EXAMENUL OBIECTIV AL APARATULUI RESPIRATORExamenul aparatului respirator se bazeaz pe cele patru metode ale examenului fizic:inspecie palparepercuie ascultaie

SIMPTOMATOLOGIA AFECIUNILOR RESPIRATORIIEXPECTORAIA SPUTA:Expectoraia reprezint actul prin care sunt eliminate, n urma tusei, produsele patologice din arborele traheobronic i parenchimul pulmonar, produse care denumesc sputaSputa conine mucus (cnd exist o hipersecreie), exsudat inflamator, (de origine bronic), corpi strini, snge, saliv, produse de descompunere a esutului pulmonar, secreie faringian sau nazal Expectoraia are ca i tusea o mare valoare semiologic, putnd trana diagnosticul prin caracterele sale patognomonice. De exemplu, n pneumonia pneumococic apare o sput ruginie, n neoplasmul pulmonar ea este n "peltea de coacze" iar n supuraii pulmonare ea apare n cantitate mare i stratificat

Examenul macroscopic cuprinde: cantitate, aspect, consisten, culoare i miros. Cantitatea de sput :Absent corticopleurite, boli pulmonare interstiialeRedus pn la 200-400ml/zi astm bronic, traheobronite acute incipiente, pneumonii acute la debut, TBC la debut, bronhopneumonii cronice n perioada de acalmieCrescut pn la 400-500ml/zi bronite cronice cu bronhoree, broniectazii, abcese pulmonare, TBC ulcero-cavitarFoarte mare peste 500ml/zi vomic colecii pleuro-pulmonare sau subdiafragmatice care se deschid n bronii (pleurezia purulent, abces pulmonar, chist hidatic, abces hepatic).

Consistena sputei poate fi:Vscoas ader la pereii vasului n care se colecteaz, datorit coninutului mare n fibrin.Fluid, filant conine mult mucus.

Transparena sputei:Sputa fluid este de obicei transparentSputa aerat, caracteristic edemului pulmonar acut este aerat, spumoas , ca "albuul de ou" btut

Aspectul sputei:Sputa seroas - de obicei abundent apare n bronitele acute seroase; spumoas, slab rozat este caracteristic edemului pulmonar acut datorat cel mai frecvent unei stenoze mitrale strnse sau insuficienei ventriculare stngi; rar pot apare prin iritaii produse de gaze toxice (edem pulmonar acut necardiogen, toxic)Sputa mucoas este incolor, transparent, de consisten fluid i apare n bronite; dac exist o cantitate mare de fibrin devine gelatinoas, aderent de vasSputa purulent are un aspect cremos, de culoare galben sau galben verzuie i apare n cazul supuraiilor pulmonare care dreneaz n broniiSputa mucopurulent apare n traheobronite acute i cronice, broniectazii, TBC cavitar, procese supurative cronicizateSputa sanguinolent este sputa amestecat cu snge rou, curat, n cantitate variabil; sputa care conine snge de culoare nchis (care a stagnat pe cile traheobronice) se numete sput hemoptoic; eliminarea de snge franc se numete hemoptizie. Pot sa apar n: TBC, bronite cronice, broniectazii, abces pulmonar, neoplasm bronhopulmonar, tromboembolism pulmonar, stenoz mitral strns

Culoarea sputei:Albicioas- sputele seroase sau mucoaseGalben sau galben verzuie sputele purulente Rou aprins hemoptizieRou nchis sau negricios la sfritul hemoptiziei ("coada" hemoptiziei), infarct pulmonarRuginie sau crmizie pneumonia pneumococicNegricioas antracozVerzuie TBC cavitar, bolnavi icterici

Mirosul sputei:n general sputa nu miroase sau are un miros fad; este fetid n broniectazii, abcese pulmonare, gangren pulmonar (miros pestilenial).Macroscopic:Sputa ruginie (crmizie), mucofibrinoas, vscoas c aracterizeaz pneumonia franc lobar pneumococicSputa perlat, mucoas, redus cantitativ, conine dopuri opace asemntoare unor perle, spiralele lui Curschmann, eozinofile i cristale Charcot- Leyden apare la sfritul crizelor de astm

Sputa cu aspect de "zeam de prune", cu miros fetid, culoare roie-brun apare n cancerul bronhopulmonar, gangrena pulmonarSputa pseudomembranoas conine o mare cantitate de mucus n care plutesc fragmente solide sub form de membrane alctuite din fibrina coagulat care iau aspectul mulajului broniilor; apare n bronite acute sau cronice severe, bronita diftericSputa cu fragmente de esut pulmonar necrozat, murdar, fetid, cu sfaceluri de aspect negricios; apare n abcesul i gangrena pulmonarSputa numular, o varietate de sput mucopurulent care conine discuri purulente galben verzui de mrimea unor monede nglobate n mucin; se ntlnete rar n bronite cronice, broniectazii

Vomica:Reprezint expulzia brusc a unei cantiti masive de sput i apare dup efort, tuse sau traumatism, nsoit de dureri toracice, dispnee, cianoz i stare de oc. Apare mai frecvent n abcese pulmoare, empiem, chist hidatic, abces hepatic sau subfrenic, drenate n bronie.

Vomica rezultat din deschiderea coleciilor purulente se stratific n vasul de colecie n patru starturi:

spumos la suprafamucos, ce plonjeaz n stratul urmtorserosgrunjos prin depunere la fundul vasului de puroi i detritusHEMOPTIZIAReprezint eliminarea pe gur a unei cantiti de snge rou, aerat, proaspt care provine din arborele traheobronic i/sau parenchimul pulmonar n cursul efortului de tuse. n timpul hemoptiziei bolnavul este palid, anxios, prezint transpiraii reci, dispnee, tahipnee i uneori chiar lipotimie. Pulsul este frecvent tahicardic, iar valoarea tensiunii arteriale variaz n funcie de cantitatea hemoptiziei.Din punct de vedere cantitativ se descriu:-hemoptizia mic 50-100ml- n care sngele se elimin fracionat n accese de tuse fiecare acces fiind nsoit de eliminarea a 15-20ml snge-hemoptizia medie 100-200ml -hemoptizia mare, grav ajungnd pn la 500ml

-hemoptizia foarte mare, cataclismic peste 500ml putnd fi mortal prin asfixia produs de inundarea bronhiilor sau prin oc hemoragic

Hemoptizia trebuie difereniat de: -epistaxis anterior sau posterior nghiit -stomatogingivoragia gingivite, abces dentar sau amigdalian, diateze hemoragice, telangiectazii; n aceste situaii sngele este amestecat su saliv, este neaerat i prin scurgerea sa posterior n orofaringe provoac tusea urmat de eliminarea de sput hemoptoic -hematemeza, n care eliminarea de snge provenit din tractul digestiv superior (varice esofagiene, ulcer, neoplasm) este precedat de dureri epigastrice, grea, vrsturi; n acest caz sngele este maroniu, parial digerat (za de cafea), neaerat cu mucus i resturi alimentare, are o reacie acid i coaguleaz rapid. Frecvent hematemeza este urmat de apariia de scaune melenice.

Diagnosticul de hemoptizie se stabilete pe baza anamnezei, examenului aparatului respirator i cardiovascular, completat de investigaii paraclinice (examen sput, radiografii, bronhoscopii, CT).

Cauzele hemoptiziei: 1. Afeciuni respiratorii TBC, neoplasm bronhopulmonar, pneumonie, broniectazie, chist hidatic, corpi strini, infarct pulmonar 2. Afeciuni cardiovasculare valvulopatii (stenoza mitral), edemul pulmonar acut din insuficiena ventricular stng, anevrismul aortic, hipertensiunea pulmonar primitiv, hipertensiunea arterial cu valori mari, embolia pulmonar, infarctul pulmonar 3. Afeciuni hematologice leucemii acute i cronice, trombocitopenii severe, hemofilia 4. Boli autoimune granulomatoza Wegener, sindromul Goodpasture, 5. Afeciuni mediastinale tumori 6. Diverse tratament antigoagulant, traumatisme toracice DISPNEEA Reprezint o tulburare de ritm, frecven i intensitate a respiraiei, uneori incontient iar alteori resimit de pacient ca o sete de aer, respiraie dificil, disconfort. Stimulii care cresc frecvena respiratorie sunt: hipoxemia, hipercapnia, acidoza, febra, hipotensiunea arterial, creterea presiunii n capilarele pulmonare, vena cav i cordul drept.

Din punct de vedere al modului de apariie dispneea poate fi:

-Acut: inhalare de corp strin, laringit acut la copii, pneumotorax spontan-Cronic bronhopneumopatii cronice, emfizem pulmonar, fibroze interstiiale difuze-Paroxistic apare n accese, caracteristic astmului bronicDup factorii declanatori dispneea poate fi: de efort, ortopnee, expunere la alergeni sau particule iritante.Dup intensitate dispneea poate fi: moderat, important i sever.Din punct de vedere al mecanismelor fiziopatologice (dezechilibru ventilaie/perfuzie, bloc alveolocapilar, reducerea suprafeei de difuziune, ventilaie hipodinamic) dispneea poate fi de tip obstructiv sau restrictiv.

Dispneea de tip obstructiv:apare secundar obstruciei incomplete a cilor respiratorii mici sau mari.Obstrucia cilor respiratorii mici apare n broniolite, BPCO, astm bronic i este de tip expirator, prelungit, uiertoare, nsoit de bradipnee.Obstrucia pe cile respiratorii mari (laringe, trahee, bronii mari) poate fi extrinsec (gu plonjant, timom, anevrism aortic, compresiune prin tumori i adenopatii mediastinale), intrinsec (corpi strini, edem glotic, tumori, aspiraie de secreii sau snge), funcional ( spasm glotic, paralizie corzi vocale).

Dispneea de tip restrictiv -apare prin reducerea capacitii pulmonare totale i creterea efortului de ventilaie -poate avea cauze: -Parietale - alterarea funciei mecanice a complexului sterno-costal (deformaii toracice, spondilita, torace senil, pareze ale muchilor toracici); mobilitatea anormal a diafragmului (paralizie de frenic, tumori abdominale, ascit, obezitate); pleurite, fracturi costale, nevralgia intercostal -Pulmonare scderea volumului pulmonar i a elasticitii pulmonare: pneumonie, bronhopneumonie, infarct pulmonar, edem pulmonar, emfizem pulmonar, fibrotorax -Pleurale pleurezii, pneumotorax

Cele dou tipuri de dispnee se pot combina ntre ele, aceast asociere reprezentnd dispneea mixt care apare n cancerul bronhopulmonar, TBC, bronhopneumonie.

La aceste tipuri de dispnee ritmul i mrimea ampliaiilor respiratorii i pstreaz constana.

n dispneile de cauz expiratorie se produc modificri ale ritmului i amplitudinii respiraorii. Aceste tipuri de dispnee sunt:1.Dispneea Cheyne-Stockes creterea pCO2 n snge determin o hiperexcitaie a centrului respirator ce duce la creterea frecvenei i amplitudinii ventilatorii; hiperventilaia determin eliminarea CO2 urmat de o scdere a ritmului i amplitutidinii ventilatorii pn la apnee ceea ce duce la creterea pCO2 n snge i ciclul se repet.Se manifest prin cicluri de respiraii crescendo-descrescendo intercalate de perioade de apnee i poate s apar n: insuficiena cardiac stng, ateroscleroz, intoxicaii cerebrale, meningite.

2.Dispneea Kssmaul se caracterizeaz prin respiraii profunde, zgomotoase, cu remanena n platou a inspirului, expir zgomotos i pauze lungi ntre ciclurile respiratorii (9-10/respiraii/min); apare n comele uremice, diabetice, hepatice, infecii grave, agonie.

3.Dispneea Biot respiraiile sunt normale, ciclul respirator desfurndu-se la intervale foarte lungi (5-30sec); apare n tumori cerebrale, meningite, leziuni vasculare cerebrale.

DUREREA TORACIC:Durerea toracic este un simptom tipic pentru afeciunile pulmonare dar poate apare i n alte boli care intereseaz cutia toracic, coloana vertebral i abdomenul, avnd o mare variabilitate n ceea ce privete localizarea, debutul, caracterul, circumstanele de apariie, cauzele.Junghiul toracic:apare prin iritarea terminaiilor nervoase de la nivelul pleurei parietale, durere de intensitate mare, vie, comparat cu "lovitura de pumnal", exagerat de tuse, strnut, palparea regiunii dureroase, nsoit de dispnee, mbrcnd diverse aspecte n funcie de cauza care l provoac: - pneumonia franc lobar junghi violent, submamelonar, instalat dup frison i febr; dispare n 2-3 zile -tromboembolismul pulmonar apare brusc, de intensitate mare, nsoit de tuse seac, dispnee intens cu polipnee, cianoz, instalate brus; se nsoete de spute hemoptoice, febr -pneumotorax spontan apare brutal, dup efort fizic sau tuse, imobiliznd bolnavul i se nsoete de dispnee marcat -pleureziile serofibrinoase are caracter difuz, nepermind decubitul pe partea bolnav, nsoit de tuse seac i respiraie superficial; dispare cnd apare lichidul pleural

-pleurezia interlobar durerea este n "earf" pe traiectul scizural -pleureziile purulente junghiul este violent i persistent, nsoit de hiperestezie cutanat -pleureziile mediastinale durere retrosternal -supuraiile pulmonare gangrenoase dureri foarte intense i persistente, ce preced deschiderea procesului supurativ n bronhie -sindromul Pancoast-Tobias (neoplasm apical) junghi localizat la vrful plmnului.Durerea traheobronic :-are caracter de arsur, localizat retrosternal i se ntlnete n traheobronitele acute.Durerea toracic n afeciunile peretelui toracic:-apare n afeciuni ale pielii i esutului celular subcutanat, nevralgii intercostale, afeciuni musculare, ale coloanei vertebrale i glandei mamare.-Celulita proces inflamator al esutului celular subcutanat, manifestat prin eritem, durere, edem local.-Pleurodinia durere vie, brutal, exagerat de tuse, palpare sau micri, imobiliznd toracele; poate fi nsoit de febr i trebuie difereniat de infarctul miocardic sau de anevrism disecant

-Nevralgia intercostal apare prin iritarea unui nerv intercostal i este o durere vie sau cu caracter de arsur. Apare de-a lungul unui traiect nervos i este amplificat de tuse, micri brute, inspir profund i mai ales de palparea punctelor de pe traiectul nervului punctele lui Valleix (parasternal, axilar median, paravertebral).Cauze: expunerea la frig, tumori mediastinale, zona zoster.-Dureri de tip nervos radicular :apar n afeciuni ale coloanei vertebrale ce determin compresiuni ale rdcinilor nervoase la nivel vertebral:spondiloze,discopatii,spondilite,osteomielit, tumori intramedulare (mielom, limfom, tumori, metastaze). Durerea pornete de la nivelul coloanei i iradiaz simetric, n centur, fiind amplificat de micri.-Mialgia: este o durere surd muscular avnd mai multe cauze: procese inflamatorii locale, hematoame, dermatomiozit, traumatisme, trichinela, etc-Durerea osoas: apare prin procese patologice care intereseaz periostul, bogat n terminaii nervoase sau la nivelul endostului.-Sindromul Tietze :inflamaia cartilajelor coastelor I, II, III i rar IV la extremitatea sternal care determin durere aproape permanent amplificat de palpare.

Durerea diafragmatic:aceast durere apare prin iritaia terminaiilor nervoase de la nivelul pleurei diafragmatice, determinnd dou tipuri de dureri : -durere de tip nevralgie frenic cu durere pe marginea trapezului, umrului stng i gtului -durere de tip intercostal cu dureri la nivelul epigastrului, abdomenului superior, n centur de-a lungul ultimelor spaii intercostale.Apare n: pleurite, pleurezii, abcese subfrenice, tumori mediastinale.DUREREA DE CAUZ EXTRATORACIC:1.de cauz cardiac: angina pectoral, infarctul miocardic acut, junghiul atrial din stenoza mitral, pericardita constrictiv, etc.2.de cauz abdominal : esofagite, diverticoli,carcinom esofagian, hernia hiatal, colecistita acut3.de afectarea aortei: aortita luetic, anevrism disecant de aort4.de cauz mediastinal: mediastinita acut i cronic, emfizemul mediastinal, prin ruperea unor bule de emfizem

INSPECIA Inspecia general:Poate oferi date privind: atitudinea i poziia pacientuluistarea de nutriiefaciesultegumentele i mucoaseleaspectul fanerelormodificri ale sistemului osteo-articulartulburri neurologice

Atitudinea i poziia ofer date privind poziia pacientului n anumite boli respiratorii. Este vorba de poziia ortopneic i de anumite poziii antalgice.Poziia ortopneic denot o tulburare a funciei de hematoz n sensul scderii ei, cauza fiind respiratorie sau cardio-vascular. Cauzele acestei poziii: -astm bronic -pleurezie masiv

-edem pulmonar acut noon-cardiogen -infarct pulmonar -pneumonie, bronhopneumonie -pneumotorax -neoplasm bronhopulmonar cu obstrucie important -insuficien cardiac stng sau globalPoziiile antalgice cele mai frecvent nlnite sunt: -pe partea bolnav n caz de pleurezie masiv -pe partea sntoas n caz de pleurit sau cortico-pleurit -poziii de drenaj al broniilor n caz de broniectazii sau bronite cronice

Starea de nutriie relev rsunetul general al afeciunilor respiratorii asupra organismului. Este vorba de prezena unor boli grave precum: TBC, neoplasm bronho-pulmonar, etc.

Faciesul poate oferi date importante despre prezena unor boli respiratorii cum ar fi:facies vultuos cu pomei roii, ochi strlucitori, pe fond febril, care apare n pneumonia franc lobar (semnul Jaccoud - hiperemie de aceeai parte cu pneumonia).facies palid, aa zisul facies veneian tipic alt dat pentru TBC sau n faze avansate cu facies palid-glbui, hectic,supt, cu ochi nfundai n orbite, cu cearcne dar cu pomei roii (trandafirii cimitirului).facies cianotic mai ales a buzelor, pomeilor i a vrfului nasului denot o afeciune grav pulmonar (bronhopneumonie, pneumonie masiv, BPCO avansat, neoplasm pulmonar,etc.) sau un cord pulmonar cronic.facies cianotic-negru blue-bloatter apare la broniticii cronici sau n sindromul mediastinalfacies pink-puffer tipic pentru emfizematoi

Examenul tegumentelor i mucoaselor relev modificrile descrise la facies la care se mai adaug herpesul labial caracteristic n pneumonii virale sau n pneumonia franc lobar. Nu trebuie uitat examinarea tegumentelor de la membrele inferioare tipice pentru cordul pulmonar cronic.

Examenul fanerelor poate decela modificri de tipul degetelor hipocratice sau n sticl de ceas tipice pentru BPCO, procese pulmonare cronice, neoplasm pulmonar, etcExamenul sistemului nervos i osteoarticular poate releva: dureri i tumefieri articulare, frecvent paraneoplazice (osteoartropatia pneumic), nevralgia de plex brahial, asociat cu ptoz palpebral i inegalitate pupilar, caracteristic pentru sindromul Pancoast Tobias sau rar, n TBC apical.

Topografia toraco-pulmonarAceasta se bazeaz pe noiunile de anatomie pentru a putea raporta orice modificare la nivelul zonelor topografice toracice.O linie arbitrar care trece prin mediana sternului i apofizele spinoase mpart toracele n 2 hemitorace, stng i drept. Fiecare este mprit apoi de linii verticale n 3 fee: anterioar, lateral i posterioar.Faa anterioar este delimitat de linia medio-sternal, linia axilar anterioar i clavicul, prin care trece i linia medio-clavicular. Aceste repere mpart hemitoracele anterior n: fosa supraclavicular (delimitat de clavicul, marginea m. trapez i m. sternocleidomastoidian fosa subclavicular (delimitat de clavicul, stern, m. deltoid i pectoralul mare)

spaiile intercostale: se ia ca reper unghiul lui Louis de unde se numr coastele oblic de sus n jos i n afar, spaiul II fiind imediat sub coasta ce se inser pe unghi.spaiul care se delimiteaz ntre o linie curb cu concavitatea n jos pornind de la coasta a VI-a pn la extremitatea anterioar a coastei a IX-a, avnd n jos rebordul costal, este denumit spaiul Traube. La acest nivel se proiecteaz marea tuberozitate a stomacului i corespunde fundului de sac costo-diafragmatic stng.

Faa posterioar este delimitat de linia vertebral, ce trece prin apofizele spinoase i linia axilar posterioar; linia scapular, ce trece prin marginea intern a omoplailor, linia care unete spinele omoplailor, pe orizontal i alta care unete vrfurile lor, mpart aceast fa n:fosa supraspinoas sau suprascapular, denumit zona de alarm a lui Chauvetfosa subspinoas, interscapulovertebral i externregiunea subscapular, sub vrful omoplailor

Faa lateral, delimitat de cele dou linii axilare, anterioar i posterioar, strbtut de linia axilar median reprezint de fapt axila. Aceast fa are importan n examenul plmnului drept, la nivelul ei fiind proiectat lobul median.

Vrful plmnului are proiecie anterioar la nivelul spaiului supraclavicular iar posterior, n poriunea intern a fosei supraspinoase.Modificri patologice ale toracelui se refer la: modificri ale peretelui toracicmodificri de form ale toraceluimodificri ale dinamicii respiratorii

. Modificri ale peretelui se refer la apariia pe torace a: circulaiei superficiale colaterale, care apare n caz de compresiune pe vena cav superioar (sindrom mediastinal prin tumor, gu, adenopatii); pitiriazis versicolor, micoz sub form de pete maronii, ce nsoete frecvent bolile pulmonare cu transpiraii abundente, ca n TBC; erupii veziculare pe traiectul nervilor intercostali, tipice pentru zona zoster. Tot la inspecia toracelui se pot vedea bombri sau retracii localizate. Bombri unilaterale pot fi date de: lipoame, empiem, pleurezii bazale, pneumotorax. Retraciile pot fi date de cicatrici postoperatorii pe torace: lobectomii sau pneumectomii vechi ( pentru TBC frecvent), traumatisme toracice, etc.

Modificri de form a toracelui pot fi congenitale sau dobndite, simetrice sau asimetrice. A. Congenitale: a. Simetrice: -torace alungit, longilin care are coastele oblice, unghi epigastric ascuit, clavicule proeminente, coasta a X-a flotant. -torace brevilin, scurt, cu coaste orizontalizate, unghi xifoidian obtuz, panicul adipos exagerat. b. Asimetrice: -torace cifotic sau cifo-scoliotic B. Dobndite: a. Simetrice: -torace astenic alungit, cu diametre micorate, mai ales cel antero-posterior, umeri cobori, fose supraclaviculare adncite, unghi xifoidian ascuit, scapule ridicate (scapule alatae); frecvent la boli comsumptive gen TBC, neoplasm pulmonar -torace rahitic asemntor celui astenic dar cu proeminena sternului, n caren, prezena de mtnii condro-sternale ce apare dup rahitism n copilrie

-torace emfizematos opus primelor, cu aspect globulos, prin creterea diametrelor, mai ales a celui A/P, dnd aspectul de butoi; gt scurt, nfundat n torace, fose supraclaviculare pline, coaste orizontalizate, unghi xifoidian obtuz, ampliaii reduse; este tipic pentru emfizemul pulmonar difuz. -torace conoid sau piramidal sau n clopot, apare dilatat la baz prin prezena de ascit, hepatosplenomegalie, sarcin, etc. -torace infundibuliform cu stern nfundat n poriunea inferioar, chiar cu scobitur plinia sternal, mai este denumit torace de pantofar b. Asimetrice, prin bombri sau retracii unilaterale

3.Modificri de dinamic respiratorie:-prin care urmrim tipul de respiraie al individului. Normal, femeile au o respiraie de tip costal superior, brbaii i copiii, tip costal inferior. -Frecvena respiratorie este de 16- 18 resp./min., raportul ntre durata inspiraiei i cea a expirului fiind de 1/3. Peste 20 resp/min se numete polipnee iar sub 16, bradipnee.-Tot la inspecia toracelui se poate vedea dac ampliaiile sunt simetrice, bilateral.-Diminuarea sau abolirea la o baz relev: pleurezie masiv, pneumonie, pneumotorax, tumori sau chiste mari bazale, etc.-Semnificativ acum este i prezena tirajului, care apare simetric bilateral n caz de obstrucie pe laringe sau trahee sau unilateral, prin obstrucia unei bronii principale (corp strin, tumor, etc.).

PALPAREAPalparea completeaz datele obinute prin inspecie aducnd informaii care elucideaz mai uor diagnosticul.Ea vizeaz palparea: peretelui toracic, palparea vrfurilor i bazelor plmnului, palparea plmnului adic a freamtului pectoral.Palparea toracelui se face cu pacientul n poziie eznd, prin aplicarea feei palmare pe torace (cu degetele lipite), pe toate feele, succesiv i simetric. Rezultatul palprii va da date despre:-conformaia toracelui cu bombri, dilatri, retracii -starea tegumentelor: temperatur, troficitate, umiditate, edeme, lipoame, tumori etc.-starea musculaturii i a integritii sistemului osteo-articular toracic -prezena durerii la palparea spaiilor intercostale (nevralgii), a articulaiilor condro-sternale (S. Tietze)-prezena frecturii pleurale care apare n condiiile prezenei ntre cele 2 foie pleurale a unui esxudat fibrinos; senzaia tactil este cea dat de frecarea unei buci de mtase sau a unei mee ntre degete i are urmtoarele caractere: apare n ambii timpi ai respiraiei i se accentueaz la la apsarea cu stetoscopul sau la amplificarea inspirului, dispare n apnee, dispare la apariia coleciei pleurale. Ea poate reapare la resorbia coleciei.

Palparea micrilor respiratorii ncepe cu palaprea vrfurilor, prin aplicarea minilor examinatorului n fosele supraclaviculare rugnd pacientul s inspire profund. Apoi palmele coboar la ambele baze, pacientul trebuind s inspire profund. n acest mod avem date despre amplitudinea, simetria i frecvena micrilor respiratorii. Reducerea ampliaiilor la vrf apare unilateral, n tumori sau procese TBC de vrf sau bilateral n emfizemul pulmonar.

Ampliaiile apar reduse la baze:-bilateral, simetric, n emfizemul pulmonar difuz-unilateral n: -obstrucia broniei principale; -procese parietale imobilizante (paralizia muchilor respiratori, nevralgie -procese pleurale: pneumotorax, colecie lichidian, pahipleurit bazal, tumor pleural mare, -procese parenchimatoase: tumor sau pneumonie masiv bazal

Palparea freamtului pectoral se realizeaz prin aplicarea succesiv a palmei pe toracele bolnavului, simetric, bilateral, n timp ce pacientul spune cu aceeai voce, clar, bine articulat 33. Datorit faptului c sunetul se transmite de la corzile vocale prin cile aeriene, prin parenchimul pulmonar (care este ca o cutie de rezonan) pn la peretele toracic, examinatorul va simi o senzaie tactil care se numete freamt pectoral sau vibraie vocal. Accentuarea freamtului pectoral apare n:-procese de condensare cu bronie liber: pneumonie, bronhopneumonie, infarct pulmonar, tumor pulmonar, etc-procese cavitare cu bronie liber: caverne TBC, abces pulmonar sau chist hidatic golite (cavitatea trebuie s aibe diametru minim de 6 cm., perei elastici i s fie situat la mai puin de 6 cm de perete);-zonele de suplean ale plmnului din vecintatea unui proces patologic ntins, care prezint o hiperventilaie compensatorie: pleurezii sau pneumonii masive. Diminuarea freamtului pectoral apare n:-procese de condensare masiv, care comprim incomplet bronia principal-scderea elasticitii parenchimului pulmonar din emfizemul pulmonar-interpunerea de aer sau lichid n cantitate mic la nivelul pleurei

Abolirea freamtului pectoral apare n: -afeciuni ale laringelui cu afonie -obstruare complet a broniei, intrinsec sau extrinsec prin compresiune, corp strini, neoplasm bronic, adenopatii sau tumori compresive -prezena de aer sau lichid pleural n cantitate mare (pneumotorax, pleurezii masive)PERCUIA Percuia este metoda care completeaz i mai bine un diagnostic de supoziie, ea folosind tehnica lovirii peretelui toracic digito-digital, pentru obinerea unor sunete care reprezint vibraiile combinate ale peretelui toracic, plmnului i coninutul aeric al acestuia. La aceste sunete se vor aprecia: intensitatea, (care depinde de puterea loviturii percutorii, de grosimea peretelui toracic), tonalitatea i timbrul. Percuia se face cu pacientul n ortostatism sau n ezut, pe pat, pentru feele posterioare i median i, culcat pe spate sau n ezut, pentru faa anterioar. Pentru percuia feelor laterale pacientul va ine minile pe cap, cu braul deprtat de corp. Pacientul respir uniform, linitit, cu gura deschis. Percuia se va face simetric, bilateral, de sus n jos.Percuia vrfurilor plmnilor se face prin percuia pe marginea superioar a trapezului, delimitnd bandeletele Krnig, zone de aprox. 4-6 cm, depinznd de capacitatea respiratorie a bolnavului. Acestea pot fi lrgite n emfizem sau micorate, n procese de condensare de vrf(TBC, tumori, pahipleurite sau simfize).

Percuia bazelor se face de sus n jos pe liniile topografice, situndu-se la nivelul apofizei spinoase T11, paravertebral, la nivelul coastei a X-a pe linia scapular, coasta a IX-a pe axilara posterioar, coasta a VIII-a pe axilara medie, coasta a VII-a pe axilara anterioar. Curbele descrise difer de la stnga la dreapta din cauza prezenei ficatului n dreapta i de spaiul Traube, n stnga.Manevra Hirtz reprezint metoda prin care se pune n eviden amplitudinea respiratorie a unui individ, adic mobilitatea diafragmului. Se face percuia bazei punnd bolnavul s inspire profund, s in puin aerul pn se percut, dup care se percut n expir profund. n mod normal aceast manevr determin o mobilitate a diafragmului pe o arie de aprox. 4-6 cm, ea fiind mai mic la femei i mai mare la sportivi. Limita inferioar poate fi ridicat n caz de sarcin, ascit, meteorism i poate fi cobort n emfizem, astm bronic n criz, etc.

Percuia plmnului normal produce un sunet sonor, relativ jos ca nlime, ntins pe toat aria pulmonar.La percuia plmnului anterior se ine cont de prezena matitii cardiace n stnga precum i de delimitarea spaiului Traube.Modificrile sonoritii pulmonare constau n: submatitate, matitate, hipersonoritate i timpanism

-Submatitatea, matitatea pulmonar (diminuarea sau abolirea sonoritii) apar in: -prin modificri la nivelul peretelui toracic: obezitate, edeme, tumori -prin modificri patologice la nivelul parenchimului pulmonar care duc la diminuarea sau dispariia aerului din plmni; acestea pot fi cauzate de: - atelectazie pulmonar, prin obstrucia, fie prin corp strin sau tumor endobronic sau prin compresiunea extrinsec prin adenopatii sau tumori pe bronie, cu colabarea parenchimului respectiv; - procese de condensare pulmonar, tip inflamator (pneumonii, bronhopneumonii, abces pulmonar, TBC) sau neinflamator (edem pulmonar acut, infarct pulmonar, fibroz pulmonar, tumor pulmonar)

Topografia modificrilor matitii pulmonare depinde de evoluia fiecrei boli i de caracteristicile ei. Iat cteva exemple:-n bronhopneumonie, focarele de condensare sunt dispuse pe ambii plmni, fiind de forme i dimensiuni diferite-n pneumonia bacterian, procesul cuprinde de obicei un lob-n TBC pulmonar este prins frecvent vrful plmnului(TBC apical)-n chistul hidatic, abcesul pulmonar, tumor, cavern neevacuate, matitatea este suspendat i ntensitatea depinde de profunzimea locului fa de perete-n edemul pulmonar acut, apar zone de submatiti sau matiti de la baze spre vrf n funcie de gradul i evoluia boliiMatitatea din afeciunile pleurei poate prezenta multiple variante n funcie de procesele patologice i intricrile lor.Simfizele, tumorile dau matiti delimitate, la baze.Prezena de lichid ns depinde de tipul de revrsat pleural, dac este de tip inflamator sau, nu; dac percuia se face nainte sau dup toracentez, cnd poate ptrunde aer i apare hidro sau pio pneumotorax.

Percuia n pleurezie:

-Dac ea se face la debutul pleureziei i cantitatea este mic( n jur de 300-400ml) pot s nu apar modificri sau apar doar la nivelul sinusului costo-diafragmatic.

-In momentul creterii cantitii de lichid apare o matitate bazal cu limita superioar orizontal sau cu concavitatea n sus, depinznd de cantitatea de lichid.

-Dac cantitatea este moderat, limita este orizontal. Dac nivelul lichidului crete, apar modificri particulare. In primul rnd, limita superioar este cu aspect parabolic-curba lui Damoiseau- cu vrful parabolei n axil, iar linia care pornete paravertebral, urc spre axil apoi coboar pe faa anterioar pn n regiunea sternal. In regiunea paravertebral a hemitoracelui respectiv apare o zon de submatitate, numit triunghiul lui Garland, dat de compresiunea plmnului de ctre lichid; compresiunea mediastinului de ctre colecia abundent produce o deplasare a acestuia spre toracele sntos cu apariia unei zone de matitate triunghiular n aceast parte denumit triunghiul lui Grocco-Rauchfuss. Dac colecia depete 1500 ml, determin dispariia timpanismului n spaiul Traube i apariia unei matiti.

-Dac pleurezia se produce la nivel de scizur interlobar, greu se poate percuta o matitate suspendat, alungit, n coad de rachet, vizibil mai bine pe grafia de torace.-In acumularea de transudat pleural, (n cazul insuficienei cardiace congestive, sindromului nefrotic, cirozei hepatice decompensate vascular) matitea percutoric are de obicei o limit superioar orizontal(cantitate mic de proteine). Dac apare anasarca, hidrotoraxul poate fi bilateral.-In hidro-pneumotorax, se deceleaz o matitate bazal cu limita superioar orizontal iar deasupra ei apare hipersonoritate. -Hipersonoritatea, timpanismul:-creterea sonoritii pulmonare, apare n condiiile creterii nivelului de aer n alveolele pulmonare i bronii i depinde de distana procesului fa de perete i de gradul de relaxare pulmonar.-Hipersonoritatea bilateral apare n caz de hiperinflaie pulmonar precum n : astm bronic n criz, emfizem pulmonar.-Hipersonoritatea unilateral poate s apar n pneumotorax, caverne sau abcese mari drenate (de obicei, suspendate).-Timpanismul apare de obicei n pneumotoraxul cu supap i este unilateral.

AUSCULTAIA:-Tehnica auscultaiei: se face cu stetoscopul biauricular, aplicat pe torace cu toat membrana, pacientul fiind n poziie eznd sau n ortostatism (dac starea pacientului permite), dac nu, putnd fi examinat i n decubit lateral sau dorsal. -Auscultaia ncepe de la vrfuri spre baze, pe toate feele, pe liniile topografice, simetric, bilateral.

1.Elemente fiziologice ale auscultaiei aparatului respirator :-Normal n urma auscultaiei plmnilor se evideniaz dou fenomene stetacustice diferite dup zona de auscultaie i anume: suflul tubar fiziologic i murmurul vezicular -Suflul tubar fiziologic ia natere la nivelul ariei laringo-traheale unde este prima strictur i anume la nivelul glotei, motiv pentru care el se va proiecta la nivelul toracelui astfel: -anterior, la nivelul laringelui, traheei i sternului -posterior, la nivelul spaiului interscapulovertebral(vertebrele T1-T4)-La auscultaie el are intensitate i durat mai mare n expir, tonalitatea este mai joas i depinde mult de amplitudinea micrilor respiratorii.

Murmurul vezicular ia natere la nivelul bronhiolelor terminale i alveolelor, unde se afl a doua strictur iar aria de auscultaie va fi n cmpurile pulmonare din afara zonelor de auscultaie a suflului tubar fiziologic. Caracterul su este dulce, aspirativ, continuu, cu intensitate mai mare n a doua parte a inspiraiei, cu durat mai mare n expir(raport 1/3). i intensitatea murmurului vezicular depinde de amplitudinea micrilor respiratorii dar i de grosimea peretelui toracic i de elasticitatea lui.

2. Elemente patologice Modificrile murmurului vezicular constau n modificri ale intensitii, tonalitii i ale ritmicitii.Modificarea intensitii murmurului vezicular :1. accentuarea m.v.sau aa zisa respiraie nsprit apare n:instalarea dispneei secundare unei boli respiratoriiprocese de condensare cu bronie liber (pneumonie bacterian, tumor pulmonar); aceste procese realizeaz i un proces de relaxare a parenchimului n vecintatea procesului respectiv

2. diminuarea sau abolirea m.v. pote fi unilateral sau bilateral iar intensitatea lui depinde de severitatea bolii respiratorii de-a lungul evoluiei.prin reducerea amplitudinii respiratorii la pacieni tarai, caectici sau din contr la obezin prezena unor procese patologice parietale: fracturi costale, deformri toracice, zona zoster, etc.afectri ale diafragmului: peritonit, ascit, nevralgii intercostale bazale sau paraliziiprin obstrucia cilor respiratorii superioare n caz de obstacol intrinsec (neoplasm laringian, corpi strini, crup difteric, polipi) sau n caz de compresiune extrinsec (tumori sau adenopatii mediastinale, gu plonjant)prin obstrucia cilor respiratorii inferioare: emfizem pulmonar, astm bronic n criz, neoplasme pulmonareprocese de condensare pulmonar cu bronie obstruat ce determin atelectazieinterpunerea ntre peretele toracic i parenchim a lichidului (pleurezii), a unor procese solide (simfize, aderene, tumori) sau a aerului (pneumotorax)

B. Modificarea tonalitii murmurului vezicular apare sub forma respiraiei suflante n caz de: infarct pulmonar, pneumonie bacterian, bronho-pneumonie, TBC pulmonarC. Modificarea ritmului murmurului vezicular apar n procese cu expir prelungit caracteristic pentru: astm bronic, bronit cronic, cord pulmonar,etc.

Modificri ale suflului tubarApariia unui suflu tubar n afara zonelor fiziologice de auscultaie semnific prezena unui proces de condensare a parenchimului pulmonar (prezena de exsudat sau tumor) situat aproape de peretele toracic i are bronie permeabil.Acest suflu apare n caz de: pneumonie franc lobar, neoplasm pulmonar, infarct pulmonar, abces pulmonar, tuberculoz pulmonar, etc.

Suflul cavitar:In unele situaii patologice, n parenchimul pulmonar se formeaz o cavitate prin drenajul procesului prin bronia liber. Dac acest cavitate format este situat aproape de perete, dac are un diametru peste 5-6 cm, ea va juca rolul unei cutii de rezonan care va amplifica vibraiile transmise. Acest suflu apare n ambii timpi ai respiraiei, are o tonalitate joas i o intensitate mai mare.

El se aude n: chist sau abces evacuat, cavern TBC, focar mare de broniectazie, neoplasm excavat.Dac cavitatea depete 6 cm. i e aproape de perete, suflul se amplific ca i intensitate i capt o rezonan amforic, devenind suflu amforic.Zgomote respiratorii supraadugate:La auscultaia plmnului, n afara modificrilor suhlului tubar i a m.v. se pot auzi i alte zgomote , care in de pleur - frectura pleural i altele, care in de alveole sau bronii, numite raluri.Frectura pleural apare atunci cnd se produce inflamaia foielor pleurale i apare un exsudat fibrinos. Apare n ambii timpi ai respiraiei, cu caracter mai aspru, neinfluenat de tuse dar influenat de apsarea cu stetoscopul i dispare n apnee. Apare n faza de debut a unei pleurezii i la rezorbia ei, n aderene pleurale.

RalurileRalurile apar datorit faptului c la nivelul cilor respiratorii, a alveolelor sau cilor se dezvolt procese inflamatorii de cauze diferite: virale, bacteriene, micotice sau toxice , ceea ce determin inflamaia mucoasei bronice cu edem i hipersecreie de mucus. Acestea produc formarea de travee de mucus sau stenozri ale cilor cu apariia de raluri bronice: sibilante i ronflante. Aceste raluri sunt denumita raluri uscate. Ralurile sibilante se formeaz la nivelul broniilor de calibru mijlociu, au un timbru muzical i tonalitate nalt i se aud att n inspir ct i n expir.Ralurile ronflante iau natere n broniile mari i trahee, au tonalitate joas, se aud n ambii timpi ai respiraiei i se aud ca un sforit.Aceste raluri apar n afectrile bronice: bronite caute i cronice, astm bronic, broniectazii, emfizem pulmonar.

Dac inflamaia este nsoit i de apariia unui exsudat fibrinos, aderent de pereii alveolari, n inspir acestea se desprind i dau natere ralurilor crepitante. In cazul ntinderii inflamaiei exsudative i la nivelul broniilor terminale, apare nite zgomote produse n ambii timpi ai respiraiei care denumesc ralurile subcrepitante sau buloase.Aceste raluri sunt raluri umede.Ralurile crepitante apar la desprinderea exsudatului de pe pereii alveolari n inspirul profund i seamn cu sunetul produs de un pumn de sare aruncat pe plit sau cu zgomotul produs la clcarea zpezii prospete sub picioare. Ele au intensitate maxim la sfritul inspirului i se accentueaz dup tuse sau apar n ploaie dup tuse.Ele apar n edemul pulmonar acut pe toat aria pulmona, invadnd plmnul de jos n sus (n insuficiena cardiac stng acut); n insuficiena cardiac stng cronic apar ca raluri de staz la baze; n pneumonia bacterian ( ca o coroan n jurul suflului tubar); n infarctul pulmonar, etc.Aceste raluri pot s apar i la pacienii gravi, care stau mult n decubit i la care alveolele se colabeaz i poart numele de raluri de decubit.

Ralurile subcrepitante se formeaz prin spargerea bulelor de aer din lichidul secreiilor i dup calibrul broniilor unde iau natere pot fi mari, mijlocii i mici; ele se aud n ambii timpi ai respiraiei i se modific dup tuse, putnd chiar s dispar. Apar n: bronhopneumonie, pneumonii n faza de vindecare, TBC pulmonar, supuraii pulmonare, edem pulmonar acut,etc.Ralurile cavernoase sunt o varietate de raluri buloase, cu intensitate mare, tonalitate joas, grav, care se aud n ambii timpi respiratori i iau natere n caz de caverne sau caviti mari, cu bronie liber. Apar n: TBC excavat, chist hidatic sau abces pulmonar evacuat, focar mare de broniectazie drenat, etc.

EXPLORAREA PARACLINIC A APARATULUI RESPIRATOR

Sindroamele clinice din afeciunile respiratorii

SINDROMUL BRONITICBronita acutReprezint o inflamaie acut a cilor respiratorii superioare fiind frecvent nsoit de traheit acut. Simptome:Stare general influenat, febrilarsuri i dureri retrosternaletuse cu expectoraie muco-purulentExamen obiectiv: inspecia, palparea, percuia- normaleascultaia: raluri bronice, sibilante i ronflante, rar i subcrepitanteExamene paraclinice:examen radiologic normalexamenul sputei: cultur cu antibiogram

2.Bronita cronicSimptome:tuse cu expectoraie mucopurulent cel puin 3 luni pe an, cel puin 2 ani consecutivexpectoraia este mai abundent dimineaa toaleta broniilordispneea apare tardiv

Examenul obiectiv:la nceputul bolii poate s nu remarce modificri la inspecie, palpare, percuie; dup mai muli ani de evoluie aspectul poate fi de cord pulmonar cronicascultaia deceleaz raluri bronice (sibilante, ronflante), uneori apar i subcrepitante la bazeExamene paraclinice:examenul sputei cu antibiogramprobe ventilatorii specifice pentru o disfuncie de tip obstructivradiografie torace emfizem pulmonar

3.Astmul bronic

Astmul bronic este una din afeciunile cele mai frecvente din patologia respiratorie i este o boal inflamatorie cronic. Se caracterizeaz printr-o hiperreactivitate bronic la diveri stimuli care prin intermediul reaciilor imunologice detemin spasm bronic, edem i hipersecreie de mucus. Ecestea determin apriia de crize de dispnee paroxistic de tip expirator nsoite de wheezing.

Alergenii implicai n declanarea crizelor de astm sunt foarte variai: polenuri, praf de cas, mucegaiuri, fungi atmosferici (levuri, mucegaiuri), alergeni alimentari (cacao, cpuni, ciocolat, etc), alergeni profesionali (ln, pene, puf, fin, etc), medicamente (list foarte larg), poluarea, factori meteorologici, fumul de igar, alergeni de origine animal, stressul psihic, etc. De cele mai multe ori declanarea crizei este determinat de o suprainfecie bronic (viral, bacterian).

In funcie de factorii declanatori ai crizelor, astmul bronic se clasific n: astm bronic extrinsec (alergic, atopic)astm bronic intrinsec (prin endogen infecios)astm bronic mixt

Astmul bronic extrinsec: apare mai ales la tineri, pe un teren alergic predispozant.

Simptome clinice: apar la scurt timp dup expunerea la alergen i se manifest prin criza de astm bronic, care poate dura aprox. 1-2 ore. Pacientul prezint o serie de simptome prodromale care anun instalarea crizei (aura): strnut, rinoree, lcrimare, cefalee, tuse seac. Crizele apar predominant noaptea i trezesc bolnavul cu dispnee, tuse, transpiraii i o stare de agitaie care se accentueaz pe msura instalrii crizei. Dispneea este de tip expirator, este paroxistic, bradipneic nsoit de wheezing.Tusea, la nceput iritativ, seac, devine productiv, la terminarea crizei fiind nsoit de o expectoraie alb, vscoas, aerat (sputa perlat). In aceast faz final a crizei apare i poliuria.

Examenul clinic obiectiv:

In perioada crizei: pacientul este agitat, st la geam n ortopnee, sprijinit pe mini (se ajut n respiraie cu muchii respiratori accesori), este cianotic, transpirat.

Examenul toracelui arat un torace destins, imobilizat n inspir, cu amplitudini reduse Palparea arat un freamt pectoral diminuat. Percuia evideniaz hipersonoritate pe toat aria pulmonar.Ascultaia gsete un expir prelungit, m.v. diminuat, iar supraadugat, apar ralurile bronice, sibilante i ronflante, precum i raluri subcrepitante, toate determinnd zgomotul de porumbar (wheezing).dup i ntre crize, examenul poate gsi totul normal sau un grad de dispnee cu obstrucie bronic, cu prezena de raluri ronflante i sibilante.Dac crizele sunt continui i nu cedeaz la tratament, durata crizei fiind peste 24 ore se numete stare de ru astmatic i este o urgen medical prin insuficiena respiratorie acut.

Astmul bronic intrinsec: apare la persoane adulte, inflamaia bronic fiind determinat de infecii.Simptome: debut mai puin brutal, dup infecii respiratoriidispneea este de tip expirator dar nu aa dramaticexpectoraia este mai abundent dar cu aspect mucopurulentExamenul clinic obiectiv: acelai ca n cel extrinsec dar ntre crize persist ralurile bronice

Examene paraclinice:radiografia hipertransparenexamenul sputei cultur cu antibiogramprobe ventilatorii disfuncie ventilatorie obstructiv ce persist ntre crizeteste inflamatorii pozitive

Astmul bronic mixt (intricat) reprezint o combinaie ntre astm bronic inial icomplicaii infecioase ulterioare sau apariia sensibilitii alergice la un broniticcronic. Aceti pacieni au evoluia spre emfizem pulmonar i ulterior spre cordul pulmonar cronic.

4. Sindromul clinic din bronhopneumopatia cronic obstructivBronhopneumopatia cronic obstructiv (BPCO) include asocierea bronitei cronice cu emfizemul pulmonar, cu predominana uneia.Simptome:la pacienii cu bronit cronic dominant apare tusea cu expectoraie mucopurulent, matinalla cei cu emfizem, predomin dispneea, rar apare tusea

Examen obiectiv:Examen general: degete hipocraticeaspect cianotic (blue-bloater)aspect de pink-puffers, dispnee, polipnee, mai ales la emfizematoisemne de insuficien respiratorie cronic cu manifestri cerebrale: somnolen, tremurturi

Examenul toracelui: inspecie torace emfizematos percuie hipersonoritatepalpare amplitudine respiratorie i freamt pectoral diminuateascultaie m.v. diminuat, raluri bronice i subcrepitante, bilateral

Examene paraclinice:radiografia toracic hipertransparen pulmonarexamenul sputei cu antibiogramprobe ventilatorii disfuncie ventilatorie de tip obstructiv sau mixtEKG prezena P-lui pulmonar i/sau hipertrofie ventricular dreapt

5.Sindromul clinic din broniectazie

Broniectazia reprezint o dilatare a broniilor, congenital sau dobndit, putnd lua diverse aspecte: sacciform, moniliform, chistic, la nivelul crora pot stagna secreiile bronice. In timp, prin suprainfecia lor apare o supuraie pulmonar cronic.Simptome:stare general influenat, febr, astenie, transpiraii, scdere ponderaltuse cu expectoraie sero-muco-purulent (stratificat n 4 straturi:spumos, mucos, seros, grunjos) cu miros fetid; uneori pot apare i hemoptiziidispnee

Examenul obiectiv:cianoza extremitilorfebr, transpiraiidegete hipocraticeexamenul toracelui relev modificri n funcie de: ntinderea leziunilor, de starea lor, nainte sau dup expectoraie, putnd lua 4 aspecte clinice:de condensare, bronic, pleural sau cavitar.

Examene paraclinice:radiografia toracelui: accentuarea desenului peribronhovascular cu zone de condensare n jurexamenul sputei stratificate, cu polimorfonucleare, fibre musculare, flor cu antibiogrambronhoscopie i mai ales bronhografia cu lipiodolEKG P pulmonarTeste ventilatorii de tip obstructiv sau mixt

SINDROAME DE HIPERINFLAIE

Emfizemul pulmonarReprezint o boal care se caracterizeaz prin creterea cantitii de aer din plmni avnd ca urmare distrucia parenchimului.Simptome:asteniedispnee de eforttuse seac

Examen obiectiv:Inspecie torace emfizematos - diminuarea amplitudinii respiratoriiPalpare: - diminuarea amplitudinii la baze i vrfuri - freamt pectoral diminuatPercuie: - hipersonoritate pe toat aria pulmonarAscultaie: - murmur vezicular diminuat - expir prelungit

Examene paraclinice:grafie torace hipertransparen pulmonarprobe ventilatorii arat semne de obstrucie bronic : scderea raportuluiVEMS/ CV, creterea volumului rezidual, scderea elasticitii pulmonare

SINDROMUL DE CONDENSARE PULMONAR1.Pneumonia viralClinic: debut insidios, cu febr, transpiraii, cefalee, mialgii, aspect tipic de grip sau viroz.Simptome tuse seac, uoar dispneeExamenul clinic: poate fi normal sau cel mult o accentuare a murmurului vezicularExamene paraclinice: grafie torace cu accentuarea desenului peribronhovascular

2.Pneumonia bacterianReprezint o inflamaie fr supuraie a esutului pulmonar ca reacie la infecii cu diferii germeni: pneumococ, stafilococ, klebsiella, haemofilus infuenzae, etc.Simptome:

debut brusc, cu febr, 39-40 grade celsius, herpes nazo-labial, frison major, astenie, cefalee, transpiraiijunghi toracic de partea afectatinial, tuse seac, iritativ apoi apare tuse productivexpectoraie ruginie, aspect de jeleu de coaczedispnee polipneic

3.BronhopneumoniaEste una din cele mai severe boli respiratorii care afecteaz bolnavii tarai i n care procesul inflamator este difuz n plmn.Simptome generale: stare general influenat, febr peste 40 C ; pulmonar: dureri toracice, dispnee, polipnee, cianoz marcat, tuse cu expectoraie mucopurulentExamen obiectiv:Inspecie: polipneePalpare: freamt pectoral accentuat difuz pe toat aria pulmonarPercuie: zone de submatitate i matitate diseminate pe toat ariaAscultaie: murmur vezicular accentuat difuz (respiraie suflant), raluri bronice, subcrepitante i crepitante difuz pe toat aria pulmonar

Examene paraclinice: - teste inflamatorii pozitive- radiologic: multiple opaciti pulmonare diseminate

4.Abcesul pulmonar Abcesul pulmonar este o alt afeciune grav respiratorie fiind o supuraie cronic n care sunt implicai germeni aerobi i anaerobi, care de obicei produc caviti la nivelul plmnului. Examenul unui pacient cu abces pulmonar va decela modificri n funcie de etapa de evoluie a abcesului.

a. Examenul n faza de constituire: Simptomatologie: debut relativ brusc, cu febr, frisoane, dureri toracice chiar junghi, stare general alterat, dispnee, tuse seac inialExamen clinic: este tipic pentru un sindrom de condensare (depinde de localizarea procesului fa de peretele toracic) - Palpare freamt pectoral diminuat sau abolit dac este cu bronie -obstruat i accentuat dac este cu bronie liber -Percuie submatitate sau matitate localizat -Ascultaie:murmur vezicular diminuatsuflu tubar raluri subcrepitante Examene paraclinice: - teste inflamatorii intens crescute - grafia arat opacitate neomogen, slab delimitat

b. Examenul n faza de deschidere: este tardiv i apare vomica cu o expectoraie sero-muco-purulent c. Examenul n faza de supuraie:Simptome: transpiraii, scdere ponderaldispnee moderatscderea febrei dup vomicexpectoraie fetid

Examen clinic:Inspecie fr modificri Palpare freamt pectoral diminuat la nivelul cavitii dac este cu bronie obstruat i accentuat dac este liberPercuie hipersonoritate chiar timpanic dac cavitatea este mare i aproape de pereteAscultaie sufluri cavitare sau amforice, raluri cavernoase

Examene paraclinice: - teste inflamatorii crescute - grafia de torace: imagine hidro-aeric, n funcie de cantitatea eliminat (opacitate bazal cu hipertransparen deasupra)

5.Chistul hidatic pulmonar

Este o afeciune relativ rar i apare prin infecia cu taenia echinococus transmis de animale (cinele). Poate fi descoperit ntmpltor cu ocazia unor radiografii sau cnd apare vomica cu lichid clar ca apa de stnc.Examenul clinic poate realiza un sindrom de condensare sau unul cavitar, n funcie de deschiderea chistului i eliminarea prin vomic.Paraclinic teste ELISA pentru determinarea prezenei anticorpilor

- radiologic imagine de opacitate bine delimitat, cu perei subiri; imagine hidroaeric sau cavitar, dup vomic

6. Sindromul clinic din tumorile pulmonare

Neoplasmele pulmonare pot mbrca mai multe aspecte clinice realiznd sindroame de: condensare, pleurale, cavitare sau atelectazie. Uneori examenul clinic pulmonar poate fi chiar normal. Ele pot fi primare sau secundare, metastatice.Simptome: sindrom de mpregnare neoplazictuse seac, iritativ, rebel hemoptizii n cantitate mic, uneori cu aspect n jeleu de coaczesubfebriliti sau febr de etiologie neinfecioas

dispnee (apare tardiv)dureri toracice care nu cedeaz la calmante obijnuitescdere ponderal pe un fond de inapeten i alterare a strii generalen neoplasmul de vrf pulmonar apare sindromul Pancoast Tobias ce cuprinde: sindromul Claude-Bernard-Horner: ptoz palpebral, mioz, enoftalmie, edemul braului, nevralgie de plex brahial; sindromul clinic frecvent ntlnit este de condensare cu bronie liber sau obstruat.

De menionat c pot s apar sindroame paraneoplazice chiar nainte de manifestrile clinice: tromboflebite migratorii, polimiozite, polinevrite, hipocratism digital, osteoartropatie pneumic, hipercalcemie, etc.

In funcie de localizare, tumorile pulmonare pot fi centrale (situate n hil, cu punct de plecare endobronic) sau periferice (cu punct de plecare bronhoalveolar).Examenul clinic va fi cel determinat de forma de sindrom realizat.Examene paraclinice: radiografii pulmonare: opacitate sau opaciti, atelectazie, pleureziebronhoscopie cu biopsie sau lavajtomografie computerizat +/- puncie biopsie transtoracic aspirativexamenul sputei celule neoplaziceexamenul histopatologic sau chiar imunohistochimic

Sindromul clinic din atelectazieAtelectazia este un sindrom determinat de obstrucia unei bronii avnd ca urmare un defect de ventilare pe o zon aferent realiznd sindromul clinic de condensare cu bronie obstruat. Cauzele pot fi multiple: corpi strini, adenopatii compresive, tumori endobronice sau compresive.Simptome: date de boala de baz, semnul caracteristic fiind dispneeaExamenul clinic:Inspecie: scderea amplitudinii micrilor respiratorii de partea respectiv uneori cu tirajPalpare: freamt pectoral diminuat sau absent n zona respectivPercuie: submatitate sau matitateAscultaie: murmur vezicular diminuat sau abolit

Examene paraclinice:grafii toracice opacitate retractil, atragerea de partea bolnav a traheei, diafragmului, corduluiexamen bronhoscopic pentru precizarea cauzeitomografie computerizat

2. Sindromul clinic din infarctul pulmonarInfarctul pulmonar apare ca o consecin a obstrurii unei ramuri a arterei pulmonare prin tromb sau embol. Sindromul realizat este cel de condensare cu bronie liber sau obstruat.Simptome:debut brusc cu durere toracic intens, localizattuse cu expectoraie hemoptoicdispnee sever, polipneefebrstare general alterattahicardie

Examenul clinic obiectiv:inspecie: amplitudine respiratorie redus de partea afectatpalpare - freamt pectoral diminuat sau accentuat; rar poate apare frectur pleural supraiacent zonei infarctizatepercuie zon de submatitate sau matitateascultaie: murmur vezicular diminuat; uneori suflu tubar sau frecturExamene paraclinice: grafie toracic opacitate necaracteristic sau chiar zon de hipertransparen prin dispariia desenului vascularscintigrafie toracicEKG

SINDROAME CAVITARESindromul cavitar apare dup evacuarea esutului pulmonar n cadrul unor procese pulmonare de tipul: abcesului pulmonar, TBC pulmonar, neoplasmului pulmonar, chistului hidatic pulmonar.Simptome: sunt secundare bolii de baz.Examenul clinic depinde de localizarea cavitii, de mrimea ei i de stadiul de evacuare al cavitii.Inspecie: poate fi normal.Palpare: freamt pectoral este diminuat sau accentuat n funcie de bronie dac este obstruat sau liberPercuia: hipersonoritate timpanic n zona cavitii.Ascultaie: murmur vezicular diminuat sau accentuat peste care se adug raluri cavernoase i sufluri cavitare sau amforice.

Examene paraclinice: grafie torace cavitate semi sau total golitbronhoscopie pentru elucidarea diagnosticului

SINDROAME PLEURALE1.Sindromul pleural lichidian (inclusiv mezoteliom pleural)Apare prin acumularea de lichid n marea cavitate pleural din diferite cauze.Simptome: depind de etiologia bolii.Dureri de partea afectat la debut care cedeaz la creterea cantitii de lichidDispnee (depinde de cantitatea de lichid)Tuse seac, iritativPolipnee

Examenul clinic obiectiv:Inspecie: bombarea hemitoracelui cu lichidPalpare:- amplitudinea micrilor bazei respective redus; posibil la nceput, frectur pleural - freamt pectoral abolit la baza respectivPercuie: matitate bazal delimitat superior de curba lui DamoiseauAscultaie: - murmur vezicular abolit la baza respectivdac este o cantitate minim, posibil, frectur pleuraldac este o cantitate medie, posibil, suflu pleureticExamene paraclinice: Grafie toracic: opacitate lichidian bazal cu concavitatea n susPuncie pleural cu analiza lichidului: reacia Rivalta, examen citologic i bacteriologic, micologic

2.Sindromul clinic pleural solidSe refer la sindroame care apar n simfize pleurale, pahipleurite i tumori pleurale. Primele sunt secundare afeciunilor pleuropulmonare.Simptome:Tuse seac, iritativDurere toracic la baza plmnului, accentuat de tuse i chiar de respiraie

Examenul clinic:Inspecie: reducerea amplitudinii micrilor respiratorii la baza respectiv; uneori poate apare retracie sau tirajPalpare: freamt pectoral diminuat sau abolitPercuie: submatitate sau matitate bazalAscultaie: murmur vezicular diminuat sau abolit; uneori, frectur pleuralExamene paraclinice: grafie pulmonar opacitate bazal cu linie superior dreapt

SINDROMUL CLINIC DIN PNEUMOTORAX

Pneumotoraxul poate apare din cauza acumulrii de aer n cavitatea pleural: prin ruperea bulelor de emfizem la vrstnici sau la cei cu BPCO cu dominan emfizematoas; mai frecvent n urma traumatismelor toracice; uneori el poate fi realizat terapeutic sau n urma toracentezelor.Din punct de vedere anatomopatologic deosebim: Pneumotorax nchis - are o evoluie favorabil prin nchiderea orificiului de ptrundere, resorbia aerului i revenirea plmnului la peretePneumotorax deschis are tendina la cronicizare prin meninerea fistulei fiind necesar intervenia chirurgicalPneumotorax cu supap cel mai grav datorit orificiului care permite doar intrarea aerului n inspir i acumularea lui n pleur cu creterea presiunii i colabarea plmnului

Simptome: Debut brusc de obicei nsoit de durere violentTuse iritativ, seacDispnee tot mai intens, pe msura acumulrii de aerPolipneeCianozTranspiraii reci sau chiar stare de oc la cele cu supapRar, pot fi asimptomatice

Examenul clinic:Inspecie: hemitorace bombat, cu ampliaii reduse, cu coaste lrgitePalpare: abolirea freamtului pectoralPercuie: timpanism pe partea respectivAscultaie: murmur vezicular abolit, posibil suflu amforicExamene paraclinice:Radiografie toracic hipertransparena hemitoracelui, fr desen pulmonar, cu plmn colabat la hilPuncia pleural este terapeutic i evacuatorieFrecvent apare hidropneumotorax n urma toracentezei evacuatorii iar examenul clinic relev semnele date de asocierea celor dou sindroame.

SINDROMUL MEDIASTINAL

Apare secundar unor procese patologice de tip tumoral, benign sau malign care se dezvolt la nivelul mediastinului anterior, posterior sau mijlociu. In funcie de organele comprimate pot s apar diverse manifestri. In general sindromul clinic se manifest prin: cianoza extremitii faciale edem n pelerin, circulaie colateral n treimea superioar, dispnee, tuse seac, disfagie,regurgitaii (prin compresiunea esofagului), disfonie sau voce bitonal prin paralizie de recurent, paralizia simpaticului cervical cu sindrom Claude-Bernard-Horner, edem de torace asociat cu cel de membru superior, revrsat pleural chilos sau ascit chiloas (prin compresiunea canalului toracic).

Cele mai frecvente cauze sunt: gu plonjant, adenopatii mediastinale n cadrul unor limfoame, tumori, TBC, timom, etc.

Examene paraclinice: grafie torace, fa i profiltomografie computerizatRMNPuncie biopsie sub tomografBiopsie din tumor prin toracoscopie sau mediastinoscopie cu examen histopatologic