CURSUL Nr2 -SEMIOExamenul obiectiv n bolile aparatului cardiovascularExamenul fizic general:AtitudineaFaciesulCianozaIcterul EdemulPaloarea Erupiile cutanateNodulii subcutanaiModificrile fanerelorExamenul aparatului respir n bolile c-vascHepatomegalia de stazExamenul fizic al Ap. cardio-vasc.

Examenul fizic al aparatului cv urmrete aceleai etape ca i examenul fizic n general: - inspecia - palparea - percuia - ascultaia.Inspecia ncepe cu inspecia general, pentru a putea observa: semnele i simptomele generale care nsoesc afeciunile cordului rsunetului bolii cardiace asupra ntregului organism.

Examenul fizic general:Atitudinea sugestiv - indic prezena dispneei sau a dureriiOrtopneea - poziia eznd - caracteristic dispneei severe- IVS sau staza pulmonarPoziia de rugciune mahomedan poziie cu toracele ridicat i aplecat nainte - pericardita exudativPoziia pe vine poziie antidispneic (Squatting)- copii cu boli congenitale de cord cianogene- dup un efort fizic Atitudinea privitor de vitrin - angina pectoral

FaciesulFaciesul mitral -facies fardat- cianoz: buze, pomei, nas, urechi, brbie- SM

Faciesul poliglobulic - intens cianotic, buhit - transpirat, aspect unsuros al feei - hiperemie conjunctival- apare n CPC

Faciesul negroid - cianoza neagr, vnt- buze groase i albastre- boli congenitale de cord cianogene

Faciesul aortic- palid- hippus pupilar - dans arterial- insuficiena aortic severFaciesul anxios - speriat- palid, cu discret cianoz perionazal- cu tegumente reci, transpirate- n IMA, EPAFaciesul endocarditic - paloare caracteristica cafea cu lapte - apare n endocarditele subacuteFaciesul Satuck - icter amestecat cu cianoz nuan oliv (secundar stazei hepatice)- apare n insuficiena tricuspidian

Examenul ochilor

Inegalitate pupilar lues - aortita luetic - insuficiena aortic lueticHippus pupilar - modificrile pupilei sincron cu pulsul - insuficiena aorticGerontoxonul - inel subire cenuiu n jurul irisului - apare n aterosclerozXantelasma - depunere de lipide n unghiul intern al ochiului - apare n ateroscleroz

CianozaGeneralizat - la niv. extremit.: urechi, nas, pomei, subunghial- la nivelul mucoaselor: buze, limbapare n: - b. c-v ce evolueaz cu staz venoas sistemic:- IVD - pericardit constrictiv - b. c-v ce evol. cu staz venoas pulmonar: - SM- IVS- boli congenitale cu unt dreapta-stngaLocalizat obstacol pe o cale venoas:VCS, VCI obstacol pe o cale arterial (embolie sau tromboz) sindrom Raynaud- cianoz simetric bilateral- localizat la nivelul minilor, picioarelor

Icterul este slab ca intensitate (subicter) secundar - hemolizei sngelui acumulat n zonele cu IP- stazei hepatice n ICD mecanism hemolitic n EBS - culoare cafea cu lapte asociat cu cianoza d nuana oliv i apare la tricuspidieniPaloareageneralizat consecutiv:- vasoconstriciei: oc, colaps- hipoirigaiei periferice: IA, SA- anemiei care nsoete valvulopatiile grave, endocarditele infecioase, miocarditelelocalizat- permanent arteriopatii cronice- intermitent sindrom Raynaud

Edemul*generalizat - edemul cardiac - apare n IVD-iniial n prile declivela nivelul maleolelor la gambe peretele abdomenului torace (ascita i hidrotoraxul) anasarc- iniial apare searacedeaz pn dimineaa- las godeu- n timp devine permanent, cianotic, dureros- se asociaz cu tulburri trofice: ulcer cronic de staz, dermatit de staz*localizat- caracteristic suferinelor vaselor de tip venos sau limfatic

Erupiile cutanateEritem marginat - culoare roie, cu centrul palid- localizare periarticular- apare n RAAEritem nodos - mici noduli subcutanai- eritem al tegumentelor supraiacente- localizat pe faa anterioar a gambelor- apare n: RAA, infecii bacilareErupii hemoragice (peteii, echimoze)- apar n: RAA, EBS

Nodulii subcutanaiNodulii Osler - roietici, dureroi - situai la:- pulpa degetelor- eminena tenar i hipotenar - apar n EBSNodulii Meynet - periarticular- nedureroi- n numr mic- apar n RAAModificrile fanerelorHipocratismul digital apare n: - EBS - CPC - boli congenitale de cordDeformri unghiale i dispariia pilozitii MI - n insuf. circulat cronic a MI(Sindr. de ischemie periferic cr.)

Examenul ap.respirator n bolile c-vasclegtur anatomic i funcional ntre plmni i inim- semnele i simptomele bolilor cardio-vas au rsunet asupra plmnilor - b. pulmonare au repercusiuni patologice asupra inimii (CPC).Staza pulmonar este expresia clinic a:- IVS- stazei venoase din valvulopatiile mitrale- insuficienei hipodiastolice din tahiaritmii i pericardita constrictivClinic staza pulmonar se manifest prin: dispnee cu ortopnee tuse seac tuse cu expect. spumoas alb sau rozatObiectiv : reducerea mobilitii bazelor pulmonare submatitate decliv bilateral ral. subcrep. cu localiz. bazal bilateral

Colecii lichidiene pleurale hidrotorax n ICD pleurezie exudativ n colagenoze, Inf.M pleurezie hemoragic n IPExamenul aparatului digestivStaza periferic din ICD se nsoete de staz a ntregului perete al tubului digestiv Clinic: inapeten, grea, scaune diareice.Hepatomegalia de stazAspectul clinic depinde de vechimea instalrii.1. Hepatomegalia de staz recent- moderat, dureroas spontan i la palpare- intereseaz mai ales lobul stng -pe msurastazei venoaseficat n acordeon

2.Hepatomegalia de staz cronic- ficat mare, dur- suprafa neted - margine ascuit- sensibilitate redusSe mai constat:- reflux hepatojugular- pulsatilitii sincrone cu btile cordului- semnelor de HTP (ascit, circulaie colateral)

Examenul fizic al aparatului cardio-vascularInspecia regiunii precordiale- b. n poziie eznd i decubit dorsal - modificrile depind de:- grosimea peretelui toracic- de amploarea procesului patologic cardiacBombarea regiunii precordiale- mrire important a cordului- acumulare de lichid n cavitatea pericardic.Retracia regiunii precordiale- rar - simfiz pericardic strns i ntins.ocul apexian sp. IV-V, pe lmc, sau la 9-11cm de mediosternala corespunde contraciei sistolice a vrfului inimii. greu vizibil la: obezi, emfizematoi, atlei, femeiPulsaii anormale n sp VI-VII i.c. stg. pe lmc HVS pulsaii n sp. IV-V i.c. stg n afara lmc HVD

Palparea regiunii precordiale- cu toat faa palmar- n decubit dorsal lateral stng i ortostatism.

Palparea vizeaz:- regiunea apical- baza cordului- regiunea epigastric i xifoidian Prin palpare se pot percepe:- pulsaii normale/patologice- freamt catar- clacmente- frectura pericardic

Palparea ocului apexian- n spatiul V i.c. stng pe lmc, suprafa de 2 -2,5cm.Se simte mai bine:- n decubit lateral stng - n apnee postexpir, sediul deplasndu-se cu 2-3 cm spre axil (mobilitatea socului)Modificrile sediului ocului apexian- coborrea spaiul VI-VII pe lmc HVS- sp. V dar pe linia axilar ant. HVD- sp.VI-VII pe linia axilar ant. - global Deplasarea - n jos n emfizemul pulmonar- n sus ascite, tumori, meteorism excesiv- deplasat la dr. colecii pleurale lichidiene sau aerice stngi

Modificrile de intensitate ale ocului apexian intensitii- stri hiperkinetice: febr, anemii- n afeciunile valvulare aortice insuficiena aortic (de oc en dme)- hipertensiunea arterialintensitii- obezitate, emfizem pulmonar- cauze cardiace: IVS, IMA, miocardite, pericarditePalparea freamtului catar (cat, catus=pisic) freamatul catar = este senzaia tactil a unor sufluri perceperea unui freamt catar = suflul este sigur patologic fcie de sediul i localiz. n ciclul cardiac exist:- freamt catar sistolic- n sp. II i.c. drept parasternal n StAo- n sp. II i.c. stng parasternal n StP- n sp. II-IV parasternal stng n DSV- n sp. V i.c. stg mai ales n decubit lateral stng i apnee post expir n IM- freamt catar diastolic - la vrf n decubit lateral stng i apnee postexpir: n SM

Palparea clacmentelor Clacment ocul tactil perceput la palpareClacmentul de deschidere a mitralei- se percepe la bolnavii cu SM - la vrful inimii - se simte ca o scurt vibraie, la nceputul diastolei dat de deschiderea mitralei sclerozate.Clacmentul diastolic- n spaiul II i.c. stng HTP- n spaiul II i.c. drept n HTAPalparea frecturii pericardice este rareori palpabil perceput mai ales la persoanele cu perete toracic subire n pericardita uscatPalparea aortei i a ventriculului dreptPalparea aortei - n furculia sternal- anevrismul de aort - aortita lueticPalparea VD n epigastru- se numete semnul Hartzer

Percuia cordului rar utilizat astzi (ECHO, Rx) influenat de factori extracardiaci- obezitate - emfizem - sni voluminoi evideniaz doar modificri mari ale cavitilor cardiace cu situaie anterioar toracic.

Limitele normale ale ariei matitii relative a inimii obinute prin percuie sunt:limita inferioar linia ce unete limita superioar a ficatului cu ocul apexianlimita dreapt marginea dreapt a sternuluilimita superioar sp. II intercostal stg pe o distan de 2 cm de marginea stng a sternuluilimita stng o linie curb ce se obine prin percuie radiar dinspre lateral spre sternPercuia permite msurarea:diametrului longitudinal ntre vrf i limita superioar dreapt (N = 12-13 cm)diametrului transversal (N = 10-11 cm)ariei matit. card. n sens longitudinalHVS ariei matit. card. n sens transversalHVDariei matit. card. n ambele sensuri:- cardiomegalie- prezena de lichid n pericard.

Ascultaia cordului cea mai important metod de examinare a cordului, aduce informaii despre: - ritmul i frecvena zg. cardiace - modificarea zg. cardiace - atest prezena suflurilor - atest prezenta zg. supraadugate.Ascultaia se poate face n 2 moduri:- imediat (direct) cu urechea aplicat pe zona precordial (foarte rar ntlnit)- mediat (cu ajutorul stetoscopului)Ascultaia se efectueaz cu pacientul n:- decubit dorsal- decubit lateral stng (focarul mitralei)- poziie ridicat cu toracele aplecat anterior (focarul aortic)Focarele de ascultaie ale corduluiFocarul mitral- la vrful cordului n spaiul V i.c. stg. pe lmc - se ascult bine:- ZI - suflurile produse de valva mitral - galopul ventricular stng

Focarul aortic- n spaiul II i.c. drept, parasternal- se ascult:- ZII - suflurile orificiale aorticeFocarul tricuspidian- situat la baza apendicelui xifoid- se ascult suflurile tricuspidiene i galopul ventricular dreptFocarul pulmonar- n spaiul II i.c. stng, parasternal- se ascult:- ZII - suflurile orificiale pulmonareFocarul ERB - n spaiul III i.c. stng, parasternal- este focar aortic accesor- se aud mai bine suflurile diastolice aorticeFocarul mezocardiac- n spaiul IV i.c.stng, parasternal- util pentru ascultaia orificiului mitral i suflului din defectul septal ventricular (DSV)

Zgomotele cardiace normale- sunt n numr de patru- primele dou n totalitate fiziologice.ZI (sistolic)- zgomot grav, cu tonalitate joas, durat mai lung dect ZII- marcheaz nceputul sistolei ventriculare- este sincron cu ocul apexian- este produs de nchiderea valvelor AV i contracia miocardului ventricularZII (diastolic)- mai intens la baza cordului- are o tonalitate mai nalt i o durat mai scurt- este format din dou componente: nchiderea sigmoidelor aortice i pulmonare- marcheaz sfritul sistolei i nceputul diastolei- distana dintre componenta aortic i cea pulmonar este

- este un sunet slab, cu tonalitate joas ce se aude la vrf n special la un ritm bradicardicZIV- nu se aude n mod normal- este produs de contracia atriului stng- are semnificaie patologic de galop presistolic i traduce o hipertrofie ventricular stngModificrile zgomotelor cardiace normaleZgomotele cardiace fundamentale (I i II) pot fi modificate n sensul:- asurzirii (diminuarea)- ntririi - dedublrii.A. Asurzirea asurzirea ambelor zgomote cardiace:- obezitate- emfizem pulmonar- pleurezii- pneumotorax stngdiminuarea ZI - cnd scade fora de contracie a miocardului: - miocardite- infarct miocardic- insuficien ventriculardiminuarea ZII - n leziunile stenozate aortice i pulmonare

B.Accentuareaaccentuarea ambelor zgomote- n strile hiperkinetice- anemie- hipertiroidie- sarcin - febraccentuarea ZI n SM cnd aparatul valvular este indurat dar cu mobilitate pstrat accentuarea ZII - n focarul aortic (HTA)- n focarul pulmonarei (HTP)C.Dedublarea separarea componentelor care participa la producerea lui dedublarea ZI - este fiziologic la tineri - patologic BRD dedublarea ZII - fiziologic la pulmonar (apare la tineri i n inspir)- patologic - n focarul pulmonarei:BRD, StAP, HTPdin SM- n focarul aortei: BRS, HTA, StAo

Ritmul i frecvena zgomotelor cardiace normale- ritmul cardiac normal este regulat- frecven a zgomotelor cardiace 60-80 bti/min.- AV

Zgomote de galop ritmuri patologice se ascult n diastol au semnificaia unei suferine miocardice severe.Se descriu galop protodistolic- presupune ascultarea patologic a ZIII- este produs de distensia ventriculului la ptrunderea rapid a sngelui ntr-o cavitate dilatat, cu peretele modificat- reprezint obiectivarea insuficienei ventriculare galop presistolic- este generat de prezena ZIV patologic- semnific umplerea dificil a VS care determin o contracie atrial puternic- dispare odat cu instalarea FiA sau FlA, cnd atriile nu se mai contract

SUFLURILE CARDIACEDefiniie- fenomene ascultatorii supraadugate- nregistrate n pauzele dintre zgomoten sistol sau diastol.Mecanisme de apariie diametrului unui orificiu cardiac valvular sau lumenului Ao sau AP(sufluri de stenoz) diametrului unui orificiu valvular cardiac prin valve incompetente (sufluri de regurgitare) comunicri anormale ntre 2 caviti sau vase care au presiuni diferite accelerarea vitezei coloanei de snge care traverseaz un orificiu normal

Clasificare1. Sufluri organice apar datorit deformrii aparatului valvular sau prezenei unor comunicri anormale2. Sufluri funcionale apar datorit dilatrii inelului de inserie valvular sau creterii debitului sanguin printr-un orificiu deschis normal (n ambele cazuri aparatele valvulare sunt indemne)3. Sufluri inocente (anorganice) sunt fr semnificaie patologic sunt sistolice, scurte, slabe ca intensitatefr iradiere variaz cu poziia pacientului, cu respiraia i de obicei dispar dup efort la copii, adolesceni, gravide, hipertiroidie, anemie, febr

Caracterele semiologice ale suflurilorSe urmresc mai muli parametrii.Localizarea n ciclul cardiac- sufluri sistolice ntre ZI i Z II- sufluri diastolice ntre ZII i ZI- sufluri sistolo-diastolice situate n ambele faze ale ciclului cardiacDurata- se refer la ntinderea sa n sistol sau diastol- holosistolice sau holodiastolice- protosistolice, mezodiastolice, telesistolice- protodiastolice, mezodiast., teledias (presistolice)Sediul i iradierea- se precizeaz zona unde se aude cu maximum de intensitate pe aria precordial precum i aria ctre care iradiaz- suflul sistolic din IM se aude cel mai bine n focarul mitralei avnd o iradiere lateral i axilar- suflul sistolic din SA0 se aude bine n focarul aortic cu iradiere ascendent pe vasele gtului (artere carotide)

Intensitatea- variaz n funcie de viteza i debitul fluxului sanguin. Se clasific n 6 grade:Gradul I sufluri foarte slabe care se aud doar de ctre persoane foarte bine antrenateGradul II sufluri slabeGradul III sufluri moderate, fr freamtGradul IV - sufluri tari cu freamtGradul V sufluri intense cu freamtGradul VI sufluri foarte intense cu freamt care se aud i cu stetoscopul ridicat de pe toraceTonalitate i timbru- tonalitatea depinde de frecvena vibraiilor suflului - rugoase (stenoz aortic i pulomnar)- rulante (uruitura diastolic din SM)- piolante muzicale (IM cu ruptur de cordaj)- aspirative (suflul diastolic din IA0)- jet de vapori (IM reumatismal)

Dup mecanismul de producereSe mpart n: Sufluri de ejecie (anterograde, de obstrucie) Sufluri de regurgitare (de insuficien, retrograde)Sufluri de ejecieSistolice produse de prezena unui obstacol organic sau funcional pe calea de ejecie ventricular ncep la distan de ZI i sfresc nainte de ZII aspect romboidal (crescendo-descrescendo) timbru aspru, rugoscaracteristice stenozelor aortice i pulmonareDiastolice produse n timpul umplerii ventriculare datorit unor leziuni stenozante la nivelul orificiilor atrioventriculare sunt descrise n SM i cea tricuspidian ncep dup ZII, sunt descrescendo tonalitate joas timbru rulant

Sufluri de regurgitareSistolice date de trecerea anormal a sngelui dintr-un ventricul spre o camer cu presiune mai sczut, din VA (IM sau IT), sau din VS spre VD (DSV) sunt holosistolice ncep dup ZI, se termin odat cu ZIIDiastolice se produc prin refluarea sngelui dintr-un vas ntr-o cavitate cardiac sunt sufluri slabe, cu caracter aspirativ, descrescendo ncep imediat dup ZII apar n IAo sau IPSufluri continui se produc cnd ntre 2 vase care comunic se menine un gradient presional pe toat durata ciclului cardiac sunt crescendo-descrescendo apar n persistena canalului arterial (PCA)

Frecturile pericardiceeste produs prin frecarea celor doua foite pericardice dat. depozitelor de fibrina de pe suprafata lor zg. superficiale, se pot palpa, produse sub ureche sunt localizate mezocardiac (nu exista focar de electie) nu se propag nu sunt ritmate de btile cordului, ele plutesc peste zgomotele cardiace iniial frecturile pericardice sunt fine, ca fonetul mtsii, dar pe msur ce procesul inflamator se organizeaz devin groase, aspre (zgomot de piele nou) se accentueaz la apsarea cu stetoscopul sau se ridic bolnavul n poziie eznd cu toracele aplecat n fa i n apnee post expir au semnificaie patologic (pericardita acut uscat)