7/25/2019 Manual Cap3 (1)

1/63

P E D I A T R I E 95

CAPITOLUL I I I . NEUROPEDIATRIE

ONTOGENEZA SISTEMULUI NEVOS

n dezvolarea inrauerin a SNC se deosebesc ceva eapede dezvolare.

Prima etap perioada embrionar corespunde primuluirimesru al vieii inrauerine. Primele semne ale plasineinervoase apar n spmna 2-3 de dezvolare inrauerin.Plasina ia orma unui ub, pe parea ei anerioar apar rei

vezicule nervoase. Vezica anerioar i cea poserioar se maimpar n jumae i aa se ormeaz cinci vezicule, care sundenumie elencealon, diencealon, mezencealon, meencea-lon i mielencealon. Din elencealon se dezvol emiserele

i venriculele laerale; din diencealon se dezvol regiuneadiencealic i venriculul III al creierului; din mezencealon mezencealul i apeducul Sylvi; din meencealon se dez-

vol punea Varoli, cerebelul i venriculul IV; din mielence-alon medulla oblongaa, mduva spinrii i canalul medularcenral. n prima lun apar i primele plexuri vasculare, caresecre lichidul cealorahidian (LC). n perioada lunii a 2-acresc inensiv emiserele i ganglionii subcoricali. n luna a3-a apare circuiul Vilizy. Aa dar, n prima eap de dezvola-re inrauerin apare ubul neural din care se dezvol inensivemiserele creierului, apare corexul cu unele circumvolui-

uni, paralel se dezvol nucleii subcoricali, capsula inern,alamusul opic, cerebelul. Apare sisemul vascular cuplexuschorioideusce secre LC.

Aciunea dierior acori nocivi asupra ului n aceas pe-rioad va avea drep eec la reinerea n dezvolare a dieriorsecoare ale creierului. Perioada da ese cea mai periculoasn sensul apariiei anomaliilor de dezvolare, aceasa depin-znd direc de inensiaea acorilor nocivi. Chiar aciuneamodera a unor acori nocivi va conribui la reinerea n

dezvolare a creierului, a sinezei neuronilor i migraiei lordin zona marixului, ceea ce poae nceini micorarea vezi-culelor creierului, avoriznd apariia dimensiunilor mrieale venriculelor. n aces caz, nou-nscuii vor prezena, laulrasonografia creierului, venriculomegalie, care deseoriconduce la erori n diagnosic, n special, la hiperdiagnosiculde hiperenzie inracranian.

Etapa a doua cuprinde rimesrul II al v ieii inrauerine (4-6luni), care se numee eal precoce (12-28 spmni). Secaracerizeaz prin inensificarea dierenierii de mai depar-e a secoarelor creierului. Daori LC, care se secre n

abunden deplexus chorioideus, veziculele creierului se dila-, ap ce provoac apariia hidrocealiei fiziologice. La a 4-alun, apare sulcul Sylvi(sulcus cerebry laeralis), la a 5-a lun sulcus ollandi (sulcus cenralis). Inens se diereniaz cir-cumvoluiunile scoarei. La a 5-a lun, n locul veziculei IVapare venriculul IV cu oramen Majandi i dou oramenlaeraleLuca. Prin acese orificii LC prunde pe supraa-a creierului. n perioada da se diereniaz inensiv scoar-a creierului: apar sraurile de celule coricale i cmpurileuncionale. n alimenarea creierului o nsemnae mai marecap sisemul vascular. Ese oare imporan, din punc de

vedere pracic, c n aceas perioad ncepe procesul de mi-

elinizare care, la a 4-a lun de via inrauerin, se maniesprin bile din piciorue ale ului. Lipsa acesor micri vaindica reinerea procesului de mielinizare a SNC.

A treia etap se numee eal ardiv. Creierul orma con-inu s creasc n dimensiuni. E n desurare procesul demielinizare, ns el decurge neuniorm. La ncepu se mieli-nizeaz mduva spinrii la a 4-a lun de via inrauerin.n preajma naerii mielinizarea se ridic pn la mezenceal.

CAPITOLULIII

NEUROPEDIATRIE

7/25/2019 Manual Cap3 (1)

2/63

96 P E D I A T R I E

CAPITOLUL I I I . NEUROPEDIATRIE

Adic, la naere, copilul ese o fiin runcular. Emiserelese mielinizeaz dup naere, procesul ncheindu-se la 2-3 anide via, ap ce are imporan n pracica medical (cel maides se aeceaz runchiul cerebral, raamenul necesi a ficoninua inensiv pn la 3 ani). Cel mai len se mielinizea-z cerebelul. Sraificarea scoarei cerebelare se ermin pe laluna 9-11 de via posnaal. Celulele cerebelului coninu

s se nmuleasc i dup naere, de aceea copiii ncep smearg doar la vrsa de 1 an. n primul rimesru, creierul sealimeneaz, preponderen prin diuzie, din vezicule i LC,iar apoi, n rimesrul rei, creierul se alimeneaz din sisemul

vascular. Cea mai inens vascularizare a creierului are loc nluna a 8-a de via inrauerin, aces elemen avnd, de ase-

menea imporan n pracic. Copiii nscui n aceas lunac recvene hemoragii cerebrale, deoarece vasele, lipsie defibrele elasice arginofile, sun ragile. La nou-nscui masacreierului (370-390 g) ainge10-12% din masa corpului (lamauri 1-2%). Creierul seamn nocmai cu al mauru-lui, dar venriculele sun mai mari. Cerebelul ese mai mic ncomparaie cu cel maur.

Mauraia srucural a creierului ese deermina de: 1) sra-ificarea scoarei, 2) dierenierea neuronilor, 3) mielinizareacilor nervoase. La momenul naerii, cele mai maure por-iuni ale creierului sun cele mai vechi din puncul de vederefilogeneic i onogeneic mduva spinrii, bulbul rahidian,runchiul cerebral, nuclee subcoricali, corpul sria ec.

Tabelul 3.1.Dezvoltarea sistemului nervos n perioada antenatal

(I. Doschin i coau., 1998)

Termenulde gestaie

(sptmni)

Lungimeaembrionului

(mm)Evoluia dezvoltrii sistemului nervos

2,5 1,5 Se proieceaz fisura medular.

3,5 2,5Fisura medular ese bine evidenia i se nchide rapid, canalul medularreprezin o ie coninu n orm de creas.

4,0 5,0Canalul medular ese nchega comple; sun ormae rei bule encealice; seormeaz nervi i ganglii.

5,0 8,0Se ormeaz cele 5 bule encealice; se proieceaz emiserele cerebrale; nervii igangliile sun mai pronunae (se evideniaz corexul suprarenal).

6,0 12,0Se ormeaz 3 curburi primare ale canalului medular; plexurile nervoase sunorganizae; ese vizibil epifiza; nodurile simpaice ormeaz plexuri segmenare;se proieceaz membranele cerebrale.

7,0 17,0Emiserele cerebrale devin simior mai mari; ese bine vizibil corpul sria iuberculul ofalmic; spaiul Rachese definiiveaz; apar plexurile vasculare(subsana medular a suprarenalelor prunde n corex).

8,0 23,0n scoara cerebral apar celule nervoase ipice; sun vizibili lobii olacivi, seevideniaz bine oae membranele encealice; apar corpii cromafini.

10,0 40,0 Se ormeaz srucura definiiv a mduvei spinrii.

12,0 56,0Apar rsurile ipice srucurale ale encealului; se evideniaz umefierilecervical i lombar; se ormeaz cauda equina, ncepe dierenierea celulelorneurogliale.

16,0 112,0Emiserele acoper o pare major a runchiului cerebral; devin evideniai lobiiencealului, se dezvol vizibil cerebelul.

20-40 160-350Se ncheie ormarea comisurilor cerebrale (20 spmni); se conureaz sraurileipice ale scoarei cerebrale (25 spmni); se dezvol desul de rapid girusurilei circumvoluiunile cerebrale (28-30 spmni); are loc mielinizarea.

7/25/2019 Manual Cap3 (1)

3/63

P E D I A T R I E 97

CAPITOLUL I I I . NEUROPEDIATRIE

FACTOII CAE INFLUENIAZ DEZVOLTAEANEUOPSIHIC A COPIILO

Dezvolarea neuropsihic a copiilor ese influena de unse nreg de acori, care i au rolul lor la dierie eape deonogenez.

Antenatalacioneaz n primul rnd codul geneic primi de laprini, influena la rndul su de evenuale boli sau noxe su-porae de aceia (alcoolul, droguri ilicie, noxe proesionale,unele raamene medicamenoase, precum i vrsa mamei lanaere). Buna desurare a proceselor de dezvolare a sisemu-lui nervos undamenul unei dezvolri neuropsihice adecva-e n viior depinde n mare msur de influenele, suporaede pe parcursul sarcinii. Din aces punc de vedere sisemulnervos ese deosebi de vulnerabil n perioada 0 18 spmnide dezvolare inrauerin penru diveri acori inecioi (maicu seam inecii virale), oxici sau fizici. n ulimul rimesru desarcin poae avea influene negaive hipoxia ului, ca urmare

a anemiei, suporae de mam sau ale paologii.

Intranatal are imporan n primul rnd ermenul, la carese produce naerea, naerea premaur sporind riscul unuievenual raumaism inranaal, sisemul nervos fiind subdez-

vola la aceas vrs. Duraa ravaliului e la el de impor-an din cauza suerinei hipoxice a ului sau ineciei inra-naale (nr-un ravaliu prelungi), i a raumaizrii acesuia(nr-o naere rapid).

Postnatal sun deosebi de imporane alimenaia naural,sarea general de snae, paologiile suporae, precum i

condiiile de ngrijire penru dezvolare a copilului.

Paologia supora dup naere (inecii virale cu evoluiegrav, meningie, meningoencealie, raumaismele sau ino-

xicaiile accidenale, precum i unele paologii, care duc la osuerin secundar a sisemului nervos), poae influena ne-gaiv dezvolarea neuropsihic a copilului, uneori cu secheledeosebi de grave.

Crearea unor condiii socioaecive adecvae aciviii desimulare a dezvolrii neuropsihice prin dragose, aeciune,comunicare, joc i aplicarea unei educaii corece sun nie

condiii obligaorii penru asigurarea unei evoluii corece adezvolrii neuropsihice a copilului.

PATICULAITILE MOFO-FUNCIONALEALE SISTEMULUI NEVOS CENTRL LA COPII

Particulariti ale encefalului

Masa encealului copilului nou-nscu ese relaiv mai maredec la aduli, consiuind respeciv 1/8 i 1/40 din masa

corpului. Aces lucru parial poae fi explica prin apul, cmajoriaea srucurilor morologice ale encealului umanse ormeaz n cea mai mare pare pn la naere, posnaalmasa encealului cree mai puin, cnd mai inens decurgprocesele de diereniere i perecionare a esuului nervos.

Asel cre vrsa copilului de 9 luni masa encealului se du-bleaz, iar la 3 ani se ripleaz.

La nou-nscui sun bine evideniae doar girusurile i circum-voluiunile mari (de baz), dar ele sun mai puin prounde,iar circumvoluiuni mici sun puine. Subsana cenuie esemai subire, ea ese pros dierenia de cea alb, ns daoridezvolrii inense, care are loc dup naere, acesa mreeprogresiv supraaa scoarei cerebrale, ormnd noi circum-

voluiuni i apropiind repa aspecul exerior al encealuluide cel al omului adul. Diverse regiuni ale supraeei scoareicerebrale a copilului au un relie anaomic i opografic binedeermina, specific vrsei. Spre exemplu zona parieal eseidenic dup aces relie adulului ncepnd cu vrsa de 2-4ani, dei dezvolarea celulelor i a scoarei coninu pn pe la7 ani i chiar mai mul.

Gradul de dezvolare a scoarei cerebrale la dierie eape deonogenez ese de obicei aprecia conorm raporului supra-eei scoarei din ineriorul girusurilor i al circumvoluiunilorcre supraaa ei oal, exprima n procene. Spre exemplu,aces rapor la a V-a lun de gesaie consiuie 11,6 %, la sr-iul celei dea VI-a luni 27 %, la nou-nscu 66 %, iar laadul 71-72 %.

Lobul ronal la nou-nscui e relaiv mai mic, iar cel occipialse evideniaz mai mul ca la aduli deoarece n perioada in-rauerin se dezvol preponderen srucurile subcoricalei subsraul analizaorului vizual. Lobul ronal, unde sunlocalizae cenrele responsabile de gndire, vorbire, aciviaemoorie ese respeciv mai puin dezvola la momenul na-erii. Pe msura creerii i achiziionrii noilor deprinderi,dezvolrii vorbirii i a alor compeene cogniive i lobulronal i modific dimensiunile i relieul anaomic cores-punzor vrsei.

Cerebelul la copii e localiza mai sus dec la aduli, la nae-

re ese nc subdezvola, ese relaiv mai mic n dimensiuni,conine mai puin subsan cenuie i mai puine girusuri,ceea ce explic apul, c la copilul nou-nscu micrile aucaracer haoic, vermicular, necoordona.

Celulele nervoase ale nou-nscuului i menin srucura em-brionar. Celulele piramidale sun incomplec diereniae, cuconur neclar, r caracerisicul pigmen n cioplazm, iarcile piramidale propriu-zise nc nu sun pe deplin ormae.

7/25/2019 Manual Cap3 (1)

4/63

98 P E D I A T R I E

CAPITOLUL I I I . NEUROPEDIATRIE

Dierenierea neuronilor n perioada posnaal se realizeazprin creerea axonilor, mielinizarea lor, precum i prin cre-erea i ramificarea acesora i a cilor nervoase.

O pariculariae imporan, caracerisic nou-nscuului,ese dimensiunea relaiv mai mare a venriculelor laerale, careparalel cu vascularizarea oare bun i hiperproducia fiziolo-

gic de lichid cealorahidian asigur procesele meabolice dinesuul nervos deosebi de inense la aceas vrs. Punea Va-roliese localiza relaiv mai sus dec la adul.

Sisemul nervos al copilului nou-nscu se caracerizeazprinr-o slab mielinizare a cilor piramidale i a nervilor cra-nio-cerebrali, mielinizarea acesora ncheindu-se cre vrsade 1 an (cu excepia nervului vagus). n linii mari procesul demielinizare a srucurilor nervoase se realizeaz n acea succe-siune, n care a decurs dezvolarea lor filogeneic: mai nise mielinizeaz racul vesibulo-spinal (la a VI-a lun de ges-aie), iar cile corico-spinale se supun acesui proces numai

dup naere.

Cele mai inense procese de mielinizare au loc cre sriulprimului ncepuul celui deal doilea an de via, cre vrsade 4 ani mielinizarea cuprinde sisemul nervos aproape n oa-liae, iar la 40 ani se poae consaa o mielinizarea comple.

Mielinizarea insuficien a srucurilor nervoase la nou-ns-cu i sugar explic unele paricularii uncionale, inclusiv aunor reacii moorii caracerul lor generaliza, necoordona,haoic i nelocaliza, aprue ca rspuns la unii exciani sausimuli.

Nou-nscuului i sugarului i ese caracerisic o slab per-meabiliae a barierei hemao-encealice penru diveri ageni(inecioi, oxici, medicamenoi, moiv penru care copiiimul mai rapid po dezvola un ablou clinic de neurooxico-z sau chiar neuroinecie, iar inoxicaiile cu diverse oxine imedicamene au urmri mul mai severe.

Encealul copilului nou-nscu i sugar beneficiaz de o re-ea vascular oare boga. Vascularizarea abunden asigu-r necesiile crescue ale creierului n oxigen i nurieni naceas perioad de dezvolare inens a SNC. n acelai imp,

refluxul venos ese ngreuia daori apului, c sisemul ve-nelor diploice i ncheie dezvolarea oda cu nchiderea on-anelelor. Discordana nre fluxul sanguin crescu i refluxul

venos cu dificulae ac ca n cuia cranian s se creeze con-diii penru creerea relaiv a ensiunii inracraniene. Pe lingaciunea pur mecanic, neavorabil penru buna dezvolarei uncionare a celulelor nervoase, prezin pericol deosebii reinerea mai ndelunga a unor meabolii oxici. Aceseparicularii explic uurina cu care copilul de vrs ra-

ged poae dezvola a simpome de neurooxicoz, c iedemul cerebral acu.

Srucurile subcoricale la nou-nscu din punc de vedereuncional sun superioare celor coricale. Srucurile subcor-icale ale analizaorului moor se dezvol de la naere, mi-crile nou-nscuilor fiind haoice, necoordonae, cu onus

crescu n flexori i poziie caracerisic de embrion.

La nou-nscu predomin procesele de inhibare, moiv pen-ru care la aceas vrs somnul consiuie n mediu 22 din24 de ore.

Particulariti ale mduvei spinrii

La nou-nscui mduva spinrii ese o ormaiune relaiv maidezvola comparaiv cu encealul, fiind mai veche din puncde vedere filogeneic. Majoriaea pariculariilor moro-uncionale ale encealului ns sun caracerisice i penru

mduva spinrii: vascularizare oare bun, dezvolare insufi-cien a subsanei cenuii (n deosebi n regiunea coarneloranerioare), mielinizare incomple i diereniere slab a ce-lulelor i cilor nervoase.

Mduva spinrii la nou-nscu e pracic lipsi de ngrorilecervical i lombar; acesea se conureaz oda cu dezvola-rea i perecionarea unciilor moorii i viscerale corespun-zoare: cea cervical cre vrsa copilului de 3 luni, cndacesa poae susine erm cporul i cea lombar cre vr-sa de 1 an, cnd la majoriaea copiilor se sabilee mersulde sine sor.

Creerea mduvei spinrii se produce mul mai repede deccreerea coloanei, lucrul imporan avu n vedere n cazuleecurii punciei lombare la nou-nscui i sugari.

Particularitile lichidului cefalorahidian

Lichidul cefalorahidian(LC) se ormeaz n plexurile vas-culare ale venriculelor, se deosebee simior de ale medii

biologice ale organismului, iar examenul acesuia i psreazvaloarea n pracica medical, oriennd diagnosicul spre opaologie neurologic.

LC se recoleaz prin puncie lombar (rahiocenez),puncie suboccipial sau venricular. Se evalueaz presiu-nea lichidului, culoarea, compoziia sa cio-baceriologic,compoziia chimic ec. Daori pariculariilor de creerei dezvolare morologic a canalului medular i a mduveispinrii la copii nou-nscui i de vrs raged puncia lom-

bar se eecueaz la nivelul L3-L

4, iar la copii mai mari L

4-L

5,

ca i la adul.

7/25/2019 Manual Cap3 (1)

5/63

P E D I A T R I E 99

CAPITOLUL I I I . NEUROPEDIATRIE

Fiziologic n rahiocenez LC se elimin cu vieza de 20-40picuri/minu, iar un eren paologic (hiperensiune inra-cranian de orice naur, de exemplu) ace ca acesa s curgn ge, sau sub presiune.

n condiii fiziologice la adul LC ese incolor, limpede iransparen; paologic poae fi hemoragic, xanocromic sau

ulbure. Uneori LC poae rmne limpede i n condiii pa-ologice, ca n meningie seroase/limociare, neuroviroze,neurolues. Transparena LC se apreciaz prin comparaiaacesuia cu apa disila; ulburarea, de obicei ese deermina- de prezena eriocielor, leucocielor, componene isular-celulare, coninu mare de microorganisme sau proein.

La nou-nscui, mai cu seam cei premauri LC ese xano-crom, daori prezenei pigmenilor biliari i permeabiliiisporie la aceas caegorie de copii a barierei hemaoence-alice penru bilirubina plasmaic, iar dup vrsa de 1 lundevine incolor. Aspecul xanocrom (de nuan roz, galben,

galben-caeniu sau brun) ese deermina de prezena nLC a oxihemoglobinei, mehemoglobinei i bilirubinei.

Din LC se po ace urmoarele examinri: densiaea:valorinormale 1005-1009,pH-ulvalorii normale ese 7,4-7,5; culoa-

rea, n mod normal incolor; hemoragic n perorarea unui vascu ocazia punciei, n hemoragii meningeale/inracraniene imeningie hemoragice; xanocromic, n hemoragii meninge-ale mai vechi sau compresiuni medulare; ulbure: n meningi-ele purulene.

Examenul ciologic se eecueaz cu camera celularNageote

sau Fuchs-Rozenhal. Numrul normal al elemenelor figurae(cioza) ese indica n mod dieri n sursele bibliografice despecialiae, reieind din modaliaea de calcul/unii de m-sur: numr de celule/ 1 camer Rozenhal; numr de celule/ 1 mkl, numr de celule x 106/liru(sisemul inernaional).Coninuul de celule depinde, nr-o oarecare msur i delocaie, n LC obinu prin puncie lombar, fiziologic seapreciaz mai mule celule, dec n cel venricular sau subo-ocipial. n evaluarea diagnosic ns cel mai recven se ui-lizeaz aprecierea ciozei LC lombar, care dier i n unciede vrs.

Exis i dierene morologicen ceea ce privee coninuulfiziologic al elemenelor figurae, apreciae n LC la aduli icopii (ab. 3.2., 3.3.).

Tabelul 3.2.Coninutul fiziologic de celule (citoza) n LC , obinut prin puncie lombar

(N. Ti, 1997)

Vrsta Nr. celule/3 mkl Nr. celule/1mkl Nr. celule/106/litru

Pn la vrsa de 1 an 0-90 0-30 0-301-4 ani 0-60 0-20 0-20

5ani - vrsa puberar 0-30 0-10 0-10

Aduli 0-15 0-5 0-5

Tabelul 3.3.Coninutul al elementelor figurate celulare n LC la aduli i nou-nscui sntoi, % (N. Ti, 1997)

Tipul de celule Aduli Copii nou-nscui

Limocie 6020 2015

Monocie 3015 7020

Neurofile 24 44

Eozinofile ar ar

Celule epieliale, endoeliale ar ar

Erirocie Lipsesc Lipsesc

7/25/2019 Manual Cap3 (1)

6/63

100 P E D I A T R I E

CAPITOLUL I I I . NEUROPEDIATRIE

Coninuul crescu de celule n LC semnific, de regul, pro-cese inflamaorii (meningie, meningoencealie) sau ale aec-iuni organice cerebrale: n uberculoza meningeal sau menin-gie virale cresc limociele, n meningiele cocice polinuclea-rele, n paraziozele sisemului nervos cenral eozinofilele.

Examenul chimic cel mai recven include aprecierea coni-nuului de proeine (albuminorahia, aglobulinorahia), cloruri(clorurorahia), glucozei (glucorahia)

Caniaea de proeine,aprecia n LC la nou-nscuul s-nos, ese de 0,6-0,9 g/l, aceasa micorndu-se progresiv iconsiuind dup vrsa de 6 luni doar 0,16-0,24 g/l cu valoripuin mai sczue n lichidul suboccipial. n unele paologiise poae consaa a creerea nivelului de proein n LC(n umorile cerebrale, de exemplu), c i scderea acesuia(n hidrocealie). De regul, ese concordan nre numrulelemenelor figurae n LC i albuminorahie. Se consa di-sociaie albumino-ciologic (creere imporan a albumine-lor, cu psrarea n limiele fiziologice a numrului de celule)

n poliradiculoneurie i compresiuni medulare.Coninuul proeic n LC se deermin caliaiv prin iner-mediul reaciei Pandy i Nonne-Apel (care are la baz preci-piarea chimic a proeinelor). n mod normal, acese reaciisun negaive. n mod paologic po fi slab poziive, poziivesau inens poziive,iar aprecierea se ace n uncie de gradulde evideniere a precipirii i se noeaz prin + sau -.

Fiziologic n uncie de vrs reacia Pandyese:

la nou-nscui ++ sau +, la copii n vrs de 1-6 luni + sau +- la copii n vrs de 6 luni-14 ani -

Paologic reacia Pandy poae deveni poziiv n meningi,umoare cerebral, icus cerebral.

Coninuul fiziologic de glucoz n LC dier de la o vrsla al, la nou-nscui ese mai labil daori permeabiliiicrescue a barierei hemao-encealice, consiuind n modnormal de la 1,7 pn la 3,9 mmol/l. La copii n vrs maimare de 6 luni, respeciv 2,2-4,4 mmol/l, iar la adul glucozaLC ese 2,8-3,9 mmol/l. Hipergulozorahiase nlnee des-ul de rar fiind consaa n encealie, accidene cerebrale,eanos. Hipoglucorahiaese mai recven depisa, fiind ca-

racerisic penru meningie de divers eiologie, richinelo-z i cisicercoz cerebral, umori cerebrale.

Coninuul normal de cloride n LC (clorurorahia)ese n srn-s dependen de nivelul anionilor de Cl- n plasma sanguin,consiuind la copii n vrs de 0-14 ani 110-123 mmol/l.

Clorurorahia sczu ese un indice consan al meningiei,mai cu seam de origine uberculoas, iar creerea niveluluiclorurorahieise consemneaz n umori/compresie cerebrale,

bruceloz, neurosifilis.

PEIOADELE DE DEZVOLTAE FUNCIONALEALE SNC LA COPII

Copilul uman are cea mai mare longeviae n evoluia sa, pecare o ace de la naere pn la mauriae. De la o fiin inca-pabil cu un pache srac de reacii, pn la omul aopuer-nic, nzesra cu cel mai nal inelec aceasa ese evoluia de

vrs a creierului. Cele mai nsemnae eape ale acesei peri-oade de dezvolare uncional, c i anaomic, sun primii2-3 ani de via.

Primul an de via ese perioada cnd se dezvol cel mai in-ens moiliaea la copil. To n aces imp se pun bazele dez-

volrii psihicului i de aceea cunoaerea principalelor eapede dezvolare psihomoorie ace posibil diagnosicul coreci la imp al dierior deviaii. n primul an de via a copilu-lui po fi evideniae condiional unele perioade de ormare aunciilor neuropsihice.

La nou-nscu predomin micrile impulsive, care se rnea-z la sriul lunii daori a procesului de mielinizare, ci dezvolrii concenraiei audiive i vizuale. n primul ri-mesru de via exrauerin se perece dezvolarea de mai de-pare a receporilor (la disan), se includ n aciviae mu-chii anagonii. De la 3 pn la 6 luni apare capaciaea dea menine sabil grupurile de muchi nr-un grad anumi deconracare, mai ales n prile disale ale membrelor. Paralelse complic procesul de apucare, cea ce ese oare imporan.n perioada de la 6-12 luni apar micri coordonae i mulmai complicae. n al doilea an de via se pun bazele acivi-ii psihice, copilul se pregee cre mersul de sine sor

i vorbirea aciv. Trepa se mresc perioadele n care copilulse afl reaz i linii. Cu oae c principala pare a impuluila sugari ese ocupa de somn, oui perceperea excianilordin jur, conacul cu lumea nconjuroare au o nsemnaedeosebi penru copii n aceas perioad. Caracerul mono-on i deficiul de exciani influeneaz vdi asupra dezvol-rii psihice a copilului. Se presupune c n aceas perioad areloc aa numia nvura primar, ormarea ansamblurilorde neuroni, care servesc ca emelie penru adncirea orme-lor de cunoine n viior. Perioada de nsuire a primelor cu-noine ese n msur oarecare criic, fiindc dac copilulnu primee n aces imp caniaea necesar de inormaii,

aunci capaciaea de mai depare de a deprinde lucrurile esevdi sczu. E bine cunoscu apul, c dac copiii nu s-augsi n socieae pn la vrsa de 8-10 ani, cum de exemplucopii-mawgli, aunci mai depare aa i nu po nsui vorbireai ale deprinderi omenei.

O perioad criic deosebi la un copil de vrs raged (0-3ani) ese capaciaea de nsuire cu ajuorul imprimrii (im-

prining-ului).

7/25/2019 Manual Cap3 (1)

7/63

P E D I A T R I E 101

CAPITOLUL I I I . NEUROPEDIATRIE

La sriul primului an, cnd copilul ace primii pai, nce-pe o perioad oare imporan de sudiere i cunoaere amediului ambian. Mersul de sine sor, cderile, pipindobiecele i chiar gusndu-le, copilul percepe mai proundspaiul nconjuror, mbogindu-i senzaiile vizuale i audi-ive, nsuind deprinderi imporane. n al doilea an de viadezvolarea moorie ese srns lega de dezvolarea vorbirii,

cu c copilul se mic mai bine, cu a mai repede nsueevorbirea, reardul moor deseori duce la reard psiho-verbal.Conacul nemijloci cu obiecele nconjuroare aju copi-lului s se evidenieze din lumea nconjuroare, n cele dinurm senzaia Eu-lui poae duce la un egoism deosebi, une-ori la egocenrism i apariia srilor neuroice.

La vrsa de pn la 2-3 ani copilul de obicei inr uor nconac cu cei necunoscui, nre 2-4 ani purarea copilului seschimb. Copii devin mai agiai, po aprea dereglri neuroen-docrine i vegeo-vasculare. Acei copii ind spre suveraniaeapersonal, de acea sun capricioi, deseori inr n conflic cuprinii. Foare recven la acei copii n aceas perioad se ob-serv dierie reacii neuroice cu caracer psihosomaic.

Vrsa de 6-8 ani penru copil ese o nou perioad criic dedezvolare. Sun mai sensibili, repede obosesc, n schimb sun

bine dezvolae moiliaea i vorbirea, po bine analiza siu-aia, se disaneaz de mauri, dar n acelai imp acei copiisun mrginii n auoconrol, nu au capaciaea de a se con-cenra imp ndelunga. nceperea nvmnului la coal imai are se agraveaz n aceas perioad devierile neuropsihi-ce. Unii copii nu sun liniii, aeni la lecii, din cauza neaen-iei copiii nva mai slab i penru dierenierea ulburrilorneuropsihice ese necesar conrolul la psihoneurolog.

n perioada de puberae (10-15 ani) se produc cele mai pro-unde dereglri neuroendocrine i psiho-vegeaive. Compor-amenul acesor copii de asemenea ese deosebi, micrilesun nendemnaice, impulsive. Impulsiviaea se observ in procesele psihologice, apare conflicul dinre Eu i me-diul nconjuror, dinre vreau mule dar po puin. Aceicopii imi adulii, dar comporamenul lor duce la conflicecu cei din jur. De acea la ei dereglrile neuroice i psiho-ve-geaive apar pe primul plan.

Fenomenul acceleraiei, ce are loc n ulimele decenii, posi-bil c are influen i asupra ormrii unciilor neuropsihice.

ns dezvolarea somaic n perioada de puberae nrece n-r-o msur oarecare dezvolarea neuropsihic, ce poae ducela dezechilibrul uncional al sisemului nervos.

Formarea deplin a sisemului nervos se ermin, de obicei,la vrsa de 18-20 ani. Dup daele elecroencealografiei a-

bloul aciviii elecrice a corexului se apropie cre abloulmaurului aproximaiv la vrsa de 18 ani. Compliciaea ieapele muliple ce au loc n dezvolarea unciilor neuropsi-hice n onogenez au o mare nsemnae clinic.

Vorbind despre paologia sisemului nervos la copii, rebuiede neles nu boala n genere, dar o perioad de vrs con-cre n care se afl copilul. Frecvena mulor boli ale sisemu-lui nervos nu e una i aceiai n dierie perioade de vrs. naar de aceasa una i aceiai boal poae avea semne clinicedierie n dependena de vrsa bolnavului. Meodele de in-

vesigare neurologic de asemenea rebuie s fie adapae la

pariculariile de vrs.

EXAMENUL NEUOLOGIC LA COPII

Invesigarea SN la copil depinde n mare msur de vrsa co-pilului, n deosebi acese deosebiri se manies la vrsa nou-nscuului i copilului de vrs raged.

Particularitile de examinare neurologic a nou-nscui-lor i copiilor de vrst fraged

Colecarea anamnezei include urmoarele: evoluia sarcinii (incluznd evenual gesozele i maladii

suporae); evoluia naerii (ermenul, duraa fiecrei perioade, compli-

caiile, medicaia olosi, evenual operaie chirurgical); caracerisici ale copilului la naere i a perioadei de nou-

nscu (masa corpului la naere, cordon ombilical n-ura, raum inranaal, apreciere dup scorul Apgar,puerea i aciviaea supului, gradul i duraa iceruluifiziologic);

evoluia perioadei de sugar include dae despre:

dezvolarea fizic n primul an de via;dezvolarea unciilor moorii (cnd a ncepu s in

capul, s se rosogoleasc, s ead n ezu, s mearg);dezvolarea emoiilor, vorbirii, capaciilor cogniive

(zmbeul, cunoaerea mamei, gngureala, lalalizarea,vorbirea sensorie i moorie, bagajul de cuvine la 1 an,2 ani);

paricularii comporamenale ale copilului (ascul-or, disra, comunicaiv, reuia colar ec.).

Examenul obieciv al sisemului nervos al copilului:

1) Examenul general, care include aprecierea:

srii generale (saiscoare, medie, grav, oare grav);poziiei (aciv, pasiv, ora);prezenei semnelor de disembriogenez.

2) Aprecierea dezvolrii fiziceanropomerie, inclusiv perimerul cranian (corespun-

zor vrsei, microcealie, macrocealie), aprecieredup meoda cenile i dup indicii anropomerici;

orma capului (obinui, evenuale deormaii);

7/25/2019 Manual Cap3 (1)

8/63

102 P E D I A T R I E

CAPITOLUL I I I . NEUROPEDIATRIE

suurile craniene la copii nou-nscui i sugari (deschi-se, nchise, deaae cu specificare)

caracerisicul onanelelor la sugari i nou-nscui (di-mensiuni, deprimae, ensionae, bombae, nchise)

3) Aprecierea coniinei (clar, somnolen, leargic, com r coniin).

4) Aprecierea dispoziiei (linii, agresiv, irascibil, apaic,indieren, capricios).

5) Aprecierea somnului (linii, neulbura, cu nreruperi,adoarme greu, doarme iepuree).

6) Aprecierea pofei de mncare (normal, sczu, lipsee anorexie, exagera).

7) Sociabiliaea (sociabil, nesociabil).

8) Ineresul a de jucrii i mediul nconjuror (prezen,absen).

9) ipul, aprecia la nou-nscu i sugar (puernic, slab,exagera, ip cerebral).

10) eflexele ranziorii ale nou-nscuului.

Cele mai importante reflexe tranzitorii

Automatismul oral (la nivel de trunchi cerebral)

1) reflexul palm-oral (Babkin)persis pn la 3 luni, presi-unea palmar cndu-l pe copil s deschid gura, s ridicecapul i s-l noarc spre parea excirii;

2) de tromp(pn la 2-3 luni) la apropierea ciocnaului,

copilul ninde buzele naine;

3) de cutare (3-4 luni) la aingerea unghiului gurii copilulnoarce capul i deschide gura de parc cu snul;

Figura 3.1. eflexul de cutare la nou-nscut

4) de supt(se inhib pe la vrsa de 1 an) aingerea buzelorproduce deschiderea gurii i a micrilor rimice de sup.

Automatismul spinal (la nivel de mduv a spinrii)

1) reflexul de aprare aezarea pe bur a nou-nscuuluil ace s noarc capului nr-o pare;

Figura 3.2. eflexul de aprare la sugar

2) reflexul de sprijin i al mersului automat (1-1,5 luni) inu de runchi, copilul suspenda ese cobor len pen-ru a ainge cu planele planul paului, momen n care seproduce exinderea membrelor inerioare i au loc mi-cri de pire;

Figura 3.3. eflexul de mers automat la sugar

7/25/2019 Manual Cap3 (1)

9/63

P E D I A T R I E 103

CAPITOLUL I I I . NEUROPEDIATRIE

3) de trire (Bauer) (4 luni) aingerea de planele copiluluiplasa pe bur, deermin micri de mpingere naine;

4) de apucare (Robinson) uneori, se ridic de mnue;

Figura 3.4. eflexul de apucare

5) reflexul Babinski la aingerea prii laerale a lpii cuun obiec de orma siloului, degeul mare se reroflexea-z, iar celelale se dising sub orm de evanai;

Figura 3.5. eflexul Babinski

6) reflexul Galant copilului afla n poziie de decubi ven-ral, i se simuleaz cu unghia egumenele paraverebralde la ariculaia scapulohumeral n jos 2-3 cm paraver-ebral, reacia consnd n curbarea runchiului cu conca-

viaea pe parea simula (reflexul dispare la 3-4 luni);

7) reflexul Peres la presiunea cu degeul mare al examina-

orului pe procesele spinale ale verebrelor copilului de lacoccis n sus, copilul plnge i se reroflexeaz (dispare la3-4 luni);

8) reflexul Moro (schimbarea poziiei capului n relaie curunchiul n poziia de decubi dorsal) cnd examinao-rul ridic capul copilului de pe mas i las s cad bruscn mna lui, cu aproximaiv 30oa de poziia runchiuluiexins, are loc exensia i abducia membrelor superioare

i exensia i rsfirarea degeelor, urmae de flexia i ad-ducia membrelor superioare i emierea unui sune, dis-pare la 4-5 luni.

Figura 3.6. eflexul Moro

Automatismul suprasegmentar pozotonic(regleaz onu-sul muchilor n dependen de poziia capului i runchiuluila nivelul bulbului i mezencealului).

Bulb-reflexele mielencealice (pnla 2 luni)

1) reflexul cervical tonic asimetric (Magnus) cnd capulese nors spre snga, membrele se exind din snga ise flexeaz din dreapa i invers (poza scrimerului);

2) reflexul cervical tonic simetric flexia capului mreeonusul n flexorii minilor mai pronuna, iar cnd capulese n exensie, onusul cree n exensorii membrelor;

3) reflexul tonic de labirint la nou-nscui culcai pe spaecree onusul n exensori, iar la ninderea pe bur n

flexori.eflexele mielencefalice pozotonice se menin n normpn la 2 luni, iar dac ese aeca SNC, ele se menin mai de-pare i mpiedic dezvolarea mooric i psihic. educereaacesor reflexe la 2 luni coincide cu apariia reflexelor pozi-ionale mezencefalice (pn la 5 luni, picioarele i runchiulse afl pe aceeai ax, i doar dup 5 luni apare posibiliaearoaiei runchiului a de bazin, ap ce i asigur copiluluinoarcerea de pe spae pe bur i invers):

1. reflexul simplu cervical poziional la roaia capului seroee i runchiul, se psreaz pn la 5-6 luni;

2. reflexul de ndreptare a trunchiului la aingerea lpi-lor, copilul ndreap capul;

3. reflexul poziional de labirint copilul poziiona pebur ni ridic capul, apoi runchiul i minile (reflexulLandausuperior, des n norm).

La vrsa de 5-6 luni, copilul afla pe bur ridic i picioarele,dac cu minile l inem de bur (reflexulLandauinerior)

7/25/2019 Manual Cap3 (1)

10/63

104 P E D I A T R I E

CAPITOLUL I I I . NEUROPEDIATRIE

reflex n lan (des n norm).

Cercearea onusului muscular se ace numai cnd copilulese linii prin micri pasive ale membrelor i prin apsare(palparea muchilor).

Hiperonia apare n paraliziile cerebrale inanile, n caz de

raume ale SNC, de boli geneice (boala Srumpellec).Hipoonia muscular apare n boala Oppenhaim, amiorofii,miopaii, aminoacidopaii, boala Dawn, sindromul Prader-Willy, n boli inecioase ec.

Micrile sponane, aeoide, remurura apar la aecareasisemului exrapiramidal.

Tonusul muscular depinde de poziia capului n spaiu i ade runchi (reflexele cervicale onice i de labirin), asimeriaapare n hemipareze, paralizia obserical a minii ec. Hiper-kineziile (n caz de kernicerus) apar pe ond de hipoonie la

5-6 luni.

Tremurura brbiei apare la nou-nscui n norm auncicnd se emoioneaz ori cnd plng, aces simpom indicndmai recven imauriaea SNC, i nu, hiperensie inracrani-an. Tremurura oal ese nlni mai rar. Ea poae fi deampliudine nal i indic un prag convulsivan spori. Deasemenea, remurura oal poae fi i cauza de rison n cazde emperaur nal.

eflexele tendinoase

1) roulian;2) achilian, dup 3-4 luni. Ampliudinea lor diminueaz

pn la 3-4 luni. Acese reflexe po fi exagerae din cauzaimauriii racului piramidal.

Sensibilitatea superficial ese prezen la nou-nscui.Sensibiliaea pround se dezvol la vrsa de 2 ani. Sensibi-liaea urnizeaz mai puin inormaie penru diagnosic lacopii de vrs raged.

Sistemul vegetativ.

Semnele principale de reper, care vor indica aecarea sise-mului vegeaiv la nivel suprasegmenar sau segmenar sun:

1) ermoreglarea;

2) rimul somn-veghe;

3) accese de asfixie;

4) sindromul Arlekino(onusul SN vegeaiv la prema-uri)

5) hiperrofie, pararofie disrofie;

6) diaez exudaiv;

7) aecarea sisemului limbico-reicular ulburriemoionale, exciaii, somn superficial, nelinii, i-p prin somn.

11) Precierea fantei palpebrale (idenic n ambele pri,micora (din care pare specifica).

12) Aprecierea pliului nazo-labial (nivelarea lui) i even-uala asimerie a acesuia i a colurilor gurii.

13) Aprecierea diametrului pupilelor (simeric, asime-ric).

14) Aprecierea reaciei pupilelor la lumin (vie, asocia,pasiv, lipsee).

15) Aprecierea activitii motorii:

onusul muscular (normal, crescu, sczu, poz pa-ologic);

remorul membrelor;

coordonarea micrilor; agiaie moorie, micri paologice.

16)Aprecierea semnelor meningeale (rigidiae occipial,semnul paologicKernig, semnulBrudzinschii,Lesaj).

APECIEEA DEZVOLTII NEUOPSIHICE

Aszi exis numeroase ese sau meode de apreciere a dez-volrii, unele oare generale, alele evalund parameri indi-viduali dierii (limbaj, abilii moorii, evaluarea simurilor,

emoiilor, comporamenelor social-aecive).

n aces conex puem nominaliza urmoarele:

1. Aprecierea dezvolrii neuropsihice conorm crieriilorA. B. Mazurin i coau;

2. Aprecierea dezvolrii neuropsihice dup esul Denver;

3. Meoda Iuriev o modificare ineresan a esului Den-ver, reprezena n curbe cenilice;

4. Scrile Griffih, uilizae mai recven n cerceare, evalu-eaz copilul de la naere pn la 8 ani;

5. Scara ineligenei Wechsler sau coeficienul de ineligen- (IQ) sun olosie n insiuiile de nvmn penruevaluarea copiilor de 4-17 ani.

La modul ideal aprecierea dezvolrii psihomoorii se aceprin consulul comun al medicului cu psihologul, iar rezula-ul eselor reflec dezvolarea copilului la o anumi vrs,r s aib predicibiliaea privind dezvolarea n viior.

7/25/2019 Manual Cap3 (1)

11/63

P E D I A T R I E 105

CAPITOLUL I I I . NEUROPEDIATRIE

Examenul neurologic la copii ese n dependen direc depariculariile de vrs a SNC la copii, care sun dierie lapremaur, la nou-nscu la ermen, la sugar i copil de vrsraged (pn la 3 ani). La copii mai mari examenul neurolo-gic ese asemnor cu cel al adulului.

Examenul neurologic la copii de vrs raged (0-3 ani) con-

s din 2verigi principale:1) aprecierea gradului de maurizare anaomic i uncio-

nal a SN corespunzor vrsei;

2) aprecierea simpomelor i sindroamelor neurologice ndependen de eiologie i localizarea ocarului paolo-gic, care va evalua nr-un diagnosic preveniv mai mulsau mai puin conura.

Aprecierea corec a gradului de maurizare fiziologic a SNCi a dezvolrii psihomoorii a copilului n perioada posnaa-l (n deosebi n 1 an de via) avorizeaz depisarea precoce

a semnelor paologice din parea SNC. Cu c gradul de aec-are a SNC ese mai mare, cu a simpomele neurologice

vor aprea mai devreme, chiar din perioada nou-nscuului.Dac aecarea SNC ese nr-o orm uoar, aunci semne-le de aecare po fi bine desinse mai rziu daori reineriiprocesului de mielinizare a fibrelor nervoase i corespunzoragravrii repae a reardului neuropsihic.

Gradul de maurizare a SNC se poae sabili prin urmrireadezvolrii psiho-moorii a copilului n perioada 0-3 ani, adicn perioada, cnd se ermin maurizarea anaomic a SNC.

La nou-nscutse relev micri r scop, r eec precis,subordonae reflexelor onice primiive, de posur; posurasimeric cu predominana onusului pe flexori; n decubi

venral psreaz poziia de flexie; poae noarce capul nr-opare.

1 lun n decubi dorsal psreaz poziia de flexie, dar sereduce gradul de flecare la nivelul membrelor inerioare; dindecubi dorsal se noarce parial pe o pare; membrele vorlua poziii n uncie de posura capului daori prezeneireflexelor onice cervicale; din decubi venral ridic penruceva momene capul i poae s-l noarc laeral; gambele

execu micri de rre; reflexul de prehensiune prezen;n orosaism ese prezen reflexul de pire; urmree unobiec dinr-o pare a poziiei mediane; reacioneaz la su-neul clopoelului, fixeaz chipul adulului, nceeaz plnsulcnd i se vorbee.

2 luni ine minile predominan n pumn; ridica de pe pai menine singur capul; prinde cu minile pe scur imp; dindecubi venral ridic capul pe ceva secunde; exensie mai

bun a membrelor inerioare; urmree cu ochii i capul nunghi de 90o; zmbee ca rspuns; ncepe s vocalizeze.

3 luni ine minile ocazional n pumn; prinde un obiec pla-sa n mn penru scur imp; noarce capul spre obiece; lefixeaz i le urmree direcia; n poziie venral se sprijinpe anebrae penru a-i susine capul ridica (poziia ppu-

ii); i analizeaz minile; zmbee i vocalizeaz cnd i sevorbee; privee aa, rde, gnguree.

4 luni ine bine capul ridica cnd ese n poziie eznd;din decubi venral se sprijin pe palme, ridicndu-i capul irunchiul; noarce capul n ambele sensuri i n direcia su-neului (dispariia reflexelor onice cervicale); ninde mnadup obiec, l prinde i-l aduce la gur, rde sponan.

5 luni ridic capul din poziie decubi dorsal, se rsuceede pe o pare pe ala; ncepe poziia eznd cu sprijin; se dez-

vol micrile simerice conrolae.

6 luni se rosogolee pe bur i spae; se re n oaesensurile; psreaz poziia eznd cu micarea capului noae direciile; ace prehensiune palmo-cubial; ranserobiecele dinr-o mn n ala, i recunoae mama; disingechipurile amiliale de cele srine, gnguree.

7 luni se ridic din decubi dorsal n poziia eznd; sesprijin pe membrele inerioare, i duce picioarele la gur,examineaz cu ineres o jucrie, vocalizeaz silabe.

8 luni s penru scur imp n orosaism cu supor, apoii fleceaz membrele inerioare (asazia, abazia); ace pre-hensiunea palmo-radial; apare reflexul parauei; duce lagur oae obiecele; lovee obiecele de mas; ncepe lalali-zarea (da-da, ma-ma).

9 luni se ridic n paru labe; se ridic n picioare cu sprijin;ace prehensiunea police-indice; bea dinr-o can cu asisen-, ace ai-ai; se supr dac ese cera.

10 luni se re, merge n paru labe cu abdomenul aproa-pe de sol; poae merge sprijini de o mn; primele rei dege-e ale minii au imporan o mai mare; se deplaseaz dup

jucrii.

11 luni s singur ceva secunde; se plimb cu sprijin; olo-see dou cuvine cu sens.

1 an poae s mearg singur; ace pensa digial; aju la m-brca; nelege ceva comenzi simple; spune 2-4 cuvine cusens.

1,6 ani urc scrile cu sprijin; se urc pe scaun; alearg cugenunchii epeni i uneori pe vruri; poae merge cu ppua

7/25/2019 Manual Cap3 (1)

12/63

106 P E D I A T R I E

CAPITOLUL I I I . NEUROPEDIATRIE

n brae; consruiee un urn din 2-3 cuburi, ncearc s sealimeneze singur; ara prile corpului; olosee mai mulecuvine nelese; ncepe vorbirea propoziional, dispare ambi-dexria, copilul ncepe s se oloseasc mai mul de o mn.

2 ani alearg bine; urc i coboar scrile singur, cu am-bele picioare pe o scar; lovee mingea cu piciorul; urc pe

mobil; deschide ua; vorbee n propoziii de 2-3 cuvine;olosee pronumele personal; aju la dezbrca; noarce osingur pagin dinr-o care; consruiee un urn de 4-6 cu-

buri; ges grafic circular; copiaz o linie orizonal cu creio-nul; ascul povei din cri cu poze.

3 ani urc scrile olosind picioarele alernaiv; merge pe bi-cicle; s penru momene pe un picior; i cunoae vrsai sexul; i spal minile; consruiee un urn din 9 cuburi;imi cercul i crucea; sponan deseneaz ghemul; recunoaeculoarea roie.

Cea mai imporan perioad de apreciere a dezvolrii ne-

uropsihice i de depisare a semnelor paologice din pareaSNC ese perioada primului an de via, cnd se perec celmai inens procesele de mielinizare i maurizare a SNC, peri-oada cnd remediile erapeuice de recuperare a unciei SNCsun cele mai eecive. Penru aprecierea rapid a gradului dedezvolare psiho-moorie a sugarului e necesar de recunoscuurmoarele semne de reper:

nou-nscuul reacioneaz la sunee, onusul muchilormri n flexori, reflexul mers auoma;

la sriul primului rimesru (3 luni) ncepe s gngu-reasc, zmbee, ine capul;

la sriul semesrului 2 (6 luni) gnguree, cunoaemama, deosebee membrii amiliei de cei srini, s peezue, se re n oae prile;

la sriul rimesrului 3 (9 luni) spune da-da, ma-ma,a-a, se ridic n manej i se sprijin n poziie verical,ace primii pai cu sprijin;

la sriul rimesrului 4 (12 luni) spune 2-4 cuvine,nelege comenzile simple, merge singur;

la 1,5 ani spune mule cuvine, chiar n propoziii simple,uneori se plimb singur;

la 2 ani vorbee bine n propoziii simple, alearg bine.

PATICULAITI DE DEZVOLTAE AOGANELO DE SIM LA COPII

Vzul

copilul nou-nscu are componenele coricale i subcor-icale ale analizaorului vizual morologic sun gaa penruuncionare;

reina ocular i nervul opic sun insuficien dezvolae; pn la 3 spmni de via vederea copilului ese mono-

cular, cnd se iniieaz privirea binocular (copilul fixea-z privirea cu ambii ochi penru 2-3 secunde);

nou-nscuul snos are ooobie nensemna sau mo-dera, la premauri ooobia fiind pronuna (ochii maimul nchii, pupilele conracae);

nou-nscuul snos diereniaz lumina de nuneric, reaci-oneaz la lumina puernic prin clipire i conracia pupilei;

la nou-nscui ese desul de pronuna reflexul corneal,iar aciviaea glandelor lacrimale se sabilee ncepndcu vrsa de 2 spmni, pn la aceasa vrs produciade lichid lacrimal fiind sczu.

n a doua lun de via sugarul ncepe s dierenieze une-le culori aprinse, de regul culorile naurale ale specrului(urmree cu privirea o jucrie viu colora);

de la vrsa de dou luni la copil e prezen privirea con-vergen;

sugarul n vrsa de rei luni ncepe s cerceeeze coni-en cu privirea lumea nconjuroare, iar la vrsa de 6luni deosebee i culori i dimensiuni ale obiecelor (ur-

mree cu privirea obiece i mari i mici); n a doua jumae a primului an de via (la vrsa de 6-9

luni) la copil ncepe s se dezvole perceperea spaial(obiece mai apropiae sau mai ndeprae);

la vrsa de 1,5-2 ani copilul deja poae fi capabil s selec-eze 2-3 obiece de aceeai culoare, iar dup aingerea vr-sei de 3 ani la copii e desul de bine dezvola percepia

vizual a culorilor; acuiaea vizual se dezvol progresiv fiind desul de bine

dezvola numai cre vrsa de 4 ani, cnd copilul poaefi deja capabil s cieasc.

Auzul la nou-nscu auzul ese cel mai bine dezvola sim; ana-

lizaorul audiiv ese bine dezvola din punc de vederemorouncional, ul fiind capabil s aud nc pn lanaere;

ncepnd cu vrsa 2 luni, copilul i concenreaz auzul,norcnd privirea sau cpuorul spre sursa de zgomo;

cre 3-4 luni copilul poae s dierenieze bine vocea ma-mei sau a celor din anuraj de voci srine, auzul perecio-nndu-se n coninuare.

Simul olfactiv

copilul nou-nscu reacioneaz la mirosuri prin nchi-derea ochilor, mimic schimba, accelerarea respiraiei,srnu, ip;

cre 2-4 luni se conureaz un rspuns dieri la miros pl-cu i miros neplcu;

pn la 7-8 luni copilul percepe numai mirosuri puerni-ce ca ncepnd cu aceas vrs s poa simi i mirosurimai fine i numai dup 7 ani copiii po dierenia mirosuricomplicae.

7/25/2019 Manual Cap3 (1)

13/63

P E D I A T R I E 107

CAPITOLUL I I I . NEUROPEDIATRIE

Simul gustului

unele percepii gusaive sun prezene nc la copilul nou-nscu;

la nou-nscu pragul percepiei gusaive ese simior mainal dec la adul, iar receporii gusaivi au o arie de lo-calizare mai mare (limba, palaul dur, parea inerioar amucoasei pereilor obrajilor i buzele);

gusul dulce ese cel mai bine percepu de cre nou-ns-cuul snos, la care reacioneaz prin micri de sugerei relaxare;

gusul amar i acru de asemenea ese percepu nc dinperioada de nou-nscu, copilul reacioneaz la el prin gri-mas sau plns;

analizaorul gusaiv la copii se perecioneaz ncepnd cuprimul an de via i coninu n mediu pn la vrsa de 7ani, iar colarul mic ese deja capabil s dierenieze oaecomponenele gusului, combinaiile i concenraia lor.

Sensibilitatea tactil

sensibiliaea acil la nou-nscu e desul de bun, la ex-ciarea egumenelor acesa rspunde prin micri neco-ordonae sau plns;

la nou-nscu i sugar sensibiliaea acil e mai dezvol-a n regiunea organelor geniale, a buzelor i degeelormembrelor superioare.

Sensibilitatea dolor

ese prezen de la naere, avnd oui un prag de perce-pere mai nal dec la copiii mai mari i aduli, iar aces ipde sensibiliae e cu a mai sczu cu c ese mai avansagradul de premauriae/dismauriae a copilului;

caracerul generaliza al rspunsului la excianul dolor semenine ceva luni, copilul fiind capabil s diereniezepuncele dureroase doar cre vrsa de 7-8 ani.

Sensibilitatea termic

ese desul de bine dezvola chiar de la naere, copilulnou-nscu fiind comparaiv mai sensibil cre empera-uri sczue, dec cele ridicae, iar ipul de rspuns eseunul comun penru ali exiani neplcui agiaie mo-orie i plns.

PATICULAITILE DEZVOLTII VOBIIILA COPII

n dezvolarea vorbirii la copil se dising dou perioade: pre-verbal, sau pregioare i verbal.

I etapa preverbalcuprinde i ea dou perioade:

gnguriul (a, g, u), caracerisic penru sugarul nvrs de 1-1,5-2,5 luni

lalalizarea(ba, da), care se apreciaz la sugari snoi

cu vrsa de 2,5-5 luni. Trebuie de meniona apul, c lacopii surzi lalalizarea lipsee.

II etap, verbaln dezvolarea vobirii copilului disinge i eadou perioade:

vorbirea sensorie,vrsa de maniesare 7-8 luni, cnd co-pilul asociaz cuvnul cu obiecul / enomenul concre ireacioneaz la cuvn cund cu privirea, lalaliznd sauimind nie sunee.

vorbirea moorie, vrsa de maniesare 10-11 luni, cndcopilul pronun cuvinele simple, ormae din dou sila-

be (ma-ma, a-a, ba-ba, pa-pa, a-p). Cre vrsa

de un an majoriaea copiilor snoi pronun 10-12cuvine. Feiele deobicei achiziioneaz vorbirea mooriemai devreme ca bieeii.

Tabelul 3.4.Indici orientativi ai dezvoltrii neuro-psihice pentru copilul 0-3 ani

Vrsta Postur i locomoie Coordonarea micrilorComportament

adaptativLimbaj

1 lun uoar hiperonie mus-cular a flexorilor

n decubi dorsal, poziielaeral a capului

reflexul de apucare prezenip de oame i secalmeaz cnd ese

lua n brae

emie mici suneelaringiene

2 luni inu verical, i ridicpenru ceva momenecapul

n decubi venral, i ridi-c umerii i capul cevamomene

reflexul de agare se men-ine

fixeaz cu privireapersoanele srine

gnguree

7/25/2019 Manual Cap3 (1)

14/63

108 P E D I A T R I E

CAPITOLUL I I I . NEUROPEDIATRIE

Vrsta Postur i locomoie Coordonarea micrilorComportament

adaptativLimbaj

3 luni se sprijin pe anebracnd ese culca pe abdo-men

i ine sus capul cnd

ese culca pe abdomen

i ine mna deschis nsomn

se aga de haine, obiece

zmbeenoarce capul la zgo-

moe

rde sau emie sune-e voioase

reacioneaz laoameni sau obiece

cunoscue4 luni sade sprijini scur impine jucria cu paru degeei palma; o scuur - schi-eaz micarea de apucare

zmbee persoaneloramiliare

privee aciv n jur

endin la o modu-lare a vocii

5 luni sade sprijini mai mulimp

n decubi venral, i ridicoracele

ine minile pe can

deosebee persoa-nele srine de celeamiliare

emie grupe de su-nee cu rim rapid

6 luni i ridic, din decubidorsal, capul; se noarcede pe spae pe abdomen

mu jucria dinr-o mnn ala

srnge n pumn obiece

mici

ninde minile pen-ru a fi ridica

i manies simpaie

i anipaie

gnguree

9 luni poae sa n ezu rsprijin

se ine de mobil

apuc obiece cu dou de-gee

se poae hrni cu degeele(penru unele alimene)

i ine singur canase joac bau sau

pa-pa

nelege nu i pa-pa

cau s imie suneerepeae

12 luni merge singur sau inu deo mn

se rsucee cnd eseaeza

arunc jucriiled jucria (obiece) cnd i

se cere

aju cnd ese mbr-ca

vine cnd ese sriga

nelege i alcevadec mama, da,da

mic din cap nu18 luni merge pe scri cu ajuor

poae arunca o jucrie

din picioare r s cad

poae noarce 2-3 pagini,dinr-o care, deoda

ncepe (ncearc) s sehrnesc singur cu linguri-a

are un lexic de 6 cu-vine

imi unele aciuniale adulului

i plac jocurile cu alicopii

2 ani uge r s cadurc i coboar scrile

singur

noarce ce o singurpagin la care

i scoae panofii singur

cere oliase joac cu ali copii

vorbee n propozi-ii mici

uilizeaz mie, ie,el, al meu, al u

2 ani i 6luni

sare cu ambele picioarede pe podea

arunc o minge din mn

deschide nasuriiine un creion ca adulul

i spune numele n-reg

merge s bea singur,r ajuor

olosee pluralul irecuul

uilizeaz eu corecn majoriaea cazu-

rilor3 ani poae pedala un riciclu

merge pe scri alernndpicioarele

i erge minile dac i sespune

se mbrac i se dezbracncheind i descheindnasurii din a

mpare cu cinevapropriile jucrii

se joac cu ali copii,bine se nvree

povesee pe scurexperiene proprii

i cunoae sexul

7/25/2019 Manual Cap3 (1)

15/63

P E D I A T R I E 109

CAPITOLUL I I I . NEUROPEDIATRIE

METODE PARCLINICE DE INVESTIGAEA SISTEMULUI NEVOS LA COPII

neurosonografie ransonalier, eecua la sugari;

encealografie, eecua la copii n vrs mai mare de 1 an;

elecroencealografie meod care nregisreaz acivia-ea elecric a scoarei cerebrale;

omografia compueriza a creierului;

examenul cu rezonan magneic a creierului vizuali-zeaz modificri srucurale minime i le localizeaz opo-grafic;

reoencealografia evideniaz reeaua vascular cerebral;

radiografia cuiei craniene i a coloanei evideniaz pa-ologia cuiei craniene, a coloanei, a encealului;

examinarea undului de ochi caracerizeaz indirec vas-cularizarea cerebral i ensiunea inracranian;

examinarea clinic i biochimic a lichidului cealorahidian.

SEMIOLOGIA AFECIUNIILO SISTEMULUINEVOS LA COPIL

I. Simptomele cerebrale generale

1. Tulburri de contiin

a) Somnolena (copil flax, apaic, somnolen, la sugargeam n loc de ip sau plns, precum i reaciona-re slab la examen sau na);

b) Leargia, care mai ese codifica i ca sopor, supor

i care reprezin un somn pround din care ese greude rezi copilul, se aes scderea sensibiliii cua-nae acile i dolore, reflexele de nghiire, al pupile-lor i corneal fiind psrae.

c) Coma reprezin cel mai sever grad de ulburare deconiin n care se consemneaz urmoarele: absena oal a reflexelor i sensibiliii cuanae; reacie absen la examen i diverse manopere; pupile mrie, r reacionare la lumin; reflex corneal absen.

Tulburrile de coniin se nlnesc:

la nou-nscu n raum cranio-cerebral naal, pro-cese oxico-inecioase, inecii inesinale cu deshi-draare severe;

la copilul sugar n meningoencealie, umori cere-brale, procese oxico-inecioase severe;

la copii de vrs colar n diverse ulburri de me-abolism (com diabeic, uremic, aceonemic),diaez neuroarriic.

2. Cefaleea (durerea de cap) nsoee oae ulburrile decirculaie sanguin sau a lichidului cealorahidian (cre-erea semnificaiv a ensiunii inracraniene, hidrocealie,umori cerebrale, procese oxico-inecioase, paologiioculare, oice, ulburri ale circulaiei la nivel de regiunecervical a coloanei n urma unei raume sau oseohon-drozei cervicale).

3. Voma (vrsura) cerebral sau cenral se manies,de regul, dimineaa, pe nemncae, r a fi preceda degreuri, dar de cele mai mule ori asocia de cealee.

4. Convulsiile se diereniaz n:

a) clonice conracii musculare rapide i dese ca re-zula al excirii scoarei cerebrale, po fi rimice iarimice;

b) tonice conracie muscular de dura ca rezula alexcirii srucurilor subcoricale i care po fi locali-

zae sau generalizae;c) clonico-tonice reprezin asocierea convulsiei oni-

ce i clonic i sun cel mai recven nlnie: la nou-nscui n anomalii de dezvolare a en-

cealului, inecie inrauerin generaliza, he-moragie inracranian;

la sugari n meningie, meningoencealie, in-ecii severe cu neurooxicoz (use convulsiv,grip, hiperermie malign);

la copii de vrs colar n hemoragie inracra-nian, icus cerebral, umori cerebrale, neuroin-

ecii, epilepsie.

5. Vertijurile se manies n aecarea aparaului vesibular(labirinie), precum i umori cerebrale.

II. Simptome cerebrale de focar

1. Paraliziile i parezele cenrale se caracerizeaz prin: modificri ale onusului muscular (hiperonie onus

spasic, convulsie clonic); modificri ale aciviii reflecorii sau reflexe paolo-

gice.

Paraliziile i parezele cenrale sun maniesri ale aecrii c-ilor nervoase cenrale (piramidal, corico-nucleare ale ner-

vilor cerebrali).

2. Paraliziile i parezele perierice se caracerizeaz prin: modificri de onus muscular (hipoonic sau aonic); reflexe endinoase aenuae; arofie muscular.

7/25/2019 Manual Cap3 (1)

16/63

110 P E D I A T R I E

CAPITOLUL I I I . NEUROPEDIATRIE

Paraliziile i parezele perierice apar n rezulaul aecriicilor moorii perierice n raumele cerebrale inranaale iraumele spinale, neuroinecii, anomalii de dezvolare alesisemului nervos.

III. Simptome oculare

1. Siptomul Greffe apariia periodic a unei ii nrepleoapa superioar i marginea irisului ca rezula al mi-crilor capului.

2. Simptomul soarelui apune ia nre pleoapa superi-oar i iris prezen permanen.

3. Nistagmus(orizonal, verical, roaiv) reprezin mic-rile rimice ale globurilor oculare.

IV. Simptome meningeale

Rigiditatea occipital maniesa prin onus crescu al

muchilor exensori occipiali care ace flexia capului im-posibil.

Simptomul Kernig imposibiliaea dezdoirii picioruluiflexa n ariculaiile coxoemural i a genunchiului.

Simptomul Brudzinschii superior la flexia capului sprepiep, pacienul ndoaie picioarele la genunchi.

Simptomul Brudzinschii pubian ndoirea genunchilorla ncercarea de a apsa pe simfiz.

Simptomul Brudzinschii interior (se apreciaz conco-mien cu simpomul Kernig) la ncercarea de a ndrepapiciorul ndoi n genunchi are loc flexia n genunchi i

coxoemural a celuilal picior. Simptomul de atrnare Lesaj(se apreciaz la copii de vr-s raged) copilul ridica de subsuori flexeaz picioruele,meninndu-se n poziie uor flexa n coninuare.

V. Sindromul meningeal

Sindromul meningeal ese consiui din urmoarele simp-ome:

cealee; greuri i vrsuri; hipersezie general;

poziie (poz) meningeal (n orm de arc); simpome meningiene (rigidiae occipial, simpomele

Kernig, Brudzinschii, Lesaj); onanela anerioar ensiona sau bomba.

VI. Sindromul hipertenziv se poae maniesa prin:

cealee; vom recven mainal;

verijuri; simpome meningiene;

La sugari i copii de vrs raged sindromul hiperenziv poa-e duce la creerea dimensiunilor cuiei craniene, meninereasuurilor craniene deschise, reea venoas oare evidenia,onanel anerioar bomba, simpomul Greffe.

n cazul cnd are loc o hiperproducie de LC sau exis ul-burri de circulaie licvorian, sindromul hiperenziv creeprogresiv, ncadrndu-se clinic n sindromul hiperenziiv-hi-droceal, maniesa i prin ulburri subcoricale, paralizii ipareze, posibil reard psihomoor.

VII. etarduln vorbire are ca moiv:

hipoacuzia; reard psihomoor general; deficiene de ngrijire i simulare;

inoxicaii precoce cu plumb.

EPILEPSIA I SINDOAMELE EPILEPTICE LACOPII

Actualitatea problemei

Sindromul epilepic i sarea de ru epilepic ese una din ca-uzele principale ale invalidizrii i moraliii copiilor de vr-s raged, invalidizarea psihoneurologic n epublica Mol-dova consiuind 70% din numrul oal de copii invalizi.

n epublica Moldova sarea de ru convulsiv apare cel mairecven pe ondalul paologiei perinaale a sisemului nervos,care la nou-nscuii bolnavi ese depisa n 89% cazuri, idoar 11% revin paologiei somaice.

Srile ebrile la copiii de vrs raged, cauzae de viroze res-piraorii, pneumonii, inecii inesinale acue po decompen-sa paologia perinaal a SNC, declannd accese epilepice.

Asel, paologia somaic la sugar ese nr-o corelaie srnscu paologia neurologic.

Epidemiologia epilepsiilor i a sindroamelor epileptice

la copii

Incidena epilepsiei n oae grupele de vrs ale copiilor su-diai din Europa i SUA a consiui aproximaiv 50-100 cazurila 100.000. Cea mai mare inciden a sindromului epilepic seaes n primul an de via. Sindromul Wesse nlnee naproximaiv 2% cazuri de epilepsie; sindromLennox-Gasau 1-2%; picnolepsia 10-15%; epilepsia mioclonic juvenil 5%; epilepsia localiza (parial) idiopaic 10% cazuri.

7/25/2019 Manual Cap3 (1)

17/63

P E D I A T R I E 111

CAPITOLUL I I I . NEUROPEDIATRIE

Epilepsia idiopaic debueaz pn la vrsa de 1 an n 9%cazuri, 1-3 ani 18%, 4-6 ani 33% , 7-9 ani 42,9%. Aa dar,la copii de vrs raged (pn la 3 ani) predomin accese-le epilepice ocazionale sau simpomaice, dup 4 ani creerecvena epilepsiilor idiopaice. Prin urmare, copiii de vrsraged rebuie s se afle la evidena pediarului i neuropedi-arului penru a exclude n primul rnd paologia somaone-

urologic.

Aproximaiv 0,5-1% copii din SUA i Europa au avu convul-sii ocazionale, provocae de un episod meabolic acu sau unicus neurologic; preponeren n perioada neonaal. La 24%din copiii ce se adreseaz n saionarul pediaric n anamnezau os raporae accese convulsive. Convulsiile ebrile sundiagnosicae n Europa i SUA n 2-4%; dar incidena lor va-riaz de la 1% n China pn la 8% n Japonia i 14% pe in-sulele Guam. n Moldova, posibil, aceas proporie ese maimare, deoarece fiecare al 3-lea copil pn la vrsa de 3 aniace cel puin un acces convulsiv.

Pe primul loc din cauzele ce condiioneaz convulsii se aflencealopaiile hipoxi-ischemice i cele hipoxi-raumaice.Locul doi revine convulsiilor provocae de ulburri meabo-lice (hipercalcemie, hipoglicemie, defici de viamina B

6, ami-

noacidopaii, ulburri ale meabolismului glucidic, lipidic,hiperbilirubinemia), adic de encealopaiile oximeabolice;pe locul 3 se plaseaz encealopaiile oxiinecioase; pe locul4 malormaiile cerebrale, iar pe locul 5 convulsii cu cauzeneprecizae.

Definiii i terminologie

Crizele epileptice reprezin un evenimen clinic ranzior, con-diiona de o aciviae sincron excesiv a unei populaii de ne-uroni coricali, variabil ca nindere, de obicei, de scur dura(secunde, minue).

Aceas aciviae anormal condiioneaz alerarea unciilorcerebrale, care se manies a prin enomene poziive, exci-aorii (moorii, senzoriale, psihice), c i prin negaive (ao-nie). Fenomenele clinice se raduc pe EEG prin alerri paro-

xisice ipice penru unele orme de epilepsie, dar i absenepe EEG n unele epilepsii i v iceversa descrcrile epilepice

pe EEG po rmne r maniesri clinice

Crizele epileptice pot fi localizate (ocale, pariale) saugeneralizate. Sun numie generalizae epilepsiile, n cadrulcrora crizele angajeaz chiar din debuul lor nreg corexulcerebral. Epilepsiile ocale (pariale, legae de o localizare) seasociaz cu crize, generae de o regiune limia a corexuluiunei emisere cerebrale, dar se po rspndi (generaliza) ule-rior convulsii pariale, secundar generalizae.

Convulsiile reprezin conracii musculare paroxisice sau ri-mice i sacadae, ncadrae ncrize onice, clonice sau onico-clo-nice. Asel, noiunea de criz epilepic ese mai larg, inclu-znd n sine i sindromul convulsiv. n principiu, convulsiilepo fi de origine epileptic i neepileptice (ocazionale).Celedin urm sun declanae de evenimene inercurene (ebr,ulburri meabolice, neuroinecii .a.). Originea epilepic a

crizelor se demonsreaz prin prezena recurenei unor crizecu caracer sereoip, r evidena unor acori declanaori,cu modificri ipice la EEG.

Starea de ru epilepticprezin orice criz epilepic sau succe-siuni subinrane de crize, caredureaz pese 30 minue, n cursulcrora sarea de coniin a copilului nu revine la normal. Pre-zena convulsiilor nu ese obligaorie penru definirea sriide ru epilepic, deoarece exis sri de ru neconvulsivane,a generalizae (sarea de ru pei mal absen ipic), c ipariale (sarea de ru psihomoorie).

Clasificarea internaional a crizelor epileptice (dup LigaInernaional de combaere a epilepsiei, 1981):

I. Generalizate de la debut

1. Moorii

clonice

onice

onico-clonice

mioclonice

aonice

2. Nemoorii

absene ipice simple i compuse

absene aipice, caracerizae prin debu i finalmai len i ulburri mai pronunae ale onusuluimuscular

II. Pariale

1. Simple, elemenare

Moorii (moorii ocale cu rspndire jacksonie-ne i r, versive, posurale, onaorii cu vocalizri

sau oprirea vorbirii) senzoriale (vizuale, olacive, gusaive, audiive,

vesibulare)

vegeaive (vasomoorii, gasroinesinale, cardia-ce, paroxisme laringo-aringiene)

psihice (dismnezie, disazie, ulburri cogniive,aecive, halucinaii complexe)

7/25/2019 Manual Cap3 (1)

18/63

112 P E D I A T R I E

CAPITOLUL I I I . NEUROPEDIATRIE

2. Crize pariale complexe crize pariale urmae de maniesri elemenare

sau auomaisme, acivii involunare (masona-re, cuvine conuze, gesic de cuare, micri degusare, degluiie, micri ale buzelor, ale limbii plesci), enomene vegeaive

scderea nivelului de coniin, doar auomais-

me

3. Crize pariale secundar generalizae

III. Crize inclasabile

Se impune implemenarea i aplicarea n aciviaea coidiana medicului a unei clasificri pracice, accesibil a srilor paro-

xismale la copii, ap ce ar deermina abordarea unei aiudinierapeuice adecvae.

Clasificarea etiologic a convulsiilor neonatale(V.Popescu, 1989)

I. Convulsii metabolice

1. Convulsii hiperglicemice

2. Convulsii hipercalcemice

3. Convulsii hipermagneziemice

4. Convulsii hipo- i hipernariemice

5. Convulsii din anomaliile meabolice ale aminoacizi-lor

6. Convulsii din anomaliile meabolice ale glucidelor

7. Convulsii din anomaliile meabolice ale lipidelor

8. Convulsii din carena de piridoxin

9. Convulsii din hiperbilirubinemiile neonaale

II. Convulsii din encefalopatiile hipoxi-ischemice ihipoxi-traumatice

III. Convulsii toxice

1. Sindromul de deprivare de la mame oxicomane (al-cool, morfin ec.)

2. Adminisrarea de aneseice locale mamei n cursulnaerii

IV. Convulsii cauzate de infecii

1. Inecii inrauerine

2. Sepicemii neonaale (umbilicale ec.)

3. Teanos neonaal

V. Convulsii cauzate de anomalii cerebrale

1. Disgenezii cerebrale

2. Incoinenia pigmeni

VI. Convulsii de etiologie necunoscut

1. Convulsii amiliale ale nou-nscuului

2. Convulsii de ziua a 5-a

Clasificarea practic a strilor paroxistice la copii(I.Ilciuc, 1997)

I. Accese epileptice1. Epilepsia genuin (idiopaic)

2. Sindromul epilepic (epilepsie simpomaic n ca-drul aeciunilor neurologice i somaoneurologice)

3. Sare de ru epilepic

II. Accese neepileptice

1. Accese lipoimice (sincopele la copii)

2. Accese hipoxi-meabolice (n caz de asfixii acue, lasrangulaii, la nec, hipocalcemice, hipomagneziemi-ce, hipopiridoxinemice .a.)

3. Accese neuroice (spasmul hohoului de plns, iseri-ce)

Patogenia i fiziopatologia epilepsiei i a sindroamelorepileptice la copii

Paogenia sindromului epilepic ese oare complica i, nciuda numeroaselor sudii, neelucida pn la sri.

Epilepsia ese recunoscu drep o paologie de hiperexciabi-liae a celulelor nervoase i a ransmisiunii influxului nervos,noa n neuroransmisiunea sinapic. Descrcrile neuro-

nale anormale sun expresia modificrilor de exciabiliae aleacesora ca urmare a unor perurbri ale homeosazei mediu-lui exracelular perineuronal sau a unor perurbri meaboliceneuronale daorae fie implicrii neuronilor n procesele infla-maorii cerebrale, fie unor anomalii meabolice congeniale,fie unor cauze necunoscue (convulsii sau epilepsii idiopaice,cripogenice sau genuine). Se realizeaz o soliciare cerebralanormal de crescu i inens n unele cazuri, n ale cazuri declanaoare a convulsiilor. Se presupune c n convulsiiare loc dezechilibrul aciunilor exciaorii i inhibiorii cuprevalena exciaiei asupra inhibiiei. Insuficiena de inhi-

bare poae fi lega de deficiul aciunilor inhibiorii direce,mediae de neuronii GAMC-ergici i glicinergici, precumi de insuficiena deprimrii n sisemul media de neuroniimonoaminergici. Deci, convulsiile sun rezulaul perurbriipoenialului de repaus al celulelor nervoase prin:

1) lipsa energeic penru ransporul Na+i K+, genera deanoxie, hipoglicemie, defici enzimaic ec.;

2) depolarizare prin ulburri hidroelecroliice;

7/25/2019 Manual Cap3 (1)

19/63

P E D I A T R I E 113

CAPITOLUL I I I . NEUROPEDIATRIE

3) ulburri ale sinezei subsanelor de ransmisie: aceilco-lina, noradrenalina, acidul gamma aminobuiric, acidulgluamic ec.

Ulimele dae ale lieraurii de specialiae sugereaz c exisun defici de neuroni inermediari inhibiori, n special a ace-lor care uilizeaz ca neuroransmior acidul gamma-ami-

nobuiric (GABA), ceea ce ar puea avea un rol primordialn procesul de epilepogenez. Aproape oae medicameneleaniepilepice cunoscue (carbamazepina, valproaul de so-diu, barbiuricele, benzodiazepinele) acioneaz prin cree-rea direc sau indirec a eficaciii aciunii GABA.

Ese deermina rolul unui mecanism rigger, purorul c-ruia ese un grup de neuroni ce au calii paofiziologicedeosebie. Aa-numiii neuroni epilepici, care deermin o-carul epilepic. Focarul epilepic apare n rezulaul aciuniiepilepogene, deerminae de anumie dereglri locale celula-re, precum sun umorile, glioza, hemaomele, dereglrile di-

zonogenice, consecinele ineciei ec. Paologiile enumeraederegleaz organizarea esuurilor, modific circulaia localsanguin, condiioneaz schimbarea caracerului i dimensi-unilor spaiilor exracelulare i a ineraciunii neuronilor, apce are drep urmare dereglarea unciei acesora.

Baza paofiziologic a neuronului epilepic ese decalajul de-polarizrii paroxismale a poenialului de membran, endinmajora la depolarizare. Penru explicarea acesor enomenese impun rei concepii:

1) concepia neuronului epilepic, care ine de lezarea mem-

branei sau a meabolismului neuronului, ceea ce duce lahiperexciabiliae;

2) concepia mediului epilepic, care ine de ulburarea echi-librului exracelular ionic sau a neuroransmiorilor imajoreaz exciabiliaea neuronal;

3) concepia populaiei neuronale,ce se reer la alerarea ana-omic i uncional a neuronilor n mas, care conducela hiperexciabiliae neuronal ca urmare a deficiului deinhibare.

Din primele momene ale crizei convulsive apare o sare dehiperaciviae simpaoadrenergic, care se manies prinahicardie, hiperensiune arerial, hiperensiune cranian,hiperglicemie, iar dup un inerval de 25-30 minue i prinhiperpirexie. n evoluie apare un edem cerebral acu, iar nsrile de ru de lung dura se produce i creerea presiu-nii venoase cerebrale, ce condiioneaz, la rndul ei, creereapresiunii inracraniene. Apare o disuncie venilaorie com-plex, ca urmare a dereglrii conrolului nervos al respirai-

ei, se aes enomene bronhoobsrucive i de hipersecreiebronic, ceea ce provoac hipoxia cerebral i hipercapnia,precum i acidoza mix. Dup un inerval de 30-60 minuede convulsii, se consa apariia hipoensiunii areriale, hipo-glicemiei, hipercaliemiei i agravarea marcan a acidozei cupericol de moare imedia.

Clinica epilepsiilor i a sindroamelor epileptice la copii

Originea epilepicse susine pe:

alernana crizelor aipice cu cele ipice; pariculariile crizei debu, de obicei, brusc, obnubi-

lare n impul crizei, dura de secunde sau minue, apoiurmeaz asenie, somn poscriic;

caracerul repeiiv i sereoip al crizelor; recurena n absena acorilor declanaorii cunoscui; prezena de unde pe EEG n criz.

Convulsii neonatale

Epilepsiile generalizate idiopaticela copii

1. Convulsii amiliale neonaale benigne, caracerisice pen-ru a 2-a sau a 3-a zi de via, nsoie de crize clonice sauapneice, ce apar pe ondal de examen neurologic negaiv.Invesigaiile clinice nu permi relevarea unui acor eio-logic. Sun crize amiliale, cu ransmiere dominan. Pro-gnosic avorabil, dar n 14% cazuri ulerior se dezvolepilepsie.

2. Convulsii neonaale benignede a 5-a zi crize clonice sau

de apnee, cu eiologie necunoscu i evoluie avorabil.Nu se asociaz cu ulburri meabolice concomiene.

Epilepsiile generalizate simptomaticela copii

Encealopaia epilepic precoce cu supression-burs (sin-drom Ohahara) debueaz n primele luni de via. Se carac-erizeaz prin spasme onice cu durae de pn la 10 secunden serii cu pn la 40 crize fiecare cu inerval liber de 9-15 se-cunde; recvena zilnic a spasmelor 100-300 crize izolae,cuplae n 10-20 serii. La EEG apar inervale de supression-

burs. Tehnicile neuroimagisice permi evidenierea unor

anomalii srucurale imporane. Prognosicul ese oaresever, cu posibil deces precoce sau crize rezisene cu reardpsiho-moor i endina de evoluie spre sindrom Wesla 4-6luni (fig. 3.7.).

Epilepsiile i convulsiile sugarului

Cele mai recvene la eapa da sun convulsiile ocazionale.Pn la 3-8% din copii la aceas vrs ac una sau mai mulecrize ocazionale, dinre care 2/3 sun ebrile.

7/25/2019 Manual Cap3 (1)

20/63

114 P E D I A T R I E

CAPITOLUL I I I . NEUROPEDIATRIE

Convulsiile ebrile (au o recven de 2-5% la copii sub 5ani)

Elemene de diagnosic:

1. Febr cer, brual apru

2. Maniesri clinice:

crize onice ulburarea brusc a coniinei, hiper-onia musculaurii axiale cu membrele n exensie,apnee, cianoza perioronazal, conracura maseerilor,ochi revulsionai;

crize onico-clonice aza onic dureaz 10-12 secun-de, urma de aza clonic cu clonii musculare sime-rice i bilaerale, scure relaxri de pn la 2 minue;aza onic poae fi nsoi de rnirea limbii, apariiaspumei sanguinolene, pierderi de urin i ecalii; azarezoluiv se caracerizeaz prin com poscriic, n-soi de respiraii ample i zgomooase, midriaz bila-

eral; crize aonice pierderi brue de onus muscular imp

de una sau ceva secunde, cderea capului pe piepsau nr-o pare.

3. Pierderea coniinei auenifica prin revulsie ocular

4. Tulburri neuro-vegeaive: respiraorii, iregularii de rim, cianoz; vasomoorii (accese de paloare).

Convulsiile ebrile simple apar la copii cu anamnez neurolo-gic negaiv, cu vrsa de la 6 luni pn la 5 ani, pe ond deebr. Ele sun primar generalizae, dureaz pn la 15 minu-e, nu se mai repe pe parcursul aceluiai puseu ebril sau naebriliae. Sun posibile cazuri de convulsii ebrile n anece-dene eredo-colaerale.

Convulsiile ebrile complicaecu duraa pese 15 minue, suncaracerisice vrsei de pese 10 luni, po genera sare de ruconvulsiv, se repe n serie n aceeai zi, adesea sun ocale,cu laeralizare, po fi urmae de deficie moorii poscriice paralizia Todd. Ele dezvol epilepsia n 10% cazuri.

Diagnostic difereniat:inecii primare ale SNC; encealo-

paie acu; sincop; delir ebril; risonul.

Ale cauze de convulsii ocazionale la vrsa sugarului: dere-glri dismeabolice ranziorii (hipocalcemie, deshidraare);raumaism cranian; umori; inoxicaii medicamenoase, cuap (peruzii, spluri gasrice, clisere), alimenare, menaje-re; ineciile SNC; cauze vasculare.

La vrsa sugarului deseori se aes accese respiraor-aecivedenumie i spasmul hohotului de plns. El ese declana de

emoii negaive ce provoac plns n hohoe urma de spasm.n rezulaul hipoxiei se dezvol cianoza generaliza, pierde-rea coniinei i chiar convulsii anoxice. Spasmul reflec ohiperexciabiliae neuro-reflecorie i apare mai ales la copiicu deece n educaie pe ond de examen neurologic negaiv.

n perioada vrsei de sugar po debua un ir de epilepsii. Cel

mai recven ns se manies sindromul Wes.

Sindromul West

Cauzele acesui sindrom epilepic sun:

1) Primar, idiopaic (30%);

2) Secundar, simpomaic (70%).

Sindromul Wesr debueaz n jurul vrsei de 3-7 luni, predo-min la biei. Maniesrile clinice se caracerizeaz prin spas-me inanile conracii brue ale corpului (regiunea cervical,

runchi, membre), adesea n flexie, uneori n exensie sau asoci-a flexie-exensie. Exis i spasme asimerice, cu componenadversiv. Se asociaz simpome vasomoorii, micri oculareanormale. Spasmele apar n serii de ce 5-30 crize, mai ales larezire sau la adormire, po fi conundae cu colici abdominalesau cu reflexulMoro, au caracer repeiiv i dispar la vrsa de2-3 ani. Spasmele acesui sindrom epilepic po fi acompaniaede ale ipuri de crize pariale, onice, aonice. n rezulaul lor,are loc oprirea sau regresul n dezvolarea psiho-moorie. Tra-seul EEG ese caraceriza prin hipsarimie. Prognosicul eseneavorabil, n special n caz de sindrom Wes simpomaic, cuevoluie ulerioar spre sindrom Lennox-Gasau(fig. 3.7.). ncazul soprii crizelor, se produce o imporan mbunire aunciilor menale.

SindromulWest;4-7 luni

SindromulLennox-Gastaut;

1-3 ani

SindromulOhtahara

(encefalopatieepilepticprecoce);

1-3 luni

Figura 3.7. Evoluia encefalopatiei epileptice n relaie

cu vrsta de debut

Epilepsii i convulsii la sugar

Sindromul Lennox-Gastautese unul din cele mai grave e-nomene epilepice, cu eiologia recven necunoscu. Debu-eaz la vrsa de 1-8 ani sau se dezvol pe ondal de sindrom

Wes anerior. Se caracerizeaz prin crize epilepice polimor-e n orm ipic: absene aipice i auomaisme gesuale,

7/25/2019 Manual Cap3 (1)

21/63

P E D I A T R I E 115

CAPITOLUL I I I . NEUROPEDIATRIE

crize aonice diurne, crize onice axiale nocurne, mioclonii.Se po asocia crize generalizae onico-clonice i crize paria-le. Simpomul major l consiuie crizele onice cu flexia capu-lui pe runchi, ridicarea membrelor superioare n semiflexie,exensia membrelor inerioare, conracia muchilor aciali,apnee, midriaz, posibil enurez. Crizele sun oare recven-e, rezisene la raamen. Are loc nrzierea sau oprirea ndezvolarea psiho-moorie. Prognosicul ese neavorabil.

Epilepsia cu crize mioclono-astatice criptogenice:debueazla vrsa nre 7 luni i 6 ani, ese caracerisic mai ales se-

xului masculin. La ncepu se aes convulsii onico-clonicegeneralizae, ebrile sau nonebrile, apoi se asociaz crize mi-oclonice, asaice, mioclono-asaice, absene cu componenonic sau clonic. Prognosicul ese variabil, dar neavorabiln cazurile cu crize minore de lung dura.

Epilepsia cu absene mioclonice: debueaz la vrsa de 7 ani, cu

predominare la sexul masculin. Se caracerizeaz prin abseneacompaniae de mioclonii rimice bilaerale, severe, de conracieonic. Prognosicul ese neavorabil, cu degradare menal.

Diagnosticul electroencefalografic al epilepsiei i alsindroamelor epileptice la copii

Elecroencealografia (EEG) are o mare nsemnae pracicpenru susinerea diagnosicului clinic i conduia erapeuicn epilepsie i sindromul epilepic. Definirea aspecelor nor-male ale EEG ese mai dificil la copii daori modificrilorlegae de dezvolarea n dinamic a creierului.

Tratamentul epilepsiei i al sindroamelor epileptice la copii

Principiile generale de tratament al epilepsiei i al sindroa-melor epileptice la copii:

1. Selecarea preparaului opim n dependen de ipul epi-lepsiei sau al sindromului epilepic.

2. Selecarea dozei opime de obicei, minimale, ce permi-e conrolul comple asupra crizelor epilepice.

3. especarea monoerapiei aniconvulsivane (ca excep-

ie, 2-3 preparae n convulsiile rezisene la raamen,dup epuizarea monoerapiei), nruc polierapia poaeduce la inoxicaie cronic, la ineraciune nedori a pre-paraelor cu diminuarea eecului erapeuic.

4. Selecia unui al prepara aniconvulsivan se eecueaznu mai rziu de 5-7 zile, dup ce nu s-a obinu conrolulacceselor, cu preparaul iniial.

5. Traamenul medicamenos se adminisreaz zilnic, laaceeai or, penru a obine o concenraie erapeuicconinu. Numrul prizelor zilnice se va calcula n depen-den de impul de njumire a preparaelor.

6. Un raamen eeciv i opim se obine doar aplicndmoniorizarea concenraiei plasmaice a preparaelor.

7. Sabilirea duraei opime a raamenului (de la 6 lunipn la 5 ani sau chiar oa viaa, n dependen de ipulsindromului epilepic) dup soparea comple a accese-lor.

8. Anularea raamenului se ace repa, imp de 3-8 luni,cu moniorizare clinic i elecroencealografic.

Preparatele antiepileptice

Fenobarbitalulese n pracic singurul prepara barbiuric

uiliza n raamenul epilepsiei. Se adminisreaz ce 2-3mg/kg la adul, 3-4 mg/kg la copil. Timpul de njumi-re plasmaic ese lung, asel nc ese suficien o singurpriz coidian, de preerin seara. Un nivel sanguin adecvaese obinu doar dup adminisrarea imp de 3 spmni.

Adminisrarea unei doze de ncrcare imp de ceva zile per-mie, cu preul unei somnolene momenane, de a obine oconcenraie sanguin eficace. Nivelul sanguin considera e-rapeuic ese de 10-30 mg/ml. Fenobarbialul ese eeciv nspecial n crizele grand mal. Ese ineficace n absenele peimal. El nu prezin ineres n raamenul de urgen al uneisri de ru din cauza aciunii sale lene.

Carbamazepina (Finlepsin, Tegretol)se prescrie n doze de10-15 mg/kg la adul, 15-25 mg/kg la copil, repariza n 3prize pe zi. Daori enomenului auoinduciei, poae fi ne-cesar majorarea secundar a dozei. Un conrol al niveluluisanguin ese necesar n perioada de insiuire a raamenu-lui. Nivelul erapeuic mediu ese de 4-12 mg/ml. Sarea desomnolen, senzaia de ebrieae po fi observae ranzioriula debuul raamenului sau n caz de supradozare, dar n an-samblu eecele secundare sun rare. Tegreolul ese eeciv ndiverse ipuri de crize, cu excepia absenelor pei mal. Efica-ciaea sa ese superioar enobarbialului n crizele parialei egal cu cea a DPH. Eficaciaea sa, n asociere cu discreiaeecelor secundare, n paricular a absenei lenoarei inelec-uale, condiioneaz apul c, n conormiae cu prerea mul-or auori aces prepara ese considera de prim inenie.

7/25/2019 Manual Cap3 (1)

22/63

116 P E D I A T R I E

CAPITOLUL I I I . NEUROPEDIATRIE

Valproatul de sodiu (Depakina)ese uiliza n comprima-e dozae la 200 i 500 mg, soluie de bu de 200 mg/ml,sirop de 200 mg/msur. Se adminisreaz ce 20-40 mg/kg la adul, 30-50 mg/kg la copil. Doza rebuie repariza n3 prize, nainea meselor. Se esimeaz c nivelul sanguin e-rapeuic ese de 60-100 mg/ml, dar exis variaii nsemnae

n cursul zilei. Ineraciunile medicamenoase sun complexe,puin cunoscue, de obicei, Depakina are ca eec creereaimporan a nivelului plasmaic al enobarbialului.

Prinre eecele secundare de meniona posibiliaea unuiremor, a cderii prului, obnubilrii, ulburrilor digesive.S-au semnala, de asemenea repercusiuni hemaologice, aec-iuni hepaice sau pancreaice. n ansamblu, oui, eecelesecundare ale Depakinei sun rare.

Mecanismul de aciune cons n creerea nivelului deGABA cerebral. Medicamenul ese eficace n oae varianele

de crize, dar ceva mai puin n crizele pariale. Uilizarea saca prepara de prim inenie ese recven, n paricular nabsenele pei mal. Absena eecului de inducie enzimaicese un avanaj penru emeia supus conracepiei orale.

Benzodiazepinele acioneaz n sens aniepilepic ca rezulaal inererenei dinre receporii benzodiazepinici i receporiiGABA.

Diazepamul (Valium)nu ese indica n raamenul de ondal epilepsiei, deoarece are un eec sedaiv pronuna i poae

deermina survenirea enomenului de deprindere. n schimb,ese un medicamen de elecie n srile de ru, ca urmare aaciunii sale rapide. Se adminisreaz pe cale inravenoas saurecal (ub recal) n doze de 0,5 mg/kg, inndu-se con deapul c poae duce la depresie respiraorie i circulaorie. naara srilor de ru, ese uiliza i n crize, penru a evia re-pearea lor, n special n convulsiile ebrile la copil.

Tratamentul strii de ru epileptic (status epilepticus)(dup Paul Moe, Alan Seay, 1991)

1. Msurile primordiale ABC [A aer; B respiraie (breah);C circulaie]:

a) eliberarea cilor de respiraie;b) aprovizionarea respiraiei cu oxigen;c) meninerea pulsului, TA prin peruzie opimal de li-

chide 20-30 ml/kg.

2. Soluia iniial glucoz 20% i.v., 1 ml/kg.

3. Moniorizarea nivelului gazelor sanguine, elecroliilor,ureei, a nivelului de aniconvulsivane n snge i a ensi-unii inracraniene.

4. Traamenul aniconvulsivan inravenos:a) diazepam 0,1-0,3-0,5 mg/kg (20 mg), poae fi repea

pese 5-20 minue, aciunea lui maxim ese pese 20minue (poae provoca depresie respiraorie);

b) lorazepam 0,05-0,2 mg/kg (are aciune mai ndelun-ga idenic cu cea la diazepam);

c) enioina (dienina) 10-20 mg/kg;d) phenobarbial 10-20 mg/kg.

5. Corecia dereglrilor meabolice (acidoz ec.).

6. Dac convulsiile se repe din nou se inroduce:a) enioin 5-10 mg/kg i phenobarbial 5 mg/kg (se

moniorizeaz concenraia lor n snge, se menin n

limiele opime respiraia i presiunea arerial);b) paraldehid 4% i.v. oriper recrum0,1-0,3 ml/kg (1:1

cu ulei de msline);c) acidul valproic n suspensie 30-60 mg/kgper osoriper

recum.

7. Dup ieirea din saus epilepicus, se adminisreaz enio-ina cu phenobarbial (5-10 mg/kg) i preparae de calciu.

Dispensarizarea copiilor cu epilepsie i sindroameepileptice

Dispensarizarea copiilor cu epilepsie i sindroame epilepiceare drep scop insiuirea unui raamen opim, profilaxia re-curenei acceselor epilepice, adaparea copilului epilepic namilie i socieae.

Duraa dispensarizrii depinde de ipul, recvena i duraaacceselor epilepice. n caz de convulsii ebrile simple i oca-zionale copilul va fi la evidena neuropediarului cel puin1-3 luni, impul n care va primi raamen aniconvulsivanprofilacic. Convulsiile ebrile recidivane (3-4 i mai muleori) se raeaz imp de 6-12 luni. n caz de pusee ebrile, vac-

cinri, raume dobndie, inoxicaii i ale sri sresogene,copiii mici vor urma suplimenar raamen aniconvulsivann perioada acu, paralel cu preparaele anipireice i aniin-flamaoare.

n caz de epilepsii i sindroame epilepice cu accese primargeneralizae, copilul se va afla la eviden cel puin 3 ani dupulimul acces epilepic i normalizare elecroencealografic.

7/25/2019 Manual Cap3 (1)

23/63

P E D I A T R I E 117

CAPITOLUL I I I . NEUROPEDIATRIE

Accesele ocalizae epilepice necesi eviden imp de celpuin 5 ani dup ulimul episod epilepic.

Accesele epilepice sun o conraindicaie absolu penruvaccinri. n caz de siuaii epidemiologice i necesiae devaccinare a copilului, procedura de vaccinare va fi eecuanumai sub supravegherea medicului cu cunoine n dome-niul neuropediariei, pe ondal de aniconvulsivane i desen-sibilizane. Vaccinarea planic se va eecua pese 6-12 lunidup ulimul acces epilepic, sub acoperire cu phenobarbial5 mg/kg i preparae de Ca++.

SINDOAMELE CLINICE DE BAZ NNEUOPEDIATIE

Aecarea SNC conduce i perieric la apariia unui numrmare de simpome, care po fi grupae n dierie sindroame.

Analiza minuioas permie deerminarea gradului de pro-nunie a aecrii SN, precum i a aecrii diuze i prepon-derene de ocar a SNC. La deerminarea semnelor de ocarun rol deosebi i revine acorul de vrs: la copii de vrsraged (pn la 3 ani) ese caracerisic aecarea diuz acreierului, dar semnele de ocar se nlnesc mai des dup ma-urizarea anaomic a creierului, adic dup vrsa de 2-3 ani.

Gradul de pronunie a procesului patologic din SNC

Diagnosicul paologiei SN la copii cons din 3 diviziuni: a)

sindromologic, b) opic i c) eiologic. De mule ori raamen-ul ncepe cu diagnosicul sindromologic, apoi fiind precizaecel opic i cel eiologic. La copii, n deosebi de vrs raged,diagnosicul sindromologic are o nsemnae primordial,deoarece aproape c nu exis paologie somaic care s nuimplice SNC n procesul paologic, prin apariia unui sau aluisindrom neurologic, maniesae prin ulburri de coniini ale onusului muscular. Acei doi parameri caracerizeazpe deplin sarea nevraxisului. La copii de vrs raged ulbu-rrile de coniin i ale onusului muscular poar caracernespecific, urmnd s sea la baza diagnosicului neurologicn neuropediarie.

Tulburrile de coniin i ulburrile onusului musculardefinesc cele 3 grade de pronunie a proceselor paologiceacue (inecie, asfixie, raum naal i dobndi, inoxicaieec.) cu implicarea SNC:

I grad exciaie psihomoorie(copilul nelinii, onusul mus-cular puin ridica);

II grad inhibiie psihomoorie(copilul somnolen, apaic, o-nusul muscular sczu, hipoonie muscular);

III grad sarea comaoas(copilul cu coniin grav diminu-

a sopor sau r coniin, hipo- sau aonie muscular).

Acese 3 grade de pronunie permi deerminarea rapid asrii generale a bolnavului i punerea diagnosicului sindro-mologic penru a ncepe r nrziere raamenul corec.

Principalele sindroame i simptome cerebralenespecifice

Apar, n primul rnd, din pricina ulburrilor de circulaie san-guin i a lichidului cealorahidian, excirii meningelui i apereilor vaselor sanguine cu dierii ageni paogeni (virusuri,

oxine, meabolii, microbi), dereglrii onusului SN vegeaiv.Mai rar, mai sever, dar anume la copii semnele cerebrale nespe-cifice apar n cazul creerii ensiunii inracraniene.

Simpomele cerebrale generale nespecifice sun: durerea decap sau cealeea, cealalgia, ulburri de coniin, voma, ver-ijurile, hiperemia, convulsiile, sindromul hiperensiv, sin-dromul meningean.

Tulburri de contiin. La ncepuul inspecrii fiecruicopil, daoria medicului e s deermine sarea coniinei lui,

aceas avnd nsemnae primordial n aprecierea jus agradului de aecare i a graviii bolnavului.

Cea mai uoar orm de ulburare a coniinei ese exciaiapsihomoorie care, la copii de vrs colar, n caz de hiper-ermie inecioas, poae ainge orma de delir i chiar de ha-lucinaii