Download - Da Bolnavilor Stiinta Si Talentul Tau

Transcript

Da bolnavilor stiinta si talentul tau,

D bolnavilor tiina i talentul tu, dar nu uita dragostea i compasiunea.

T.Ghitescu

Cap.I

NOIUNI DE ANATOMIE I FIZIOLOGIE A GAMBEII.1. NOIUNI GENERALE DESPRE APARATUL LOCOMOTOR

Aparatul locomotor cuprinde n constituia sa sistemele care particip la susinerea corpului uman. Totodata i asigur posibilitatea de micare sau locomoie.El este alctuit din oase si articulaiile lor, care alctuiesc sistemul osteoarticular i din muchi, ca elemente active ale micrii.Scheletul corpului uman reprezint expresia adaptrii la condiiile staiunii si locomoiei bipede.Ca urmare se difereniaza ;

- scheletul axial format din coloana vertebral cu rol in susinere i micare ;

- scheletul membrelor superioare care se leag de scheletul axial prin centura scapular;

- scheletul membrelor inferioare care se leag de scheletul axial prin centura pelvian.I.2. SCHELETUL GAMBEIEste format din dou oase aezate n paralel :

TIBIA ;FIBULA sau PERONEUL.I.2.1. Tibia

Tibia este un os lung, situat n partea median sau intern a scheletului gambei, fiind principalul os de sprijin;

- prezint un corp si dou extremitai.

a) - extremitatea superioarEste mai voluminoas dect cea inferioar, este format din dou tuberoziti care se numesc condili :

- condilul interior ;

- condilul exterior.

Pe faa lor superioar, condilii au suprafee articulare, cavitai glenoide ale tibiei, care se articuleaza cu condilii femurali.Condilul extern are o faet perinier pentru articularea cu capul fibulei. Pe faa anterioar se afla o proeminen numit tuberozitatea interioar, pe care este fixat tendonul rotulei.Corpul tibiei are forma unei prisme triunghiulare ;

- pe faa posterioar se afl o creast care pornete din dreptul condilului extern pn n jos i median, numindu-se linia oblic a tibiei servete pentru inseria muchilor solear i tibial posterior.

b) - extremitatea inferioara

Este mai puin voluminoas dect cea superioar, prezint o fa articular pentru trohlea astragalului.La partea intern, extremitatea se prelungete sub forma unei apofize, numit maleol intern (se articuleaz tot cu astragalul). Pe faa extern a acestei extremitai se afl o faet articular pentru fibula.

I.2.2. Fibula sau peroneul

Fibula este un os lung, mai subire dect tibia, aezat in partea extern a gambei prezint un corp i dou extremiti care se articuleaz cu tibia.

a) extremitatea superioarExtremitatea superioar se prezint cu o ngroare, numit capul tibiei. Pe faa superioar se afl o suprafa articular pentru condilul extern al tibiei, iar lateral are o apofiz piramidal numit apofiza stiloid.

Capul tibiei este subire, avnd forma unei prisme triunghiulare cu suprafee neregulate (pentru intersectia muschilor).

b) extremitatea inferioarFormeaz maleola extern i se prezint cu o ngroare oval,turtit lateral.

I.2.3. Elemente de microstructur ale gambei

Oasele sunt alctuite din esut conjunctiv adaptat n cel mai nalt grad funciei de rezisten i susinere. Aceasta se datorete impregnrii substanei fundamentale cu o mare cantitate de sruri de calciu i fosfor i aranjamentului fibrelor conjunctive a cror orientare este determinat de forele mecanice ce se exercit asupra osului.

Celulele osoase sunt adpostite in mici cavitati spate in substana fundamental, care este structurat sub form de lame osoase. Cavitaile, denumite osteoclaste comunic ntre ele prin canaliculele osoase fine care anastomozeaz cu canaliculele cavitailor vecine. Prin canalicule circul lichid interstiial care asigura hrnirea osului.Diafizele tibiale i fibulare prezint la periferie o membran conjunctiv vascular numit periost cu rol in creterea osului n grosime i n refacerea tesutului osos la nivelul unei fracture. Dedesubt se gasete osul compact, strbtut de canalele Hawers ce conin vase de snge i esut conjunctiv lax.

In structura epifizelor tibiale si fibulare se gsete esut osos spongios, dispus sub form de lame osoase (trabecule) ce delimiteaz nite caviti (areole) ce dau osului aspectul unui burete.Areolele si trabeculele comunic ntre ele i conin n interior maduv osoas.

Dispoziia trabeculelor osului spongios prezinta o arhitectonic special corespunztoare factorilor funcionali mecanici i biologici ce acioneaz asupra osului. Cercetarile au artat c vindecarea unei fracturi este un proces continu n care periostul joac un rol vital. Vindecarea fracturii s-ar produce, dupa unii autori, in dou stadii :

STADIUL I sau faza colusului primar se caracterizeaz prin formarea de os nou sub periostul adiacent focarului de fractur, in primele zile sau sptmni ;

STADIUL al-II-lea - sau faza colusului secundar se caracterizeaz prin formarea colusului extern ce protejeaz spaiul fracturat. I.2.4. Muchii gambei

Gamba prezint un numr de 12 perechi de muchi dispui n trei loje :

- anterioar muchii extensori ;

- extern (lateral) muchii peronieri ;

- posterioar muchii flexori.

a) muchii anteriori ai gambei

Se gsesc in faa membranei interosoase si a celor dou oase si sunt :

- muchiul tibial anterior ;

- muchiul extensor lung al halucelui ( II-V );

- muchiul extensor scurt ai halucelui ( I ).

b) muchii posteriori ai gambei

Muchii posteriori ai gambei se gsesc n spatele membranei interseroase si a celor dou oase ale gambei si se impart n :

- muchi superficiali ;

- muchi profunzi.

Acetia sunt :

- muchiul lung peronier ;

- muchiul scurt peronier ;

- muchiul peronier al III-lea.

c) muchii laterali ai gambei

Sunt: - muchiul lung peronier ;

- muchiul scurt peronier ;

- muchiul peronier al III-lea

Muchii extensori ai gambei i peronieri in zona tranzitorie a gambei :

- piciorul este strns ancorat de planul osos prin ingrori ale fasciei gambei, numite retinocule (separate pentru extensori i separate pentru peronieri)

I.2.5. Articulaiile supra- i subiacente

Articulaia genunchiului

Articulaia genunchiului cuprinde :

- condilii femurali ;

- rotula ;

- condilii tibiali.

Capsula articular este foarte strns i este intrit de ligamente, n interiorul articulaiei se gsesc meniscurile (formaiuni alctuite din esut conjunctiv abundent, fr vase de snge i nervi). n micrile de rotaie extern a gambei, sau in micrile brute ale genunchiului, meniscul poate fi fisurat sau rupt, producnd blocaj articular, dureri i hidartroz.

La nivelul genunchiului se descriu numeroase burse seroase, multe dintre ele comunicnd cu cavitatea articular. Axul principal de micare al articulaiei genunchiului este axul transversal care trece prin condilii femurali :

- in flexia gambei pe coaps, nceputul micarii se face prin rostogolirea condililor femurali pe platoul tibial, care ajunge la 20 grade ;

- extensia este efectuat pn la 180 grade de muschiul cvadriceps femural i prin rotaia femural a tibiei, n afar, cnd femurul este fix.

Articulaia gleznei

Este formata din :

1) articulaia tibiofibular distal, intre maleola fibular i extremitatea distal a tibiei intrite de dou ligamente ; articulaia permite doar miscri de alunecare ;

2) articulaia talocrural se realizeaza ntre suprafeele articulare inferioare de la nivelul epifizelor distale ale tibiei si fibulei, pe de o parte i trohleea de pe faa superioar a talusului, pe de alt parte ; articulaia permite micri de flexie i extensie n jurul unei axe transversale, trece prin cele dou maleole.I.3. FIZIOLOGIA MICRILOR GAMBEI

Micrile gambei sunt tributare muchilor care se inser pe oasele gambei, ct i articulaiile adiacente articulaia genunchiului si articulaia gleznei. Articulaia genunchiului nlesnete dou funcii diferite i chiar contrarii :

a) prin flexiunea genunchiului, membrul inferior funcioneaza ca o

coloan frnt cu rol multiplu n locomoie i n susinerea elastic a greutaii trunchiului ;

b) prin stabilizarea genunchiului in poziia de extensie a membrului inferior funcioneaz ca o coloan rigid, necesar susinerii greutii corporale in ortostatism i n mers.

Extensia este poziia extern a celor dou segmente, ea se poate realiza numai printr-o flexie prealabil si este oprit la un unghi de 180 grade.

Flexiunea este foarte ampl, unghiul dintre coaps i gamb putnd fi redus n mod activ la 50 grade, iar n mod pasiv, la 20 grade. Pe masur ce flexia se accentueaz, devin posibile si micri secundare de rotaie : rotaia nauntru, de aproximativ 5*-10* si rotaia in afar de 30*-50*.

Datorit participrii forei gravitaionale, volumul i fora celor dou grupe musculare principale (flexorii i extensorii) sunt inegale. Biomecanica micrilor gambei este strns legat de biomecanica genunchiului i a coapsei. n micrile de flexie i extensie ale genunchiului, muchiul cvadriceps are un rol esenial.

Cvadricepsul este practic singurul extensor, fora sa fiind de 3 ori mai mare dect a flexorilor la un loc i de 180 de ori mai mare dact fora extensoare a muchiului tensor al fasciei laterale. Prin dispoziia i inseria lor, muschii gambei au rol important n realizarea micrilor de extensie i flexie ale gleznei piciorului.

Cap.II FRACTURA DE GAMBA.GENERALITAI DESPRE FRACTURII.1. DEFINIE

Fractura este o soluie de continuitate la nivelul osului, produs n urma unui traumatism de o oarecare violent, osul pe care se produce fractura poate fi sanatos.

II.2. ETIOPATOGENIE

Fracturile gambei se intalnesc mai des la barbai dect la femei i copii, la vrstnici se produc dup traumatisme mai puin violente dect la adult din cauza demineralizrii;

Vrsta cea mai afectat este 20-40 ani;

La copii fracturile sunt mai puin frecvente dect la adult datorit elasticitii mari a oaselor, greutii mici a corpului si masei musculare mai reduse.II.3. CLASIFICAREA FRACTURILORIn funcie de modul de aciune al agentului vulnerant, de intensitatea lui i de starea osului, fracturile pot fi :

1. FRACTURI DIRECTE se produc la locul de aciune a forei

mecanice, reprezentat prin zdrobiri, compresiune, sau oc violent.

2. FRACTURI INDIRECTE fractura se produce n alt loc dect acolo unde acioneaz agentul traumatic.

Mecanismul poate fi prin :

- compresiune producnd fracturi epifizo-metafizare de pilon tibial prin cdere de la inalime;

- flexie fractur transversal osul se rupe la maximum de curbur ;

- torsiune fractur spiroid prin rsucirea membrului;

- traciune fractur pareclar prin contracii musculare violente n caz de electrocutare.

Sau fracturi combinate prin ndoire i compresiune, producnd fractura parial transversal cu fragment triunghiular ( n arip de fluture ), sau prin ndoire, rsucire i compresiune, producnd fractura oblic scurt.

Dup focarul de fracturTotalitatea leziunilor care intereseaz osul, muchii, pielea, vasele

i nervii constituie focarul de fractur .

1.- FRACTURI INCOMPLETE sunt fracturile care nu intereseazosul dect parial cum ar fi deformarea n grosime a osului.

a) Fractura prin nfundare:

- survine cnd partea din cortical a osului este impins sub nivelul osului din jur;

- cel mai des se produce la craniu;

- se vindec repede, complicaiile depind de localizare

b) Fisura

c) Fractura in lemn verde : - survine mai ales la copii; - osul se fractureaza pe partea opusa locului de actiune

a fortei.2. FRACTURI COMPLETE sunt fracturile care intereseaza ntrega circumferin a osului.

Se descriu mai multe tipuri de fracturi complete :

a) Fracturi simple sau bifragmentare:

- transversale;

- oblice;

- spiroide.

b) Fracturi plurifragmentare : - n arip de fluture;

- bifocale sau trifocale;- complexe.

Dupa traiectul de fractura

1. FRACTURI SIMPLE se mpart in : - transversale;- oblice;

- spiroide.

Fracturile transversale:

- au traiect neregulat, mai mult sau mai putin perpendicular pe axa

diafizei, de obicei sunt stabile;

- sunt fracturi stabile, contractura intre fragmente este mic;

- daca este bine redus poate permite incrcarea mai precoce.

Fracturile oblice :

- au traiectul nclinat faa de orizont i sunt oblice scurte (aproape de cele transversale) i oblice lungi.

Fracturi spiroide :

- se produc prin mecanism de torsiune, au traiect helicoidal n spiral i fracturile n V cu bizou superior i inferior;

- n fragmentele spiroide ale oaselor gambei, axa spirei unui os este totdeauna situat n prelungirea spirei celuilalt deoarece fractura de peroneu este de alt nivel fa de fractura tibiei (pe col) , supramaleolar.

Fracturi plurifragmentare :

- sunt fracturile n care exist mai mult de dou fragmente;

- dup aspectul traiectului se descriu trei tipuri de fracturi :- aripa de fluture;

- bifocale sau trifocale;

- complexe.

Fracturile in arip de fluture :

- sunt fracturile cu trei fragmente n care exist un sector de contact direct ntre fragmentele principale, de la nceput, sau dup reducere.

Fracturile bi- sau trifocale :

- sunt acelea n care se izoleaz un fragment intermediar ntre cele dou traiecte, n general oblice sau transversale;

- se mai numesc dublu etajate , trietajate sau plurietajate.

Fracturi complexe :

- sunt acelea n care nu exist contact direct ntre fragmentele principale, chiar dup reducere, interesnd ntreaga circumferin a diafizei pe o inalime variabil.

2. FRACTURI COMPLICATE

- sunt cele ce se nsoesc de leziuni ale structurilor importante din jur : vase, nervi, articulaii.

- fracturile cu mai mult de dou fragmente se numesc fracturi cominutive.

Dupa stabilirea focarului de fracturDeosebim fracturi : - stabile;

- instabile.

1. FRACTURILE STABILE

- sunt fracturi care odat reduse i imobilizate (ghips, aparat ortopedic), nu se mai deplaseaz;

- acestea sunt : - fisurile;

- fracturile in lemn verde

- fracturile angrenale.

2. FRACTURILE INSTABILE

- sunt fracturile care prezint risc de deplasare secundar dup reducerea i imobilizarea gipsat;

- necesit o manevr care s le stabilizeze;

- acestea sunt : oblice;

- spiroide

- multifragmentare.

Dupa starea inveliului cutanat

- fracturi nchise nveliul cutanat integru;

- fracturi deschise cu plag tegumentar. Dup codificarea regiunilor anatomice (clasificarea AO)

- folosirea unui cod cu cinci simboluri care permite stabilirea gravitaii, a prognosticului i alegerea indicaiei terapeutice.

Cuprinde cinci simboluri ;

- Primele dou simboluri definesc codificarea localizrii

fracturii :

- prima cifr reprezint localizarea la nivelul scheletului :

brat = 1

antebrat = 2

coapsa = 3

gamba = 4

coloana =5

bazin = 6

mana = 7

picior = 8

centura scapulara = 9

- a doua cifr reprezint localizarea la nivelul osului, fiecare os lung fiind mparit n trei segmente numerotate :

epifiza proximal = 1

diafiza = 2

epifiza distal = 3

oasele gambei au patru segmente : - epifiza proximala

- diafiza = 2

- epifiza distala = 3

- maleola = 4

II.4. SIMPTOMATOLOGIE

Examinarea clinica trebuie sa fie atenta si blanda.

Se apeleaza la inspectie, cu ajutorul careia se depisteaza ; - deformatia;

- tumefactia;

- excoriatiile;

- plagile.

Prin palpare se localizeaz durerea, se apreciaza temperatura local i se examineaz circulaia sub focar. De obicei sunt de evitat micrile pasive, la nevoie se cere pacientului o micare activ, dar cu pruden.II.4.1. Semne locale

A - de probabilitate : - durere vie, fix, exacerbat la micare;

- deformarea regiunii;

- scurtarea;

- impotena funcional;

- echimoza.

B - de siguranta : - mobilitate anormal;

- netransmisibilitatea micrii;

- crepitaia osoas;

- ntreruperea continuitaii osoase.

C - de certitudine : - radiografii efectuate din cel putin doua poziii (fa i profil) s cuprind i articulaiile vecine i uneori examinate comparativ.

Examenul radiologic se efectueaz n urgent, dup imobilizarea provizorie a fracturii cu un mijloc transparent la razele X;- examenul radiologic evideniaz linia de fractur i permite cercetarea parilor moi.

II.4. 2. Semne generale

Examinarea general a unui pacient traumatizat, cu fracturi, trebuie s urmeze un plan stabil in vederea depistrii strii de soc sau a hemoragiei, a leziunilor asociate i a cauzelor predispozante.

II.4.3. Leziuni asociateTegumentele pot s se prezinte : - fr leziuni; - cu leziuni localizate;

- cu decolare circumscris;

- cu decolare ntins;

- necroza cutanat cu deschidere secundara a focarului de fractur.

Musculatura din jurul focarului poate fi : - nelezata; - cu leziuni circumscrise la un grup muscular; - cu leziuni musculare extensive; - sindrom de compartiment.

Trunchiurile vasculo-nervoase se pot prezenta : - fr leziuni; - leziuni ale unui nerv; - leziuni vasculare izolate;

- amputaii subtotale sau totale

Ruperea vaselor mici provoac hematomul fractural, ruperea vaselor mari

provoac hemoragii periculoase. Periostul poate fi decolat, rupt, uneori interpunndu-se ntre fragmentele fracturate.

II.5. DIAGNOSTICUL POZITIV DE FRACTURSe face pe baza semnelor clinice i mai ales radiografice, el trebuie s fie complet i s cuprind obligatoriu : - denumirea osului fracturat;

- locul fracturii;

- dac este fractur nchis/deschis;

- dac intereseaz articulaia;

- capetele osoase.

Bilantul clinic i radiologic are ca principale obiective:- stabilirea diagnosticului de fractur ;

- aprecierea strii tegumentelor ;

- contuzii susceptibile de evoluie spre necroz;

- deschiderea focarului de fractur ;

- cercetarea complicaiilor ;

- obligatoriu se vor examina : pulsul distal, temperatura i coloraia tegumentului, motricitatea i sensibilitatea sub focarul de fractur.

n politraumatisme, examenul clinic rapid i complet va stabili prioritaile terapeutice. n toate cazurile care au i fracturi se va face o imobilizare provizorie pentru a evita emboliile gazoase i agravarea leziunilor parilor moi n timpul imobilizrii pacientului.

B. PRINCIPALELE TIPURI DE FRACTURI ALE GAMBEI

Din punct de vedere anatomopatologic, se deosebesc urmatoarele tipuri :

fracturile platoului tibial fracturile diafizare fracturile pilonului tibial fracturile maleolare 1. Caracteristici: Fracturile platoului tibial sunt fracturile intraarticulare ce afecteaz epifiza proximal a tibiei pe o distan de 6 cm de la linia interarticulara.Apar, de obicei, la adulii tineri i la vrstnici prin cderea n picioare pe gamba ntins. Fracturile diafizare pot fi localizate la nivelul : - diafizei peroniere prin lovitura direct sau indirect, prin contracia violent a bicepsului femural;- diafizei tibiale prin lovitur direct pe gamb sau prin torsiunea gambei cu piciorul fixat;- ambelor diafize gambiere prin traumatisme violente directe sau indirecte.

2. CONDUITA DE ASISTEN PRIMARMasurile de supravieuire i stabilizare atunci cnd fractura este asociat politraumatismului, trebuie s precead imobilizarea provizorie, ele se bazeaza pe algoritmul ABC ( air, breath, circulation) si constau in : - dezobstrucie oro-faringian- oxigenoterapie pe masc (cnd este posibil) ;- hemostaz provizorie;- abord venos periferic pentru perfuzie i soluie Ringer lactat 500ml ;

- protecie termica ;

- sond gastric pentru evacuarea coninutului gastric ;

- monitorizarea funciilor vitale;- sedarea durerii cu analgezice.

Imobilizarea provizorie a focarului de fractur are drept obiective:- calmarea durerii

- impiedicarea complicaiilor ( deschiderea focarului de fractur, hemoragia, secionarea nervilor).

Imobilizarea provizorie este precedat de degajarea membrelor, dezbracarea acestora prin sacrificarea imbrcmintei ( tiere la ncheieturi).

Mijloace folosite la imobilizarea provizorie

Speciale atele metalice sau din material plastic, din piele, lemn, gonflabile;

Improvizate scnduri din lemn, placaj, bete, bastoane, umbrele, schiuri, coaj

de copac sau chiar membrul sanatos.

TEHNICI DE IMOBILIZARE PROVIZORIE

Imobilizarea cu o singur atel aezat pe faa inferioar, care se ntinde de la jumtatea coapsei sau de la plica fesier spre partea distal, pn la vrful degetelor. Pentru protejare, se aeaza un strat gros de vat la clci precum i la coaps, sub captul proximal al atelei ;

Se va avea n vedere ca piciorul s fie aezat n unghi drept fa de gamb ;

Atela posterioar se fixeaza cu fei, cordoane elastice, conduse circular pe toat lungimea atelei ;

Imobilizarea cu dou atele egale ca lungime, care se aeaz lateral, una pe partea extern i alta pe partea intern a membrului inferior. Ele se ntind de la radacina coapsei pana la clci, de care se fixeaz cu legturi de faa, condus n form de 8 i sub talp pentru a imobiliza i ncheietura gleznei.

Imobilizare cu trei atele: - se folosesc atele mai lungi, egale, care s se ntind de la genunchi pn la clci si o a treia mai scurt, ct lungimea talpei piciorului. Cele dou atele lungi se aplic pe prile laterale ale gambei, de sub genunchi pn la clci i se fixeaz cu legturi circulare. Acest tip de imobilizare trebuie folosit numai n cazurile n care nu exist posibilitatea aplicrii primelor dou tehnici.TRATAMENT

Tratamentul fracturilor cuprinde trei timpi:

Reducerea ct mai perfect i precoce a fracturii, respectnd continuitatea anatomic;

Imobilizarea strict i continu, pn la consolidarea ei complet;

Aplicarea tratamentului funcional, ct mai precoce, pn la consolidarea ei complet.

n tratamentul fracturilor trebuie s se aprecieze att starea general, ct i gradul leziunii locale. Tratamentul este deosebit de complex i cuprinde:

1). Primul ajutor const n principiu n msuri ce limiteaz durerea i previn apariia unor leziuni ulterioare datorate mobilitii excesive a fragmentelor. Fracturile deschise trebuie acoperite cu cel mai curat material avut la dispoziie. Pacientul trebuie s fie transportat de urgen la un centru de traumatologie.

2). Regimul igieno-dietetic al bolnavilor n perioada posttraumatic vizeaz repausul zonei afectate; regimul dietetic va avea n vedere ca aportul caloric s evite suprancrcarea ponderal. Se recomand alimente bogate n calciu, dar i n vitamine i minerale.

3). Corecia strii psihice: n urma traumatismului pot apare stri depresive manifestate prin dezinteres, indiferen sau nencredere n posibilitatea de recuperare. Aceast stare este un handicap pentru recuperator, deoarece bolnavul refuz s participe la procesul recuperator. Aceast stare este mei accentuat la vrstnici. Ca remediu, se folosete psihoterapia.

4). Medicaia antialgic este obligatorie. Orice manevr n focarul de fractur se va face sub anestezie local sau general.

5). Tratamentul general: o fractur a unui os lung se poate nsoi de o important pierdere de snge. Astfel, o fractur de femur se poate nsoi de o pierdere de 1-1,5 litri snge. n cazul polifracturilor se poate instala un oc hipovolemic sau un oc neurogenic datorit durerii. Astfel de cazuri necesit urgent transfuzii de snge sau cu nlocuitori de plasm. 6). Tratamentul propriu-zis al fracturiiObiective acestui tratament sunt:

reducerea fracturii, deci repunerea fragmentelor n poziiile lor anatomice;

imobilizarea - care realizeaz meninerea fragmentelor n poziie de reducere pn la consolidare;

restaurarea funciei.

Reducerea i imobilizarea fracturilor se poate realiza prin mijloace ortopedice sau chirurgicale, n funcie de particularitile fracturii i ale pacientului. Indiferent de tratamentul aplicat - ortopedic sau chirurgical - el trebuie totdeauna nsoit de tratamentul de recuperare funcional pentru asigurarea restabilirii funciei femurului.

Tratamentul ortopedic realizeaz reducerea i imobilizarea fracturilor prin mijloace nesngernde.

Reducerea este necesar ori de cte ori exist o deplasare a frag-mentelor de fractur. n fracturile fr deplasare, n cele cu deplasare minim, atunci cnd restabilirea funciei este posibil fr o reducere anatomic sau la copiii care au o mare putere de remodelare, mici deplasri (cu excepia decalajului) pot fi acceptate.

Reducerea trebuie fcut sub anestezie (local, regional sau general) pentru a suprima durerea i a obine o relaxare muscular.

Imobilizarea unei fracturi reduse ortopedic se realizeaz prin multiple mijloace. Cel mai utilizat este aparatul ghipsat circular sau atela ghipsat. Ca principiu, aparatul ghipsat trebuie s imobilizeze o articulaie supraiacent i una subiacent focarului de fractur.

Tratamentul chirurgical const n imobilizarea chirurgical a fragmentelor fracturii (osteosinteza) i se face cu ajutorul uruburilor, plcii, srmei, tijei. uruburile sunt utilizate pentru a menine fragmentele reduse, n fracturile diafizare oblice lungi sau spiroide.

Plcile se pot utiliza n fracturile diafizare transversale sau oblice scurte. Utilizarea plcilor ca mijloc de osteosintez are o serie de dezavantaje:

necesit o larg expunere a focarului de fractur;

devascularizeaz fragmentele,

placa preia solicitrile la care este supus osul subiacent, ceea ce face ca acesta s-i modifice structura (devine mai spongios);

plcile cu compactare ce dezvolt calus primar angiogen, greu vizibil pe radiografie i mai puin rezistent;

din cauza spongiozrii corticalei plcile trebuie extrase (ceea ce nseamn o a doua operatie). Dup extragere exist riscul unei fracturi la nivelul unuia din orificiile pentru uruburi. Astzi utilizarea plcilor este mult limitat n fracturile diafizare.

Osteosinteza centromedular utilizeaz tije Kuntscher. Avantajele tijelor centromedulare sunt legate de pstrarea circulaiei periostale, de faptul c osul preia solidar cu materialul de osteosintez solicitrile la care e supus membrul, de un risc mai mic de infecie. Din cauza formei canalului medular, larg la extremiti i ngust n 1/3 medie, osteosinteza cu tije Kuntscher poate fi aplicat numai fracturilor oblice scurte i transversale din 1/3 medie a diafizei. Este inoperant n fracturile cominutive. n fracturile deschise cu leziuni cutanate importante utilizarea materialelor de osteosintez (plci, tije centromedulare) constituie un pericol, putnd favoriza devascularizarea fragmentelor i apariia infeciei. n aceste cazuri se utilizeaz fixatorul extern care se fixeaz n fragmentele osoase la distan de fractur deasupra i dedesubtul focarului, trecnd prin tegument sntos. Ele se solidarizeaz la exterior.Alegerea traumatismului (ortopedic sau chirurgical) ct i a tipului de osteosintez trebuie s in cont de:

tipul de fractur,

importana deplasrilor,

starea tegumentelor,

vrsta pacientului

posibilitatea i dorina sa de cooperare.

La copil tratamentul fracturilor diafizare este preponderent ortopedic. Tratamentul chirurgical e mai rar indicat (n imposibilitatea reducerii ortopedice). Recuperarea funcionalIndiferent de metoda ortopedic sau chirurgical de tratament al fracturii, imediat dup realizarea imobilizrii trebuie nceput tratamentul de recuperare funcional. El se realizeaz prin contracii izometrice ale muchilor sub aparat ghipsat i prin contracii izometrice ale muchilor ce mic segmentele libere. Mobillzarea ct mai precoce a pacientului este benefic.

Tratamentul de recuperare se amplific progresiv (pe msura consolidrii fracturii, mrind progresiv ncrcarea membrului pelvin fracturat i utilizarea membrului toracic). Se adaug procedee de kinetoterapie, hidroterapie, piscin, ergoterapie. Tratamentul funcional completeaz i desvrete pe celelalte, uurnd recuperarea segmentar i general ca i reinseria social a pacientului.

Tratamentul BFT:

1. Principiile si obiectivele tratamentului BFT.a).Reducerea durerii, care este factorul determinant in cadrul recuperarii;b).Obtinerea stabilitatii;c).Obtinerea mobilitatii;d).Coordonarea miscarilor membrului inferior.HIDROTERAPIA

Mobilizarea n ap este mai puin dureroas din cauza relaxrii musculaturii, care se produce sub influena apei calde i pierderii greutii corpului conform legii lui Arhimede.

1. Baia la temperatura de indiferen: temperatura apei este de 34 - 35, bolnavul este invitat n baie; durata este de la 10- 15 minute. Are efect calmant.Mod de aciune:- presiunea hidrostatic;- uor factor termic.2. Baia cald simpl: se execut ntr-o cad obinuit cu apa la 36 - 37C i cu durat de 15 - 30 minute. Are aciune sedativ general.Mod de aciune:- factoru! termic; presiunea hidroterapic a apei.

3. Baia kinetorepic: este o baie cald, se efectueaz ntr-o cad mai mare, care se umple 3/4 cu ap la temperatura 35 - 37 - 38C.Bolnavul este aezat n baie i lsat 5 minute linitit dup care tehnicianul execut sub ap micri n articulaiile bolnavului timp de 5 minute. Pacientul este lsat n repaus, dup care este invitat s execute singur micrile imprimate de tehnician.Durata bii: 20 -- 30 minute.Mod de aciune:- factorul termic;- factorul mecanic.4. Baia cu masaj: este o baie cald cu apa la temperatura de 36 - 39C n care se execut rnasajul asupra regiunii interesate. Durata bi depinde de durata masajului efectuat.

Mod de aciune:- factorul terrnic;- factorul mecanic.

5. Bile ascendente fierbini complete

Se umple cada cu ap la temperatura de 35C. Bolnavul este aezat n cad n aa fel nct s i se acopere urnerii. Se crete temperatura apei din minut n minut, prin adugare de ap fierbinte. Temperatura apei poate ajunge la 41 - 43C, iar a bolnavului la 39C. Durata bi este 1 - 5 ore.

Mod de aciune: baia hiperterm provoac o vasodilataie tegumentar important, care duce la supranclzirea organismului.

6. Baia cu iodSe face cu ap la temperatura 35 - 37C i are durata de 10 - 20 minute. Se folosee iodura de potasiu sau sarea de Bazna, de la 250 g (baie parial) pn la 1 kg (baie general), amestecat n pri egale cu sarea de buctrie.

Mod de aciune: iodul micoreaz vscozitatea sngelui provocnd vasodilataie i scznd tensiunea arterial, mrete puterea de aprare a organismului, determin reacii locale la nivelul esuturilor i organelor, contribuind la reducerea fenomenelor inflamatorii.

7. Duul cu aburi reprezint proiectarea vaporilor supranclzii asupra regiunii prescrise. Dureaz 3 - 6 rninute.

Se poate asocia cu masajul sau poate preceda o baie general. La sfrit se aplic o procedur de rcire cum ar fi splarea sau du cu ap la temperatura de 18 - 20C.

Mod de aciune: aciune puternic asupra circulaiei nsoit de hiperemie activ.

8. Impachetarea umed inferioar este mpachetarea de la ombilic n jos, cu braele i truchiul acoperite cu un cearceaf umed. n cazul n care dorim s obinem o nclzire mai rapid i mai important, mpachetarea poate fi asociat cu aplicaii cu sticle de ap cald, aezate ntre cele 2 poriuni a!e pturii, de o parte i de alta a coapselor.

Aciunea mpachetrii umede are loc n trei faze:

- faza iniial de excitare;- faza de calmare;- faza hipertermic.mpachetarea umed de durat medie 40 - 50 minute are efect calmant.

TERMOTERAPIATermoterapia cuprinde proceduri ce dezvolt o mare cantitate de cldur. Efectele de

baz ale termoterapiei sunt:

analgezia,

hiperemia,

hipertermia local i sistemic,

reducerea tonusului muscular,

creterea elasticitii esutului conjunctiv.Aceste efecte cumulate sunt favorabile pentru pregtirea programelor de kinetoterapie i masaj.

Metodologia de termoterapie include tehnici variate de aplicaii: Cldur profund, produs de diatermie i ultrasunete

Cldur superficial, produs de celelalte tehnici, n care efectul de penetraie este mai redus, de numai civa centimetri de la tegument.Cldura este util prin aciunea pe care o are de a combate spasmul muscular i micile reacii inflamatoare asociate procesului degenerativ.

Cldura umed sub forma mpachetrilor cu parafin, cu nmol i nisip este mai benefic dect cldura uscat.1. Impachetarea cu parafinConst n aplicarea pe zona interesat a unei cantiti de parafin la o temperatur mai ridicat. Aciunea mpachetrilor cu parafin: provoac o supranclzire profund i uniform a esuturilor, pielea se nclzete la 38 - 40C provocnd o transpiraie local abundent. La desfacerea parafinei se evideniaz hiperemia produs. Dup rnpachetare se aplic o procedur de rcire.

2. mpachetarea cu nmol: const n aplicarea nmolului la o temperatur de 38 - 40C pe o anumit regiune. Durata unei edine este de 20 -- 40 minute.

Nmolul are mai multe efecte:- efect mecanic, producnd excitaia pielii datorit micilor particule componente;- efect fizic, temperatura corpului crete cu 2 - 3C;- efect chimic prin rezorbia unor substane biologic active prin piele din nmol.ln timpul mpachetrii cu nmol sunt mobilizate depozitele sangvine, producndu-se intensificarea circulaiei n anumite teritorii.

3. Bile de abur complete: se execut ntr-o camer supranclzit de vapori, la temperatur de 40C. Se mai pot practica n dulapuri speciale orizontale sau verticale.Se pleac de la o temperatur iniial de 38 - 42C i se urc treptat la 50 - 55C. n timpul procedurii se pune o compres rece pe cap, ceaf sau inim. Baia se termin cu o procedur de rcire.

4. Bile de aer cald folosesc cldura uscat, cu temperatura ntre 60 - 120C, care provine de la radiatoare supranclzite n atmosfer nchis.

Sunt mai uor suportate dect cele de abur cald. Transpiraia se instaleaz mat ncet, dar cantitatea e mai abundent dect la bile de abur.5. Bile de lumin: cele complete se realizeaz n dulapuri de lemn cu becuri, iar cele pariale n dispozitive adaptate.Durata bilor este de 5 - 20 minute i dup terminarea lor se face o procedur de rcire.Cldura radiant produs de bile de lumin e mai penetrant dect cea de abur sau aer cald, iar transpiraia ncepe mai devreme.Bile de lumin scad tensiunea arterial prin vasodilataia produs treptat.

6. Bile de soare i nisip: utilizeaz spectrul solar complet. Expunerea la soare se face cu precauie, 2-3 minute pentru fiecare parte a corpului, cantitatea se crete treptat n zilele urmtoare. Sunt deosebit de importante pentru echilibrul fosfo-calcic necesar sintezei osoase.

7. Cataplasmele: constau n aplicarea n scop terapeutic a diverselor substane, la temperaturi variate asura diferitelor regiuni ale corpului.

Ele acioneaz prin factorul termic. Cataplasmele calde se folosesc pentru efectul lor hiperemiant i rezorbiv, precum i pentru aciunea antispastic i antialgic. La cataplasmele cu plante medicinale se mai adaug i efectul chimic.ELECTROTERAPIA

1. Curentul galvanic: este un mijloc clasic i fidel de sedare a durerilor nevralgice. Electrodul pozitiv are o aciune sedativ local, ca i curenii descendeni i cureni ascendeni aplicai contralateral duc la o cretere a pragului de sensibilitate.

Galvanizarea poate s utilizeze concomitent i introducerea de ioni cu aciune antalgic (ionoforez transversal cu novocain, aconidin sau revulsiv cu histamin).

2. Curentul diadinamic: se prescrie n aplicaii transversale sau longitudinale: o perioad lung, de 4 minute (are efect sedativ), difazat fix 4 minute ambele, 1 dat pe zi. Se recomand 10---14 edine.

3. Curentul faradic

Se indic faradizarea cu periua sau cu ruloul, plimbate pe regiunea dureroas pudrat cu talc, legate de electrodul negativ, curentul fiind tetanizat.

Aceste proceduri sunt bine receptate i tolerate de pacieni pentru starea de bine pe care o degaj i modul n care, corectnd dezechilibrul, se mbuntete funcionalitatea.

4. Ultrasunetele sunt utilizate n consolidarea fracturilor, datorit efectului de masaj mecanic, tisular, profund, fiind indicat pentru durere, inflamaie, mobilitate.

MASAJUL

Prin masaj se exercit o serie de aciuni asupra elementelor aparatului locomotor (oase, muchi i tendoane, fascii i aponevroze, teci tendinoase i alte formaiuni fibroase), asupra esuturilor moi articulare i periarticulare. El ajut la ndeprtarea infiltratelor patologice din esuturi, obinndu-se astfel recuperarea mobilitii normale. Prin masaj i kinetoterapie se previn i se combat aderenele, retraciile, redorile, cicatricile vicioase i alte sechele ale accidentelor ce limiteaz micrile normale.

Efectele masajuluiEfecte locale:

1. Aciune sedativ asupra:- durerilor de tip nevralgic;- durerilor musculare i articulare.Aciunea sedativ se obine prin manevre uoare, lente care stimuleaz repetat extraceptorii i proprioceptorii existenti.2. Aciunea hiperemiant local se manifest prin nclzirea i nroirea tegumentului asupra cruia se exercit masajul aceast aciime se exercit prin manevre mai energice care comprim alternativ vasele sangvine.

3. ndeprtarea lichidelor de staz cu accelerarea proceselor de resorbie n zona masat. Masajul permite nlturarea lichidelor de staz. Acest efect este benefic la persoane cu insuficien venoas periferic i apare dup manevre profunde care conduc lichidul de staz de la periferie spre centru.Efecte generale

Creterea metabolismului bazal stimuleaz funciile aparatului respirator i circulator, influenteaz favorabil starea general a organismului, mbuntete somnul, ndeprteaz oboseala muscular.

Toate aceste efecte generale se explic prin aciunea masajului asupra pielii care este un organ bine vascularizat i mai ales bogat inervat.Efectele fiziologice

Cea mai important aciune fiziologic a masajului este reprezentat de mecanismul reflex asupra organelor interne. Aceasta se explic prin stimulii care pleac prin exteroceptori i proprioceptori, care simt de diferite intensiti pe cale aferent ctre SNC, iar de acolo pe cale eferent, ajung la organele interne n suferin. Toate aciunile care se petrec la exteriorul corpului ajung i la distan (la organele interne). Fiecare organ se manifest prin senzaii dureroase pe tegument, deci fiecrui organ i corespunde la exterior o zon cutanat reflexogen sau metameric, care trebuie cunoscut de maseur pentru a ti s acioneze cu manevre specifice pentru organele interne.

Un alt mecanism al masajului este aciunea mecanic produs de manevrele mai dure ca frmntarea: contratimpul, mngluirea, rulatul, ciupitul, tapotamentul care se face transversal pe fibrele musculare ceea ce duce la tonifierea musculaturii, mbuntirea funciei i forei musculare care particip la micarea ntr-o articulaie.

Prin aceast aciune mecanic, lichidele interstiiale n exces din muchi, se resorb n snge pentru a fi eliminate de organele excretoare; mbuntete activitatea circulaiei sngelui care duce la mutaia elementelor anatomice din ntreg organismul i odat cu aceasta reducerea activitii inimii.Masajul recuperator se face dup consolidarea fracturii i este format din 4 timpi:

masajul regional (manevre de nclzire pe suprafa mai mare dect regiunea de tratat) timp de 3 4

masajul zonal (manevre pe regiunea de tratat): 3 4

masajul selectiv (se face masajul unui fascicol de muchi sau unei articulaii sau ligament sau inserie muscular): 2 3

kinetoterapie (pasiv, activ i activ cu rezisten): 10.Tehnica masajului n fracturile de femur

Regiunea coapsei este format din femur i este acoperit de 4 grupe musculare:

pe partea anterioar se afl muchii flexori formai din:

m. cvadriceps cu cele 4 poriuni (dreptul femural, vastul intern, vastul extern, vastul intermediar)

m. croitor

m. pectineu

pe partea posterioar se afl muchii extensori formai din:

bicepsul femural (cu lunga i scurta poriune)

semitendinosul

semimembranosul

pe partea lateral extern se afl muchii abductori formai din fascia lata;

pe partea lateral intern se afl muchii adductori gracilis i muchii ruinoi;

Bolnavul este aezat n decubit ventral i ncepem masajul cu netezire cu palmele ntregi, pornind de la fosa poplitee i ajungnd la fese. Se mai face netezirea pieptene pe fesieri i pe fascia lata, dup care se fac toate frmntrile pe mai multe straturi.

Geluirea se face pe toate anurile intramusculare ale coapsei, ct i pe plica fesier.

Friciunea se face pe anurile muchilor extensori, ajungnd pe fese cu pumnul i n jurul trohanterului mare cu deget peste deget. Se face apoi tapotament i vibraie pe toat suprafaa muscular.

Se ntoarce apoi bolnavul n decubit dorsal i, din nou, ncepem masajul coapsei anterioare cu neteziri cu palmele ntregi pe muchii cvadricepi i adductori, netezire pieptene pe cvadriceps i fascia lata. Se continu cu toate formele de frmntri (cu una dou mini, n 2 3 4 straturi pe cvadricepi, pe adductori i pe abductori i fascia lata), geluire pe toate anurile intermusculare.

Friciunea se ncepe de deasupra rotulei cu deget peste deget pe toate anurile intermusculare, iar cu partea intern pe fascia lata i n jurul trohanterului mare.

Tapotamentul se face pe toate grupele musculare cu toate formele i vibraie cu palm ntreag.

Tehnica masajului n fracturile gambeiGamba este format din tibie i peroneu. Aceast regiune este acoperit de muchi, formnd 2 regiuni:

pe partea posterioar se afl muchii flexori ai gambei pe coaps:

m. gemeni i m. soleari, toi formnd tricepsul sural care se termin printr-un tendon puternic (tendonul Achile) ce se inser pe calcaneu;

m. tibial posterior,

m. popliteu,

m. flexor lung al halucelui,

m. flexor comun al degetelor.

pe partea anterioar sunt muchii extensori:

m. tibial anterior

m. peronieri, care au rol de a face pronaia.

m. extensor propriu al halucelui

m. extensor comun al degetelor.

Regiunea este strbtut de arterele i venele poplitee i cele gambiere.

Nervii importani sunt: nv. sciatic popliteu intern i extern (care ajung pn la calcaneu).

Pentru masajul gambei aezm bolnavul n decubit ventral i ncepem netezirea la glezn cu ambele palme pe muchiul triceps sural pn la spaiul popliteu. Regiunea fiind destul de voluminoas muscular putem s executm frmntri cu o mn, cu dou, contratimp.

Geluirea se face pe marginea tendonului lui Achile i pe anurile intermusculare dintre gemeni i soleari.

Ciupiturile se execut numai n cazurile cnd tricepsul sural este flasc.

Friciunea se face pornind de la calcaneu, cu deget peste deget, de o parte i de alta a tendonului achilian, pe anurile intermusculare dintre gemeni i solear, tapotamentul se face tot la fel.

Contraindicaiile masajului.

Bolile vasculare (flebite, tromboflebite, varice)

Fragilitate arterial

Boli hemoragice

Boli dermatologice

Inflamaii acute ale articulaiilor

Lipsa consolidrii osoase

KINETOTERAPIE:

Schema kinetologic contribuie substanial la recuperare i are urmtoarele obiective:

refacerea i ntreinerea micrilor n articulaiile nvecinate fracturii;

refacerea tonicitii i troficitii musculare;

refacerea stabilitii, micrii controlate i abilitii

Recuperarea prin kinetoterapie cuprinde dou etape :

a) Etapa de imobilizare la pat (primele dou sptmni de la operaie), n care va trebui s se fac :

Posturri antideclive pentru ameliorarea circulaiei de ntoarcere i evitarea edemului, a escarelor, redorii articulare.

Mobilizri active sau activo-pasive

Mobilizarea articulaiilor nvecinate (dac imobilizarea o permite).

Meninerea tonusului musculaturii de sub gips prin exerciii izometrice.

Antrenarea forei musculare a celorlalte membre.

Perioada de imobilizare variaz de la 34 sptmni la 23 luni n funcie de sediul i tipul fracturii.

b) Etapa care urmeaz imobilizrii, cu urmtoarele obiective :

Refacerea mobilitii articulare ; uneori, mobilitatea trebuie asigurat prin posturri pe atele gipsate.

Refacerea forei musculare, a stabilitii i controlului motor

Reluarea mersului - la nceput, dup degipsare, n crje, apoi n baston; momentul nceperii ncrcrii este variabil ; cel mai indicat pentru nceput ar fi mersul n bazine cu ap (nivelul apei sczndu-se treptat), n final relundu-se mersul pe uscat.

Considernd c n general consolidarea fracturii se produce dup 45 luni, rnersul cu sprijin total se va ncepe dup trecerea acestui interval. Evident c pot exista i ntrzieri n consolidare, n aprecierea acesteia ghidndu-ne att dupa aspectul radiografic, ct i dup cel clinic.

n linii generale, kinetoterapia trebuie s determine meninerea activitii generale i regionale ct mai aproape de normal, dar respectnd cu strictee repausul n focarul de fractur. Se poate ncepe chiar de a doua zi dup aplicarea aparatului gipsat cu exerciii care se adreseaz att segmentului afectat, ct i ntregului organism.

n fracturile deschise segmentul lezat va fi menajat la nceput, el fiind solicitat numai dup cicatrizare. O importan deosebit o au contraciile izometrice ce angreneaz principalele grupe musculare ale segmentului imobilizat. Ele constau n contracii repetate ale muchilor respectivi de 5-6 cu pauz de 5-6 ntre ele. Se pot repeta de 5-10, din or n or.

Micrile pasive se ncep dup terminarea imobilizrii i dup nceperea micrilor active.

Micrile active se execut dup un program special, n funcie de particularitile segmentului imobilizat. Acestea se continu asociindu-se cu micri de rezisten (de obicei dup ce s-a obinut un tonus muscular corespunztor prin micri pasive i active).

Perioada de remobilizare va consta n adaptarea la poziia eznd, poziie din care se vor efectua micrile, apoi ridicarea de cteva ori pe zi n ortostatism, cu sprijin pentru o scurt perioad de timp.

Utilizarea corect a bastonului este esenial pentru a evita dezvoltarea unor tensiuni musculare anormale. Mersul cu bastonul are o secven n doi timpi bastonul i membrul inferior operat i apoi membrul inferior sntos.CURA BALNEAR

Obiectivele curelor balneoclimaterice este de recuperare imediat i de refacere a funciilor diminuate din cauza traumatismelor.

Bolnavul poate beneficia de tratament balneo-fizical n staiuni profilate pe tratamentul afeciunilor aparatului locomotor (Felix, Eforie Nord, Mangalia, Techirghiol etc.), unde asocierea factorilor naturali (apa mineral, nmol terapeutic, climatul) este benefic i, mpreun cu programele de kinetoterapie adecvate, vor asigura recuperarea total.Staiunile indicate sunt:

Techirghiol (i tot litoralul) care are nmol sapropelic;

Amara, Sovata, Telega, Bazna, Slnic Prahova (nmoluri de lacuri srate);

Vatra Dornei, Borsec, Felix (turb);

Govora (nmol silicos i iodat);

Geoagiu (nmoluri feruginoase)

CULTURA FIZIC MEDICAL

Cele mai importante exerciii n gimnastica medical sunt exercitiile izometrice. Ele se vor face dup consolidarea fracturii. Sunt recomandate mai ales n recuperarea fracturilor membrului inferior.

Exerciiile indicate n recuperarea dup fracturi ale membrului inferior sunt exerciiile executate la:

- covorul rulant;- bicicleta ergometric;- spalier.

TERAPIA OCUPAIONAL (ERGOTERAPIA)

Este o metod de reeducare activ care completeaz kinetoterapia folosind diverse activiti adaptate la tipul de deficiene motorii ale individului cu scop recreativ i terapeutic, ajutnd bolnavul s folosesc mai bine muchii rmai indemni i recupernd funcia celor afectai de boal, contribuind astfel la readaptarea funcional la gesturile vieii curente.

Prin aceast terapie se evit pasivitatea n care se fixeaz bolnavul spitalizat pe perioade mai lungi, trezindu-i interesul pentru diverse micri utile i contribuind astfel la readaptarea funcional la efort.

Principalele efecte pe care le urmrim prin aplicarea terapiei ocupaionale sunt:- mobilizarea unor articulaii i creterea amplitudinii lor;- dezvoltarea forei musculare;- restabilirea echilibrului psihic.Bolnavul poate executa unele exerciii cum ar fi:

- urcatul i cobortul scrilor;

- maina de cusut;- roata olarului;- sritul cu coarda;- mersul pe plan nclinat;- mersul pe teren accidentat.Rezultatele depind de gradul de stabilizare a evoluiei bolii i de ncadrarea raional a ergoterapiei n complexele de recuperare i readaptare funcional.

BIBLIOGRAFIE

1. Angelescu N. Patologie chirurgical, vol. II, Ed. Celsius, 19972. Burghele Th. - Patologie chirurgical, vol. II, Ed. Medical, 19743. Dinculescu T. Balneofizioterapie, manual pentru colile tehnice sanitare, Ed. Medical,19634. Drgan I. Cultura fizic medical, Ed. Sport - Turism, 19815. Ifrim M. Compendiu de anatomie, Ed. tiinific i Tehnic, 19886. Ionescu Adrian Masajul: procedee tehnice, metode, efecte, aplicaii n sport, Ed. All,Bucureti, 7. Kiss Jaroslav Fizio-kinetoterapie i recuperare medical n afeciunile aparatului

locomotor, Ed. Medical, 19998. Niculescu Gh. Tratamentul fracturilor, Ed. Medical9. Rdulescu A. Ortopedie chirurgical, vol. II, Ed. Medical, 195410. Rdulescu Andrei Electroterapie, Ed. Medical, 199311. Sbenghe T. Kinetologie profilactic, terapeutic i de recuperare, Ed. Medical, 1987PAGE 25