Protetica dentara fixa

CURS 1

Studiul clinic al edentaţiei parţiale.

Noţiuni generale: definiţie, etiopatogenie, clasificarea formelor clinice. Diagnostic.

Definiţii şi Terminologie

Protezarea fixă : ramură a proteticii dentare, care se ocupă de restaurarea dinţilor cu leziuni coronare şi refacerea continuităţii arcadelor dentare întrerupte, prin piese protetice (confecţionate în afara cavităţii bucale) din metal, polimeri, materiale compozite, ceramică şi/sau combinaţii ale acestora (metal - polimeri şi metal - ceramică, metal - materiale compozite), care nu pot fi deplasate din cavitatea bucală de către pacienţi.

Categorii

în cadrul restaurărilor protetice fixe există o categorie de proteze care, totuşi, se pot deplasa (dezinsera) de pe câmpul protetic, fie doar de către medic (demontabile), fie şi de către pacient (mobilizabile). Aceste categorii de proteze mobilizabile şi demontabile păstrează aproape toate caracteristicile protezelor fixe: volum egal sau mai mic decât al dinţilor naturali, prezintă un grad înalt de imobilitate în cursul desfăşurării funcţiilor ADM şi transmit forţele masticatorii osului prin mecanisme dento-parodontale.

Protezarea fixă clasică

Realizarea unei restaurări protetice fixe include, pe lângă actul terapeutic propriu zis de restaurare protetică, elaborarea unui diagnostic şi a unui plan terapeutic corect, o terapie parodontală adecvată întreţinerii ţesuturilor care au raporturi cu piesele protetice realizate din diferite materiale, prevenirea apariţiei unor defecţiuni ulterioare şi mai ales o educaţie sanitară specifică domeniului.

Cooperarea interdisciplinară

În cursul desfăşurării unei terapii de restaurare protetică fixă, practicianul recurge şi la acte terapeutice proprii altor domenii stomatologice, precum chirurgia orală, endodonţia, ortodonţia, etc.

Integrarea Psiho-Somatică

1

O restaurare protetică fixă poate deveni o „parte" din ADM, fiind asimilată şi tolerată perfect de organism sau dimpotrivă, ea poate provoca pacientului doar disconfort şi iatrogenii.

Calitatea restaurării depinde de elaborarea planului de tratament, de cunoştinţele şi îndemânarea practicianului pe de-o parte, iar pe de altă parte, de terenul şi reactivitatea pacientului.

Terminologie internatională

Trebuie folosită o terminologie acceptată de comunitatea ştiinţifică internaţională - scopul final fiind o „ terminologie universală în protetică".

Glosarul de Termeni în Protetică (Glossary of Prosthodontic Terms), ediţia a VII-a, publicată în ianuarie l999, a impus terminologia anglo-saxonă :

Prosthodontics (Protetica) este o ramură a stomatologiei care se ocupă cu restaurarea şi menţinerea funcţiei, confortului, înfăţişării şi sănătăţii pacientului, prin restaurarea dinţilor naturali şi/sau înlocuirea dinţilor care lipsesc şi a ţesuturilor orale şi maxilo-faciale cu substitute artificiale.

Ea poate fi divizată în:

Fixed prosthodontics (FPD) - Protezare fixă; Removable prosthodontics - Protezare mobilizabilă (parţială şi totală); Maxillofacial prosthodontics - Protezare maxilofacială şi Implant prosthodontics -Protezare pe implante Fixed Prosthodontics - Protezarea fixă - este ramura proteticii care se ocupă cu înlocuirea

şi/sau restaurarea dinţilor cu substitute artificiale (care nu sunt mobilizabile din cavitatea bucală).

Fixed Partial Denture - Protezarea parţială fixă - se cimentează sau fixează pe alte căi (prin alte mijloace) la dinţii naturali, rădăcinile dentare şi/sau stâlpii implantari, care oferă sprijin primar pentru acest tip de proteză.

Denture - substitut artificial pentru dinţii naturali şi/sau ţesuturile adiacente care lipsesc.Câţiva termeni no i propuşi de GPT 7( Glossary of Prosthodontic Terms ) :

Termeni vechi Termeni noi

Punte cu extensie (cantilever bridge)

Proteză parţială fixă cu extensie (cantilever fixed partial denture)

Punte mobilizabilă (fixed movable bridge)

Proteză parţială fixă cu unul sau mai mulţi conectori nerigizi

2

Restaurări provizorii (provisional restauration) Proteze interimare (interim prosthesis)

Punţi adezive (bonded bridge) Proteze lipite cu răşini (resin-bonded prothesis)

Tipuri de restaurări protetice fixe

intracoronare, de tipul incrustaţiilor (inlay-uri) > refac integritatea morfologică şi funcţională a unei coroane dentare, adaptându-se la contururile ţesuturilor dure dentare restante;

extracoronare > coroane parţiale, - partial veneer crown şi > coroane totale de înveliş,

intra-extracoronare – onlay - restaurarea protetică care reface în întregime suprafaţa ocluzală a unui dinte, fiind agregată la preparaţie mecanic sau adeziv. faţeta vestibulară (facial veneer) - din materiale compozite, sau din ceramică dentară (all ceramic laminate veneer). proteze parţiale fixe (punţi dentare ), care se fixează la dinţii stâlpi naturali sau artificiali (ai implantelor), prin cimentare/lipire sau prin alte mijloace de retenţie (înşurubare).

Faţeta vestibulară (facial veneer). Faţetele înlocuiesc în totalitate suprafaţa vestibulară a coroanelor clinice (de obicei a dinţilor frontali sau a premolarilor).

Coroanele şi intermediarii metalo-ceramici, introduşi în anii 1960, continuă să reprezinte opţiunea de elecţie în protezarea fixă, deoarece prezintă o rezistenţă mecanică şi o estetică bună.

A apărut conceptul de „stomatologie fără metale“ = sisteme integral ceramice.

Proteze fixeRestaurări (proteze) unitare sau proteză de dimensiune mică;

refac forma şi funcţia unui singur dinte sau asigură protecţia lui; sunt realizate din metale, mase ceramice sau polimeri; solidarizarea lor la ţesuturile dure ale dintelui sau la stâlpii implantelor se face :

1 - mecanic prin: • fricţiune; • şanţuri; • pivoturi. 2 - fixare prin: • cimentare; • lipire • înşurubare.Proteze parţiale fixe

3

proteze cu gabarit mai mare; restabilesc integritatea morfologică şi funcţională a unei arcade, în cazul unor breşe

edentate unice sau multiple; sunt constituite din elemente de agregare (restaurări unitare) şi intermediari; transmit forţele ocluzale osului, prin intermediul parodonţiului dinţilor stâlpi, a

implantelor sau a dinţilor şi implantelor; volumul lor este mai mic sau egal cu dinţii naturali; se fixează la stâlpi (naturali sau implantari) prin cimentare, lipire sau înşurubare,

CLASIFICAREA PROTEZELOR FIXE

A) Clasificarea protezelor fixe unitare după tipul de agregare: a) Proteze unitare cu agregare coronară: • intracoronară (inlay);• extracoronară (onlay): 1. parţială (faţete, coroane parţiale, elemente de agregare adezive);2. totală (coroane de înveliş);• intra-extracoronară b) Proteze unitare cu agregare radiculară

(agregarea se face la nivelul canalului radicular şi a suprafeţei radiculare) - coroane de substituţie,

DCR-uri realizate în laborator.c) Proteze unidentare cu agregare mixtă corono-radiculară

se poate păstra o parte a coroanei dentare, piesele protetice se pot agrega în canalul radicular (pinlay)

d) Proteze unitare cu agregare adezivă mai sunt cunoscute şi sub numele de colaje. Ele presupun sacrificii dentare minime

(pregătiri peliculare), de obicei în grosimea smalţului; In cadrul protezelor fixe unitare, faţetele vestibulare ceramice, beneficiază de acest gen

de agregare.e) Proteze unitare cu agregare implantară

coroane de înveliş mixte, integral ceramice din materiale compozite care se agregă la stâlpii implantari

B) Clasificările protezelor fixe unitare după volumul ţesuturilor dure restaurate

1) Restaurări unitare care reconstituie un volum relativ redus de ţesuturi dure (incrustaţii de diferite tipuri);

4

2) Restaurări unitare indicate în pierderi mai mari de volum coronar sau în anomalii de formă, cum ar fi faţetele ceramice sau din materiale compozite şi coroanele parţiale.3) Restaurări unitare care reconstituie pierderi considerabile de ţesuturi dure coronare. Ele acoperă parţial sau în totalitate suprafeţe coronare preparate, putând fi utilizate frecvent şi ca elemente de agregare (coroane parţiale şi de înveliş);4) Proteze fixe care înlocuiesc coroanele dentare în totalitate (substituie coroanele dinţilor). Ele se agregă prin pivotul radicular la rădăcinile dentare (coroane de substituţie).

C) Clasificarea protezelor fixe după tehnologiile de realizare

ambutisarea şi turnarea pentru aliaje, coacerea pentru ceramică şi polimerizarea pentru polimeri), înlocuirea amprentei convenţionale cu amprenta optoelectronică promovată de către

Francois Duret (1972) şi mecano-electronică. Aceste modalităţi noi de amprentare au permis conceperea şi

ulterior dezvoltarea unor tehnologii noi dintre care tehnicile CAD/CAM Protezele fixe se pot realiza prin:a) Tehnologii tradiţionale 1 - ambutisare2 - turnare3 - coacere (arderi succesive)4 - polimerizare liniară ═>

- la rece - la cald - la cald şi presiune - la rece şi la cald

b) Tehnologii moderne

- polimerizare reticulară - galvanizare - sinterizare - electroeroziune - sonoeroziune - frezare computerizată (CAD/CAM) - frezare prin copiere exclusiv mecanică - injectare (presare)

D) Clasificarea protezelor fixe unidentare după indicaţiile terapeutice

5

• Proteze unidentare concepute pentru terapia afecţiunilor coroanelor dentare: - distrucţii coronare în suprafaţă şi profunzime prin complicaţii ale proceselor carioase;- coroane cu obturaţii voluminoase, cu pereţi de smalţ subţiri sau subminaţi în iminenţă de fractură;- procese de atriţie şi abrazie;- distrucţii coronare prin traumatisme:- leziuni coronare prin distrofii primare sau secundare; • Proteze unidentare de corecţie a unor anomalii de formă, volum şi/sau poziţie sau discromii;• Proteze unidentare utilizate în cursul tratamentelor preprotetice;• Proteze unidentare elaborate pentru imobilizarea dinţilor;• Proteze unidentare folosite ca elemente de agregare.

E) Clasificarea protezelor fixe după materialele din care sunt confecţionate:• metalice • polimerice • materiale compozite • metalo-ceramice • metalo-polimerice (acrilice)• metalo-compozite • integral ceramice (fără infrastructură metalică)

F) Clasificarea protezelor parţiale fixe (Körber)

1. După relaţia cu pilierii: - intercalate (susţinute de dinţi la ambele capete); - cu extensie (susţinută la un capăt în consolă; - continue (mai multe breşe - punte totală)

2. După zona topografică: - la maxilar sau la mandibulă - în zona laterală - în zona frontală

3. După modul de fixare: - fixate la dinţi naturali restanţi - fixate la stâlpii implantari - mobilizabile: - telescopate - prin diferite sisteme de coroane de substituţie - prin culisare matrice-patrice - demontabile (de obicei fixate cu şuruburi)

4. După fizionomie:

6

Nefizionomice Total fizionomice - imită în totalitate cromatica dentară Parţial fizionomice - imită doar parţial cromatica dentară

5. După raportul intermediarilor cu creasta alveolară: A - cu atingerea crestei: - şea - semişea - tangentă - punctiform B - la distanţă de creastă (suspendate)

6. După modalitatea construcţiei scheletului metalic: - masive - scheletizate (armate)

7. După relaţia cu dinţii stâlpi şi zonele topografice: - intercalată unilaterală - intercalate bilaterale - intercalată frontală - intercalată latero-frontală - continuă latero-frontală-laterală intercalate latero-fronto-laterale - mobilizabile latero-fronto-laterale (combinate cu o şea extinsă distal).

Clasificarea protezelor fixe cu agregare adezivă şi a celor pe implante

Diferite tipuri de agregare a protezelor unidentare: - a-intracoronară (inlay); b - intra-extracoronară fără depăşirea suprafeţei ocluzale; c - intra-extracoronară cu depăşirea suprafeţelor ocluzale (overlay); d şi e - extracoronară, coroane de înveliş, metoda acoperirii; f- agregare radiculară prin metoda substituirii.

DIAGNOSTICUL În vederea realizării unei terapii de restaurare protetică fixă, pe prim plan se situează

elaborarea unui diagnostic cât mai exact, care vizează atât statusul ţesuturilor dento - parodontale, cât şi toate formaţiunile conexe ale ADM.

Pe baza informaţilor culese în cadrul etapelor de diagnostic, este posibilă ulterior elaborarea unui plan de tratament în conformitate cu statusul clinic şi doleanţele pacientului.

7

Pentru obţinerea unui succes în terapia cu restaurări protetice fixe (domeniu încărcat cu o tehnicitate şi precizie deosebite), trebuie acordată o atenţie deosebită fiecărei etape clinico-tehnice, începând cu anamneza şi stabilirea diagnosticului.

Curs 2

Protetica dentara fixa: edentatia partiala –punti fixe

EXAMENUL CLINIC AL EDENTATULUI PARŢIAL

I.Etapă preliminară(de contact,informaţie,examinare);

II.Etapă secundară(diagnostic, plan de tratament).

Etapa preliminara cuprinde: 1. Anamneza

2.Examenul loco- regional

3.Examene complementare

1. Anamneza

a) Starea generală a pacientului

Este foarte importantă realizarea unei anamneze exacte înainte de începerea propriu-zisă a tratamentului.

Există o serie de cazuri care reclamă măsuri speciale de precauţie pentru personalul medical:

- hepatită B

- prezenţa virusului herpetic

- SIDA ( sindromul imunodeficienţei umane dobândite) poate avertiza cadrele medicale şi medii în legătură cu necesitatea unor măsuri de protecţie.

b) Stări patologice neinfecţioase

- reacţii alergice la anumite produse medicamentoase precum anestezicele locale şi antibioticele utilizate în cabinetul de stomatologie, care dau cel mai frecvent reacţii alergice, sau

8

chiar la unele materiale dentare, materialele de amprentă, unele aliaje dentare, dezinfectante, polimeri etc.

-medicaţii curente - se consemnează în fişă înainte de începerea tratamentului pentru a evita o serie de accidente ulterioare

C ) Afecţiunile cardiovasculare

necesită un tratament special precum folosirea unor anestezice fără vasoconstrictor,

şedinţe de lucru de scurtă durată;

hipertensiune arterială indică amânarea tratamentului până când aceasta este controlată sau adusă la valori normale. Pacienţii hipertensivi sau cu afecţiuni ale arterelor coronare nu trebuie să primească epinefrină (deoarece aceasta creşte frecvenţa cardiacă - efect tahicardic, şi creşte tensiunea arterială - efect hipertensiv).

-pacienţilor cu proteze valvulare li se impune administrarea unei terapii cu anticoagulante în vederea prevenirii apariţiei hemoragiilor.

d) Bolile metabolice

diabetul predispune la boli parodontale cu evoluţie acută sau la formarea de abcese. Un diabetic compensat medicamentos poate să urmeze un tratament stomatologic; în cazul când boala nu este sub control poate apare, datorită şedinţelor de tratament lungi şi solicitante, chiar posibilitatea comei diabetice.

hipoglicemia poate de asemenea creea probleme. La un diabetic aflat sub control (sub medicaţie), care a omis o masă sau nu a mâncat de câteva ore, poate apare brusc paloarea şi instalarea unei stări asemănătoare cu cea întâlnită în intoxicaţii. Pentru a preveni aceasta, şedinţele de tratament nu trebuie să interfere cu programul alimentar al pacientului. Acestor bolnavi trebuie să li se administreze rapid un aliment cu un conţinut bogat în glucide (în lipsă de altceva o linguriţă de zahăr dizolvată în puţină apă).

e) Alte afectiuni cu risc

- epilepsia este o altă afecţiune de care medicul stomatolog trebuie să fie avertizat pentru a se putea lua măsurile corespunzătoare: evitarea şedinţelor lungi şi solicitante, controlul anxietăţii etc.

alte afecţiuni generale sau sarcina necesită doar temporizarea terapiei protetice. Dintre acestea amintim: insuficenţă renală cronică cu valori crescute ale hipertensiunii arteriale sau bolnavii hemodializaţi supuşi unei terapii anticoagulante (aceasta se

9

întrerupe cu cel puţin 24 de ore înainte de şedinţa de tratament, care nu se va efectua niciodată după hemodializă).

f ) Modificări ale secreţiei salivare

Prezenţa pe o perioadă mai lungă a xerostomiei (datorită radioterapiei, sindrom Sjogren etc.), duce la susceptibilitatea crescută la carie. Xerostomia este un simptom de care trebuie ţinut cont în cursul terapiei de restaurare protetică; la ora actuală există aproximativ 375 de medicamente capabile să producă xerostomie – secreţie salivară scăzută(anticolinergice, anorectice, antihipertensive, antihistamine etc.).

Sialoreea

Pacientului îi trebuie explicat detaliat planul de tratament în conformitate cu statusul clinic, scopul şi necesitatea instituirii tratamentului, pentru a preveni o supraevaluare din punct de vedere funcţional şi estetic a rezultatelor de către acesta.

g) Vârsta, profesia, sexul

la vârstnici apar retracţii gingivale, dinţii au o hipermineralizare (sunt mai casanţi), apar denticuli în camera pulpară sau în canalele radiculare, dificultăţi în prepararea pivoturilor parapulpare sau intraradiculare, structurile muco-periosto-osoase sunt mai puţin rezistente.

la tineri se impun precauţii la alegerea elementelor de agregare pentru a evita lezarea organului pulpar;

la copii camera pulpară mare impune mai puţine preparaţii cu şanţuri şi puţuri parapulpare, iar prezenţa unei dentiţii mixte împiedică realizarea unei punţi.

Femeile la menopauză prezintă modificări ale structurii epiteliale cu predispoziţie la sângerare şi uneori modificări comportamentale.

Profesia şi ocupaţia pacientului impun anumite particularităţi:

- la tâmplari şi croitori este nevoie de protecţie incizală metalică;

- la actori, oameni politici, oratori primează restaurarea fizionomică şi fonetică.

2.Examenul loco-regional

EXAMENUL EXOBUCAL ŞI AL ARTICULAŢIEI TEMPORO – MANDIBULARE

10

Prin inspecţie se urmăreşte :- simetria facială- proporţia etajelor feţei- linia surâsului- hipertrofiile musculare uni sau bilaterale (de exemplu a maseterului), trădează existenţa unei parafuncţii ( bruxism). - roşul buzei, treapta buzelor- deschiderea gurii.

Linii importante în aprecierea esteticii şi simetriei faciale:

a. - linii de orientare, b. - liniile care delimitează cele trei etaje alae figurii; c. - linia intercomisurală împarte etajul inferior în două compartimente, cu o proportie de 2:1. Prin palpare verificăm:

- contururile osoase,- punctele de emergenţă ale nervilor supraorbitali, infraorbitali, mentonieri, - punctele sinusale,- muşchii mobilizatori, ca şi eventualele deformaţii, - aspectul grupelor ganglionare,- aspectul glandelor salivare.

Examinarea ATM

Examinarea ATM se face simultan stânga – dreapta, urmărindu-se prin inspecţie comparativă regiunile pretragiene, apoi prin palpare (introducerea indexelor în conductele auditive externe), policele stâng şi drept fiind situate pretragian, bolnavul va executa câteva mişcări lente de deschidere - închidere a cavităţii bucale;

la nivelul ATM se pot percepe diferite zgomote, ce pot avea uneori semnificaţie patologică: cracmentele (asemănătoare pocnetelor) şi crepitaţiile (sunete asemănătoare „scrâşnetului zăpezii").

Se va urmări amplitudinea deschiderii gurii (normal - 4 cm; limitată - 2-3 cm; redusă -1-2 cm), după care vom decela excursia mentonului, care poate fi normală (în arc), în baionetă sau sacadată.

Examenul ATM trebuie corelat obligatoriu cu o serie de date culese la examenul endobucal: uzura coronară, gradul de supraacoperire frontală, breşe edentate, contacte premature şi interferenţe. Un examen Rx poate completa investigaţia clinică a ATM.

11

Examenul endobucal

Examenul endobucal începe cu observarea mucoaselor bucale (aspect normal sau nu, culoare, iritate, fisurate, umede, uscate etc.) şi continuă cu bolta palatină, vălul palatin, planşeul bucal şi limba (aspect, mărime, tonicitate, inserţie). Urmează examenul arcadelor dentare, al restaurărilor protetice existente şi statusul parodontal.

Examenul mucoasei bucale

coloraţia mucoasei bucale, pot exista anumite semne caracteristice pentru bolile generale, leziuni degenerative cu potenţial de malignizare (de tip eritroplazie, leucoplazie, lichen plan bucal);

pot exista semne de intoleranţă la metale; semne de muşcare a mucoasei bucale la nivelul obrazului, atunci când lucrările vechi au

contact cap la cap; se examinează canalele de secreţie ale gl.parotide şi submandibulare poate evidenţia existenţa unor fistule, chisturi, modificări la nivelul planşeului bucal; se verifică volumul şi tonicitatea limbii.

Examenul arcadelor dentare

Prin inspecţie se examinează:a) Dinţii restanţi din punct de vedere al numărului, al topografiei; ● leziunile carioase tratate sau netratate, stadiul tratamentului şi corectitudinea lui; ● tipul de abraziune (faţete de abraziune, abraziune localizată, abraziune generalizată, abraziune ad-palatum) ● gradul de mobilitate dentară ● defecte cuneiforme de colet; ● distrofii dentare; b) Lucrările protetice vechi , din punct de vedere al elementelor de agregare,al corpului de punte, al numărului de stâlpi aleşi. c) Poziţia dinţilor, aceştia pot prezenta rotaţii, treme, diasteme, înclinări.d) Migrările dentare secundare edentaţiei pot fi :*orizontale de tip basculare-înclinare (când dintele se înclină cu coroana dentară spre spaţiul edentat, rădăcina rămâne pe loc) sau prin translaţie (când dintele migrează corporal către spaţiul edentat, uneori îl poate închide); *verticale de tip egresiune (când dintele migrează spre spaţiul edentat cu tot cu proces alveolar) sau de tip extruzie (când dintele migrează fără proces alveolar). Palparea cu sonda dentară urmăreşte:

12

prezenţa cariilor şi adâncimea lor, carii secundare sau sub elementul de agregare; calitatea ţesuturilor dentare de la nivelul resturilor radiculare; adaptarea obturaţiilor, incrustaţiilor, calitatea obturaţiei de canal; fracturarea obturaţiilor sau mobilitatea lor; adaptarea cervicală a coroanelor, incrustaţiilor, obturaţiilor; adâncimea pungilor parodontale; mobilitatea dentară ; eventualele descimentări ale punţilor dentare sau existenţa cimentului sub corpul de

punte. Examenul intraoral Palparea cu degetul:

depistează exietenţa ciocurilor osoase la nivelul crestei edentate; existenţa chisturilor, mobilitatea dinţilor; spasme musculare dureroase; tonicitatea musculară.

Percuţia se face cu mânerul sondei: o durere în axul dintelui denotă o inflamare periapicală acută sau subacută; o durere surdă indică o traumă ocluzală; durere la percuţie în sens V-O arată un proces periapical; sunetul mat la percuţie indică un dinte devital.

Cauza pierderii dinţilor Caria dentară şi complicaţiile ei În acest caz, se realizează o închidere periferică perfectă a microprotezelor; nu se folosesc ca elemente de agregare coroane parţiale, se face tratamentul cariilor de pe dinţii stâlpi şi nu trebuie lăsat nici un fel de ţesut modificat sub elementul de agregare. Traumatismele brutale

impun un examen radiologic pentru depistarea de resturi radiculare, fisuri sau fracturi radiculare;

se pune la îndoială valoarea dinţilor atâlpi, pot exista lipsuri de ţesut muco-osos; se testează vitalitatea dinţilor vecini breşei şi se face tratamentul preprotetic ocluzal.

Parodontopatiile se efectuează tratament parodontal preprotetic; se folosesc mai mulţi dinţi stâlpi; pentru a evita iritarea parodontală, se aleg elemente de agregare cu limita cervicală

supragingivală; instruirea pacientului pentru o igienă bucală foarte bună; control radiologic înainte de tratament şi la 6 luni după.

Statusul parodontal Examenul clinic parodontal se va corela cu examenul radiologic. Se va da o atenţie deosebită indicelui de sângerare gingivală şi se va aprecia starea de

igienă bucală

13

InspecţiaPrin inspecţie se examinează:

culoarea mucoasei şi a papilelor interdentare, normală/congestivă/paloarea denotă o circulaţie deficitară/hiperemia arată un proces inflamator;

hipertrofii, leziuni ulceroase, necrotice, unoeri gingia acoperă dintele, leziuni ce decapitează papila(gingivita ulcero-necrotică);

retracţiile gingivale; ghirlandele McCall; fisurile Stillmann fistule la nivelul dinţilor stâlpi; retracţii parodontale; pungi parodontale; prezenţa plăcii bacteriene sau a tartrului. Crestele alveolare sunt examinate din punct de vedere al formei: înălţime, lăţime,

direcţie, neregularităţi, spaţiul protetic orizontal şi vertical

Camerele intraorale au revoluţionat dialogul medic-pacient influenţând decisiv înţelegerea diagnosticului şi a planului de tratament de către pacient.

Camera intraorală permite şi pacientului să-şi privească status-ul dento-parodontal, mai mult, el poate vedea o imagine mărită de 30-50 ori.

Leziuni şi detalii de fineţe (fisuri, carii secundare, fracturi etc.), greu de explicat devin o realitate pe care pacientul o percepe foarte clar. Imaginile iniţiale stocate în calculator se pot compara ulterior cu rezultatele finale ale reconstituirilor, ceea ce elimină discuţiile în contradictoriu cu pacienţii dificili.

Medicul poate apela la o serie de modele cu diferite proteze fixe. explicând şi demonstrând pacientului cum va arăta viitoarea reconstituire protetică.

3. Examene complementare Importanţa modelului de studiu

stabilirea diagnosticului; pentru protezare provizorie; pentru explicaţii oferite pacientului; document medico-legal instrument didactic, document ştiinţific.

EXAMENUL RADIOLOGIC Practicianul poate solicita atât radiografii endoorale, cât şi extraorale de tipul

ortopantomografiei (OPT). Investigarea radiologică a pacientului ce urmează a fi protezat diferă în funcţie de prezenţa sau absenţa breşelor edentate.

în general se urmăresc particularităţile de structură a oaselor maxilare, aspectul trabeculelor osoase în zona breşelor edentate, implantarea stâlpilor, direcţia rădăcinilor,

14

prezenţa unor resturi radiculare, dinţi incluşi şi chisturi reziduale în ţesutul osos corespunzător breşelor edentate.

Radiodiagnostic Pe ortopantomogramă se vor urmări atent particularităţile ambelor arcade, de la o ATM la

alta, prezenţa dinţilor supranumerari, a dinţilor incluşi, topografia proceselor carioase, prezenţa unor chisturi, rapoartele apexurilor cu formaţiunile cavitare sau nervoase etc.

Pe filme mici endoorale ne interesează dispoziţia spaţiului periodontal, lărgirea căruia trebuie corelată cu eventualele contacte premature, interferenţe şi/sau prezenţa traumelor ocluzale. De asemenea este important de observat prezenţa procesului de halistereză marginală sau de resorbţie radiculară.

Atât ortopantomograma, cât şi filmele endoorale, vor fi depuse în folii transparente sau conformatoare speciale şi se vor păstra în filmotecă (pe litere alfabetice) sau se vor anexa fişei pacientului.

PROTECTIA ÎMPOTRIVA BOLILOR INFECTO-CONTAGIOASE Pacienţii trebuie investigaţi în legătură cu o posibilă contaminare anterioară fie cu

hepatită virală B (H.V.B.), fie cu HIV (care determină sindromul imunodeficienţei umane dobândite - SIDA).

Cu toate că SIDA beneficiază de o atenţie sporită în mass-media generând chiar unele conflicte sociale, hepatita virală B constituie totuşi principalul risc de contaminare al personalului din sectorul stomatologic

Măsuri de protecţie obligatorii

Măsurile de protecţie menţionate nu trebuie să se limiteze doar la personalul care are contacte directe cu pacientul.

Un obiect contaminat cu sânge sau salivă, cum ar fi de exemplu o amprentă, necesită măsuri de protecţie şi din partea personalului auxiliar din cabinet şi din laboratorul de tehnică dentară.

Programele de monitorizare a infecţiilor trebuie să vizeze aşadar şi personalul din laboratoarele de tehnică dentară.

Curs 3

1. Criterii de analiză privind suportul dentoparodontal. 2. Numărul, poziţia şi direcţia de implantare a dinţilor restanţi. 3. Morfologia coronară şi calitatea implantării osoase a dinţilor. 4. Raportul ocluzal.

15

1. Criterii de analiză privind suportul dentoparodontal

Suportul dento-parodontal asigură: posibilitatea sau nu a realizării tratamentului prin punte; durata în timp a lucrării; prevenirea îmbolnăvirii dinţilor şi parodonţiului; prevenirea rezorbţiei osoase; prevenirea dizarmoniilor ocluzale.

Sprijinul dento-parodontal

►punctiform (stâlp la o singură extremitate, corp de punte în extensie);►linear (dinţii stâlpi sunt poziţionaţi într-un singur sector de arcadă);►poligonal sau în suprafaţă (dinţii stâlpi sunt poziţionaţi în două sectoare de arcadă); Pentru stabilirea numărului dinţilor stâlpi este importantă topografia şi valoarea lor parodontală.

Elaborarea planului terapeutic al unui edentat parţial Valoarea funcţională a dinţilor stâlpi se evaluează prin analiza următorilor factori: a) Morfologia radiculară care, cu cât este mai complexă, cu atât conferă o rezistenţa mai mare dintelui;b) Implantarea dinţilor depinde de „aria radiculară utilă" (suprafaţa desfăşurată a rădăcinii inclusă în osul alveolar), în funcţie de vârstă şi de anumite stări patologice, precum şi raportul coroană clinică - rădăcină clinică (normal 1/2); Când raportul se schimbă în detrimentul braţului de rezistenţă (rădăcina clinică) se instalează starea de insuficienţă parodontală c) Aprecierea calităţii suportului parodontal se face prin examen clinic coroborat cu o investigaţie radiologică, care ne indică implantarea reală a rădăcinii şi particularităţile ei topografice, anume: ● structura osului alveolar, ● grosimea şi continuitatea laminei dura, ● înclinarea axială a rădăcinii,● semnele radiologice ale unei eventuale traume ocluzale (resorbţii radiculare şi/sau osoase, îngroşări radiculare apicale etc.); d) Utilizarea dinţilor mobili ca stâlpi ai restaurării protetice este o problemă care a suscitat unele discuţii în literatura de specialitate. Paradoxal, dinţi cu atrofii alveolare avansate se prezintă bine fixaţi în alveolele lor, datorită unui proces de anchiloză, iar alţi dinţi cu atrofii moderate sunt mobili şi dureroşi la presiune. Tehnici moderne de terapie parodontală permit implante de adiţie osoasă, şi transfixaţii dentare, care modifică decizia de utilizare a dinţilor cu insuficienţă parodontală ca stâlpi de punte ;e) Depulparea dinţilor contribuie la diminuarea mobilităţii acestora, ceea ce creează premise favorabile dintelui pentru utilizarea lui ca stâlp de punte.f) Direcţia de implantare a dinţilor şi ocluzia dentară. Ca o regulă generală: ocluziile funcţionale permit alegerea unui număr mai redus de dinţi stâlpi, în timp ce disfuncţiile ocluzale primare necesită suplimentarea acestora. g) Calculul coeficienţilor de rezistenţă parodontală a fost facut de către diverşi autori (Duchange, Leriche), dinţii fiind notaţi cu valori crescânde de la cei mai slabi (incisivii mandibulari) la cei mai puternici (molarii secunzi).

16

Calculul rezistenţei dinţilor stâlpi se face astfel: Suma valorilor de rezistenţă a dinţilor stâlpi trebuie să fie mai mare sau cel puţin egală cu suma valorilor dinţilor ce urmează a fi înlocuiţi. Calculele sunt relative, deoarece fiecare dinte natural cu parodonţiu sănătos dispune de o forţă de rezistenţă suplimentară, individualizată.

Valorile parodontale Suma valorii de suport a dinţilor stâlpi trebuie să fie cel puţin egală cu suma valorii de suport a dinţilor care sunt înlocuiţi.

Dinte Dinte MaxilarMaxilar MandibulăMandibulă

Incisiv CentralIncisiv Central 22 11

Incisiv LateralIncisiv Lateral 11 11

CaninCanin 55 33

PremolariPremolari 44 44

Molar I,IIMolar I,II 66 66

Molar IIIMolar III 2-52-5 4-64-6

h) Profesia, vârsta, sexul sunt factori care influenţează alegerea dinţilor stâlpi. - Implantarea dinţilor la un tânăr permite de obicei diminuarea numărului stâlpilor unei restaurări fixe. - Bărbaţii, beneficiind de o forţă mai mare de masticaţie, necesită augmentarea suportului dento-parodontal. - Diverse profesii solicită preponderent anumite zone ale arcadelor (de exemplu instrumentiştii suflători solicită mai ales zona frontală), situaţie în care dinţii stâlpi trebuie suplimentaţi.Aprecierea reactivităţii parodontale se face prin examen clinic şi radiologic.

Important pentru parodonţiu este realizarea contactelor ocluzale în sensul transmiterii presiunilor masticatorii în axul lung al dintelui

Examenul radiologic pune în evidenţă: raportul real coroană/rădăcină; pungi osoase; spaţiul periodontal; grosimea şi continuitatea laminei dura; procese periapicale; aprecierea reală a valorii de suport a dinţilor; îngroşări ale treimii apicale a rădăcinii, rezorbţii radiculare, rezorbţii osoase; înclinări exagerate ale dintelui.

Criterii de analiză privind suportul dentoparodontal 2. Numărul, poziţia şi direcţia de implantare a dinţilor restanţi.

17

- Restaurările protetice fixe se deosebesc de cele mobilizabile prin modalitatea de transmitere a presiunilor masticatorii (sprijinul), prin sistemul de retenţie (modul de ancorare la dinţii restanţi) şi prin volumul restaurării. - Cea mai importantă deosebire între două tipuri de restaurări protetice este faptul că cele fixe (aşa după cum le spune şi numele) se fixează la dinţii restanţi sau la implante, pacientul neputând să le dezinsere, iar cele mobilizabile sunt inserate şi dezinserate de către pacient pentru a fi igienizate, motiv pentru care sunt acceptate mai greu.

Restaurărie protetice fixe transmit presiunile masticatorii osului fie prin intermediul dinţilor naturali şi parodonţiului lor

(sprijin dento-parodontal), fie prin intermediul implantelor osteoacceptate lipsite de parodonţiu (sprijin implantar).

Volumul restaurărilor protetice fixe trebuie să se înscrie în cel al arcadelor naturale. Uneori ele se pot agrega atât pe dinţi naturali cât şi pe implante (sprijin mixt).

Restaurări protetice fixe demontabile şi mobilizabile Restaurările protetice mobilizabile (Removable partial denture) transmit presiunile masticatorii

substratului osos fie doar prin intermediul mucoasei crestelor alveolare (sprijin muco-osos), fie atât prin intermediul dinţilor şi parodonţiului (sprijin dento-parodontal) cât şi muco-osos (sprijin mixt).

Volumul lor depăşeşte cu mult pe cel al arcadelor dentare naturale.

Caracteristici Caracteristici Restaurări protetice fixeRestaurări protetice fixe Restaurări protetice Restaurări protetice mobilizabilemobilizabile

Eficienţă masticatorieEficienţă masticatorie Asemănătoare arcadelor Asemănătoare arcadelor naturalenaturale

Mai redusăMai redusă

Sacrificiu de ţesuturi dure Sacrificiu de ţesuturi dure dentaredentare

Considerabile cu excepţia Considerabile cu excepţia celor cu sprijin implantarcelor cu sprijin implantar

Absent cu excepţia celor Absent cu excepţia celor cu sprijin mixtcu sprijin mixt

Integrare în cadrul ADMIntegrare în cadrul ADM RapidăRapidă ÎndelungatăÎndelungată

Adaptare (integrare) psihică Adaptare (integrare) psihică Asimilate în timp scurtAsimilate în timp scurt Asimilare mai dificilăAsimilare mai dificilă

Acţiune asupra dinţilor stâlpiAcţiune asupra dinţilor stâlpi De solidarizare când sunt De solidarizare când sunt concepute şi executate concepute şi executate corectcorect

Solicită dinţii pe care se Solicită dinţii pe care se ancorează prin inserări şi ancorează prin inserări şi dezinserări frecventedezinserări frecvente

Posibilităţi de igienizarePosibilităţi de igienizare DificileDificile FacileFacile

Restabilirea ocluzieiRestabilirea ocluziei Realizează şi menţin o Realizează şi menţin o Stabilitatea ocluziei este Stabilitatea ocluziei este

18

ocluzie stabilăocluzie stabilă relativărelativă

Termorecepţia, fonaţia şi Termorecepţia, fonaţia şi percepţia gustativăpercepţia gustativă

Neinfluenţate când sunt Neinfluenţate când sunt executate corect executate corect

PerturbatePerturbate

Posibilităţi de individualizare şi Posibilităţi de individualizare şi compensare a pierderilor de compensare a pierderilor de substanţăsubstanţă

Mai dificil de realizatMai dificil de realizat Uşor de realizat Uşor de realizat

Planul de tratament În practică ne confruntăm adeseori cu existenţa la acelaşi pacient a două sau chiar trei tipuri de soluţii de protezare. Astfel, în zona frontală poate să existe o restaurare fixă, iar în zonele de sprijin o restaurare mobilizabilă, care se ancorează de prima prin diferite mijloace de menţinere şi sprijin. Aceste situaţii erau cunoscute în trecut drept soluţii compozite, astăzi fiind denumite restaurări hibride. La alte cazuri o restaurare fixă agregată pe dinţi naturali poate coexista cu o restaurare implanto-protetică, după cum o restaurare fixă agregată pe implante poate coexista cu o proteză mobilizabilă în zona de sprijin.

Când se elaborează un plan de tratament, specialistul trebuie să ţină cont de cel puţin trei deziderate:1) tratamentul să fie cât mai simplu şi eficient;2) pentru fiecare procedură sau variantă terapeutică trebuie să dispunem de o bază tehnico - materială adecvată;3) terapia trebuie să fie adaptată atât la condiţiile biologice, mecanice şi financiare, cât şi la disponibilitatea pacientului pentru tratament.

Restaurările protetice fixe sunt considerate sisteme de imobilizare de durată.

În protetica fixă un rol important revine imobilizărilor provizorii, cu precădere în cursul terapiei preprotetice, când ele devin necesare pentru prevenirea migrărilor dentare, pentru facilitarea chiuretajului pungilor parodontale şi stabilizarea dinţilor înainte sau după practicarea manoperelor de chirurgie parodontală.

Este demn de reţinut că imobilizările nu elimină factorii etiologici ai bolii parodontale.

l).Prezenţa breşelor edentate, întinderea şi topografia lor Breşele intercalate iau naştere prin absenţa unuia sau mai multor

unităţi dento-parodontale, fiind delimitate atât mezial cât şi distal de dinţi - arcade întrerupte.

Există însă şi posibilitatea apariţiei arcadelor scurtate - edentaţii terminale. Ele apar prin pierderea dinţilor laterali care delimitează distal arcada şi pot fi uni sau bilaterale.

19

Breşele intercalate pot coexista cu edentaţiile terminale. Prezenţa lor simultană la acelaşi maxilar este posibilă în două variante:

a) breşă intercalată asociată cu arcadă scurtată unilateral; b) breşă intercalată asociată cu hemiarcade scurtate bilateral.

Planul terapeutic al unei edentaţii parţiale este condiţionat pe lângă unele condiţii generale de:

numărul dinţilor restanţi, dispoziţia lor topografică pe arcadă, stopurile ocluzale pe care dinţii restanţi le realizează cu antagoniştii şi statusul parodontal al acestora

(în continuare vom exemplifica câteva posibilităţi de restaurare protetică rezultată în urma interpretării datelor examenului clinic şi radiologic care stabilesc valoarea parodontală a dinţilor stâlpi)Posibilităţi de restaurare protetică a breşelor unidentare (reduse ): în zona frontală cu doi stâlpi (a) şi cu un singur stâlp (b); breşa rezultată prin pierderea primului premolar (c) şi a unui molar (d). Posibilităţi de restaurare protetică a unor breşe intercalate cu doi dinţi lipsă: în zona frontala (a,b,c) şi în zona de sprijin (d); la mandibulă primul premolar nu este de obicei suficient ca stâlp mezial unic dacă examenul radiografic evidenţiază o rădăcină conică şi scurtă.

Resorbţia accentuată a crestelor edentate corespunzătoare breşelor şi rapoartele ocluzale nefavorabile contraindică realizarea de proteze parţiale fixe.

Restaurarea de elecţie în aceste cazuri este fie o restaurare fixă dentară mobilizabilă (de exemplu prin sistem telescopat), fie o proteză mobilizabilă;( scheletul protezei parţiale fixe poate fi plasat în afara arcului crestei edentate frontale, iar în zona de sprijin poate include uneori şi o şea protetică).

2. Integritatea sau lipsa de integritate a reliefului ocluzal Integritatea reliefului ocluzal va fi evaluată clinic pe modele de studiu

care trebuie să posede următoarele condiţii:- să reproducă cu precizie forma arcadelor dentare ;- să ofere cele mai precise detalii privind relieful ocluzal;

- să fie turnate din ghipsuri dure pentru a evita eventuale erori datorate uzurii materialului;

Relieful ocluzal al restaurării fixe va respecta pe cel al dinţilor anaturali restanţi.

Se va evita realizarea unui relief ocluzal accentuat al restaurării când dinţii naturali prezintă un relief şters şi invers.

20

Curs 4

PRINCIPIILE OCLUZIEI FUNCŢIONALE ÎN PROTEZAREA FIXĂ

Raportul ocluzal;

Relaţiile intermaxilare

În etapa de elaborare a planului de tratament al unui edentat parţial ne interesează preponderent trei poziţii mandibulare: - poziţia de repaus mandibular (PRM),sau poziţia de postură (PP) - poziţia de intercuspidare maximă (PIM) şi - ocluzia din relaţia centrică (ORC)Poziţia de repaus a mandibulei (PRM)

Deşi nu este un reper absolut constant (se modifică la stress, durere, spasme musculare etc.) ea reprezintă un punct de plecare pentru determinarea relaţiilor intermaxilare atât la edentatul total, cât şi la cel parţial.

Procedeul clinic de verificare a PRM este menţinerea unui contact lejer, lipsit de presiune, între buzele pacientului, fără contactare dento-dentară.

Spaţiul parcurs de dinţii arcadei mandibulare din PRM până la stabilirea contactelor ocluzale este denumit spaţiu fiziologic de inocluzie şi este puternic influenţat de pozitia capului.

PRM este importantă în determinarea relaţiilor intermaxilare, deoarece de la ea se ajunge în PIM

printr-o mişcare uşoară de contactare dento-dentară.

Poziţia de intercuspidare maximă (PIM)

Această poziţie este cunoscută şi sub denumirea de poziţie cuspidiană. Din PRM pacientul ajunge uşor în PIM.

Caracteristica PIM este reprezentată de contactele maxime între cele două arcade dentare.

La aproximativ 13 % dintre indivizi, PIM coincide cu RC - point centric - de obicei aceşti pacienţi au stopuri ocluzale strânse şi contacte tripodice.

21

La restul indivizilor (87%) mandibula face o uşoară alunecare din PIM, pentru a ajunge în RC. Această alunecare de 0,2- 1,75 mm este denumită long centric.

Pentru ca în practică să putem deosebi cele două grupe de pacienţi, se marchează cu hârtie albastră contactele dento-dentare din PIM şi cu hârtie roşie cele din RC.

Dacă cele două culori se suprapun avem un point centric, iar dacă marcajul celor două culori este distinct, avem de-a face cu un long centric.

Se recomandă ca restaurarea protetică fixă să respecte situaţia pe care o are pacientul, pentru a reface forma şi numărul corect al stopurilor ocluzale.

Dacă lipsesc o serie de stopuri ocluzale, stabilitatea relaţiei centrice este prejudiciată; în prezenţa unui singur stop ocluzal, care realizează deci un contact prematur, mişcarea de închidere nu se finalizează în PIM ci apare o mişcare deviată, de ocolire, o poziţie antalgică a mandibulei, deci o poziţie de necesitate.

RELAŢIA CENTRICĂ (RC)DEFINIŢIE: „The Glossary of Prosthodontic Therms" GPT-7 (***,

1999) prezintă 7 definiţii considerate acceptabile pentru R.C:1. R.C. este cea mai posterioară poziţie mandibulo-maxilară în care condilii se găsesc, la nivelul cavităţilor glenoide, într-un raport neforţat din care pot fi realizate mişcări laterale independent de gradul de separaţie al maxilarelor (GPT-1). 2. R.C. este cea mai posterioară poziţie funcţională a mandibulei faţă de maxilar spre care şi dinspre care se pot realiza mişcări laterale. R.C. se găseşte în apropierea axei balama terminale (GPT-3).3. Raportul mandibulo-maxilar în care condilii articulează cu porţiunea cea mai subţire, avasculară a discurilor articulare corespunzătoare iar complexul menisco-condilian este situat antero-superior în contact cu panta tuberculilor articulari. Poziţia este independentă de contactele dento-dentare şi poate fi determinată clinic atunci când li se imprimă condililor mandibulari o direcţie anterioară şi superioară. În această poziţie mandibula realizează mişcări de rotaţie pură în jurul unei axe orizontale (GPT-5).4. R.C. este cea mai posterioară relaţie a mandibulei faţă de maxilar din care pot fi realizate mişcări laterale la o dimensiune verticală dată (Boucher).5. R.C. este un raport mandibulo-maxilar în care condilii şi discurile articulare se găsesc în poziţia cea mai simetrică şi superioară. Acest

22

raport este greu de definit anatomic însă poate fi determinat clinic prin poziţia din care mandibula realizează numai mişcări de rotaţie, de până la 25 mm, în jurul unei axe balama terminale; în acest raport ansamblul disc- condil este poziţionat în porţiunea cea mai superioară a foselor mandibulare, în contact cu panta distală a tuberculilor articulari (Ash). 6. R.C. este raportul mandibulo-maxilar în care condilii se găsesc în poziţia cea mai superioară şi posterioară în cavităţile glenoide. Acest raport este greu de identificat şi înregistrat în prezenţa disfuncţiei sistemului masticator (Ramfjord).7. R.C. este un raport determinat clinic prin plasarea ambilor condili în poziţia cea mai anterioară şi superioară. Această poziţionare poate fi realizată la pacienţii fără sensibilitate sau alte tulburări la nivelul A.T.M. (Ramfjord). Ene şi colaboratorii: R.C. este poziţia cea mai înaltă, cea mai

posterioară, simetrică şi neforţată a condililor în cavitatea glenoidă. ligamentul temporo-mandibular opreşte (fixează) mişcarea ascendentă a

condilului în cavitatea glenoidă. Limitarea deplasării posterioare este realizată tot de ligamente. Toate aceste motive au făcut ca R.C. să fie numită şi poziţie ligamentară.

R.C. este considerată cea mai posterioară poziţie funcţională a condililor mandibulari, motiv pentru care mai este numită şi poziţie terminală.

Poziţia de relaţie centrică nu este influenţată de dinţi = este prezentă toată viaţa, inclusiv la edentatul total sau la edentatul parţial fără contacte dento-dentare.

în realitate, poziţia de R.C.: poate fi împiedicată de contactele premature dento-dentare, poate fi modificată temporar de contracţiile musculare

anormale, care la rândul lor pot fi cauzate de contacte dento-dentare defectuoase.

IMPORTANŢA R.C.

R.C. este o poziţie constantă toată viaţa, deci şi la edentatul total, fapt deosebit de important pentru protezarea edentatului total; R.C. este o poziţie diagnostică de la care porneşte orice analiză

ocluzală. R.C. este o poziţie care poate fi determinată şi transferată: mandibula

poate fi poziţionată în R.C, iar această poziţie poate fi materializată prin stabilirea axei balama terminale; poziţia astfel determinată poate fi înregistrată şi ulterior transferată la nivelul unui ocluzor sau articulator.

23

R.C. este o poziţie funcţională: R.C. intervine în timpul masticaţiei şi anume atunci când se încearcă masticaţia alimentelor dure, deci atunci când condilii au nevoie de un sprijin ferm; marea majoritate a autorilor susţin că R.C. este poziţia în care se efectuează deglutiţia, act fiziologic foarte frecvent în timpul alimentării, dar şi în timpul somnului, pentru înghiţirea salivei, care este secretată permanent.

1. Metoda UNIMANUALA de poziţionare a mandibulei în RC - RAMFJORD

R.C. este o poziţie limită, determinată osos şi ligamentar

RELAXAREA MUSCULARA se obţine prin folosirea gradată (1-5) a următoarelor metode:

1. poziţia pacientului (şezând, cu spatele vertical şi capul nesusţinut de tetieră), ambianţa şi metodologia de lucru (comenzi şi manevre blânde); 2. oboseală indusă prin kinetoterapie; 3. oboseală indusă prin stimulare

electrică (miomonitor); 4. „întreruperea" engramei masticatorii

prin aplicarea unei gutiere acrilice pentru 48 ore;

5. medicaţie miorelaxantă. Forţa care asigură poziţionarea postero-superioară a condililor

mandibulari este a operatorului; 2. Metoda BIMANUALA - DAWSON

PREMISA TEORETICĂ: R.C. este o poziţie limită, determinată osos şi ligamentar

RELAXAREA MUSCULARĂ se obţine şi prin poziţia culcată a pacientului.

POZIŢIONAREA POSTERO-SUPERIOARĂ A CONDILILOR se realizează cu ambele mâini ale operatorului, care au policele plasat pe menton şi indexul, bilateral, de-a lungul marginii bazilare. La plasarea postero-superioară a mandibulei contribuie şi gravitaţia.

3. Altă modalitate de a poziţiona mandibula în R.C. şi de depistare a contactelor premature este reprezentată de folosirea platoului retroincizal (de programare anterioară neuro-musculară).

24

Cuspizii suport sau cuspizii de sprijin asigură stabilitatea ocluziei şi a dimensiunii verticale. Ei sunt clasificaţi în 3 grupe (Abjean şi Korbendeau) :

STOPURILE OCLUZALE DE GRADUL IPrima grupă o reprezintă cuspizii vestibulari ai premolarilor şi molarilor mandibulari care intră în contact cu fosetele centrale şi fosetele dintre crestele marginale ale dinţilor laterali maxilari.

STOPURILE OCLUZALE DE GRADUL IIAl doilea grup de stopuri ocluzale este realizat de marginea liberă a dinţilor frontali mandibulari care articulează cu faţa palatinală a dinţilor frontali maxilari supracingular.

STOPURILE OCLUZALE DE GRADUL III Grupul trei de sprijin este reprezentat de cuspizii palatinali (orali) ai premolarilor şi molarilor maxilari care contactează cu fosetele centrale şi cu fosetele dintre crestele marginale ale antagoniştilor mandibulari.

IMPORTANŢA STOPURILOR OCLUZALE: Prin stabilizarea stopurilor ocluzale se realizează una din

poziţiile esenţiale ale mandibulei: poziţia de intercuspidare maximă, (contactele dento-dentare dintre cele două arcade sunt în numărul cel mai mare).

25

Intercuspidarea maximă este cea mai stabilă poziţie funcţională a A.D.M. şi încheie fiecare ciclu masticator (În această poziţie forţa masticatorie este maximă).

Stopurile ocluzale asigură funcţionalitatea A.D.M., respectiv triturarea alimentelor şi deglutiţie.

PLANUL DE OCLUZIE- Lejoyeux defineşte planul de ocluzie drept planul convenţional care

trece prin marginea incizală a celor doi incisivi centrali maxilari şi prin vârfurile cuspizilor disto-palatinali ai molarilor secunzi.

- Planul de ocluzie este deci un plan imaginar cu o înclinare variabilă formând cu orizontala un unghi de 17º.

- Dinţii sunt implantaţi în alveole astfel încât să primească presiunile masticatorii în axul lor lung (săgeţile roşii şi verzi).

- Curba Spee (sagitală) - Curba Wilson-Monson (transversală)

OVERJET Depăşirea frontalilor inf. de către cei superiori în plan sagital –

OVERJET – este apreciată măsurând pe o linie orizontală distanţa dintre marginea liberă a incisivilor superiori şi faţa vestibulară a celor inferiori.

Pentru acelaşi grad de acoperire verticală, dar cu înclinare diferită a axului dentar, over-jetul variază în limite destul de largi.

OVERBITE Gradul de acoperire al frontalilor inferiori de către cei superiori în plan

vertical – OVERBITE – este determinat de distanţa dintre cele două linii întrerupte, orizontale, paralele, tangente la marginile incizale ale dinţilor anteriori în contact.

over-bite este normal de 1/3 (= raportul de acoperire a dinţilor mandibulari).

Acoperirea totală (O.T.) este frecvent însoţită de contacte traumatogene în zona cervicală palatinală a dinţilor frontali superiori.

Criteriile unei Ocluzii Fiziologice după Körber 1. Stopurile ocluzale să se stabilească simultan;2. Forţele ocluzale să se distribuie uniform la nivelul dinţilor laterali, după o direcţie cât mai apropiată de axul lor de implantare;3. Forţele ocluzale să se distribuie la toţi dinţii laterali;4 .Transmiterea solicitărilor ocluzale de- a lungul întregii arcade, prin prezenţa ariilor de contact interdentare;

26

5. Între morfologia ATM, angulaţia cuspidiană şi panta palatinală a incisivilor superiori să existe o corelaţie funcţională;6. Dinţii frontali să asigure dezocluzia dinţilor cuspidaţi în mişcările excentrice ale mandibulei.

Indicele clinic de disfuncţie ocluzală - Di- propus de Martti Helkimo.(1974) cinci grupe de simptome: 1. Diminuarea libertăţii de mişcare a mandibulei;2. modificări ale funcţiei ATM;3. durere la mişcările mandibulei;4. durere la palparea muşchilor mobilizatori ai mandibulei; 5. durere la palparea ATM . În funcţie de gradul de interesare al celor cinci simptome se dau trei nivele de punctaj:0 puncte - asimptomatic; 1 punct - simptome reduse; 5 puncte - simptome severe

Dinamicamandibulara Reprezentarea grafică a celor nouă teste ale diagnosticului funcţional clinic după Krough-Poulsen.

1. Amplitudinea de deschidere a gurii;2. Devierea mişcarii de deschidere a gurii de la planul medio-sagital;3. Mărimea spaţiului fiziologie de inocluzie;4. Palparea muşchilor şi a articulaţiilor temporo-mandibulare; 5. Zgomote articulare; 6. Interferenţe ocluzale; 7. Ghidarea nedureroasă a mandiblllei în poziţie de RC;8.Alunecarea în poziţie habituală; 9.Distanţa din PIM în poziţia de RC (< 1 mm)

Analiza funcţională clinică se va concentra pe:

1. Mişcările libere ale mandibulei:- mişcările limită;- starea funcţională a musculaturii şi a articulaţiilor temporo-mandibulare.2. Mişcările mandibulare cu ghidaj dentar: - relaţiile intermaxilare;

27

- rapoartele ocluzale în PIM şi în mişcările excentrice ale mandibulei.

Curs 5

Principii generale în tratamentul edentaţiei parţiale reduse prin punţi dentare.

Funcţiile protezelor fixe.

Principii Restaurările protetice fixe, indiferent de tehnica prin care sunt realizate, trebuie să corespundă unor norme general valabile, respectiv următoarelor principii:

principiul biofuncţional principiul biomecanic principiul profilactic.

1. Principiul biofuncţional - urmăreşte refacerea integrităţii arcadelor dentare pentru a asigura funcţiile masticatorie, fizionomică, fonetică şi de automenţinere. Restaurarea funcţiei masticatorii, se obţine prin asigurarea următorilor parametrii ai piesei protetice:

- suprafeţe ocluzale egale cu cele ale dinţilor înlocuiţi (întinderea şi mărimea suprafeţei ocluzale a elementelor de agregare şi a corpului de punte să fie egală cu a dinţilor pe care îi înlocuiesc);

- modelarea ocluzală trebuie să asigure în zona laterală zdrobirea şi triturarea alimentelor, deci trebuie să existe un relief ocluzal eficient şi contact cuspid-fosetă în concordanţă cu cel al arcadei antagoniste şi cu stereotipul individual de masticaţie (eficienţa masticatorie a punţii faţă de dinţii naturali poate fi obţinută în proporţie de 80-100%);

28

- modelarea marginilor libere ale elementelor de agregare şi a corpului de punte din regiunea frontală se face astfel încât să asigure incizia, secţionarea alimentelor;

- angrenarea dento-dentară dintre punte şi antagonişti să fie funcţională, cu contacte multiple, stabile şi simultane pentru a favoriza transmiterea presiunilor masticatorii în axul lung al dinţilor stâlpi.

Restaurarea fizionomică - se obţine prin respectarea următoarelor cerinţe : elementele de agregare şi corpul de punte trebuie să fie în concordanţă

cu poziţia, forma şi culoarea corespunzătoare vârstei, cu tipul constituţional şi dinţii restanţi;

dimensiunile coroanelor dentare, atât în sens longitudinal cât şi mezio-distal, trebuie să fie egale cu cele ale dinţilor naturali absenţi şi în armonie cu forma dinţilor restanţi;

curbura vestibulară nu trebuie exagerată prin îngroşarea părţii fizionomice a punţii dentare;

trebuie respectat axul coronar al feţei vestibulare; puntea trebuie înscrisă în curbele de ocluzie (transversală şi sagitală); linia coletului să fie armonioasă, în concordanţă cu dinţii restanţi,

individualizată; se pot reda unele malpoziţii dentare, unele pete de culoare (distrofii).

Restaurarea total fizionomică Punţile total fizionomice sunt realizate în totalitate din răşini acrilice,

materiale compozite sau mase ceramice (integral ceramice), deci reproduc culoarea naturală a dinţilor restanţi atât la nivelul elementelor de agregare cât şi la nivelul corpului de punte.

Punţile cu aspect total fizionomic sunt realizate dintr-o structură de rezistenţă metalică, acoperită în totalitate cu material de culoarea dinţilor naturali; sunt punţile mixte metalo-acrilice, metalo-compozite şi metalo-ceramice.

Restaurarea parţial fizionomică Punţile parţial estetice sunt cele care prezintă doar pe feţele vizibile

faţete vestibulare fixate pe structură metalică. Punţile nefizionomice sunt realizate în totalitate din aliaje metalice

inoxidabile, de culoare specifică fiecărui tip de aliaj: aliajele crom-nichel sau crom-cobalt=culoare argintie; aliajele seminobile (Paliag, Palidor)=culoare alb-cenuşiu sau galben-

cenuşiu când au în compoziţie anumite procente de aur aliajele nobile din aur=culoare galben deschis până la galben roşcat, în

funcţie de procentul de argint sau de cupru; aliajele nobile din aur platinat=culoare galben-gri.

29

Restaurarea fonaţiei - se obţine dacă sunt respectate următoarele obiective: lungimea cervico-ocluzală, atât la frontali cât şi la laterali să fie în

concordanţă cu dinţii restanţi pentru a permite articularea corectă a fonemelor;

poziţia corpului de punte în sens V-O să fie plasată pe aceeaşi linie curbă pe care au fost implantaţi dinţii naturali pentru ca vârful limbii să fie poziţionat corect în pronunţarea consoanelor siflante;

morfologia feţelor orale ale corpului de punte şi a elementelor de agregare din zona frontală să fie concav-convexă (cingulum) şi delimitată de creste marginale;

dimensiunea V-O a elementelor de agregare şi corpului de punte să nu producă modificări în plus sau în minus ale spaţiului fonetic pentru limbă şi buze.

2. Principiul biomecanic - are ca obiectiv să asigure lucrării protetice următoarele caracteristici:

rezistenţa mecanică a punţii rezistenţa chimică a punţii rezistenţa preparaţiilor rezistenţa antagoniştilor inserţia punţii menţinerea şi stabilitatea (fixitatea) punţii pe dinţii stâlpi.

a) Rezistanţa mecanică - se opune fenomenelor de: îndoire, rupere, arcuire, uzură, dezlipire, perforare, pierderea componentelor fizionomice. Corpul de punte, poate fi asemănat cu o bară sprijinită la extremităţi, pe care se exercită presiuni Corpul de punte care asigură cea mai mare rezistenţă este cel în unghi drept sau în forma literei T, cu diametrul maxim îndreptat pe direcţia de acţiune a forţelor ocluzale.Faţa ocluzală a elementelor de agregare şi a corpului de punte trebuie să fie reprezentată de un aliaj metalic cu un coeficient de rezistenţă la abraziune asemănător cu cel al smalţului dentar, pentru a elimina uzura excesivă a antagoniştilor Rezistanţa mecanică

rezistenţa la uzură implică mai multe aspecte: să nu se uzeze puntea la nivel ocluzal, să nu se abrazeze componenta fizionomică, să nu se abrazeze antagoniştii;

rezistenţa mecanică la dezlipire ţine în primul rând de : corectitudinea fazelor de laborator, de folosirea lotului corespunzător;

30

rezistenţa la perforare: nu totdeauna o perforare are drept cauză rezistenţa scăzută la uzură; de multe ori cauza e un defect de turnare cu existenţa unor pori în interiorul pereţilor metalici;

pierderea componentei fizionomice este un accident frecvent ce apare fie la nivelul elementului de agregare sau la nivelul corpului de punte şi este pusă pe seama unei retenţii insuficiente sau prin folosirea unui material neadecvat pentru stratul de opac.

b. Rezistenţa chimică a punţii depinde de: aliajul metalic ales; dacă corodează în cavitatea bucală atunci trebuie

înlocuit; bimetalismul determină afectarea chimică a punţii; tehnologia de turnare. c.Rezistenta preparatiilor impune urmatoarele cerinte:

preparaţiile cu prag necesită reducere mare de ţesuturi dentare dure şi apare pericolul deschiderii camerei pulpare;

armarea dinţilor devitali; în cazul unui onlay M-O-D, dacă nu se protejează preparaţia există

pericolul fracturării; se vor elimina pereţii şi prismele de smalţ nesusţinute; se va respecta morfologia dintelui în special a formei rădăcinii în timpul

preparaţiilor (la nivelul furcaţiei); introducerea forţată a lucrării pune în pericol rezistenţa preparaţiei; protecţia preparaţiilor prin protezări provizorii.

d. Rezistenţa antagoniştilor se fac pregătiri preprotetice ocluzale ale dinţilor antagonişti care au

migrat, pentru reechilibrarea planului de ocluzie; materialele din care este confecţionată puntea nu trebuie să fie

abrazante, dar nici să nu se abrazeze ( ideal de aceeaşi duritate ca a smalţului dentar);

tratamentul cariilor de la nivelul dinţilor antagonişti înainte de aplicarea punţii.

e. Inserţia punţii dentareD epinde de:

obţinerea paralelismului preparaţiilor; alegerea elementelor de agregare astfel încât să se evite sacrificiul mare

de substanţă dură dentară; pot fi folosite sisteme speciale de retenţie pe dintele care creează lipsa

de pralelism; tratamentele ortodontice desfiinţează lipsa de paralelism; corectitudinea adaptării elementelor de agregare.

31

Rezolvarea lipsei de paralelism pentru inserţia punţii se face prin : şlefuirea accentuată a feţelor neparalele (poate impune depulparea); înclinarea de peste 45º contraindică puntea; redresarea ortodontică preprotetică; elementele de agregare ce pot compensa lipsa de paralelism sunt:

coroana ecuatorială, coroana parţială, incrustaţia în incrustaţie, dispozitivele corono-radiculare angulate, punţile demontabile.

f. Menţinerea şi stabilitatea punţii pe dinţii stâlpi Se realizează prin:

prepararea corectă a bonturilor dentare şi echilibrare ocluzală ; adaptarea intimă a microprotezelor, sau confecţionarea unor preparaţii

suplimentare: cepuri ocluzale sau în camera pulpară; şanţuri proximale transformate în casetă; pivoturi intraradiculare; pivoturi parapulpare; respectarea morfologiei ocluzale în şlefuire;

Cimentarea: Se face corect cu cimenturi definitive, iar după cimentare se verifică adaptarea ocluzală; Stabilitatea este asigurată de :

numărul dinţilor stâlpi; rigiditatea punţii; echilibrarea ocluzală a punţii.

Ancorarea cu mijloace suplimentare a elementelor de agregare de tip coroane parţiale

Retenţia ideală valabilă şi în cazul coroanelor de înveliş este asigurată de o preparaţie paralelă a pereţilor axiali = fricţiune maximă

Şanţurile axiale parapulpare măresc suprafaţa de retenţie, iar şanţurile ocluzale asigură o rigidizare a construcţiei metalice(a)

Crampoane parapulpare orientate paralel = rezistenţă la încovoiere (b)

Pinurile parapulpare se opun desprinderii prin tracţiune transversală în zona cervico-vestibulară.

Rame ocluzo-aproximale = rigidizează construcţia „Călcâiul lui Ahile“= trecerea de la metal la componenta fizionomică

în zona incizală respectiv vestibulo-ocluzală. Retenţia împotriva forţelor de desprindere

32

Şanţurile axiale sunt unite cu un alt şanţ ocluzal care permite realizarea unei "rame metalice", crescând rigiditatea coroanei şi rezistenţa în zona cervicală la forţele transversale de desprindere (a); creşterea rezistenţei la încovoiere se obţine cu ajutorul pinurilor parapulpare (b); prag, ramă şi puţuri (c)Retenţia împotriva încovoierii, torsiunii prin:

ramă de rigidizare; prag circular, eventual înclinat spre „interior"; protejarea cu o ramă a cuspizilor vestibulari (marginilor incizale); eventual şanţuri axiale duble ocluzale, puţuri parapulpare; Protecţia marginii incizale se face prelungind rama metalică şi pe faţa

vestibulară până la o distanţă minimă de 0,5 mm faţă de marginea incizală, în detrimentul aspectului fizionomic.

3. Principiul profilactic are ca obiective: a. protecţia vitalităţii organului pulpar;b. protejarea parodonţiului marginal superficial şi a parodonţiului profund;c. prevenirea iritaţiilor mucoasei bucale;d. prevenirea disfuncţiei ocluzale.

a. Protecţia vitalităţii organului pulpar se realizează prin: tratamentul cariilor de pe dinţii stîlpi; protecţia bonturilor prin lucrări protetice provizorii; reducerea minimă necesară de ţesuturi dentare dure; redresarea ortodontică a dinţilor migraţi; adaptarea transversală şi axială a elementelor de agregare în zona

cervicală la joncţiunea dento-protetică; evitarea introducerii forţate a punţii; echilibrarea ocluzală;

Extirparea pulpară în scop protetic este necesară în următoarele cazuri:

nivelarea planului de ocluzie; în vederea realizării unei coroane de substituţie sau un DCR; pentru mărirea retenţiei în camera pulpară, prin folosirea de cepuri sau

pivoturi intraradiculare; lipsa de paralelism a dinţilor stâlpi; dinţi vitali cu obturaţii voluminoase; leziuni carioase profunde.

Funcţiile protezelor fixe , după Körber:

33

● Să transmită fiziologic forţele masticatorii din punct de vedere al intensităţii şi sensului acestora la nivelul parodonţiului profund;● Relieful lor ocluzal să fie adaptat conform suprafeţelor ocluzale ale antagoniştilor;● Să nu realizeze prematurităţi statice şi interferenţe în dinamica mandibulară;● Să participe la realizarea stopurilor ocluzale multiple, simetrice şi simultane concomitent şi împreună cu restul dinţilor naturali;● Să participe la procesul de analiză şi sinteză al stimulilor proveniţi de la proprioceptorii parodontali prin recunoaşterea corpilor străini şi a unor particule alimentare în vederea sincronizării mişcărilor mandibulare; ● Să contribuie la secţionarea, respectiv triturarea eficientă în cursul masticaţiei;● Să protejeze parodonţiul marginal şi să faciliteze autocurăţirea;● Să contribuie la menţinerea dimensiunii verticale de ocluzie;● Să nu perturbe oprirea mişcării terminale a mandibulei pe parcursul efectuării contactelor dento-dentare din RC;● Să satisfacă toate cerinţele biostatice în special la nivelul zonelor de sprijin;● Să contribuie la menţinerea curburii arcadelor unde se inseră sau pe care le reconstituie în totalitate; ● Să refacă aspectul fizionomic.

b. Protejarea parodonţiului marginal superficial se face prin: respectarea tehnicii corecte de preparare a dinţilor stâlpi; protejarea preparaţiilor la dinţii stâlpi; lărgirea provizorie a şanţului gingivo-dentar cu ajutorul şnurului de

retracţie, înaintea amprentării; eliminarea resturilor de material de amprentare din şanţul gingivo-

dentar; adaptarea elementelor de agregare (axială, transversală); să existe spaţiul necesar pentru papilă între două elemente de agregare

solidarizate; să refacă punctul de contact interdentar, convexităţile vestibulare şi

orale cât mai asemănător cu cele ale dinţilor naturali; evitarea extensiei meziale şi mai mult a celei distale; eliminarea surplusului de ciment din şanţul gingivo-dentar şi de sub

corpul de punte. Protejarea parodonţiului profund se realizează prin:

alegerea numărului dinţilor stâlpi după valoarea lor parodontală şi topografia edentaţiei;

34

realizarea punţii după criteriile ocluziei funcţionale; evitarea oricărei înălţări de ocluzie; evitarea introducerii forţate a punţii; evitarea punctelor de contact interdentare prea strânse; evitarea extensiilor meziale şi distale; evitarea corpurilor de punte care se arcuiesc; rezolvarea rapidă a descimentării la un singur capăt al punţii sau la

fracturarea punţii. c. Prevenirea iritaţiilor mucoasei bucale prin: ►calitatea materialului din care se realizează puntea; ►execuţia tehnică a corpului de punte;►relaţia corpului de punte cu mucoasa crestei edentate. ►Materialele :

pot fi răspunzătoare de iritaţia mucoasei, deşi ele ar trebui să fie pasive pentru ţesuturile cavităţii bucale;

aliajele pe bază de cupru sunt agresive pentru mucoasă; la componenta acrilică, monomerul în exces irită mucoasa; masa ceramică prin glazurarea lucrării finite este foarte bine tolerată.

BIOCOMPATIBILITATEA ALIAJELOR METALICE Interacţiunile biologice şi chimice între aliajele dentare şi mediul bucal cele mai importante sunt:

potenţialul toxic potenţialul alergen

Aprecierea potenţialului alergen al unui aliaj se face prin testul epicutan Patch ( de exemplu pentru Ni se face testul cu sulfat de nichel) Semne specifice tabloului alergic:a) Clinic: eczeme, congestie locală sau ulceraţii;b) Vindecare după îndepărtarea alergenului; c) Test epicutan pozitiv Titanul şi aliajele pe bază de Ti sunt considerate a fi perfect tolerabile de ţesuturile umane; acelaşi lucru este valabil şi pentru Co-Cr cu condiţia ca volumul ionilor metalici eliberaţi în mediul bucal (prin coroziune şi/sau abrazie) să fie redus. Din categoria aliajelor nobile cele mai puţin performante sunt cele pe bază de argint; acestea au o rezistenţă scăzută la coroziune, datorită structurii heterogene de solidificare a aliajului.

Preţ de cost redus,

35

proprietăţi fizice bune, manipulare destul de facilă; aliajele pe bază de Ni-Cr şi Co-Cr se utilizează frecvent la confecţionarea protezelor fixe.

Diferenţe mici în compoziţia aliajelor nenobile determină variaţii mari ale microstructurii şi proprietăţilor acestor aliaje.

!!!Cele mai dezastruoase rezultate au fost observate la aliajele pe bază de Cu, care sunt foarte instabile in mediul bucal, cu cel mai mare risc de a declanşa reacţii inflamatorii acute deoarece sunt foarte sensibile la coroziune si colorări cu produşi de coroziune in soluţii fiziologice ( saliva )

Execuţia tehnică a corpului de punte: modelare neretentivă a corpului de punte (fără muchii, trepte, denivelări

sau zone de retenţie); să se asigure autocurăţirea (contactul punctiform în zona laterală

mandibulară să fie prevăzut cu nişe ce permit autocurăţirea); punte suspendată mandibulară permite cea mai bună autocurăţire; prelucrare tehnică corectă: ambalare, turnarea, finisarea evitând

plusurile sau apariţia porilor; prin finisare pot rămâne muchii, asperităţi nu numai la nivelul feţei

ocluzale ci şi la întâlnirea feţei ocluzale cu orale, unele muchii apar în timp prin abrazarea faţetelor de acrilat;

lustruirea cât mai perfectă a feţei mucozale a corpului de punte; masele ceramice corect glazurate sunt bine tolerate de mucoasă; este contraindicat acrilatul în contact cu mucoasa crestei edentate; lustruirea perfectă a suprafeţei mucozale a punţii pentru evitarea

aderării plăcii bacteriene. Relaţia corpului de punte cu creasta edentată

profilactic şi igienic este indicat corpul de punte suspendat apoi punctiform, tangent liniar la versantul V al crestei, semi-şa şi cel mai puţin igienic- în şa;

este total contraindicat corpul de punte intramucos sau sau cel intra-alveolar;

corpul de punte suspendat este totdeauna masiv metalic, el trebuie să aibă o grosime minimă de 3 mm, este indicat în zona laterală mandibulară şi necesită un spaţiu vertical minim de 2-3 mm între creasta edentată şi faţa mucozală a punţii;

corpul de punte punctiform este indicat numai la mandibulă şi are contact cu creasta într-un singur punct, pe jumătatea ei cu condiţia să aibă nişe pentru autocurăţire, bine lustruite, neretentive;

36

corpul de punte tangent liniar la versantul vestibular al mucoasei crestei edentate, de multe ori din cauza reducerii spaţiului protetic vertical şi a unor exigenţe fizionomice poate fi extins şi pe versantul vestibular al unei creste late;

corpul de punte în şa se indică în mod excepţional în zona frontală maxilară, indicat la actori, cântăreţi;

d. Prevenirea disfuncţiei ocluzale obligatoriu necesită o pregătire preprotetică ocluzală; se face determinarea corectă a DVO; pentru înregistrarea corectă a relaţiilor de ocluzie materialul trebuie să

fie rigid sau semirigid; conceperea şi realizarea punţii dentare trebuie să fie după criteriile

ocluziei funcţionale; se verifică şi se perfectează în cavitatea bucală contactele dento-

dentare; se respectă DVO, stopurile ocluzale în RC, IM; prelucrarea, finisare şi lustruirea feţei ocluzale a punţii; menţinerea în timp a rezulatelor contraindică acrilatul pe feţele ocluzale

deoarece se abrazează rapid. Prin respectarea tuturor obiectivelor de concepere şi realizare a punţilor

dentare, acestea vor fi rapid biointegrate, astfel încât să-şi poată îndeplini funcţiile.

Curs 6

FORMELE CLINICE ŞI CLASIFICAREA EDENTAŢIILOR PARŢIALE

Edentaţia parţială este o stare patologică care rezultă din pierderea uneia până la 15 unităţi dento-parodontale de pe arcadele dentare, în urma căreia rezultă unul sau mai multe spaţii edentate cunoscute şi sub numele de breşe. Spaţiile edentate (breşele) pot varia în funcţie de topografie, întindere şi frecvenţă.

Ele pot fi localizate la maxilar şi/sau la mandibulă, pe o hemiarcadă sau pe ambele, în zona frontală sau în zona de sprijin (laterală).

Breşele edentate pot fi delimitate la extremităţi de dinţi restanţi când se mai numesc intercalate sau doar mezial când sunt denumite terminale.

Pot coexista pe aceeaşi arcadă ambele forme, când edentaţia se consideră a fi mixtă.

37

Dacă numărul dinţilor absenţi este mic (1-2) edentaţia poartă numele de redusă, dacă lipsesc 3-4 dinţi ea este întinsă, iar dacă pe arcadă mai persistă doar câţiva dinţi (1-4), edentaţia devine subtotală.

Arcadele dentare cu 28 dinţi pot prezenta aproximativ 268 milioane de posibilitaţi de edentaţii.

Cu timpul apar migrări dentare, leziuni dento-parodontale, perturbări ale complexului neuro-muscular şi ATM, cu sau fără repercusiuni asupra stării generale a organismului.

Edentaţia parţială recunoaşte în etiologia sa două categorii de factori: - congenitali

- dobândiţi. Edentaţia parţială congenitală apare datorită anodonţiilor, care se manifestă prin absenţa uneia sau mai multor unităţi dento- parodontale datorită ageneziei mugurilor dentari. Etiologia edentaţiei parţiale dobândite:

leziunile odontale şi complicaţiile lor; parodontopatiile; extracţiile dentare; traumatismele; osteomielita; tumori de maxilar; Iatrogeniile reprezintă din păcate o sursă frecventă de pierdere a

dinţilor, dintre acestea cele secundare terapiei endodontice situându-se pe primul loc.

CLASIFICAREA EDENTAŢIILOR PARŢIALE CIasificarea lui Kennedy

Eduard Kennedy a elaborat în 1923 o clasificare care ţine cont de topografia breşelor. Kennedy a împărţit edentaţiile în patru clase, după cum urmează:

Clasa I. cuprinde arcadele edentate termino-terminal, deci breşele edentate sunt mărginite, bilateral, doar mezial de dinţi;

Clasa II. cuprinde arcadele cu edentaţie terminală unilaterală, deci edentaţia este limitată doar mezial de dinţi, dar pe o singură hemiarcadă;

Clasa III cuprinde arcadele cu edentaţii laterale intercalate uni- sau bilateral, limitate atât mezial, cât şi distal de dinţi;

Clasa IV cuprinde arcadele cu edentaţie în zona frontală, mărginite doar distal de dinţi.

Datorită multiplelor situaţii clinice cu mai multe breşe edentate, Kennedy şi-a completat clasificarea, adăugându-i nişte subclase determinate de numărul breşelor secundare, pe care le-a denumit modificări, clasa de

38

bază fiind determinată de edentatia situată cel mai distal.

Astfel, edentaţiile din clasa I, II şi III Kennedy pot prezenta până la patru modificari ( patru breşe suplimentare ), clasa a IV-a neavând nici o modificare. Clasificarea Costa

Eugen Costa a întocmit o clasificare a edentaţiilor parţiale pe care le-a împărţit în şase clase în funcţie de topografia breşelor (edentaţie frontală, laterală, terminală, mixtă, extinsă şi subtotală). Enunţarea diagnosticului de edentaţie începe la maxilar ca şi la mandibulă din dreapta şi se termină la capătul stâng al arcadei prin utilizarea celor trei termeni: frontal, lateral, terminal.

RESTAURĂRI FIXE ÎN ZONA LATERALĂ MAXILARĂ

Orice situaţie clinică se poate rezolva prin mai multe soluţii terapeutice în funcţie nu doar de condiţiile loco-regionale, ci şi de vârsta, sexul, ocupaţia, starea fizică, psihică şi condiţiile materiale ale pacientului.

Soluţii terapeutice pentru diferite tipuri de edentaţii care se pretează la restaurări fixe mai ales în funcţie de topografia breşelor.

Edentaţie de molar secund permanent superior(clasa a III-a Kennedy) Este o situaţie clinică mai rar întâlnită. Atunci când molarul de minte este corect poziţionat pe arcadă, iar dinţii antagonişti sunt prezenţi se va realiza o restaurare fixă cu două elemente de agregare pe cei doi dinţi stâlpi, mezial şi distal. Dacă molarul de minte prezintă o implantare vicioasă, fiind inclinat mezio-vestibular, vor apărea dificultăţi în stabilirea axului de inserţie al restaurării; când dinţii antagonişti lipsesc, nu se indică restaurarea protetică fixă.

Edentaţie de molar prim permanent superior (clasa a III-a Kennedy) Edentaţia molarului de şase ani în general poate fi considerată urgenţă

stomatologică. Edentaţia de molar prim superior se situează pe locul doi după edentaţia de molar prim permanent mandibular.

Protezarea fixă a edentaţiei de molar prim permanent superior previne tulburările ocluzale, parodontale şi articulare.

Amplitudinea deplasării dinţilor limitrofi breşei este cu atât mai mare cu cât pierderea molarului a avut loc la o vârstă mai mică. Dacă edentaţia este foarte timpurie (6-8 ani), există posibilitatea deplasării corporale a dinţilor (translaţie simultană a coroanei şi rădăcinii), urmată de închiderea breşei - restaurarea protetică nu-şi are rostul.

Cu cât pierderea molarului este mai tardivă deplasarea dinţilor se face sub forma basculării, cu precădere a molarului secund permanent şi egresia/extruzia antagoniştilor. Temporizarea protezării până la 18-20

39

ani nu este justificată; aceasta va fi alcătuită mereu din două elemente de agregare ( pe molarul secund permanent şi pe premolarul doi).

Dacă restaurarea se va sprijini pe molarul şi pe premolarul secund, iar molarul de minte va rămâne necuprins în lucrare, între stâlpul distal (molarul secund) şi molarul de minte se poate dezvolta aproape constant o pungă parodontală; dacă molarul de minte nu are antagonist, este mai bine să fie extras. Dacă premolarul secund şi molarul doi sunt integri şi rezerva osoasă permite, se poate insera un implant, după vârsta de 18-20 ani.

Edentaţie de molar prim şi secund permanenţi superiori ( Clasa a III Kenedy ) Dacă molarul trei există şi are un ax acceptabil de implantare se va realiza o restaurare fixă cu două elemente de agregare pe premolarul doi şi molarul trei; în situaţia existenţei unor dinţi stâlpi cu valoare funcţională mai slabă, restaurarea poate avea trei elemente de agregare prin cuprinderea şi a premolarului prim.

Dacă molarul de minte nu există, sau există dar nu are un ax de implantare favorabil şi prezintă o leziune coronară întinsă în suprafaţă şi profunzime şi necesită a fi extras (tratamentul endodontic fiind imposibil de realizat), se indică inserarea a două sau chiar trei implante.

Cum de obicei pierderea celor doi molari atrage după sine coborârea planşeului sinusal (care plonjează spre vârful crestei, proporţional cu vechimea edentaţiei), este nevoie de o intervenţie de elevare a sinusului.

Edentaţie de premolar secund şi molar prim superior (clasa a III-a Kennedy) Cea mai frecvent adoptată variantă terapeutică care se pretează la acest caz este restaurarea protetică fixă care se întinde de la premolarul prim la molarul secund, fiind prototipul de lucrare protetică fixă cu doi stâlpi, mezial şi distal.În funcţie de prezenţa, şi axul de implantare al molarului de minte, acesta poate fi inclus în restaurare. Când premolarul şi molarul secund permanenţi sunt integri şi pacientul refuză utilizarea lor ca stâlpi de punte, i se poate propune inserarea a 2 implante. Edentaţie de premolar secund superior (clasa a III-a Kennedy) Pierderea premolariilor superiori (primul, al doilea sau ambii) este o edentaţie cu o frecvenţă ridicată la tineri.

Restaurare protetică fixă cu agregare pe doi stâlpi (a) premolarul unu şi molarul prim permanent, mai ales când aceşti dinţi prezintă carii sau oburaţii;

40

în situaţia când premolarul prim este indemn se pot folosi drept stâlpi cei doi molari permanenţi asociaţi cu un intermediar în extensie mezială (b).

În mod excepţional, dacă atât primul premolar, cât şi molarul second permanent sunt indemni, putem realiza o restaurare cu un stâlp distal (molarul prim permanent şi un intermediar în extensie mezială (c).

Dacă dinţii limitrofi breşei sunt integri, condiţiile ocluzale favorabile şi nu există o hiperfuncţie musculară, se poate propune pacientului inserarea unui implant endoosos (d). Edentaţie de premolar prim superior (clasa a III-a Kennedy)

Deoarece are o variabilitate mare cromatică şi este situat la curbura arcadei, cea mai comună rezolvare a acestei situaţii clinice este o restaurare cu două elemente de agregare (pe canin şi primul premolar) cu un intermediar. Dezavantajul ei major este prepararea caninului.

Alegerea elementelor de agregare de pe canin va fi bine cântărită şi vor prevala: coroanele parţiale, incrustaţia în incrustaţie, culisa intracoronară; Coroana mixtă şi în general coroanele de înveliş riscă apariţia unor tulburări estetice. Pentru a evita aceasta se poate realiza un sprijin distal pe doi stâlpi (premolarul secund şi molarul prim permanent) la care se ataşează o extensie mezială (b). Soluţiile vor fi adoptate ţinând cont atât de statusul dento-parodontal al dinţilor stâlpi, cât şi de tipul de ghidaj existent.

La copii şi adolescenţi intră în discuţie şi o restaurare adezivă, dacă aceştia sunt indemni de proces carios. Dacă rezerva osoasă este corespunzătoare, inserarea unui implant endoosos rezolvă problema fără sacrificii de ţesuturi dure dentare (după vârsta de 18-20 ani).

Edentaţie de premolar unu şi doi superior (clasa a III-a Kennedy) În această situaţie clinică rezolvarea de elecţie în protetica tradiţională

este o restaurare fixă cu două elemente de agregare şi doi intermediari. Dezavantajul acestui tip de restaurare este prepararea caninului; sunt preferate elemente de agregare care lasă faţa vestibulară neatinsă şi păstrează ghidajul canin. Elementul de agregare trebuie astfel preparat încât să refacă ghidajul canin, dacă acesta a existat anterior preparaţiei. Acest tip de edentaţie se pretează şi la inserarea a două implante, în situaţia unei rezerve osoase favorabile şi mai ales când dinţii care delimitează breşa sunt integri.

Edentaţie de premolar doi şi molar doi superiori (clasa a III—a Kennedy cu o modificare).

41

Pentru rezolvarea acesei situaţii există mai multe soluţii terapeutice care variază în funcţie de integritatea dinţilor limitrofi breşelor edentate şi de axele lor de implantare.

Astfel dacă premolarul prim este integru şi molarul trei are o poziţie normală pe arcadă, se va realiza o restaurare cu elemente de agregare pe molarul prim şi pe molarul trei, un intermediar pentru molarul secund absent şi o extensie mezială ce va înlocui premolarul secund. Datorită mişcărilor de frecare între extensie şi faţa distală a premolarului prim este posibilă apariţia unor leziuni carioase la acest nivel (a).

Dacă premolarul prim prezintă leziuni carioase sau obturaţii, se va realiza o restaurare protetică fixă cu trei elemente de agregare (pe premolarul prim, molarul prim şi molarul trei) care vor încadra cei doi intermediari ce restaurează breşele edentate (b).

Atunci când molarul trei prezintă o implantare vicioasă şi nu există antagonişti, se va realiza o punte care se agregă pe premolarul prim şi molarul prim, breşa distală rămânând neprotezată (c). Dacă arcada antagonistă este scurtată şi molarul de minte superior se află în poziţie vicioasă, acest molar poate fi extras.

Desigur în situaţii de rezervă osoasă optimă se pot insera două implante corespunzător celor două breşe (d).

Edentaţie de premolar prim şi molar prim permanent superior (clasa a III-a Kennedy cu o modificare).

Cea mai simplă soluţie de a nu ne atinge de un canin integru, dacă dinţii stâlpi prezintă o implantare bună, este restaurarea protetică fixă cu două elemente de agregare (premolar şi molar secund) şi doi intermediari, unul în extensie mezială (a).

Dacă caninul prezintă distrucţie coronară avansată se apelează la o restaurare cu trei elemente de agregare (molar, premolar secund şi canin) şi doi intermediari între cele trei elemente de agregare (b).

Dacă molarul de minte este prezent şi are un ax de implantare convenabil el poate fi prins în lucrare şi atunci restaurarea va avea trei elemente de agregare (molar trei, molar şi premolar secund) şi doi interrnediari, dintre care unul extensie mezială (c);

În situaţia unor stâlpi cu un anumit grad de insuficienţă parodontală vom efectua o restaurare cu patru stâlpi (canin, premolar şi molar secund şi molarul trei)-d;

Este posibilă şi inserarea unor implante intraosoase în cele două breşe cu condiţia unei rezerve osoase acceptabile(e).

Edentaţie de premolar doi şi molar doi superiori (clasa a III—a Kennedy cu o modificare).

Pentru rezolvarea acesei situaţii există mai multe soluţii terapeutice care variază în funcţie de integritatea dinţilor limitrofi breşelor edentate şi de axele lor de implantare.

42

Astfel dacă premolarul prim este integru şi molarul trei are o poziţie normală pe arcadă, se va realiza o restaurare cu elemente de agregare pe molarul prim şi pe molarul trei, un intermediar pentru molarul secund absent şi o extensie mezială ce va înlocui premolarul secund. Datorită mişcărilor de frecare între extensie şi faţa distală a premolarului prim este posibilă apariţia unor leziuni carioase la acest nivel (a).

Dacă premolarul prim prezintă leziuni carioase sau obturaţii, se va realiza o restaurare protetică fixă cu trei elementae de agregare (pe premolarul prim, molarul prim şi molarul trei) care vor încadra cei doi intermediari ce restaurează breşele edentate (b).

Atunci când molarul trei prezintă o implantare vicioasă şi nu există antagonişti, se va realiza o punte care se agregă pe premolarul prim şi molarul prim, breşa distală rămânând neprotezată (c). Dacă arcada antagonistă este scurtată şi molarul de minte superior se află în poziţie vicioasă, acest molar poate fi extras.

Desigur în situaţii de rezervă osoasă optimă se pot insera două implante corespunzător celor două breşe (d).

Edentaţie de premolar prim şi molar prim permanent superior (clasa a III-a Kennedy cu o modificare).

Cea mai simplă soluţie de a nu ne atinge de un canin integru, dacă dinţii stâlpi prezintă o implantare bună, este restaurarea protetică fixă cu două elemente de agregare (premolar şi molar secund) şi doi intermediari, unul în extensie mezială (a).

Dacă caninul prezintă distrucţie coronară avansată se apelează la o restaurare cu trei elemente de agregare (molar, premolar secund şi canin) şi doi intermediari între cele trei elemente de agregare (b).

Dacă molarul de minte este prezent şi are un ax de implantare convenabil el poate fi prins în lucrare şi atunci restaurarea va avea trei elemente de agregare (molar trei, molar şi premolar secund) şi doi interrnediari, dintre care unul extensie mezială (c);

În situaţia unor stâlpi cu un anumit grad de insuficienţă parodontală vom efectua o restaurare cu patru stâlpi (canin, premolar şi molar secund şi molarul trei)-d;

Este posibilă şi inserarea unor implante intraosoase în cele două breşe cu condiţia unei rezerve osoase acceptabile(e).

Edentaţie de premolar prim şi molar secund permanent superior (clasa a III-a Kennedy cu o modificare)

Cea mai comună rezolvare lasă caninul neatins(a). Restaurarea va avea trei elemente de agregare (premolarul secund, molarul prim şi molarul trei). Alte două variante sunt: restaurare protetică extinsă cu patru stâlpi (canin, premolar doi, molar prim, molar de minte)-(b) la care se apelează de obicei în scop de stabilizare şi alta care apelează la aceiaşi stâlpi, dar se fac două restaurări separate (c).

43

Variantele (d) şi (e) lasă breşa distală nerezolvată atunci când axul molarului de minte este altul decât cel normal, dacă el este semiinclus sau dacă este compromis şi trebuie extras. Varianta (d) se derulează pe trei stâlpi şi include caninul iar cealaltă (e) este doar pe doi stâlpi (premolar secund şi molar prim) cu o extensie mezială pentru a lăsa caninul integru.

Inserarea unui implant în breşa premolarului prim şi o restaurare cu două elemente de agregare pe molarul prim şi cel de minte, cu un intermediar, pot completa soluţiile multiple ale acestei situaţii destul de frecvent întâlnite (f).

Edentaţie de premolar secund, molar prim şi molar secund permanenţi superiori (clasa a III-a Kennedy)

Pentru rezolvarea acestei edentaţii este indicată realizarea unei restaurări protetice fixe ancorată pe doi stâlpi, mezial pe premolarul prim şi distal pe molarul trei cu trei intermediari (a).

Dinţii limitrofi breşei edentate trebuie să aibă un status parodontal foarte bun (premolarul prim să aibă două rădăcini, iar molarul trei rădăcini cât mai divergente) şi să nu prezinte risc de carie sau complicaţii endodontice.

De asemenea, pentru aprecierea forţelor la care va fi supusă restaurarea se va lua în considerare şi configuraţia arcadei antagoniste, solicitările fiind mult mai mari dacă sunt prezenţi dinţi naturali, comparativ cu o proteză totală sau parţială. Pentru a realiza o agregare mai rezistentă, când este necesar, se va include şi caninul ca stâlp, mai ales dacă acesta prezintă leziuni carioase sau obturaţii (b).

În situaţia unor dinţi integri şi a unei rezerve osoase corespunzătoare se pot insera trei sau patru implante endoosoase (c).

Edentaţie de premolari (prim, secund) şi molar prim permanent (clasa a III-a Kennedy) Edentaţie de premolar prim, de molar prim şi molar secund permanenţi (clasa a III-a Kennedy)

Similar situaţiei precedente, se va realiza o restaurare protetică fixă de pe canin pe molarul doi şi dacă se consideră necesar, se va include şi molarul trei în restaurare (b).

Se poate opta şi pentru varianta unor restaurări sprijinite pe implante, situaţie în care dinţii limitrofi breşei rămân neatinşi (c).

Situaţia clinică recunoaşte două variante: una tradiţională, adică o restaurare protetică fixă cu trei elemente de agregare (pe canin, premolarul secund şi molarul trei) şi trei intermediari corespunzător breşelor edentate (a) şi alta modernă care se pretează la situaţia când caninul este integru şi există ghidaj canin: un implant endoosos în breşa primului premolar şi o restaurare fixă de pe premolarul secund pe molarul trei (b). Utilizarea molarului trei este posibilă când poziţia şi axul de implantarea permit acest lucru; în situaţia unei arcade antagoniste scurtate şi a lipsei sau imposibilităţii utilizării molarului de

44

minte se poate încerca executarea unei restaurări de pe canin pe premolarul secund cu o extensie distală pe „post”de molar prim. Este o soluţie mai fragilă pe care o recomandăm doar când arcada antagonistă este o proteză parţială mobilizabilă sau o proteză totală (c).

Edentaţie de premolari şi de primii doi molari permanenţi superiori (clasa a III-a Kennedy)

Această situaţie clinică generează uneori discuţii controversate în relaţiile medic-pacient; în literatura de specialitate orice breşă edentată ce rezultă în urma pierderii a mai mult de trei dinţi nu beneficiază de o terapie protetică fixă. Pacienţii care prezintă astfel de breşe insistă să fie protezaţi fix, afirmând că „indiferent cât ţine, dar să nu devină purtătorii unei restaurări mobilizabile"; în situaţii destul de rare când caninul şi molarul de minte au radăcini puternice, când arcada antagonistă este reprezentată de o restaurare mobilizabilă se pot executa restaurări fixe care se agregă de pe canin pe molarul de minte cu o longevitate de până la 10 ani (a).

A doua variantă este o agregare mixtă dento-implantară cu două implante endoosoase pe poziţia premolarilor şi utilizarea ca stâlpi naturali a caninului şi molarului trei şi cu inserarea unor ruptori dc forţe (b); soluţia nu este agreată în unanimitate.

De asemenea, în condiţii favorabile se pot insera 4 implante endoosoase lăsând neatinşi cei doi dinţi naturali care delimitează breşa (C).

RESTAURĂRI FIXE ÎN ZONA FRONTALĂ MAXILARĂ• Edentaţie de incisiv central superior (clasa a IV-a Kennedy)

Soluţia tradiţională este o restaurare fixă cu două elemente de agregare pe incisivul central de pe hemiarcada opusă şi pe incisivul lateral de pe partea edentaţiei cu un intermediar (a);

În funcţie de integritarea dinţilor limitrofi breşei, gabaritul breşei (prezenţa sau absenţa unei diasteme) rezerva osoasă , se poate apela la o punte adezivă sau la inserarea unui implant (b şi c).

Existenţa unei insuficienţe parodontale la nivelul frontalilor superiori presupune suplimentarea stâlpilor care poate merge până la cuprinderea într-o şină de imobilizare a tuturor celor 5 dinţi frontali restanţi. Această conduită este contrazisă în ultimul deceniu de către mulţi autori, care susţin că o punte adezivă care se sprijină pe mai mult de doi dinţi, cu mobilităţi diferite este sortită eşecului.

Edentaţie de incisiv lateral superior (clasa a IV-a Kennedy) • Edentaţie de incisivi centrali superiori (clasa a IV-a Kennedy) • Edentaţie de incisiv central şi lateral superior (clasa a IV-a Kennedy)

45

Puntea cu un element de agregare pe canin şi cu o extensie mezială ce înlocuieşte lateralul lipsă (a). Soluţia se adoptă de obicei când cei doi centrali sunt integri. Dacă primul premolar prezintă leziuni carioase sau obturaţii, poate fi cuprins şi el în restaurare (b). Dacă incisivul central de partea edentaţiei prezintă leziuni carioase, restaurarea poate avea două elemente de agregare canin şi incisiv lateral (c); în condiţii favorabile se poate opta pentru o punte adezivă sau pe un implant endoosos (d şi e).

Incisivii laterali nu reprezintă un sprijin suficient pentru restaurări fixe când lipsesc ambii centrali, de aceea ideal este să fie cuprinşi şi caninii (a). Dacă condiţiile ocluzale sunt favorabile, morfologia radiculară şi valoarea parodontală a lateralilor sunt corespunzătoare, se poate apela doar la agregarea pe incisivii laterali (b); în anumite condiţii se poate opta şi la o punte adezivă (c); dacă condiţiile permit, se pot insera două implante endoosoase (d).

Varianta standard este o restaurare cu două elemente de agregare (pe caninul de aceeaşi parte cu edentaţia şi pe incisivul central de pe hemiarcada opusă) şi doi intermediari (a). In situatia când incisivul lateral prezintă procese carioase sau obturaţii iar incisivul central prezintă un anumit grad de insuficienţă parodontală sau are în antecedente o rezecţie apicală, este indicată suplimentarea stâlpilor cu incisivul lateral (b). Soluţiile terapeutice pot fi completate cu o punte adezivă (c) sau cu inserarea a două implante în situaţia unor condiţii favorabile pentru acest tip de restaurări (d).

Edentaţie de incisivi centrali şi un incisiv lateral superiori • Edentaţia unui incisiv central şi a ambilor incisivi laterali superiori

Rezolvarea de elecţie este o restaurare fixă cu trei elemente de agregare(cei doi canini şi incisivul lateral prezent) şi un corp de punte cu trei intermediari(a);

În situaţia când nu se doreşte prepararea caninului, se poate apela la inserarea unui implant endoosos şi ulterior la o agregare mixtă pe 2 stâlpi naturali şi pe unul artificial (b). Soluţia nu este unanim agreată, dar dă rezultate bune şi poate fi aplicată în situaţiile când pacientul nu-şi poate permite sau rezerva osoasă este de aşa natură încât nu se pot insera trei implante, ceea ce este de preferat când dinţii sunt integri (c).

Soluţia unanim acceptată este restaurarea tradiţională cu trei elemente de agregare şi două corpuri de punte cu unul, respectiv doi intermediari (a).

În situaţia prezenţei unor dinţi integri, inserarea a trei implante endoosoase poate oferi satisfacţii deosebite (b).

• Edentaţia de canin superior Restaurare fixă cu două elemente de agregare (incisivul lateral şi primul

premolar) şi un corp de punte cu un intermediar (a).

46

Restaurare fixă cu două elemente de agregare pe ambii premolari şi cu o extensie mezială (b). Această variantă nu este unanim acceptată şi se preferă la pacienţii cu conducere de grup, deoarece la cei cu conducere canină extensia mezială ar trebui să suporte ghidajul antero-lateral.

Cea mai convenabilă rezolvare mai ales la tineri peste 18 ani, cu dinţi integri este inserarea unui implant endoosos, rezerva osoasă fiind de obicei suficientă (c); este de altfel soluţia care se recomandă cu precădere după odontectomiile de canini incluşi (când aceştia nu pot fi redresaţi prin procedee ortodontico-chirurgicale).

• Edentaţie de incisivi centrali şi laterali superiori (clasa a IV-a Kennedy)

Soluţia cea mai comună este restaurarea fixă cu două elemente de agregare (pe canin) şi un corp de punte cu patru intermediari (a).

În funcţie de statusul parodontal al caninilor şi de integritatea premolarilor mai există trei variante tradiţionale. Două care beneficiază de suplimentarea unilaterală a câte unui stâlp dintre premolarii primi (fie cel de pe hemiarcada stângă, fie cel de pe hemiarcada dreaptă) şi una în care restaurarea are 4 stâlpi (cei doi canini şi premolarii primi) şi un corp de punte cu patru intermediari (d); soluţia se preferă mai ales când primii premolarii sunt afectaţi de carie, sau prezintă obturaţii mari.

Acest tip de edentaţie se pretează şi la o restaurare pe patru implante endoosoase. Ca restaurare provizorie care uneori se transformă într-o “provizorie de lungă durată”, menţionăm proteza mobilizabilă.

• Edentaţie de incisiv central, premolar prim şi molar prim de pe aceeaşi hemiarcadă (clasa III Kennedy cu două modificări)

Atunci când caninul este integru şi suntem în faţa unei protecţii canine se poate adopta varianta cu două restaurări separate care lasă caninul neatins (a).

Două restaurări, când se pun probleme de paralelism a stâlpilor, fiind cunoscut faptul că o restaurare mai redusă are o precizie mai mare (b).

A treia variantă, (c) se deosebeşte de precedenta doar prin prezenţa pe arcadă a molarului de minte care este folosit drept stâlp distal suplimentar.

Varianta (d) se adoptă în situaţia unor stâlpi cu insuficienţă parodontală, când restaurarea joacă şi rol de şină de imobilizare.

O soluţie modernă, rezolvă edentaţia printr-un implant endoosos (e). Inserarea a două implante (în breşa centralului şi a primului premolar)

se face atunci când dinţii vecini breşelor sunt integri; spaţiul edentat rezultat prin pierderea molarului de şase ani rezolvându-se printr-o restaurare fixă cu două elemente de agregare şi un intermediar (f).

Edentaţie de incisiv central, lateral, premolar prim şi molar prim de pe aceeaşi hemiarcadă (clasa a III-a Kennedy cu două modificări)

47

Soluţia tradiţională pentru această situaţie clinică este restaurarea cu patru elemente de agregare şi trei corpuri de punte cu doi, respectiv cu câte un intermediar (a); când incisivul lateral de pe hemiarcada opusă are o leziune coronară, va fi utilizat ca stâlp suplimentar.

Două implante în breşa frontală simplifică rezolvarea în sensul posibilităţilor mai mari de individualizare a incisivului central şi lateral, urmând ca breşele din zona de sprijin să fie rezolvate printr-o restaurare cu trei elemente de agregare şi doi intermediari (b).

• Edentaţia celor patru incisivi şi a premolarului prim superior (clasa a III-a Kennedy cu o modificare)

Cele două variante de restaurări protetice fixe tradiţionale pot prezenta trei, respectiv patru elemente de agregare (în funcţie de valoarea parodontală şi integritatea dinţilor stâlpi) şi două corpuri de punte unul pentru incisivii superiori şi celălalt pentru premolarul prim (a şi b).

Soluţia care prevede inserarea a patru implante între cei doi canini şi o punte cu două elemente de agregare pentru edentaţia de premolar prim este cea mai optimă şi modernă (c).

Dorinţa de a păstra cu orice preţ o conducere canină pe hemiarcada stângă poate lăsa caninul în afara celor două modalităţi de restaurare (d); în funcţie de condiţii se poate insera un implant şi în locul primului premolar superior.

• Edentaţie de incisivi şi premolari superiori de pe o hemiarcadă asociată sau nu cu edentaţia de molar prim ( clasa a III-a Kennedy cu o modificare)

Primele soluţii terapeutice (a şi b) constau în restaurări fixe extinse, de la premolarul prim de pe o hemiarcadă la molarul prim, respectiv la molarul secund de pe hemiarcada opusă. Aceste tipuri de restaurări au rol stabilizator asupra dinţilor restanţi care sunt cuprinşi într-o proteză fixă extinsă. Astfel, restaurarea va avea patru elemente de agregare (pe premolarul prim, ambii canini şi molarul prim, respectiv secund de partea opusă).

Soluţia „c” apelează la restaurarea breşei frontale cu ajutorul a patru implante endoosoase şi la rezolvarea breşei laterale printr-o restaurare fixă cu două elemente de agregare pe canin şi molarul prim respectiv secund, cu un corp de punte cu doi, respectiv trei intermediari.

• Edentaţie de incisiv lateral şi canin, de pe aceeaşi hemiarcadă (clasa a IV-a Kennedy)

Soluţia comună, dar cu indicaţii restrânse, este restaurarea protetică cu două elemente de agregare (pe un central şi pe premolarul prim) şi un corp de punte cu doi intemediari (a).

Dacă creasta edentată prezintă o curbură mai accentuată şi pacientul are o conducere canină, primul stâlp care va ceda va fi incisivul central; de aceea este mai corectă adoptarea soluţiei „b" cu patru elemente de

48

agregare (cei doi incisivi centrali şi cei doi premolari) şi corp de punte cu doi mtermediari (b);

Inserarea a două implante endoosoase este o soluţie ideală(c).

• Edentaţie de canin şi premolar prim superior (cls. a III-a Kennedy) Terapia edentaţiei de canin şi premolar prim superior este dificilă cel

puţin din două motive: primul este acela că ambii dinţi viitori stâlpi, care delimitează breşa, au suprafeţe radiculare şi valoare funcţională relativ mai reduse şi al doilea că de multe ori viitorul corp de punte va realiza conducerea mandibulei (a). De aceea soluţia “a” trebuie privită cu rezerve, iar soluţia “b” poate fi adoptată când morfologia radiculară şi implantarea incisivului lateral sunt favorabile (b).

Cea mai sigură soluţie este varianta cu patru elemente de agregare (c), dar are dezavantajul că elementul de agregare de pe incisivul central se va învecina cu omologul său natural.

Pentru a evita acest dezavantaj este recomandabilă folosirea pe incisivul central ales ca stâlp, elemente de agregare care lasă suprafaţa vestibulară neatinsă: coroane parţiale (c).

Inserarea a două implante în condiţii favorabile acestui procedeu poate fi adoptată după 18 ani.

• Edentaţie de canin,incisiv lateral şi primul premolar clasa a III-a Kennedy.

Prezenta variantă de edentaţie poate fi rezolvată printr-o soluţie tradiţională:restaurare fixă cu patru elemente de agregare şi un corp de punte cu trei intermediari (a). Această soluţie prezintă o rezistenţă şi longevitate optimă.

În situaţia când incisivul lateral de pe hemiarcada opusă edentaţiei este afectat de carie sau prezintă obturaţii mari, restaurarea poate să-l cuprindă şi pe acesta (b).

Cea mai economică soluţie este varianta cu două elemente de agregare pe incisivul central şi premolarul secund dar are dezavantajul că elementul de agregare de pe incisivul central se va învecina cu omologul său natural de pe hemiarcada opusă(c).

Inserarea a trei implante endoosoase rezolvă situaţia fără sacrificii de ţesuturi dure dentare(d).

• Edentaţia de canin şi a celor doi premolari clasa a III-a Kennedy. Cea mai indicată soluţie este : punte cu patru elemente de agregare şi

trei intermediari (a). Soluţia b nu este agreată decât în situaţii excepţionale: rădăcini cu o

morfologie accentuată, implantare foarte bună, ocluzie favorabilă, eventual pe arcada antagonistă o rezolvare mobilizabilă.

Inserarea a trei implante endoosoase (c). Pentru situaţia din fig. 9.65. soluţia a se poate adopta de cele mai multe

ori. Atenţie însă la punga gingivală care se poate dezvolta între primul

49

molar permanent (cu element de agregare) şi molarul permanent secund. Extinderea restaurării şi pe acesta din urmă este posibilă dacă prezintă obturaţii mari.

Soluţia inserării a trei implante endoosoase ne poate scuti de sacrificii dentare inutile (b).

RESTAURĂRI FIXE LA MANDIBULĂ Ca şi în zona de sprijin maxilară şi la mandibulă atât dinţii naturali, cât

şi restaurările fixe participă predominant la funcţia masticatorie în procesul de triturare al alimentelor. Prin stopurile ocluzale stabilizează ocluzia în PIM. şi DVO. Corpurile de punte trebuie să favorizeze igienizarea.

În cursul dinamicii funcţionale mandibula parcurge mişcări de rotaţie în jurul unei axe sagitale, ceva mai pronunţată spre distal decât spre mezial. De aceea o restaurare fixă extinsă la mandibulă are mereu şanse mai mari de descimentare de pe stâlpii distali, comparativ cu o situaţie similară la maxilar.

Edentaţie fronto-laterală (clasa a III - a Kennedy cu o modificare) Ori de câte ori o edentaţie de incisivi inferiori se asociază cu lipsa a doi sau trei dinţi din zona de sprijin, se recomandă ca restaurarea protetică fixă să fie confectionată din „două bucăti" sau să fie prevăzută cu ruptori de fortă (a. şi b.).

• Edentaţie latero- fronto- laterală (clasa a III-a Kennedy cu două modificări)

Concepţiile mai recente de restaurare a edentaţiilor întinse la mandibulă contraindică restaurările fixe totale (extinse). Astfel fie se confecţionează trei punţi prevăzute cu ruptori de forţe (a);

fie în zona frontală se inseră patru implante endoosoase şi o restaurare protetică sprijinită exclusiv implantar, iar în zona de sprijin se fac două restaurări cu câte trei elemente de agregare şi trei intermediari (b).

În zona frontală mandibulară dinţii sunt doar parţial vizibili, ei participând alături de frontalii superiori la formarea consoanelor.

Există un procent de aproximativ 15% dintre indivizi care dezgolesc în întregime frontalii inferiori.

În zona frontală mandibulară primează cerinţele fonetice, estetice, de stabilizare a ocluziei şi de conducere anterioară a mandibulei (ghidaj anterior).

• Edentaţia de un incisiv central madibular (clasa a IV a Kennedy) Edentaţia de incisiv central inferior se rezolvă de obicei (când

implantarea dinţilor limitrofi breşei este corespunzătoare) printr-o restaurare cu două elemente de agregare gen coroane de înveliş mixte şi un corp de punte cu un intermediar (a).

50

Poate fi adoptată şi varianta (b) care se deosebeşte de prima prin suplimentarea unui dinte stâlp. Până la aproximativ 40 ani, pentru ca resturarea să îndeplinească o serie de cerinţe estetice, stâlpii necesită a fi devitalizaţi.

În variantele (c şi d) se prezintă două tipuri de restaurări adezive care nu necesită decât preparaţii peliculare, dar longevitatea lor este discutabilă.

Inserarea unui implant cu un diametru care să nu depăşească 3,2 mm (e).

• Edentaţia de doi incisivi centrali madibulari (clasa a IV a Kennedy)

Breşa edentată rezultată prin pierderea celor doi incisivi centrali se rezolvă:

apelând la doi stâlpi pe care se vor aplica elemente de agregare sub forma unor coroane fizionomice(a).

Punte fixată pe patru dinţi stâlpi(b). Punte adezivă (c). Restaurare cu sprijin pur implantar (d).

• Edentaţie de patru incisivi mandibulari ( clasa a IV-a Kennedy) Cei patru incisivi mandibulari pot fi adeseori pierduţi mai ales prin

procese de parodontopatie marginală sau traumatisme dento-alveolare . Soluţia tradiţională este o restaurare fixă cu două elemente de agregare

pe cei doi canini şi un corp de punte cu patru intermediari, de obicei din metalo-ceramică(a).

Dacă premolarii prezintă obturaţii mari sau caninii prezintă un anumit grad de mobilitate se poate apela la suplimentarea stâlpilor (b).

În sfârşit la o arcadă cu dinţi integri unde condiţiile de inserare a patru implante (cu diametru redus) sunt îndeplinite, se poate apela la varianta c.

Curs 7

Tratamentul preprotetic şi proprotetic în edentaţia parţială redusă. Pregătirea psihică a pacientului. Intervenţii chirurgicale necesare.Tratamentul parodontal. Echilibrarea ocluzală. Tratamentul ortodontic. Tratamentul cariilor dentare.

Protezarea provizorie.

Tratamentul preprotetic cuprinde următoarele etape de tratament:

1. pregătirea psihică a pacientului2. reabilitarea orală

51

3. pregătiri preprotetice ale dinţilor stâlpi4. pregătiri preprotetice ale parodonţiului dinţilor stâlpi5. pregătiri preprotetică la nivelul mucoasei crestei edentate6. pregătiri preprotetice la nivelul osului breşei edentate.

1. Pregătirea psihică a pacientului cuprinde:►Necesitatea pregătirilor preprotetice; exemple utile:- modele de studiu, - radiografiile.- extracţia dinţilor extruzaţi care ajung în contact cu creasta antagonistă;- intervenţii asupra dinţilor egresaţi;- îndepărtarea unei punţi care denivelează planul de ocluzie;- tratament ortodontic în cazul neparalelismului dinţilor stâlpi, angrenaje inverse, treme postextracţionale. ► Stabilirea, etapizarea şi explicarea pregătirilor preprotetice ► Asigurarea dată pacientului că pe parcursul tratamentului nu va avea dureri şi nu va rămâne disfuncţional din pdv. social. ►Durata tratamentului ►Variante terapeutice ►Costul tratamentului ►Protezarea provizorie de urgenţă ►Atitudinea medicului faţă de pacient

2. Reabilitarea orală are în vedere:

I. Asanarea cavităţii bucale: a. Calmarea durerilor provocate de:- carii profunde, pulpite, parodontite apicale acute;- fragmente coronare fracturate şi menţinute numai de parodonţiul superficial.b. Drenajul abceselor parodontale.c. Extracţia resturilor radiculare şi a dinţilor irecuperabili:- cu distrucţii mari subgingivale;- cu fracturi longitudinale;- cu implantarea osoasă compromisă;- cu înclinare foarte mare;- cu malpoziţii primare;- cu retracţii gingivale importante; - molarii de minte fără antagonist.d. Îndepărtarea lucrărilor protetice fracturate sau descimentate.e. Îndepărtarea obturaţiilor coronare debordante.

II. Tratamentul cariilor simple şi complicate a. Refacerea obturaţiilor coronare incorect adaptate (care nu refac contactul cu dintele vecin, care nu au o modelare ocluzală corespunzătoare, care nu au închidere marginală corespunzătoare).

52

b. Refacerea tratamentelor endodontice cu obturaţie de canal incompletă, chiar dacă încă nu au apărut semne de complicaţii periapicale. Acest tratament este obligatoriu în special la dinţii viitoarei punţi, deoarece după aplicarea punţii eventualele tratamente necesită îndepărtarea punţii. c. Cariile de la nivelul dinţilor devitali cu pierdere mică de ţesuturi dentare pot fi rezolvate, după tratament endodontic şi obturaţie de canal, prin obturaţie de bază şi obturaţie definitivă. d. Dinţii devitali cu pierdere mare de ţesuturi dentare pot fi rezolvaţi prin: - obturaţii armate cu şuruburi prefabricate; - reconstituiri corono-radiculare turnate, acoperite cu coroane de înveliş.

III. Tratamentul parodontal a. Eliminarea factorilor de iritaţie parodontală:

- detartraj;- îndepărtarea obturaţiilor debordante;- îndepărtarea microprotezelor necorespunzătoare;

b. Intervenţii chirurgicale:- chiuretaj subgingival;- gingivectomie;- gingivo-alveoloplastie - operaţia Neumann-Withmann;

c. Imobilizarea dinţilor, eventual prin colaj cu răşini compozite.d. Devitalizarea dinţilor parodontotici ( imbunătăţeşte circulaţia parodontală).e. Refacerea punctelor de contact interdentare prin: - microproteze; - răşini compozite; - tratament ortodontic. IV. Pregătirea preprotetică ocluzală a. Îndepărtarea contactelor premature şi a interferenţelor în RC, IM, lateralitate, propulsie prin şlefuiri selective.b. Realizarea unui plan de ocluzie corect prin :

- şlefuiri la nivelul cuspizilor;- reduceri din înălţimea coronară (coronoplastie), eventual cu

devitalizare, cu sau fără gingivo-alveoloplastie, urmate obligatoriu de aplicarea unei microproteze care să se înscrie în curbele de ocluzie şi să aibă un modelaj ocluzal corect;

- amputări coronare (după devitalizări) cu gingivo-alveoloplastie acoperite cu microproteze agregate intraradicular şi cu relief ocluzal care să se înscrie în curbele de ocluzie;

- îndepărtarea microprotezelor sau punţilor care denivelează curbele de ocluzie;

- extracţia dinţilor extruzaţi;- extracţia dinţilor cu egresiune exagerată, eventual şi cu remodelare

osoasă după extracţie, în vederea obţinerii spaţiului pentru o viitoare punte;

53

c. Refacerea stopurilor ocluzale şi a ghidajelor în cazul dinţilor cu abraziune patologică; în acest scop vor fi folosite:

- la dinţii laterali - onlay ocluzal sau coroane de înveliş;- la dinţii frontali cu abraziune „ad - pallatum”- onlay cu pivot, coroană

¾ sau sistem colaj.

V. Tratamentul ortodontic- desfiinţarea angrenajelor inverse, mai ales cele din zona frontală- corectarea ectopiilor dentare- aducerea pe arcadă a caninului inclus, prin tratament chirurgical-otodontic- extruzia accelerată.

Indicaţia extruziei accelerate se referă în principal la resturile radiculare ale monoradicularilor care au o implantare osoasă suficientă, dar ale căror ţesuturi dentare se află subgingival, iar parodonţiul lor superficial se înscrie în linia armonioasă a coletului clinic al celorlalţi dinţi. Extruzia accelerată se obţine prin tracţiuni elastice aplicate asupra unui ştift fixat în canalul radicular, după secţionarea ligamentului circular.

VI. Alte intervenţii chirurgicale1 - Rezecţia apicală, în cazul parodontitei apicale cronice granulomatoase.2 - Chiuretajul periapical cu aceeaşi indicaţie dar la dinţi care au microproteze agregate prin pivoturi intraradiculare.3 - Premolarizarea atunci când se doreşte păstrarea unei rădăcini.4 - Odontectomia dinţilor incluşi, în special a celor care sunt în relaţie de vecinătate cu dinţii stâlpi ai viitoarei punţi.5 - Intervenţii asupra chisturilor şi/sau tumorilor. 6 - Regularizări de creastă.7 - Frenoplastii sau frenectomii.8 - Lifting de sinus sau adiţie de os periimplantar, când oferta osoasă este deficitară.9 – Transfixaţia - metodă indicată la dinţii monoradiculari cu implantare osoasă redusă. Ea constă în introducerea unei sârme dintr-un aliaj special, care traversează camera pulpară şi rădăcina dintelui pentru a se opri la nivelul compactei bazilare, în acest fel mărindu-se pârghia intraalveolară a dintelui respectiv. Regularizări de creastă

Există o serie de procedee chirurgicale prin care creasta alveolară se poate conforma pentru un anumit gen de intermediari. Siebert a împărţit crestele edentate parţial în patru clase, în funcţie de cantitatea de ţesut pierdut:

Clasa 1 - pierdere în lăţime a crestei edentate, cu păstrarea înălţimii; Clasa II — pierdere în înălţime a crestei edentate, cu păstrarea lăţimii; Clasa III - pierdere atât în înălţime cât şi în lăţime a crestei edentate.

54

Clasa IV reprezentând o creastă cu un minim de modificare în toate sensurile.

În situaţia crestelor cu lipsă mare de substanţă, adeseori suntem obligaţi să accentuăm ambrazurile cervicale ale corpului de punte. Cunoscute şi sub numele de „triunghiuri negre" ele sunt inestetice, nefiind acceptate de pacienţi. Dezavantajele lor sunt: - acumulare de placă bacteriană,

- reducerea rezistenţei corpului de punte. Există un procedeu de laborator prin care tehnicienii depun la acest nivel ceramică roz pentru a simula prezenţa papilelor gingivale; dacă nu sunt depuse pe un suport metalic, există riscul fracturării lor.

O soluţie pentru crestele cu lipsă de substanţă este şi aceea recomandată de Andrews, care constă în următoarele: două elemente de agregare (pe dinţii ce delimitează breşa) se unesc printr-o bară dreptunghiulară rigidă care urmăreşte conturul crestei edentate. Pe această bară se realizează un bloc mobil din acrilat roz în care sunt fixaţi intermediarii şi care se fixează la bară cu nişte călăreţi.

3. Pregătirea preprotetică a dinţilor stâlpia)Tratamentul cariilor de la nivelul dinţilor stâlpi - Particularităţi:

Exereza ţesuturilor dentare alterate, inclusiv a dentinei colorate chiar dacă este dură.

”Forma de retenţie” şi ”extensia preventivă” a cavităţii se fac mai puţin riguros, viitoarea obturaţie fiind protejată de microproteza de agregare.

Întâi se prepară dintele stâlp pentru microproteză şi apoi se tratează caria(cele superficiale pot dispărea în urma şlefuirii)

Tratamentul unor carii se poate constitui chiar în preparaţia pentru elemente de agregare: incrustaţie în incrustaţie, onlay MOD, cavitatea pentru un cep ocluzal.

Defectele cuneiforme, a căror margine cervicală este situată subgingival, prin bizotarea acestei margini se transformă în prag obtuz pentru preparaţie.

Cu excepţia cavităţilor care vor găzdui elemente speciale de agregare, toate celelalte cavităţi se vor obtura înainte de amprentare.

Dinţii stâlpi devitali se armează, dacă nu se optează pentru un element de agregare cu pivot intraradicular.

b) Devitalizarea în scop protetic Situaţii ce impun extirparea organului pulpar:

Când se alege ca element de agregare: coroana de substituţie, onlay cu pivot sau DCR;

Când se impune un sacrificiu mare de ţesuturi dentare; În situaţia lipsei de paralelism a dinţilor stâlpi; Dinţi stâlpi cu leziuni carioase profunde; Dinţi egresaţi sau extruzaţi, antagonişti breşei, care impun coronoplastii

pentru refacerea planului de ocluzie; Dinţi cu obturaţii vechi voluminoase; Dinţi cu uşoară mobilitate;

55

Dinţi malpoziţionaţi pentru realizarea unui DCR angulat; Pentru reâmpărţirea fizionomică a spaţiului edentat.

c) Tratamentul ortodontic Eficienţa cea mai mare a tratamentului ortodontic s-a remarcat în

următoarele cazuri clinice: 1. Refacerea punctului de contact la dinţii stâlpi migraţi

postextracţional, cel mai frecvent fiind vorba de premolari. 2. Lipsa de paralelism a dinţilor stâlpi. Este cunoscută mezializarea

molarului secund mandibular în cazul edentaţiei molarului de 6 ani.Corectarea axului de implantare a molarului secund se poate obţine pe cale ortodontică, în special când aparatul este aplicat imediat după erupţia molarului secund.

3. Extruzia accelerată, face posibilă utilizarea unei rădăcini situate subgingival.

4. Odată cu înclinarea dinţilor către spaţiul edentat, în zona cervicală apar “pungi false” care, în timp, pot deveni pungi adevărate, cu caractere patologice. Redresarea ortodontică pentru desfiiinţarea acestor pungi false are un puternic caracter profilactic.

5. Redresarea ortodontică a dinţilor situaţi în angrenaj invers este mult mai biologică decât realizarea unor microproteze angulate.

4. Pregătirea preprotetică a parodonţiului dinţilor stâlpi Detartraj asociat cu tratament antiinflamator; Îndepărtarea ţesuturilor patologice în afecţiuni parodontale a dinţilor

stâlpi şi zona furcaţiei radiculare şi a septului interradicular; Repoziţionarea coletului clinic al dinţilor egresaţi. Această deplasare a

coletului clinic în sens apical se poate obţine fie prin gingivectomie, fie prin gingivoalveoloplastice, în ultimul caz fiind necesară şi îndepărtarea unei cantităţi reduse de os alveolar.

Implant osos în punga parodontală proximală (după chiuretaj) la dinţii înclinaţi şi migraţi spre spaţiul edentat cu ajutorul hidroxilapatitei sau os liofilizat.

Excizia festonului gingival hiperplazic.

5. Pregătirea preprotetică a mucoasei crestei edentate a) Excizia mucoasei balante

În urma instalării stării de edentaţie se declanşează şi un proces de atrofie atât la nivelul osului breşei edentate, cât şi la nivelul mucoasei acoperitoare.În unele cazuri ritmul de atrofie diferă la cele două structuri, în sensul că atrofia osoasă este mai accentuată decât atrofia mucoasei, astfel încât mucoasa rămâne fără substrat ferm, el prezentându-se ca o bridă balantă. Îndepărtarea preprotetică a acestei mucoase balante se impune din mai multe motive:

56

- poate să fie amprentată incorect, modelul nefind fidel situaţiei clinice, iar faţa mucozală a corpului de punte ar putea să se constituie într-un factor de iritaţie indirectă asupra mucoasei; - această mucoasă balantă poate să întreţină o stare de inflamaţie permanentă la nivelul parodonţiului marginal al dinţilor stâlpi; - limitează înălţimea spaţiului protetic. b) Frenotomia sau frenoplastia frenului buzei superioare inserat chiar pe mijlocul crestei edentate este recomandată atât pentru a evita realizarea unui corp de punte inestetic, cât şi pentru a preveni leziunile ulcerative produse de corpul de punte în timpul mobilizării buzei. c) Secţionarea bridelor inserate pe mijlocul crestei în regiunea laterală, uneori fiind necesară chiar o intervenţie asemănătoare frenoplastiei.În unele cazuri aceste bride inserate pe mijlocul crestei sunt urmarea unei suturi neglijente după extracţia dinţilor din această zonă. d) Grefe mucoase peste refacerile de os în defectele de creastă edentată, care în cele mai multe cazuri se dovedesc mai eficiente decât epitelizarea spontană, fiind benefice pentru adiţia osoasă, dar se pot utiliza şi implante de adiţie (ţesut osos de la pacient, os bovin granulat, hidroxiapatită, biovitroceramică.

6. Pregătirea preprotetică a osului crestei edentatea) Îndepărtarea dinţilor, resturilor radiculare, granuloamelor reziduale în incluzie osoasă la nivelul crestei edentate.Deşi aceste incluzii osoase pot fi reci de mult timp, eventuala lor acutizare impune îndepărtarea lor chirurgicală. b) Regularizarea de creastă Este cunoscut că faţa mucozală a corpului de punte trebuie să fie netedă, fără anfractuozităţi retentive.Acest deziderat nu poate fi obţinut decât dacă relieful breşei edentate este neted, fără ciocuri osoase.Acestea pot fi îndepărtate chirurgical print-o intervenţie de poartă numele de regularizare de creastă. c) Crearea de spaţiu protetic vertical pentru corpul de punte apare necesară atunci când extracţia dinţilor egresaţi nu a fost însoţită de modelare osoasă. d) Refacerea reliefului osos cu ajutorul hidroxilapatitei, grefei de scleră conservată sau os liofilizat. e) Intervenţii ajutătoare implantelor de tipul repoziţionării canalului mandibular, lift sinus.

PROTEZAREA PROVIZORIE Restaurarea protetică provizorie reprezintă o etapă obligatorie în protezarea fixă, având un rol important în: - protecţia vitalităţii pulpei dentare şi a ţesuturilor gingivale; - perfectarea planului de tratament; - menţinerea igienei bucale;- vindecarea ţesuturilor restante după intervenţiile pre - şi proprotetice;

57

- stabilirea rapoartelor ocluzale şi a DVO;- restabilirea şi evaluarea fonaţiei, masticaţiei şi fizionomiei;- prevenirea migrărilor dentare precum şi aprecierea paralelismului dinţilor preparaţi.

Protecţia vitalităţii pulpei dentare În timpul preparării bonturilor, pulpa dentară este supusă unor insulte şi

solicitări traumatice ce au drept consecinţe: secţionarea prelungirilor odontoblastice, degajarea de căldură,care duce la deshidratarea dentinei şi crearea unor căi de comunicare cu mediul bucal.

Prin canaliculii dentinari recent deschişi, infecţia se poate supraadăuga. Contactul plăgii dentinare cu mediul bucal poate declanşa un sindrom

dureros, similar celui din hiperemia preinflamatorie sau chiar celui din pulpita acută. Adeseori, după prepararea bonturilor vitale, pacientul revine cu fenomene de hiperemie pulpară, diferite forme de pulpite şi chiar necroze pulpare (mai ales pacienţii tineri, unde camera pulpară este mai voluminoasă).

Protecţia parodonţiului marginal Restaurarea protetică provizorie trebuie să fie bine adaptată pe bonturi,

să acopere zona terminală a preparaţiei, să împiedice infiltrarea marginală a salivei şi să fie confecţionate din materiale bune izolatoare termic, astfel ca terminaţiile cervicale ale protezelor provizorii să nu irite parodonţiul marginal. Consecutiv insultelor mecanice, parodonţiul de înveliş răspunde în două feluri: ori se hipertrofiază, proliferând, ori se retractă, se atrofiază, modificând raporturile cervicale echilibrate. Morfologia restaurării protetice provizorii la nivel cervical trebuie să se integreze morfologiei dinţilor adiacenţi. Convexităţile feţelor axiale se reproduc pe cât posibil, fară a le supra - sau infracontura. 0 infraconturare se poate solda cu inflamaţie gingivală, iar o supraconturare cu retracţie gingivală.

Stabilirea rapoartelor ocluzale şi a DVO Prepararea bontului duce la pierderea ariei de contact cu dinţii vecini şi

antagonişti. Prin restabilirea ocluziei şi a morfologiei zonei de contact interproximal, restaurările protetice provizorii asigură o poziţie stabilă dintelui preparat, cu menţinerea spaţiului necesar restaurării permanente. Astfel, sunt împiedicate migrările verticale şi orizontale (mezializări, distalizări) ale bontului şi migrarea verticală a dintelui antagonist. Orice modificare a poziţiei necesită retuşuri ulterioare sau chiar refacerea restaurării finale.

Prin restabilirea raporturilor cu dinţii antagonişti, restaurarea protetică provizorie permite exercitarea funcţiei ocluzale, oferind confort pacientului. Totodată, printr-o modelare corespunzătoare, restaurarea provizorie contribuie la menţinerea poziţiei dinţilor antagonişti. Există şi situaţii când restaurările provizorii se folosesc la modificarea

58

terapeutică a raporturilor ocluzale şi la menţinerea acestora până la finalizarea tratamentului protetic. Adeseori, ele servesc chiar la tatonarea unei noi DVO.

Restabilirea şi evaluarea fonaţiei, masticaţiei şi fizionomiei Restaurarea protetică provizorie trebuie să fie estetică, mai ales în zona

frontală pentru a demonstra pacientului cum va fi restaurată fîzionomia sa cu restaurarea protetică finală. Este chiar indicat ca pacientul „să se studieze" până la şedinţa următoare, când va relata medicului observaţiile sale.

Modificarea aspectului fizionomic reprezintă pentru pacient elementul cel mai spectaculos al protezării provizorii; în primul rând, rezolvarea unei situaţii traumatizante creează un climat de confidenţialitate între pacient şi medic; în al doilea rând, pacientul îşi poate preciza doleanţele, iar medicul va prezenta care sunt variantele optime de restaurare definitivă; este de dorit ca pacientul să participe la elaborarea viitorului său aspect estetic

Menţinând starea de sănătate parodontală, restaurarea protetică provizorie oferă premizele unei amprentări corespunzătoare a zonei preparaţiei terminale şi a şanţului gingival.

Perfectarea planului de tratament Informaţiile dobândite în această etapă de tratament (forma şi înălţimea

dinţilor, convexităţile suprafeţelor şi chiar culoarea), vor fi transmise laboratorului de tehnică dentară.

Restaurările provizorii joacă, un rol important în definitivarea tratamentului protetic. Astfel, se poate face verificarea şlefuirii pe modelele de studiu; în cazul preparării insuficiente, restaurările realizate în acest fel nu vor putea fi inserate pe câmpul protetic; preparaţia insuficientă se evidenţiază prin subţierea sau chiar perforarea elementelor de agregare în zonele critice. Perforarea este evidentă la examenul clinic direct, în timp ce grosimea redusă a coroanelor provizorii poate fi evidenţiată prin creşterea transparenţei şi/sau măsurată cu un compas special.

Restaurările provizorii ne pot ajuta la paralelizarea preparaţiilor:- în cazul realizării restaurării prin tehnica indirectă, aceasta nu poate fi

inserată pe câmpul protetic datorită stâlpilor neparaleli. Restaurările provizorii facilitează amprentarea; lărgirea temporară a

şanţului gingival se face mai uşor în cazul dinţilor stâlpi acoperiţi provizoriu.

Menţinerea igienei bucale Dacă ţesuturile gingivale sunt menţinute în stare de troficitate în cursul

etapei de protezare provizorie, nu vor apărea probleme nici după fixarea protezei finale.

59

Modelarea pereţilor axiali trebuie să fie corectă, respectând conformaţia anatomică a coroanelor dentare. Ambrazurile vor fi deschise, pentru a oferi spaţiu papilei interdentare şi acces mijloacelor de igienizare.

Restaurarea protetică provizorie trebuie să reziste solicitărilor funcţionale; nu trebuie să se fractureze sau să se desprindă de pe bonturi.

Rezistenţa răşinilor acrilice este de aproximativ de 1/20 din cea a aliajelor pentru restaurări metalo-ceramice, ceea ce determină fracturi frecvente în cazul restaurărilor confecţionate din aceste materiale.

CLASIFICAREA RESTAURĂRILOR PROVIZORIIA) - în funcţie de modul de elaborare. 1. obţinute industrial sunt reprezentate de cape de aluminiu, cape metalice cu relief anatomic, conformatoare de celuloid şi coroane prefabricate din policarbonat. Acestea pot fi folosite doar pentru restaurările provizorii unidentare.2. individualizate, realizate în cabinetul stomatologic sau în laboratorul de tehnică dentară, pot fi fabricate dintr-o gamă largă de polimeri şi materiale compozite prin mai multe procedee. B) - în funcţie de procedeul de realizare al restaurării. 1. Prin tehnica directă - protezarea se face în cavitatea bucală a pacientului direct pe câmpul protetic;2. Prin tehnica indirectă - restaurarea se realizează pe un model din gips, în laboratorul de tehnică dentară.

Proteze parţiale fixe provizorii- de urgenţă - cuprinde RPP care impune intervenţie de urgenţă în vederea protezării (deteriorarea sau distrugerea posttraumatică a unor restaurări frontale preexistente, fracturile coronare sau extracţiile dentare din zona frontală);- de protecţie (menţinere) - cuprinde RPP realizate în situaţii când intervenţia terapeutică impune urgenţa în protezare (preparaţia unor dinţi stâlpi vitali, ablaţia unei proteze parţiale fixe frontale necorespunzătoare); - de testare - permit testarea unor elemente funcţionale (fizionomice, fonatorii, ocluzale);- de aşteptare (temporizare), care funcţionează un timp mai lung, datorită dificultăţilor apărute în realizarea restaurării finale: 1 - menţinătoare de spaţiu fixe (cimentate); 2 - sisteme protetice de imobilizare parodontală; 3 - proteze parţiale fixe provizorii postchirurgicale (după plastia prin adiţie sau substracţie la nivelul ţesutului osos al proceselor alveolare, elevaţia planşeului sinusului maxilar, modificarea traseului nervului alveolar inferior); 4 - proteze parţiale fixe provizorii postimplantare (permit evaluarea succesului intervenţiei chirurgicale, încărcarea funcţională progresivă a

60

implantelor, transferul unor date funcţionale acceptabile spre restaurarea finală); 5 - proteze parţiale fixe provizorii postortodontice (pot servi la susţinerea unor elemente active ale aparatelor ortodontice); 6 - proteze parţiale fixe de compromis socio-economic

MATERIALE DESTINATE RESTAURARILOR PROTETICE PROVIZORII- răşini autopolimerizabile pe bază de metacrilat de metil sau de etil, care se menţin în cavitatea bucală doar câteva săptămâni; - răşini termopolimerizabile, pentru RPP de mai lungă durată, datorită unei bune reticulări a materialului, care le conferă o suprafaţă mult mai omogenă;- răşini fotopolimerizabile, uşor de manipulat, cu caracteristici asemănătoare răşinilor termopolimerizabile;- răşini dual, la care faza de polimerizare chimică determină prelungirea stării de elasticitate a materialului. De-a lungul acestei perioade, RPP şi surplusul de material pot fi îndepărtate cu uşurinţă de pe dinţii preparaţi. Conform datelor producătorilor, în această fază a polimerizării se dezvoltă o cantitate foarte mică de căldură, prin urmare contactul răşinii cu ţesuturile câmpului protetic poate fi prelungit. Polimerizarea răşinii se completează apoi cu o sursă de lumină, care poate fi lampa sau cuptorul de fotopolimerizare.

PROTEZAREA PROVIZORIE CU RĂŞINI DUAL (AUTOFOTOPOLIMERIZABILE)

Polimerizarea se produce prin două mecanisme independente. Polimerizarea iniţială, începe imediat după amestecarea celor două componente; în această fază materialul rămâne într-o stare elastică, care se menţine până la fotopolimerizare. Pe parcursul acestei perioade materialul se poate prelucra cu ajutorul unui bisturiu, foarfeci sau chiar cu instrumentar rotativ. Polimerizarea finală se realizează sub acţiunea razelor luminoase (lampa de fotopolimerizare). Răşinile din această categorie, prezintă cel mai mare modul de elasticitate şi o rezistenţă la rupere semnificativă.

Tehnica de lucru: Când pentru protezarea provizorie a unor breşe edentate reduse folosim

această răşină, avem la dispoziţie dinţii din trusa materialului. Prepararea bonturilor se face după tehnica cunoscută. Amprentarea se poate realiza după tehnica uzuală folosind ca material

un silicon chitos sau alginatul. Pentru amprentare se indică folosirea lingurilor universale sau confecţionarea lingurilor individuale. După efectuarea amprentei se îndepărtează intermediarul (intermediarii) din cavitatea bucală sau din amprentă.

61

La nivelul feţelor proximale ale intermediarului se realizează retenţii, care se vor solidariza la coroanele ce acoperă dinţii stâlpi cu ajutorul unui material compozit.

Dozarea bazei şi a catalizatorului depinde de amplitudinea restaurării, corespunzător gradaţiilor de pe seringă, amestecarea componentelor făcându-se timp de 15-20 secunde. Inserarea răşinii în amprentă se face începând din zona cea mai declivă a acesteia.

Amprenta cu răşină se aplică în cavitatea bucală şi se menţine 2-2,5 minute, moment în care se îndepărtează excesul, cât timp răşina se află încă în interiorul amprentei;

Îndepărtarea amprentei din cavitatea bucală se face cu atenţie, cu ajutorul unui instrument auxiliar. Se desprinde reconstituirea provizorie din amprentă şi se îndepărtează excesul cu un bisturiu, foarfecă sau instumentar rotativ.

Reconstituirea se inseră pe bonturile preparate. Urmează fotopolimerizarea, care la nivelul intermediarului durează 30

de secunde, iar la nivelul elementului de agregare câte 10 secunde pentru fiecare. Prin această manoperă se evită deformarea reconstituirii provizorii.

Urmează fotopolimerizarea restaurării extrabucal, timp de 20 de secunde pentru fiecare element.

ETAPE ÎN REALIZAREA RESTAURĂRILOR PROVIZORII PRIN TEHNICA DIRECTĂ

Realizarea protezării provizorii prin tehnica directă necesită într-o primă etapă obţinerea unui conformator. În cazul restaurărilor unidentare se poate folosi un conformator din acetat de celuloză, iar pentru restaurările protetice pluridentare acesta se obţine prin amprentarea câmpului protetic înainte de prepararea bonturilor, conformatorul fiind reprezentat de amprentă.

Este indicat ca amprentarea să se facă cu materiale de consistenţă crescută evitând astfel incidentele ce pot apărea în urma deformării amprentei. Excesul de material de amprenta este îndepărtat pentru a conferi o mai bună adaptare la repoziţionarea amprentei pe câmpul protetic, iar pentru evitarea defectelor în viitoarea restaurare protetică se îndepărtează materialul de amprentă corespunzator spaţiilor interdentare.

Pentru o mai bună adaptare a restaurării provizorii este indicată realizarea unui şanţ în amprentă pe feţele vestibulare si orale corespunzătoare dinţilor ce vor fi protezaţi. După polimerizare excesul de răşină se va îndepărta în etapa de finisare a restaurării.

Realizarea protezării provizorii prin tehnica directă necesită folosirea de răşini care în timpul polimerizării degajă o cantitate de caldură cât

62

mai redusă şi nu prezintă efecte nocive asupra organului pulpar şi a ţesuturilor moi adiacente.

În cazul folosirii conformatoarelor din acetat de celuloză se pot utiliza graţie transparenţei acestora şi răşini fotopolimerizabile sau răşini dual.

Polimerizarea răşinii este urmată de conformarea marginilor gingivale ale restaurării, verificarea adaptării pe câmpul protetic, finisare si fixare provizorie.

TEHNICA COMBINATĂ DE REALIZARE A RESTAURĂRILOR PROVIZORII

Tehnica presupune realizarea unei protezări provizorii cu un perete iniţial foarte subţire (confecţionarea protezării provizorii în laborator, înainte de prepararea dintelui). Se asigură un spatiu corespunzător între preparaţie si faţa internă a protezei provizorii. Restaurarea provizorie confecţionată clasic pe modelul diagnostic nu are o adaptare perfectă la dinţii preparaţi. Ea va fi căptuşită ulterior direct în cavitatea bucală cu o răşină adiţională. Avantaje:a) Timp mai redus de lucru în cabinet. b) Mai puţină căldură generată în cavitatea bucală, comparativ cu tehnica directă. c) Contactul dintre monomerul rezidual şi ţesuturile moi este minim.

În urma polimerizării, se îndepărtează excesul din zona marginală, adaptând marginea gingivală a restaurării şi ambrazurile. După prepararea bonturilor se verifică adaptarea părţii externe a protezei provizorii, apoi aceasta este umplută cu răşină şi inserată pe câmpul protetic.

TEHNICA INDIRECTĂ DE REALIZARE A RESTAURĂRILOR PROVIZORII

Prin această tehnică, restaurarea provizorie se confecţionează în afara cavităţii bucale. Se amprentează dinţii preparaţi şi breşa edentată şi se toarnă un model din gips pe care se va confecţiona proteza fixă provizorie.Avantaje:a) Protecţia dinţilor preparaţi şi a ţesuturilor adiacente(nu mai vin în contact cu monomerul rezidual) ;se evită posibilele reacţii alergice, care pot genera ulceraţii dureroase şi stomatite.

b) Protecţia dinţilor preparaţi faţă de insultele mecanice din cursul polimerizării acrilatului.c) Adaptarea marginală a restaurării provizorii polimerizate în contact cu modelul de gips este semnificativ mai bună decât în cazul tehnicii directe, când polimerizarea se face în cavitatea bucală. Pe de o parte, contactul permanent cu modelul limitează contracţia volumetrică din timpul

63

polimerizării, iar pe de altă parte este eliminată distorsionarea prin manipularea manuală a restaurării.

Faze clinico-tehnice:1. După stabilirea culorii şi prepararea dinţilor, se alege o lingură de amprentă pentru hidrocoloidul ireversibil(sau o amprentă segmentară, care să cuprindă şi dinţii adiacenţi, vecini dinţilor stâlpi). 2. Lărgirea temporară a şanţului gingival şi evidenţierea zonei terminale a preparaţiei.3. Realizarea amprentei cu hidrocoloid ireversibil.4. Turnarea modelului de gips.5. După demularea amprentei, se secţionează modelul astfel încât să se potrivească conformatorul, confecţionat anterior din folie transparentă sau prin supraamprentarea modelului diagnostic. 6. Se izolează modelul.7. După uscare, se marchează zona terminală cu un creion. Uscarea se poate accelera folosind un jet uşor de aer.8. Umplerea conformatorului cu răşină se face sistematic, începând de la un capăt şi terminând cu celălalt, apoi se aplică pe model şi se menţine în contact cât mai intim cu acesta.9. Se separă conformatorul de răşina polimerizată. De obicei, răşina rămâne ataşată de suprafaţa modelului. Dacă nu se poate îndepărta, modelul se poate secţiona cu un disc de carborund.10. Excesul de răşină se îndepărtează cu o freză de acrilat şi cu un disc de hârtie. 11. Conformarea zonei intermediarilor se face conform design-ului propriu.12. Se finisează restaurarea provizorie cu puf, îmbibat cu pastă pentru finisat răşina, se spală şi se usucă.13. Adaptarea protezei provizorii în cavitatea bucală se face urmărind ariile de contact proximal, conturul, defectele de suprafaţă, adaptarea marginală şi ocluzală. Contactele proximale deficitare, imperfecţiunile de contur sau defectele de suprafaţă se pot corecta prin adiţie de răşină.

FIXAREA RESTAURĂRILOR PROTETICE PROVIZORII

Materialul de cimentare trebuie să fie suficient de rezistent pentru a fixa restaurarea provizorie o anumită perioadă de timp.Cimenturile oxid de zinc-eugenol, fiind mai nocive pentru ţesuturile moi, impun îndepărtarea cu atenţie a resturilor care pătrund în şantul gingival sau sub intermediari.După o perioadă prelungită de cimentare provizorie, îndepărtarea protezei se face uneori cu dificultate. La protezele cu mai multe elemente de agregare există riscul dizolvării cimentului de către fluidul bucal, afectarea pulpei sau a parodonţiului marginal.

64

Materialele de cimentare provizorie a restaurărilor protetice trebuie să prezinte următoarele calităţi: - rezistenţă mecanică corespunzătoare;- să realizeze o închidere marginală bună - solubilitate redusă;- biocompatibilitate;- preparare uşoară;- posibilitate de îndepărtare uşoară a excesului;- timp de lucru adecvat şi timp de priză satisfăcător.Dintre materialele disponibile, cimenturile oxid de zinc-eugenol, sunt mai puţin rezistente, astfel că restaurarea provizorie poate fi îndepărtată uşor, fară a aduce prejudicii dinţilor preparaţi sau ţesuturilor moi; exercită un efect biologic favorabil pentru pulpă şi au proprietatea de izolator. Din păcate, eugenolul acţionează ca plastifiant şi pentru metil şi pentru etilmetacrilat, ceea ce induce scăderea rezistenţei mecanice şi afectarea culorii restaurărilor provizorii. De reţinut: a) pentru a facilita îndepărtarea excesului de ciment se poate vaselina suprafaţa lustruită a restaurării;b) se aplică o cantitate mică de ciment numai pe pereţii interni ai coroanelor; dacă coroana e complet umplută cu ciment, excesul va pătrunde în şanţul gingival de unde îndepărtarea este mai dificilă, iar neîndepărtate vor determina forme de iritaţie locală parodontală.

CURS 8

Conceperea punţilor dentare. Elementele de agregare şi rolul lor. Corpul de punte.

Clasificarea elementelelor de agregare1- Incrustaţii: a) inlay sau incrustaţie intracoronară b) onlay sau incrustaţie extracoronară c) inlay-onlay d) pinlay (inlay cu crampoane) Incrustaţiile se realizează din: - aliaje metalice nobile şi titan. - răşini compozite - ceramică şi metalo-ceramice2 - Coroanele parţiale 3/4 sau 4/5 metalice sau integral ceramice, sunt elemente de agregare (pe canin, premolar şi incisivul central superior) indicate în restaurarea edentaţiilor reduse.

Ca mijloace de retenţie sunt menţionate şanţurile şi puţurile parapulpare în care pătrund nervurile, respectiv pinurile coroanei parţiale.

65

Se realizează din: - aliaje metalice - mase ceramice

Indicaţiile şi avantajele coroanelor parţiale 3/4 sau 4/5

- prin menţinerea suprafeţei vestibulare se obţine un efect fizionomic deosebit, dublat de păstrarea vitalităţii pulpare; - sacrificiul de ţesut dur dentar este redus - creşterea rezistenţei la fractură a dintelui prin protejarea metalică a ţesuturilor dentare restante;- inserarea se face uşor datorită nervurilor, pinurilor şi pragurilor cervicale;- retenţie optimă - coroana parţială se află în contact limitat cu marginea gingivală, micşorându-se prin aceasta riscul iritaţiei parodontale;- prin solidarizarea mai multor coroane parţiale se realizează sisteme de contenţie pentru imobilizarea dinţilor în boala parodontală;

a) Retenţia unei coroane parţiale este direct proporţională cu gradul de încercuire axială a preparaţiei;

b) Retenţia poate fi crescută prin realizarea de şanţuri pe suprafeţele laterale şi pe suprafaţa ocluzală

Contraindicaţiile se referă la următoarele situaţii:- indice de carie mare şi/sau igienă necorespunzătoare;- coroane cu dimensiuni cervico-ocluzale reduse, care periclitează retentivitatea coroanei;- dinţi devitalizaţi, cu modificarea cromaticii; - element de ancorare în cadrul unor punţi extinse;- condiţii tehnico-materiale necorespunzătoare; - când nu se poate realiza un paralelism între axul de inserţie al coroanei parţiale şi ceilalţi stâlpi ai protezei parţiale fixe;- volumul mare al camerei pulpare la tineri, poate să pericliteze vitalitatea pulpară; - tipul ocluziei, în cazuri nefavorabile poate duce la descimentarea coroanei parţiale

3 - COROANE DE ÎNVELIŞSe agregă la suprafeţele coroanei dentare pe care o acoperă în totalitate.Se realizează din:- aliaje metalice

- răşini acrilice - compozite

- mase ceramice - metalo-ceramice

Indicaţiile coroanelor de înveliş metalice se pot grupa în două categorii:a) în scop de refacere morfofuncţională a unei coroane dentare afectate;b) în scop protetic;

66

a) Indicaţii în scop de refacere morfofuncţională şi în scop profilactic;- dinţi cu distrucţii coronare întinse sau cu obturaţii multiple, pentru consolidarea mecanică a acestora- pentru prevenirea proceselor de uzură dentară, datorită fricţiunii exercitate de elementele de menţinere şi stabilizare a protezelor mobilizabile; - ca mijloc de prevenţie a cariilor secundare, circulare, de colet şi multiple precum şi în bruxism pentru stoparea proceselor de autodistrugere a ţesuturilor dure dentare;- pentru refacerea ariilor de contact când spaţiul interdentar este de 2mm (se va confecţiona o coroană) sau mai mare de 2mm (când se vor realiza două coroane pe dinţi vecini);- în abrazii patologice, pentru reconstituirea şi consolidarea reliefului ocluzal; - în zonele de sprijin pentru refacerea şi menţinerea DVO; - pentru refacerea reliefului ocluzal şi a planului de ocluzie în terapia disfuncţiilor mandibulare după efectuarea coronoplastiilor. b)Indicaţiile protetice:- ca elemente de agregare în protezarea fixă; - ca elemente de ancorare în protezarea mobilizabilă; - în scop de imobilizare (ca elemente ale şinelor de contenţie);

Contraindicaţiile coroanelor de înveliş- pe dinţi cu parodonţiul marginal afectat, până la rezolvarea şi/sau finalizarea terapiei parodontale;- pe dinţi cu mobilitate dentară avansată;- pe dinţi cu tratamente endodontice incorecte şi/sau cu patologie periapicală;- în pierderi mari de substanţă dură care nu mai oferă retenţia necesară acestui tip de restaurări protetice şi nici nu mai pot fi refăcuţi prin DCR-uri;- pe dinţi cu modificări de poziţie peste 30° faţă de câmpul ocluzal, care sunt supuşi unor solicitări anormale permanente;- pe dinţi cu resorbţii alveolare care ating treimea apicală;- pe dinţi izolaţi fară antagonişti;

4 - RESTAURĂRI PROTETICE PRIN SUBSTITUIREA COROANELOR

Metoda substituirii constă în înlocuirea coroanei naturale a dintelui cu o restaurare protetică agregată la rădăcină printr-un DCR. Acestuia i se distinge un segment radicular (DR) şi unul coronar (DC), ultimul

67

putând fi chiar o coroană artificială, când ansamblul poartă numele de coroană de substituţie. Una dintre conditiile de reuşită a restaurărilor protetice prin metoda substituirii este starea ţesuturilor dure radiculare, care trebuie să fie nealterate şi să depăşească rebordul gingival.

Restaurări protetice prin substituire: a) DCR şi coroana jacket b) DCR şi coroană mixtă metalo-polimerică c) DCR şi coroană mixtă metalo-ceramică

Indicaţii şi contraindicaţiiIndicaţiile DCR - urilor • Leziuni coronare întinse în suprafaţă şi profunzime;• Discromii, mai ales la dinţii frontali; • Anomalii de poziţie care nu beneficiază de tratament ortodontic. Prin modificarea angulaţiei coronoradiculare, coroana artificială poate fi integrată în arcul frontal, îmbunătăţind aspectul fizionomic şi raporturile ocluzale; • Anomalii de formă şi volum care nu mai pot fi corectate prin coroane de înveliş, agregarea coronară fiind insuficientă; • Dinţi abrazaţi la care lungimea coroanei (sub 3 mm) nu oferă condiţii de retenţie şi stabilitate unei coroane de înveliş;• Dinţi stâlpi scurţi;• În protezările scheletate când se indică fixarea pe un dinte a unui anumit mijloc special de sprijin, menţinere şi stabilizare.

Contraindicaţiile sunt legate de imposibilitatea preparării canalului radicular conform cerinţelor impuse de retenţia intraradiculară şi de protejarea structurilor dure restante

Alegerea elementelor de agregare

se face în funcţie de mai mulţi factori: 1. topografia edentaţiei;2. întinderea edentaţiei;3. valoarea biomecanică a dinţilor stâlpi;4. starea parodonţiului;5. tendinţa la carie;6. vârstă, sex, profesie, starea generală;7. complexitatea tratamentului;8. condiţiile tehnico-materiale.

1. Topografia edentaţiei şi pretenţiile fizionomice * în regiunea anterioară elementele de agregare trebuie să asigure:- refacerea fizionomiei;

68

- asigurarea stopurilor ocluzale şi a ghidajelor fiziologice şi durabile în timp;- sunt folosite coroanele mixte, de substituţie, iar în edentaţiile reduse incrustaţiile şi coroanele parţiale.* în regiunea laterală elementele de agregare trebuie să asigure:- refacerea stopurilor ocluzale ;- rezistenţă mecanică la abraziune, deformare, rupere;- sunt folosite coroanele turnate, de substituţie, mixte.

2. Întinderea edentaţiei - mărimea breşei edentate – cu cât breşa este mai mare elementele de

agregare trebuie să fie rezistente la îndoire, rupere, descimentare; - în edentaţii întinse nu se folosesc ca elemente de agregare coroanele

parţiale, incrustaţiile; - pentru prevenirea descimentării se folosesc coroane cu o bună

fricţiune precum: coroane turnate cu grosime totală, coroane de substituţie, coroane cu cep în camera pulpară;

- pentru mărirea retenţiei, paralelismul trebuie să fie perfect;

3. Valoarea biomecanică a dinţilor stâlpi* vitalitatea dinţilor stâlpi

- dinţii vitali au o rezistenţă mecanică sporită;- dinţii devitali impun ca elemente de agregare în zona anterioară: ► armarea lor cu ştifturi metalice intraradiculare şi coroane mixte; ► coroane de substituţie; ► RCR şi coroane mixte, iar în zona laterală: ► coroane metalice; ► obturaţii armate şi coroane metalice; ► RCR şi coroană turnată. * morfologia coronară - la dinţii anteriori şi premolarii cu indice mezio-distal mare se contraindică coroana parţială, iar grosimea vestibulo-orală împiedică realizarea unei coroane mixte;- la dinţii cu coroane scurte se pot realiza în zona anterioară coroane de substituţie, iar în zona laterală coroane turnate cu grosime totală sau coroană metalică cu cep;- morfologia incisivilor impune: onlay cu pivot sau coroană de substituţie; * poziţia dinţilor - incongruenţa dento-alveolară cu înghesuire impune tratament ortodontic sau amputaţii coronare şi coroane de substituţie cu reâmpărţirea spaţiului;- la nivelul rădăcinilor convergente se fac RCR-uri angulate;- dinţii stâlpi cu angrenaj invers impun folosirea coroanei de substituţie sau mixtă în funcţie de înclinarea dintelui.

4. Starea p arodonţiul ui marginal şi profund

69

- dacă parodonţiul este mai fragil se aleg elemente de agregare cu limita supragingival (coroana ecuatorială); - când s-a făcut o repoziţionare a coletului clinic prin gingivoalveolo-plastie, pătrunderea în şanţul gingivo-dentar se face pe o adâncime de 0,25 mm, deoarece noul şanţ are o adâncime redusă, iar inserţie epitelială este o cicatrice;- la dinţii mobili se realizează elemente de agregare cu fricţiune mai slabă. 5. Tendinţa la carie - pentru prevenirea cariilor, elementele de agregare trebuie să realizeze o închidere marginală perfectă;

6. Vârsta, sex, profesie, s t area generală * vârsta influenţează alegerea elementelor de agregare sub mai multe aspecte:- la tineri se evită coroana de substituţie, deoarece camere pulpară este voluminoasă se fac coroane parţiale; se evită coroanele parţiale cu prag şi elementele suplimentare de menţinere şi stabilitate; plasarea subgingivală se face cu atenţie deoarece şanţul este abia schiţat;- la vârstnicii care au retracţii gingivale se recomandă la monoradiculari elementele de agregare cu prag supragingival, iar la pluriradiculari coroane mixte cu prag supragingival; deasemenea se evită agregarea intraradiculară datorită pulpoliţilor,se preferă elemente ce nu impun devitalizare, iar camera pulpară fiind la distanţă se pot face puţuri parapulpare, şanţuri suplimentare, cepuri ocluzale. * sexul - solicitările masticatorii sunt mai mari la bărbaţi- exigenţele fizionomice sunt mai mari la femei- bruxismul apare mai frecvent la bărbaţi * profesia - în unele profesii exigenţa fizionomică este prioritară faţă de celelalte principii;- în alte profesii solicitările sunt mai mari şi impun atenţie în realizarea rezistenţei mecanice; * starea generală - la pacienţii cu crize comiţiale se fac elemente de agregare cu menţinere şi stabilitate foarte bună;- la cei cu tulburări de coagulare se evită elementele de agregare cu limită subginivală şi intervenţiile sângerânde;

7. Complexitatea tratamentului protetic - complexitatea unor cazuri impune soluţii mixte, închiderea breşelor intercalate prin punţi şi protezarea breşelor terminale prin proteză mobilizabilă;

70

- uneori este necesar ca pe faţa orală a elementelor de agregare să se realizeze trepte pentru conectori principali;- se pot realiza elemente cu sisteme speciale de menţinere, sprijin şi stabilitate ; 8. Condiţiile tehnico-materiale - cunoştinţele şi îndemânarea medicului;- priceperea şi conştiinciozitatea tehnicianului;- dotarea cu materiale, instrumentar şi aparatură necesară medicului şi tehnicianului ; Corpul de punte

Orice proteză parţială fixă este alcătuită din elemente de agregare şi corpul de punte sau intermediarii protezei parţiale fixe.

După material protezele parţiale fixe pot fi confecţionate dintr-un singur material sau din două materiale (mixte);

• dintr-un singur material: integral - metalice - ceramice - polimerice• din două materiale: mixte - metalo - polimerice - metalo - compozite - metalo - ceramice• din mai multe materiale: - în cadrul protezelor parţiale mixte din două bucăţi, când pe lângă aliajele din care este confecţionat scheletul şi materialele de placare, apare un al treilea material folosit la solidarizarea elementelor de agregare cu intermediarii cunoscut sub numele de lot sau lipitură.

După raportul intermediarilor cu creasta:• suspendate • în şa• în semişa• punctiforme • tangenţiale • intraalveolare• intramucoaseDupă tehnologia de elaborareele pot fi obţinute prin:• turnare (punţi exclusiv metalice, schelete metalice ale protezelor parţiale mixte)• frezare computerizată - prin copiere- metoda CAD-CAM• polimerizare (proteze fixe exclusiv polimerice şi/sau din materiale compozite)• turnare şi coacere (proteze mixte metalo-ceramice)• turnare şi polimerizare (proteze mixte metalo-polimerice şi/sau metalo-compozite) • electroeroziune

71

Proteze partiale fixe cu intermediari exclusiv metalici (integral metalice)

elementele de agregare şi intermediarii sunt realizaţi din acelaşi aliaj (nenobile şi nobile).

Mult timp elementele de agregare au fost confecţionate separat de intermediar, care, ulterior, era lipit sau sudat la primele. Odată cu perfecţionarea procedeelor de topire-turnare, s-a extins tot mai mult procedeul punţilor metalice turnate dintr-o singură bucată (monolit).

La protezele fixe metalice turnate se recomandă realizarea unui contact tangent liniar cu creasta alveolară, iar la nivelul trecerii dintre intermediari şi elementele de agregare se modelează ambrazuri cervicale largi.

Intermediarii trebuie conformaţi convex în toate sensurile, astfel încât o periuţă înclinată la 5° să aibă acces, permiţând o igienizare optimă.

Restaurările fixe integral metalice sunt indicate doar în zona de sprijin, având premolarul doi stâlpul cel mai mezial, la pacienţii unde nu predomină exigenţe estetice majore.

Proteze parţiale fixe cu intermediari integral polimerici

Restaurările protetice fixe integral polimerice de tipul punţilor dentare au fost utilizate cu precădere în zona frontală; se mai întrebuinţează astăzi doar pentru restaurări provizorii şi eventual pentru restaurări provizorii de lungă durată 2-5 ani datorită fenomenelor de îmbâtrînire a răşinilor acrilice şi faptului că integritatea stopurilor ocluzale nu poate fi păstrată.

Dezavantajele răşinilor acrilice au fost parţial suplinite de răşinile diacrilice fotopolimerizabile pentru realizarea „restaurărilor integral compozite" cu precădere în zona frontală.

Deşi efectul estetic obţinut este optim totuşi s-a constatat că nici aceste materiale nu păstrează stopurile ocluzale, respectiv nu au o rezistenţă mecanică satisfăcătoare, în timp suferind şi o serie de modificări cromatice.

Pentru a compensa aceste neajunsuri s-a încercat îmbunătăţirea proprietăţilor mecanice a RDC prin creşterea procentului de umplutură anorganică, armarea lor cu fibre de sticlă (sistemele Targis-Vectris, Vectris-Bellglass) sau cu fibre de polietilenă (sistemul Artglass-Ribbond).

Restaurări protetice fixe cu intermediari integral ceramici Sistemele integral ceramice ating performanţe estetice superioare

celor metalo-ceramice, în primul rând datorită eliminării scheletului metalic, dar şi prin înglobarea în masele ceramice moderne a oxizilor

72

de aluminiu şi zirconiu care le-a crescut rezistenţa mecanică la valori comparabile cu restaurările metalo-ceramice.

În cadrul Sistemelor integral ceramice trebuiesc amintite: - tehnica de frezare computerizată (CAD/CAM).

Coroanele mixte şi intermediarii micşti reprezintă la ora actuală soluţiile cele mai frecvent adoptate în clinica protezelor fixe. Intermediarii micşti presupun confecţionarea unui schelet metalic (din diverse aliaje) care ulterior se plachează cu polimeri, materiale compozite sau ceramică pentru ca restaurarea protetică să se apropie cât mai mult de aspectul dinţilor naturali.

Intermediarii micşti formaţi dintr-un schelet metalic placat cu răşini acrilice sau răşini diacrilice fotopolimerizabile nu s-au impus în zonele de sprijin. Ele se confecţionează în zona frontală, cu menţinerea ca stopurile ocluzale să fie metalice.

Intermediari metalo-acrilici şi/sau metalo-compozit Intermediarii protezelor fixe, poziţionaţi corect între elementele de

agregare sunt modelaţi din ceară, iar suprafeţele ocluzale sunt realizate conform tehnicii de adiţie. Apoi se realizează o cheie orală din gips care trebuie să ajungă până la marginile incizale, respectiv suprafeţele ocluzale; izolată cu vaselină se adaptează o plăcuţă de ceară albastră de 0,5-0,7 mm, care se îngroaşă la nivelul ariilor de contact cu elementele de agregare. Trecerea dintre corpul de punte şi elementele de agregare trebuie realizată astfcl încât să se formeze ambrazuri cervicale profilactice.

Intermediari metalo-acrilici şi/sau metalo-compozit Intermediarii pot fi astfel conformaţi în funcţie de dimensiunile dinţilor

de înlocuit, încât să vină în contact cu mucoasa crestei edentate. Interfaţa metal - polimer nu trebuie să ia contact direct cu mucoasa crestei. Pentru retenţia polimerului se pot realiza anse metalice sau polimeri, cu diametru de 0,9 - 1,4 mm.

Este o greşeală ca polimerul sau materialul compozit să acopere complet scheletul metalic al corpului de punte, stopul ocluzal realizându-se la nivelul acestuia. Această dispoziţie deşi are efecte estetice bune, se contraindică datorită lipsei de rezistenţă la abrazie a acestor materiale. Tot greşeală se consideră şi contactul acestor materiale cu creasta breşei edentate.

Realizarea machetei intermediarilor metalo-polimerici este posibilă şi cu ajutoml elementelor prefabricate, care pot fi din ceară sau din materiale sintetice ce ard fară reziduuri.

Raportul corpului de punte cu creasta edentată Există două reguli de bază:

a. Contactul cu ţesuturile moi trebuie să fie minim;

73

b. Trebuie asigurat un acces maxim pentru igienizare. Irving Glicman a enunţat condiţiile pe care trebuie să le îndeplinească

intermediarii (corpul de punte): • să fie estetici;• să păstreze raporturi ocluzale favorabile cu antagoniştii;• să înlocuiască funcţiile dinţilor pe care-i înlocuiesc;• să fie conceputi şi elaboraţi pentru a nu reţine resturi alimentare şi placă dentară;• să permită un acces maxim pentru asigurarea unei igiene corespunzătoare;• să respecte ambrazurile cervicale;• să dea impresia că dintele iese din gingie";• să respecte aliniamentul coletelor dentare. Contururile din jumătatea cervicală a feţelor vestibulare vor fi identice cu cele ale dinţilor înlocuiţi şi cu cele ale dinţilor restanţi învecinaţi; dacă nu este respectată această regulă, feţele vestibulare ale dinţilor corpului de punte vor fi prea înalte şi vor scoate în evidenţă artificialul; în această situaţie se poate recurge la reducerea muchiei vestibulo-mucozale a intermediarilor cu rezolvarea esteticii, dar cu compromiterea igienizării. Soluţia optimă este modificarea morfologiei conturului vestibular al intermediarilor, şi anume a curburii din jumătatea cervicală a fetei vestibulare.

Forma şi modalităţile de contact ale intermediarilor cu crestele alveolare

Există un acord quasigeneral asupra formei corpurilor de punte în vecinătatea crestelor, cât şi a faptului că între acestea şi creste este de dorit existenţa unei pelicule (film) de salivă

„starea de sănătate gingivală primează asupra fizionomiei". Intermediarii trebuie să fie convecşi în toate sensurile, similar

suprafeţelor axiale ale dinţilor naturali. Suprafeţele convexe oferă o posibilitate de igienizare foarte bună; suprafeţele concave pot prezenta defecte de lustruire, fiind greu accesibile în anumite zone şi dificil de igienizat.

Cât priveşte contactul intermediarilor cu creasta, o suprafaţă prea întinsă de contact reprezintă unul dintre cauzele eşecurilor restaurărilor fixe .

Contactul intermediarilor cu creasta Dacă muchia vestibulo-gingivală a corpului de punte depăşeşte

joncţiunea muco-gingivală spre fundul de sac vestibular, la locul de contact cu mucoasa mobilă va apare o ulceraţie. Corpul de punte trebuie să vină în contact doar cu mucoasa fîxă, keratinizată; adeseori

74

poate apare o „amprentă" a corpului de punte în ţesut gingival chiar în lipsa inflamaţiei (fapt observat dupa ablaţia punţilor). Riscul de eşec creşte dacă medicul acceptă să facă prea multe concesii de ordin estetic.

Intermediarii trebuie să fie în linie cât mai dreaptă între elementele de agregare, pentru a evita apariţia mişcărilor de torsiune transmise ulterior stâlpilor.

Raportul corpului de punte cu creasta edentată

a) punctiform; b) suspendat; c) intramucos; d) în şa; e) în semişa; f) tangenţial.

Corpurile de punte în şa Intermediarii în şa au un design foarte asemănător cu cel al dinţlilor

naturali. Ei realizează un contact larg cu creasta edentată, obliterând ambrazurile vestibulare, linguale şi proximale. Un contact „în şa" apare oricând este acoperit versantul vestibular al crestei edentate, zona de contact extinzându-se către lingual, fiind depâşit doar vârful crestei edentate.

Intermediarii cu acest tip de contact sunt imposibil de igienizat la nivelul suprafeţei mucozale; produc reacţii inflamatorii tisulare fapt care îi contraindică. Totuşi uneori se mai întrebuinţează cu precădere în zona frontală, în situaţii clinice particulare. Sunt intermediarii cei mai confortabili pentru pacient, dar acest confort este adeseori de scurtă durată.

Corpurile de punte în semişa Priviţi dinspre vestibular aceşti intermediari conferă iluzia unor dinţi

naturali, în realitate însă prezintă contururi orale mai reduse pentru facilitarea igienei; în general prezintă dimensiuni mai reduse decât intermediarii în şa, deoarece acoperă versantul vestibular al crestei, de obicei până la coama (vârful) acesteia. Faţă de mtermediarii în şa, el retenţionează mai puţine resturi alimentare. Prin formă şi dimensiune este un compromis între restaurarea fîzionomiei, fonaţiei şi posibilităţile de întreţinere a unei igiene mai bune.

Corpurile de punte în semişa se utilizează frecvent în zonele de vizibilitate maximă atât la maxilar cât şi la mandibulă. Zonele de contact cu creasta vor fî confecţionate fîe din ceramică, fie din metal. Modelarea trebuie astfel făcută încât suprafeţele lor orale să aibe un anumit unghi de deschidere, pentru a nu retenţiona alimentele.

75

Corpurile de punte cu raport tangent linear Contactul cu mucoasa se face pe versantul vestibular al crestei sub

formă lineară, la nivelul coletului intermediarului. Faţa vestibulară se modelează pentru a realiza o imagine cât mai individualizată a intemediarului, în timp ce faţa orală va fî înclinată într-un unghi de aproximativ 40-50° fiind orientată vestibulo-oral, de sus în jos. Indicaţia variază, depinzând de distanţa dintre creastă şi planul de ocluzie. Distanţa mai mare face ca modelarea feţei orale să aibă o înclinare care să faciliteze alunecarea alimentelor. Acest tip de corp de punte se practică adeseori în zona de sprijin la maxilar în edentaţiile delimitate de dinţi care au coroane de înălţime normală, crestele edentate fiind de lăţime medie sau mai înguste. Dacă spaţiul protetic este mic şi creasta lată, acest gen de corpuri de punte nu sunt realizabile.

Corpul de punte cu raport punctiform Corpul de punte cu contact punctiform cu creasta edentată(mai exact cu

mijlocul crestei edentate), sunt cunoscute şi sub numele de „corpuri de punte conice". Feţele vestibulare şi orale converg spre zona cervicală, pe secţiune aceşti intermediari având o formă conică; între convexităţile vestibulare şi orale se creează zone de retentie alimentară, destul de greu accesibile autocurăţirii. Ele sunt uneori preferate în zonele de sprijin mandibulare; indicaţiile lor sunt limitate la zone cu vizibilitate redusă şi la creste înguste.

Corpul de punte cu raport suspendat Corpuri de punte la distanţă de creastă, cunoscut sub numele de punte

igienică (sanitary pontic) sau suspendată. Intermediarii suspendaţi sunt utilizati în zonele cu importanţă

fizionomică minoră, în special pentru înlocuirea primilor molari inferiori. Dacă nu se impun condiţii fizionomice, pot fi în exclusivitate metalici. Indicaţia majoră a acestor restaurări fixe este în zona de sprijin mandibulară.

Pentru a putea realiza un astfel de corp de punte trebuie să dispunem de un spaţiu protetic de minimum 6 mm din care 3 mm grosimea corpului de punte metalic şi 3 mm înălţimea spaţiului dintre mucoasa crestei şi baza corpului de punte. Este de dorit ca şi în sens M-D să existe un spaţiu suficient de cel puţin 10 mm.

Corpul de punte intramucos Este utilizat în zonele unde estetica este principalul obiectiv. Porţiunea

din corpul de punte care face contact cu ţesuturile moi este rotunjită, fiind inclavată într-o concavitate a crestei. Se poate igieniza cu mătasea dentară. Concavitatea de la nivelul crestei se poate obţine imediat postextracţional prin realizarea unei proteze parţiale fixe provizorii a

76

cărui corp de punte pătrunde în porţiunea incipientă a alveolei postextracţionale, dirijând astfel vindecarea. Acest corp de punte se adaptează bine la crestele late, creând impresia că emerge din mucoasa crestei. Restaurările cu astfel de intermediari imită aproape perfect aspectul dinţilor naturali; Leibowitch a propus realizarea unei rădăcini reduse din ceramică la nivelul intermediarului care intră în alveola corespunzătoare dintelui extras.

Clasificarea corpurilor de punte după materialul utilizat metalice; mixte(metalo-acilice,metalo-compozite, metalo-ceramice); total acrilice; total ceramice;

Intermediarii metalici cunoscuti şi sub numele de masivi se recomandă de obicei doar în

zonele de sprijin, mai ales la mandibulă, având ca indicaţie majoră situaţiile când spaţiul protetic este mai mic de 5 mm. De obicei „masivul" poate fi confecţionat sub formă suspendată sau punctiformă faţă de cresta alveolară.

Intermediarii metalici pot fi confecţionaţi atât concomitent cu elementele de agregare (punţi dintr-o singură bucată), cât şi separat când se sudează sau se lipesc la elementele de agregare(în cazul punţilor din două bucăţi).

Intermediarii masivi se pot confecţiona atât din aliaje nenobile, cât şi din aliaje nobile. Când intermediarii metalici se confecţionează separat de elementele de agregare, atunci între acestea (poziţionate corect pe model) se inseră un bloc de ceară de modelat (de formă paralelipipedică) în stare plastică. Modelul antagonist se presează peste ceară în PIM, până ce vine în contact cu elementele de agregare.

Feţele ocluzale ale antagoniştilor se imprimă în ceară şi stabilesc în mare planul ocluzal al intermediarilor. Apoi se trece la modelarea machetei ţinând cont de dimensiunea V-0, raporturile cu creasta (suspendat sau punctiform), încadrarea în poligonul de sprijin etc.; într-un

ultim timp se face modelajul final al feţei ocluzale fie prin tehnici de substituţie, fie prin tehnici de adiţie. 0 atenţie deosebită se acordă convexităţilor feţelor orale şi vestibulare. Dacă puntea se concepe din două sau mai multe bucăţi, pe feţele orale se modelează două aripioare ce servesc la lipirea ulterioară a intermediarilor la elementele de agregare.

Corpul de punte mixt cu schelet metalic placat cu polimeri: caseta cu faţetă.

“Călcâiul lui Ahile” al casetelor cu faţete rămâne zona de interfaţă dintre cele două materiale: scheletul metalic şi polimerul sau materialul

77

compozit. Acesta pe de o parte din punct de vedere al retenţiei materialului de placaj iar pe de altă parte cromatica care este influenţată de culoarea metalului. Se cunosc foarte multe sisteme de retenţie care se realizează încă în etapa de machetare, pe componenta metalică (anse, sistem perlat, solzii de peşte, butoni etc,). Caseta trebuie astfel concepută şi realizată încât răşina acrilică să nu ajungă niciodată în contact cu creasta alveolară, iar ambrazurile dintre intermediari şi elementele de agregare să fie largi.

În dorinţa de a îmbunătăţi cât mai mult efectul estetic al casetelor cu faţete, în timp s-a redus considerabil suprafaţa orală a scheletului metalic, astfel încât incizal foarte multe casete nu mai au protecţie metalică; a apărut astfel un nou corp de punte, aşa zis „semicasetă cu faţetă"prin care într-adevăr efectul fizionomic s-a îmbunătăţit datorită transparenţei zonei incizale. Absenţa protecţiei metalice orale şi incizale prejudiciază însă rezistenţa acestui tip de intermediar. De aceea semicasetele sunt indicate doar la pacienţi cu anumite rapoarte ocluzale în zona frontală; ocluzie deschisă, ocluzie inversă sau overjet mare.

Corpul de punte format din casete cu faţete este indicat la maxilar Scheletul său este format din două suprafeţe metalice, una pe faţa

mucozală, iar cealaltă pe faţa orală. De obicei faţa mucozală are raport de semişa cu creasta, favorabil estetic dar destul de neigienic.

În dorinţa de a îmbunătăţi cât mai mult efectul estetic al casetelor cu faţete, în timp s-a redus considerabil suprafaţa orală a scheletului metalic, astfel încât incizal foarte multe casete nu mai au protecţie metalică; a apărut astfel un nou corp de punte, aşa zis „semicasetă cu faţetă"prin care într-adevăr efectul fizionomic s-a îmbunătăţit datorită transparenţei zonei incizale. Absenţa protecţiei metalice orale şi incizale prejudiciază însă rezistenţa acestui tip de intermediar. De aceea semicasetele sunt indicate doar la pacienţi cu anumite rapoarte ocluzale în zona frontală; ocluzie deschisă, ocluzie inversă sau overjet mare.

În edentaţiile de doi-patru dinţi din regiunea frontală maxilară, când se impun exigenţe estetice deosebite, se pot confecţiona corpuri de punte sub formă de bară metalică.

Intermediarii metalo-ceramici Intermediarii metalo-ceramici satisfac condiţiilor impuse restaurărilor

fixe: rezistenţă, fizionomie, longevitate; tehnologia lor impune confecţionarea unui schelet metalic peste care se

aplică prin coacere un placaj ceramic; aliajele trebuie să aibă punctul de topire cu 200-300°C mai înalt decât temperatura masei ceramice folosite, pentru a nu deforma scheletul metalic în timpul arderii masei ceramice. Coeficientul de dilatare termică al aliajelor trebuie să fie cât mai apropiat cu coeficientul de contracţie al masei ceramice.

78

Restaurările fixe cu elementele de agregare realizate separat de intermediari

După amprentarea dinţilor stâlpi şi confecţionarea modelului de lucru se realizează elementele de agregare; urmează verificarea adaptării lor pe câmpul protetic (cervical, proximal şi ocluzal) - în aceasta constă de altfel avantajul acestei tehnologii faţă de confecţionarea protezelor parţiale fixe dintr-o singură bucată; în situaţia când elementele de agregare nu se adaptează corect, defectele pot fi adeseori remediate;(dacă erorile nu pot fi corectate se confecţionează alte elemente de agregare). După efectuarea unor retuşuri (dacă este cazul), peste elementele de agregare bine adaptate pe bonturi se ia o nouă amprentă (supraamprentă). Este de dorit ca elementele de agregare să nu se mişte în cursul acestei manopere. După întărirea materialului de amprentă (gips şi/sau silicon) se verifică poziţia elementelor de agregare în amprentă. Când ele sunt coroane, poziţia lor corectă în amprentă poate fi evidenţiată dacă marginile lor cervicale pătrund uniform în şanţul gingival (atât cât a fost preparat, de obicei între 0,3 - 1 mm în preparaţiile subgingivale). Dacă aceaste margini sunt sub nivelul amprentei înseamnă că elementele de agregare (în cazul nostru coroane de înveliş) nu a pătruns în şanţ, deci nu au o adaptare bună cervicală. Cu totul alta este situaţia adaptării cervicale la elementele de agregare pe preparaţii cu prag unde „citirea" supraamprentei se face în funcţie de preparaţie. Dacă elementele de agregare au o poziţie corectă, se toamă modelul de lucru pe care se machetează intermediarii conform unuia dintre designurile descrise anterior. Pe faţa orală a elementelor de agregare (a coroanelor) în treimea medie (mai ales la punţile din aliaje nenobile) se modelează prelungiri sub formă de aripioare necesare solidarizării prin lipire a intermediarilor. Ulterior corpurile de punte metalice se ambalează şi se toarnă conform diverselor tehnologii de laborator. Apoi se dezambalează şi se prelucrează în vederea solidarizării la elementele de agregare. Operaţiunea începe cu dezoxidarea lor şi se continuă cu secţionarea tijelor de turnare şi netezirea cu pietre a tuturor zonelor cu plusuri precum şi a urmelor tijelor; intermediarii prelucraţi se verifică pe model, urmând prelucrările finale ce sfârşesc cu lustruirea şi inserarea pe câmpul protetic.

Solidarizarea intermediarilor la elementele de agregare se poate face prin trei procedee uzuale:

A) solidarizare prin sudură B) solidarizare prin supraturnarea unui aliaj lichid peste elementele de agregareC) solidarizare prin lipire cu lot (cu o compoziţie diferită de cea a elementelor de agregare)

79

DIFICULTAŢI DE INSERARE A PROTEZELOR PARTIALE FIXE

Dacă lipsa de paralelism a stâlpilor nu mai poate fi compensată prin şlefuire, atunci se poare apela la restaurări protetice fixe speciale, prevăzute cu conexiuni între elementele de agregare şi corpul de punte prin înşurubare, telescopare sau includerea unor culise intra - sau extracoronare.

În funcţie de gradul lipsei de paralelism a dinţilor stâlpi, Körber recomandă corectarea acestuia în modul următor:

• înclinarea unui stâlp până la 15° - şlefuirea feţelor axiale a ambilor dinţi stâlpi cu o înclinare de 6° faţă de verticală ( a);

• înclinarea unui stâlp între 15 - 25° - la nivelul stâlpului divergent se realizează ca element de agregare o coroană cu grosime dirijată, care va avea contact cu bontul doar în regiunea cervicală, inserţia punţii facându-se prin rotaţie

• înclinarea stâlpului de 25 - 35° - se recomandă realizarea unei restaurări pe sistem telescopat, compensarea lipsei de paralelism facându-se la nivelul capei primare (c)

a şi b sunt zonele unde se intervine.

Posibilităţi de compensare a lipsei de paralelism a stâlpilor

a. conexiune prin înşurubare; b. sistem telescopic; c. culisa verticală în „T", intracoronară, pe stâlpul mezial.

Posibilitaţi de inserţie a unei punţi:

a. corectarea se face în cursul preparării; b. elementele de agregare sunt coroane cu grosime dirijată, iar inserarea are loc printr-un procedeu de rotaţie; c. prin sistem telescopat

CURS 9

Fazele clinice şi tehnice ale tratamentului prin punţi dentare.Pregătirea dinţilor stâlpi. Principii comune tuturor preparaţiilor

Fazele clinice şi tehnice ale tratamentului prin punţi dentare. Metoda clasică.

• Examinarea pacientului şi stabilirea indicaţiei de tratament.• Pregătirea preprotetică.• Măsuri în vederea protezării provizorii.• Pregătirea dinţilor stâlpi.• Amprentarea preparaţiilor pentru elementele de agregare.

80

• Realizarea elementelor de agregare în laborator.• Proba şi adaptarea elementelor de agregare.• Amprenta pentru corpul de punte.• Proba şi adaptarea punţii finite.• Cimentarea provizorie.

PREPARAREA DINŢILOR STÂLPI ÎN PROTEZAREA FIXĂ• Prepararea dinţilor reprezintă poate cea mai importantă etapă din

cursul realizării unei restaurări protetice fixe. Ea trebuie efectuată corect şi meticulos deoarece poate influenţa vitalitatea pulpară sau compromiterea dintelui printr-un tratament endodontic incorect, sănătatea parodontală, rezultatul estetic, relaţiile ocluzale şi chiar longevitatea restaurării.

• Principii comune tuturor preparaţiilor: • BIOMECANICE

• Conservarea ţesuturilor dentare restante • Asigurarea formei de retenţie şi stabilitate • Rezistenţa structurală • Integritate marginală

• BIOLOGICE• Integrarea sistemului stomatognat în contextul organismului • Protecţia psihicului pacientului • Integrarea ocluzală a restaurării • Protecţia biologiei pulpare • Protecţia parodonţiului marginal

• ESTETICE • Vizibilitatea minimă a metalului (când acesta există)• Suprafeţe ocluzale din ceramică• Grosime maximă a materialului de placare• Margini subgingivale.• Optimizarea unuia influenţează frecvent, în mod negativ, pe altul. De

exemplu, la confecţionarea coroanei metalo-ceramice, pentru a crea un aspect natural este necesară o anumită grosime a placajului ceramic; dacă se îndepărtează însă prea multă substanţă dură, va fi afectată vitalitatea ţesutului pulpar şi rezistenţa dintelui va fi diminuată.

CONSERVAREA STRUCTURILOR DURE DENTARE• Unul din principiile de bază ale preparării dinţilor pentru o protezare

fixă este conservarea unei cantităţi cât mai mari de ţesuturi dure dentare şi protejarea acestora, în limitele respectării principiilor biomecanice, biologice şi estetice.

• Scurtarea excesivă a bontului sau crearea unei convergenţe ocluzale exagerate a pereţilor săi axiali reduc inutil retenţia şi stabilitatea.

Recomandări pentru conservarea structurilor dure dentare în cursul preparării bonturilor

81

• 1. Se alege acel tip de restaurare care necesită o preparare cu un sacrificiu cât mai mic de substanţă dură dentară; ca regulă generală, un dinte se prepară pentru o coroana de înveliş numai atunci când coroana partială este contraindicată;

• 2. Pereţii axiali ai bontului cu convergenţă ocluzală minimă; 3. Prepararea uniformă a suprafeţelor axiale ale dintelui;

• 4. Prepararea anatomică a suprafeţei ocluzale a bontului, urmărindu-se pantele cuspidiene;

• 5. Geometria zonei terminale a bontului se alege astfel încât să fie cât mai conservatoare;Chanfrein-ul conservă ţesuturile dentare mai bine decât pragul;

• 6. Se va evita extinderea inutilă a preparării în şanţul gingival.

RETENŢIA ŞI STABILITATEA• Retenţia şi stabilitatea asigurate de bont trebuie să fie suficient de

mari pentru a se opune forţelor care tind să desprindă restaurarea. • Retenţia şi stabilitatea depind la rândul lor de forma geometrică a

bontului dentar.• Forma de retenţie se opune îndepărtării restaurării de-a lungul axei de

inserţie a preparării dentare. • Forma de stabilitate previne mobilizarea protezei fixe sub acţiunea

forţelor ocluzale.• Elementul fundamental al retentiei constă în conformarea a două

suprafeţe opozante: • - două suprafeţe externe, cum ar fi pereţii vestibulari şi orali ai

bontului preparat pentru o coroană de înveliş (retenţie de manşon); • - două suprafeţe interne, cum ar fi pereţii vestibulari şi orali ai unei

cavităţi ocluzale preparate pentru un inlay (retenţie prin încastrare);

Retenţia unei proteze fixe este condiţionată de următorii factori :• Intensitatea forţelor care tind să desprindă restaurarea • Geometria bontului: - paralelismul sau gradul de convergenţă ocluzală ai pereţilor axiali opozanţi;- mărimea suprafeţei bontului;- numărul posibilelor axe de inserţie;- zonele de ciment aflate sub influenţa forţelor de forfecare;- concentrarea de stress la interfaţa bont-ciment-restaurare.• Rugozitatea suprafeţei bontului• Rugozitatea suprafeţei interne a restaurării• Materialul din care este confecţionată restaurarea• Tipul fixării• Grosimea stratului de ciment

Convergenţa ocluzală a pereţilor axiali

82

• Pereţii opozanţi externi ai bontului se vor prepara convergenţi spre ocluzal într-un unghi de convergenţă de 6° Acesta ia naştere prin înclinarea fiecărui perete axial al bontului cu 3° faţă de axa de inserţie.

• Unghiul de convergenţa de 6° se obţine practic prin prepararea bontului cu o freză diamantată efilată care are un grad de înclinare a suprafeţelor externe de 2-3°. (unghiul pe cere-l fac limbile unui ceas care arată ora 12:01 este de 5.5°).

Mărimea suprafeţei bontului• Cu cât suprafaţa bontului este mai mare, cu atât retenţia este mai bună. • Suprafaţa ocluzală nu contribuie prea mult la retenţia totală, importantă

fiind lungimea pereţilor axiali ai bontului. Pentru bonturile scurte se indică compensarea retenţiei deficitare prin prepararea unor pereţi axiali cu o convergenţă ocluzală mai mică, de aproximativ 4°.

• retenţia unei coroane de înveliş este dublă faţă de cea a unei coroane parţiale

Axul unic de inserţie• Un ax de inserţie unic va asigura o retenţie maximă. El se obţine prin

prepararea unor pereţi axiali lungi, aproare paraleli, şi prin conformarea unor şanţuri şi casete adiţionale.

• Prin prepararea de şanţuri şi casete suplimentare se urmăreşte creşterea suprafeţei axiale a bonturilor scurte.

• Prepararea canelată a molarilor cu retracţii parodontale creşte şi ea retenţia bontului. Fiecare concavitate oferă o retenţie adiţională prin asigurarea unei axe unice de inserţie a restaurării. Concentrarea de stress

• Stressul este concentrat la muchia ocluzo-axială a bontului. • Rotunjirea muchiilor bontului reduce concentrarea de stress la

interfaţa bont – ciment – restaurare şi creşte astfel retenţia restaurării.

STABILITATEA• Dislocarea unei restaurări cimentate se realizează prin efectul de

pârghie, care generează tensiune şi forfecare în pelicula de cement. Efectul de pârghie este unul din cele mai frecvente cauze ale descimentării restauraţiilor. Sunt posibile două situaţii:

• pe dinţii stălpi malpoziţionaţi sau• în cazul unei proteze fixe cu extensie (în consolă). • Stabilitatea depinde de următorii factori: • - lungimea bontului;• - diametrul bontului; • - convergenţa ocluzală a suprafeţelor axiale• - proprietăţile fizice ale cimentului de fixare. .

Lungimea şi diametrul bontuluiVariaţii ale stabilităţii în funcţie de lungimea bontului. Pereţii axiali mai lungi (a) împiedică bascularea restaurării pe bont mai bine decât cei scurţi (b).

83

Variaţii ale stabilităţii în funcţie de diametrul bontului. Un bont cu diametrul mai mic (a) se opune mai bine mişcării de pivotare decât un bont mai îngust (b).

Convergenţa ocluzală a pereţilor axialiInfluenţa unghiului de convergenţă asupra zonei de stabilitate. La un bont cu înclinarea ocluzală minimă a pereţilor opozanţi, zona de stabilitate acoperă aproape jumătate din suprafaţa axială (a şi b). Un bont cu un unghi de convergenţă exagerat va avea o zonă de stabilitate redusă, plasată în apropierea suprafeţei ocluzale

AXUL DE INSERŢIE = linia imaginară de-a lungul căreia se adaptează sau se îndepărtează restaurarea de pe bontAxul de inserţie a unui bont frontal preparat pentru o coroană de înveliş va fi paralelă cu axul lung al dintelui (a). Dacă axul este înclinat prea mult spre vestibular, pe suprafaţa vestibulară ia naştere un unghi proeminent, care favorizează fie supraconturarea suprafeţei vestibulare a restaurării (probleme parodontale), fie transparenţa opacului, dacă materialul de restaurare este modelat la o grosime normală (probleme estetice) (b). Dacă axul de insertie este orientat prea mult spre lingual, suprafaţa vestibulară o va intersecta pe cea orală, scurtând exagerat bontul şi afectând vitalitatea organului pulpar (c). Axul de inserţie a unui bont frontal preparat pentru o coroană parţială nu va fi paralel cu axul lung al dintelui (a), ci cu jumătatea incizală a suprafeţei vestibulare (b). Axul de insertie a unui bont basculat nu va fi paralel cu axul lung al dintelui (a), deoarece suprafaţa proximală a dintelui vecin nu permite adaptarea restaurării pe bont (b). Axul de insertie corect va fi perpendicular pe planul de ocluzie (c). Axul de inserţie în plan mezio-distal Înclinarea axei de inserţie trebuie să fie paralelă cu zonele de contact ale dinţilor adiacenţi. În caz contrar, apar forţe care „ împing în afară" restaurarea şi împiedică adaptarea corectă a acesteia pe bont. Tendinţa de a realiza retuşuri ulterioare va avea consecinţe negative la nivelul suprafeţelor proximale ale dinţilor care mărginesc bontul (de exemplu, apariţia de leziuni carioase). Zona de contact interdentar va fi inevitabil aplatizată, cu consecinţe asupra ambrazurilor şi a spaţiului interdentar, favorizând inflamaţia parodonţiului marginal.

REZISTENŢA STRUCTURALĂ• Rezistenţa structurală a restaurării poate fi asigurată printr-o preparare

corectă a dintelui, prin adăugarea unor structuri de întărire, prin alegerea judicioasă a designului zonei terminale a bontului şi a materialului din care se confecţionează restaurarea.

• Prepararea bontului

84

• Bontul trebuie să asigure spaţiul necesar pentru confecţionarea unei restaurări cu pereţii suficient de groşi care să reziste în timp la forţele ocluzale, iar contururile axiale normale vor preveni apariţia afecţiunilor parodontale.

• Profilaxia afecţiunilor parodontale şi a dizarmoniilor ocluzale constituie coordonatele majore care ghidează toate fazele clinice şi de laborator în protezarea fixă.

Prepararea suprafeţei ocluzale - se va face uniform, urmărind pantele cuspidiene şi şanţurile corespunzătoare - în final forma suprafeţei ocluzale a bontului va reproduce forma suprafeţei ocluzale a dintelui. Prepararea ocluzală insuficientă nu asigură spaţiul necesar pentru o restaurare de grosime adecvată. Pentru aliajele din aur şi crom-cobalt trebuie să se asigure un spaţiu liber de: 1,5 mm la nivelul cuspizilor de sprijin (vestibulari mandibulari şi palatinali maxilari) şi 1mm la nivelul cuspizilor de ghidaj. Coroana metalo-ceramică necesită un spaţiu adiţional de 0,5 mm.. Coroanele integral ceramice reclamă un spaţiu interocluzal de 2 mm. Prepararea corectă a suprafeţei ocluzale trebuie să reproducă pantele cuspidiene. Se va evita aplatizarea suprafeţei ocluzale bontului Bizotarea cuspizilor de sprijin = crearea unui plan înclinat (bizou) larg pe versantele orale ale cuspizilor palatinali şi pe versantele vestibulare ale cuspizilor vestibulari mandibulariÎn cazul unui dinte basculat spre mezial se va prepara individualizat mai mult din cuspizii distali decât din cei meziali

Prepararea suprafeţelor axiale = distorsionări Prepararea insuficientă a suprafeţelor axiale a bonturilor conduce la:

a. restaurări prea subţiri şi deformabile sau la b. supraconturări axiale nocive pentru parodonţiul marginal

INTEGRITATEA MARGINALĂ• Pentru ca adaptarea să fie cât mai corectă, limitele cervicale ale

preparării trebuie să fie foarte precise, reproductibile şi vizibile clar pe modelul de lucru. Forma ideală a zonei terminale a bontului trebuie să satisfacă următoarele criterii:

• 1. Să fie uşor de preparat.• 2. Să poată fi observată uşor în amprentă şi pe model.• 3. Să ofere o limită precisă pe care să se adapteze marginea finisată a

machetei.• 4. Să permită adaptarea marginală precisă a restaurării.• 5. Să asigure o grosime suficientă materialului din care se

confecţionează restaurarea. Astfel macheta poate fi manevrată fără a exista riscul de deformare.

• În aceste condiţii restaurarea va avea o rezistenţă structurală mai mare la solicitările ocluzale şi un aspect estetic mai plăcut.

85

• 6. Să conserve pe cât posibil structurile dure dentare, dar nu în detrimentul celorlalte criterii.

• 7. Joncţiunea gingivo-protetică trebuie localizată într-o zonă controlabilă de medic şi pacient, preferabil supragingival.

Există patru forme de preparare a zonei terminale:• • cu prag• • prag cu bizou• • chanfrein• • fără prag.• - Prepararea cu prag

Pragul gingival este o suprafaţă terminală orizontală care formează un unghi de 90° cu axul lung al dintelui . Joncţiunea dintre marginea restaurării şi prag este de tipul „cap la cap". Avantaje:

• - Limita de preparare este precisă, cu vizibilitate bună. • - Oferă tehnicianului suficient spaţiu pentru o prelucrare corectă şi

estetică a materialului din care se confecţionează restaurarea. • Dezavantaje:

• - Prepararea pragului circular impune un sacrificiu mare de ţesuturi dure şi este traumatizantă pentru pulpa dentară. .

• - Cea mai mică imprecizie în adaptarea restaurării pe bont determină apariţia unui spaţiu în zona de joncţiune cervicală.

• - Distanţarea marginii restaurării de prag determină refluarea cimentului de fixare.

• Prepararea cu prag gingival (de 0,75-1 mm) este indicată la restaurările care realizează închiderea marginală cu ceramică.

Pragul cu bizou• Pragul cu bizou s-a preconizat pentru a compensa contracţia metalului

în cursul turnării. • Prezintă toate avantajele pragului şi adaptarea „în manşon" la nivelul

bizoului. • Bizoul va asigura un unghi al marginii restaurării de 30-45° . Bizotarea

pragului se face cu o freză din carbură de tungsten. . Avantaje: - Limita preparării este bine definită.- La nivelul pragului tehnicianul are suficient spaţiu pentru modelarea machetei.- Mici deficienţe ale închiderii marginale nu apar ca hiatusuri deoarece limita de preparare este în unghi ascuţit. - Bizotarea elimină smalţul nesusţinut de la muchia marginală a bontului. Dezavantaje:

• - Este greu de realizat.

86

• - Există un pericol crescut de lezare a parodonţiului marginal în cursul preparării.

• - Impune plasarea marginii restaurării în şanţul gingival, pentru a masca colereta metalică.

• - Terminaţia bizoului în „muchie de cuţit" crează dificultăţi în modelarea marginilor restaurării.

Pragul cu bizou se indică: • - la cavităţile proximale preparate pentru inlay şi onlay;• - la pragul ocluzal al onlayului şi al coroanei 3/4 la mandibulă; • - când pragul gingival este deja prezent printr-o carie incipientă sau

restaurări anterioare. Chanfrein-ul

• Chanfrein-ul („en conge")este o terminaţie gingivală care formează un unghi obtuz rotunjit, de aproximativ 135° cu axul lung al dintelui.

• Zona terminală apare concavă, prezentând o lăţime mai mică decât pragul gingival şi o muchie terminală cu unghi ascuţit = asigură o grosime suficientă marginilor restaurării.

• Avantaje: • - Limita preparării este definită.• - Oferă tehnicianului spaţiu suficient pentru modelarea marginilor

restaurării.• - Nu necesită sacrificiu mare de ţesuturi dure dentare şi menajează

vitalitatea pulpei.• - În cursul agregării restaurării pe bont, cimentul are posibilităţi de

refluare. • - Micile deficienţe ale închiderii marginale sunt compensate de forma

în unghi ascuţit a limitei terminale. • - Prepararea este relativ simplă.

Dezavantaje: - La coroanele dentare care au dimensiuni reduse pot apărea probleme legate de retenţie.

• - Dacă adaptarea restaurării pe bont este deficitară pot apărea zone de retenţionare a plăcii bacteriene.

• Chanfrein-ul oferă o închidere marginală bună şi o grosime suficientă marginilor restaurării.

• Chanfrein-ul este indicat în mod deosebit pentru coroanele metalice.

• Prepararea chanfreinului se face cu o freză diamantată flacără cu vârful rotunjit, menţinută paralel cu viitoarea axă de inserţie a restaurării.

• Chanfrein-ul ia naştere ca imagine negativă a instrumentului diamantat.

Prepararea fără prag ( preparare tangenţială, în „muchie de cuţit")Zona terminală în „muchie de cuţit" rezultă în urma preparării bontului

87

cu instrumente diamantate foarte efilate (freze diamantate “flacără”). Limita gingivală terminală a bontului va forma cu axul lung al dintelui un unghi foarte ascuţitAvantaje:

• - Sacrificiu relativ redus de ţesuturi dure dentare cu menajarea pulpei dentare.

• - În caz de deficienţe ale adaptării restaurării pe bont, spaţiul marginal nu se măreşte, el fiind aproape paralel cu axul de inserţie.

• - Prepararea clinică foarte simplă. Dezavantaje:

• - Limita de preparare este imprecisă, atât pe bont cât şi pe model.• - Marginile subţiri ale machetei de ceară se pot deforma în cursul

îndepărtării de pe model şi/sau în timpul ambalării.• - Marginile restaurtării vor fi foarte subţiri, adeseori nu sunt netede şi

prezintă porozităţi. Ele se pot deforma sub acţiunea forţelor ocluzale şi cimentul se va dizolva.

• - Pentru a asigura o grosime suficientă marginilor restaurării, tehnicianul realizează adesea supraconturări cu consecinţe nefavorabile asupra parodonţiului marginal.

• Indicaţia majoră se referă la suprafeţe linguale ale dinţilor laterali inferiori, dinţi care prezintă suprafeţe axiale foarte convexe, suprafeţe dentare greu accesibile, dinţi cu diametre reduse (de exemplu incisivii inferiori), dinţi basculaţi.

Instrumente utilizate în preparaţiile dentare: freze din carbură de tungsten, pietre şi freze diamantate de turbină(~ 300.000 rotaţii/minut).Răcirea cu ajutorul sistemului apă-aer.Instrumente diamantate din setul standard utilizat la prepararea bonturilor: instrument diamantat cilindro-conic cu vârf rotunjit, instrument diamantat cilindro-conic cu vârf plat, instrument diamantat efilat lung, instrument diamantat efilat scurt, instrument diamantat în formă de roată de moară Conceptul utilizării duale instrument diamantat/freză din carbură de tungsten se bazează pe folosirea unor instrumente diamantate şi a unor freze de aceeaşi formă şi mărime: instrument diamantat pentru chanfrein, freză pentru chantrein, instrument diamantat în forma de flacără, freză în formă de flacără PREPARAŢII INTRACORONARECavităţile pentru inlay se prepară cu pereţii divergenţi spre exterior. Această formă este o condiţie obligatorie pentru îndepărtarea amprentei sau a machetei de ceară şi inserarea restaurării rigide. Pereţii axiali vor forma cu planşeul cavităţii un unghi obtuz, asigurând o divergenţă de 5-6°.Etape ale preparării unei cavităţi pentru o incrustaţie ocluzală: a- prepararea cavităţii ocluzale; b - prepararea bizoului ocluzal.

88

Bizotarea smalţului se face în unghi de 35-45° pe o suprafaţă de 0,5-1 mm. PREPARAŢII PENTRU INCRUSTAŢIILE M.O.D.Forma de ic al inlay-ului creşte riscul la fractură dacă nu se protejează cuspizii restanţi prin utilizarea unei placări din aliaj turnat peste suprafaţa ocluzalăa) Schema preparării cavităţii pentru un onlay M.O.D. (premolar superior) şi b) M.O.D. pentru onlay la un molar inferior • 1. Cavitate proximală• 2. Evazare proximală • 3. Istm • 4. Bizou vestibular• 5. Şlefuirea ocluzală.• 6. Bizou al cuspidului de sprijin• 7. Prag ocluzal:lăţime de 1 mm şi plasat la 1 mm gingival de

contactul ocluzal cel mai decliv. • 8. Bizou al pragului ocluzal Caracteristici ale cavităţilor preparate pentru incrustaţiile din compozit, faţă de cele pentru inlay-uri din aliaje nobile:• -pereţii cavităţii trebuie să fie uşor divergenţi (10-20°); • - nu există bizou la nivelul suprafeţei ocluzale a cavităţii;• - se pot realiza forme de casete, cu unghiurile rotunjite;• - prepararea se va realiza cu ajutorul unei freze fissure sau a unui freze

diamantate cilindro-conice cu vârful rotunjit; • - limitele preparării nu trebuie să fie situate la nivelul zonelor de

contact ocluzal datorită riscului de fractură a marginii restaurării;• - adâncimea cavităţii trebuie să fie de minim 1,5 mm, terminându-se la

0,5 mm în dentină (grosimea inlay-ului trebuie să fie de minim 1 mm în zonele unde nu există concentrare de stress şi cel puţin 1,5 mm în zonele de contact ocluzal);

• - toate marginile suprafeţelor proximale sunt extinse vestibular şi oral către dinţii adiacenţi, pentru a putea permite o finisare corectă cu discuri şi benzi.

Particularităţi ale cavităţilor preparate pentru incrustaţii integral ceramice• Toate muchiile şi unghiurile sunt rotunjite, pentru a diminua riscul

fracturilor. • Nu necesită prepararea unui bizou la nivelul marginilor cavităţii pentru

a obţine o cimentare corectă a restaurării la acest nivel. • Spaţiul dintre inlay şi dinte este completat de către cimentul diacrilic

care este puţin solubil în apă şi aderă atât la dinte, cât şi la incrustaţie.• Bizoul ocluzal este contraindicat deoarece el este insoţit de realizarea

unei margini foarte fine din ceramică ce va tinde să se fractureze chiar în momentul verificării incrustaţiei.

• Pragul preparat chanfrein, limitat la nivelul smalţului, va permite o cimentare marginală mai eficientă.

89

• Unghiurile interne în cazul cavităţilor preparate pentru incrustaţii integral ceramice trebuiesc rotunjite.

Caracteristicile unei cavităţi preparate în vederea inserării unei incrustaţii integral ceramice:• 1. Muchia marginală ocluzală conformată în chanfrein.• 2. Unghiuri şi muchii rotunjite.• 3. Planşeul preparării plan sau concav.• 4. Pereţi axiali uşor divergenţi.PREPARAREA DINŢILOR PENTRU COROANE PARTIALE - pentru restaurări unidentare şi ca elemente de agregare.• Diferite tipuri de preparaţii pentru coroane parţiale: a) coroana parţială

după Brekhus; b) coroana parţială cu gheare, după Vest;c) coroana parţială Carmichael; d) coroana parţială după Rank; e) coroana parţială după Vest şi Brekhus;f) plăcuţă palaţinală agregată cu ajutorul unor pin-uri

PREPARAREA DINŢILOR PENTRU COROANA PARŢIALĂ 4/5 Schema prepararii unui bont pentru o coroană partială 4/5 (premolar maxilar) • 1. Şanţ proximal: retenţie, stabilitate şi rezistenţă structurală.• 2. Perete vestibular: integritate marginală.• 3. Bizou vestibular: integritate marginală.• 4. Şant transversal ocluzal: rezistenţă structurală.• 5. Suprafaţa ocluzală: rezistenţă structurală.• 6. Bizou extern pe cuspidul de sprijin: rezistenţă structurală.• 7. Perete axial: retenţie, stabilitate, rezistenţă structurală şi protectie

parodontală.• 8. Zonă terminală în chanfrein: integritate marginală şi protecţie

parodontală. Schema preparării unui bont pentru o coroană parţială 4/5 (molar mandibular) • 1. Suprafaţa ocluzală: rezistenţă structurală.• 2. Şanţ proximal: retenţie, stabilitate şi rezistenţă structurală. • 3. Perete axial: retenţie, stabilitate, rezistenţă structurală şi protecţie

parodontală. • 4. Zona terminală în chanfrein: integritate marginală.• 5. Perete vestibular: integritate marginală.• 6. Bizou vestibular: integritate marginal.• 7. Prag ocluzal: rezistenţă structurală. • 8. Bizou extern pe cuspidul de sprijin: rezistenţă structurală Prepararea unui canin maxilar pentru o coroană ¾• Etape ale preparării unui bont pentru o coroană parţială 3/4 (canin

maxilar):• a - şlefuirea reducţională a suprafeţei palatinale supragingulare; • b - şlefuirea reductională a marginii incizale

90

Etapele preparării unui bont pentru o coroană parţială 3/4 (canin maxilar):• a - şlefuirea suprafeţei palatinale axiale; • b - şlefuirea suprafeţei proximale Prepararea unui canin maxilar pentru o coroană ¾Etapele preparării unui bont pentru o coroană parţială 3/4 (canin maxilar): a - prepararea şanţului proximal; b - prepararea şanţului transversal• Dacă amplasarea şanţurilor nu este determinată foarte precis înainte, va

apare o expunere nedorită a metalului în ambrazurile proximale Prepararea unui bont pentru o coroană parţială 3/4 la un canin maxilar (schemă)• 1. Zona terminală în chanfrein: rezistenţă structurală.• 2. Perete axial: retenţie, stabilitate, rezistenţă structurală şi protecţie

parodontală.• 3. Suprafaţa palatinală: rezistenţă structurală.• 4. Şanţ transversal incizal: rezistenţă structurală. • 5. Bizou incizal: integritate marginală.• 6. Perete vestibular: integritate marginală.• 7. Şanţ proximal: retenţie, stabilitate şi rezistenţă structurală.

VARIANTE ALE COROANELOR PARŢIALE PE DINŢII POSTERIORI• Coroana parţială 7/8, indicată când trebuie acoperit cuspidul distal,

rămânând neatins doar cuspidul mezio-vestibular. • Coroana 4/5 inversă indicată la molarii inferiori înclinaţi lingual; se

lasă liberă faţa linguală şi se acoperă suprafaţa vestibulară.• Coroana proximală 1/2. Se indică ca element de agregare la molarii

inferiori înclinaţi mezial. Suprafaţa mezială a dintelui va fi paralelizată cu stâlpul mezial al protezei fixe. PREPARAREA DINŢILOR PENTRU COROANA PARŢIALĂ CU CRAMPOANE (PINLEDGE)• Prepararea lăcaşurilor pentru crampoane la pinledge• Se folosesc trei crampoane, două incizale şi unul cingular.

Stabilitatea este asigurată, pe lângă dispunerea crampoanelor, de două trepte transversale, una în 1/3 incizală cealaltă la cingulum. În aceste trepte se prepară trei puţuri dentinare pentru crampoane. Rezistenţa este asigurată de barele metalice care se sprijină pe cele două trepte.

Schema preparării unui bont pentru o coroană parţială cu crampoane modificată (incisiv maxilar) • 1. Nişă şi orificiu pentru crampon: retenţie şi stabilitate.• 2. Şanţ proximal: retenţie, stabilitate şi rezistenţă structurală.

91

• 3. Suprafaţă palatinală: rezistenţă structurală.• 4. Nişă şi orificiu pentru crampon: retenţie şi stabilitate.• 5. Bizou incizal: integritate marginală. • 6. Şanţ transversal incizal: rezistenţă structurală.• 7. Perete vestibular: integritate marginală.• 8. Şanţuri proximale: retenţie, stabilitate şi rezistenţă structurală.• 9. Şlefuire axială: retenţie, stabilitate, rezistenţă parodontală.• 10. Zona terminală în chanfrein: rezistenţă structurală. PREPARAREA DINŢILOR PENTRU COROANE DE ÎNVELIŞ• În funcţie de materialele din care sunt confecţionate ele se împart în trei

categorii: • metalice, nemetalice şi mixte.• Coroanele de înveliş metalice se împart în coroane turnate, cu sau fară

grosime dirijată, coroane din două bucăţi (inel şi capac turnat) şi ştanţate.

• Coroanele nemetalice sau fizionomice se confecţionează din ceramică, materiale compozite şi răşini acrilice (ultimele doar ca restaurări provizorii).

• Coroanele mixte prezintă o componentă metalică şi un placaj estetic; ele pot fi coroane metalo-ceramice, metalo-compozite şi metalo-acrilice.

PREPARAREA DINŢILOR PENTRU COROANE TURNATE METALICEEtapele preparării unui bont pentru o coroană turnată (molar mandibular):a - şlefuirea reducţională a suprafeţei ocluzale; b -realizarea bizoului pe cuspidul de sprijin • Etape ale preparării unui bont pentru o coroană turnată (molar

mandibular):• a - şlefuirea suprafeţelor axiale; • b - şlefuirea feţelor proximale

Schema preparării unui bont pentru o coroană turnată (molar mandibular)• 1. Şlefuirea ocluzală: rezistenţă structurală. • 2. Şlefuire axială: retenţie, stabilitate şi rezistenţă structurală. • 3. Zona terminală în chanfrein: integritate marginală.• 4. Şanţ de poziţionare. • 5. Bizou extern pe cuspidul de sprijin: rezistenţă structurală. • Când zona furcaţiei este denudată, prepararea canelată a conturului

interradicular trebuie prelungit până la nivelul suprafeţei ocluzale, pentru protejarea parodonţiului marginal

În cursul preparării bontului pot apărea următoarele deficienţe: • - Reducerea insuficientă a suprafeţei ocluzale.

92

• - Reducerea neuniformă a suprafeţei vestibulare sau orale cu prezenţa de retentivităţi (praguri).

• - Şlefuirea exagerată în zonele mai accesibile.• - Retentivităţi în zonele mai puţin accesibile (de exemplu feţele disto-

orale). • - Prepararea insuficientă în zona terminală a bontului.• - Convergenţă prea mare a suprafeţelor proximale.PREPARAREA DINŢILOR PENTRU COROANELE MIXTE METALO – CERAMICEPrepararea bontului se face într-o anumită succesiune a şlefuirii suprafeţelor coronare:1. şlefuirea marginii incizale;2. şlefuirea feţei vestibulare; 3. şlefuirea feţelor proximale;4. şlefuirea feţei orale; 5. rotunjirea muchiilor; 6. definitivarea pragului gingival. - Suprafeţele vestibulare în zonele vizibile se reduc uniform, cu cel puţin 1,5 mm, pentru a asigura spaţiu scheletului metalic rigid (0,3-0,5 mm) şi cel puţin 1mm pentru ceramică(din care 0,2-0,3mm va reprezenta opacul cu care se maschează metalul). • Marginea incizală a dintelui se reduce cu minimum 2 mm pentru a putea conforma marginea incizală ceramică subţire, translucidă, cu aspect natural • Suprafeţele proximale se reduc cu minimum 1 mm, măsurarea făcându-se la colet, pentru masa translucidă de ceramică, cu efect estetic. • Când suprafaţa palatinală a coroanei va fi metalică se indică o reducere cu 0,5 mm.; când conturul va fi refacut din ceramică se şlefuieşte cel puţin 1 mm.

Etape ale preparării unui bont pentru o coroană mixtă metalo-ceramică• Etape ale preparării unui bont pentru o coroană mixtă metalo-ceramică

în zona frontală (incisiv central maxilar):• a- şanţuri de orientare realizate la nivelul marginii incizale şi a

suprafeţei vestibulare; • b - şlefuire reducţională a marginii incizale Etape ale preparării unui bont pentru o coroană mixtă metalo-ceramică frontală (incisiv central maxilar): a- şlefuirea porţiunii incizale a feţei vestibulare; b - şlefuirea porţiunii gingivale a feţei vestibulare şi conformarea pragului Etape ale preparării unui bont pentru o coroană mixtă metalo-ceramicăEtape ale preparării unui bont pentru o coroană mixtă metalo-ceramică frontală (incisiv central maxilar):

93

• a- şlefuirea feţei proximale;• b- şlefuirea suprafeţei palatinale supragingulare; • c- şlefuirea suprafeţei palatinale axiale • Schema preparării unui dinte pentru o coroană mixtă metalo-ceramică

(incisiv central maxilar). • 1. Chanfrein: integritate marginală.• 2. Reducere axială: retenţie, stabilitate şi rezistenţă structurală.• 3. Incizură incizală: rezistenţă structurală. • 4. Aripioară: retenţie, rezistenţă.• 5. Prag: rezistenţă structurală.• Pragul cu bizou este terminaţia cervicală care asigură cea mai bună

închidere marginală a unei restaurări metalo-ceramice. PREPARAREA DINŢILOR PENTRU COROANE MIXTE METALO - CERAMICE ÎN ZONA LATERALĂEtape ale preparării unui bont pentru o coroană mixtă metalo-ceramică în zona laterală (premolar maxilar): a- şlefuirea reducţională a suprafeţei ocluzale; b - realizarea bizoului de pe cuspidul de sprijin Etape ale preparării unui bont pentru o coroană mixtă metalo-ceramică în zona laterală (premolar maxilar):a -şanţuri de orientare realizate pe suprataţa vestibulară; b - şlefuirea suprafeţei vestibulare; jumătatea ocluzală; c - şlefuirea suprafeţei vestibulare: jumătatea gingivală PREPARAREA DINŢILOR PENTRU COROANE MIXTE METALO - CERAMICE ÎN ZONA LATERALĂEtape ale preparării unui bont pentru o coroană mixtă metalo-ceramică în zona laterală (premolar maxilar):a-şlefuirea suprafeţei proximale; b -şlefuirea suprafeţei orale Schema preparării unui bont pentru o coroană mixtă metalo-ceramică în zona laterală (premolar superior)1. Prag Chanfrein 2. Reducerea pereţilor axiali 3. Bizou la nivelul cuspidului de sprijin 4. Şlefuire ocluzală5. Aripioară pentru retenţie şi rezistenţă. 6. Prag: rezistenţă structurală.7. Bizou gingival: integritate marginală.

PREPARAREA DINŢILOR PENTRU COROANE MIXTE METALO - POLIMERICE (METALO - COMPOZITE ŞI METALO - ACRILICE )• Faţa vestibulară trebuie şlefuită în două planuri, „biofuncţional".

Trebuie să se asigure un spaţiu uniform de 2 mm; pentru metal 0,30-0,40 mm, pentru acrilat 1,50 mm, respectiv compozit.

94

• În zona de colet trebuie să se asigure un prag vestibular care să aibă o lăţime minimă de 0,8 mm, preferabil 1-1,5 mm. Pragul gingival va forma cu peretele axial un unghi exprimat şi va fî înfundat subgingival 0,25-0,50 mm.

• Pentru obţinerea efectului estetic colereta metalică va fi mascată subgingival şi în nici un caz nu va fi acoperită cu compozit sau acrilat.

• La nivelul coleretei se crează un prag, în metal, pe care se sprijină placajul din acrilat sau compozit, demarcând cele două materiale.

PREPARAREA DINŢILOR PENTRU COROANE DE ÎNVELIŞ CERAMICE Etape ale preparării unui bont pentru o coroană de înveliş ceramică (incisiv central maxilar): a- şanţuri de orientare realizate la nivelul marginii incizale şi a suprafeţei vestibulare; b - şlefuirea reducţională a marginii incizale Etape ale preparării unui bont pentru o coroană de înveliş ceramică (incisiv central maxilar): a -şlefuirea suprafeţei vestibulare: jumătatea incizală; b - şlefuirea suprafeţei vestibulare: jumătatea gingivală.

PREPARAREA DINŢILOR PENTRU COROANE DE ÎNVELIŞ CERAMICE• Etape ale preparării unui bont pentru o coroană de înveliş ceramică

(incisiv central maxilar):• a - şlefuirea suprafeţei palatinale supragingulare; b — şlefuirea

suprafeţei palatinale axiale Etape ale preparării unui bont pentru o coroană de înveliş ceramică (incisiv central maxilar): finisarea feţelor axiale şi a pragului gingival • Clasic se preconizează „înfundarea" subgingivală a pragului. la

distanţă de 0,5-1 mm de insertia epitelială.

METODE ŞI TEHNICI DE RESTAURARE A DINTILOR CU TRATAMENT ENDODONTAL1. Dispozitivul radicular este cimentat sau înfiletat în canalul radicular preparat în acest scop.a) Dispozitivele turnate (din aliaje nobile, sau nenobile) se confecţionează prin metoda indirectă (amprentă) sau metoda directă (macheta din ceară sau acrilat autopolimerizabil). b) Dispozitivele prefabricate pot fi paralele sau tronconice, filetate sau nefiletate, netede sau zimţate, prevăzute sau nu cu şanţuri de refluare. Din combinarea acestor tipuri rezultă şase forme de bază.2. Crampoanele sunt dispozitive metalice care se menţin într-un lăcaş dentinar prin cimentare, fricţiune sau înfiletare

95

3. Dispozitivul coronar înlocuieşte structurile pierdute ale coroanei dintelui; este turnat din aliaje metalice împreună cu dispozitivul radicular = DCR). 4. Restaurarea finală este o coroană de înveliş metalică turnată, ceramică sau mixtă, care se fixează peste dispozitivul coronar.

Etape ale preparării bontului coronar în vederea realizării unui dispozitiv corono-radicular turnat:a- prepararea pereţilor axiali ai bontului coronar; b - prepararea suprafeţei bontului coronar.Urmează exereza ţesuturilor cariate cu o freză globulară. Ţesuturile coronare restante vor fi încorporate în restaurare (nu se face o amputare coronară, se îndepărtează doar pereţii subţiri şi ţesuturile subminate). • Etape ale prepararii canalului radicular şi bontului coronar în vederea

realizării unui dispozitiv corono-radicular turnat: a- prepararea canalului radicular cu freze de forat Peeso; b - prepararea lăcaşului antirotaţional; c - prepararea contrabizoului cu rol în încercuirea de protejare a pereţilor coronari ai canalului

PREPARAREA DINŢILOR PENTRU RESTAURARI ESTETICE PRIN PLACARE CU FAŢETE• Prepararea dinţilor se face diferenţiat: • Şlefuirea marginii incizale. Reducerea marginii incizale în mod ideal

trebuie să asigure o grosime de 1 mm ceramicii. Ca urmare, atunci când dimensiunea verticală a restaurării finale. va fi cu 0,5 mm mai lungă decât a dintelui, şlefuirea reducţională a margimi incizale va fi doar de 0,5 mm.

• Când dintele se doreşte a fi alungit cu 1 mm, se va rotunji doar marginea incizală şi se va crea o linie terminală.

• Şlefuirea reducţională vestibulară. 0 şlefuire de aproximativ 0,5-0,7 mm este suficientă pentru dinţii maxilari şi 0,3 mm pentru incisivii mandibulari.

• Linia terminală proximală sub formă de chanfrein, cu excepţia situaţiei de diastemă, când va avea formă de pană.

Curs 11

Determinarea şi înregistrarea relaţiilor intermaxilare la edentatul parţial; Proba şi adaptarea componentei metalice a protezelor fixe.

Determinarea şi înregistrarea rapoartelor intermaxilare este o fază clinică în care este stabilită poziţia fiziologică a mandibulei faţă de maxilar = relaţie centrică Determinarea şi înregistrarea relaţiei intermaxilare are ca obiectiv

transferul şi poziţionarea modelelor funcţionale (de lucru) în ocluzor sau articulator în relaţii diagnostice, asemănătoare cu relaţiile funcţionale dintre cele două arcade.

96

Datele necesare tehnicianului se referă la:● nivelul şi direcţia planului de ocluzie● înregistrarea poziţiei de intercuspidare maximă● înregistrarea relaţiei centrice ● gradul de supraocluzie frontală ● gradul de inocluzie sagitală● forma şi culoarea dinţilor artificiali ● artificii de montare Această fază clinică este satisfăcătoare dacă au fost incluse următoarele elemente:1. Analiza ocluziei existente (a contactelor ocluzale maxime);2. Corectarea dizarmoniei ocluzale existente – obiectiv principal în tratamentul edentaţiei parţiale;3. Înregistrarea relaţiei centrice sau poziţia de intercuspidare maximă în relaţie centrică.

CARACTERISTICILE ÎNREGISTRĂRII OCLUZALE1. PRECIZIE – amprentarea feţelor ocluzale ale ambelor arcade dentare, în poziţie de intercuspidare maximă; 2. INDENTAŢII – care să redea feţele ocluzale ale dinţilor restanţi; 3. MATERIALUL UTILIZAT – să permită aşezarea modelelor într-o singură poziţie (P.I.M.) când sunt fixate în ocluzor sau articulator; 4. CONSISTENŢA FAVORABILĂ A MATERIALULUI UTILIZAT PENTRU MOMENTUL ÎNREGISTRĂRII; 5. CONSISTENŢA RIGIDĂ SAU SEMIRIGIDĂ DUPĂ FAZA DE ÎNREGISTRARE; 6. STABILITATE FIZICO - CHIMICĂ a materialelor de înregistrare; 7. TIMP DE PRIZĂ FAVORABIL INTERVENŢIEI DE

ÎNREGISTRARE A OCLUZIEI; 8. MATERIALUL FOLOSIT SĂ FIE SUPORTAT DE PACIENT (gust şi miros plăcut); 9. UTILIZARE COMODĂ pentru medic.

Materiale necesare înregistrării relaţiilor intermaxilare:a. bordură de ocluzie din ceară fixată la baza unui şablon;b. materiale termoplastice (ceruri termoplastice sau materiale de tip Stents); c. pastă de eugenat de zinc (Z.O.E.), aplicată pe o bucată de tifon de 2 cm.²;d. pastă chit de elastomeri de sinteză;e. folii de ceară roz între care se află tifon;f. cape de transfer şi acrilat autopolimerizabil.

În cazul unei edentaţii parţiale se pot întâlni următoarele situaţii clinice:1. ocluzia stabilă atunci când există dinţi restanţi care prin numărul şi dispoziţia lor topografică asigură o relaţie intermaxilară de ocluzie stabilă şi funcţională cu păstrarea dimensiunii vericale de ocluzie;

97

2. ocluzia instabilă atunci când între dinţii restanţi de la nivelul celor două arcade dentare nu mai există stopuri ocluzale stabile, iar DVO este modificată, nefiziologică (mai mare sau mai mică);3. relaţia intermaxilară fără ocluzie apare în edentaţiile parţiale întinse atunci când dinţii restanţi de pe cele două arcade nu pot realiza contacte ocluzale din cauza numărului lor redus şi/sau a topografiei nefavorabile.

TEHNICA ÎNREGISTRĂRII CU CEARĂ DE OCLUZIE Este cea mai utilizată datorită simplităţii. Ceara folosită trebuie să fie

rigidă după răcire şi se poate folosi ceară dură sub formă de plăci, folosită pentru modelarea bazelor protezelor adjuncte sau ceară de ocluzie specială, cu sau fără inserţie textilă sau de aluminiu.

Plăcuţa de ceară se adaptează pe modelul superior, ea trebuind să depăşească cu puţin suprafeţele ocluzale. Se usucă dinţii mandibulari, se ramoleşte ceara în apă până la 50-55ºC, apoi se aplică pe dinţii maxilarului, de care trebuie să rămână fixată. Pacientul închide gura în IM.

După ce se răceşte ceara se scoate din gură şi se verifică corectitudinea indentaţiilor care trebuie să se limiteze la faţa ocluzală. Surplusurile de ceară care depăşesc faţa ocluzală sunt îndepărtate cu un bisturiu.

Se verifică corectitudinea înregistrărilor, apoi ceara este aplicată pe modelul superior, în contact cu modelul antagonist

DETERMINAREA ŞI ÎNREGISTRAREA RIM CU AJUTORUL ŞABLOANELOR CÂND DVO ESTE PĂSTRATĂA. Şablonul de ocluzie cu val de ceară, mai înalt cu 1-2mm decât dinţii restanţi. Se ramoleşte valul de ceară cu spatula fierbinte, uniform, pe toată suprafaţa. Şablonul se inseră pe câmpul protetic şi pacientul închide gura în IM, fără a realiza presiuni exagerate sau inegale care ar putea să deformeze mucoasa. Se răceşte cu apă valul de ocluzie, se îndepărtează din gură şi după ce a fost spălat se repune pe model.Se aplică modelul antagonist în indentaţiile de pe valul de ocluzie şi se verifică corespondenţa contactelor de pe modele cu cele din gură.Modelele se fixează în poziţia corectă cu beţe de chibrit.

DETERMINAREA ŞI ÎNREGISTRAREA RIM CU AJUTORUL ŞABLOANELOR CÂND DVO ESTE PĂSTRATĂB. Şablonul de ocluzie cu val de ocluzie din ceară sau stents, mai scurt decât dinţii restanţi cu 1-2mm.

Pe valul de ocluzie se aplică un strat de pastă de eugenat de zinc de 2mm. pentru a mări exactitatea indentaţiilor.

Se introduce şablonul în gură şi pacientul închide în IM. După priza pastei de eugenat de zinc se îndepărtează şablonul din gură,

se înlătură surplusul de pastă de la margini, se verifică corectitudinea înregistrărilor.

98

DETERMINAREA ŞI ÎNREGISTRAREA RIM CU AJUTORUL ŞABLOANELOR CÂND OCLUZIA ESTE INSTABILĂC. Sunt trimise în cabinet şabloanele de ocluzie cu baza din acrilat sau din placă de bază şi valuri de ocluzie de ceară.

Se ramolesc uniform valurile de ocluzie, în acelaşi timp, după care se introduc în cavitatea bucală, iar pacientul închide în IM.

Se răcesc şabloanele, se solidarizează cu agrafe, apoi se scot din gură. Pot apare erori în această înregistrare fie prin prezenţa unui contact la nivelul bazelor şabloanelor în zona distală, fie la nivelul soclului modelelor.

După îndepărtarea acestora se impune reluarea înregistrării.

DETERMINAREA RC unde relaţia intermaxilară este fără ocluzieA. Sunt prezenţi dinţi restanţi pe ambele maxilare, dar aceştia nu realizează unităţi de masticaţie, nici unul dintre dinţii restanţi nu are contact cu dinţii antagonişti. În acest caz se stabileşte planul de ocluzie la maxilar la nivelul dinţilor

restanţi, iar DVO şi RC se determină la fel ca în edentaţia totală. Metode şi tehnici de determinare a RC: - metoda unimanuală - metoda bimanuală - metoda mini-planului retroincisiv - metoda poziţionării autoghidate Înregistrarea ocluziei în relaţie centrică se poate realiza cu val

de ceară sau mai poate exista o înregistrare grafică a relaţiei centrice, ce se pot realiza prin tehnici extra sau intraorale – arcul facial.

B. Un maxilar este edentat total, iar celălalt este edentat parţial Când există edentaţie totală inferioară şi parţială superioară, se

stabileşte mai întâi nivelul şi orientarea planului de ocluzie în regiunea laterală.

Din valul de ceară inferior se îndepărtează surplusul de ceară astfel încât toţi dinţii superiori să vină în contact cu valul de ocluzie inferior la dimensiunea verticală corespunzătoare.

Şabloanele vor fi fixate cu agrafe şi se trasează liniile de referinţă pe valul de ocluzie inferior (dacă este cazul).

Metode de determinare şi înregistrare a RIM1. Poziţionarea manuală a modelelor 2. Poziţionarea modelelor cu ajutorul mediilor de înregistrare a poziţiei de IM 3. Determinarea şi înregistrarea RIM cu ajutorul şabloanelor de ocluzie

Determinarea funcţională a RIM Se utilizează doar în edentaţii clasa a IV-a, când dimensiunea verticală

este păstrată, iar ocluzia este stabilă.

99

Pe scheletul metalic al protezei sunt realizate şei din acrilat autopolimerizabil şi valuri de ocluzie dintr-o ceară mai dură. Pacientul poartă scheletul 30 de minute, simulând diverse mişcări de masticaţie. (După alţi autori scheletul este purtat 24 de ore, mai ales noaptea şi este scos în timpul meselor.)

În valul de ocluzie rămân înregistrate urmele traiectoriei cuspidiene ale antagoniştilor. În această arie ocluzală va fi turnat gips, iar după montarea în articulator, în raport cu această arie ocluzală vor fi montaţi dinţii artificiali.

determinarea şi înregistrarea relaţiei intermaxilare

Proteza trebuie să refacă funcţiile perturbate şi să nu reprezinte un factor de microiritaţie pentru pulpa dentară şi parodonţiul marginal ! verificarea adaptării unei restaurări se face întotdeauna înainte de fixare, iniţial pe model, apoi pe câmpul protetic în cele trei sfere:

-proximală -cervicală -ocluzală

ADAPTAREA PROXIMALĂ

Inexactităţile existente în această sferă sunt depistate primele, deoarece în cazul unor contacte prea strânse inserarea protezei parţiale fixe se face greu sau nu este posibilă.

Un contact proximal normal trebuie să permită depăşirea lui doar cu dificultate de către o matrice Ivory sau un fir de mătase dentară; procedând în mod similar, pot fi depistate şi zonele cu contact prea strâns, care, dacă nu vor fi eliminate, pot împiedica inserarea restaurării sau pot genera senzaţia de tensiune în arcadă. Această tensiune se percepe preponderent la nivelul dinţilor vecini, fiind adeseori reclamată de către pacienţi.

Un contact proximal prea slab este, de asemenea, nedorit, deoarece va favoriza impactul alimentelor cu gingia interdentară, traumatizarea gingiei interdentare şi retenţia alimentelor.

Dacă firul de mătase dentară nu poate depăşi zona de contact, se îndepărtează restaurarea de pe bont şi se caută suprafeţele lucioase care apar în zona de frecare excesivă. Se corectează cu o piatră mică montată, adecvată materialului şi cu gume impregnate cu oxid de aluminiu. Operaţia se repetă până la inserarea optimă pe bont; în tot acest interval se evită inserarea cu forţa, prin exercitarea unor presiuni excesive pe lucrare.

Ca alternativă la firul de mătase, se recomandă plasarea de hârtie de articulaţie cu grosime de 22,5 microni între suprafeţele proximale şi adaptarea coroanei pe bont prin presiune digitală. Hârtia de articulaţie este apoi trasă spre vestibular, pentru a depista zonele supraconturate. Corectarea se face cu gume impregnate cu oxid de aluminiu (se

100

contraindică corectarea cu instrumentar rotativ abraziv). Există pericolul apariţiei de dehiscenţe.

În cazul când coroana (sau elementele de agregare) nu se adaptează complet pe bont, una din cauze poate fi turnătura prea etanşă, rezultând o proteză strâmtă. Este considerată o greşeală ajustarea directă a suprafeţelor interne ale unei proteze cu instrumentar specific!

Pentru detectarea zonei de frecare cu bontul, ocluzal sau axial, se pot folosi siliconi cu vâscozitate mică; astfel pelicula de silicon formată după aplicarea restaurării pe bont şi exercitarea de presiune ocluzală are grosimea stratului de ciment. Se corectează zona în care metalul devine vizibil. Se repetă operaţia până când grosimea materialului devine uniformă şi metalul nu mai este vizibil.

ADAPTAREA MARGINALĂ Evaluarea adaptării marginale, care poate fi cervicală sau

supragingivală, se face vizual şi tactil cu vârful sondei dentare care se plimbă dinspre restaurare spre dinte şi dinspre dinte spre restaurare; astfel se pot detecta discontinuităţile, mai ales dacă sunt supragingivale.

Dacă coroana de înveliş este prea scurtă şi nu acoperă zona terminală a preparării, trebuie refăcută. În cazul bonturilor preparate fară prag, adesea modelul se gravează de către tehnician şi rezultă coroane prea lungi. Marginea coroanei, va pătrunde prea mult în şanţul gingival şi va provoca ischemia gingiei libere cu lezarea insertiei epiteliale. Dacă nici adaptarea transversală nu este corectă, se produce o adevărată mutilare a parodonţiului marginal. Defectele de lungime se pot corecta, având grijă ca în final marginile coroanei să urmărească conturul festonului gingival pe tot traseul său (inclusiv la nivelul papilei interdentare), la o adâncime minimă în şanţul gingival. Controlul se face tot cu vârful sondei dentare.

Marginile supragingivale ale onlay-urilor MOD, şi ale coroanelor parţiale vor fi finisate după adaptarea lor pe dinte. Trebuie să se asigure o închidere marginală cât mai bună care să prevină dizlocarea cimentului.

După adaptarea pe bont se verifică calitatea contactului interdentar, ambrazurile interproximale, contururile axiale.

Neadaptarea cervicală a coroanelor pe bont poate fi determinată de:• resturi din cimentul provizoriu;• plusuri pe suprafaţa internă a componentei metalice; • existenţa unor arii de contact prea strânse. Raportul intermediarilor cu creasta edentată va fi conform regulilor descrise pentru fiecare tip de intermediar.

ADAPTAREA OCLUZALĂ Restaurarea protetică trebuie:

• să se integreze în funcţia ocluzală,

101

• să asigure contacte stabile, • să solicite la minimum capacitatea de adaptare a musculaturii şi

a parodonţiului de susţinere. Verificarea raporturilor ocluzale se face în IM, ORC, mişcări de lateralitate şi protruzive. Pacientul poate sesiza prin intermediul receptorilor periodontali deficienţe ocluzale minime, începând cu 8 microni.Adaptarea ocluzală se verifică cu: hârtie de articulaţie, folie de ceară răşină. În caz de contacte premature şi interferenţe ocluzale, corectările se

vor face conform regulilor de şlefuire selectivă şi nu prin şlefuirea zonei care „înalţă"ocluzia.

Suprafeţele corectate vor fi relustruite. Dacă diferenţa dintre adaptarea pe model şi cea de pe câmpul protetic este mare, corecturile necesită mult timp şi adeseori, se indică refacerea în întregime a protezei sau a placajului acesteia

Se verifică relaţia dintre cuspizii vestibulari maxilari şi cuspizii vestibulari antagonişti, pentru a aprecia dacă pacientul îşi va muşca mucoasa jugală - când vârfurile cuspidiene sau marginile vestibulare vin în raport cap la cap. Cuspizii vestibulari maxilari trebuie să-i circumscrie pe cei mandibulari.

Se va verifica încadrarea intermediarilor şi a elementelor de agregare în morfologia arcadei respective, înscrierea în curburile vestibulară şi orală ale arcadei.

102