Curs ECG

Blocuri de ramura si fasciculareBlocuri de ramura si fasciculare

sistemul Purkinje – trifascicular ram drept – compact, ram stang – compact 1- 2 cm apoi 2 fascicule: anterior si posterior (superior si inferior):

Fasciculul stang anterior – catre m papilar antero - superiorFasciculul stang posterior – catre m papilar postero - inferior

Blocurile de ramuraBlocurile de ramura

Cauze frecvente

• Boala cardiaca structurala– Hipertrofie/dilatare VD

– Boala cardiaca ischemica (asociat frecvent cu HBAS)

– Boala valvulara

• Degenerarea sistemului de conducere

• Boli cardiace congenitale

– DSA

– Ebstein

– postchirurgie in Fallot

• TEP

• Varianta de normal

Blocul de ramură dreaptăBlocul de ramură dreaptăBlocul de ramura dreaptaBlocul de ramura dreapta

Modificarile QRS induse de BRD

S larg

Intarzierea depolarizarii VD cu largirea QRS (>0.12 sec) si modificare portiunii terminale a QRS

rSR’pattern

Portiunea initiala a QRS nemodificata datorita activariinormale a VS

Blocul de ramură dreaptăBlocul de ramură dreaptăBRDBRD

CRITERII BRD

- QRS > 0.12 sec- rsr’, rsR’, rSR’, R larg crestat – in V1, V2 (!pattern qR)

- S larg (>40 ms) in derivatiile stangi (V6, DI)- deflexiunea intrinsecoida > 0.05 sec in V1, normala in V5, V6- modificari secundare de repolarizare – segment ST si unda T

in directie opusa cu portiunea terminala lenta a QRS

Atentie!BRD-ul nu interfera cu recunoasterea Q de necroza dar poate crea dificultati in recunoasterea IM inf sau post.

Blocul de ramură dreaptăBlocul de ramură dreaptăBRDBRD

RS, AV 90/min, Ax QRS nedeterminabil, BRD cu modificari secundare de repolarizare

Blocul de ramură dreaptăBlocul de ramură dreaptăBRDBRD

RS, AV 70/min, PR 240 ms, BAV grad I, Ax QRS – 45, HBAS, R(aVL)+S(V3)=37, HVS cu modificari secundare de repolarizare

BRD complet cu modificari secundare de repolarizare

Blocul de ramură dreaptăBlocul de ramură dreaptăBRDBRD

Tahicardie atriala (AV 150/min) cu bloc 2:1, ax QRS nedeterminabil, BRD incomplet

Blocul de ramură dreaptăBlocul de ramură dreaptăBRDBRD

RS, AV 80/min, Ax QRS +20, QRS larg cu aspect de BRD completQ de necroza V1-3, supradenivelare ST 2-3 mm V2-4, T pozitive V2-4

necroza, ischemie, leziune antero-septala

Blocul de ramură dreaptăBlocul de ramură dreaptăBRDBRD

RS, AV 120/min, tahicardie sinusala, PR 200 ms, BAV grad IAx QRS nedeterminabil, BRD complet cu modificari secundare de

repolarizare, R(V5) 33 mm, HVS

Blocul de ramură dreaptăBlocul de ramură dreaptăBRDBRD

• Boala cardiaca stucturala

– Hipertrofie/dilatare VS

– Boala cardiaca ischemica

– Boala valvulara

• Degenerarea sistemului de

conducere

• Hiperpotasemie

• Varianta de normal -rar

Cauze frecvente

VS este activat prin intermediul ramurii drepte

Blocul de ramură stângăBlocul de ramură stângăBlocul de ramura stangaBlocul de ramura stanga

S larg

R larg,monofazic

QRS dominat de intarzierea marcata a depolarizarii VS ( larg, > 0.12 sec, cu modificari tipice de morfologie)

Modificarile QRS induse de BRS

Blocul de ramură stângăBlocul de ramură stângăBRSBRS

V6

- QRS > 0.12 sec- R larg, crestat – in DI, aVL, V5, V6- Q absent in derivatiile stangi (eventual cu exceptia aVL)- Deflexiunea intrinsecoida > 0.06 sec in V5, V6, normala in V1, V2- modificari secundare de repolarizare – segment ST si unda T

cu modificari in directie opusa complexului QRS

V6

V6

DI V1

CRITERII

Atentie!BRS-ul poate masca un IM sau poate simula un IM

Blocul de ramură stângăBlocul de ramură stângăBRSBRS

QRS 130 ms, absenta q DI, aVL, V5, V6R larg, crestat V6, DI, aVL

BRS complet cu modificari secundare de repolarizare

Blocul de ramură stângăBlocul de ramură stângăBRSBRS

RS, AV 100/min, TS, QRS 160 ms, BRS complet cu modificari secundare de repolarizare, Semnul Cabrera (incizura pe panta ascendenta a S in V4) = posibila necroza, S V2 + R V6 = 48 mm, HVS

Blocul de ramură stângăBlocul de ramură stângăBRSBRS

RS, AV 60/min, BRS complet cu modificari de repolarizare, T ample negative, concordante cu directia QRS in V2-V4 (posibila ischemie anterioara)

Blocul de ramură stângăBlocul de ramură stângăBRSBRS

Ritm de pace maker, atriile in RS, QRS cu aspect de BRS.

Blocul de ramură stângăBlocul de ramură stângăBRSBRS

BRSBRS

Activarea normala a peretelui liber VS se propaga simultan din 2 situsuri (la niv insertiilor m. papilari)

Intrucat frontul de unda se deplaseaza in directii opuse vectorii se anuleaza reciproc

Blocarea unuia din cele 2 fascicule – AS sau PI – face ca depolarizarea sa se propage de nivelul unui singur situs, anularea vectorilor nu se mai produce si morfologia complexului QRS se modifica

Blocurile fasciculareBlocurile fasciculare

Criterii de diagnostic HBAS

1. Deviatie axiala stanga (≥ - 30 grade (-45))2. Unde q in derivatiile DI, aVL3. Unde r in derivatiile DII, III, aVF4. Durata normala QRS5. Deflexiune intrinsecoida tardiva in aVL (>45 ms)6. Voltaj QRS crescut in derivatiile membrelor

DI, aVL

DII, D III, aVF

Sept

Perete lateral VS

Blocul fascicular anteriorBlocul fascicular anterior

Vector initial orientat inferior si la dreapta

Blocul fascicular anteriorBlocul fascicular anterior

Criterii de diagnostic HBPI

1. Deviatie axiala dreapta (≥ 120 grade)2. Unde r in derivatiile DI, aVL3. Unde q in derivatiile DII, III, aVF4. Durata normala QRS5. Deflexiune intrinsecoida tardiva in aVF (>45 ms)6. Voltaj QRS crescut in derivatiile membrelor7. Absenta criteriilor de HVD

DI, aVL

DII, D III, aVF

Sept

Perete lateral VS

Blocul fascicular posteriorBlocul fascicular posterior

Vector initial orientat superior si la stanga

Blocul fascicular posteriorBlocul fascicular posterior

BRD + BFA, BRD+ BFP, pe acelasi ECG sau pe inregistrari diferite

QRS>120ms

Blocul bifascicularBlocul bifascicular

R sau R’ in V1 r, S in DII, III, aVF QRS >120 ms Ax QRS -45 – 120 grade

BRD + BFA

BRD + BFP

BRD in V1 r, S in D I, aVL QRS >120 ms Ax QRS > 90 grade

Blocul bifascicularBlocul bifascicular

RS, AV 90/min, Ax QRS – 45, HBAS, BRD complet cu modificari secundare de repolarizare

Blocul de ramură dreaptăBlocul de ramură dreaptăBRDBRD

Blocul bifascicularBlocul bifascicular

Blocul trifascicularBlocul trifascicular

BAV grad 1BRDBFA

BAV grad 1BRDBFP BRD alternand cu BRS

AritmiiAritmii

• Sinusale

• Atriale

• Jonctionale

• Ventriculare

AritmiiAritmii

Aritmia = prezenta altui ritm decat cel sinusal normal

Bradiaritmia = ritm cu frecventa < 60bpm

Tahiaritmia = ritm cu frecventa > 100bpm

Mecanismele de producere a aritmiilor:

- automatism- reintrare

AritmiiAritmii

• Nodul sinusal• Celulele Purkinje de la

nivel atrial• Fasciculul comun His• Ramurile fasciculului His• Celulele Purkinje din

endocardul ventricular

Aritmii prin automatismAritmii prin automatism

Conditii pentru initierea reintrarii:

1. Inomogenitate electrofiziologica/ diferente in conducere si/sau refractaritate/ in 2 sau mai multe regiuni ale cordului conectate intre ele printr-un circuit inchis

2. Bloc unidirectional pe o cale

Aritmii prin reintrareAritmii prin reintrare

3. Conducere lenta pe o cale alternativa, permitand caii initial blocate sa isi recupereze excitabilitatea

4. Reexcitarea caii initial blocate pentru completarea buclei de activare

Circuitul repetitiv al impulsului in aceasta bucla poate determina aparitia unei tahiaritmii

Aritmii prin reintrareAritmii prin reintrare

• Unde P pozitive in I, II, aVF

• Interval P-P/R-R constant

• Frecventa

• complex QRS ingust

• P:QRS 1:1

• Interval P-R normal si constant

Ritm sinusal normalRitm sinusal normal

• Bradicardie sinusala

• Tahicardia sinusala

• Aritmie sinusala

Aritmii sinusaleAritmii sinusale

• Frecventa 60 – 100 bpm

Ritm sinusal normalRitm sinusal normal

Bradicardie sinusala

• Poate fi varianta de normal (tineri, atleti)

• Consecinta medicatiei

Bradicardie sinusalaBradicardie sinusala

• Poate fi cauzata de efort, febra, hipertiroidism

Tahicardie sinusalaTahicardie sinusala

• Pacienti tineri

• Aritmia respiratorie – cresterea frecventei cardiace in inspir si reducerea sa in expir

Aritmie sinusalaAritmie sinusala

Aritmie sinusalaAritmie sinusala

• In prezenta BAV Intervalul P-P care contine un complex QRS e mai scurt decat intervalul care nu contine QRS

Aritmie Aritmie ventriculofazica

Clinical significance : None for the patient. Academic purpose for the students

• Contractii atriale premature (Extrasistole atriale)

• Ritmuri atriale ectopice

• Wandering Pacemaker Atrial

• Tahicardia atriala multifocala

• Flutter atrial

• Fibrilatie atriala

Aritmii Aritmii atriale

• P precoce cu morfologie diferita de cea a undei P a ritmului de baza: negativ in DI, II, aVF, bifid, aplatizat, difazic

• QRS ingust

• R-R’ + R’-R < 2RR

Aritmii Aritmii atriale

Exceptii:

• P normala

• complex QRS ingust/larg (aberanta – EA precoce)

• Pauza postextrasistolica compensatorie (EA precoce)

• EA neconduse (EA precoce)

• Bigeminism, trigeminism, cuplet, triplet, tahicardie

nesustinuta (<30s)/sustinuta (>30s)

• Reintrare (R-R’ constant), automatism (R’ – R’ const)

Aritmii Aritmii atriale

• complex QRS ingust

• unda P inversata

Ritmuri atriale ectopice

• Cel putin 3 morfologii diferite de unda P

• Frecventa ventriculara < 100 bpm

Ritm atrial migrator - wandering

• Cel putin 3 morfologii diferite de unda P

• PP, PR, RR variabile

• Frecventa ventriculara > 100 bpm (100-150 bpm)

Tahicardia atriala multifocala

• Frecventa atriala regulata 200-400 bpm

• Unde F in “dinti de fierastrau”, fara interval izoelectric

• Raport F/QRS variabil, cel mai adesea 2:1

•Transmitere 1:1 pe cale accesorie

•Tip I 240-350 bpm, caudo-cranial/cranio-caudal,

•Tip II 340-430 bpm

Flutter atrial

6:1

Flutter atrial

• Ritm neregulat, absenta undelor P

• Oscilatii neregulate – unde f 400-700bpm

• Frecventa ventriculara de obicei > 100 bpm (>200 bpm in caz de preexcitatie)

Fibrilatia atriala

• Ritm neregulat, absenta undelor P

• Frecventa ventriculara 40/min

Fibrilatia atriala

• Ritm regulat (dupa primele complexe) cu unde P diferite de cele ale ritmului sinusal normal / asemanatoare

• Frecventa atriala de obicei intre 100 si 180 bpm, QRS ingust

• PR initial normal, modificari de ST, T

•“warm - up” phenomenon

• frecventa variaza in functie de tonusul autonom

• nu raspunde la manevre vagale / overdrive

Tahicardia atriala prin automatism

• Ritm regulat cu unde P diferite de cele ale ritmului sinusal normal / asemanatoare

• Frecventa cardiaca de obicei intre 120 si 240 bpm

• Initiata de o extrasistola atriala

• P-ul tahicardiei difera de cel al extrasistolei initiale si e variabil

• PR initial normal

• nu exista “warm - up” phenomenon

Tahicardia atriala prin reintrare

• Ritm regulat cu unde P diferite de cele ale ritmului sinusal normal

• Frecventa atriala de obicei intre 150 si 250 bpm

• Interval izoelectric intre undele P in toate derivatiile

• BAV grad II tip 2:1/3:1

• Frecvent cauzata de intoxicatia digitalica

•Dg diferential cu FlA (frecventa atriala >250/min, fara interval izoelectric intre undele F)

Tahicardia atriala paroxistica cu bloc

• Unda P

– Poate lipsi

• Acoperita de QRS

– Daca e vizibila

• negativa in I, II, and aVF

• negativa dupa QRS

Aritmiile jonctionale

• Interval PR < 120 ms

• Frecventa: variaza

• Complex QRS ingust

Aritmiile jonctionale

• Contractii jonctionale premature

• Ritm jonctional de scapare

• Ritm jonctional accelerat

• Tahicardia jonctionala

• Tahicardia AV reintranta

• AVNRT

Aritmiile jonctionale

• Interval RR mai scurt

• Complex QRS ingust

• Unda P inversata

• Unda P poate fi acoperita de complexul QRS

Extrasistole jonctionale

• Origine jonctionala

• Frecventa 40 – 60 bpm

Ritm jonctional de scapare

• Origine jonctionala • Frecventa 70 - 130 bpm

Ritm jonctional accelerat

Ritm jonctional de scapare

• Origine jonctionala • Frecventa >100 bpm

Tahicardia jonctionala

Tahicardii cu implicarea nodului atrioventricular

-Reintrare in nodul atrioventricular

-Reintrare prin fascicul accesor

• Reintrare la nivelul nodului AV

• Debuteaza cu o extrasistola atriala

Tahicardia AV nodala reintranta (AVNRT)

1. Tipica: slow-fast (ortodromica), cu unda P inglobata in QRS sau retrograda cu RP<70 ms

2. Atipica: fast-slow (antidromica)- 5-10%, unda P negativa in DII,III, aVF precede QRS

Tahicardia AV nodala reintranta (AVNRT)

Tahicardia AV nodala reintranta (AVNRT)

Dg diferential:-Tahicardie sinusala-Tahicardie atriala prin automatism-Tahicardie cu reintrare in nod AV-Tahicardie AV reintranta- Flutter atrial 2:1

Tahicardie cu implicarea unui fascicul accesor

-conducere retrograda prin FA-QRS ingust – AVRT ortodromica

-conducere anterograda prin FA-QRS larg – AVRT antidromica

• Tract by-pass AV cu ocolirea NAV

• EKG - interval PR scurt ≤110 ms

• Unda delta

Wolf-Parkinson-White (WPW)

• Unda delta, interval PR scurt

Wolf-Parkinson-White (WPW)

• Complex QRS larg

• Frecventa variabila

• Unde P absente

• Contractii ventriculare premature

• Ritm idioventricular

• Ritm idioventricular accelerat

• Tahicardia ventriculara

• Fibrilatia ventriculara

Aritmii ventriculare

• Apar precoce

• QRS larg, neprecedat de unda P

Contractii ventriculare premature

• Bigeminism

Contractii ventriculare premature

Contractii ventriculare premature

Contractii ventriculare premature

Contractii ventriculare premature

• Ritm de scapare

• Frecventa intre 20 si 40 bpm

Ritm idioventricular

• Frecventa 40 - 100 bpm

Ritm idioventricular accelerat

• Frecventa > 100 bpm (140-200bpm)

• Disociatie AV

• Complexe de fuziune/ capturi

Tahicardia ventriculara

– Tahicardie ventriculara

– Tahicardie supraventriculara (sinusala, atriala, FlA, TRNAV, etc):• Cu conducere aberanta• Cu BR preexistent• Condusa anterograd pe fascicul

accesor (antidromica)

– Cardiostimulare ventriculara

Tahicardia cu QRS larg

Tahicardie cu QRS larg

• Frecventa• Regularitate• Durata QRS (peste 140 ms in T cu aspect de BRD,

peste 160 ms in T cu aspect de BRS)• Axa QRS – deviatii axiale extreme – TV• Concordanta – QRS monofazic cu aceeasi

polaritate• Unde P, relatie P- QRS

– disociatia AV, fuziuni, capturi

Capturi, fuziuni – TV

Tahicardie cu QRS larg• Morfologia QRS

– Aspect de BRD – QRS pozitiv in V1 – V2• R monofazic sau qR in V1, rS in V6 – pledeaza pt

TV

– Aspect de BRS – QRS negativ in V1 – V2• R larg peste 40 ms in V1 – V2, S larg crestat in

V1 – V2; Q sau QS in V6 – pledeaza pt TV

Algoritm Brugada

• Pe fond de QT lung

Torsada varfurilor

200bpm Componentele complexului QRS nu mai sunt recognoscibile

Fibrilatia ventriculara

Fibrilatia ventriculara

Ritmuri de stimulare

Pacing atrial

Ritm de stimulare atriala

Ritm de stimulare atriala

Ritm de stimulare atriala si ventriculara

Stimulare ventriculara (VVI)

Stimulare ventriculara (VVI)

Blocul de ramura dreaptaBlocul de ramura dreapta

Blocul de ramura dreaptaBlocul de ramura dreapta

• Durata QRS ≥ 120 ms

• Aspect RSR’ V1, V2

• Unda S larga in V5, V6, DI.

Criterii asociate

• Modificari secundare de repolarizare

in derivatiile precordiale

Criterii de diagnostic BRD

Afectarea portiunii finale a QRS !

RBBB

Blocul de ramura dreaptaBlocul de ramura dreapta

Blocul de ramura dreaptaBlocul de ramura dreapta

RS, AV 75/min, Ax QRS – 60, HBAS, BRD complet cu modificari mixte de repolarizare, Q de necroza V1-3, progresie lenta R V4-6

Blocul de ramură dreaptăBlocul de ramură dreaptăBRDBRD