Download - CURS 12.2-HTA in Sarcina (Prezentare de Caz)

Transcript
Page 1: CURS 12.2-HTA in Sarcina (Prezentare de Caz)

HIPERTENSIUNEA ARTERIALA IN SARCINA

- CAZ CLINIC -

DARABONT ROXANA OANA

Universitatea de Medicina si Farmacie “Carol Davila” – Spitalul Universitar de Urgenta

Bucuresti

MODUL URGENTE MEDICALE - ANUL VI

Page 2: CURS 12.2-HTA in Sarcina (Prezentare de Caz)

ISTORICUL CAZULUI

Pacienta cu istoric de diabet zaharat tip 2 de la varsta de 26 ani, in tratament cu NOVONORM (repaglinida), sub care valorile de glicemie cresteau progresiv, decide la varsta de 32 ani sa aiba un copil.

Din considerentele acestea este trecuta de catre medicul diabetolog curant pe tratament cu HUMALOG – analog de insulina umana cu actiune rapida si LANTUS – insulina glargin cu actiune prelungita. Sub acest tratament, cu un control bun al glicemiilor, ramane insarcinata dupa 3 luni.

Fara istoric de hipertensiune arteriala sau nefropatie pana la acel moment.

Se recomanda ca pacientele cu diabet zaharat sa-siplanifice sarcinile pentru ca anumite medicamente cum

sunt statinele sau inhibitorii enzimei de conversiesa nu influenteze evolutia fatului in primul trimestru de

sarcina.

Pentru a reduce riscul de malformatii la fat diabetul trebuie sa fie echilibrat in perioada de preconceptie –

HbA1c < 7%.

Diabtes Care, 2012; 35: S1 – Standards of Medical Care in Diabetes

Page 3: CURS 12.2-HTA in Sarcina (Prezentare de Caz)

ISTORICUL CAZULUI

Evolutie buna a diabetului in sarcina, cu necesitatea de a reduce dozele de insulina pentru a evita hipoglicemiile!

Din S15: iminenta de avort – contractii si col deschis

S16: la ecografia de morfologie fetala se deceleaza indice de pulsatilitate crescut in artera uterina care indica hipoperfuzie placentra si se asociaza cu risc inalt de pre-eclampsie*

Din S19: Valori crescute ale TA – initial 140/90 mmHg, dar care cresc progresiv in zilele urmatoare + microalbuminurie (100 mg/24h)

Din S20: Valorile TA continua sa creasca + proteinurie > 300 mg/24h

* Cnossen JS si colab. - Use of uterine artery Doppler ultrasonography to predict pre-eclampsia and intrauterine growth restriction: a systematic review and bivariable meta-analysis. CMAJ, 2008;178:701–711.

Page 4: CURS 12.2-HTA in Sarcina (Prezentare de Caz)

DIAGNOSTIC SI TRATAMENT DE ETAPA

DIAGNOSTICHTA gestationala cu pre-eclampsie - valori ale TA≥140/90 mmHg debutate in cursul sarcinii asociate cu proteinurie≥ 300 mg/24h

TRATAMENTHTA: Alfa-metil-dopa in doze initiale de 125 mg x 3/zi care panain S 30 vor fi crescute progresiv pana la 250 mg x 4/zi si asociate cu amlodipina 10 mg x 2/zi

MONITORIZAREA FATULUI - clinic si ecografic

Vera Regitz-Zagrosek si colab. - ESC Guidelines on the management ofcardiovascular diseases during pregnancy. European Heart Journal, 2011; 32, 3147–3197; Cockburn J,

Moar VA, Ounsted M, Redman CW. -Lancet 1982;1:647–649.

Pre-eclampsia apare mai frecvent:

-La primipare-In sarcini cu feti multiplii-In mola hidatiforma-In diabet

Cel mai sigur tratament antihipertensiv pentru fat estealfa-metildopa – indicatie rezultata din singurul studiucu urmarire la 7,5 ani, efectuat cu 30 ani in urma.Labetalol are eficienta asemanatoare cu alfa-metildopa.Nifedipina este recomandata in linia a 2-a de tratament.

Page 5: CURS 12.2-HTA in Sarcina (Prezentare de Caz)

ISTORICUL CAZULUI

S 30 – internare de urgenta pentru:

- dispnee cu ortopnee de 12h - edeme periferice masive de 3 zile - epigastralgii - TA=150/115 mmHg

PROBE BIOLOGICE LA INTERNARE:-Hb= 13,7 g/dL; Ht=35%-NT= 132 000/mmc-Glicemie=101 mg/dL-Uree=30 mg/dL-Creatinina=0,7 mg/dL-Ac. uric=2,9 mg/dL-AST=57U/L; ALT=73U/L-INR=0,8; Fibrinogen=604 mg/dL

Page 6: CURS 12.2-HTA in Sarcina (Prezentare de Caz)

ISTORICUL CAZULUI

S 30 – la 10h de la internare - dispnee cu ortopnee - edeme periferice masive - epigastralgii - cefalee fronto-occipitala - TA=180/110 mmHg

PROBE BIOLOGICE -Asemanatoare cu celede la internare+ Glicemie = 235 mg/dL

EXAMEN ECO-DOPPLER- Fara suferinta fetala

Page 7: CURS 12.2-HTA in Sarcina (Prezentare de Caz)

DIAGNOSTIC SI TRATAMENT FINAL

DIAGNOSTICHTA gestationala cu pre-eclampsie severa.

Vera Regitz-Zagrosek si colab. - ESC Guidelines on the management ofcardiovascular diseases during pregnancy. European Heart Journal, 2011; 32, 3147–3197

Simptome si semne de pre-eclampsie severa:

-Durere epigastrica/hipocondrul drept ca urmare a edemului ± hemoragiei hepatice-Cefalee ± tulburari de vedere ± convulsii = edem cerebral-Cecitate de lob occipital-Hiperreflexie ± clonus-Sindrom HELLP: hemoliza, citoliza hepatica, trombopenie

Page 8: CURS 12.2-HTA in Sarcina (Prezentare de Caz)

DIAGNOSTIC SI TRATAMENT FINAL

Hiett AK, Brown HL, Britton KA. Outcome of infants delivered between 24 and 28 weeks’ gestation in women with severe pre-eclampsia. J Matern Fetal Med

2001;10:301–304.

TRATAMENTSe decide nastere prin operatie cezarianaNaste o fetita cu greutatea de 1300 kg, cu scor Apgar = 9

Eliminarea placentei este adevaratul tratamentcurativ pentru pre-eclampsie.

Pre-eclampsia este una dintre cele mai frecvente cauze de prematuritate – raspunde de 25% din cazurile decopii cu greutate foarte mica la nastere (< 1500g).

Page 9: CURS 12.2-HTA in Sarcina (Prezentare de Caz)

DIAGNOSTIC SI TRATAMENT FINAL

TRATAMENT HTA PERIOPERATOR

- Nitroglicerina in piv

TRATAMENTUL HTA SEVERE IN SARCINA (≥170/110)-Nitroprusiat de sodiu i.v. 0,25-5µg/kg/min – risc de intoxicatie fetala cu cianati-Nitroglicerina i.v. 5µg/min cu crestere graduala la 3-5 min. pana la 100 µg/min – de electie in pre-eclampsia cuedem pulmonar-Labetalol i.v.-Isradipina i.v.-Urapidil i.v.PROFILAXIA SI TRATAMENTUL ECLAMPSIEI- Sulfat de magneziu i.v.

Vera Regitz-Zagrosek si colab. - ESC Guidelines on the management ofcardiovascular diseases during pregnancy. European Heart Journal, 2011; 32, 3147–3197

Page 10: CURS 12.2-HTA in Sarcina (Prezentare de Caz)

EVOLUTIE POSTPARTUM

HTA persistenta tratata de atunci cu EXFORGE® (amlodipina 10 mg/valsartan 160 mg - 1an, ulterior APROVEL ® (irbesartan)150 mg/zi Macroalbuminurie persistenta 1 an, urmata de microalbuminurie pe care o are si in prezent (dupa 3 1/2 ani)

PROGNOSTICUL PACIENTELOR CU PRE-ECLAMPSIE-Risc relativ de a dezvolta HTA ulterior – 4x

-Risc relativ de boala cardiaca ischemica – 2x

Riscul cel mai mare il au femeile cu pre-eclampsie precoce (<S32 de sarcina) sau intarziere in cresterea

fetala.

McDonald SD si colab. – Cardiovascular sequelae of preeclampsia/eclampsia: a systematic review and meta-analyses., Am Heart J ., 2008;156:918–930.

Page 11: CURS 12.2-HTA in Sarcina (Prezentare de Caz)

COMENTARII

Rolul acidului acetilsalicilic – doze de 75-100 mg/zi ar fi utilein sarcini care survin unei pre-eclampsii manifestate < S28,daca se administreaza in pre-sarcina sau in cursul sarciniiinainte de S16.

Rolul aportului suplimentar de calciu – foarte controversat. In doze de 1g/zi ar reduce la jumatate riscul de pre-eclampsie,mai ales la pacientele cu risc inalt

Duley L si colab. - Antiplatelet agents for preventing pre-eclampsia and its complications. Cochrane Database Syst Rev 2007;2: CD004659; Hofmeyr GJ, Atallah AN, Duley L. Calcium supplementation during pregnancy for

preventing hypertensive disorders and related problems. Cochrane DatabaseSyst Rev 2006;3:CD001059.

Page 12: CURS 12.2-HTA in Sarcina (Prezentare de Caz)

IN LOC DE CONCLUZII…