ntrebrile la Pediatrie Copilul sntos. Nutriia i alimentaia copilului. Alimentaia natural i artificial. Diversificarea alimentaiei. Alimentaia copilului dup vrsta de 1 an.

1.

ALIMENTAIAAlimentaia, alturi de ereditate, munc, relaxare i educaie, constituie unul din factorii de baz a strii de sntate a copiilor de toate vrstele. In condiiile actuale ale vieii pe plan mondial 500 milioane de copii i tineri sunt subnutrii i ameninai printre altele de deficit mintal DEFINIIE Nutriia se definete prin totalitatea modificrilor fizico-chimice de construcie i degradare suferit de o substan alimentar n organism, n scopul meninerii vieii i perpeturii speciei. Aportul alimentar sau raia alimentar are ca scop: acoperirea cheltuielilor de meninere a vieii (respiraie, contracii cardiace, secreii etc); acoperirea consumului legat de travaliul muscular; asigurarea rennoirii materialelor constituente ale organismului; asigurarea creterii copilului, cu nevoi alimentare proporionale mai mari dect ale adultului; asigurarea unui echilibru ntre diferitele principii alimentare (proteine, glucide, lipide). Plnsul si starea de agitaie determin creterea nevoilor calorice cu 40100y0. Valoarea energetic a alimentelor se exprim n kilocalorii (kcal) sau n kilojouli (kj). O kilocalorie reprezint cantitatea de cldur necesar pentru a crete temperatura unui litru de ap, de la 14 la 15C O kcal este echivalent cu 4,284 kj. Principalele surse energetice sunt glucidele i lipidele. Energia furnizat de metabolizarea principiilor nutritive este urmtoarea: 1 g proteine produc 4 kcal, 1 g lipide 9 kcal, 1 g glucide 4 kcal, monozaharidele 4,2 kcal, polizaharidele 3,77 kcal. CLASIFICAREA FACTORILOR DE NUTRIIE - eseniali plastici: proteine i unele minerale; eseniali energetici: glucide i lipide; - biocatalitici: vitamine, minerale, ap. Alimentele au un rol constructor (proteine i lipide n cantiti variabile), carburant (lipide, finoase, dulciuri), instrument (vitamine, sruri, celuloz din fructe, legume crude sau fierte).

ALIMENTAIA NATURALAlimentaia natural este alimentaia exclusiv cu lapte de femeie, n primele 46 luni de via a sugarului. Este alimentaia ideal, fiziologic, adaptat cel mai bine posibilitilor de digestie i necesitilor nutriionale ale sugarului din primul trimestru de via. Pe lng valoarea nutriional, asigur protecia antiinfecioas, antialergic, consolideaz legturile afective dintre mam i copil i este cea mai economic (asigur un aliment gata pregtit i nclzit). Vechiul dicton laptele i inima mamei nu pot fi nlocuite cu nimic i niciodat" este de mare actualitate i n prezent. Fiziologia secreiei lactate. Lactogeneza ncepe n cursul gestaiei. Glandele mamare sunt formate din 1525 lobi care conin fiecare un numr variabil de lobuli, formai din celule secretorii i un canal alveolar. Canalele alveolare se adun n canalul galactofor, cu deschidere n mamelonul bogat inervat, cu conectare la nucleii hipotalamici. Telarha sau debutul creterii glandei mamare are loc la vrsta de 1012 ani. Glanda mamar sufer modificri nainte i dup sarcin, iar la natere este complet dezvoltat morfofuncional. La multipare glanda mamar are greutatea medie de 600800 g, diametrul de 1012 cm i relieful de 56 cm. La nivelul mamelonului se deschid 1520 canale galactofore. La nivelul areolei se gsesc glande sebacee, foliculi piloi, glande sudoripare, esut muscular i conjunctiv. Este un organ bogat vascularizat, cu o bogat reea limfatic, cu ramificaii nervoase din plexul cervical, traheal, nervii intercostali i fibre vegetative perivasculare. Glanda mamar este un organ hormonodependent, cu 3 perioade distincte de evoluie: neonatal, pubertar i perioada lactaiei cnd crete titrul hormonilor proteinici i sterolici care grbesc maturizarea i intrarea n funcie a glandei. Estrogenii intervin n dezvoltarea acinilor glandulari, acioneaz n legtur cu ceilali hormoni sterolici, cu hormonii placentari i tiroidieni. Lactogeneza ncepe n timpul parturiiei, crete treptat cu maximum de lapte secretat (8001 800 ml/zi) n zilele a 89-a postpartum i dureaz 224 luni, cu o medie de 68 luni. In mecanismul secreiei lactate intervin: esutul mamar, factorii genetici, neuroendocrini, psihoafectivi, vrsta mamei, paritatea, felul naterii i factorii de mediu.

Factorii endocrini care intervin n procesul lactaiei materne sunt: foliculina, progesteronul, estrogenii, lactogenul placentar, hormonul tireo-ton, corticosuprarenalele, hormonul somatotrop, insulina i prolactina. Controlul nervos al secreiei glandei mamare este reflex. Excitarea receptorilor senzoriali din mameloane i areole, prin supt, constituie punctele de plecare a unor stimuli, prin cile spinale la hipotalamus, care vor elabora prolactina i ocitocin. Paritatea. Instalarea secreiei lactate la primipare se face cu o ntrziere de cteva zile fat de multipare si cu o durat mai scurt de 12 luni. Vrsta. Secreia lactat este mai abundent la femeile tinere. Fehd naterii. Interveniile la natere (cezariene, forceps, perineo-rafii etc), prin traumatismele produse i regimul alimentar sunt factori inhibitori ai secreiei lactate. Factorul constituional. Femeile care provin din mame hipogalactice sau agalactice au anse mai mici pentru o secreie lactat normal. Evoluia secreiei lactate. n perioada transformrii colostrului n lapte matur, dup 34 zile de la natere, are loc furia laptelui", cu creterea secreiei glandelor mamare, durere, temperatur local i general, senzaia de sni grei, cefalee, leucocitoz cu limfocitoz, eozinofilie. Uneori, n primele sptmni dup natere, secreia lactat este nsoit de modificri psihice a mamelor, care merg de la stri de nelinite la creterea excitabilitii psihice, pn la psihoza de lactaie" cu aspecte ma-niaco-depresive. n marea majoritate a cazurilor acestea dispar spontan sau cu ajutorul unor tranchilizante, alteori ns este necesar internarea mamelor n servicii de psihiatrie. Dup 35 luni de la natere laptele matem nu mai poate asigura dezvoltarea optim a copilului. Hipogalactia precoce, din primele sptmni de lactaie este destul de frecvent la primipare, la femeile care nu respect concediul legal ante- i postnatal, la intelectuale, n alimentaia insuficient a mamelor. Depistarea precoce a hipogalactiei materne se face prin inspecia, palparea glandei mamare, termometrizarea submamar, proba suptului de 2448 ore, cercetarea deglutiiei nou-nscutului (1015 deglutiii/mi-nut), proba storsului glandei mamare (aproximativ 100 ml n 3 minute), cntrirea zilnic sau sptmnal a copilului. Stimularea secreiei lactate n cursul hipogalactiei precoce se poate face cu mijloace fizice i medicamentoase (raze ultraviolete, ultrasunete, diatermie, ocitocin, extracte placentare, vitamine etc). Cele mai eficace stimulente rmn suptul, storsul, evacuarea total a laptelui clin glandele mamare i psihoterapia. Galactoreea (scurgerea spontan a secreiei lactate) poate fi considerat mai degrab ca un semn de hipogalactie dect de bun secreie lactat. Agalactia este extrem de rar ntlnit. CARACTERISTICILE LAPTELUI DE FEMEIE Laptele de femeie, care prin compoziia lui este alimentul adaptat perfect posibilitilor digestive i nevoilor nutriionale ale sugarului sntos pn la vrsta de 6 luni este format dintr-un lichid n care se gsesc celule libere, micelii de cazein, globule de grsime i glucide solubilizate. Secreia glandei mamare cuprinde stadiul de colostru, laptele de tranziie, urmat de laptele matur. COLOSTRUL Este un lichid opalescent, mai vscos, cu reacie alcalin (pH=7,4), cu densitatea de 1 040 i 87% ap. Conine 38 milioane celule macro-fage/ml, neutrofile, limfocite T i B, celule epiteliale, detitus din canalele galactofore. Coninutul crescut de proteine (2741 g/l) scade pe msura stabilirii fluxului laptelui. Glucidele n cantitate de 5560 g/l, cu lactoz n cantitate mic i oligozaharide bine reprezentate, favorizeaz dezvoltarea barilului bifidus. Lipidele totale n cantitate de 30 g/l, cresc ulterior, cu coninut de acizi grai nesaturai, cu rol esenial n dezvoltarea sistemului nervos la nou-nscut. Srurile minerale n cantitate de 39 g/l, cu nivel crescut de Na, P, Ca, Fe, Zn, Cu, Se i Mg, explic aciunea laxativ a colostrului. Vitaminele A, E, B2, B12, C sunt bine reprezentate n colostru. Colostrul conine o cantitate mai redus de IgG i IgM i mai mare de IgA. Din cele 56 g de imunoglobuline 90o/0 sunt IgA. Imunoglobu-linele din colostru scad treptat din ziua a 4-a de la natere, reprezentate doar de a 10-a parte din cantitatea lor iniial. Colostrul conine anticorpi antimicrobieni i antivirali, care alturi de ali factori (lizozim, lactotransferin) contribuie la distrugerea germenilor patogeni. n colostru se mai gsesc anticorpi anti Rh i anti ABO care scad repede n primele zile dup natere i care par s nu treac bariera intestinal a nou-nscutului. Aceti anticorpi se distrug la fierberea laptelui. In colostru se mai gsesc hormoni cortizonici n cantitate tripl fa de laptele matur de femeie. Valoarea caloric a colostrului variaz de la o zi la alta: 1 500 calorii n prima zi, 1 100 n ziua a 2-a, 800600 calorii/l ntre a 34-a zi de la natere. Cu excepia lipazei, fermenii sunt n cantitate mai mic n colostru dect n laptele matur de femeie. LAPTELE DE TRANZIIE Coninutul de proteine, sruri minerale, i pH-ul diminua, nivelul lipidelor i lactozei cresc, coninutul de fosfor este mai ridicat, creste coninutul vitaminelor B. LAPTELE MATUR DE FEMEIE

Laptele matur de femeie, cu o compoziie diferit de laptele animalelor, prezint variaii de la o femeie la alta, de la un supt la altul i chiar n cursul aceluiai supt, n funcie de alimentaie, de starea fizic i psihic, de faza lactaiei i de vrsta sugarilor, fapt care explic ineficienta analizelor chimice a laptelui de femeie, puin practicate n pediatrie. Cteva constante: densitatea n jur de 1 030, pH-ul 6,67,2, punctul de congelare 0,53 pn la 0,58C. Proteinele n medie 910 g/l, diminua n cursul suptului, reprezentate de cazein i proteinele lactoserului, dei cantitativ reduse la mai puin de jumtate fa de cele din laptele de vac, au o valoare biologic mai mare i asigur condiii optime de cretere a copilului. Laptele de femeie este mai srac n proteine totale i mai bogat n albumine i globuline dect laptele de vac (caracterul albuminos al laptelui de femeie). Cazeina laptelui de femeie, n cantitate de 10 ori mai sczut dect n laptele de vac este mai uor de digerat datorit dispersrii ei n micelii mici. In compoziia ei se gsesc: un coninut mic de acizi aminai aromatici, glucide (4%), fosfor (0,45%), glucide sub form de glicoproteine care se absorb uor la nivelul intestinului. Proteinele din lactoser sunt n proporie de 60%, cu rol major fiziologic, rezistente la aciunea enzimelor proteolitice i coagulabile la cldur. Dintre proteinele din lactoser reinem: alialactalbumina, lactoferina, imunoglobulinele, albuminele serice. Laptele de femeie conine aproximativ 20 enzime, cu rol n digestie i aprarea antiinfecioas, dintre care reinem: lizozimul, lipazele, lipo-proteinlipaza, alfamilaza, galactozil-transferaza, sulfidriloxidaza (particip la sinteza IgA n glanda mamar), lactoperoxidaza, i'osfatazele, ribo-nucleaza, xantinoxidaza etc. Azotul total din laptele de femeie este de 1,93 g/l, din care 1,43 g/l azot proteic. Azotul neproteic reprezint 1725% din azotul total i este format din uree, aminoacizi liberi; n cantitate mai mare este acidul glutamic i taurina. Glucidele n proporie de 4683 g/l, cu o medie de 70 g/l n laptele de femeie sunt reprezentate de lactoz (62 g/l) i oligozaharide (813 g/l). Lactoza este sintetizat n glanda mamar. Nivelul glicemiei i alimentaia femeii nu afecteaz sinteza lactozei. Oligozaharidele sunt polizaharide, care simple sau azotate se gsesc n cantitate mai mare n laptele de femeie (0,4/ 0) dect n cel de vac (0,0lo/0). Pe lng rolul lor nutritiv lactoza i oligozaharidele favorizeaz proliferarea florei bifide intestinale. Lipidele Lipidele laptelui de femeie, cu variaii ntre 3240 g/l (media 36 g/l) sunt absorbite n proporie de 9596%, asigurnd 50/0 din valoarea caloric a laptelui. Sunt dispuse n form de globuline, nconjurate de o membran globular, realiznd o emulsie fin stabil n mediul apos al laptelui. Laptele de femeie conine acizi grai cu lan scurt de carbon (acid butiric. eaproic, capric, caprilic) i acizi grai cu lan mediu sau lung de carbon (acid lauric, miristic, palmitic). Acizii grai mono- i polinesaturai reprezint 50% din totalul acizilor grai ai laptelui de femeie, fa de numai 20% din laptele de vac. Cel mai important este acidul linoleic, n cantitate de 5 ori mai mare dect n laptele de vac, cu cea mai bun utilizare caloric i care intervine n maturaia sistemului nervos al copilului, prin contribuia lui la formarea acidului arahidonic. Absorbia acizilor grai cu lan lung de carbon este legat de absorbia ionului de calciu, realizat n condiii optime n alimentaia natural. In laptele de femeie se gsesc cantiti ceva mai crescute de lecitin i colesterol dect n laptele de vac. Concentraia lipidelor din lapte crete de 4-5 ori n cursul suptului.. Este mai sczut dimineaa i atinge apogeul la orele 1014. Subalimentaia mamei afecteaz volumul laptelui secretat, fr modificarea nivelului lipidelor. Srurile minerale Se gsesc ntr-o proporie mai sczut n laptele de femeie dect n laptele de vac (2 3 g/l fa de 8 g/l) i cuprind toate elementele anorganice necesare organismului, sub form de cloruri, fosfai bi- sau tri-calcici i magneziu. Laptele de femeie apreciat global este mai srac n sruri minerale dect laptele de vac, dar mai bogat n oligoelemente. Nivelul srurilor minerale din lapte este puin influenat de regimul alimentar al mamei, glandele mamare recurgnd la mobilizarea rezervelor corporale. Calciul, n cantitate mai redus n primele sptmni ale lactaiei, crete treptat ]a 210340 mg/l n luna a 3-a i scade progresiv n lunile' urmtoare. Raportul Ca/P este de 2,1 fa de 1,27 n laptele de vac. Ca i P, dei n cantiti mai mici in laptele de femeie, se absorb mai bine datorit reaciei acide a mediului intestinal i a combinaiilor organice sub care se gsesc (cazein, acid linoleic i oleic). Nivelul Ca i P diminueaz cu avansarea lactaiei. Fierul, n cantitate foarte mic (1-1,5 mg/l), sub form de combinaii organice cu fosfor i proteine este mai uor absorbit. Cantitatea de fier scade pe msura prelungirii perioadei de lactaie. Cuprul, n cantitate dubl fa de laptele de vac, acoper nevoile sugarului din primele 56 luni de via. Colostrul conine o cantitate mai mare de Cu. Sodiul, n jur de 100200 mg/l, crete n primele 5 luni de lactaie, scade n hipogalactii i n lunile clduroase. Coninutul redus de Na previne riscul hipertensiunii arteriale la sugarul alimentat la sn.

Zincul este bine reprezentat n laptele de femeie (3 mg/l), legat de o protein cu greutate mic molecular. Nivelul de Zn este maxim n primele 3 zile de lactaie, scade rapid n primele 4 luni i apoi lent, cu durata lactaiei. Absorbie bun. In laptele de femeie se mai gsesc: potasiu (400500 mg/l), clor (400 mg/l) i oligoelemente. Vitamine Cantitatea vitaminelor din laptele de femeie variaz cu alimentaia i starea sntii mamei. Vitamina A cu nivel maxim n colostru i laptele de tranziie, n cantitate de 0,5 mg/1 sau 1 000 ui, acoper nevoile zilnice ale sugarului. Vitamina Bx (tiamina), n cantitate mai mic n laptele de femeie (200 micrograme/l) nu acoper nevoile zilnice ale sugarului (300400 micrograme/l). Vitamina B2 (riboflavina), n medie de 0,5 mg/l, asigur nevoile zilnice ale sugarului. Vitamina PP (niacina) n cantitate de 1,12 mg, 8/1 pare s nu acopere nevoile zilnice ale sugarului, de 35 mg/zi. Diferena este completat de sinteza ei din triptofanul organismului sugarului. Acidul pantotenic, n cantitate de 2 mg/l din laptele de femeie acoper nevoile sugarului (1 mg/zi). Vitamina B6 (piridoxina), n cantitate de 100 micrograme/l nu acoper nevoile zilnice ale sugarului (1 mg/zi). Vitamina B12, n cantitate de 15 micrograme/l asigur nevoile sugarului din primul trimestru de via. Acidid folie, dup o lun de lactaie, depete nevoile sugarului. Vitamina C, n cantitate mai mic n laptele de femeie, de 50 mg/l, cu variaii n funcie de alimentaia mamei, acoper n general nevoile sugarului. Vitamina D, n cantitate mai mic n laptele de femeie (100 u.i./l) nu acoper nevoile sugarului (500 l 000 ui/zi). Vitamina E, n cantitate de 0,51 mg/l, depinde de aportul alimentar. Vitamina K, n cantitate de 15 micrograme/l acoper nevoile sugarului.

FACTORII DE PROTECIE ANTIINFECTIOASA Laptele uman conine un complex de factori imunologici i biologici cu rol protector pentru bacterii, virusuri, levuri, pn la apariia imunitii proprii. Factorii celulari, cu rol antiinfecios la nivelul glandei mamare i tractului digestiv al sugarului, mai bine reprezentai n colostru suntrcor-pusculii Donne (macrofage mari) care asigur protecia fa de entero-colita ulceronecrotic, vehiculeaz i elibereaz IgAs, sintetizeaz fraciunile C3 i C4 ale complementului, lactoferina i lizozimul, urmate de celulele limfocitare (limfocitele T i B). Imunoglobulinele IgAs au rol opsonizant, acioneaz sinergie cu ma-crofagele i aglutineaz bacteriile, virusurile i antigenii ele origine alimentar, inactiveaz specific unele toxine i enzime bacteriene. IgM i IgG sunt n cantitate mai mic n laptele matern. Lactoferina nesaturat are rol bacteriostatic. Liganzii vitaminei B12: rol bacteriostatic. Lactoperioxidaza din lapte are o aciune bactericid mpotriva unor germeni ca Pseudomonas, B. Coli, Salmonelle. Fraciunile C3 i C4 ale complementului au rol n chemotactismul fa-gocitelor i nglobarea intracelular a particulelor. Factorul antistafilococic, factorii bifidus intervin n neutralizarea microbilor respectivi. Ali constitueni n laptele de femeie: hormoni materni, metaboliii lor i unii liganzi. Nivelul prolactinei scade n cursul lactaiei, n timp ce hormonii tiroidieni cresc. Prostaglandinele F2 i F3 au concentraie mai mare n lapte dect n serul femeii.

VALOAREA ENERGETIC Valoarea energetic a laptelui de femeie, n faza lui de maturitate, oscileaz ntre 670700 calorii la litru. Cantitatea de lapte n primele dou zile este mai redus i crete progresiv din ziua a 5-a pn la vrsta de 3 luni i scade ulterior. Secreia lactat matern asigur un aport de lichide de 198204 ml 'kg corp/zi n primele 3 luni de via ale sugarului. Femeile care alpteaz pierd n greutate, n medie 3 kg n primul trimestru de lactaie. Durata gestaiei influeneaz maturaia histologic, metabolic i imunologic a glandei mamare, inclusiv compoziia laptelui. Compoziia laptelui mamelor care au nscut prematur, n primele 1-2 luni prezint diferene semnificative fa de laptele celor care au nscut la termen: coninut mai ridicat global al proteinelor, cistinei, taurinei, IgAs, hormonului T4, al funciilor 3 i 4 al complementului, nivelul global al srurilor minerale este mai mare n laptele mamelor prematurilor. Vitaminele A i C sunt mai bine reprezentate, iar lactoza cu 10% mai redus n laptele mamelor prematurilor. Vrsta mamei se coreleaz invers cu volumul i concentraia de lipide a laptelui. Alte substane excretate prin laptele de femeie sunt legate de in-gestia de medicamente (opiacee, sruri de argint, plumb, iod, brom, somnifere, sulfamide, antibiotice etc), condimente. Toxicele sociale: alcoolul, cnd alcoolemia ajunge la 1 g/l produce tulburri respiratorii i neurologice sugarului, fumatul a peste 10 igri pe zi i fumul de igri din mediul ambiant produce anorexie, apatie, vrsturi i bradicardie sugarului, semne care nceteaz la nrcare.

Cafeina din cafea, substanele din ceai, teobromina din ciocolat, trec prin lapte la copil. Chinina, piramidonul, aspirina, sulfamidele etc n doze normale terapeutice la mame nu au efecte duntoare pentru sugari, trec mai greu n laptele matern. Glanda mamar poate sintetiza i acumula substane progestative, care n anumite mprejurri dau natere unui icter neonatal prelungit, fr hemoliz, fr hepatosplenomegalie, fr semne neurologice, cu starea general bun, cu evoluie favorabil n cel mult 3 luni de la natere.

INIIEREA I MENINEREA SECREIEI LACTATE Superioritatea alimentaiei naturale este indiscutabil i dup anul 1980 se constat o cretere a numrului sugarilor alimentai natural, cu un numr totui nc mare de sugari nrcai la vrsta de 2 luni (30o/ 0), ca urmare a msurilor de stimulare a alimentaiei naturale. Pregtirea secreiei lactate ncepe n ultimele luni de sarcin cu: educaie sanitar legat de explicarea avantajelor alimentaiei naturale, msuri de igien a glandei mamare (friciuni cu un prosop asupra ma-meloanelor, masarea mameloanelor), evitarea utilizrii anestezicelor etc. Dintre toate procedeele de administrare a laptelui de femeie (supt, biberon, gavaj, cu linguria) cel mai indicat este suptul. Condiiile corecte ale desfurrii alptrii din primele zile de via, de la primele supturi sunt hotrtoare pentru lactaie, mai ales prin evitarea formrii ragadelor mamelonare, surse de infecii ale glandei mani are. Precocitatea primului supt se coreleaz cu creterea duratei alptrii, n primele 6 ore, dac starea sntii mamei permite, nou-nscutul este pus la supt cte 45 minute, la interval de 3 ore, la ambii sni, fapt ce sporete aportul de colostru. Suptul elibereaz ocitocina, cu involuie ute-rin, iar prolactina stimuleaz secreia lactat. La nceput supturile pot fi mai dese, dup metoda la cerere, care favorizeaz secreia lactat. Dup cteva sptmni, prin autoreglarea supturilor, se poate trece la alptarea la ore fixe. Pe msura creterii lactaiei se vor alterna snii cu supturile i va descrete numrul prnzurilor. n primele 2 sptmni sugarul va fi alptat i noaptea, ori de cte ori se trezete, pn la stabilirea secreiei lactate. REGIMUL DE VIAA AL FEMEII CARE ALPTEAZ Se iau urmtoarele msuri: Igiena camerei (cldur, umiditate, aerisire etc), a mamei (splatul corect al minilor, snului, lenjeriei de corp, des schimbat, sutien larg schimbat zilnic etc), a copilului. Plimbri n aer liber, de 2 ori pe zi cte 30 minute. Repaus suficient, cu reducerea la minimum a eforturilor familiale. Mediu ambiant optimist, cald, cu evitarea traumelor psihice. Interzicerea fumatului i a buturilor alcoolice. Aport suficient de lichide pentru mame, cu un plus de 11,5 litri pe zi, fa de raia obinuit. Evitarea consumului exagerat de lapte de vac care poate duce la anorexie i tulburri digestive la mamele cu enterocolite cronice (este suficient cantitatea de 0,51 litru lapte pe zi). Sucuri de fructe, cruditi, cu evitarea unor alimente (ardei iute, ceap uscat, usturoi), a excesului de condimente, evitarea consumului de fasole uscat, mazre uscat, vinete etc, la mamele cu copii cu frecvente diarei sau boli alergice, a conservelor, a mezelurilor tocate etc. Femeia care alpteaz are nevoie de un surplus de 1 000 calorii/zi, 15 g proteine/zi fa de raia obinuit, nevoi crescute de calciu (800 1 200 mg/zi), vitamina D (400800 ui/zi), vitamina A (4 000 ui/zi), vitamina C (150 mg/zi), vitamina Bt (2,5 micrograme/zi), vitamina B12 (300 micrograme/zi) i folai.

STABILIREA RAIEI N ALIMENTAIA NATURALA n general, dup stabilirea secreiei lactate, sugarul alimentat la sn i regleaz singur raia. O serie de formule de alimentaie natural au doar un rol orientativ: Formula lui Finkelstein: C=N1X70, unde C=cantitatea de lapte din 24 ore, Nnumrul zilelor i 70= o constant de calcul. Pentru nou-nscuii cu greutatea peste 3 250 g se folosete formula C=N1x80. Din ziua a 10-a pn la sfritul primei luni de via, raia rmne de 630700 ml/24 ore, 90100 ml pentru fiecare din cele 7 prnzuri. Formula lui Scarin: sugarul de 8 sptmni primete 800 ml lapte n 24 ore. Pentru fiecare sptmn n minus se scad 50 ml i pentru fiecare lun n plus se adaug 50 ml, fr a se depi 1 000 ml n 24 ore. Formula Heubner: ntre sptmnile a 26-a de via, raia de lapte de femeie corespunde la 1/5 din greutatea sugarului, ntre 6 sptmni i 4 luni 1/6 i ntre 46 luni 1/7 din greutatea sugarului. Formula lui Apert: cantitatea de lapte de mam zilnic corespunde la 1/10 din greutatea copilului+ 200 ml. Formula Feer: cte 13 ml lapte de mam pentru 100 g greutate corporal, iar formula Marfan cte 1415 ml pentru 100 g greutate corporal. O alt formul propune: 160180 ml lapte/kg corp/zi n primul trimestru de via i 150160 ml/kg corp/zi n trimestrul al doilea. Sugarul sntos i ia de obicei raia care-i convine i care variaz de la un prnz la altul, cu un total n 24 ore apropiat de valorile teoretice. Esenial este s se obin creteri normale ponderale.

Proba suptului de 24 ore este necesar numai pentru sugarii care nu cresc suficient. Orientarea alimentaiei dup iptul de foame'', dup starea de veghe" sau self-demendu sunt valabile pentru sugarii sntoi, cu mame hipogalactice, dar sunt criticate de unii pentru influena defavorabil asupra psihicului copiilor, viitori neadaptai sociali. Nu sunt valabile pentru copiii bolnavi, prematuri, malnutrii, ai cror apetit este sczut. TEHNICA ALPTRII Eficiena suptului este optim cnd sugarul este flmnd, n stare de veghe, corect nfat, cu lenjerie uscat, ntr-o poziie comod la supt. n primele zile mama poate alpta in poziie culcat, pe partea snului din care suge copilul, iar n zilele urmtoare n poziie eznd, pe un scaun cu sptar nalt, vertical la 90, cu suport pentru piciorul de partea snului care alpteaz. Igiena strict a minilor, snilor, lenjeriei i veselei folosite sunt msuri care evit complicaiile obinuite ale alimentaiei naturale. Corect sugarul este pus la supt alternativ la un sn i la cellalt, iar n hipogalactie la ambii sni la acelai supt. Dup supt, mai ales pentru sugarii care nghit aer i au eructaii, copilul este susinut n poziie vertical sprijinit pe pieptul mamei, timp de 1015 minute i btut uor pe spate pentru eliminarea aerului nghiit. Este culcat apoi n decubitus lateral drept i dup 20 minute n decubitus lateral stng, pentru a se uura evacuarea gastric. La sfrit se face toaleta snului cu ap i spun. Durata suptului este n medie de 1520 minute; n primele 5 minute sugarul primete 2/3 din raie. Ritmul supturilor, fr rigiditate este la interval de 3 ore, eu o pauz de noapte de .6 ore. Orarul n alimentaia natural trebuie sa fie elastic, n funcie de starea sntii mamei i de creterea sugarului. INCIDENTE N ALIMENTAIA NATURALA Regurgitaii i vrsturi din cauza nerespectrii tehnicii alptrii. Subalimentaia i supraalimentaia, frecvent ntlnite, mai ales n primele sptmni de via. Subalimentaia se manifest prin agitaie, diaree de foame, scdere ponderal, uneori somnolen. Supraalimentaia este nsoit ele vrsturi, diaree, creterea n greutate. Diareea postprandial, cu 36 scaune pe zi, n timpul prnzurilor sau imediat dup supt, cu starea general bun, creterea ponderal normala este fr semnificaie de boal. Cedeaz spontan n 23 luni. Tratament: 0,25 g carbonat de calciu (un vrf de cuit) de 34 ori pe zi, ceai contra colicelor. Colicele abdominale sau crampele, frecvente la sugarii din primele 3 luni de via, cedeaz la comprese uscate, calde, pe abdomen, la po-iuni calmante. Intolerana pentru laptele matern, foarte rar ntlnit este determinat de intolerana pentru unele proteine i galactozemiei. OBSTACOLE N ALIMENTAIA NATURAL Din partea sugarului: malformaii ale cavitii bucale (retrogna-tism, buz de iepure, gur de lup etc), infecii (rinite, otite, pneumonii etc), boli neurologice (hemoragii meningocerebrale, meningite, encefalite etc), prematuritate, vrsturi, stomatite cu oidium albicans (muguet), malformaii ale esofagului, stomacului etc. . Din partea mamei: furia laptelui, psihoza de lactaie (forme medii i grave), hipogalactia temporar a primiparelor, mameloane ombili-cate, limfangite, mastite, boli acute i cronice etc.

NRCAREA In unele regiuni de pe glob nrcarea se face la vrsta i de 23 ani. Corect nrcarea trebuie s se fac treptat, la vrsta de 810 luni, nu mai devreme de 6 luni i nu mai trziu de 12 luni. Este recomandat s nu se fac nrcarea n cursul bolilor acute ale sugarului i n lunile clduroase. Dup vrsta de 6 luni a sugarului i uneori mai devreme, n caz de prematuritate i malnutriie este necesar introducerea proteinelor suplimentare, sub forma de brnz calcic.

ALIMENTAIA MIXTAlimentaia mixt const din folosirea laptelui de femeie i a lapte1 ui de vac, concomitent sau alternativ. METODE DE ADMINISTRARE A ALIMENTAIEI MIXTE Metoda complementar: la fiecare prnz se adaug cantitatea de lapte de vac necesar pentru completarea raiei. Metoda alternativ: prnzurile cu lapte de vac alterneaz cu cele cu lapte matern. Este folosit mai ales la mamele care sunt salariate. Indicaii: hipogalactie, prematuritate, diateza exsudativ, programul de activitate al mamei. Completarea se administreaz cu biberonul, cu linguria. Se prefer completarea cu linguria, pentru facilitarea alimentaiei artificiale i diversificrii ulterioare. Rezultatele alimentaiei mixte sunt superioare alimentaiei artificiale i apropiate de alimentaia natural. O cretere ponderal satisfctoare se obine cnd laptele de vac reprezint cel mult 1/3 din raia sugarului.

ALIMENTAIA ARTIFICIALDEFINIIE Folosirea exclusiv a laptelui de vac pentru acoperirea nevoilor nutriionale ale sugarului constituie alimentaia artificial. In alimentaia artificial, pe lng laptele de vac s-au folosit i se mai folosesc i astzi, ntr-o msur mai mic, laptele de capr, de mgri etc.

COMPOZIIA LAPTELUI DE VACA Laptele de vac este un lichid alb-glbui, cu densitate medie de 1 034, pPI-ul de 6,36,8 i coninutul hidric de 87,5%. Proteinele sunt n cantitate de 3234 g/l n laptele de vac i asigur 1520% din valoarea energetic a laptelui. Laptele de vac este de 3 ori mai bogat n proteine dect laptele de femeie i asigur sugarului 56 g proteine/kgcorp/zi. Ficatul sugarului transform excesul proteic alimentar n uree, glucoza, lipide i acizi, n principal acid sulfuric. Excesul proteic produce hipertrofia ficatului, acizii eliminai scad rezerva alcalin i prin excreii crescute se ajunge la hipertrofia rinichilor. Sugarul alimentat cu lapte de vac prezint volumul ficatului i a rinichilor cu 1/3 mai mare dect al sugarului alimentat la sn. Dintre proteine, cazeina reprezint 80% n laptele de vac, de unde aspectul cazeinos al lapteiui de vac. Cazeina solicit o cantitate mai mare de secreie gastric pentru a atinge pH-ul optim necesar activitii enzi-melor proteolitice, cu staionare gastric mai ndelungat. Tratarea termic i crete cligestibilitatea. Cazeina laptelui de vac are un coninut mai mare de acizi aminai aromatici, acizi ramificai (valin, leucin. izoleucin), care incomplet metabolizai produc acidoz metabolic tardiv, de lung durat, cu agresiune chimic asupra creierului. Coninutul de cistin este redus. Proteinele din lactoser nu sunt protejate de enzimele proteolitice ale sugarului, au rol nutriional. Proteinele din lactoser sunt reprezentate de alfa i betalactalbumin, lactoferina, imunoglobuline, enzime etc. Enzimele laptelui de vac, de 540 ori mai reduse dect n laptele de femeie sunt heterospecifice i se inactiveaz n cursul sterilizrii. Coagulii cu grunji voluminoi ai cazeinei laptelui de vac ngreuiaz aciunea enzimelor digestive. Azotul neproteic din laptele de vac este n cantitate de 0,28 g/l i reprezint 5% din azotul total. Acizii aminai, dei n concentraie mai mare n laptele de vac au o valoare biologic mai mic dect a laptelui de femeie. Coeficientul de utilizare a proteinelor laptelui de vac este de 75%, cele neabsorbite permind dezvoltarea n colon a unei flore de putrefacie, mai ales colibacili patogeni. Glucidele n cantitate de 48 g/l asigur 29o/0 din valoarea energetic a laptelui de vac. Ele sunt reprezentate de lactoza levogir care se absoarbe repede. Mediul intestinal alcalin favorizeaz dezvoltarea florei patogene. Lipidele n cantitate de 36 g/l, similare cu cele din laptele de femeie, asigur 50% din valoarea caloric a laptelui. In laptele de vac predomin acizii grai saturai (74o/0) fa de cei nesaturai (26%). Acizii grai saturai, mai ales cei volatili sunt iritani pentru mucoasa digestiv a sugarului. Acidul linoleic i colesterolul sunt n cantitate mai mic ca n laptele uman. Gangliozidele sunt n cantitate mai redus i explic slaba activitate a enterotoxinelor. Grsimile din laptele de vac, sub form de picturi mici sferice, se ridic la suprafa, sub form de caimac, de smntn i sunt absorbite in proporie de 7080o/0. Steatoreea sugarului are loc cu eliminare crescut de calciu, care mpreun cu acidul palmitic formeaz compui insolubili. Srurile minerale n cantitate de 4 ori mai mare ca n laptele uman (7,59,5 go/0 fa de 22,2 g%), mpreun cu proteinele realizeaz osmo-laritatea crescut a laptelui. Na, K, Ca i P se gsesc n cantitate mai mare n laptele de vac dect n cel uman, iar fierul n cantitate de 2 ori mai mic. Excesul de proteine i acizi grai volatili din lapte au o aciune iritant asupra mucoaselor, produc hemoragii oculte, accentueaz carena de fier la sugarul alimentat artificial i frecvena crescut a anemiilor. Vitaminele hidrosolubile i liposolubile sunt bine reprezentate n laptele de vac, cu oscilaii legate de anotimp i de furajarea animalelor. Laptele de vac este bogat n vitaminele B2, B,3, B6. Nevoile de vitamine C, D i E sunt asigurate de laptele de vac. Compoziia laptelui de vac prezint variaii legate de ras, alimentaia animalelor i perioada lactaiei. Valoarea caloric este de 650700 calorii la litru. Microbii laptelui de vac Cantitatea de microbi din laptele de vac variaz cu eficiena msurilor de igien la recoltarea, transportul i mbutelierea i pstrarea acestuia. In condiii igienice de recoltare i manipulare conine 5 000 50 000 germeni/ml. In laptele de vac se gsesc microbii fermentaiei lactice, microbi saprofii i destul de frecvent microbi patogeni. Microbii fermentaiei lactice (Streptococcus lactis, lichefaciens i Termobacterium bulgaricus, bacilul acidofil, bacilul bifidus) se nmulesc uor, nu produc spori i sunt repede distrui de cldur; transform lactoza n acid lactic i precipit cazeina. Microbii saprofii sau nesaprofii lactici, provin din contaminarea extern, produc fermentaia i putrefacia laptelui. Produc spori, fermenteaz lactoza, atac cazeina, produc substane nocive (indol, NH 3), dau diaree. Cei mai frecveni sunt: b. coli, enterococii, b. lactis aerogenis, b. butiricus, proteus, stafilococi etc. Microbii patogeni provenii de la vite bolnave, infectri de la mulgtori (b. Koch, virusul febrei aftoase, streptococi ete.).

In laptele de vac se mai gsesc levuri, unele utile, altele patogene, gaze (oxigen, azot, bioxid de carbon). Prin fierbere germenii i pierd puterea patogen, dar rmn efectele toxice generate de componenii corpilor microbieni. Laptele de vac de cea mai bun calitate, cu o cantitate mare de grsimi, cu miros plcut, se obine de la vite crescute la munte, furajate cu ierburi de calitate superioar, la care se adaug suplimente de cereale, sfecl furajer etc. Intervin favorabil o serie de factori: stabulaia n aer liber, igiena staulelor, a mulgtorilor, a mijloacelor de recoltare, transport i distribuire a laptelui. PRODUSE DE LAPTE PRAF In scopul realizrii unor preparate din lapte de vac ct mai apropiate de compoziia laptelui uman au fost realizate, prin diluare, adaos de uleiuri vegetale, vitamine, sruri minerale, prin reducerea sau excluderea unor principii nutritive, care n anumite stri patologice s nu fie tolerate de sugari, preparate care se mpart n: Preparate de nceput, pentru sugarul de 04 luni, cum ar fi: laptele adaptat, impropriu denumit umanizat" cu compoziie apropiat de aceea a laptelui de femeie: Similac, Humana, Pre-Beba, Pre-Apatamil, Pre-Aletmil, cu proteine reduse la 15 g/l i alte mbuntiri; lapte parial adaptat: Robebi A i B, Aptamil, Milumil, Humana 2, Humana Baby-Fit, Guigoz, cu coninut proteic i mineral diminuat, adaos de glucide, vitamine, uleiuri vegetale; lapte praf modificat: Gluvilact, Glucolact, din lapte de vac diluat, cu adaos de zaharoz, amidon, vitamina Bu minerale i lipide reduse. Gluvilact 0 este recomandat pentru prematuri i nou-nscui i distrofici, Gluvilact 1 pn la vrsta de 2 luni i greutatea de 4 500 g, Gluvilact 2 peste vrsta de 2 luni; laptele praf convenioncd prezint compoziia laptelui de vac, cu unele mbuntiri rezultate din procesul tehnologic de preparare (sterilizare, coagularea proteinelor, omogenizarea lipidelor). Concentrarea de 8% corespunde diluiei 1/2 a laptelui de vac. Dup vrsta de 4 luni este utilizat n concentraia de 13%. Marea diversitate a preparatelor industriale de lapte pulbere adaptate sau parial adaptate trebuie s respecte anumite condiii n ceea ce privete compoziia lor: Formulele adaptate, cele mai apropiate de laptele uman conin: 1,41,8 g proteine la 100 ml lapte reconstituit (obinuit 15%); 3,3 4,2 g grsimi/100 ml, lactoza (singurul hidrocarbonat) 6,37,9 g/100 ml, minerale sub 3,90 g/100 ml i valoarea caloric 6575 kcal/100 ml. Formulele parial adaptate: proteine sub 2 g/100 ml, grsimi 33,8 g/100 ml, lactoza 4,95,3 g/100 ml (completat cu monozaharide-glucoz i polizaharide, n special amidon i/sau dextrin-maltoz, pn la cantitatea convenabil de hidrocarbonate, minerale sub 0,45 g/100 ml i valoarea energetic 6575 cal/100 ml. Preparate de continuare folosite peste vrsta de 4 luni, pn la vrsta de 1 an, n alimentaia diversificat: Lactosan, Lacto II cu proteine ntre 35 g/100 ml, glucide 5,78,6 g/100 ml (lactoza, zaharoz, dex-trin, maltoz, amidon), sruri minerale 0,5 g/100 ml, unele vitamine. TEHNICA ALIMENTAIEI ARTIFICIALE Preparatele de lapte de vac se administreaz cu biberonul, cu linguria sau cu cnia, sterilizate prin fierbere, cu precauii stricte de igien a persoanei care administreaz prnzurile. Obiectele necesare n alimentaia artificial: 810 biberoane, 10 te-tine, un vas emailat de 23 litri, pentru fierberea biberoanelor, 3 cnite emailate pentru pstrarea lingurielor i pentru prepararea diluiilor, o plnie, o perie pentru splarea biberoanelor, 23 lingurie, buci de tifon steril pentru acoperirea vaselor, frigider. Tetinele sunt confecionate din cauciuc, material plastic sau silicon. Tetina biberonului se perforeaz cu un ac subire, fixat ntr-un dop de plut, n 3 puncte (acul nroit la flacr). Astfel se asigur un debit de scurgere, la rsturnarea biberonului cu gura n jos, de 20 picturi/ minut. Pentru evitarea nghiirii de aer n timpul alimentrii, biberonul va avea o poziie aproape vertical, cu tetina i gtul biberonului plin cu lapte. Durata medie a prnzului este n raport cu raia i vigoarea sugarului, de 1015 minute, dup care copilul este inut n poziie vertical cteva minute i apoi culcat n decubitus lateral drept, pentru eructaia aerului nghiit. Solicitarea crescut a tubului digestiv, mai mare pentru laptele de vac dect pentru cel de femeie, impun creterea intervalului dintre prnzuri, la 3,54 ore i a pauzei de noapte la 68 ore, pentru cruarea funciei digestive. Este de preferat luarea sugarului n brae, n poziie semiezncl, la fel ca pentru alimentaia la sn, deoarece poziia orizontal, favorizeaz producerea otitelor medii, prin scurgerea laptelui din faringe de-a lungul trompei lui Eustachio. Imediat dup alimentaie tetinele se limpezesc n ap i se pstreaz n ap, pn la sterilizare. Introducerea laptelui de vac sau a preparatelor de lapte de vac se face cu cantiti mici, crescute progresiv. Preparatele se administreaz nclzite la temperatura de 37C. STABILIREA RAIEI N ALIMENTAIA ARTIFICIAL In prima zi de via se administreaz soluie de glucoza 5%, pentru limitarea scderii fiziologice i pentru asigurarea energiei minime vitale. Din ziua a 2-a se ncepe administrarea de 7 ori pe zi a 10 ml lapte praf adaptat, care se crete progresiv cu 10 ml pentru un prnz, n fiecare zi,pn se ajunge la 7 ori 90 ml, n ziua a 10-a ele via. Peste vrsta de 10 zile se menine raia de 90 ml la un prnz, n tot cursul primei luni de via.

Peste vrsta de 10 zile, raia alimentar trebuie s asigure 120 ml/kg/zi n primele 2 luni, 110 kcal/kg/zi n primele 2 6 luni de via i s acopere nevoile de lichide (180160 ml/kg/zi n primul trimestru i 160150 ml/kg n trimestrul al doilea de via). Alegerea produsului de lapte adecvat vrstei se face n ordinea: lapte adaptat, parial adaptat, modificat sau convenional. Reguli de respectat n alimentaia artificial: asigurarea caloriilor necesare, cu un surplus de 10 kcal/kg/zi pentru acoperirea energiei efortului secretor digestiv suplimentar; cantitatea de lapte de vac s nu depeasc 700 ml/zi, indiferent de greutatea sugarului; la schimbarea preparatului sau concentraiei noului preparat, s se fac cu cantiti crescute progresiv. Numrul de mese este n raport cu vrsta: 7 n prima lun, 6 n luna a '2-a i a 3-a, 5 prnzuri din luna a 4-a, cu interval ntre mese de 34 ore i o pauz de noapte de 68 ore. Aportul alimentar de lapte de vac se suplimenteaz cu vitamina C (30 mg/zi) sau sucuri de fructe, cu vitamina D medicamentoas (administrare zilnic de 500 ui sau prin terapia de oc).

REZULTATELE ALIMENTAIEI ARTIFICIALE Cu toate mbuntirile aduse laptelui de vac, rezultatele sunt inferioare alimentaiei naturale. Curba ponderal n alimentaia artificial este neregulat ascendent, scaunele chitoase, cu reacie alcalin, cu eliminare crescut de spunuri i sruri minerale. Infeciile sunt mai frecvente, prin lipsa factorilor de aprare imuno-logic i a posibilitii crescute de contaminare a preparatelor. Excesul de acizi aminai plasmatici cresc acumularea lor n ficat i n creier. Creterea aminoacidemiei, n special a meteoninei, inhib pn la alterri tisulare. Hipernatremia favorizeaz hipertensiunea arterial. Prezena rahitismului i a anemiei cresc dac nu se iau msuri profilactice corespunztoare. Incidente n alimentaia artificial Se pot nregistra incidente severe n alimentaia artificial, cu repercusiuni asupra dezvoltrii sugarului: Anorexia, consecin a compoziiei uniforme a lipidelor n cursul mesei; combaterea const din mrirea intervalului dintre mese, administrarea preparatelor acidulate (Acidolact, Camepo). Subalimentaia prin concentraii necorespunztoare ale preparatelor. Supraalimentaia, prin concentraii prea mari ale laptelui praf, cu creterea senzaiei de sete, agitaie, plns, obezitate. Colicele abdominale, cu crize de plns, agitaie, frecarea picioarelor n timpul sau dup prnz, care apar n medie la vrsta de 34 sptmni, cu o inciden de 1040/o, atribuite betalactoglobulinei, prin mecanism alergic. Par mai frecvente la sugarii nesuplimentai cu fier. - Intolerana la laptele de vac, mai frecvent pentru proteine, cu patogenie alergic, cu formare de anticorpi pentru una sau mai multe fraciuni proteice ale laptelui. Cea mai antigenic este fraciunea beta-lactoglobulina, urmat de alfalactalbumin, cazeina, serumalbumin, peptine. Antigenul trece prin mucoasa intestinal, modific limfocitul T, prin care este activat limfocitul B, care induce secreia de reagine de tip IgE, cu eliminare de substane vasoactive. Clinic, dup o perioad de laten de o sptmn de la prima in-gestie de lapte de vac, se manifest sub form de: diaree grav, agitaie postprandial, pierderi mari ponderale, stare de oc, cu paloare cenuie, transpiraii reci, cianoz, hipo-natremie. Tratament: suprimarea laptelui de vac sau desensibilizri cu cantiti mici (picturi) de lapte i antihistaminice.

ALIMENTAIA DIVERSIFICAT A SUGARULUIPrin alimentaie diversificat se nelege introducerea altor alimente n afara regimului lactat, de consisten solid sau semilichid, motivat de faptul c laptele nu mai poate asigura n totalitate nevoile sugarului dup vrsta de 4 luni. Alimentele solide favorizeaz dezvoltarea musculaturii orale, masticaia, stimuleaz vorbirea, contribuie la dezvoltarea simului gustativ i olfactiv al sugarului.

RECOMANDRI N DIVERSIFICAREA ALIMENTAIEI Se recomand respectarea urmtoarelor reguli: diversificarea ncepe n general ntre 46 luni, n funcie de zonele geografice, obiceiurile alimentare ale populaiei, de cunotinele de etap i particularitile individuale ale sugarului. La sugarul alimentat artificial diversificarea se poate ncepe la 4 luni, la cel alimentat la sn la vrsta de 6 luni, dac secreia laptelui matern este insuficient; orice aliment nou introdus se face numai dac sugarul este sntos; introducerea noilor alimente se face progresiv, n cantiti mici, pentru testarea toleranei digestive; alimentul nou introdus se administreaz tot timpul ct dureaz creterea progresiv, naintea acelora cu care era obinuit;

indiferent de natura alimentului nou introdus este bine ca administrarea s se fac cu linguria; nu se introduc simultan dou alimente noi; la primele semne de intoleran (vrsturi, diaree) se suprim alimentaia nou introdus, pentru cteva zile, dup care se reia, odat i'U normalizarea tranzitului intestinal; de reinut importana factorului constituional, la introducerea alimentelor noi. Copiii provenii din prini cu boli cronice digestive (entcrocolite, gastrite, ulcere) au o sensibilitate digestiv accentuat, manifestat cu vrsturi, diaree, dureri abdominale, la introducerea unor alimente noi i n cantitate mare (eledon, lapte acidulat, suc de portocale, lmie etc); se va evita amestecul de lapte cu alimente solide n biberon.

ORDINEA CRONOLOGICA A INTRODUCERII ALIMENTELOR N DIVERSIFICARE Diversificarea se ncepe la vrsta de 4 luni, cu supa de legume, limpede la nceput (strecurat) i apoi cu legumele pasate, mbogit cu ulei i care nlocuiete, treptat, un prnz cu lapte. La sugarul cu greutatea sub media normal vrstei se ncepe diversificarea cu fiertur de fin de orez sau zeamil 5o/0 n lapte zaharat 5%. La vrsta de 5 luni se nlocuiete a doua mas de lapte, cu pireul de fructe, cu brnz de vaci, se asociaz pireul de legume la prnzul cu sup, la care se adaug carne tocat de pui sau de vit. La 6 luni se nlocuiete a treia mas de lapte cu un finos, cu gluten fiert n lapte, gris cu lapte, biscuii. Supa de legume se poate alterna cu supa de carne sau de oase, de-gresat. In pireul de legume se pot aduga biscuiii. Glbenuul de ou, introdus treptat n alimentaie, ncepnd cu 1/8 glbenu, se ncorporeaz n supa de legume, alternnd cu carnea. Primul prnz i ultimul al zilei const din lapte cu finoase. Peste vrsta de 4 luni sugarul alimentat artificial va primi un preparat de lapte praf adaptat sau parial adaptat, lapte praf convenional, lapte de vac integral cu 5o/0 zahr. La 7 luni se include ficatul de pasre sau de vit, pireul do legume, alternativ cu glbenuul de ou i carnea. Iaurtul din lapte de vac, zaharat i cu biscuii se alterneaz cu laptele cu finos, dup vrsta de 7 luni. La vrsta de 8 luni se poate introduce mmligua cu brnz de vaci i unt, n alternan cu finosul cu lapte, piure de cartofi cu unt, fidea n sup. La vrsta de 9 luni se poate introduce unca presat, cu pireu, alternnd cu carnea i glbenuul de ou. La vrsta de 10 luni, o dat pe sptmn, se poate introduce creier de vit n pireu, alternnd cu carnea i glbenuul de ou. La vrsta de un an, dac dentiia este bine dezvoltat, se administreaz pilaf de orez, orez fiert n lapte, fr s fie pasat, budinci de orez cu fructe, perioare de carne, ciorbe acrite cu bor. Nevoile de lichide se asigur prin lapte, supe, sucuri de fructe, ceai, ap fiart i rcit.

ALIMENTAIA COPILULUI MICNevoile energetice i nutritive sunt mai mari, mai ales n perioada 12 ani, datorit ritmului accelerat de cretere i activitii motorii. Nevoile calorice sunt de 90 kcal/kg/zi i de lichide de 90100 ml/ kg/zi. Raia caloric este acoperit de: proteine 2 g/kg/zi obinute din lapte de vac (fr a se depi 500 ml/zi), un ou ntreg la 23 zile, 3050 g carne de vit, pete, creier, ficat, de 3 ori pe sptmn, alturi de proteinele vegetale: lipidele 45 g/kg/zi din unt, smntn, uleiuri vegetale, margarina, n care acizii grai nesaturai predomin, colesterol limitat; glucidele 12 g/kg/zi din pine, gris, paste finoase, biscuii, fructe, legume, produse zaharoase. Nu trebuie s lipseasc fibrele alimentare. Legumele n cantitate de 200300 g/zi: cartofi, rdcinoase, fasole verde, mazre, varz, conopid, dovlecei, spanac, tomate. La vrsta de 12 ani legumele se dau n sup, sub form de pireuri i peste 2 ani n soteuri i salate. Fructele se dau sub form de sucuri, pireuri, compoturi sau fructe ntregi. Dulciurile se ofer la sfritul mesei. Alimentaia trebuie s fie ct mai variat, prezentat estetic, s predomine radicalii bazici asupra celor acizi. Numrul meselor: 5 pe zi, din care 3 mese principale i dou cu suplimente, la ore fixe, pentru formarea reflexelor digestive secretorii. Deprinderile igienice (splatul minilor nainte de prnz etc), nvatul autoalimentaiei (la 15 luni folosirea linguriei, butul din cnit). Folosirea biberonului dup vrsta de un an determin de multe ori anorexie nervoas, otite medii acute, disfuncii motorii orale i manuale. Luarea mesei cu restul familiei este un bun mijloc de educaie alimentar.

ALIMENTAIA PRECOLARULUIPentru unele mese este asemntoare cu a adultului. Activitatea motorie intens crete nevoile nutritive ale precolarului. Regimul alimentar trebuie s asigure 80 kcal/kg/zi, din care proteinele asigur 1518>/o, lipidele 2330%, glucidele 5560% din aportul caloric, lichide 80 ml/kg/zi. Raia proteic de 2 g/kg/zi va fi asigurat n proporie de 2/3 de origine animal i 1/3 vegetal. Laptele n cantitate de 500600 ml/zi, n care se include i iaurtul este bine tolerat de copii.

n alimentaia precolarului intr: brnza de vaci proaspt, telemea desrat, cacaval, brnza topit, carnea (pasre, vit, porc, oaie, pete, mezeluri). Carnea n cantitate de 76 g/zi, ou sub form de ochiuri, omlet, sufleuri de carne, budinci. Lipidele n cantitate de 23 g/kg/zi, provin din unt, smntn, margarina, uleiuri vegetale. Glucidele: 10 g/kg/zi, sub form de pine i produse de panificaie, paste finoase (150 g/zi), prjituri, fructe, legume. Se prefer pinea intermediar sau neagr, pentru coninutul crescut de fibre alimentare. Legumele se dau ca pireuri, soteuri, budinci sau legume crude (salate). Morcovul i elina rase conin vitamine i fibre alimentare. Fructele se dau de preferin crude, dup splare, ca fructe ntregi, alimente bogate n vitamine. Precolarul va primi 3 mese pe zi, principale, i 2 suplimentare. Se recomand splatul pe mini nainte de mas i pe dini dup mese. De preferat s se ia masa mpreun cu familia, la cel puin 2 mese principale. Apa i dulciurile se dau la sfritul mesei, pentru a nu afecta apetitul. Tulburrile de alimentaie se pot datora: administrrii nainte de mese a bomboanelor, biscuiilor, sucurilor sintetice carbogazoase, omiterea unor mese din cauza televizorului, consumul de lichide i mici gustri nainte de mesele principale.

ALIMENTAIA COLARULUIEste asemntoare cu a adultului. colarul n vrst de 612 ani are un ritm de cretere lent, nevoile energetice i nutritive sunt destinate pentru activitatea fizic, intelectual i maturarea sexual. Datorit creterii este necesar respectarea echilibrului proteine vegetale/proteine animale/grsimi/hidrai de carbon. Alimentaia colarului necesit un aport energetic de 5060 kcal/ kg/zi, din care 30% s fie asigurat de lipide, 55 Va de glucide, 15/0 de proteine, cu 60 ml/kg/zi lichide. Nevoile de proteine (23,5 g/kg/zi): n proporie de 5060% de origine animal (lapte 400 ml/zi, carne 100150 g/zi, brnzeturi 30 50 g/zi, un ou la 12 zile) i vegetal. Nevoile de lipide sunt asigurate de 1,5 g/kg/zi la 11 ani i de 3 g/kg/zi la 6 ani, n care raportul acizilor grai saturai, mononesaturai i polinesaturai este egal, cu colesterol 100300 mg/l 000 kcal/zi. Lipidele provin din ulei, unt, smntn, carne, lapte, glbenu de ou. Necesarul de glucide al colarului este de 810 g/zi i provin din pine, de preferat intermediar, orez, paste finoase, cartofi, legume, fructe, zaharoase, alimente bogate n fibre alimentare, alimente cu caracter alcalin pentru funcia normal a sistemului nervos si endocrin. In lunile friguroase se recomand coninutul mai mare de grsimi, preferate fiind uleiurile vegetale i untul. Raportul proteine/lipide/glucide trebuie s fie 1/1/4. Se recomand 3 mese principale i 12 gustri/zi. Ar fi de dorit ca masa de diminea s fie una din cele principale, naintea programului colar. Masa de prnz, cu 3 feluri de mncare, n care un rol important revine salatelor i fructelor crude. Cina va cuprinde dou feluri de mncare, unul de baz cu proteine animale i un desert, consumate cu o or nainte de culcare. Gustarea pentru coal trebuie pregtit de acas, cu evitarea napolitanelor, stiksurilor, grisinelor, pufuleilor, sucurilor carbogazoase, care dezechilibreaz alimentaia. Repartiia caloriilor: 2025% dimineaa, 4054% la prnz, 20 25% seara, 1015% pentru gustare.

ALIMENTAIA ADOLESCENTULUIAccelerarea creterii organismului la pubertate crete nevoile energetice de proteine, de Ca, P, Fe, Zn, vitaminele A, E, mai crescute la sportivi, mai ales la biei. Aportul de proteine trebuie s asigure 25 y0 din alimente de origine animal. Nevoile de Ca, P, Fe, Zn sunt mai mari pentru asigurarea creterii masei musculare, dezvoltrii oaselor i a organelor sexuale. Se recomand 3 mese principale i 12 gustri pe zi, la ore fixe. Sunt recomandate condimentele naturale (mrar, ptrunjel, cimbru, elin, dafin, ceap, usturoi) i interzise alcoolul, cafeaua i condimentele iui i tutunul.

ERORI N ALIMENTAIA COPILULUIEvoluia sinuoas a apetitului copilului este legat ele ritmul de cretere, activitatea fizic, de colarizare. O reducere temporar a apetitului se constat la precolar, paralel cu ncetarea ritmului de cretere. Forarea de ctre prini a aportului alimentar favorizeaz apariia obezitii. Inapetena poate fi declanat chiar de la vrsta de sugar de: alimentaia monoton, puin gustoas, prezentat neatrgtor. Maturizarea sexual poate fi nsoit de modificri ale apetitului: anorexie nervoas, bulimie, mai frecvente la adolescent i preadolescent. Anorexia nervoas, la vrsta de 1020 ani determin: tulburri cardiovasculare, cu bradicardie, hipotensiune arterial, prelungirea intervalului QT, diminuarea ventriculului stng; tulburri gastro-intestinale cu constipaie, pierdere de electro-lii (scderea n snge a K, P, Ca, Mg); dismorfii renale manifestate prin retenie de azot, scderea ratei de filtrare renal, hematurie, proteinurie; hipotermie, prin disfuncia hipotalamusului i a conservrii energetice;

disfuncii hipotalamo-hipofizo-ovariene, cu ntrzierea pubertii, amenoree, ale axei hipotalamo-hipofizosuprarenale; hipoplazie medular cu anemie i leucopenie.

2.

Grupele de risc la copii. Definiie. Profilaxia. Dispensarizarea. Creterea i dezvoltarea copilului. Aprecierea complex a strii sntii copiilor, grupele de sntate.

3.

Cunoaterea proceselor de cretere si dezvoltare la copil are o deosebita semnificaie pentru aprecierea aspectelor fiziologice si patologice ale creterii copilului. Acest fenomen este caracteristic copilriei, perioada care dureaz de la natere pina ia virsta de 15 ani, conform standardelor Organizaiei Mondiale a Sanatatii. Creterea si dezvoltarea reprezint un sir de procese dinamice de ordin molecular, care intereseaz toate esuturile, intr-o anumita succesiune de la concepere pina la maturitate cu participarea lor in mod diferenciat in raport, cu specificul tisular si al organului. Creterea dezvoltarea include un process biologic complex care este specific pentru tot ce este viu, characteristic pentru fiecrei rase si particular fiecrui individ. Dezvoltarea organismului uman integreaz din punct de vedere funcional toate procesele, mecanismele de adaptare si perfecionare la care este expus continuu in limitele unor parametri biologici impui de mediu si activitile umane ( fizice, psihice, intelectuale). Dezvoltarea corespunde astfel acelor fenomene prin care se maturizeaz organelle, sistemele, funciile, activitatea lor. Dezvoltarea si creterea intereseaz in mod continuu organism il integral pe perioada copilriei, ritmul si intensitatea creterii diferite perioade difer. Creterea ;i dezvoltarea se diferinciaza de Ia o perioada la alta variind de la sistem, aparat, organ la aitul. Aceste schimbri sunt determinate onto si filogenetic si impus< de ctre factorii de influenta ale creterii si ale proceselor adapiarc. Faciorii influenta sunt: genetici- ereditari endocrini interni ai patologiei exogeni mediu -Faciorii genetici sunt respopnsabili de dcferencierile constitut onale individuale imprimate in procesul concepie precum fenomenul iasusi a creterii si dine nicii pina la maturizare dupa genoripu! dominant cit si dupa caracterul familial. Creterea este modelat decursul evoluiei sub aciunea celor alti factori inerni si externi de influenta. - Factorii endocrini rolul lor este apreciat in perioada vieii intr uterine, chiar daca la om nu sunt sufficient argumentate aceste fenomene. favoarea celor spuse an ;rior, la natere este prezenta concentraia crescut de hormon somatotrop. Deasemenea se apreci iza tulburri de cretere la indivizii cu ateroida congenitala. Dupa natere rolul glandelor endocrine este mai demonstrative.Activitatea lor este coordonata de sistemul hipotalamo-hipolizar- adevratul centru coordinator al creterii. Hipofiza prin intermediul diverselor sale stimulante este indispensabila in creterea armonioasa a individului. Hormonul somatotrop acioneaz asupra cartilajului in cretere prin intermediul somatomidinei. Acest hormon are un rol decisiv in procesul condrogeneza . Alturi de hipofiza, epifiza si tiroida acioneaz in toate perioadele copilriei. Hormonii tiroidieni acioneaz selective asupra osteogenezei si asupra condrocitului. Este cunoscut rolul important al hormonului tiroidian in metabolismul proteic si mineral, de mineralizare a scheletului, de osteoliza si resorbie osteoclastica. Suprarenalele si gonadele acioneaz asupra creterii sub controlul hormonului somatotrop prin intermediul cortizonului, testosteronului, estradiolului, interesind procesele dc proliferare sau liza a cartilajelor in cretere la pubertate sub controlul sistemului hipotalamo-hipofizar, a tiroidei, a corticosuprarenalelor si a gonadelor. Toate aceste glande endocrine isi exercita aciunea asupra proceselor de diferenciere si maturizare sexuala. - Factorii interni ai patologiei ei influeneaz defavorabil asupra procesului de cretere, dar si in perioada procesului patologic copii cresc. Aceti factori incetinesc sau stopeaz dezvoltarea. Desi in de de de de si in In

exmplu : deficitul statural este present aproape in toate cazurile anomaliilor cromosomiale precum si in cadrul sindromului malformativ. Afectiunili viscerale comice sau cu incetinirea creterii pot prelungi temporar sau incetini creterea, iar in cazul patologiei grave pol opri creterea ( cardiopatii, hepatopatii, nefropatii, hematopatii etc.) Afeciuni digestive - insuficienta, tulburri de digestie si absorbie ( mucoviscidoza, steatoree, sindrom de malabsorbtie, diaree prin intoleranta ). Aceste stri aptologice frineaza mult procesul de cretere si dezvoltare. Afeciuni metabolice - avem tulburri la nivelul metabolismului: 1.glucidic- diabet zaharat, glicogenoza 2.proteic - cistinoza, fenilcetonuria 3.lipidic dereglri endocrine - hipotiroidism, insuficienta hipofizara, hipercorticism spontan sau terapeutic. Se atesta tulburri ale creterii in prezenta tumorilor craniene, tumorilor renale, tumorilor ovariene. -Factorii exogeni din acest grup de factori cel mai important este factorul alimentar - sursa principala de materie prima pentru procesele plastice ( metabolismul proteic, lipidic, glucidic). Cu alimentele copilulprimeste o gama variata de vitamine necesare, sruri minerale, aminoacizi esentiali.Lipsa unui din elementele indisensabile ale raiei alimentare zilnice poale avea urinari destul de grave asupra creterii si dezvoltrii. -Factorii de mediu din aceasta grupa fac parte urmtorii factori : 1 geografic 6. cldura solara, . presiunea atmosferica 2 climacteric 7. lumina, aerul . 3 emotiv 8. factorii fizici . (psihogen) 4 gravitaion 9. regimul zilei . al 5 magnetism 10 mecanici . ul .Legile creterii dupa Andronescu :

1. Legea alternantei

a.Osul lung se alungete si se ingroasa alternativ. Pauza creterii in lungime este folosita pentru creterea in grosime si invers. b.Legea basculei - perioadele de activitate si de repaus lae unui os lung dintr-un segment sunt contrare pentru celelalte 2 oase lungi ale aceluiai membru \ daca primul creste in lungime, celelalte 2 cresc in grosime).2. Legea proporiei

a. Sunt 3 faze in evoluia variaiilor de proporie dintre lungimea corpului si limea lui fata de adult. I.faza 4-6 ani II.faza 6-15 ani III faza dupa 15 ani. b. De la natere si pina la etapa de adult fiecare segment isi are modul sau propriu de comportament fata de inaltime. Creterea in lungime este urmata de creterea in grosime. c. Daca un segment al corpului are o cretere proporional superioara celei staturale, segmentele imediate ( superioare sau inferioare) celui considerat vor avea o cretere o proporional inferioara celei staturale. 3. a. nainte de pubertate talia creste pe seama membrelor inferioare, iar dupa pubertate ea cresrte pe seama trunchilui.Legea pubertatii

b. nainte de pubertate este mai evident procesul de alungire, iar dupa pubertate predomina procesul de ingrosare. c. nainte de pubertate procesele de cretere intereseaz in special oasele, iar in timpul si dupa pubertate - masa musculara. este caracteristica virstei dupa 18 ani.4. Legea asimetriei

Criteriile de apreciere a dezvoltrii fizice la copil

Masa corpului Talia Perimetrul cutiei toracice Circumferina craniului Spirometria Dinamomelria Suprafaa corpului Puterea de ntindere Particularitile dezvotlarii osoase Gradul de manifestare atesutului adipos subcutanat Dezvoltarea psihomotone

Aprecierea masei corpului Pentru sugari de la natere pina la 6 luni: x = m ( masa la nastere)+ 800 x n ( numrul de luni). De la 6-12 luni: x = m( masa la natere) + 800*6 +(n-6j, unde n este virsta in luni. Dupa 1 an: x = 10.5kg +2(n-l); - 10.5kg- masa medie a corpului la 1 an -2 - creterea ponderala medie anuala in perioada 2-15 ani -n- virsta in ani. Talia Pina la un an: Primele 3 luni copilul creste cu 3 cm lunar Urmtoarele 3 luni cite 2.5 cm lunar Urmtoarele 3 luni cite 1,5 cm Ultimele 3 luni cite 1 cm dupa 1 an: 1 an=100cm; Pina la 4 ani - + anual 8 cm Dupa 4 ani - + anual 6 cm 8 ani = tl^cm; Pina la 8 ani + ~ 7 cm anual Dupa 8 ani + ~ 5 cm anual Perimetru toracic (Pt): La natere- 32-34 cm La 4 luni perimetru toracic se egaleaz cu circumferina craniana. La 6 luni Pt =45 cm 1-6 luni lunar creste cu 2 cm 6-12 luni lunar creste cu 0.5 cm Pina la 10 ani creste anual cu 1.3 cm Dupa 10 ani creste anual cu 3 cm Circumferina craniana ( Cc): La natere 34-36 cm La 6 luni = 43 cm 1-6 luni lunar creste cu 1.5 cm 6-12 luni lunar creste cu 0.5 cm La 5 ani = 50 cm Pina la 5 ani creste anual cu 1.5 cm Dupa 5 ani creste anual cu 0.6 cmDeterminarea dezvoltrii osoase

Pentru determinarea maturizrii biologice a oraganismului Ia copil si adolescent se determina gradul de dezvoltare a scheletului. Osificarea particulara a fiecrui os deviaz in anumite limite. In dezvoltarea sistemului osos in procesul de cretere si maturizare a organismului copilului exista o sistema strinsa de corelare.'Corespunderea gradului de osificare a anumitor oase unei virste este o interaciune strinsa dintre procesul de osificare si activitatea funcionala a glandelor cu secreie interna. Deci, virsta osoasa exprima virsta biologica. Corespunderea virstei biologice cu cea de calendar se

determina dupa radiografia palmei. Aceste manevre se apreciaz in cadrele de criminalistica pentru aprecierea virstei neavind alte date de paaport. Un alt criteriu de apreciere a virstei reprezint dentitia. La copil dentitia se caracterizeaz prin dinii de lapte si cei permaneni. Dinii de lapte sunt 20 la numr si apar in urmtoarea ordine : 6-8 luni - incisivii mediali inferiori ( 2 ) 8-10 luni - incisivii mediali superiori ( 2 ) 10-12 luni - incisivii laterali superiori/inferiori ( 4 ) 18-24 luni - primul molar de lapte ( 4 ) 24-30 luni - al doilea molar de lapte ( 4 ) Dentitia de lapte se incheie la 30 luni. La erupia dentara apare un discomfort caracterizat prin stare de subfebrilitate, nelinite, agitaie, anorexie, dereglri dispeptice. Dentitia permanenta apare la 6 ani si se incheie la 20-25 ani. Dentitia permanenta conine 32 de dini.4. Aprecirea dezvoltrii neuro-psihice a copilului primului an de via. Retardul psihoneurologic. Reabilitarea.Dezvoltarea psihomotorie a copilului

Examenul clinic al copilului cuprinde obligatoriu aprecierea achiziiilor de dezvoltare caracteristice vrstei sale - achiziii motorii de baz, achiziii motorii de finee, achiziii sociale, limbajul, auzul, vzul i capacitatea de nelegere. Aprecierea achiziiilor pe parcursul dezvoltrii se bazeaz pe modificri comportamentale observate n timpul examenului clinic sau de ctre prini. Comportamentul este rspunsul sistemului neuro-motor fa de o situaie specific. Dezvoltarea comportamental are determinism genetic, dar influena mediului i calitatea educaiei pot modifica profund modelul iniial de dezvoltare. Dezvoltarea psi-ho-motorie la toate vrstele implic: 1. 2. 3. 4. Comportamentul motor Comportamentul cognitiv Comportamentul verbal Comportamentul social- afectiv

n dezvoltarea psiho-motorie un rol primordial revine scoarei cerebrale i evoluiei sale filogenetice, care const n formarea straturilor corticale caracteristice adultului i diferenierii celulelor nervoase tipice pentru fiecare strat. Scoara cerebral a nou-ns-cutului difer de scoara cerebral a adultului prin mrimea i caracterul celulelor nervoase, dar nu prin numrul de celule, care se mrete odat cu creterea. Mielinizarea axonilor celulelor nervoase n ordinea apariiei lor reprezint indicele cel mai important de maturare a structurii histologice a creierului. Mielinizarea celui mai primitiv tract trac-tul vestibulo-spinal, ncepe din luna 6-a de dezvoltare intrauterin, a tractului rubro-spi-nal - din luna 6-8, iar tractul cortico-spinal - numai dup natere. Cel mai intensiv mielinizarea are loc ntre 1 i 2 ani de dezvoltare postnatal, cnd copilul ncepe s mearg cu finalizare ctre 3-5 ani. Cu toate acestea, i la copiii mari mai sunt axoni nemielinizai (n scoar), mielinizarea definitiv fiind ntre 30-40 ani. Prima observaie a rolului motor al scoarei cerebrale la om aparine lui Boyle, care n 1667 a descris un caz de fractur a craniului cu nfundare nsoit de paralizie i tulburri de sensibilitate la nivelul braului i al piciorului controlateral. Aceste semne clinice au disprut dup nlturarea compresiei n urma operaiei. Cunoaterea dezvoltrii psiho-motorii a copilului normal de ctre medic are o deosebit importan practic: > Constitue uneori elementul primordial pentru un diagnostic precoce la un copil n primul an de via, atunci cnd semnele clinice ale unor eventuale leziuni cerebrale sunt slab exprimate sau pot lipsi, iar suferina neurologic se manifest doar prin neachiziionarea performanelor caracteristice vrstei. ntrzierea n dezvoltarea psiho-motorie se va traduce mai trziu n evidenierea semnelor clinice patologice ale sechelelor encefalopatice. > n cazul afeciunilor neuro-motorii tratamentul kinetic trebue s in seama de vrsta biologic a copilului, de stadiul de dezvoltare neuro-motorie, dar nu de vrsta cronologic.

Comportamentul motor cuprinde achiziiile motorii de baz: micrile active i pasive, tonusul muscular, posturile. Dezvoltarea normal intrauterin a ftului i procesul de natere depinde de activitatea motorie a ftului. Excitarea proprioreceptorilor ireceptorilor pielii duc la apariia n timp a pozei specifice intrauterine" a ftului, care este o poz de volum mic i presiune minimal asupra uterului. Deasemenea, reflexele motorii care se stabilesc intrauterin favorizeaz procesul de natere att pentru ft, ct i pentru mam. Reflexele motorii labirintice ale ftului stimuleaz meninerea pozei embrionare, iar activitatea reflex la nivel spinal (rotirea reflex a capului, trunchiului, mpingerea cu picioruele n baza uterului) favorizeaz naterea fiziologic normal. Exist teorii conform crora dezvoltarea motorie a omului urmeaz cile de dezvoltare ontogenetice. Dup natere tipul de dezvoltare motorie la copil se deosebete de tipul de dezvoltare motorie a puilor de animale prin particularitile anatomice i morfologice ale creierului. Spre deosebire de om, la unele animale comportamentul motor de tip adult se dezvolt foarte precoce, pe cnd copilul trece obligatoriu prin cteva etape de dezvoltare. Procesul de dezvoltare al micrilor la animale i la copil permite adoptarea concluziei enuna te de M. I. Secenov: "Cu ct rolul pe care l joac scoara cerebral n dezvoltarea micrii este mai mare, cu att mai neorganizate sunt micrile nou-nscutului, cu att mai important este rezultatul final, adic complexitatea i diversitatea micrilor adulilor". Un aport considerabil n dezvoltarea motorie l au organele de sim. auzul, vzul, propriorecepia kinetic, simul tactil cu care copilul cunoate mediul nconjurtor. La om i la animale raportul n timp ntre dezvoltarea micrii i a orga nelor de sim este diferit. La om vzul i auzul se dezvolt nainte ca micarea s se organizeze, dovad fiind faptul c micrile ia sfritul primei luni sunt necoordonate, incomplete, dar se pot forma reflexe condiionate. La animale micrile sunt organizate n momentul naterii sau puin mai trziu, n timp ce organele de sim nu funcioneaz deplin. Ordinea dezvoltrii micrii este la fel diferit: la puii de animale apare mai nti locomoia, pe cnd la copil apar mai nti micrile capului, micrile membrelor superioare (prehen-siunea), apoi micrile laterale pentru meninerea i deplasarea corpului, ntoarcerea pe spate i abdomen, trrea, ederea, ridicarea n ortostatism i n sfrit - mersul. Copilul nva senzaia micrii prin repetarea continua a ei, prin explorarea mediului nconjurtor care lrgete aria cunoaterii i ofer posibiliti de comunicare. Dezvoltarea motorie se bazeaz pe trei principii:

1. Principiul cefalocaudal conform cruia dezvoltarea muscular i ntrirea oaselor are loc de sus n jos. La nceput copilul ncepe s-i controleze muchii care susin capul i gtul, apoi urmeaz muchii toracelui, muchii membrelor superioarecare i permit atingerea obiectelor. Ultimii se dezvolt muchii antrenai n mers.

2. Principiul proximodistal conform cruia dezvoltarea muchilor i ntrirea oaselor ncepe din partea central a corpului, cu dezvoltarea treptat a muchilor mai ndeprtai, pn la cei de la extremiti. La nceput copilul controleaz muchiicapului i gtului i mult mai trziu muchii minilor.

3. Principiul diversificrii conform cruia muchii se dezvolt de la general la particular. Motricitatea grosier implic grupele mari de muchi, care particip la mers, srit, not, efectueaz micrile nelocomotorii - ezutul, mpingerea, tragereaobiectelor. Motricitatea fin cuprinde activitile: construcii din cuburi, ncheerea nasturilor, folosirea creioanelor. Activitatea motorie a nou-nscutului este relativ mic. Avnd n vedere ritmul somn/veghe, repartizarea ei pe parcursul a 24 ore este practic identic. ncepnd cu a 2-3 lun de via, are loc creterea nivelului activitii motorii cu o concentrare maximal n orele de veghe din timpul zilei. Unii fiziologi afirm, c exist o cantitate minimal de micri active pe care copilul trebue s le efectueze. Atunci cnd aceste micri

nu sunt efectuate n perioada de veghe, somnul copilului va fi nelinitit. Caracteriznd calitativ raportul de activitate al copilului n timpul de veghe/somn, el va fi: primele 4 luni - 1:1; ntre 5-8 luni - 1,7:1 i de la 9-12 luni - 3,3:1 cu o cretere considerabil a activitii motorii. Odat cu formarea de noi posibiliti la nivel motor, activitatea motorie n primul an de via are cteva creteri: la 3-4 luni (apare complexul de nviorare i bucurie la prima comunicare cu adulii) la 7-8 luni (se formeaz vzul binocular i activarea trtului)

la 11-12 luni (poziia ortostatic i mersul cu explorarea mediului nconjurtor) Creterea i dezvoltarea armonioas a copilului mic, n drum spre vrsta adult,

trebuie s parcurg etapa de la leagn spre autonomia mersului i capacitatea lui de autoservire. n dezvoltarea motorie a copilului sunt cteva puncte de referin:

> Postura ppuei" (dup Bobath) - copilul menine capul ridicat din poziie de decubit ventral, cu sprijin pe antebrae, cu palmele i degetele extinse, iar oldurile n uoar extenzie sprijinite de sol. n acest mod, copilul are posibilitatea de a-i lrgiorizontul i de a privi mediul nconjurtor. Apare la vrsta de 3 luni. > Achiziia

posturii eznd cu ajutor se face pn la vrsta de 5 luni. La punerea degetelor n minile copilului, acesta exercit o traciune. Aceasta este o micare voluntar total diferit de reflexul de prindere a nou-nscutultui, n care se

produce o contracie tonic n muchii flexori ai membrului superior. Mai trziu copilul i poate folosi minile pentru a se juca sau pentru a-i menine echilibrul, indiferent de poziia capului.

> Reflexul de pregtire pentru sritur"

{ready to jump)

dup Brock i Wechsler; extensia protectoare a braelor" sau reacia paraut" a lui Paine i Oppe. Este un reflex de ap rare

care apare la 8 luni i persist toat viaa. Se exprim prin extenzia braelor, a minilor i a degetelor cu desfacerea lor n momentul n care corpul este pe punctul de a cdea nainte, lateral sau pe spate (n seznd). Se produce prin aplecarea brusc a copilului inut n picioare sau luat n brae n decubit ventral i legnat nainte ca un avion n planare". Acest reflex este responsabil la maturi de unele leziuni tipice produse la cdere: fractura extremitii inferioare a radiusului, fractur de corp radial etc.

Prehensiunea este o achiziie motorie voluntar (spre deosebire de reflexul de prehensiune), de nalt finee i complexitate a membrelor superioare. Ea reprezint aciunea de prindere a unui obiect, de regul folosind degetele minii. Apare ctre vrsta de 5 luni.Aciunea policelui este esenial n acest gen motric, avnd rol opozant. Exist numeroase i variate forme de prehensiune. Cea mai simpl clasificare a pre-hensiunii:

bidigital, tridigital i polidigital.

Fiecrui mod de

prehensiune i corespunde o poziie anumit a ntregului membru superior, fixate pe grupe diverse de muchi. Prehensiunea pune n valoare abilitile manuale atunci cnd sunt executate aciuni de finee, n care degetele au rolul determinant.

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Prehensiune cubital (ntre 5-6 luni) Grif palmar (fr participarea policelui) Prehensiune ntre police i faa lateral a indicelui (7 luni) Opoziia policelui (8 luni) Pens police-index-medius Pens fin police-index (nu mai devreme de 14 luni)

> Mersul este deprinderea motric cu cea mai larg aplicabilitate n relaiile copilului cu mediul nconjurtor. n timpul deplasrii membrele inferioare asigur pe rnd funciile de susinere, echilibru i propulsie. > Echilibrul cu urmtoarea evoluie:la 6 luni copilul prezint primele reacii de echilibrare numai n condiiile cnd este lsat s cad fiind susinut". La 12 luni reaciile de echilibru la copil sunt prezente att n decubit dorsal, ct i ventral. La 15 luni reaciile de echilibru la copiii care merg singuri sunt prezente, dar pot fi inconstante. La 18-20 luni reaciile de echilibru sunt constant pozitive.

Educarea echilibrului ncepe cu postura ppuei, prin executarea de presiuni asupra diferitor pri ale corpului, cu scopul de a nva copilul s se apere de cderi.

Comportamentul cognitiv cuprinde un proces foarte larg de dezvoltare cognitiv, care include: percepia, memoria, judecata i raionamentul. Dezvoltarea cognitiv const n extinderea capacitilor ntelectuale i a abilitilor mintale ale copilului. Este un procesde nteraciune permanent dintre copil i persoane, copil i obiecte, copil i evenimentele din mediul lui. Conform teoriei psihologului elveian J. Piaget (1970), acest proces are urmtoarele etape de dezvoltare:

1. Senzitiv-motorie - de la natere pn la 2 ani. n timpul evalurii se iau n consideraie limbajul i performanele motorii. 2. Preoperaional - de la 2 pn la 6 ani. n aceast perioad copilul achiziioneaz relaii spaiale limitate la mrime, form, plasament. Folosete sim-boluri-cuvinte, imagini mintale sau aciuni care sunt percepute ca reprezentri ale altor fenomene. Denumetecorect obiectele i aciunile. Vede lumea din punctul su de vedere, fiind ca persoan egocentric. Are tendina de a atribui via obiectelor nensufleite (animismul).

3. Operaional concret - de la 7 pn la 12 ani. Copilul abordeaz logic lumea obiectelor i a faptelor n termenii caracteristicelor concrete, accept i punctul de vedere al altora. 4. Formal operaional sau abstract logic - de la 12 ani pn la vrsta adult. Este caracteristic adolescenei i presupune capacitatea de a nelege legile matematicii, principiile, ipotezele, de a ptrunde n sensul ascuns al fenomenelor. Comportamentul verbal asigur comunicarea printr-un sistem de simboluri verbale i nonverbale, este rezultatul interaciunii dintre factorii genetici i informaiile oferite de mediu. Comunicarea se poate realiza att prin cuvnt, situaie care poart numele decomunicare verbal, ct i pe cale non-verbal (paralingvistic). Comunicarea verbal este utilizat pentru transmiterea informaiilor, n timp ce comunicarea non-verbal se folosete pentru exprimarea atitudinii interpersonale, iar n unele situaii pentru a n locui mesajele verbale. In dezvoltarea limbajului se descriu urmtoarele stadii [Anselmo S.1987; Hoare P1993]: .

> Stadiul preverbal - de la natere pn n jurul primului an. Primele semnale de comunicare sunt ipetele i plnsul, care se modeleaz n raport cu starea emoional a copilului, iar mama nva s le cunoasc semnificaia. Un semn de plcere estegnguritul (la 3 luni) cu producerea de vocale prelungite. Odat cu alturarea unei consoane la o vocal, ncepe lalarizarea (5-6 luni), care treptat se leag realiznd primul cuvnt.

> Stadiul verbal - de la 9-10 pn la 18 luni, dar pot fi ntlnite mari variaii. Vocabularul treptat se mbogete cu 30-40 cuvinte, care capt apoi semnificaia de cuvnt-propoziie (Mama. Tata.). > Stadiul propoziiei de dou cuvinte ncepe dup vrsta de 18 luni. Copilul i mbogete vocabularul i formuleaz propoziii din 2 cuvinte (Mama d).> n acesta perioad copilul nva prepoziii, adjective, formele de plural, conjug verbele. Alctuete propoziii mai complicate, corecte gramatical i adecvate situaiei.

> Limbajul scris apare n jurul de 6-7 ani dup maturizarea SNC prin apariia conexiunilor ntre ariile receptive i expresive ale vorbirii, vizuale i motorii. Comportamentul social-afectiv se refer la sentimentele copilului fa de propria persoan i relaiile lui cu alte persoane. Cuprinde capacitatea de nelegere, conceptul de sine, relaiile cu prinii, emoiile, deprinderile sociale, sexualitatea.Independena, simul moralitii, ncrederea, acceptarea regulilor fac parte de asemenea din aspectele fundamentale ale dezvoltrii social-afective.

Conceptul de sine se refer la partea central a personalitii prin care persoana se delimiteaz de lumea nconjurtoare contient sau incontient, definindu-i indentitatea. n componena conceptului de sine se include: contiina de sine, contiina moral, imaginea de sine, stima de sine. Contiina de sine ncepe s se formeze n primul an de via prin delimitarea Eului de lumea nconjurtoare i devine evident la vrsta de 3 ani, cnd copilul ncepe s utilizeze pronumele personal la persoana I. Contiina moral parcurge 3 stadii n raport cu maturizarea inteligenei i calitatea educaiei [Kohlberg, 1964].

1. 2.3.

Moralitate preconvenional Moralitate convenionalpn la adolescen.

- copilul difereniaz binele de ru, cu asumarea vinoviei fr reflecii. Cuprinde vrsta 3-10 ani.

- copilul i asum vinovia prin opinia membrilor de familie, este sensibil la corectidudine, respect, afeciune din partea celor apropiai, ncercnd s le rspund la fel. Cuprinde vrsta de la 10 ani

Moralitate postconvenional respectul de sine se constitue foarte timpuriu.

n raport cu capacitatea psihic copilul i dezvolt o relativitate a valorilor morale, propria prere etic la diferite situaii ambigue. Aceast etap ncepe n adolescen. Imaginea i

Relaiile cu prinii. Socializarea primar (primele legturi cu lumea) a copilului ncepe n familie de la natere pn la 3 ani. Socializarea secundar se realizeaz prin contactul cu alte instituii comunitare - grdini, coal, unde copilul nva s devinmembrul grupului, s participe n activiti, s respecte drepturile i sentimentele altora. Ataamentul dintre copil i printe descrie predispoziia sugarului de a cuta apropierea anumitor persoane care le confer securitate. Acest ataament se construete n primele luni de via prin interaciunea copil/mam, prin satisfacerea nevoilor biologice i psihologice ale copilului, prin comunicare: schimburi de zmbete, vocalizri, gesturi tandre, iar mai trziu - prin diferite jocuri. Dup vrsta de 6 luni devine evident legtura dintre printe i copil, apare anxietatea fa de strini. Astzi se consider, c sugarul este o fiin pretenioas, activ, care prin bioritmurile sale, prin nevoile sale, dispoziia sa "i crete" propriii prini, iar prinii sunt nevoii s se acomodeze situaiei.

Emoiile la copil se dezvolt n timp ce acesta reacioneaz la diverse experiene din via printr-un spectru larg de sentimente. Ele stimuleaz dezvoltarea i devin tot mai variate i mai complexe, pe msur ce copilul se reorganizeaz i i adapteaz compo rtamentul ca reacie la influenamediului. Dintre abilitile emoionale fac parte: capacitatea de a accepta i exprima sentimente, capacitatea de a nelege sentimentele altora, capacitatea de a reaciona la schimbri, de a cunoate i avea plcere din sentimentul c deine controlul i influena. Emoiile nou-nscutului dup caracterul lor sunt absolut negative, neschimbate (plns), fapt care nu este ntmpltor, deoarece servesc drept alarm la orice indispunere att a mediului intern ct i extern al copilului. Mama se orienteaz situaiei i de cele mai multe ori i poate oferi confortul necesar (hrnire, schimbul scutecelor etc). Chiar din primele zile, la apropierea unei persoane copilul reacioneaz prin accentuarea activitii motorii i a micrilor de supt. ncepnd cu sptmna 2-3 de via, n timpul alimentaiei, cnd apare o pauz pentru odihn, copilul i privete mama i ncearc s ating snul. Dup o lun acest interes al copilului apare i n afara alimentaiei. Prima ncercare de a zmbi este n jurul de 6 sptmni, de la 2 luni zmbete mamei sau persoanei ce se apropie, iar ntre 3-4 luni apare rsul, gnguritul vesel cu chiote, nviorarea general motorie. Apropierea persoanei strine la vrsta de 4-5 luni acioneaz asupra copilului prin oprirea micrilor i a gnguritului, deschiderea larg a ochilor, deseori i deschiderea gurii. Aceasta este o reacie de orientare, dup ce apar 2 situaii: copilul se bucur sau invers apare frica i negativismul. La vrsta de 5 luni copilul i recunoate mama dintre alte persoane. Dup vrsta de 7 luni apare curiozitatea, copilul manipuleaz cu jucriile i obiectele. Interesul fa de o jucrie nou atenueaz reacia negativ ctre persoanele strine. Viaa emoional se mbogete rapid d up vrsta de 9 luni. La aceast vrst contactul cu un strin este mai dificil, reacia emoional este diferit fa de persoane, el poate da prioritate unora. Copilul poate fi timid, capricios, gelos. nelege comenzi simple, se supr cnd este certat. Exist teoria nevoilor, ierarhizat de Maslow (1970), care afirm c echilibrul emoional al copilului depinde n mod fundamental de ndeplinirea numeroaselor nevoi: Nevoi fiziologice clasice - setea, foamea, excreia. Nevoi psihologice - de securitate, de dragoste, apartenen la un grup, acceptare social i de apreciere, stim de sine, autoacceptare, autorealizare. Nevoi de micare Nevoi de curiozitate i cunoatere a lumii, care genereaz experien.

Prin prisma satisfacerii acestor nevoi pot fi nelese multe conduite ale copilului i adolescentului mai trziu.

Dezvoltarea sexualitii umane conform teoriei psihoanalitice (S.Freud), are urmtoarele stadii: 1. Stadiul oral ncepe de la natere pn la 1 an i depinde de calitatea relaiei copil/mam n timpul alimentaiei. Regiunea gurii este sursa principal de satisfacii. 2. Stadiul anal cuprinde vrsta ntre 2-3 ani, cnd copilul se concentreaz asupra achiziiei controlului sfincterian. Copilul nva s regleze funciile excretorii cu sprijinul i n cooperare cu prinii. 3. Stadiul falie cuprins ntre 3-5 ani, cnd copilul i recunoate propriile organegenitale i diferenele dintre sexe. Copilul se ataeaz de printele cu sex opus i devine rival al celui de acelai sex.

4. Stadiul de laten sau de linite este ntre 5-12 ani, cnd copilul se ntoarce la relaiile cu printele de acela sex, adopt conduita copiilor de acelai sex. 5. Stadiul genital ntre 12-18 ani, perioada cnd se definitiveaz preferina pentru sexul opus. Organele de sim Dezvoltarea funciei vizuale:> Trimestrul I (0-3 luni) - apare reflexul de fixaie, motilitatea ocular i sinergia oculocefalic. La nou-nscut este prezent reflexul fotomotor, aciutatea vizual 2/30, distinge o surs de lumin sau o persoan aflat la civa metri. Feele oamenilor pot fi vzute de la o distan de 20-30 cm de la faa sa (distan aproximativ egal cu cea de pn la faa mamei. Mobilitatea ocular este limitat, dar se dezvolt rapid. Din luna a 2-a apare reflexul opticopalpebral (de aprare la apropierea brusc a unui obiect), la 3 luni apare coordonarea praxic mn -ochi (copilul ntinde mna spre obiectul prezentat), distinge culorile (rou, verde). > > > > Trimestrul II (4-6 luni) - se dezvolt reflexul de prehensiune, sinergia mn -gur, urmrete un obiect, ntinde minile spre el i l apuc. Se perfecioneaz sinergia oculocefalic. Aciutatea vizual 1/30-1/10. Trimestrul III (7-9 luni) - se perfecioneaz atenia i concentraia vizual, vederea binocular. Acuitatea vizual 1/10- 2/10. Trimestrul IV (10-12 luni) - se dezvolt vederea stereoscopic (n spaiu), se stabilete sinergia acomodaie-convergen. Acuitatea vizual atinge 3/10 -4/10. Dup vrsta de 1 an crete acuitatea vizual, se perfecioneaz vederea binocular. La 4 ani acuitatea vizual este 10/10.

Aprecierea funciei vizuale: La nou-nscut se efectueaz prin apropierea unei surse de lumin ctre ochi. n stare de veghe, copilul mijete ochii i ndreapt faa spre sursa de lumin. n cazul unei lumini intense, copilu l strnge pleoapele cu extensia capului (reflexul Peiper). n stare de somn, la apropierea sursei de lumin, copilul strnge mai tare pleoapele. ncepnd din luna a 2-a, copilul va urmri o jucrie de culoare aprins micat n apropierea feei. La copiii mai mari se folosete un set de tabele speciale.

Auzul este de importan primordial n apariia i dezvoltarea limbajului, pentru asigurarea sntii emoionale, care include capacitatea de autocalmare i de a anticipa schimbrile din mediu. Copilul aude i reacioneaz la sunete nc din perioada intrauterin. La natere auzuleste reflex i emiterea unui sunet de intensitate medie determin un reflex. Nou-nscutul poate identifica vocea mamei. Progresiv de la 2-4 luni, copilul reacioneaz la vocea mamei i spre 8 luni ntoarce capul i privirea pentru a localiza sunetul. Nou-nscutul difereniaz sunetul de 12 dB, la 3 luni copilul difereniaz sunete care se deosebesc ntre ele cu 17 tonuri, la 4 luni cu 5,5-4 tonuri, la 7 luni cu 0,5 tonuri.

Aprecierea funciei auditive: La nou-nscut se apreciaz prin provocarea unui sunet: vorb tare, sunetul unei jucrii, clopoel, btut n palme, la care copilul rspunde prin nchiderea pleopelor i ncercarea de-a ntoarce capul spre sunet. Uneori poate aprea o agitaie motorie general: ntinde minile, deschide gura face micri de supt, plns. ncepnd cu 1,5- 2 luni, copilul ntoarce capul spre sunet, iar peste cteva luni la aruncarea unei jucrii n prezena copilului, fr a vedea unde cade, el se va ntoarce spre partea unde a czut jucria. La copiii mai mari funcia auditiv se apreciaz prin asimilarea vorbei optite, a vorbei puternice, prin vibraia camertonului i prin audiometrie.

Mirosul. Celulele receptorii ale mirosului se afl pe mucoasa septului nazal i a canalului nazal superior. Primele mecanisme de difereniere a mirosurilor ncep a funciona deplin ntre 2-4 luni. Aprecierea funciei mirosului:m

La nou-nscut se apropie de nas o substan cu miros acut, fr s irite mucoasa nazal (valerian), dup care copilul reacioneaz prin ncreirea feei, strnut sau plns. La copiii mai mari se apropie soluii de aceeai culoare cu miros i fr miros. Copilul este ntrebat, dac soluia miroase ori nu.

Gustul. Receptorii gustului la nou-nscui se extind pe o arie mult mai mare dect la adult, ocupnd toat limba, palatul dur i pereii bucali, deaceea pragul de gust la nou-nscut este mai nalt dect la matur. Poate diferenia bine apa ndulcit i laptele. Cu vrsta se dezvoltabilitatea de a diferenia concentraiile i raportul dintre componentele substanei.

Aprecierea gustului:* Nou-nscutului i copilului sugar se aplic pe limb soluii de diferit gust. La soluia dulce ncepe a suge; soluia acr, srat, amar se ncreete, saliveaz, poate avea vom, plns, agitaie motorie. Copiii mai mari numesc gustul soluiei aplicate.

Sensibilitatea: 1. Sensibilitatea tactil evideneaz capacitatea de a percepe contactul cu suprafaa cutanat a unor stimuli de intensitate ct mai mic. Ea apare foarte devreme (ntre lunile 5-6 de via intrauterin) i este localizat la nceput n regiunea perioral, apoise rspndete pe toat suprafaa pielii ftului, tegumentul devenind zon reflexogen. Cele mai sensibile pri sunt regiunile distale ale degetelor, buzele, organele sexuale.

Aprecierea sensibilitii tactile:

atingerea pielii copilului cu o periu sau vat.

Nou-nscutul reacioneaz prin apariia reflexelor necondiionate. La atingerea pleoapelor nchide ochii; la gur - apar micri de supt; la talp - flexia plantar a degetelor; la mini- reflexul de prehensiune. ntre 3-5 luni se apreciaz observnd c micuul i pipie minile, picioarele, snul mamei. Dup 6 luni la atingere apare o reacie emoional (plns, rs)

1. Sensibilitatea termic se refer la posibilitatea de a percepe diferenele sau variaiile de temperatur proprii sau ale mediului ambiant. Ea este dezvoltat la copil att din punct de vedere morfologic, ct i funcional. Receptorii pentru rece sunt de 10ori mai muli dect pentru cald. Sensibilitatea copilului la hipo-termie este cu mult mai nalt dect la supranclzire.

Aprecierea sensibilitii termice Nou-nscutul i sugarul rspunde prin agitaie motorie, modificarea ritmului respirator, plns. Copilul mai mare rspunde cald" ori rece".

se efectueaz prin apropierea de pielea copilului a unei eprubete cu ap cald i alta cu ap rece.

1. Sensibilitatea dureroas este prezent la natere, iar pragul sensibilitii este mai nalt dect la copiii mai mari