Download - Fisa Eu Pediatrie (1)

Transcript

FOAIE DE OBSERVAIE PEDIATRIE

Gorpin Sorin Data nateri: zi_14__ luna 09_ anul _2009_, Vrsta (ani, luni)5 aniDomiciliu:Chisinau ,BuiucaniData i ora spitalizrii:23.02.2015,ora 7.30ooData externrii:nceputul i finisarea curaiei:Trimis la cerereDiagnosticul de trimitere:IRVA,Pneumonie pe dreapta lob mediu ,Pleurezie reactivaDiagnostic la internare: IRVA,Pneumonie pe dreapta lob mediu ,Pleurezie reactivaDiagnosticul clinic principal: IRVA.J 20.0Pneumonie segmentara(S2-S3) cu atelectazie,lob superior pe dreapta,evolutie acuta; J 18.0 IR grad 2, J 96.0 Bronsita acuta,distructiva,pleurezie serofibrinoasa interlobara pe dreapta, J 35.0Amigdalita cronica in remisie; J 18.0I. ANAMNEZA BOLII.1. MOTIVELE INTERNRII:- acuze la internare- dureri abdominale,in regiunea epigastrului,tuse uscata, rara,dureri toracice pe dreapta, slabiciune generala;

-acuze la ziua curaiei:tuse uscata,rara; Sindromul dolor-dureri abdominale de intensitate medie,in regiunea epigastrului ,tuse uscata,dureri in regiunea toracelui; Sindromul astenovegetativ-oboseala,slabiciune generala,pierderea interesului pentru jocuri.

Sindromul toxico infectios:febra 38,hiperemia conjunctivei;2. ISTORICUL BOLII ACTUALE. Din spusele mamei copilul este bolnav din noaptea zilei de 22,de la orele 2.00 cind a aparut cefaleea pronuntata,temperatura 38,dureri in abdomen,voma absenta,hiperemia conjunctivei.La evidenta cu alte boli nu se afla.A urmat tratamentul la domiciliu: Tailol-hot,paracetamol;In urma tratamentului,starea nu s-a ameliorat si pe 23.02.2015 se interneaza in sectia terapie ,al SCM Ignatenco;II. ANAMNEZA VIEII. Antecedente personale, fiziologice i patologice. 1. Anamneza obstetrical (date despre perioada perinatal): Copil nscut de la sarcina 2, naterea a 2-a;

Evoluia sarcinii:sarcina a decurs normal,fara patologii,fara toxicoza.Alimentatia parcursul sarcinii a fost rationala,fara excese alimentare; Noxe profesionale-absente Evoluia naterii: la termen- 40 saptamini; Perioada neonatal:

Masa=3,500g, lungimea corpului=53 cm, perimetrul cranian=34cm, a ipat deodat, scor Apgar7/8;

icterul neonatal absent ziua externrii din maternitate-3-a zi, masa la externare=3,700g, vaccinoprofilaxia:BCG-da;HVB-da. cordonul ombilical a cazut la ziua a 5-a. timpul de expunere la sn a copilului imediat dup natere-in primele 30 min. patologii suportate n aceast perioad-nu. Dezvoltarea fizic (DF) a copilului de la natere:

Dinamica creterii masei corporale i a taliei copilului, lunar, reprezentarea somatogramei;

Concluzii :Dezvoltare fizica armonioasa.Dezvoltarea neuro-psihic pe etape;

Vazul: prezent de la nastere, manifestat prin clipirea la lumina; studiaza cu privirea de la 3 luni.

Auzul: prezent de la nastere, manifestat prin reactia la stimulii auditivi puternici.

Gustul: prezent de la nastere, reactioneaza la substantele acide, amare, sarate.

Miros: dupa 1 an reactioneaza la mirosurile placute si dezagreabile.

Sensibilitatea tactila,termica, dureroasa: prezenta de la nastere si se dezvolta pe masura cresterii.

Motricitatea grosiera:

-miscarea conditionata a miinilor: 4 luni;

-pozitia sezinda: 6 luni;

-se scoala: 9 luni;

-sta de sine statator: 10 luni;

-mers de sine statator: 12 luni

Motricitate fina-adaptabilitate:

-tine in mina cana:8 luni,deseneaza mizgileli:15 luni,deseneaza figuri, om din mai multe parti: 5 ani

Limbaj:

- primele silabe: 10 luni ,formeaza fraze din 2-3 cuvinte: 2 ani ani

Criteriu personal-social:

-bea din cana:10 luni,-maninca cu lingura:1 an 6 luni,contacteaza cu alti copii:2 ani,participa la imbracare: 2 ani

Dezvoltarea neuro-psihic pe etape;

Vazul: prezent de la nastere, manifestat prin clipirea la lumina; studiaza cu privirea de la 3 luni.

Auzul: prezent de la nastere, manifestat prin reactia la stimulii auditivi puternici.

Gustul: prezent de la nastere, reactioneaza la substantele acide, amare, sarate.

Miros: dupa 1 an reactioneaza la mirosurile placute si dezagreabile.

Sensibilitatea tactila,termica, dureroasa: prezenta de la nastere si se dezvolta pe masura cresterii.

Motricitatea grosiera:

-miscarea conditionata a miinilor: 4 luni;

-pozitia sezinda: 6 luni;

-se scoala: 9 luni;

-sta de sine statator: 10 luni;

-mers de sine statator: 12 luni

Motricitate fina-adaptabilitate:

-tine in mina cana:8 luni,deseneaza mizgileli:15 luni,deseneaza figuri, om din mai multe parti: 5 ani

Limbaj:

- primele silabe: 10 luni ,formeaza fraze din 2-3 cuvinte: 2 ani ani

Criteriu personal-social:

-bea din cana:10 luni,-maninca cu lingura:1 an 6 luni,contacteaza cu alti copii:2 ani,participa la imbracare: 2 aniIndicii de dezvoltare neuro psihic la copilul de 3 aniVrsta2,6 ani3 ani4 ani5 ani6 ani

S dezvoltarea senzorialPoate selecta dup model diferite obiecte (ro, albastru, galben, verde)Cunoate 4 culoriVrsta ncheerii majorit mieliniz struct SNC. AV 10/10

Mge micrile generaleCu pas suplimentar depete obiectele de pe podea (bar, cubic), care se afl la distana de 20 cmCu pas continuu depete bariere de pe podea (bar, cubic), care se afl la nlimea de 10-15 cmse ridic pe scri;

sare ntr-un picior;

st ntr-un picior;

mers articulat.,

J - jocurilen jocuri acioneaz logic (spal, culc ppua)n jocuri ndeplinete rolul de doctor, mam, tat

Va vorbirea activaPropoziii din 3-5 cuvintencepe a formula propoziii complexentrebarea cea mai frecvent: de ce?.

D - deprinderiSe mbrac singur dar cu ajutorul maturului leag iretul, nasturiiSe mbrac singur dar cu un mic ajutor al maturului la legarea iretului, ncheerea nasturilorSe imbraca singurAlege corect hainele dupa sezon,spala vesela,taie legume pentru salata

Examenul obiectiv actual:

In momentul vizitei raspunde adecvat la intrebari, colaboreaza, prezinta interes pentru mediul inconjurator,senzatia de teama neaga,capacitatea de concentratie si atentie corespunzatoare momentului. Vrsta copilului la nceputul frecventrii grdiniei-3,5 aniConcluzie:Dezvoltarea neuro-psihica adecvata perioadelor virstei, fara particularitati patologice.

Alimentaia copilului.Alimentaie naturala.Copilul a fost luat de la sn la 1 an cauza-dorinta mamei;

Diversificarea alimentaiei de la 6 luni- corect;

Copilul a fost alimentat la sin-la cerere,minim 5 ori/zi.Odata cu diversificarea alimentatiei a fost alimentat:de 3 ori/zi-mese cu introducerea complementului +alimentare la sin la cerere.n prezent alimentat :Cu diferite produse:lactate,carne,legume,fructe,cereale,dulciuri,etc.Copilul are 5 mese pe zi:3 principale si 2 gustari,in volum adecvat.Uneori consuma dulciuri in cantitati moderate.Produse de tip fast-food nu consuma. Vaccinoprofilaxia.VirstaHep-BTuber-culoza BCGPolio-mielita VPOInfectie cu rota-virus RVInfectie HibInfectie cu pneu-mococi PCDifterie Tetanos Tuse conv. DTPDifterie Tetanos DTRujeola Oreion Rubeola ROR

24 oreHep-B0

2-5 zileBCG1

2 luniHep-B1VPO1RV1Hib1PC1DTP1

4 luniHep-B2VPO2RV2Hib2PC2DTP2

6 luniHep-B3VPO3RV3Hib3PC3DTP3

12 luniROR1

22-24 luniVPO4DTP4

6-7 aniBCG2VPO5DTROR2

15-16 aniVPO6DTROR3

Adulti 20,25, 30,35, 40,50, 60 aniDT

2. Vitamina D: profilaxia antenatala-din ultimul trimestru de sarcina administrarea vit. D n doz 500 UI zilnic oral .Profilaxia postnatala-, doza 500 UI de vit D zilnic.

Durata profilaxiei pn la vrsta de 24 luni.3. Patologii suportate:

Periodic a suportat IRVA ,cu frecventa de 2-3 ori/an ,dar acestea au decurs fara complicatii. 4. Antecedentele heredo-colaterale (biologic). Tata: 35 ani,sef de brigada la fabrica de cusut. Mama:33 ani, lucreaza la fabrica de mobila,fumator; n anamnez eredocolaterala parintii si rudele apropiate nu au suferit boli sexual-transmisibile ,sau de patologii ale Sistemului Respirator;

Concluzie:Anamneza eredo-colaterala neagravata.

Condiiile de trai: Locuinta e prevazuta cu camer de baie, buctrie. Camera copilului este destul de luminoasa, nu este umed, se aerisete frecvent. Copilul frecventeaz gradinita , de el ngrijesc prinii, preponderant mama,tatal aflindu-se frecvent peste hotare la munca.Starea de sntate a lor este bun. Copilul doarme aparte, are suficiente haine. Regimul zilei si alimentar este respectat.Igiena personala este respectataConcluzii:conditii de trai- satisfctoare.7.Anamneza epidemiologic-hepatite,TBC,boli sexual transmisibile absente.

8.Anamneza alergologica: neaga.

9.Deprinderi daunatoare: absente atit la copil cit si la parinti.Concluzie privind anamneza vieii:

Dezvoltarea fizica si neuropsihica a copilului decurge satisfacator, cu toate caracteristicile respective virstei. Anamneza obstetricala- neagravata si eredo-colaterala agravata. S-au efectuat toate vaccinele conform calendarului de vaccinari al RM. Conditiile de trai satisfacatoar

III.EXAMENUL OBIECTIV AL BOLNAVULUI (Status praesens objectivus)(la momentul curaiei)Starea general a copilului gravitate medie:copilul se orienteaza bine in timp si spatiu,contacteaza cu cei din jur,pozitia este activa,constiinta clara,dispozitia suprimata,somnul bolnavului-cantitativ 10-12 ore/24 h,linistit,pofta de mincare normala.Date antropometrice:

Greutatea-17 kg, talia 110 cm,perimetrul cranian 52,5 cm,perimetrul toracic 55cm.Constituia-normostenica. Masa corpului (kg) n funcie de vrst (biei)-corespunde centilei25- 75.Talia (cm) n funcie de vrst (biei)-corespunde centilei25- 75.

Masa corpului (kg) n raport cu talia (biei)-centila25- 75

Perimetrul cranian (cm) la biei n funcie de vrst-centila25- 75

Perimetrul toracelui (cm) la biei n funcie de vrst-centila25- 75Concluzii:Dezvoltare fizica armonioasa.Avind in vedere ca copilul are 5 ai IMC nu se calculeaza;Tegumentele: palide,curate,elasticitatea normala,. Erupii cutanate, hemoragii cutanate, cicatrici-absente. Unghiile la captul falangelor, puls capilar absent.Parul fragil. Mucoasele: culoare-roz pal, hemoragii si depuneri-abs.

esutul adipos subcutanat: repartizat uniform, induraii i edeme absente. Sistemul muscular: dezvoltarea muscular satisfctoare. Tonusul i fora muscular n norm.

Sistemul osteo-articular: perimetrul cranian 52,5 cm. Craniul mezocefalic; fontanela mare, suturile, fontanela mic i cele laterale nchise. Cutia toracic fr deformaii globale i locale, coloana vertebral fr deformaii. n toate articulaiile pstrat volumul deplin de micri, palpator edemaiere, temperatur local, crepitaii nu se determin.Sistemul ganglionar limfatic: se palpeaza ganglionii cervicali anteriori, submandibulari Caracteristicile: moi la palpare, indolori, mobili, nu adera intre ei si nici cu tesuturile.Aparatul respirator:

Inspecia:respiratie ritmica, FR:26 /min aripile nazale nu particip n actul de respiratie, vocea diminuata . Cutia toracic simetric, proeminente sau deformri osoase nu se vizualizeaz. Retractia spatiilor intercostale lipseste. Ambele hemitorace particip uniform n actul de respiratie. Palparea: elasticitatea pastrata, vibraia vocal diminuata, pe partea dreapta; Percuia comparativ sunet submat pe dreapta (spatiile5-6) Percutia topografica:

Limitele pulmonare inferioare dup liniile topografice clasiceDreaptaStnga

a) parasternalSpaiul intercostal V

b) medioclavicular Coasta 6

c) axilar anterioar Coasta 7 Coasta 7

d) axilar medie Coasta 8Coasta 8

e) axilar posterioar Coasta 9Coasta 9

f) scapularCoasta 10Coasta 10

g) paravertebral vertebra Th 11 vertebra Th 11

Auscultaia:.Respiratie aspra,raluri umede preponderent pe dreapta;Aparatul cardiovascular: Inspecia: pulsatia patologica a arterelor carotide, turgescenta venelor jugulare, bombarea regiunii precordiale absente.

Palparea : ocul apexian n spatiul intercostal V cu 1,5 cm lateral de linia medioclavicular stng. Suprafata socului apexian este aproximativ 2 cm2, amplitudinea, puterea si rezistenta obisnuite. Socul cardiac absent. Pulsul la ambele artere radiale 92 batai/min, ritmic, regulat, amplitudinea si capacitatea obisnuite.

Percuia limitelor matitii relative: limita dreapt se afl n spaiul intercostal IV drept cu 1 cm lateral de marginea sternului; limita stng se afl n spaiul intercostal V stng cu 1,5 cm lateral de linia medioclavicular stng; limita superioar se afl la nivelul spatiului intercostal III.

Pediculul vascular: spatiul II intercostal cu o latime de 5,5 cm.

Auscultaia: zgomotele cardiace clare, ritmice, sonore; sufluri absente.

TA=100/60 mmHg. SPO2=97%Aparatul digestiv: Inspecia: Cavitatea bucal fr miros fetid, mucoasa de culoare roz-pal, fr ulceraii. Limba saburala,ambundent la radacina .Valul palatin si amigdalele hiperemiate,cu depuneri cazeoase. Abdomenul-simetric ,moale . Colaterale venoase (capul meduzei ) i cicatrici nu se determin.

Palparea La palparea superficial se determina sindromul moale ,dolor in epigastru si paraombelical. Simptomul Sciotkhin-Blumberg-negativ(lipsa semnelor de iritaie peritoneal).Hernii ale peretelui abdominal lipsesc.

Palparea metodic,profund,glisant dup Obrazov-Strjesco:colonul sigmoidian,cecul,ileonul(unghiul ileocecal),colonul transversal,seciunile ascendent i descendent,sunt palpabile,consisten i dimensiuni obinuite,suprafa neted;mobilitate fr particulariti.Semnul Lepen, Ortner, Murphi, Mussi, Boas-neg. punctul Kehr-nedureros, Punctul Meyo-Robson-nedureros. Percuia

La percuia diferitor regiuni ale abdomenului s-a evideniat sunet percutor clar timpanic.

Semnul Mendel negativ(lovituri sacadate n regiunea epigastric cu ciocnaul percutor sau cu degetele flectate

Lichid liber n cavitatea abdominal nu s-a depistat.Proba de fluctuaie cu obstacol/fr-negativ.

Auscultaia

La auscultaie s-a determinat peristaltism slab,frotaia peritoneal-absent.

Ficatul: palpator suprafata neted, moale, indolor, margine rotungit, dimensiunile dup Kurlov: ntre punctul 1 i 2 :9 cm; ntre punctul 3 i 4 :8 cm; ntre punctul 3 i 5 :7cm. Marginea ficatului: sub rebordul costal drept; Splina: percutor -dimensiuni: longitudinal aproximativ 9 cm, transversal aproximativ 4 cm, marginea nu se palpeaz.

-Starea anusului: fisuri, prurit, prolaps anal-absente

- Masele fecale: de culoare galbuie-surie, mirosul fetid, consistena moale.Aparatul reno-urinar: Inspectia: Edeme periorbitale, faciale si lombare lipsesc, eritem nu se determina. Palparea: la palparea bimanuala nu se palpeaza polii inferiori.

Percutia: semnul Giordani negativ,bilateral

Auscultatia: sufluri patologice la arterele renale nu se determina.

Mictiuni libere,indolore. Organele genital externe conform normei.Sistemul nervos: Orientare temporo-spatiala adecvat.

Reactie emotiv adecvat.

Dereglari de memorie si somn - absente.

Scaderea acuitatii vizuale absenta.

Semnele meningeale negative.

Semnele de elongaie negative.

Sensibilitatea superficial i profund neafectata.

Reflexele osteotendinoase normale.

Examinarea sistemului nervos vegetativ - Crize vegetative suprasegmentare cu atac de panic: neaga. Dermografism: rosu accentuat. Semnul Chvostek negativ. Manifestri vasomotorii absente. Tulburri secretorii si trofice: absente.

Examinarea funciei cerebeloase - proba indice-nas: normal; proba nas-ciocnas: normal; proba calcii-genunchi: normal; Romberg: stabil.

Motilitatea globilor oculari - fr patologie, nistagmus-absent, reflex pupilar- prezent.

Examinarea nervilor cranieni - fr particularitti

Sistemul endocrin Inspecia: modificari ale taliei si masei corporale nu se atesta. Palparea glandei tiroide: dimensiuni normale, elastic, indolor, deglutitia este liber.

III. Diagnosticul prezumtivLuind in consideratie acuzele pacientului la momentul internarii: ISTORICUL BOLII ACTUALE.

Din spusele mamei,copilul,se considera bolnav din noaptea zilei de 22.02.15 de la orele 2, cind a aparut cefaleea pronuntata,temperatura 38,dureri in abdomen,voma absenta,hiperemia conjunctivei.La evidenta cu alte boli nu se afla.A urmat tratamentul la domiciliu: Tailol-hot,paracetamol;

In urma tratamentului,starea nu s-a ameliorat si pe 23.02.2015 se interneaza in sectia terapie ,al SCM Ignatenco; Datelor examenului obiectiv: Inspecia: Limba saburala,ambundent la radacina .Valul palatin si amigdalele hiperemiate,cu depuneri cazeoase La palparea superficial se determina sindromul moale ,dolor in epigastru si paraombelical.Sistemul respirator:

Palparea: elasticitatea pastrata, vibraia vocal diminuata, pe partea dreapta; Percuia comparativ sunet submat pe dreapta (spatiile5-6);

Auscultaia:.Respiratie aspra,raluri umede preponderent pe dreapta;stabilim diagnosticul de: IRVA,Pneumonie lob superior pe dreapta,evolutie acuta; IR grad 2, Bronsita acuta,distructiva,amigdalita cronica in remisie;IV. Planul de investigaii suplimentare ale bolnavului 1.hemoleucograma

2.Sumarul de urina

3.Analiza biochimica

4.Coprograma

5.Ex.coproparazitologic

6.USG organe abdominale

7. Radiografia toracelui8.Teste imunologice( proteina C-reactiv; complexele imuno-circulante;factorul reumatoid)-nu s-a efectuat9 ECG

10 Frotiu nazal.

V.Rezultatele investigaiilor paraclinice i instrumentale 1.Analiza general a sngelui(06.02.2015):

RezultatulNorma

Hb

110 g/l90,0-110,0 g/l

Eritrocite4,3 x1012/l4,0-5,0 x 1012 /l

IC0,960,86-1,05

Leucocite34 x 109/l4,0-9,0 x 109 / l

Trombocite326 x 109/l150,0-400,0x109 /l

Nesegmentate5%1-6%

Segmentate48%46-72%

Euzinofile1%1-5,0%

Bazofile0,6%0,5-1,0%

Limfocite19%18-40%

Monocite3,8%3-11%

VSH30mm/h2-15 mm/h

Concluzie:devierea formulei leucocitare spre stinga.2. Analiza generala a urinei 23.02.2015 rezultatele norma

Cantitatea: 40ml Culoare: galben galben

Densitatea: 1020 1008-10026

Reactia: neutr ph4,5-7

Transparena transparent

Proteine: absente absente sau unice

(25-75mg/jour)

Glucoza: absenta absenta

Epiteliu de tranzitie: 0-1 c/v