimii este realizata prin fibre vegetative simpatice si parasimpatice formand plevul cardiac. Fibrele simpaticepromidinganglionii para vertebrali cervicali si exercita efecte stimulatoare asupramiocardului si vasodilitatoare coronariene. Fibrele parasimpatice provin dinnervii vagi, merzeaza predominant modului sinoatrial si atrioventricular si au ca efect diminuarea activitatilor cordului.Interventia intrinseca a inimii este reprezentata de sistemulexcitoconductor.*Proprietatile muschiului cardiacMiocardul care din punct de vedere structural este un muschistriat, are proprietati comune cu muschi striati, dar si o serie de proprietaticaracteristice.-Ritmicitatea (automatismul) este proprietatea cordului de a se contractivsuccesiv, ca urmare a impulsurilor contractile de nodului sinoatrial.-Conductibilitatea este proprietatea miocardului, in special a tesutului nodal, dea conduce unde de a contractia de la nivelul nodulului sinoatrial in intreg cordul.-Excitabilitatea este proprietatea miocardului de a raspunde print-o contractie lastimulii adecvati.-Contractilitatea este proprietatea miocardului de a se contracta atunci cand estestimulat adecvat. Contractiile miocardului se numesc sistole, iar relaxarile -diastole.* Activitatea mecanica a inimiiInima este un organ musculos, fapt pentru care activitatea ei estecaracterizata prin contractii si relaxari, care se succed cu regularitate. Contractiainimii se numeste sistola, iar relaxarea, diastola. O sistola, impreuna cu diastola care ii urmeaza formeaza o revolutia cardiaca sau un ciclu cardiac.Revolutia cardiaca incepe cu sistola atriala, care dureaza 0,1secunde, timp in care sangele este impins in ventricule. Dupa terminarea sistolei atriale, atriile intra in diastola, diastola atriala, care dureaza pana la sistola atrialaurmatoare, adica 0,7 secunde. In timpul diastolei atriale, presiunea in atrii scadefoarte mult si sangele trece din vene in atrii, umplandu-le din nou.In momentul in care incepe diastola atriala, incepe si contractiaventriculelor, adica sistola ventriculara, care dureaza 0,3 secunde; sistolaventriculara dureaza deci mai mult decat cea atriala. In timpul sistoleiventriculare, distingem o faza in care presiunea sangelui din ventricule crestepana egaleaza presiunea din artere; in a doua faza se deschid valvulele sigmoide si sangele este impins in artere. Cand incepe sistola ventriculara, valvuleleatrio-ventriculare se inchid astfel ca sangele nu se poate intoarce in atrii. Dupa cese termina sistola ventriculara, incepe diastola ventriculara, care dureaza 0,5secunde.Daca urmarim revolutia cardiaca, constatam ca din 0,8 secunde, catdureaza , inima, in totalitate, se gaseste in sistola 0,4 secunde si in diastola 0,4secunde. Acest regim in care activeaza inima ne explica de ce acesta poatefunctiona toata viata fara sa oboseasca.B. ARBORELE CIRCULATORArborele circulator este constituit din vasele sanguine. Acestea sunttuburile in care este inchis si prin care circula sangele. in functie de structura sifunctiile pe care le au, sunt trei feluri de vase sanguine: artere, capilare si vene.1. ARTERELEArterele sunt vase sanguine prin care sangele circula de la inima la organe. Elepornesc din ventricule si ramificandu-se, se raspandesc la toate organele, undese capilarizeaza. Dupa dimensiuni, arterele se impart in trei categorii: mari,mijlocii si mici; cele mai mici artere, care se continua cu capilare, se numesc arteriale. Arterele sunt vase cu asezare variabila. Arterele mari sunt asezate, ingeneral, profund pe cand arterele mai mici sunt superficiale. In drumul ei, arteraformeaza ramuri, care poarta denumirea de colaterale iar la capat formeazaramuri terminale. Diferitele artere pot comunica intre ele prin ramuri, care seunesc si formeaza anastomoze.STRUCTURA ARTERELORPeretele unei artere este alcatuit din trei paturi numite tunici.a)Tunica internasauintimaeste formata dintr-un strat subtire de celuleturtite, numit endotelin.Sub endotelin se afla stratul subendotelial, alcatuit dintr-o retea de fibreelastice, colagene si de reticulina, iar sub aceasta se afla o membrana groasa sielastica care poarta denumirea de limita elastica interna. Ea permite trecereaplasmei sanguine si a globulelor albe spre tesuturi.b)Tunica mijlociesaumediaeste alcatuita din fibre elastice si fibremusculare netede dispuse circular. Proportia acestor doua tesuturi depinde demarimea arterei, deci de departarea de inima. Stratul de tesut elastic se subtiazape masura ce ne deplasam de inima, iar stratul muscular se ingroasa cu cat nedepartam de inima. La periferia tunicii medii se afla o membra elastica, care osepara de tunica externa, limitanta elastica externa.c)Tunica externa sau adventicea este alcatuita din tesut conjunctiv elasticsi cateva elemente musculare. In tunica externa a vaselor mari si mijlocii segasesc atriole si capilare sanguine care au rolul se hraneasca peretele arterei.Intunica mijlocie si tunica externa se gaseste si un mare numar de terminatiinervoase vegetative. La nivelul capilarelor, tunica mijlocie si cea externa audisparut.2.VENELEVenele sunt vase sanguine care se formeaza prin confluentacapilarelor sanguine si care se termina la inima, in atrii. Prin ele sangele circulade la periferie spre inima.Venele sunt mai numeroase decat arterele, raportul numeric dintre elefiind de aproximativ 2:1. In functie de dispozitia lor in organism, venele sunt:profunde si superficiale. O alta caracteristica o formeaza marele numar deanastomoze, legaturi prin ramuri colaterale.In functie de grosimea lor, venele se impart in trei categorii: mari,mijlocii si mici. Cele mai subtiri ramuri ale venelor se numesc venule si seformeaza prin unirea capilarelor.SRUCTURA VENELORDin punct de vedere structural, venele au peretele mai subtire si mai putin rezistent decat arterele si, din acest motiv, in sectiunea trasversala, conturul venelor este oval, turtit,in timp ce arterele au un contur circular, regulat.Peretele unei vene este format din trei tunici:a) Tunica interna sau endovena este formata dintr-un endotelin, care captuseste lumenul venei si are aceiasi structura ca si endoteliul capilarelor, si dintr-un strat conjunctiv elastic, asezat in jurul endoteliului, care contine fibreelastice, dispuse in forma de retea.Tunica interna formeaza in interiorul unor vene niste pliuri semilunare,numite valvule venoase. Valvulele venoase se gasesc numai in venele in caresangele circula de jos in sus. Si se numesc vene valvulare.Venele care nu auvalvule poarta denumirea de vene avalvulare.b) Tunica mijlocie sau mezovena este mai subtire decat tunica mijlocie aarterelor si are o structura variata.Ea este formata din tesut conjunctiv, in caresunt cuprinse si fibre musculare.Tesutul conjunctiv contine fibre conjunctive si fibre elastice, cu dispozitie si proportii foarte variate.c) Tunica externa sau perivena este mai groasa decat tunica mijlocie sieste constituita tot din tesutul conjunctiv lax, in care se gasesc, pe langa fibreconjunctive si elastice, si elemente musculare; de obicei , tesutul conjunctiv almezovenei se gaseste in continuarea tesutului conjunctiv al perivenei, fara olimita distincta.Structura peretelui si in special structura tunicii mijlocii variaza cudiferitele tipuri de vene : -vene fibroase, fibroelastice si vene musculoase.Venele musculoase sunt vene mici, asezate departe de inima, cum suntvenele membrelor.3. VASELE LIMFATICEVasele limfatice se formeaza prin confluenta capilarelor dand nostin vaselor limfatice mici,care, prin confluenta, formeaza vase limfatice mari, iaraceasta dau nastere, la randul lor, la trunchiuri limfatice, care comunica cusistemul vascular sanguin.Structural,vasele limfatice sunt asematoare cu venele, doar ca in generalsunt mai subtiri decat venele.*CIRCULATIASANGUINA SISTEMATICACirculatia sistematica asigura transportul sangelui de la inima spreorgane si teseturi prin sistemul arterial si capilar, iar reintoatcerea la inima, prinsistemul venos.Circulatia sistematica incepe in ventriculul stang, de unde pleacaartera, aorta, din care se desprind apoi toate arterele mari ->artere->arteriole->capilare apoi prin venele->vene->venele->atriul drept.*CIRCULATIA PULMONARACirculatia pulmonara este cuplata in serie cu cea sistematica,sangeledin ventriculul drept fiind propulsat prin artera pulmonara spre plamani, unde areloc schimbul de gaze, dupa care revine prin venele pulmonare in atriul stang.*CIRCULATIA LIMFATICACirculatia limfatica este o cale derivata a marii circulatii, prin care reintrain vene o parte din lichidele interstitiale. Similar circulatiei sangvine, circulatia limfatica are loc in cadrul unui sistem vascular inchis, care incepe din tesuturi,prin capilare inchise, se colecteaza apoi in vase din ce in ce mai mari, si, in final,formeazadouacolectoarelimfaticemari,caresedesachidinvenelesubclaviculare.C.REGLAREA ACTIVITATIICARDIOVASCULAREReglarea activitatii inimii se face prin mecanisme intrinseci si extrinseci.1. Reglarea prin mecanisme intrinseciO reglarea activitatii cardiace se observa si la inima scoasa dinorganism, lipsita deci de influente nervoase si imorale.2.Reglarea prinmecanisme extrinseciReglarea activitatii cardiace se face in special pe cale reflexa si umorala:a)Reglarea reflexaSe stie ca inima este inervata de fibrele simpatice si fibreparasimpatice.Fibrele simpatice sunt postganglionare si provin din plexulcardiac.Fibrele parasimpatice provin din nervul vag si sunt fibre premergatoare.Acesti nervi au actiune autogonista asupra inimii.Simpaticul accelereazacontractiile cardiace si mareste intensitatea, pe cand parasimpaticul(vagul)incetineste ritmul contractiilor cardiace si scade intensitatea lor.Activitatea cardiaca este influentata si de activitatea scoarteicerebrale. Este stiut ca starile emotionale pot provoca modificarea activitatiicardiace : frica, mania, bucuria etc. pot determina o accelerare a contractiilorcardiace.b)Reglarea umoralaActivitatea inimii este coordonata si pe calea umorala, adica prinactiunea unor substante pe care le produc diferite organe si pe care sangele leaduce la inima.Dintre aceste substante, cele mai importante sunt hormonii.Deexemplu adrenalina,hormonul medulosuprarenalei, provoaca o intensificare si oaccelerare a contractiilor cardiace (obisnuit cantitatea de adrenalina din sange este redusa). Aceeasi actiune o are si tiroxina, de aceea in hiperteroidism seproduce o accelerare a ritmului cardiac. Acetilcolina, produs al sistemuluinervos parasimpatic, are o actiune inversa adrenalinei. Si diferitele saruri careintra in compozitia plasmei au actiune asupra activitatii cardiace. Importante din acest punct de vedere sunt sarurile de calciu, care accelereaza ritmul cardic, siarurile de potasiu, care incetinesc ritmul cardic. Datorita reglarii reflexe sireglarii umorale se produce o adaptare fina a travaliului cardiac la nevoileorganismului.HIPERTENSIUNEAARTERIALADefinitie:hipertensiunea arteriala este un sindrom caracterizat princresterea presiunii sistolice si a celei diastolice peste valorile normale. Dupa OMSse considera valori normale pentru presiunea maxima 140-160 mmHg,interpretate in raport cu varsta, sexul si greutatea, iar pentru minima 90-95mmHg.Clasificare:in functie de etologie se deosebesca)HTAesentiala in care nu se poate evidentia o cauza organicab)HTAsecundara sau simptomatica in care este dovedita cauza sedeosebeschipertensiunisecundare:renale,endocrine,neurogenesicardiovasculare.HTA este una dintre cele mai raspandite boli.Presiunea arteriala poatecreste fie prin marirea debitului, fie prin cresterea rezistentei.Cele mai multe hipertensiuni au la baza cresterea rezistentei periferice (hipertensiunea esentiala,renol.).Initial,procesul este functional-vasoconstructie-apoi leziuni organicecare permanentizeaza hipertensiunea arteriala. in ceea ce priveste factorii care realizeaza vasoconstructia arteriala, se acorda un rol important sistemului nervos central, sistemului hipofizo-suprarenal si hiper reactivitatii vasculare.in evolutia hipertensiunii arteriale,dupa mai multi ani de evolutie apoi leziuni organice de ateroscleroza, care agraveaza tulburarile.a)HTA esentiala : prin care se intelege orice sindrom clinic hipertensiv,in care valorile presiunii arteriale sunt crescute, in absenta unei cauzeorganice. Se mai numeste si boala hipertensiva.Este cea mai frecventa,reprezentand 80-90 % din totalul hipertensiunilor, si apare de obicei dupa 30 deani, cu un maximum de frecventa intre 40 si 50 de ani. Incidenta este mai mare lafemeie, dar formele mai grave apar la barbarti. Menopauza si obezitatea suntfactori favorizanti, la fel viata incordata, stresanta si ereditatea. Ereditatea ar jucaun rol foarte important, afectiunea intalnindu-se in proportie de 20-80% (dupa diferite statistici) in antecedentele familiale ale bonlavilor. Ceea ce se transmitear consta intr-o tulburare a metabolismului catecolaminelor (adrenalina sinoadrelina), care ar sta la baza vasoconstructiei arteriale. Se pare ca sialimentatia bogata ar juca un rol.b)HTA simptomatice:ode cauza renala. Din aceste grupe fac parte:-hipertensiunile reno-vasculare (anomalii congenitale ale vaselor renale -stenoze,anevrisme- tromboze , embolii ), hipe.-hipertensiunile din bolile parenchimului renal (glamernlanefita acuta sicronica, leziuni renale din diabet, pielonefitele etc).In aparitia hipertensiunii renale, rolul principal este detinut de o enzimacare ia nastere in rinichiul ischemic (cu circulatie insuficienta ) si care senumeste renina. Aceasta se transforma in sange intr-o substanta hipertensivanumita angiotensiva. E importanta precizarea etiologiei renale deoarece uneleforme sunt suspectibile de interventie chirurgicala (hipertensiunea reno-vasculara, unele pielonefite);-tratamentul se adreseaza atat bolii de baza, cat si hipertensiunii arteriale.ode cauza endocrina . Din acelasi grup fac parte :-feocromacitomul - o tumoare localizata in medulara glandei suprarenale,caracterizata prin crize paroxistice de hipertensiuni datorate descarcarii incirculatie de catecolamine( adrelina si noradrelina); tratamentul este chirurgical;-hiperaldosteronismul primar ( adenom corticosuprarenal cu secretie exesiva dealdosteron);-sindrom Cushing, datorat unei tumori corticosuprarenale sau hipofizare care secaracterizeaza prin hipertensiune, obezitate, vergeturi, hirsutism si crestereaeliminariiurmare a 17- cetosteroizilor ; tratamentul este chirurgical.-hipertensiuni endocrine, mai apar in hiperticordism, in cursul sarcinii; in cursulprimei sarcini poate aparea o hipertensiune reversibila, recidivand eventual cufiecare nouasarcina , alteori , graviditatea agraveaza o hipertensiune arterialapreexistenta, de alta natura.de cauza neurogenain boli traumatice, tumorale sau inflamatorii ale creierului care duc lao crestere a presiunii intracraniene sau in caz de leziuni ale centrilor vasomotori se observa, uneori si crestereatensiunii arterile.ode cauza cardiovasculara:Bolile insotite de hipertensiune arteriala sunt:- coartactia aortica-blocul complet-insuficienta aortica-ateroscleroza.Etiopatogenie:Majoritatea autorilor accepta astazi conceptianervista, potrivit careia predispozitia ereditara este de natura neurogena , legatade o anumita structura a personalitatii si de o anumita modalitate de raspuns lasituatiile de stress : durere, frica, suparare.Boala ar fi esential nervoasa, produsade o tulburare in activitatea centrilor nervosi superiori. Diferiti excitanti din sferapsihoemotionala( necazuri, griji , nesiguranta ), actionand pe fondul uneipredispozitii ereditare, duc la aparitia unor focare de excitatie permanenta lanivelul scoartei cerebrale, determinand secundar o vasculatie arteriala. In lantulpatogenic al hipertensiunii mai intervin tot prin intermediul scoartei - sistemulendocrin si rinichiul.Modificarile fundamentale locale care stau la baza hipertensiunii suntvasoconstructia arteriala si cresterea continutului peretelui arterial in apa sisare.Mai tarziu apar leziuni organice si atersleza, care grabesc evolutia siintuneca prognosticul prin complicatii.Fiziopatologiahipertensiunii arterialePentru practica clinica si patologica, importanta este nu atat valoareacifrica a cresterii tensionale cat consecinta vasculara si hemodinamica a acestia.Relatia dintre hipertensiune si patologia vasculara este binecunoscuta, imbracand in mare urmatoarele aspecte :-hipertensiunea arteriala , in afara faptului ca este un factor de risc pentruaterosderoza, poate precipita si agrava evolutia acesteia ;-hipertensiunea arteriala include modificari modificari arteriolare specifice -arteridopatia hipertensiva.Ultimul aspect retine atentia in mod deosebit atat prin mecanismele salede producere cat si prin consecintele asupra evolutiei hipertensiunii arteriale.Exista doua forme distincte de arteridopatii hipertensive: arteriloscleroza sinecroza fibrinoida a mediei arteriolare .Arterioloscreloza consta in ingrosarea si, ulterior , in hialinizarea arteriolelor , fenomenul parand sa debutezesubendotelial, cu prindere progresiva a mediei. In patologeneza hialinului suntimplicate hiperproductia de colagen arteriar, degenerarea membrelor bazale,exsudatia plasmatica cu depunere de fibrina si degenerescenta musculaturiinetede.Leziunile de arterioloscreloza sunt parcelare; intereseaza cu precadererinichiul si constituie substratul asanumitei nefroangioscrelozei benigne, deinvaluire in HTA esentiala. Sommerst constata ca leziunile de arterioloscreloza evolueaza in mai multe stadii: spasm al celulelor musculare din media arteriolei aferente, ingrosare a peretelui vascular datorita edemului, hipertrofie a celulelor musculare, degenerescenta nialnia a peretelui arteriolar cu ingustarea lumenului vascular. Necroza fibrinoida arteriolara constituie 'marca' morfologica a HTA maligne. Se caracterizeaza prin rupturi ale fibrelor musculare netede din media arteriolara, exudatia plasmatica enorma in peretele vascular, reactie inflamatorieexudativa si ploriferativa in adventice cu obliterare sau stenozare consecutiva a numenului arteriolar. Arteriola capata un aspect bizar, moniloform, avand zonedilatate care alterneaza cu altele stramtorate. Leziunile afecteaza in masuradiferita rinichiul, pancreasul, suprarenalele, intestinul, creierul, cordul si ficatul. La nivelul rinichiului, leziunile arteriale se sistematizeaza, fiind reprezentate deendorterita proliferativa, arteriolita necrozanta glomerulita necrozanta.Patogenialeziunilor arteriale este complexa si doar partial cunoscuta, mai ales in ceea cepriveste secventialitatea evenimentelor mobide. Interventia mecanismului renina-angiotensiva, hipersecretia de mineralcorticorzi si catecolamide, excesul de Na+,constituie elementele patogenice principale care stau la baza vasculozeiplasmatice, a depunerii de fibrinoid in media arteriolara si a necrozelorarteriolare.ANATOMIAPATOLOGICAHTA entitate nosologica individualizata pe criterii fiziologice, nu areun echivalent anatomic. In cursul evolutiei sale apar multiple aspectemorfologice, in functie de stadiul bolii, de rapiditatea instalarii ei, de intensitatea tulburarilor functionale si de gradul de interesare a diferitelor organe in procesulpatologic.Tendinta veche de a identifica hipertensiunea cu modificarilestructurale a facut dificila cunoasterea rolului jucat de arteriole vasculareorganice in istoria naturala a bolii. Intr-adevar HTA si degradarile morfologicenu sunt neaparat doua aspecte diferite aleunuia si aceluiasi proces. Marimeatensiunii si gradul arterioscrelozei nu sunt legate intre ele prin legaturi matematice, de cauza la efect. Intre importanta leziunilor si gravitateamanifestarilor lor chimice, de asemenea, nu exista o proportionalitate stricta.Multe dintre aspectele lezionale constatate nu au nimic caracteristic intre ele si,mai mult chiar, cea mai mare parte dintre complicatiile bolii pot fi corelate maide graba cu procesele arteroscrelotice accentuate de hipertensiune, decat cuinsusi HTA. Multe alte leziuni, de asemenea, nu se deosebesc de degenerarilearteriale legate de procesul de senescenta, indiferent de cifrele tensionale. Ingeneral, lipsesc studii de mare anvergura, bazate pe criterii unitare, bineprecizate, care sa caute sa stabileasca o corelatie stricta , comparativa, intre tipulsi gradul unor anumite leziuni, pe de o parte, si grupa de varsta, sexul, cifratensionala, vechimea si viteza evolutiei bolii, pe de alta.De aceea suntem mai mult sau mai putin siliti sa ne limitam la oexpunera catagrafica a tipurilor de leziuni intalnite in aceasta boala si sa facemnumai presupuneri care dintre modificarile degenerative ce alcatuiesc'arterioscreloza' sunt legate de o tensiune mare.Termenul anatomic generic de 'arterioscreloza', cuprinzand totalitatealeziunilor degenerative ale arterelor, nu inseamna nimic mai mult decat'induratie a arterelor'. Sub acest termen se cuprind trei grupe de leziuni:1. Mediocalcoza -proces degenerativ care intereseaza media arterelormijlocii, interesant din punct de vedere anatomic,dar lipsit de consecinte functionale si chimicesemnificative.2.Ateroscreloza -procesvascular obstructiv,datoritaconstituiriiplacilor de arteromininimaarterelormusculoelasticede marime mijlocie, cu necroze, hemoragii,fibroza sicalcificare.3. Arterioloscreloza-caracterizataprinhiperplazie endoteliala, cuingrosare si hialinizare a intimei sihipertrofiamusculara a arteriolelor.Primele doua tipuri lezionale afecteaza arterele mari, artere cu un strat mijlociu bogat in tesut elastic. Al treilea tip lezionar cuprinde arterele mici siarteriolele, elemente bogate in tesut muscular, cu functiile esentiale in controlarearezistentei.Procesele patologice, care duc la degenerarea fibrelor perifericeelastice din media aortei si din media arterelor mari, cresc presiunea pulsului siduc la o hipertensiune exclusiv sistolica. In parte, aceste procese sunt in functie de varsta.Ridicarile atat ale presiunii sistolice, cat si celei diastolice sunt legatein primul rand de modificarile, functionale sau structurale, din arterele mici,musculare.DIAGNOSTICUL HTA SI EVALUAREHTA fiind o boala de frecventa crescuta in populatia generala,adevaratele probleme pe care le pune sunt cele ale depistarii sale in masa si nucele ale stabilirii diagnosticului la nivel individual. De aceea populatia trebuie safie avizata si sa sprijine efortul medico-sanitar de depistare activa a bolii.Sprijinul cel mai direct este materializat prin prezentarea la actiunile dedepistare a HTA pe de o parte, iar pe de alta parte, prin efectuarea constiincioasaa examinarii medicale impuse cu diverse prilejuri (angajari in munca, admiterein invatamantul superior, examene pentru permis de conducere auto, e.t.c). Infond, problema centrala a diagnosticului individual al HTA este legata devaloarea cifrei tensionale.In felul acesta masurarea TA devine mijlocul esentialde diagnostic.Asistentei medicale, si in special celei care lucreaza in comunitati, iirevine un rol insemnat in depistarea hipertensivilor prin prisma faptului ca eaeste cea care masoara TA, dar mai ales prin natura muncii sale care-i permite saculeaga mai multe informatii despre pacient si mediul sau. Sa nu uitam cauneori valorile crescute, peste limita, ale TA nu indica neaparat o hipertensiune arteriala ci se pot datora unor factori de mediu. De aceea contextul in care se inregistreaza aceste valori este foarte inportant. De asemenea AM trbuie sa stapaneasca foarte bine tehnica masurarii tensiunii arteriale stiut fiind faptul camasurarea incorecta duce la valori eronate.Ce trebuie sa faca pacientul caruia la o examinare medicala i s-a gasitcrescuta TA? Raspunsul va trebui sa tina seama de cifra TA si varsta persoaneiin cauza. Astfel, pentru adulti, indiferent de varsta, descoperirea unei TAd egalasau mai mare de 100 mm/Hg trebuie sa fie urmata de prezentarea la medicpentru investigatiile de rutina si prescrierea tratamentului.Dupa descoperirea si confirmarea hipertensiunii arteriale este necesarsa se efectueze pentru fiecare bolnav un bilant clinico-biologic in scopulindividualizarii diagnosticului si eventual al gasirii unei etiologii ahipertensiunii. Efortul diagnostic va fi limitat la un minim concludent de date, inasa fel incat sa se poata evidentia:-severitatea bolii-gradul de afectare cardiovasculara-coexistenta altor factori de risc pentru ateroscreloza-un posibil factor etiologic-elemente orientative pentru prognostic si tratamentHipertensivul este prin excelenta un bolnav ambulator, internarea sa inspital nefiind indicata decat in cateva situatii si anume:Persoanele tinere (sub 40 de ani) cu HTA moderata sau severa;Persoanele cu TAs mai mare sau egala cu 240 mm/Hg si/sau TAd maimare sau egala cu 120 mm/Hg;Bolnavii la care se suspicioneaza clinic o forma de HTA secundara;Indivizii cu HTA rezistenta la tratament;Hipertensivii a caror HTA 'banala' isi modifica brusc cursul evolutiv(efecte adverse majore ale medicatiei autihipertensive, instalarea rezistenteila tratament, aparitia unor complicatii, e.t.c);Bolnavii la care HTA se asociaza cu alte afectiuni cronice (metabolice,cardiovasculare,pulmonare,e.t.c.)careafecteazaprognosticulsitratamentul.Abordarea unui bolnav hipertensiv va incepe in mod obligator cu oanamneza atenta, un examen clinic complet si o investigatie paraclinica derutina, strict necesara.a) ANAMNEZAAsistenta medicala fiind prima care intra in contact cu pacientul (decele mai multe ori) trebuie sa conduca discutia astfel incat sa poata procura urmatoarele date: debretul aproximativ sau sigur al HTA, simptomele de debutsau cele pentru care se adreseaza medicului, sa orienteze si sa ierarhizezeinvestigatiile paraclinice pentru stabilirea etiologica a HTA si a caracterului sauevolutiv, sa efectueze un bilant orientativ privind riscul cardiovascular, bolileasociate si evetualele conditii de mediu favorizante pentru cresterea valorilor TA.Anomneza bolnavului cu HTA este etapa initiala si indispensabila stabiliriidebutului hipertensiunii.Interogatoriul precizeaza unele tulburari functionale comune tuturor formelor de HTA si anume:-cefalee -semnalata indeosebi dimineata inainte de sculare; are sediul cervico-occipital sau se prezinta ca o hemicranie predominant preorbitara, alteori estepulsatila, insotita sau precedata de tulburari vizuale sau digestive; bolnaviirelateaza ca cefaleea este favorizata de ingestia de alcool si de suprasolicitareintelectuala;-vertij de durata variabila, asociat sau nu schimbarilor de pozitie ,-tulburari de vedere ,-vajaieli in urechi ,-oboseala fizica si intelectuala,-parestezii, pareze, disartrii trecatoare,-palpitatii, precordialgii, dispnee de efort,-anxietate, insomnii, iritabilitate,-prezenta in antecedentele patologice personale a unor afectiuni nefrologice sauurologice (albuminurie sau hematurii pasagere, infectii urinare, colici nefretice,afectiuni renale diagnosticate, e.t.c.) traumatisme lombare, HTA pe timpul uneisarcini,-existenta antecedentelor heredocolaterale de HTA, de ateroscreloza si formeleclinice de manifestare a acestora,-unele obiceiuri alimentare individuale si familiale (consum de sare, de dulciuri),fumatul si consumul de alcool,-profilul profesional,graduldesolicitare profesionala 'competitivitatea sieficacitatea' sociala a bolnavului,-existenta unor simptome care pot sugera o HTA secundara (crize sudoraleinsotite de palpitatii, anxietate si paloare, astenie musculara, parestezii, mialgii,paralizii intermitente, poliurie, e.t.c.),-prezenta unor simptome ce sugereaza existenta unor complicatii vasculare(eclipse cerebrale, claudicatie intermitenta, crize de angina pectorala) e.t.c.b) PREGATIREA SI ASISTAREA EXAMINARILOR CLINICEColaborarea la examinarea clinica a bolnavului este una din sarcinile importante ale asistentei. Ajutorul acurdat medicului si bolnavului in cursulexaminarii clinice degreveaza pe aceasta din urma de eforturi fizice, ii previne oserie de suferinte inutile, contribuie la crearea unui climat favorabil intre bolnavsi medic, face accesibila medicului explorarea tuturor regninelor organismului, servindu-1 cu instumentarul necesar, toate acestea intervenind pentru scurtareatimpului expunerii bolnavului in stare grava la examinarile clinice esteindispensabil in cazul bolnavilor in stare grava: astenici, adinamici, somnolenti, inconstienti, imobilizati, e.t.c. si foarte utila in cazul tuturor bolnavilorSarcinileasistentei in pregatirea si asistarea unui examen clinicmecical sunt urmatoarele:-pregatirea psihica a bolnavului,-adunarea, verificarea si pregatirea instrumentului necesar,-dezbracarea si inbracarea bolnavului,-aducerea bolnavului in pozitiile adecvate examinatorilor,-asigurarea iluminatiei necesare la examinarile cavitatilor naturale,-deservirea medicului cu instrumente,-ferirea bolnavului de traumatisme si raceala,-asezarea bolnavului in pat dupa examinare si facerea patului.*Pregatirea psihica a bolnavuluise incadreaza in munca de educatie side linistire pe care asistenta o duce cu bolnavul din momentul primirii lui insectie. Atitudinea ei fata de bolnav trebuie sa reflecte dorinta permanenta de a-1ajuta; crearea climatului favorabil, atitudine prieteneasca, constituie factoriiimportanti ai unei bune pregatiri psihice. In preajma examinarilor de oricenatura, asistenta trebuie sa lamureasca bolnavul asupra caracterului inofensiv alexaminarilor, cautand sa se reduca la minimum durerile care eventual vor fiprovocate prin unele manopere simple, ca: examinarea unei articulatii inflamate,palparea unui abdomen dureros, e.t.c. Bolnavul nu trebuie niciodata indus ineroare caci astfel va pierde increderea in noi.Daca insa cunoaste esenta siimportanta examinarilor, prin increderea pe care i-am insuflat-o, va suporta multmai usor suferintele cauzate de diverse explorari, obtinand cooperarea lui activain reusita si operativitatea examinarilor.Tinand seama de simtul pudorii, asistenta va izola patul bolnavului (in special la prima examinare), despartind-ul cu un paravan de celelalte paturi, ceeace linisteste pe multi bolnavi.EXAMENUL CLINICDeterminarea presiunii arteriale se face corect prin metoda ascultativa sau cea electronica, masurand TA la ambele brate, in clinostatism si ortostatism, daca este posibil dimineata, dupa repaus fizic si intelectual.Examenul clinic incearca sa deceleze cauzele sau leziunile generatoarede HTA, precum si stadiul evolutiv si rasunetul asupra intregului organism.Scaderea inportanta a pulsului la arterele femurale sau abolirea sa evoca ostenoza a sistemului aortic care se confirma la palparea arterelor intercostale petoracele posterior, prin auscultatia inimii (suflu sistolic paravertebral stang) si deradiografia toracelui (eroziuni costale). Stenoza unei artere renale poatedetermina uneori un suflu perceptibil paraombilical si in regiunea lombara.Palparea lojelor renale poate evidentia o tumoare renala sau nefromegaliebilaterala, sugerand polichistoza renala. Tuseul rectal la barbat si cel vaginal lafemeie sunt asemenea necesare. Examenul clinic general poate pune in evidentasi semnele unei afectiuni endocrine sau metabolice, susceptibile de a produceHTA secundara (hipertiroidism, boala Cushing, acromegalie, manifestaricutanate ale unei diateze gutoase sau dislipopreteinemii).Aprecierea rasunetului visceral al HTA: cand bolnavul semnaleazadispnee la eforturi bine tolerate anterior, iar examenul obiectiv deceleaza unsuflu sistolic si cardiomegalie (confirmata radiologie, EKG, ecografie), secontureaza suprasolicitarea cordului; semnalarea unei poliurii nocturne, recente,fara disurie, obliga la suspicionarea renalizarii HTA. Deasemenea, scadereacapacitatii de lucru, eclipse cerebrale, un examen de fund de ochi modificat(gradul II-III) sustin faptul ca HTA a produs afectarea vaselor cerebrale.c) RECOLTAREA PRODUSELOR BIOLOGICE SI PATOLOGICE PENTRUEXAMENELE PARACLINICEIngrijirea bolnavilor implica stabilirea diagnosticului precis intr-untimp cat mai scurt posibil, pentru a se putea acorda ingrijirile si tratamentuladecvat. Un ajutor pretios -de multe ori indispensabil- in aceasta munca-1constituie probele de laborator, care exprima in mod obiectiv modificarilesurvenite in morfologia, functiunea si biochimia organismului si evidentiazaagentii agresivi, factorii etiologici ai imbolnavirilor.Utilitatea rezultatelor de laborator depind de cei doi factori de baza: recoltarea corecta a produselor supuse analizelor si efectuarea analizelor propriuzise. Efectuarea analizelor cade aproape exclusiv in sarcina personalului delaborator, majoritatea recoltarilor insa, fac parte din sarcinile personalului care lucreaza nemijlocit la patul bolnavului, din acest motiv, asistenta trebuie sa aibacunostinte precise si manualitate corespunzatoare.Importanta examinarilor de laborator se concretizeaza in urmatoarele:-imbogatesc simptomatologia bolilor cu numeroase elemente obiective,-confirma sau infirma diagnosticul clinic,-clarifica diagnosticul diferential fata de tablouri clinice similare si diferentiazaformele clinice ale aceleasi imbolnaviri,-stabileste factorul etiologic in numeroase cazuri,-informeaza asupra gravitatii cazului , reflecta obiectiv evolutia evolutia bolii siajuta la stabilirea prognosticului, -contribuie la aprecierea eficacitatiitratamentului, -prevesteste instalarea unor complicatii, -confirma vindecarea clinica si etiologica a bolnavului,-contribuie la profilarea bolilor infecto-contagioase, prin depistare precoce asurselor de infectie, bolnavii si purtatorii de germeni.EXAMENE PARACLINICEIn functie de caz, examenele complementare sunt indispensabilepentru a aprecia rasunetul visceral al HTA si a descoperi etiologia.In practica zilnica, unui bolnav hipertensiv i se efectueaza urmatoareleexamene:-dozarea potasiului sanguin si urinar,-dozarea ureei si creatininei sanguine,-examen citobacteriologic urinar,-grup sanguin,-testul Addis-Hamburger sau urocultura cantitativa,-proteinurie pe 24 de ore (peste 0,1 Og arata afectare renala),-dozarea glicemiei la 2 ore post prandial,-dozarea colesterolului, trigliceridelor,-dozarea acidului vanilmandelic si catevolamidelor,-radiografia renala pe gol si/sau urografia LV.,-radiografia cardiopulmonara,-examen sumar de urina,-urocultura,-EKG-examenul fundului de ochi-HLG, VSH, hematocrit.Cand investigatiile de 'prima linie' nu au reusit un bilant satisfacator,se recurge la ajutorul serviciilor specializate pentru arteriografie renala, dozareaactivitatii plasmatice renina-angiotensiva, dozarea aldosteronului, testul Howard,scintigrama renala, punctia renala.FORME CLINICE SI SIMPTOMATOLOGIEClasic se deosebesc:.Stadiul prehipertemsivnu poate fi considerat ca un stadiu timpuriu al HTAesentiale; se pot, totusi, afirma ca subiectii predispusi, indeosebi tinerii cuvalori intermediare ale TA (140/90-160/95) si la care un test presor la rece(care este pozitiv cand, introducand mana in apa la 4, valorile TA cresc cupeste 40mmHg) s-a aratat in sens pozitiv, urmariti in timp, au trecut in fazade hipertensiune permanenta.Sunt cuprinsi in acest stadiu subiecti cu valori ocazional crescuteale TA, normalizate ulterior fara o medicatie deosebita, precum si subiectiiconsiderati hipertensivi, dar ale caror valori s-au normalizat dupa 2-3 zile despitalizare. La acesti bolnavi, de obicei asimptomatici, examenul clinic estenegativ. O parte din ei pot avea tulburari neuro-vegetative, dovada unei labilitati nervoase cu tendinta la hipersimpaticotonie..Stadiul I de HTA izolata si pura.Peste 90% din subiectii hipertensivi suntdepistati in acest stadiu, in care sunt prezente variatii tensionale, cu valorifrecvent peste 160/95mmHg. Acest stadiu poate dura 10-15 ani, perioada incare, la cresterile tensionale, se asociaza leziuni vasculare minore traduse prinalterari de gradulIale F.O.Acest stadiu corespunde formei benigne, care evolueaza progresiv sise caracterizeaza prin:-semne care apar la examenul arterelor, artere sinuoase si rigide, puls bine batut;-semne de fragilitate capilara;diversemanifestari hemoragice (epistaxis,metroragii, uneori hematemeze, hemoragii retiniene etc);-semne cerebrale: cefalee occipitala, de obicei dimineata, la trezire, ameteli,oboseala, astenie, insomnie, tulburari de memorie si concentrare, modificare decaracter, frecvent tulburari de vedere si tulburari trecatoare de constienta si delimbaj sunt cele mai frecvente tulburari functionale, comune tuturor formelor dehipertensiune;-furnicaturi la nivelul extremitatilor, ameteli, senzatia de 'deget mort';-examenul inimii releva subiectiv palpitatii, dureri precordiale, diferite grade de dispnee, iar obiectiv, semne de marire a inimii stangi (hipertrofie si digitatie);-radiologia, electrocardiografia, fundul de ochi si probele functionale renaleapreciaza gradul de evolutivitate al HTA..StadiulIIde hipertrofie ventriculara stanga (HVS)este consecinta solicitarilormecanice exercitate de cresterea valorilor TA asupra patului vascular siasupra pompei cardiace. Valorile TA sunt inspre 200/120mmHg.Examenul clinic releva HVS, socul apexian este mai puternic,zgomotulIIeste intarit la aorta. Examenul radiologie evidentiaza cord de volumnormal sau semne incipiente de HVS, cu arc inferior stang alungit: in OASventricul stang proiectat usor pe coloana. Examenul EKG obiectiveaza senine deHVS.Hipertrofia vasculara sistematica se remarca prin artere cu calibrumarit, sinuoase, indurate, iar radiologie aorta apare, largita, derulata, butonulaortic proeminent. Modificarile FO sunt avansate (grd.II).Functia renala sementine mult timp nealterata..Stadiul III de HTA complicata.In acest stadiu sunt prezente pe langa acuzele perioadelor anterioare si semne si simptome noi, ca urmare a visceralizariihipertensiunii si a afectarii organelor tinta. Complicatiile HTA au fostimpartite arbitrar in complicatii nespecifice si complicatii specifice.Complicatiilenespecificesunt,defapt,consecintaprocesuluiarteroscreloticceseinterconditioneazacuHTA;aparstenozariaortice,coronariene,cerebrale,perifericeneinfluentatesemnificativdetratamentulhipotensor.Complicatiile specifice,cu predilectie pentru hipertensivii tineri,sub55deani.Elepotfistabilizatesubterapia hipotensoareeficace.Complicatiilespecificesunt:HVScuinsuficientaventricularastangaconsecutiva, retinopatia hipertensiva (FO grd. III,IV),hemoraga cerebrala saucerebromeningiana, insuficienta renala prin nefro-angioscreloza..StadiulIVde HTA maligna. Este forma cu evolutie accelerata si mortalitateridicata. In conturarea cadrului clinic, criteriul evolutiv este cel maiimportant. Daca la examinari succesive, bolnavul cu HTA severa asociazaedem papilar si alterarea rapida a functiei renale, ce delimiteaza formamaligna a HTA. HTA maligna este boala adultului tanar, mai ales barbat.Diagnosticul se stabileste pe criterii clinice, biologice, histologice.Criterii clinice:TAdiastolica peste120mmHg,encefalopatie,retinopatie, semne de decompensare cardiaca rapida, eventual edem pulmonaracut, durere abdominala simuland o colecisto-duodenita acuta.Criteriibiologice:crestereaureeisicreatininei,proteinurie,hematuriemicroscopica,cilindurie,anemiehemoliticamicroangiopatica,aldosteron sanguin si urinar crescut, cresterea activitatii reninei plasmatice.Criterii histologice:arteriolita necrozanta (portiunea distala aarterelor interlobulare prezinta necroza fibrinoida),URGENTE HIPERTENSIVECorespund unor situatii cand cresterea rapida, acuta, a TA amenintaviata daca nu este sanctionata urgent terapeutic. Criza hipertensiva poate apareain 3 imprejurari: encefalopatia hipertensiva; HTA maligna; puseuri tensionale cuexces de catecolamine (feocromocitom, oprire brusca a unei terapii cuclonidina).-encefalopatia hipertensiva are ca simptom caracteristic alterarea constientei,ajungand in cateva ore la coma. Se intalneste la: femeia insarcinata cu toxemiegavidica: copii si tineri cu glomerulonefita acuta: in cursul oricarei forme deHTA primitiva sau secundara. Bolnavul se adreseaza medicului pentru cefaleeviolenta, greturi, tulburari de vedere, variate semne neurologice. TA atinge valorifoarte mari.-HTA maligna sau accelerata.-Puseurile hipertensive cu exces de catecolamine.*feocromocitom: paroxismele tensionale sunt insotite de cefalee accentuata,transpiratii abundente, palpitatii, tulburari de glicoreglare decelabile printeste paraclinice. Confirmarea bolii se face pe dozarea urinara a aciduluivanilmandelic, metabolit al catecolaminelor.*administrareaunoralimentebogateintiramidasauaminesimpaticomimetice la un bolnav tratat.*oprirea brusca a unui tratament cu clonidina,in doze foarte mari(l,2mg/zi).Tot ca urgenta trebuie considerata HTA complicata.EVOLUTIE SI COMPLICATIIIn forma benigna, cea mai obisnuita, boala dureaza ani sau chiarzeci de ani. Sub influenta unui tratament corect si precoce pot aparea remisiuni importante. In forma maligna, evolutia este foarte rapida, etapele bolii fiindparcurse in 1-3 ani.Indiferent de etiologie, fiecare forma de HTA in raport cu caracterulsau evolutiv, poate fi benigna sau maligna si parcurge, in evolutia sa, cele 3stadii din clasificarea propusa de OMS.In stadiul al III-lea apar complicatii: la nivelul aparatuluicardiovascular (insuficienta ventriculara stanga acuta si insuficienta cardiaca globala, infarct miocardic, anevrism disecant); la nivelul circulatiei cerebrale(encefalopatie hipertensiva, tromboze si hemoragii cerebrale); la nivelulrinichiului (tulburari variate, de la alterari functionale, pana la screloza cuinsufienta renala).Complicatiile depind de forma clinica benigna sau maligna. Astfel,in hipertensiunea benigna complicatiile se datoreaza ateroscrelozei, cele maifrecvente fiind tromboza cerebrala si infarctul miocardic. Aici se intalnescfrecvent encefalopatia hipertensiva, hemoragia cerebrala, insuficienta cardiaca si insuficienta renala.A.Complicatii cerebrale ale HTAAceste complicatii pot fi accidente vasculare minore sau majore.Cele minore sunt consecinta ateroscrelozei cerebrale si impun un contol rigurosal TA. Acidentele majore se manifesta clasic prin hemoragie cerebrala, care sepoate prezenta sub doua aspecte: hemoragia cerebrala primitiva (cea maifrecventa forma clinica, tradusa prin deficit neurologic, cefalee, varsaturi,tulburari de constienta) si hemoragia meningiana sau meningo-cerebrala,asemanatoare clinic cu precedenta cu mai putine evidente semne neurologice, daradaugandu-se contractura meningiana.B.Complicatii cardiace ale HTABolnavul cu HTA este amenintat de insufienta cardiaca si deriscurile insuficientei coronariene. Exista o corelatie directa intre gradul HTA sirapiditatea, intensitatea dezvoltarii cardiopatiei. Riscul crescut de infarctmiocardic al hipertensivilor este corelat cu TA diastolica la tineri si cu TAsistolica la varstnici.Se considera ca inceput al cardiopatiei momentul cand se schiteazahipertrofia ventricului stang. Examenul radiologie arata o hipertrofie usoara sielectiva a cordului stang, mai bine observata in OAS.Mai constante decat semnele radiologice sunt modificarile EKGcare evidentiaza hipertrofia ventricului stang. De asemenea, se mai pot remarca diverse grade si forme de forme de bloc de ramura sau AV.Semnele clinice care preced instalarea insuficientei cardiace sunt:tahicardia, puls altern, clangor aortic, galop mezo-sau telediastolic, tulburari deritm(extrasistole,fibulatiearteriala).Semneleinsuficienteicardiacesuntcunoscute si nu insistam decat asupra unor amanunte:-scena poate fi deschisa de o insufienta ventriculara stanga, instalata brusc;-un hipertensiv aparent compensat poate deceda la prima criza de edempulmonar acut;-manifestarile dispneice paroxistice (astm cardiac, edem pulmonar acut) anuntadeclansarea insuficientei cardiace congestive.In aceasta perioada apar sufluri nedecelate anterior: de insuficientamitrala functionala, mai rar de insuficienta aortica. Valorile tensionale ridicate, adeseori, vor scadea dupa instalarea insuficientei ventriculare stangi.Examenul radiologie arata hipertrofia cordului (ventricul stang,atriu drept si atriu stang, in final ventricul drept), precum si semne de stazapulmonara.In evolutie, un procent apreciabil de hipertensivi vor devenianginosi sau vor face infarct de miocard.C.Complicatiile renale ale HTAAprecierea functiei renale presupune efectuarea unor examene derutina: proteinuria pe 24 de ore, testul Addis sau Stansfeld-Webb, dozarea ureeisi chiar clearence-ul sub 40ml/min. arata deficit functional renal, proba deconcentrare Volhard, eliminarea renala a fenolsulfonftaleinei (normal 15% la 15 min. 55-70% la 70 min.). Complicatia renala a HTA este insuficienta renala prinnefroangioscreloza.HTA de cauza renala reprezinta 15% din totalul hipertensivilor sisunt secundare. HTA renoparenchimatoasa apare la 60% din bolnavii cupielonefrita cronica. Se prezinta clinic cu semnele clasice ale pielonefritei: piurie,poliurie, sindrom cistitic, sindrom biologic de infectie urinara (leucociturie,cilindrii leucocitari, uroculturi pozitive), sindrom de tub distal (scadereacapacitatii de concentrare a urinei, filtrarea ramane normala). Tardiv, apar semne de insufienta renala.Boala polichistica renala este o afectiune bilaterala, cu caracterfamilial, prezenta la tineri. Examenul clinic deceleaza: nefromegalie bilaterala(rinichi bobelati), hematurie, dureri lombare. Urografia confirma diagnosticul:rinichi mari, colice alungite cu aspect de panza de paianjen. Glomerulonefritacronica prezinta HTA asociata cu semne renale (albuminurie, hematurie,scaderea importanta a filtratului glomerular).HTA reno-vasculara se banuieste la un bolnav sub 40 de ani, cuHTA fara cauza aparenta, cu posibil debut dupa traumatism lombar:; prezinta un suflu abdominal, epigastric sau in loja renala. Se deceleaza diverse anomaliiurografice ale nefrogramei izotopice, scintigramei renale, arteriografiei renale.Alte cauze posibile ale HTA renale pot fi tuberculoza renala,aplaziile si atrofiile renale unilaterale congenitale.Investigatii de specialitateprecizeaza diagnosticul.PROGNOSTICUL-depinde de forna clinica benigna sau maligna, de ereditate, de nivlul tensiunii diastolice si bazale, de varsta (tinerii fac forme mai grave), de respectareatratamentului, de modul de viata recomandat si, in sfarsit, de aparitiiacomplicatiilor.Prognosticul este favorabil in primul stadiu de boala, fiind mairezervat in stadiul al doilea si mai ales in al treilea. Moartea se datoreazaindeosebi complicatiilor cardiace, cerebrale si renale. Sub influenta tratamentului actual, prognosticul s-a imbunatatit.TRATAMENTUL HTA.Cine trebuie sa beneficieze de tratament antihipertensiv?Teoretic raspunsul este usor de dat. Toti cei care au cifretensionale peste 160/95mmHg la mai multe examinari medicale este necesar safie incadrati in programul terapeutic antihipertensiv.Practic problema este mai dificila, deoarece nr. hipertensivilor(stabiliti dupa aceste limite recomandate de OMS) este mare. In plus, majoritatea acestor bolnavi sunt asimptomatici si, ca urmare, complianta lor la tratament estemica, de asemenea, administrarea indefinita a unor droguri antihipertensive areefecte secundare nedorite, greu acceptate de pacienti.Cu toate acestea cei mai multi dintre autori sunt unanimi in a recomanda tratament tuturor hipertensivilor fie sub forma regimului igieno-dietetic fie a celui medicamentos. Argumentele in favoarea punctului de vedererespectiv sunt furnizate, pe de o parte, de societatile de asigurari ale caror statistici arata ca HTA este o cauza majora de crestere a morbiditatii si descadere a longevitatii, iar pe de alta parte, de rezultatele unor studii terapeuticecontrolate care demonstreaza ca scaderea sub tratament a TA micsoreazamorbiditatea si mortalitatea la hipertensivi. Raportand intrebarea pusa lainceput, se poate spune ca, indiferent de incadrarea intr-o clasificare sau alta, totihipertensivii trebuie tratati.Daca atitudinea terapeutica fata de bolnavul hipertensiv cuTA>160/95mmHg este relativ clara, nu acelasi lucru se intampla cu hipertensiviila limita ('borderline hypertension' TAS140-159, TAd90-94mmHg).Orientarea multor autori asupra tratamentului HTA la limita este eclectica,criteriile de luare in tratament fiind arbitrare si variabile.Un lucru reiese cupregnanta din studiile privind longevitatea si anume ca speranta de viata aacestor pacienti este mai mica decat a normotensivilor.Consideram ca si aceasta categorie de bolnavi trebuie incadrata intr-un program terapeutic. Oportunitatea lui va fi apreciata nu numai dupa cifratensionala, ci si in functie de alti factori: riscul genetic, varsta, unele obisnuinte alimentare, stressul psiho-social, eventualele asociatii morbide (dislipidemii,hiperuricemie, obezitate, diabet, nefropatie, diverse etc). Consumul deanticonceptionale orale, zona de resedinta (prevalenta HTA este mai mare inunele regiuni decat in altele), etc.Un individ tanar, hiperponderal, ce provine dintr-o familie de hipertensivi, supus unui stress psihosocial intens, care evntual consuma si saremulta sau este dislipidemic, are toate sansele ca in urmatorii ani din 'michipertensiv' sa devina un 'mare hipertensiv'. De aceea este intelept catratamentul sa inceape in acest stadiu al bolii, in care si eficienta poate fimaxima. Tratamentul HTA la limita nu trebuie sa fie numaidecat medicamentos.Adeseori corectarea obezitatii, regimul sarac in sodiu si bogat in potasiu saupracticarea sportului de agrement sunt suficiente pentru a realiza revenirea lanormal a TA.Tratamentul HTAtrebuie sa vizeze anumite obiective si in primulrrand normalizarea valorilor tensionale. El trebuie sa tina seama de anumiteprincipii si orientari:-explorarea trebuie bine facuta deoarece sunt hipertensiuni care beneficiaza detratament chirurgical (hipertensiunile reno-vasculare);-tratamentul trebuie sa fie complex igienico-dietetic, medicamentos etc;-tratamentul trebuie individualizatsi stabilit in conditii de ambulator, nu despital;-drogurile hipotensive vor fi administrate la inceput in cantitati mai mici simarite apoi progresiv, pana la normalizarea TA. Este bine ca drogurilehipotensive sa fie asociate si la inceputul tratamentului asocierea sa cuprinda unhipotensiv cu un diuretic tiazidic;-trebuie tinut seama de ateroscreloza asociata, de aici (mai ales la varstnici)decurgand prudenta, pentru a nu precipita accidentele vasculare cerebrale,coronoriene si periferice (niciodata nu se va incepe cu doze mari, brutale);-deoarece multe hipertensiuni sunt consecinta sau sunt asociate ateroscrelozei,regimul si tratamentul vor fi adaptate acesteia din urma. Se vor combateobezitatea, guta diabetul zaharat, hiperlipoproteinemiile etc; -repausul nu trebuie sa fie absolut. Exercitiile fizice, mersul pe jos si gimnasticamedicala,facpartedintratament.Efortulfizicvafidozatsiadaptatposibilitatilor bolnavului;-sedativele si tranchilizantele sunt de multe ori necesare;-dieta va fi saraca in colesterol si grasimi saturate;-este bine ca tratamentul sa fie si vasodilatator cronarian, deoarece asociatia cardiopatie ischemica-HTA este foarte frecventa;-nu orice HTA urmeaza sa primeasca tratament hipotensiv.Astfel in formelelabile de grd.I,este suficient regimul dietetic, eventual tranchilizante si sedative.A. TRATAMENTUL IGIENO-DIETETICTratamentul igienico-dietetic urmareste stabilirea regimuluialimentar (dieta si reglementarea activitatii fizice si intelectuale). Importantaacestui tratament rezulta si din faptul ca multe boli se pot vindeca numai prindieta si repaus (unele enterocolite acute, unele nefrite etc), altele putandu-sementine in stare de compensare (afectiuni cardiace, hepatice, renale).Dietetica sau alimentatia curativa se ocupa cu alimentatia omuluibolnav. Aceasta utilizata corect, limiteaza intrebuintarea medicamentelor,evitand astfel obisnuinta organismului cu medicamentele.Dar, dietetica joaca un rol important si in profilaxia episoadeloracute, a complicatiilor si a decompensarilor (insuficienta cardiaca, HTA, diabetzaharat, colecistite, boala ulceroasa etc). Regimul dietetic trebuie intotdeaunaindividualizat, adaptat fazei de evolutie a bolii si cat mai variat, pentru a nuprovoca repulsie, deci necooperarea bolnavului.La stabilirea unui regim trebuieprecizate alimentele permise, cantitatea si calitatea lor, orarul si repartizareameselor, durata aplicarii. Se recomanda, uneori foi de regim. Periodic, bolnavultrebuie cantarit, pentru a aprecia succesul sau ineficienta metodei.Rolulasistentei medicale in aplicarea tratamentului igieno-dietetic este foarte important, ea contribuind la toate formele si fazele acestui tratament,urmarind respectarea acestuia, apreciind rezultatele favorabile sau depistandtulburarile secundare.Regimul alimentar in HTAALIMENTE PERMISE:-supe: de zarzavat simple sau cu adaos fainos, bors de zarzavat sau cu cartofi,supe de legume, supe de rosii, toate fara sare;-fainoase: in cantitate limitata, gris, orez, fulgi de ovaz, fidea, toate fierte farasare-oua incantitate redusa (1-2 pe saptamana), fara galbenus;-carne in cantitate redusa, de3 ori pe saptamana, de vita, vitei, gaina, pui, slaba,fiarta ca rasol, fripta, cu patrunjel, cartofi, morcovi, orez, perisoare fierte in aburisau apa, toate fara sare, peste slab (lin, salau, stiuca, crap, pastrav) fiert, rasol,fript sau copt in pergament (in zilele cu carne nu se da peste si invers);-grasimi crude, vegetale, ulei de porumb, floarea soarelui, margarina nesarata.Totul se da crud la salate, cam 50g/zi.-paine: alba sau intermediara, fara sare, veche de o zi sau prajita;-legume si zarzavaturi: crude sau fierte, trecute prin sita, piureuri, strecurate,chiftelute de zarzavat, cartofi copti, morcovi, dovlecei, fasole verde, mazareverde, sfecla, salata verde, rosii, vinete, ardei grasi, varza cruda si murata, farasare, tote rase marunt si administrate ca salate, sau fierte ca soteuri sau budincide legume;-lapte si branzeturi: lapte dulce, iaurt, lapte batut, branza de vaci, cas, urdanesarata, lapte cu cafea;-fructe sub orice forma: crude, coapte, piureuri, compoturi;-dulciuri: preparate fara bicarbonat si sare, din aluat fiert, uscat, cu branza devaci, cu fructe sau gelatina de fructe, cu lapte, iaurt, peltea, salata de fructe, cumiere si frisca, marmelada, pateuri, dulceata, zahar;-bauturi: lapte simplu degresat, lapte batut sau iaurt, sucuri de fructe sauzarzavaturi, ceaiuri de plante;-condimente: sos de rosii, sosuri dietetice (fara grasime prajita) cu faina rumenitape uscat, cu zeama de zarzavat (seara in cantitate redusa), verdeturi tocate(patrunjel, marar, telina, leustean, cimbru), zeama de lamaie si sare limitata.ALIMENTE INTERZISE:-lapte integral, branzeturi sarate si grase;-carne grasa, viscere, vanat, peste gras sau sarat, conserve de peste sau carne,afumaturi;-oua in cantitate crescuta (mai ales galbenusuri), oua tari, omleta, jumari,maioneza;-grasimi animale in cantitate crescuta (unt,untura,frisca,smantana,seu,slanina), grasimi prajite;-paine cu sare si paine neagra;-fainoase preparate cu sare si in cantitate mare;-branzeturi: grase, sarate, fermentate;-sosuri: cu grasimi prajite, cu zeama de carne, cu mustar sau maioneza;-legume si zarzavaturi care contin mult sodiu (telina, spanac, varza acra,muraturi);-dulciuri preparate cu bicarbonat, cu unt si galbenus de ou, cu ciocolata saucacao:-bauturi alcoolice, cafea, ceai tare, lichide in exces;-condimente: sare mai mult decat este prescris, piper, ardei iute, boia de ardei,hrean, mustar, ceapa, usturoi.RECOMANDAM:-viata ordonata, fara eforturi, fara fumat, fara stress, fara alcool;-mese mici si fractionate, la ore regulate. Ultima masa cu 2 ore inainte deculcare;-intotdeauna se va combate obezitatea (cand exista).REGIMUL DE VIATAConsta in limitarea eforturilor fizice, cu lucru de 6-8 ore/zi, dupa caz,cu respectarea orelor de somn si a orelor de masa. Au o mare importantamijloacele psihoterapice, combaterea anxietatii si evitarea situatiilorconfidentiale din mediul de viata sau de munca. Vor fi cautate si Incurajateelementele de satisfactie din profesiunea bolnavului, vor fi cultivate preocuparilecare produc relaxarea (plimbari, lectura, muzica, teatru).B. TRATAMENTUL MEDICAMENTOSPrincipii generale ale tratamentului medicamentosTratamentul HTA va fi permanent, chiar atunci cand cifrele tensionales-au normalizat. In aceasta situatie se va stabili prin tatonare doza minimaeficienta, cu care se va continua apoi tratamentul. Este obligatoriu ca atatregimul igieno-dietetic, cat si medicatia antihipertensiva sa fie administrate inmod continuu. Renuntarea la un tratament, odata cu normalizarea TA, duce lacresterea cifrelor TA pana la valorile preterapeutice (in cateva luni) la peste 70%din cazuri. Nu se va renunta la un medicament sau la o schema terapeutica decatdupa ce acestea au fost administrate suficient timp, pentru a-si face probaeficacitatii sau ineficacitatii lor. De obicei, timpul mediu de apreciere aeficacitatii unei scheme terapeutice este de 4-6 saptamani (cu conditia camedicamentele sa fie administrate in doze eficiente).In cazul aparitiei efectelor adverse la un medicament, se va micsoradoza sau acesta va fi inlocuit, dupa caz, cu un alt medicament, dar ne se varenunta la continuitatea tratamentului. Nu se recomanda administrareadiscontinua a unui medicament antihipertensiv intrucat este ieficienta. hi cadrulcontinuitatii tratamentului in functie de evolutia bolii, se va avea in vedereaplicarea lui treptata, eficienta tratamentelor anterioare si eventualele efecteadverse ale unor scheme terapeutice.In tratamentul HTA se vor intrebuinta cat mai putine medicamente.La majoritatea bolnavilor, HTA este controlata cu 1-2 medicamente ce se aleg infunctie de profilul fiziopatologic al bolii, particularitatile clinico-evolutive,experienta personala a medicului si disponibilitatea de medicamente. Aproape intoata lumea se prefera azi diureticele tiazidice si p-blocantele, singure sau inasociatie. Inca de larga utilizare sunt rezerpinicele si hidralazina. Folosireaasociatiilor de 3-4 sau mai multe antihipertensive constituie o exceptie si este aplicabila la un numar restrans de bolnavi.Posologia va fi respectata pentru fiecare medicament.Bolnavii vor fi avizati de la inceput asupra efectelor secundare alemedicatiei antihipertensive stabilite, iar pe parcursul observatiei medicale vor fichestionati in acest sens. Pe cat posibil se va face profilaxia lor (de ex. aportexogen de potasiu in cazul salureticelor), iar odata aparute vor fi corectateimediat. Uneori efecte secundare minore (obstructia nazala dupa rezerpinice, somnolenta, uscaciunea mucoaselor^dupa clonidina; astenia fizica usoara dupasaluretice) deranjeaza mult pe bolnavi, determinandu-i adesea, daca nu suntavizati si pregatiti psihologic de medic (asistenta medicala), sa abandonezetratamentul, chiar cand acesta era eficient. La barbati se va evita administrarea in perioada activitatii genitale de droguri antihipertensive care au ca efect secundartulburari de dinamica sexuala, pentru ca in mod sigur acestia isi vorautointreprinde tratamentul.CONDUITA TERAPEUTICA IN FUNCTIE DE TIPUL HTAHTA usoaraeste unica forma unde apare intrebarea oportunitatii uneiterapii active. Unii autori recomanda supravegherea si prescrierea sedativelor.Altii recomanda monoterapia cu un diuretic sau P-blocant.HTA sistolica.La tineri este determinata de hipertonia simpatica,recomandadu-sedeciunP-blocant.Lavarstnicisedatoreazareduceriicompliantei arteriale si se recomanda droguri cu actiune directa asupra pereteluiarterial.HIDRALAZINA-P.O./I.V. ; NICERGOLINAHTAmoderata.Se recomanda(3-blocantele(HIDRALAZINA p.o/i.v.) +diuretic (NICERGOLINA), iar in caz de esec, se asociaza si hidralazina sau metildopa. Sau se administreaza asocierea: CLONIDINA p.o.+ALFAMETTLDOPA p.o.+ DIURETIC.HTA severa, definita printr-o diastolica peste 120mmHg,beneficiaza de hipotensoare majore, saluretice, spironolactona, utilizatasistematic. Daca nu exista unele complicatii, terapia HTA este mai nuantata.InHTA cu insuficienta cardiacase asociaza tonicardiace. Sunt deevitat P-blocantele. Se folosesc saluretice (Nefrix p.o., Furosemid p.o./ i.v., Acidetacrinic) in asociere cu Spironolactona p.o. cu vasodilatatoare. Se recomandaHidralazina 50-100mg/zi asociata cu derivati nitriti cu actiune prelungita (Isoket)20-40mg x 3/zi seara sau cu Prazosim p.o. l-2mg x 3/zi crescand progresiv panala 10-20mg x 3/zi, fie Enalapril p.o. in doza unica.InHTA cu insuficienta coronarianasi/sauateroscreloza cerebralase recomanda saluretice in doze moderate, p-blocante, oc-metildopa, anticalcice(Adolat), nitriti cu actiune prelungita (Isoket) si in angorul de decubit, nocturn,cataplasma cu trinitrina -gel 15-30mg, aplicat pe torace seara la culcare. La ceicu suferinta cerebrala vasculara se recomanda a se asocia Sadamin, Xantinol,Praxilen, Trental, Pentoxifilina, Cosaldon. De evitat scaderea brusca a TAInHta cu insuficienta renalasunt de preferat droguri care nu scadfluxul sanguin renal: Hidralazina, a-metildopa, Clonidina, Captopril. Se asociazacu diuretic: Furosemid, acid Etacrinic. Ca tactica terapeutica, se recomandamentinerea controlului terapeutic al HTA chiar daca apare o deteriorare afunctiei renale, posibila la inceputul tratamentului, dar pasagera. In formelesevere sunt de utilizat inhibitorii sistemului renino-angiotensiva.HTAmaligna.Ca tratament de atac se foloseste Diazoxid i.v.5mg/Kg corp, asociat cu Furosemidi.v. 80mg. Raspunsul apare in 2-3 ore.Caterapie de intretinere se recomanda una din asocierile: -Hidralazina + Propanolol /p.o. -Hidralazina + Propanolol + Diuretic /p.o. -Cloridina + Metildopa + Diuretic /p.o.-Minoxidil /p.o.-Propanolol + Diuretic /p.o. -Captopril + Furosemid /p.o.Avand in vedere riscul cardiac si suferinta renala, s-au propustratamente mai agresive: hemodializa periodica, nefrectomie bilaterala, simpatectomie supra- si subdiafragmatica, suprarenalectomie partiala sausubtotala.HTA la gravide.Uterul gravid pare sa produca renina explicandhipertensiunea (valori peste 140/90mmHg) la unele femei gravide. Serecomanda: spitalizarea, repaus la pat, ct-metildopa, Hidrozina, p-blocante.HTA la varstniciraspunde favorabil la: Diuretic + triamteren,eventual asociat cu Metildopa sau Clonidina.TRATAMENTUL URGENTELOR HIPERTENSIVECrizele hipertensive survin ca o crestere brutala a valorilor TA la unbolnav cu HTA permanenta, cunoscut si tratat sau ignorat pana la prima criza.Ele reprezinta o urgenta terapeutica, punand in pericol functii vitale(cardiaca, cerebrala, prin complicatiile imediat ce apar: insuficienta ventriculara stanga, encefalopatie hipertensiva; functia renala -prin complicatiile tardive:nefroangioscreloza). Spitalizarea este obligatorie. Ca principiu general, seimpune reducerea urgenta a valorilor TA si ulterior cercetarea cauzei posibile aparoxismului. Medicatia se administreaza parenteral, i.m. sau i.v., pentru aobtine o coborare cat mai rapida a valorilor TA. Se folosesc urmatoarelesubstante:-FUROSEMID (LASIX) fiole 20mg i.v., repetate la nevoie la 8 ore;-REZERPINA (RAUNERVIL) fiole de 2,5mg, se administreaza im sau i.v.,repetate la 6-8 ore;-DIZOXID, i.v., (rapid-bolus), 150-300mg repetate la 8-12 ore;-NITROPRUSIAT DE SODIU in perfuzie continua l-2ug/ kg/ minute, bolnavultrebuie monitorizat;-DIHIDRALAZINA i.v. lent, actioneaza in 15-30 de minute;-CLONIDINA (CATAPRESAN) i.m. in fiole de 0,150mg are actiune prelungita-LABETALOL are o toleranta excelenta, nu produce talucardie reflexa, produceo scadere treptata a TA, nu reduce semnificativ debitul cardiac. Doza este del,5mg/ kg corp in perfuzii scurte, se poate continua cu administrarea per os. Este terapia specifica a puseurilor hipertensive din feocromocitom;-CAPTOPRIL, ENALAPRIL administrate per os, actioneaza in 15-20minute. Incaz de esec se poate asocia un diuretic, obtinandu-se scaderea treptata a valorilortensionale;-NIFEDIPESfA, NICARDIPINA sublingual produc o buna si rapida vasodilatatiecu scaderea TA. Se pot utiliza in crizele hipertensive de orice etiologie;-serecomandatratamentulanticonvulsivantcusulfatdeMg20%i.v.(Fenobarbital), in caz de edem cerebral.In urgentele hipertensive se incepe cu un diuretic puternic administrati.v. (Furosenid: 40-80mg), care produce o rapida deshidratare, cu diminuarea edemului pulmonar si cerebral. In functie de cauza, se asociaza preparatul deelectie:-daca exista insuficienta pulmonara stanga se asociaza un vasodilatator tipNitroprusiatul de sodiu, Prazosin;-daca exista o disectie de aorta, asociem a-blocante pentru a diminua viteza deejectie;-daca exista hemoragie cerebrala vom evita drogurile ce produc o dilatatiearteriolara (Diazoxid, Hidralazina).Indicatiile si limitele posibilitatilor chirurgicale in terapia HTAInterventiile chirurgicale isi gasesc aplicabilitate in formele de HTAsecundara. Malformatiile aortice prezinta un procent de 72% de normalizare aTApostoperator.TumorilesuprarenalecedeterminasindromulCushing,feocromocitom sau sindromul Conn sunt mai dificil de abordat chirurgical,procentul de nominalizare a TA fiindmai scazut. Leziunile renale ce potbeneficia deinterventie chirurgicala sunt:aplazii-atrofii renale unilaterale,tuberculoza renala, cancerul renal, urmarile unei plagi renale sau infarct renal,stenozele arterelor renale. inaintea interventiei operatorii trebuie facut bilantulfunctional la rinichiul indemn.ORIENTARI:-Diureticele sunt utilizate in majoritatea hipertensiunilor arteriale, indiferent destadiul si severitatea bolii.--blocantele (Propanololul) sunt hipotensoare de baza.--metildopa siClonidina sunt hipotensoare care nu influenteaza negativcirculatia renala. Sunt utilizate in mod obisnuit.-Hidralazina a redevenit un hipotensor de baza,datorita asociatiei cu-blocantele, acestea din urma corectandu-i efectele secundare.-In50%dintrecazuri,diureticeleori-blocantelenormalizeazavaloriletensionale. In celelalte 50% dintre cazuri actioneaza asocierile de hipotensoare cudiuretice. Cea mai eficace si bine tolerata asociere este cea dinte un diuretictiazidic, un-blocant si un vasodilatator (Hidralazina e.t.c), la care se poateadauga un simpaticolitico central (-metildopa sau Cloridina).-Nu se asociaza doua simpaticolitice centrale sau un simpaticolitic cu un |3-blocant.-Hidralazinanuseadministreazadecatasociatacuunp-blocant,iarsimpaticoliticele fara un diuretic.PROFILAXIA HIPERTENSIUNII ARTERIALEProfilaxia hipertensiunii arteriale urmareste educarea in vederea unuicomportament adecvat de viata, chiar orientarea profesionala a descendentilordin parinti hipertensivi, a bolnavilor in stadiul prehipertensiv, deci a persoanelorsusceptibile de a face boala. Foarte important este si profilaxia complicatiilor, realizabila prin asigurarea cooperarii bolnavului si prin recomandari ferme sijudicioase. Asistenta medicala trebuie sa constientizeze persoanele predispuse la hipertensiune arteriala de rolul pe care-1 au ei insasi in prevenirea bolii, dar maiales prevenirea complicatiilor:1.Este posibila profilaxia hipertensiunii arteriale?Hipertensiunea arteriala este considerata ca o 'boala de reglare' inpatogenia careia sunt implicati factorii genetici si de mediu. Ponderea fiecaruiadintre ei difera de la un tip etiologic la altul, de la un hipertensiv la althipertensiv. Faptul ca in etiologia bolii sunt implicati factorii genetici, nu trebuieprivit ca o fatalitate. Combaterea unor componente etiopatogenice din mediulextern (consumul excesiv de NaCl, stresul psihosocial, consumul cronic demedicamente prohipertensive e.t.c.) poate preveni imbolnavirea sau atenuagravitatea bolii la un numar considerabil de oameni, inclusiv la cei 'marcati'genetic. Asadar, profilaxia hipertensiunii arteriale nu mai constituie astazi ohimera, ci o posibilitate concreta, realizabila care nu necesita cheltuielideosebite. Ea trebuie sa fie multi factoriala, din cauza polietiologiei bolii.Profilaxia se va face la nivel social, comunitar si numai in situatii concrete,speciale, la nivel individual. Actiunea profilactica trebuie sa fie permanenta si sainceapa inainte de nastere (sfat genetic) sau cat mai de timpuriu posibil, incopilarie. Daca adultul normotensiv are factori de risc pentru imbolnavire,profilaxia i se va aplica in tinerete.Asistenta medicala comunitara fiind prima care intra in contact cuaceste persoane va trebui sa explice si mai ales sa implementeze actiunileprofilactice.In societatea moderna, profilaxia hipertensiunii arteriale nu numaica este posibila, dar constituie chiar o necesitate. Vechiul aforism 'este mai usor sa previi decat sa tratezi' isi gaseste aplicabilitatea perfecta aici.2.Cui i se adreseaza profilaxia?Teoretic, masurile de profilaxie a bolii ar trebui sa poata fi aplicateintregii populatii, lucru imposibil de realizat insa si inutil pentru ca nu totioamenii fac hipertensiune arteriala.Practic, masurile de profilaxie trebuie sa se adreseze acelor grupepopulationale cu risc crescut de hipertensiune arteriala, fie datorita tarelorereditare, fie ca urmare a acumularii mai multor factori de mediu: consumexcesiv de sodiu, existenta stressanta, sedentarism, e.t.c.oCelor cu incarcare ereditara Populatiei active, in general si tinerilor in specialoAdolescentilor si tinerilor care, desi normatensivi, au in mod constantvalori ale TA la limita superioara a normaluluioCelor care au avut hipertensiune arteriala episodicaoSupraponderaliloroCelor cu tulburari de glicoreglareoSedentariloroMarilor consumatori de NaCl (peste lOg/zi)oIndivizilor cu stress profesional important (controlori de trafic aerian,personal din transporturi, furnalisti, cei expusi cronic la traume sonore,e.t.c.)oCelor cu factorii de risc pentru ateroscreloza (fumatori, dislipidemici,hiperuricemici, e.t.c.)Asistenta medicala din comunitate, cunoscand modul de viata almajoritatii persoanelor din comunitatea respectiva poate recunoaste un potentialhipertensiv si poate incepe cat mai devreme profilaxia.3.Cum se realizeaza profilaxia hipertensiunii arteriale?Hipertensiunea arteriala avand o prevalenta ridicata in populatiagenerala, profilaxia trebuie conceputa la nivel comunitar, ca parte integrata aprogramului complex de combatere si prevenire a bolilor cronice sidegenerative.Specialistii in sanatate publica, epidemiologii, internistii, radiologii ocupa locul central in coordonarea si aplicarea masurilor de profilaxie initiale.Un loc cu totul particular, in cadrul programului de prevenire al HTA, tebuie sa-1ocupe asistenta medicala comunitare alaturi de medicul de medicina generala.Prin natura preocuparilor sale curative si profilactice, asistenta medicala vine incontact direct cu populatia sanatoasa sau bolnava, cunoaste ca nimeni altaconditiile medico-sociale ale acesteia, putand astfel sa desfasoare o munca de profilaxie adecvata si eficienta. Asistenta medicala de medicina generala din colectivitati (armata, scoli, intreprinderi industriale, e.t.c.) dispune de cadrulorganizatoric propice pentru realizarea profilaxiei bolii, putand aplica atatmasurile profilactice generale, cat si pe cele particulare, locale, legate demicroclimatul social, fizic sau profesional din colectivitatea data.Profilaxia bolii incepe cu depistarea in sanul populatiei generale apersoanelor cu risc crescut de a face boala,lucru care se realizeaza prin examenulde screening medical incidental. Masurile profilactice privesc regimul de viata,orientarea si igiena profesionala, e.t.c.a)Regimul de viata:Viata activa, care imbina activitatea intelectuala cu cea fizica,practicarea educatiei fizice si a sportului, a turismului si a altor mijloace de destindere in aer liber sunt deprinderi care trebuie invatate si aplicate inca dincopilarie. Alimentatia va fi rationala, echilibrata calitativ si cantitativ. Se vacombate cu tenacitate obiceiul de a consuma sare in exces. Fumatul va ficombatut inca din scoala.b)Orientarea profesionala si pregatirea psihologica pentru combatereaeventualului handicap psihosocialPe cat posibil, persosnele cu risc crescut de a face hipertensiunearteriala vor fi sfatuite sa nu-si aleaga profesiuni cu stress profesional mare.Vor evita, de asemenea, profesiunile care predispun la sedentarism si obezitate.Deoarece acest lucru ar putea determina unele complexe de inferioritate, mai ales la adolescentii si tinerii, pregatirea psihologica pentru combaterea unui eventualhandicap psihosocial va fi facuta cu multa abilitate. Antrenamentul psihologicare un dublu scop:-Avizeaza omul sanatos asupra eventuale boli la care este predispus, fapt carenu trebuie privit ca o fatalitate. Aplicand cu seriozitate masurile profilacticeindividul poate evita/atenua boala.-Ilpregateste totodata, fara a-i induce psihologia de infirm, sa limiteze cat maimult posibil (prin educatie) efectul daunator asupra sanatatii al stressuluipsihosocial la care in mod inevitabil este supus omul in societateacontemporana.c)Sfatul geneticAceasta constituie un alt element care incepe sa devina un mijloceficace de profilaxie pentru multe boli cu componenta etiopatogenica ereditara, acelasi lucru se asteapta in prezent si pentru hipertensiunea arteriala, odata cu elucidarea ponderii factorului genetic in producerea sa.d)Supravegherea medicala activaPrin sistemul de dispensarizare (valabil mai ales in colectivitati) a tuturor celorsupusi profilaxiei este si ea o actiune ce trebuie desfasurata cu seriozitate sicompetenta.Cunoasterea mai completa a epidemiologiei bolii, aprofundareaetiopatogeniei si geneticii hipertensiunii arteriale va conduce la continuaameliorare a masurilor profilactice.PREZENTAREA CAZURILOR STUDIATECAZUL 1.NUME SI PRENUME:I.F.SEX:FEMININDATA NASTERII:1945, 03-04 (58 de ani)DATA INTRARII:2006-01, 835DATA EXTERNARII:2006-001-23DIAGNOSTIC LA INTRARE : HTA ST.II,C.I.C., ANGOR DE EFFORT.MOTIVELE INTERNARII:Pacienta se interneaza pentru cefalee fronto-occipitala cu caracter pulsatil, aparuta in iunie 1999, insotita de ameteli, tinitus, dureri oculare,greturi, varsaturi si TA max 220/1 lOmmHg. Uneori se insoteste si de palpitatii aparute brusc, cu ritm neregulat, care dispar progresiv, insa de cele mai multe ori apar fara corelatii cu cefaleea si o trezesc noaptea din somn. Cefaleea s-a intensificat in ultimele douasaptamani, fapt care a necesitat internarea la Spitalul de Urgenta cu TA =200/lOOmmHg, unde a urmat tratamentul cu Captopul (250 mg) 4cp/zi, Diltiazem cp/zi.Pacienta este cunoscuta de mai multi ani cu C.I.C.D.(diagnosticata in 1996), urmand tratamentul intermitent cu Aspirina, Nitropector, Propranolol(40mg).ANTECEDENTE MEDICALE SI CHIRURGICALE :-Menarha 14 ani, Menopauza 50 de ani; N=3, A=6,-Spondiloza cervicala,-Colecistectomie 1992,-Apendicectomie,-Diabet zaharat echilibrat prin regim alimentar in 1984.ISTORICUL BOLII:Pacienta in varsta de 58 de ani, cunoscuta de mai multi ani cu B.C.I., Angorde efort (in tratament cu Aspirina, Nitropector, Propranolol 40mg) si HTA (val.Max 220/110 mmHg) tratata cu Captopril (100 mg), Nifedipin (30 mg), seinterneaza pentru cefalee occipitala si frontala pulsatila, ameteli.Obiectiv, se constata pacienta cu stare generala buna, afebrila; TA= 200/110 mmHg, AV= 80 batai/min., regulat, cracmere la mobilizarea articulatiilor mari. Inrest examen obiectiv normal.INVESTIGATII SI ANALIZE DE LABORATOR CONFORMPRESCRIPTIEI MEDICULUIBIOCHIMIE 13-09-2005Valori Normale75-110mg/dl

19-43 mg/dl

0,8-1,5 mg/dl

137-145mmol/l

98-107mmol/l

3,5-5mmol/l

160-240 mg/dl

70-175mg/dl

3,5-8,5 mg/dl

17-59 U/L

21-72 U/L

313-618 U/L

55-170 U/L

0-13 U/L

37-125 U/L

8-78 U/L

0,2-1,3 mg/dl

0-1,1 mg/dl

0-0,4 mg/dl

49-181g/dl

- Glucoza105mg/dl

- Ureea47,6 mg/dl

- Creatinina0,7 mg/dl

-Na+148mmol/l

-Cl+102mmol/l

-K+3,9mmol/l

- Colesterol221 mg/dl

- Trigliceride145mg/dl

- Acid uric5,3mg/dl

-AST20U/L

-ALT31U/L

-LDH416 U/L

-CK45 U/L

-CK-MB2 U/L

- Fosfataza alcalina60 U/L

-GGT34 U/L

- Bilirubina tot.0,6 mg/dl

- bilirubina nec.0,1 mg/dl

- Bilirubina dir.0,5 mg/dl

-Fier142 g/dl

-VSH18/40

-WBC6,9xl03/L

-RBC4,25xl06/L

-HS12,9 g/dl

-HCT41,5%

-PLT320xl03/L

ELECTROFOREZA:

- Albumine67,9%

-11,5%

-29,8%

-17,7%

-24,6%

-8,5%

UROCULTURA 14-09-2005-rare epitelii, relativ frecvente leucocite; frecvent oxalat de Ca-Enterococ > 100.000/mlANTIBIOGRAMAAmoxicilinAM-SAmoxicilin/ClavulanicAM-SCiproflexacinCotrimazolGentamicinImipenemPenicilinVancomocinEXAMEN URINA 14-09-2005-pH5-Leucocite100/1-Glucidenormal-Urobilinogennormal-ProteineneglijabilRX.PULMONAR14-09-2005Transparenta pulmonara normala.Cord cu diametrul longitudinal crescut.Bombarea arcului mijlociu.ECO-CORD 14-09-2005Contractii normale VS; valve de aspect normal; AS = 3,5 cm; VD = 3,2 cm; SIV0,8;VS = 4,7 cm; PP = 0,8.ECO-ABDOMINAL 14-09-2005Ficat LS= 6 cm; LD = 14 cm.Vena porta in lim. 1 cm; CPB = 0,7 cm.Pancreas omogen bine delimitat de dimensiuni normale.Splina, rinichi de dimensiuni si ecostructura normale.CONSULT PSIHIATRIC 15-09-2005Tulburare anxioasa medie cu amgorafobie.CONSULT ORL 23-09-2005Dop cerumen bilateral.H2O2- revine pentru spalatura si andiograma.PLAN DE INGRIJIRE AL BOLNAVULUI CU H.T.A. (1)

NEVOIAPROBLEMASURSE DEOBIECTIVEINTERVENTIILE ASISTENTEIEVALUARE

FUNDAMENTALADIFICULTATEPROPRIIDELEGATE

1.Nevoia de a respira si a avea o buna circulatie-Palpitatiiaparute brusc,cu ritmneregulat-Hipertensiune200/lOOmmHg-HTA stadiul II-C.I.C.Pacienta saprezinte cairespiratoriipermeabile; orespiratie si ocirculatieadecvateVa asigura un mediu ambiantbine aerisit si daca este cazul,va umezi aerul din incapere.Invata pacienta sa:-aiba alimentatie bogata infructe, zarzavaturi;-reduca grasimile si NaCl dinalimentatie.Urmareste efectulmedicamentelor,Masoara si noteaza in foaiade observatie TA, pulsul sirespiratiile.Administreazamedicatiaprescrisa:tomicardiace,hipotensoare,e.t.c.Pacienta are ostare buna cu:AR=18resp/minAV=72/minTA=120/60-170/30mmHg

2. DE A SEHIDRATA SI A SEALIMENTA-Anorexie-Greturi-VarsaturiPacienta sa aiba o stare de bine, tara greturi si varsaturi; sa fie echilibrata hidroelectro - litic si nutritional.-Ajuta pacienta in timpulvarsaturilor si o incurajeaza;-Aseaza pacienta in pozitiesezanda, semisezanda sau indecubit, dorsal cu capul intr-oparte;-Dupa incetarea varsaturilor,rehidrateaza pacienta treptat,cu cantitati mici de lichidereci, oferite cu lingurita;-Constientizeaza pacientaasupra importantei regimuluialimentarAplicatratementulmedicamentosprescris:antiemetice,vitamine,saruri mineralePacienta esteechilibratahidroelectrolitic sinutritional.

3.DE A SE MISCASI AAVEA 0BUNA POSTURA-Dificultate inefectuareamiscarilorpasiva a artic.mari alemembrelor;-noduliHeberden;-halus valgusstang;-ameteliPacienta saaiba tonusulmuscular sifortamuscularapastrata. Saaiba o pozitieadecvata.Invata pacienta care estepozitia adecvata si cum saefectueze exercitii musculareactive.Pacienta prezintacracmere, noduliHeberden, halusvalgus stang.

4.DE ADORMI SIA SE ODIHNI-Somn perturbat-Neliniste-Cefalee fronto-occipitala-Ameteli-Tinitus-PalpitatiiPacienta sabeneficieze deun nr. de orede somncorespunzatorcantitativ sicalitativ.Invata pacienta sa practicetehnici de relaxare, exercitiirespiratorii minute, inaintede culcare. Identifica nivelulsi cauza anxietatii la pacientiicu insomnie.AdministreazatratamentulmedicamentosprescrisPacienta are unsomn linistit. Incamai prezinta ostare de anxietate.

5.DE A MENTINETEMPERATURACORPULUILIMITELE NORMALEPacienta sapastreze temperaturacorpului in limite normale.Invata pacienta sa-siorganizeze activitatea,regimul alimentar,garderoba,sa,in functie de temperatura mediuluiambiant.Pacienta esteafebrilaT=36,5C

6.DEAFICURAT,DEA-SI PROTEJATEGUMENTELE SIMUCOASELEPacienta sa-si poata mentine tegumentele simucoaselecurate si umede.0 invata masurile deigiena corporalacorespunzatoare, cu mult tact si diplomatie.Pacienta prezinta tegumente simucoase curatesi normalcolorate.

7 DE A EVITA PERICOLELEPacienta sabeneficieze deun mediu sigur,fara pericol deaccidente.Supravegheaza daca suntrespectate normele deigiena, salubritate, dezinfectie, dezinsectie,deratizare si circuitelefunctionale.Nu au loc accidente.

8.DEA COMUNICA-usoarahipoacuzie-dop cerumen bilateralPacienta sa foloseascamijloacele decomunicare adecvate stariisale.Da posibilitatea pacientei sa-si exprime nevoile, sentimentele, ideile si dorintele sale.-va insoti pacienta la cabinetul ORL pentru spalatura auriculara, -va evita sa vorbeasca insoapta si se va asigura ca pacienta a inteles ceIs-acomunicat.Administreaza medicatiarecomandata:

H2O2Pacienta si-a recapatat pe deplin acuitate aauditiva.

9 IDE A ACTIONA CONFORM PROPRIILORCONVINGE-RI SI VALORIPacienta sa-sirecapeteincrederea insine si sa aibe ostare de binefizic si psihic.Determina pacienta sa-si exprime propriileconvingeri si valori.Planifica impreuna cupacienta activitatireligioase.Pacienta actioneaza conform convingerilorsale.

10.DE A SERECREAPacienta sa aibeo stare buna dedispozitie.Exploreaza gusturilepacientei pentru activitatirecreative si asiguraconditiile necesare.Pacienta efectueaza activitati recreative.

11.DEA INVATA CUM SA-SI PASTREZE SANATATA.Pacienta saacumulezesuficientecunostinte legatede modul de a-si pastra sanatatea.Sustine motivarea pacientei fata de cunostitele care urmeazasa le dobindesca. Prezintamaterile subiecteinteresante ,attractive ,cumijloace si procedee adecvate nivelului decultura si gradului de intelegere a pacienteiPacienta este foarte interesatasa afle cit mai multe despre cum sa-si pastreze sanatatea.

CAZULIINUME SI PRENUME:M.I.SEX:FEMININDATA NASTERII:1922.02.11DOMICILIU:BUCURESTI,Str. BABA NOVAC, nT. 6, bl.T2, se D, et4, ap. 80.OCUPATIA:PENSIONARADATAINTERNARII: 2006.01.01:2140DATA EXTERNARII:2006.01.11DIAGNOSTIC LAINTERNARE:HTA Puseu 200/110 mmHg; Epistaxis tamponat stang; Tulburare depresiva mixta.MOTIVELEINTERNARII:EpistaxisANTECEDENTEPERSONALE: -Menarha 11 ani, Menopauza 60 ani; S=2,N=2-Colecistectomie 1974ISTORICUL BOLII:Bolnava hipertensiva de aproximativ 2 ani (val. Max.220/90 mmHg) prezinta epistaxisuri repetate, ultimul pedata de 01.10.1999 pentru care se prezinta la clinica ORLColtea. Pe data de 24.09.2002 pacienta prezinta bruscameteli, parestezii la nivelul buzelor, parestezii siimpotenta functionala la nivelul membrului inferior stang,simptome care se remit dupa aproximativ lh. A urmattratament cu STUGERON 3 cp / zi.Obiectiv se canstata pacienta cu stare generala relativbuna, afebrila; TA= 140/80 mmHg, AV=78/min. Ritmic;torace cu diametru anteroposterior crescut, hipersensibil.INVESTIGATII SI ANALIZE DE LABORATOR CONFORMPRESCRIPTIEI MEDICULUIBIOCHIMIE 04.10.2005 VALORI NORMALE75-110mg/dl

19-43 mg/dl

0,8-1,5 mg/dl

137-145mmol/l

98-107mmol/l

3,5-5mmol/l

160-240 mg/dl

70-175mg/dl

3,5-8,5 mg/dl

17-59 U/L

21-72 U/L

313-618 U/L

55-170 U/L

0-13 U/L

8-78 U/L

0,2-1,3 mg/dl

0-1,1 mg/dl

0-0,4 mg/dl

49-181 ug/dl

HEMOGRAMA 04.10.2005Leucocite7,7,xlO3u/LHematii4,45xlO6u/LHemoglobina12,5 g/dlHematocrit41,3%Trombocite263x 103u/LSUMAR DE URINA 5.10.2005-Densitatea1015-pH5-Leucocite100/ u/L-Proteineneglijabil-Glucoza1000 mg/dl-Urobilinogennormal-EritrociteneglijabilRX. PULMONAR 3.10.2005Transparenta pulmonara normala.Cord cu diametrul longitudinal crescut.EXAMEN NEUROLOGIC 5.10.2005Clinic normal.ECO-CORD 5.10.2005AO la inel = 3, cu deschidere 1,5 cm fara gradient sistolic semnificativ.As = 3,5 cmVD= 3,3CMSiv = 1,2Vs= 4,7 CMContractii normale Vs.

PLAN DE INGRJIRE A BOLNAVULUI CU H.T.A. (2)NEVOIAPROBLEMASURSE DEINTERVENTIILE ASISTENTEIEVALUARE

FUNDAMENTALADIFICULTATEOBIECTIVEPROPRIIDELEGATE

1.NEVOIA DE A RESPIRA SIA AVEA O BUNABUNACCIRCULATIECIRCULATIECIRCULATIE

-puseu detensiune200/1 lOmmHg-boalahipertensivaPacienta saprezinte cairespiratoriipermeabile; orespiratie si ocirculatieadecvate..Va asigur un mediuambiant bine aerisit sidaca este cazul, va umeziaerul din incapere.Invata pacienta: sa aibaalimentatie bogata infructe, zarzavaturi; sareduca grasimile si NaCldin alimentatie.Urmareste efectulmedicamentelor.Masoara si noteaza infoaia de observatie TA,pulsul si respiratiileCalculeaza cantitatea delichide ingerate siperfuzate si pe ceaeliminata

Administreazamedicatiaprescrisa:tonicardiace,diuretice,antiaritmice,hipotensoareetc.Pacienta cu staregenerala buna.AV=80/minTA=110/80-170/90mmHg

2.De A Elimina

EpistaxisPuseu hipertensiv200/1 lOmmHgPacienta saprezintemictiunifiziologice si untranzitintestinalnormal.Corecteaza dezechilibrulhidric, prin hidratarea saureducerea aportului delichide si electroliti.Aseaza pacienta indecubrt dorsal si osfatuieste sa comprimenara pe unde s-a produssangerarea timp de S minPacientaprezinta mictiunifiziologice sitranzit intestinalnormal.Nu mai prezintaepistaxis.

3.DE ADORMI SIA SE ODIHNI-neliniste, usoaraagitatie.Tulburaredepresiva mixta.Pacienta sa