5/19/2018 Catedra Fisiatria

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Fisiatria

Dr. Jose Fernandez

Evaluacin

Asistencia 1er Da 5% Laboratorio 30%

Quiz 10%

Ex. Parcial

o 1er 15%

o 2do 15%

Ex. Final 25%

Contenido

1. Evaluacin del paciente discapacitado2. Modalidades teraputicas3. Electrodiagnstico

4. Lesin de nervio perifrico

5. Lesin medular6. Hemiplejia

7. Sind. Dolor De Espalda y Escoliosis

8. Miopatas

9. Status Postfractura

10.Parlisis Cerebral Infantil (PCI)

11.Amputaciones12.Quemaduras

Bibliografa

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EVALUACIN DEL PACIENTE DISCAPACITADO

Discapacidad: perdida de la capacidad para efectuar o ejecutar determinadaactividad. Es la disminucin o desaparicin de las actividades o actividad funcionalde un individuo, pudiendo ser esta psquica, motora, etc. Tambin se puede decirque es la prdida parcial o total de la funcin normal de una estructura corporal.

La discapacidad puede ser:

Dependiendo de su tiempo de duracin o evolucin en: Transitorias: son aquellas que se revierten, es decir progresan a su

desaparicin. Ejemplo: Sndrome de dolor de espalda, Neuropraxia, yParlisis facial.

Permanentes son aquellas que despus de instalada la discapacidad,permanece toda la vida. Ejemplo: Lesin medular completa, Amputacin y

Diseccin medular completa.

Atendiendo a la contundencia de la discapacidad a la que conduce puedeser: Parcial Total

La contundencia de la discapacidad va a depender directamente de la profesinhabitual o estilo de vida del paciente. Por tal razn, una discapacidad puedeproducir en dos personas una contundencia diferente (por el estilo de vida de la

persona o por la funcin laboral). Si el individuo tiene dos profesiones se evala laque le deja ms dinero. Ejemplo: la amputacin del dedo gordo afecta laspersonas que trabajan con las manos, sin embargo al locutor no.

Cuando vemos llegar al consultorio a un paciente discapacitado, ah inicia laevaluacin, valorando:

Si viene por motivacin propia o porque lo trajeron, cuando el individuo viene,esto indica que esta motivado y si est motivado cooperar con surehabilitacin. Cuando el individuo lo traen, este se muestra desmotivado y no

quiere colaborar. Como entra al consultorio. Si el paciente entra caminando o si no camina, y si

es as, ver si camina libre o asistido, y si es asistido (bastn, andador, de unapersona).

Si el paciente camina, debemos de observar el patrn de marcha del individuo.Cada patologa tiene un patrn de marcha con la cual se puede diagnosticar:

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Marcha Festinante o de pasos cortos, propia de un pacienteParkinsoniano

Marcha Parapartica, se ven en pacientes con lesiones medularesincompletas o lesin cerebral tipo parapartica o dipljicas y en lesionescerebrales infantiles como la Parlisis Cerebral Infantil sobre todo porKernicterus, ictericia nuclear o encefalopata neonatal bilirrubina es unacomplicacin neurolgica grave causada por la elevacin de los nivelesnormales de bilirrubina (por que el oxigeno no le da a la corteza).

Hemipartica o en circunvolucin, es propio de pacientes que una vezfueron hemipljicos y evolucionaron a hemipartico. LOS PACIENTESHEMIPLEJICOS NO CAMINAN EL PACIENTE HEMIPARETICO SICAMINA.

Marcha Miopatica, de Pato, Anal o Analina, es propia de los pacientescon miopatas, esto porque las miopatas producen debilidad proximal.

Marcha Atxica (inestabilidad) Estepaje (pie cado), que puede ser unilateral o bilateral, se ve en laslesiones del nervio peroneo comn.

Talonante, es un patrn de marcha que casi no se ve y es propia delpaciente con tabes dorsal, aquellos que haban perdido la aferencia,entonces para caminar no sienten el piso.

Es importante el saludo del paciente, no es lo mismo cuando usted siente que elpaciente le aprieta las manos que indica que el paciente esta positivo y tienedeseos de recuperacin, que cuando no lo hace.

Como habla el paciente, si est sedado, podra ser que el paciente no hable y sihabla que est incoherente, cada una de esas cosas se van a relacionar con untipo de lesin especfica, en ocasiones tendremos pacientes que tienen lacapacidad para hablar, para emitir palabras, pero no para hacer juicio, y puede noentender lo que se le dice, cada afeccin estar asociada a un padecimientoespecfico. Muchas veces el paciente puede utilizar muletillas, como SI o No,caracterstico del paciente Disfsico.

Ver la fascie del paciente, sobre todo la mirada (en los ojos podemos evaluar si

dice la verdad o no, si est eufrico, depresivo, agresivo; en la parlisis cerebral oen Parkinson las personas presentan una fascie inexpresiva), si est hablandomentira o verdad, todo lo vemos en la cara del paciente mirndolo a los ojos porque los ojos son el lenguaje del alma. Afasia sensitiva o de Wernicke:no entiende. Afasia global:no entiende y no comunica, es la peor de todas. Afasia motora:entiende, pero no habla.

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Evaluamos tambin el motivo de consulta, sabiendo que el primer motivo es elms importante, pues es el que el paciente le da ms importancia, buscamos coneste tiempo de inicio, actitudes que lo mejoran o lo empeoran, ejemplo, el dolor deespalda que es un dolor de movimiento que en reposo no provoca nada),investigar, si la queja es dolor, el tipo de dolor (clico, etc.).

Las quejas ms frecuentes en fisiatra son: Dolor, Limitacin y Parlisis. Sedebe evaluar el tiempo de evolucin, cuando inici la parlisis, como inici, si fuede forma sbita o lenta, si el dolor se irradia o no, si existe alguna posicin quemejore el dolor, si el movimiento lo mejora o empeora, si presenta algunaalteracin sensitiva (parestesia). El dolor de tipo musculo-esqueltico es un dolorque se produce en movimiento y desaparece con el reposo.

Debemos tener pendiente y en cuenta que el paciente discapacitado no es unpaciente corriente, es un paciente con necesidades especiales, un paciente que su

vida ya le ha cambiado.

Cuando hablamos de limitaciones nos referimos a aquella limitacin del arco demovilidad de determinada articulacin por la razn que fuese.

Es importante en el paciente discapacitado conocer la Fuerza Muscular, por queesta ser la que en un futuro nos va a dar la indicacin del ejercicio teraputico. Laescala para la Fuerza Muscular es: 0/5No existe fuerza ni contraccin palpable o visible, el paciente esta pljico

y significa que no hay fuerza muscular.

1/5 Existe una contraccin muscular visible y/o palpable, pero que nodesplaza la articulacin.

2/5 Existe una contraccin muscular que es capaz de desplazar laarticulacin pero que no vence la fuerza de la gravedad.

3/5Contraccin muscular que es capaz de vencer la fuerza de la gravedad. 4/5Contraccin muscular que es capaz de vencer la resistencia parcial del

examinador. 5/5 Contraccin muscular capaz de vencer la resistencia total del

examinador.

Investigar en los pacientes incapacitados y evaluar si hay algn tipo de alteracinde movimientos, hay personas que por la patologa que poseen nos podemos darcuenta de que hay algn tipo de padecimiento.

Arco de movilidad,es todo rango de movilidad que tiene una articulacin. Todopaciente inmovilizado por cierto tiempo tiene alterado el arco de movilidad. El arco

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de movilidad puede ser: activo, pasivo y asistido. Hay otros que poseenmovimientos anormales mucho ms notorios, y mucho ms complejos.

Buscamos si hay alteracin de los Reflejos. Estos pueden estar normales,exaltados, hipoactivos o disminuidos. Los exaltados corresponden a lesin de

neurona motora superior.

Lesin de la neurona motora superior o Exaltados Hiperreflexia Espasticidad Hipertona Clonus

Atrofia por desuso Reflejos superficiales abolidos Signos De Babinsky, Hoffman,

etc. Lesin de la neurona motora inferior

Arreflexia o hiporreflexia Hipotona Atrofia muscular por

desnervacin

Parlisis Fasciculaciones

Es importante tambin ubicar el paciente en el seno familiar, quin es el paciente,de donde viene, si es la cabeza de la familia, por que si es as el padecimientopodra ser totalmente diferente (no es igual que el discapacitado sea el pap quees el proveedor a cuando el discapacitado es el nio ms pequeo), esto altera ladinmica familiar.

Tambin dentro del paciente tenemos que ubicar la dominancia del paciente, si es

de dominancia derecho o de dominancia izquierdo, no es igual ej.: el individuogerente de una compaa de dominancia derecha y que pierda la mano derecha, oque tenga una lesin que le imposibilita la lesin de la mano derecha.

Debemos fijarnos si el paciente presenta algn tipo de movimiento anormalllmese movimiento propiamente dicho o temblor, si es temblor se debe investigarsi es de intencin(acompaando a un movimiento, tambin denominado tembloresencial) o de reposo(como en el caso del paciente parkinsoniano por lo que sediferencia porque en movimiento desaparecen). Pueden haber movimientosanormales sin ninguna finalidad como en el caso de las coreas, en parlisis

cerebrales (corea de Huntington).

Cuando recopilamos todos estos datos, toda esta informacin tenemosnecesariamente que abocar a producir un diagnstico presuntivo o diagnostico deimpresin y se confirmar utilizando medio de diagnstico, el cual en esosmomentos confirme la sospecha, teniendo en cuenta que la discapacidad se utiliza

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para muchas cosas (modo viviente) se utiliza para salir de situaciones, paraenmascarar momentos de responsabilidad.

La historia clnica nos da el 80% del diagnstico. Podemos utilizar mtodoscomplementarios, que pueden ser todas aquellas pruebas que podemos hacer,

desde pruebas de laboratorio, de imgenes o elctricas (EKG, EEG,Electromiograma), o el que el mdico considera que vaya acorde con lo que sehaya buscando.

Luego de llegar a un diagnostico confirmado el siguiente paso es el tratamiento yel tratamiento especfico se hace con modalidades teraputicas.

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MODALIDADES TERAPUTICAS

Es el arsenal que posee el fisiatra para manejar los pacientes afectos de algn tipode discapacidad. Se utilizan en fisiatra para tratar los pacientes discapacitados o

para tratar de disminuir la contundencia de la discapacidad en la sociedad.Las modalidades teraputicas que ms se usan son: Agentes termales (calor y frio) Estimulo elctrico TENS Mecanoterapia (Masaje, traccin) Ortesis y Prtesis

Agentes TermalesLos agentes termales son aquellos que estn ligados o tienen relacin directa conla temperatura, se han utilizado toda la vida.

Calor

Es la mas antigua de las modalidades teraputicas. Puede aplicarse de manera:

Superficial: compresas, hidroterapia, rayos infrarrojos, parafina, etc., que nopase de dermis, epidermis o tejido celular subcutneo.

Profundo: Ultrasonido, son vibraciones acsticas que se mueven a mas de 20,000

decibeles y no son percibidas por el odo humano, es el nico que se utiliza

en medicina. No es siente superficial, ya que es profundo, debido a que losreceptores del dolor son superficiales.

Diaterma,no se utiliza Microondas,se utiliza en nuestros hogares.

Dentro de los efectos fisiolgicos que nos dan las indicaciones, dentro de estos seencuentran: Liberacin de endorfinas endgenas, las cuales actan como analgsicos

naturales. Aumento del flujo sanguneo, por ende hay vasodilatacin.

Aumento del metabolismo, por ende del consumo de oxigeno. Aumento de la distensibilidad del tejido colgeno (que podra ser el propsito

de indicacin en un paciente con rigidez articular)

Si queremos que haya aumentado de la distensibilidad del tejido colgeno loubicamos en cualquier lugar donde haya restriccin del movimiento, donde haylimitacin del arco del movimiento, por que las capsulas articulares, los tendones,

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y los ligamentos, estn compuestos bsicamente por tejido colgeno y siaumentamos la capacidad de la distensibilidad del tejido colgeno aumenta elmovimiento.

En base a estos efectos fisiolgicos es que determinamos como vamos a formular

las indicaciones del mismo y dentro de estas tenemos: Dolor de msculo esqueltico Rigidez articular

Las contraindicaciones se dividen en relativas y absolutas:

Relativas: depende de ms de una condicin para que se produzca. En embarazadas en regiones alejadas del tero grvido. Cardipatas. De manera proximal pacientes con lesiones que comprometen la irrigacin

Absolutas: es algo que obligatoriamente se va a cumplir, no dependen dealgo. En embarazadas sobre el tero gestante. No puede aplicarse sobre tumores, ya que produce aumento del flujo de

sangre, aumento de crecimiento, y en caso de tumor posibilidad demetstasis a distancia.

En reas dbilmente irrigadas, esto porque el calor aumenta el metabolismodel rea y por tanto aumentara el consumo de oxigeno de modo que habrms consumo en el rea aumentando el dao (como necrosis), como es elcaso de la insuficiencia arterial perifrica.

En reas anestesiadas, por lesin neurolgica (ejemplo, pacientes

diabticos). El calor profundo mediante ultrasonido no puede utilizarse en nios porque

produce dao de la placa epifisaria del hueso, que es de donde crece elhueso.

El calor profundo mediante ultrasonido no puede utilizarse en pacientes conimplantes metlicos que hayan sido adheridos con cemento quirrgico ocoqui, o metilmetacrilato, porque el calor y las ondas de ultrasonidoproducen un fraccionamiento de los enlaces de mucopolisacridos de modoque el implante se va aflojar, se va a despegar. Los pegados con tornillosse pueden utilizar, ya que el ultrasonido no es absorbido por los metales.

*El ultrasonido comparte las mismas contraindicaciones que el calor superficial,excepto en reas alternadas. No se puede utilizar sobre el cerebro, corazn, terogrvido, ojos, entre otros.

El calor se puede aplicar y/o absorber de tres maneras: Conveccin:Es cuando el agente que queremos calentar hay que introducirlo

en el agente que produce el calor. Ej. Parafina e hidroterapia.

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Conversin: Es cuando el agente que queremos calentar esta distante alagente que produce el calor. Ej. Infrarrojos y ultravioletas.

Conduccin: Es cuando el agente que queremos calentar est en contactodirecto con el agente que produce el calor. Ej. Comprensas y ultrasonido.

FrioLos efectos fisiolgicos que produce son: Vasoconstriccin Sirve como anestsico. Disminucin del sangrado Disminucin del metabolismo Disminuye el consumo de oxigeno

Debe utilizarse durante las primeras 24-48 horas (algunas veces 72 horas) de untrauma, luego de esto no tienen ningn efecto benfico. Se puede aplicar como

compresas de hielo o como spray de nitrgeno.

Los nervios perifricos y las terminaciones nerviosas manejan muy mal la hipoxiao isquemia, y el frio las paraliza fcilmente. Las terminaciones nerviosas del lbulode la oreja reciben irrigacin para mantenerse con vida, entonces esa irrigacinesta dada por el vasa nervorum, el cual es un vasito microscpico que le llevairrigacin al nervio o a la estructura que estamos hablando, cuando aplicamos frio,el frio produce vasoconstriccin entonces esa vasoconstriccin no permitirle que lellegue oxigeno a esa terminacin nerviosa, ella simplemente se inactiva, separaliza, y entonces no puede transmitir los impulsos.

El frio no debe ponerse directamente por que quema, debe ponerse con unasuperficie plstica etc. La indicacin del frio simplemente es que no haya dolor.Con el frio lo que queremos lograr es que el lugar del trauma no se inflame y/o queno duela, por esto se utiliza en los casos agudos para evitar lo ya citado. Para loscasos tardos lo que su utiliza es el calor.

Contraindicacin del frio: Insuficiencia venosa profunda, es absoluta. Sobre areas con trastornos circulatorios o dbilmente irrigadas.

Heridas abiertas.Estimulacin ElctricaEs el uso de electricidad con fines teraputicos.

Se utiliza para el manejo de la atrofia muscular. Ej. Una persona tiene lesin deun nervio perifrico, una parlisis de un nervio perifrico debemos utilizar

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estimulacin elctrica sobre los msculos inervados por ese nervio para que no seatrofie.

Adems se utiliza tambin en aquellos casos de individuos con problemas deconsolidacin sea. La estimulacin elctrica produce aumento de la matriz y las

partculas de calcio sobre el foco fracturado, esto hace que la consolidacin seade buena calidad y que dure mucho menos tiempo, acorta el tiempo deconvalecencia de los pacientes fracturados, entonces producir un buen cayoseo y por ende se podr iniciar el programa completo de rehabilitacin a los finesde quitar el dolor, devolver la movilidad, etc.).

La estimulacin elctrica bien aplicada producir en puntos motores la contraccinde ese musculo que est paralizado, o paretico.

Esta contraindicada en pacientes que tienen marcapasos o que en ese

momento estn conectados a monitores cardiacos, por que con este esacorriente tiende a interferir con la corriente propia del marcapasos, adems si lafractura esta inestable no se puede poner estimulacin elctrica por que cuandopasa el impulso y los msculos se contraen, va a ver dolor.

Aunque el paciente posea inmovilizacin se puede utilizar la terapia realizandouna ventana de lado y lado (se puede agregar la complicacin de un edema deventana si es muy pequea o si es grande que se desplace la fractura).

TENSEstimulacin elctrica transcutanea. Es una modalidad teraputica elctrica que se

utiliza solo para el manejo del dolor, como analgsico. Ha cado en desuso, debidoa que su manipulacin no ha sido la correcta. Esto funciona porque se crea unacompeticin con la zona del dolor utilizando la misma va del dolor, este puedecolocarse de 3 formas:

Zona de competicin: Se cambia el dolor por el cosquilleo, es la zonadeseada por el tens.

Zona facilitadora:Esta potencializa el dolor. Zona indiferente: Siente el dolor ms el cosquilleo.

Este ha cado en desuso por la mala forma en que se utiliza y que se hacomercializado de forma masiva, con esto puede pasar: Que los electrodos sean colocados en un lugar diferente al de la lesin y se

mantenga el dolor sumado al cosquilleo del TENS. Que coloquen los electrodos en un lugar facilitador y el paciente se facilita el

dolor y por tanto siente ms dolor.

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Que coloquen los electrodos en un lugar de competicin de modo que elestimulo elctrico que se produce va a competir con el dolor por los receptoresy la va, entindase que el paciente solo sentir el cosquilleo del TENS.(cuando se utiliza en manos expertas). El sitio de competitividad identificandoel dermatoma que corresponda al rea del dolor.

Contraindicada en pacientes con marcapasos y conectada a monitores.

Mecanoterapia

Masajes o Masoterapia

A veces sirven como sedativos y son utilizados fundamentalmente para lamovilizacin de lquidos (linfa, secreciones), como relajante, analgsico, sedativos,etc. Los masajes no sirven para rebajar.

Dentro de los estos se encuentran varios tipos, como: Amasado y Capling.

Traccin

Es el buque insignia en la mecanoterapia. La traccin se utiliza con fines dedescomprimir, pudiendo ser cervical, plvica o lumbar. Se aplica cuando se tieneun proceso doloroso de origen compresivo, si descomprime va a produciranalgesia. Por ejemplo una radiculopata compresiva, entre otras.

Claro est de que antes de ejercerse traccin se debe tener a mano un estudio deimagen, para ver como estn las estructuras que dan el sustento o proteccin alas vertebras. En pacientes con artrosis de edad avanzada se debe tener cuidado

porque se puede provocar una luxacin o subluxacin, generamenteatlantoaxoidea.

La traccin se utilizaba de una forma errnea en el sndrome de dolor de espaldade origen piognico porque el musculo al estiramiento responde con una sobrecontraccin producindose entonces ms dolor. En el caso de que tengamos unpaciente con una hernia del ncleo pulposo y ese ncleo pulposo estacomprimiendo una raz nerviosa utilizamos esto.

PrtesisSon aditamentos con el cual pretendemos sustituir un miembro o parte de l.Dentro de los tipos tenemos: Endoesquletal o nodular:delgadas, costosas y de mejor calidad. Exoesqueletal:pesadas y de mala calidad.

rtesisSon aditamentos que se utilizan para sustituir funciones en un determinadomiembro. Ejemplo: Frula dinmica con asistencia para la dorsiflexin de mueca

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y dedos (utilizada en lesin del nervio radial). Estas pueden ser dependiendo si semueven o no: Dinmicas Estticas

***ORTESIS Y PROTESIS ES LO MISMO

ELECTRODIAGNSTICO

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Solo hay 3 exmenes por lo cuales se evala la produccin elctrica de rganos: Electroencefalograma,para el cerebro. Electrocardiograma,para el corazn. Electromiograma,para evaluar el musculo.

ElectromiogramaEs el estudio que nos permite evaluar y/o estudiar la actividad del musculo(especficamente del musculo esqueltico no cardiaco) y del nervio perifrico. Enfisiatra es el registro elctrico que se utiliza. Con este estudio tenemos laoportunidad de evaluar de arriba hacia abajo. Raz nerviosa Nervio perifrico Placa o unin mioneural Musculo

Para su mejor entendimiento el estudio se divide en dos partes:1. Valoracin de la conduccin del nervio perifrico y sus componentes,

donde evaluamos los axones y la mielina. De este modo, se obtiene unaneuropata axonal, mielnica o axomielinica (mixta).

2. Exploracin con Aguja,que estudia el musculo propiamente dicho.

Con este estudio se pueden investigar: radiculopatas, neuropatas, trastornos tipomiastenia gravis (ocurren en la unin postsinptica) y miopatas.

El Osciloscopio, es una pantalla que tiene el electromiograma, pantalla que

tienen algunos EKG, que nos permite ver lo que esta pasando y ver las ondas,cada cuadrito tiene un valor tanto vertical como horizontal.

La bioinstrumentacin electrnica son una serie de aparatos que poseen una tintainscriptora, un registro, etc. Aqu se provoca un estimulo, este estimulo viaja atravs de un nervio el cual har que un determinado musculo se contraiga

justamente donde se posee un electrodo de superficie que registrara un impulso oseal biolgica; en esta seal se valoran dos cosas: Latencia, que se expresa en unidad de tiempo (Milisegundos). Es el

periodo de tiempo que transcurre desde que se aplica el estimulo hasta que

aparece el potencial. Esta nos habla del funcionamiento de la mielina, quees la encargada de la latencia. Una latencia prolongada significa que lamielina no esta bien.

Amplitud, que se expresa en funcin de voltaje (Milivoltios). Es el tamaodel potencial, secundario a un estimulo. Un potencial grande significa quelos axones estn bien, un potencial pequeo significa que los axones noestn bien.

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Latencia prolongada, debido a dao

de la mielina

Cuando el nervio tiene un dao en la mielina, el impulso no llega a tiempo.

El potencial de accinnos informa o nos va a decir como esta la mielina y losaxones.

Existen nervios que tienen un largo trayecto y otros que tienen un trayecto mas

corto, a los nervios que tienen un largo trayecto se les puede hacer la velocidad deconduccin, que nos va a decir a que velocidad esta conduciendo esos nervios.

Nervios de Largo Trayecto Nervios de Corto TrayectoMiembro Superior Miembro Inferior Miembro Superior Radial Medial Cubital

Femoral Citico Peroneo

comn Tibial posterior

Axilar Musculocutneo Supraescapular

Los nervios de corto trayecto solo se les realizan latencia y amplitud, en cambio, alos nervios de largo trayecto se les puede realizar, adems de latencia y amplitud,velocidad de conduccin.

Nota: la latencia distal tiene que ser mayor a razn de que el espacio entre cadaelectrodo es mayor y por tanto y a la vez el tiempo debe tambin ser mayor.

Velocidad de conduccin, es un estudio que se realiza para determinar la

velocidad que esta conduciendo el nervio estudiado.

En un nervio de largo trayecto se toma una latencia distal, una latencia proximal yun tiempo. Ejemplo: Un nervio con una latencia distal de 3.5 milisegundos y unalatencia proximal de 3.8 milisegundos con una distancia de 21mts.

Para obtener el tiempo se restan las dos latencias. 3.8 mseg + 3.5 mseg = 0.3mseg.

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Hay valores que cambian por ejemplo va a cambiar siempre el valor de la distanciapor que nadie tiene los brazos del mismo largo, existen valores prediseados yapara la latencia de cada uno para saber si esta normal o no, para ver si estaprolongada o normal.

Con esto nosotros podemos evaluar las lesiones del nervio perifrico, este estudiohasta aqu nos dice si el nervio esta atrapado, por ejemplo en la mueca el quemas se atrapa es el nervio mediano, hay nervio que por localizarse masexteriormente pueden lesionarse mas fcil por ejemplo: en el codo cuando unoesta escribiendo puede sentir un corrientazo, eso se debe a la expresionescubitales que pasa por ac.

Nota: Los nervios no se retuercen y los nervios no se encogen.

Este estudio te ayuda a localizar la lesin.

Cuando ya nosotros hacemos esta parte dependiendo de los resultados se dar elpaso a la segunda parte o exploracin con aguja. Exploraremos los msculos quesu inervacin nos dio alterada.

Ejemplo: si hacemos un plexo braquial y solamente encontramos alteraciones enel mediano no es necesario buscar en todos los msculos por que primero le darnormal.

Tanto la velocidad de conduccin como la latencia nos habla de tiempo y por

ende son fieles representantes de una parte del miembro que se llama mielina(esla responsable de la latencia). La amplitud en cambio est representada por losaxones, de modo que a mayor tamao del potencial mayor es el nmero deaxones funcionantes.

Las neuropatas perifricas se clasifican por clnica como sigue: Sensitiva Motora

Mixta Autonmica

En cambio, las neuropatas perifricas se clasifican por electromiografa en: Neuropata axonal

Neuropata mielnica Neuropata axonomielnica o mixta

La segunda parte del estudio que es la EXPLORACIN CON AGUJA, con lasalvedad de que solo se le realizara a los msculos de los nervios quepreviamente en la primera parte dieron patolgicos, esto porque se debe tratar dedisminuir al mximo el malestar en el paciente. La aguja tiene la caracterstica de

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que es recubierta con tefln y solo tiene la punta descubierta para que solo estelugar reciba los estmulos.

La exploracin con aguja se divide en cuatro fases: Fase I: Actividad insercionalSe evala la respuesta del musculo a la

agresin de la aguja Fase II: Actividad al reposoEvaluamos si el musculo esta denervado o

no. Fase III: Patrn de reclutamiento mnimo Evaluamos potenciales de

unidad motora. Fase IV: Patrn de reclutamiento mximo Capacidad de contraccin

muscular.

Fase I: Actividad insercionalEs toda la actividad del musculo que se registra cuando se introduce la aguja en el

musculo. Evaluamos la respuesta del musculo a la agresin de la aguja. Esta fasepuede estar: Normal.Cuando aparece potencial al mover la aguja y desaparece al dejar

de moverla. Aqu el musculo y la inervacin estn sanos, esto porque amedida que introducimos la aguja va a aparecer un sin nmero depotenciales que es la respuesta a la agresin, inmediatamente se suelta laaguja estos potenciales desaparecen.

Prolongada. Cuando hay inestabilidad de la membrana, esto porquecuando se introduce la aguja y se deja de mover, los potenciales siguen,

esto ocurre cuando hay un dao propio del musculo (evaluada en lasegunda parte) o de su inervacin (evaluada en la primera parte). Nula o Ausente.Cuando el musculo degenero y hay tejido fibroso que no

tienen capacidad de respuesta. Cuando el musculo que all se encontrabaya no lo est, degenero, se convirti en tejido graso o fibroso y no tienecapacidad de respuesta, se aprecia porque se introduce la aguja y no seregistra ninguna potencia incluso aunque se mueva la aguja, se ve encasos de lesiones antiguas o cronificadas.

Fase II: Actividad al Reposo

Aqu evaluamos si el musculo esta inervado o no. Si el musculo esta inervado(musculo e inervacin normal), lo normal es que haya silencio elctrico. Si elmusculo esta patolgico se le llama Miopatia, en cambio si la inervacin estapatolgica aparecern potenciales caractersticos que nos hablan de denervacin,los cuales pueden ser: Fibrilaciones Fasciculaciones

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Ondas Positivas

Fase III: Patrn de Reclutamiento MnimoEvaluamos potenciales de unidad motora que pueden ser: Potenciales Polifsicos Nacientes, estos nos hablan de reinervacin y

por ende buen pronostico. Potenciales Polifsicos Gigantes,estos nos hablan de cronicidad de ms

de 6 meses y son de mal pronstico.

Fase IV: Patrn de Reclutamiento Mximo o CompletoEvaluamos la capacidad contrctil del musculo, si se contrae completamente o no.Esta podra estar normal, disminuida o nula, si el musculo esta plejico. Esteestudio nos da el pronstico de cada lesin, y esto es una de las cosas msimportantes para el mdico.

En el osciloscopio se puede observar que se llena o estar incompleto cuando elmusculo no tiene capacidad de contraccin completamente.

El estudio para que los datos que nos aporten nos sirvan para establecer eldiagnostico, preferiblemente debe hacerse a partir del da 21, y es justamente apartir del da 21 que aparecen los cambios electrofisiologicos capaces de sercaptados por el osciloscopio. Antes de los 21 das lo que podramos investigar essi el nervio esta cortado, en cuanto a una seccin nerviosa, es sencillo, buscandopor debajo de la herida vamos a encontrar terciado y si buscamos por encimaestar bloqueado. Este estudio nos dar a nosotros el pronstico, el cual es una

de las cosas que a los pacientes les interesa saber. En una transeccin de unnervio perifrico la parte distal sigue conduciendo por 72 horas.

Cuando se quiere descartar sndrome del tnel del carpo se hace descartando conmsculos paraespinales, descartando con la radiculopata C6-C7.

El nico medio diagnostico que concluye una radiculopata real es unaelectromiografa con msculos paraespinales.

De todos los estudios que dura menos. El Test de Jolly, dura 10 segundos y sirve

para evaluar la miastenia gravis.

Al investigar las races nerviosas se debe realiza TAC del miembro o paraespinal,lumbar o cervical.

NERVIO PERIFRICOS

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Hace 103 aos aproximadamente un anestesilogo de apellido Shelldon, investigoel comportamiento de las lesiones de los nervios perifricos y llego a la conclusinde que atendiendo a su evolucin lo dividi en 3: Neuropraxia: Detencin o bloqueo del estimulo neurolgico normal de un

nervio perifrico, secundario generalmente a compresin. Es un bloqueo

fisiolgico de la conduccin elctrica del nervio perifrico recuperable en un100% casi siempre es secundario a compresin. Se recupera en das osemanas.

Axonotmesis: Dao del axn dejando libre la vaina de mielina. Es unalesin en la que solo se afectan los axones quedando integra la vaina demielina, la recuperacin es muy trpida incompleta y a la vez flcida.Puederecuperarse en meses, pero podra la recuperacin ni completa ni de buenacalidad.

Neurotmesis:Lesin del axn y la vaina de mielina irrecuperable. Es una

lesin donde degenera el nervio perifrico, hay una degeneracin aderianay por ende ya la recuperacin es imposible.

Los nervios perifricos pueden lesionarse en cualquier sitio de su trayecto sobretodo aquellos que se hacen mas superficiales, puede haber lesin nica de nervioperifrico pueden haber lesiones de varios nervios perifrico, como tambin puedehaber una lesin completa del plexo, es decir pueden ser lesiones aisladas o enconjunto.

El plexo completo puede lesionarse y muy diferentemente puede producirse unaavulsin del plexo. Una avulsin es cuando hay un arrancamiento del plexoperdiendo el individuo toda motricidad y sensibilidad del miembro afecto.

La lesin del plexo braquial se puede presentar como lesiones de los troncossuperiores e inferiores. La manifestacin del tronco superior es la mano funciona

pero no funciona el hombro y no habr flexin del codo. En la lesin del troncoinferior se manifiesta inversamente, la mano no funcin, hay funcin del hombro y

hay flexin del codo.

En los casos de la lesiones de los plexos braquiales se utilizara comoequipamiento ortesico una frula en avin, en los nios es frecuente verlo, cuando

la lesin es de origen obsttrico.

La lesin del plexo braquial puede ser:

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Cerrada:cuando no se pone en contacto con el medio exterior. Abierta: cuando algo penetra, como en heridas, proyectil y no

necesariamente hacer contacto con el nervio o la raz, ya que las ondasexpansivas lo paralizan.

Miembro Superior

Nervio SupraescapularInerva el musculo supra e infraespinoso.

La parlisis del nervio supraescapular va a producir la incapacidad para laabduccin del hombro a partir de los 20 grados. Puede lesionarse por heridas dearma de fuego o armas blancas.

El equipamiento ortesico, consiste en un cabestrillo de Gleach, para mantener laextremidad inmovilizada.

Nervio Axilar o CircunflejoInerva el musculo deltoides y redondo menor.

La parlisis del circunflejo o axilar hay hipoestesias en la cara lateral del hombro eincapacidad para iniciar la abduccin en los primero 20 grados. Entindase que elnervio supraescapular y el nervio axilar o circunflejo tienen algo en comn y esque los dos inervan msculos abductores del hombro.

El equipamiento ortesico, consiste en un cabestrillo de Gleach, para mantener la

extremidad inmovilizada.Nervio MusculocutneoInerva a todo el mecanismo flexor del codo. El principal flexor del codo es elbraquial anterior.

Se puede lesionar con facilidad en las luxaciones de hombro, produciendoincapacidad para la flexin del codo.

El equipamiento ortesico, consiste en un cabestrillo de Gleach, para mantener laextremidad inmovilizada.

NOTA: Tanto el nervio supraescapular, axilar y el musculocutneo tienen el mismoequipamiento ortesico, el cual consiste en un cabestrillo de Gleach. Todos estosson de cortos trayectos.

Nervio Radial

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Es un nervio de largo trayecto y es el prototipo de la neuropraxia, llamndoselefrecuentemente Parlisis del Sbado por la Noche, provocando MANOPENDULA o CAIDA.

NOTA:Los nervios no se retuercen ni se encogen.

El nervio radial es el nervio encargado de inervar a todo el mecanismo extensordel miembro superior, se lesiona muy frecuente en las fracturas de humero,luxaciones de hombro, herida de arma blanca y heridas de proyectiles.

En ocasiones el proyectil no se pone en contacto con el nervio si no que esalcanzado por la onda expansiva del proyectil y lo lesiona. El nervio radial puedeparalizarse y producir: Parlisis Alta:la lesin ocurre por encima de la rama que inerva el trceps.

Se pierde todo el mecanismo extensor. El paciente no puede extender el

codo, no produce dorsiflexion de la mueca y dedos. Parlisis Baja: la lesin ocurre por debajo de la rama del triceps. Sepreserva la extensin por el trceps pero no la dorsiflexin de la mueca ylos dedos.

La sensibilidad del Nervio Radial, se evala en la membrana interdigital del 1ery2do dedo. Se lesiona con mucha frecuencia en fracturas del tercio superior delhumero y en los yesos braquiopalmares.

Equipamiento ortesico: Parlisis Alta: Cabestrillo mas una frula dinmica con asistencia a la

dorsiflexin de mueca y dedo. Parlisis Baja:Frula dinmica con asistencia a la dorsiflexin de mueca

y dedo.

Nota: EL NERVIO RADIAL NO INERVA NINGUN MUSCULO DE LA MANO.

La diferencia entre la paralisis alta y baja del Nervio Radial, es la funcin oextensin del trceps.

Nervio MedianoEs el nervio ms importante de la mano.

Se encarga de la sensibilidad en los dedos 1ro, 2doy 3roy en el borde radial del4to, es el nervio que se encarga de inervar aquellos msculos que ejecutan losmovimientos finos de las manos como pinza y prensin. El dficit motor de unalesin del nervio mediano se manifiesta con incapacidad para los movimientosfinos de la mano, posicin y pinza.

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Produce la MANO DEL PREDICADOR, esta se produce por dependencia delmusculo flexor profundo de los dedos que el mediano solo inerva los dos tendoneslaterales y cuando se produce lesin los nicos dedos que responden a la flexinson el 4toy 5todedos.

Se atrapa frecuentemente producindose el Sndrome del Tnel de Carpo.

El equipamiento se hace con una frula u ortesis en oposicin, que le permitehacer la pinza. Se equipan con una ortesis esttica en C o con una ortesisdinmica para oposicin de la abduccin.

Nervio Cubital o Ulnar (C8-T1)Es un nervio especial. Le da sensibilidad al 5to, dedo y borde cubital del 4todedo.

Se lesiona en la fractura supracondilea del codo. La parlisis del mismo produceatrofia intersea, MANO EN GARRA, por una perdida del equilibrio del balanceo

de los flexores y los extensores de la articulacin metacarpo falngica hacia atrs.

Inerva en el antebrazo el musculo flexor cubital del carpo (flexor carpis ulnaris) ylos dos tendones mediales del musculo flexor profundo de los dedos (flexordiggitorum profundus). En la mano inerva los msculos de la eminencia hipotenar(flexor corto del dedo meique y el oponente del dedo meique), interseos,aductor del pulgar, cabeza profunda del musculo flexor corto del pulgar y los dosltimos lumbricales.

Hay un predominio de los extensores sobre los flexores porque los lumbricales

extienden.

El equipamiento que se utiliza para el cubital es una frula anti garra, evitando lahiperextensin de la articulacin metacarpofalangica.

El dficit motor de una lesin del nervio cubital se basa en la limitacin de laabduccin y la aduccin de los dedos con relacin al dedo medio, accin pura delos msculos interseos. Hay una prueba que se realiza introduciendo una hojaentre los dedos y pidiendo al paciente que la sostenga, si no puede sostenerla esposible lesin cubital.

Anomala de Martin-GruberExiste una anastomosis entre el nervio mediano y el cubital, denominadaanastomosis de Martin-Gruber, de modo que aunque haya lesin del cubital losmsculos de la mano que el inervan aun siguen funcionando y viceversa. Estaanastomosis se da de un 10-15% de las personas. En la mano puede existir otraanastomosis entre ambos nervios denominada anastomosis de Riche-Cannieu.

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Miembro Inferior

Tanto el nervio citico como el femoral se lesionan con mucha frecuencia enheridas de proyectiles (tanto por impacto directo como por la onda expansiva delproyectil), fracturas de pelvis, luxacin de cadera, etc.

Nervio Femoral:Tiene una gran representacin de L3.

Su lesin puede deberse a heridas de bala, fracturas de la pelvis, luxacin decadera y se va a manifestar por: Hiporreflexia o arreflexia patelar. Incapacidad para la extensin de la rodilla Marcha con rotacin externa y bloqueo manual de la rodilla.

El cudriceps tranca la rodilla para el balanceo.

El equipamiento para el mismo es la Caja de Rodilla.

Nervio CiticoEs uno de los nervios de largo trayecto, nervio de gran calibre (grueso). Sale de lapelvis por el agujero citico mayor, sigue su trayecto a nivel de la cara posteriordel muslo. En el canal o fosa poplteo se divide en dos ramas: Anterior, llamada peroneo comn o citico poplteo externo. (Componente

Lumbar) Posterior, llamada tibial posterior. (Componente Sacro).

El nervio citico inerva el sistema flexor de la rodilla (msculos semimembranoso,semitendinoso y bceps femoral), adems cuando se divide el nervio peroneocomn inerva todo el sistema de la dorsiflexin del tobillo y el nervio tibial seencarga de la inervacin del mecanismo de flexin plantar. El nervio citico tienedos componentes, un componente lumbar y otro sacro.

La lesin por encima de la rodilla (antes de que se bifurque), se produceincapacidad para la flexin de la rodilla, dorsiflexin del tobillo y plantiflexin deltobillo, es cuando hay una diseccion completa del citico.

El componente lumbar del nervio citico lo da el peroneo comn que tiene comofuncin la dorsiflexin del tobillo.

El peroneo comn se puede lesionar en las heridas por debajo de la rodilla y en labota corta de yeso.

El nervio tibial posterior se encarga del mecanismo de flexin plantar y laalteracin de la marcha en la lesin de este se produce en la fase de despegue.

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Cuando la lesin es incompleta afecta una de las dos partes de la lumbar o delsacro (generalmente la que mas se afecta es la lumbar), el paciente va a tener piecado, una marcha con pie cado o marcha en Estepeage.

El equipamiento en una lesin completa del citico se realiza con un KAFO

(Ortesis de Rodilla, Tobillo y Pie).

K = Knee = RodillaA = Anklee = TobilloF = Foot = PieO = Orthosis = Ortesis.

En las lesiones de una de las ramas se quipa con un AFO.

AFO es ortesisis de pie y tobillo es como una frula de 90 grados pero a diferenciade las frulas que conocemos esta es de plstico y le permite caminar.

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Lesin medular

Las lesiones medulares son una verdadera desgracia. Estas van in crescendo,cada da son mas, debido a los accidentes en motores de los varones entre 18-25aos.

La medula espinal, es un rgano de transito donde suben informaciones y bajanrespuestas. Ponen en contacto o registra la informacin de todo nuestro cuerpopara elevarlo a niveles superiores, al cerebro. Es una prolongacin del sistemanervioso central, es un lugar de transito por donde van a pasar las seales, losestmulos que va a ser decodificados en el cerebro, y por ende la respuesta delcerebro a ese estimulo pasa por la medula, los nervios perifricos al rganoreceptor.

En nuestro medio cada vez son mas las personas que por un accidente reciben undao a la medula espinal y eso constituye en ocasiones una desgracia, pero elproblema es mas grande o menos grande dependiendo del estilo de vida delindividuo, si la lesin medular es congnita no va a haber mucho problema por queel individuo se va a adaptar a esa vida por que no ha tenido otra, totalmentediferente cuando la lesin medular, la recibe un deportista, un artista o unapersona que su estilo de vida era muy activo, ese es como la aparicin de ladesgracia en una familia.

La lesin medular necesariamente no tiene que ser secundaria a una fracturavertebral, pues puede haber fractura vertebral sin lesin medular, como tambinpuede haber lesin medular sin fractura vertebral, y puede haber una lesin deuna vertebra en un nivel y estar quebrantada en otro nivel. No va de la mano unafractura vertebral y lesin medular.

Mientras mas alta es la lesin, el pronstico ser peor.

Se han determinado los llamados niveles crticos de lesin, que es el ltimo

nivel funcionando, por debajo del cual no existe ni sensibilidad ni motricidad.La lesin medular puede ser:-Completa: que se adapta a este termino.-Incompleta: por debajo de la lesin aun motricidad y/o sensibilidad.

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El ultimo nivel critico de lesin, compatible con la vida es C4por encima de C4 elindividuo muere por unparo respiratorio, por que a nivel de C3esta el frnico y sise paraliza el frnico el individuo no va a respirar y por ende el individuo se muere.

El nivel C4, tiene funcionando solamente los movimientos del cuello: flexin,

extensin, rotacin, etc., tambin naturalmente esta funcionando el diafragma. C4solamente funciona el cuello.

C4 es un paciente cuadripljico o tetrapljico y estar confinado a una cama ypodra ser acostado en una silla de rueda que tenga un soporte de tronco para queeste no es caiga o colapse, es un individuo dependiente para todas las actividadesde la vida, auto ayuda, auto ase, en pocas palabras, todo. Estos pacientes debenser acostados en un colchn de aire o agua sino se va a ulcerar rpidamente.

Estos pacientes hay que tener cuidado, por que es un paciente que usted sin

querer le puede hacer mucho dao, no se puede permitir en la habitacin de ellosvalla nadie con gripe o con mucho perfume, por que si usted va con un perfume yno le hace nada, perfecto, pero es posible que ese perfume le provoque una rinitis,le provoque hipersecrecin bronquial, que ha infectado va, entonces el pacientehace una neumona y se muere, por que el paciente no puede estornudar, elestornudo es un mecanismo de defensa mediante el cual usted va a movilizar unasecrecin, moviliza esa flema y le lleva al exterior, ya que para el estornudo hacefalta una contraccin enrgica del diafragma concomitantemente con los msculosde la pared antero lateral del abdomen y como estos no funcionan no puede.

El nivel C5, es un paciente cuadripljico, dependiente para todas las actividadesdel diario vivir, a parte de los movimiento del cuello tambin produce abduccin delhombro y una flexin dbil del codo, apareciendo aqu ya el primer reflejo, elreflejo bicipital, las expectativas de vida son iguales que las del C4, paciente quepuede complicarse fcilmente, y fallecer con una de las complicaciones que hacenlos pacientes con lesin medular. Estar confinado a una cama de aire porqueesta le permite dar posicin y evitar que se ulcere.

En nivel C6, es un paciente cuadripljico, tambin dependiente para todas lasactividades del diario vivir, la funcionabilidad del C6 es la siguiente: el cuello

funciona completamente, abduccin del hombro, flexin del codo, dorsiflexin oextensin de la mueca entonces ya aqu aparece un nuevo reflejo, que es elreflejo estilo radial, el individuo tiene prcticamente la misma expectativa de vidaque los anteriores, es un individuo que estar confinado a una cama y a una silla,todo depende de cual era el estilo de vida del individuo.

Ejemplo: es tan contundente la lesin medular que en ocasiones el lesionadomedular prefiere quitarse la vida, esto depende del estilo de vida, el que nace con

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un mielomeningocele, que lo operaron pero que como quiera haba un dao yquedo en silla de rueda, a ese individuo no le preocupan muchas cosas por que noconoce muchas cosas, quizs le pregunte a la madre algn da por que nocamina, pero en el individuo que era futbolista, pelotero, cantante o una gentenormal el asunto es diferente.

El nivel C7, es un paciente cuadripljico, ya las expectativas aqu son diferentes,como funcionamiento tiene: funcin del cuello, del hombro, flexin y extensin delcodo, extensin de la mueca, sigue siendo un paciente cuadripljico, siguesiendo un paciente dependiente para todo, y sigue siendo un paciente que estaconfinado a una cama o a una silla. Hay tres reflejos: bicipital, tricipital y estiloradial.

El nivel T1,es un parapljico alto y los parapljicos alto tienen funcin completade los miembros superiores, la expectativa de vida de este es diferente, es

decir, alta, pero tambin alta es la tasa de suicidio, este individuo puede manejarun vehculo adaptado, tambin es un paciente dependiente para todas laactividades del diario vivir estar confinado a una silla o a una cama. Esparapljico alto porque tiene su miembro superior funcionando pero el tronco nofunciona. Desde T1-T10 las diferencias se harn a nivel sensitivo porque desde elpunto de vista de motricidad la evaluacin es muy difcil.

Los verdaderos problemas comienzan en el paciente con lesin medular de T10hacia abajo y los lumbares, estos pacientes tienen control de su tronco.

El nivel T6, es un parapljico alto, cuya diferencia con T1 es nicamentesensibilidad del trax, aqu funcionan los intercostales y los erectores superioresde la espina, sigue siendo un parapljico alto pero con pocas ya posibilidades.

El nivel T12, es un parapljico, controla el tronco, estos pacientes con lesinmedular baja con ortesis pueden deambular T10-T12. Los ms bajos L2-L4 conortesis de rodilla, pie y tobillo. El problema es que viene por zonas que nofuncionan.

Lesionado medular lumbar

El nivel L4, es un parapljico, tiene funcionando el tronco completo, miembrosuperior completo, extiende la rodilla, pero pasa una cosa, en estos pacientes sison hombres la procreacin es imposible por que para exteriorizar el semennecesariamente tiene que haber contraccin rtmica de los msculos del pisoplvico, que van a ayudar a que el semen pueda exteriorizarse, el lesionadomedular no realiza nada de eso, si es estimulado de manera que pueda alcanzarel clmax va a tener una eyaculacin retrograda, que va a llegar a la orina,

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segundo el lesionado medular hace una ereccin de tipo refleja que puede subir ya la misma velocidad que sube baja, si son mujeres si se puede procrear ya que lafuncin ovrica no se altera por estar en el interior, este caballero controla sutronco.

La diferencia entre un parapljico y un parapljico alto, es que el parapljicocontrola su tronco y el parapljico alto no lo controla, este individuo comovemos es un individuo que es un dolor de cabeza para el medico por que puedecorrer, brincar, saltar pero hay algo que no anda bien, en estos pacientes dada lasituacin la procreacin es imposible si son Varones, pero si son hembras estotalmente diferente por que las hembras si pueden tener hijos.

Cuando hablamos de una ereccin refleja es aquella que se da cuando se le estacambiando la sabana, con cualquier roce lo hace pero cae inmediatamente.

Al da de hoy se estn haciendo investigaciones, con el sidenafil, y sus derivados,la bombita, y otras marcas mas, incluso hay una sustancia que debe ser muydolorosa inyectarse en los cuerpos cavernosos.

Cuando una persona pierde un sentido los dems se desarrollan, entonces puedeser que el individuo lesionado medular, ya sea el o ella desarrolle zonas sensitivasergenas, que al ser estimulado podra sentir cierto placer gratificante.

Los lesionados medulares tienen complicaciones propias y otras que songenerales.

La complicacin mortal propia del lesionado medular es la disreflexiaautonmica, esto no es ms que la principal funcin del sistema nervioso centralque es la inhibicin. El cerebro no puede reaccionar en un lesionado medular.Ningn otro paciente lo hace.

El sistema nervioso central recibe informacin de todo lo que nos acontece, recibela informacin que usted menos se esta imaginando, ejemplo tiene codificado loque pesa la argolla, etc., pero esa informacin para no responder a eso lo quehace es que la inhibe, en los lesionados medular sobre todo los cervicales bajosy lostorcico altos, cuando hay alguna lesin del tipo nociceptivo que se genera

esa informacin de que hay un dao, pero el cerebro no recibe esa informacinpor que como hay un dao de la medula no pasa, entonces el sistema nerviosoautnomo que funciona como un cerebro satlite interviene, pero este sistema notiene la capacidad de inhibir lo que esta pasando entonces este sistema se aloca,se descontrola y dispara la presin y la tumba, el paciente hace pico de presin de300 mmHg y de buena a primera 5 minutos o 10 despus tiene 60/30 mmHg, yeso lleva a la muerte y es una complicacin mortal propia del lesionado medular.

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Los estmulos nociceptivos capaces de producir una disreflexia autonmica, sonun globo vesical, impactacin fecal, ua encarnada, una ulcera por decbito puedeser cualquier cosa.

Los pacientes lesionados medulares que estn en cama deben de estar en una

cama de aire o de agua preferentemente de aire. Dependiendo del nivelnaturalmente ser el tratamiento mientras mas alto es el nivel peor es elpronstico.

Complicaciones generalesSon todas aquellas complicaciones que cualquier paciente con una lesin medularpuede desarrollar.Neumona. Una neumona en un paciente lesionado medular C4 es mortal

de obligacin. Sepsis, que puede ser originada por una infeccin de va urinaria por que el

paciente tiene un zonda puesta fija. La profundizacin de una ulcera por decbito, los lugares donde mas

frecuentemente se hacen ulceras por decbito son occipitales, escapula,codo, sacro, cadera, taln, malolo.

Osificacin esterotpica (formacin ectpica de hueso), el calcio que se vaperdiendo o desmineralizando, que pasa por va hematgena y llega alrin y hacen litiasis renal a otra que se organice y deposite en otras zonasde tejido blando con formacin ectpica de hueso.

Tratamiento agudo conlleva el uso de esteroides que en grandes dosis, estos

favorecen la osteoporosis mas el tiempo de inmovilizacin, puede pasar adesmineralizacin sea que esta pase a la sangre y se produzcan clculos renaleso la acumulacin en las articulaciones (Osificacin heterotpica).

La osificacin esterotpica es la formacin ectpica de hueso.

ManejoDepender del nivel en el cual se haya producida la lesin.-Los pacientes cuadripljicos son los de peor pronstico, ya que estarnconfinados a una cama o silla de ruedas.

-Los pacientes con lesiones ms bajas, paraplejia alta o no:1. Colocarlos en una mesa basculante que va a permitir una readecuacin de

su sistema vascular y se va guardando, entonces se pone de pie, para loscambios de sedestacin y bipedestacin, producindose una hipotensinortostatica.

2. Colocacin de una ortesis dependiendo del nivel largo o corto.3. Soporte personal para el paciente y la familia.

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Signo de Trendelemburg-Hernia discal L4-L5-Distrofia muscular de Duchenne-Luxacin congnita de cadera y caxa vara por acortamiento del musculo glteomedio (principal abductor de la cadera).

Rehabilitacin del hemipljico

Hemiplejiasignifica prdida total del comando motor de un hemicuerpo Hemiparesis significa prdida parcial del comando motor de un

hemicuerpo.

El entrevida de la hemiparesis generalmente es el resultado del cese de sangre ode la deprivacin de sangre oxigenada en un rea especfica del cerebro, cuya

manifestaciones agregadas sern directamente proporcionales o vendrn dadaspor el rea que se dao.

Los pacientes pueden quedar hemipljicos o hemiparetico dependiendo de un sinnmero de factores a tomar en cuenta: Tiempo: no es lo mismo que ocurra de forma aguda y que se de un

tratamiento de manera temprana, en este caso habrn menos posibilidadesde que el paciente quede hemipljico.

En cambio un tratamiento que se instaura de manera tarda puede llevar a queesta situacin sea irreversible.

Siendo el factor ms importante que intervienepara que el paciente quedehemipljico o hemipartico, pues es importante tiempo que transcurre desde quecomienzan los signos y sntomas propios de la enfermedad hasta que el pacienterecibe sus primeros auxilios o la intensin medica, por ejemplo:No es igual el individuo que debuta con un ictus del tipo que sea, que esta en laciudad y que inmediatamente lo llevan a la clnica, que aquel que le dio eso enloma de maco y que es llevado con mas tiempo de ocurrido el evento.Ese tiempo que transcurre es vital, es la diferencia muchas veces de la vida y lamuerte.

El tratamiento rehabilitador debe comenzarse inmediatamente el paciente estaclnicamente estable, generalmente los pacientes evolucionan diferente en lasprimera 24-48 horas, cuestin que en 72 horas ya usted puede trabajar sinproblemas.

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Edad: es de mejor evolucin en el paciente joven. No evolucionara igual elindividuo con el mismo ictus pero con diferente edad, uno con 30 aos haceun ictus tipo isqumico y otro con 90 aos, la diferencia es enorme.

Tipos de Ictus:o Isqumicoo Trombotico

o Embolico

o Hemorrgico: es el que tiene peor pronstico en el paciente encama.

Ocurre normalmente e1n pacientes que estaban sanos y debutan ante larealizacin de un esfuerzo o un factor estresor. Mientras el paciente est en UCI oen cama el pronstico es malo o reservado pero fuera de la cama el pronsticocambia drsticamente, despus que se estabilizo y que le dieron de alta larehabilitacin es buena.

Agresividad del ictus y la respuesta del husped, no es lo mismo unictus isqumico que un ictus hemorrgico.

Enfermedades prexistentes, significa que no puede evolucionar igual elindividuo que estaba previamente sano al individuo que es diabtico,hipercolesterolemico, hipertenso, etc. ejemploel sano debuto ahora con un

ACV hemorrgico por que cuando se dio cuenta que le haban robado lapasola y le dio una rabia y as.

Existen mltiples causas etiolgicas de hemiplejia o hemiparesis, un trauma, unaherida por bala o cualquiera de los ictus, dependiendo del rea que se afectesern las manifestaciones, existen mltiples sndromes vasculares que provocanuna hemiplejia o hemiparesis. Los ms frecuentes son los que afectan:

Arteria cerebralanterior

Arteria cerebralmedia

Arteria cerebralposterior

Cuando hay una afectacin del rea irrigada por cada una de estas arterias.

-Cuando hay afectacin del rea irrigada por la arteria cerebral anterior, elpaciente va a presentar una hemiplejia o hemiparesis contralateral a la lesin pero

con mayor afectacin del miembro INFERIOR.

-Cuando hay una afectacin del rea irrigada por la arteria cerebral media, elpaciente va a presentar hemiplejia o hemiparesis contralateral a la lesin pero conmayor afectacin del miembro SUPERIOR.

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-Cuando la afectacin es del rea irrigada por la arteria cerebral posterior, habrhemiparesis o hemiplejia contralateral a la lesin, pero aqu aparecern datos designos y sntomas afectacin bulbar.

Cuando hay una afectacin de la arteria cerebral anterior, en este paciente

habr tres cosas: el pronstico de la marcha con relacin al pronstico del uso delmiembro superior, sobre todo la funciones mas gruesas, el de la marcha ser peorpor que hay mayor afectacin, pero dado que la funciones de la extremidad inferiorson muy gruesas con relacin a las funciones tan finas de la mano, casi no senota.

Ahora bien, cuando hay una lesin del rea irrigada de por la arteria cerebralmediaen la cual va haber una hemiplejia o hemiparesis contralateral a la lesinpero con mayor afectacin del miembro superior, entonces la marcha ser de muybuen pronostico con relacin al funcionamiento del miembro superior.

La manifestaciones de la hemiplejia sern contra lateral a la lesin enceflica, yaque la va cortico espinalo va piramidalse decusa o cambia de carril en el 85%de las fibras y estas lo hacen a nivel del bulbo, tercio inferior y cara anterior delbulbo, esto explica el por qu cuando se daa el rea del cerebro lamanifestaciones son del otro lado, el 8590% de los pacientes tienen comohemisferio cerebral dominante el izquierdo, aqu es donde est el centro deintegracin del lenguaje por eso casitodos los hemipljicos vienen acompaadosde un grado de afasia.

Tipos de afasia: Afasia motora o de broca: Este paciente entiende todo pero no tiene la

capacidad de hablar. Afasia sensitiva o de Wernicke: El individuo habla pero no lo hace

correctamente porque no entiende el lenguaje y no entiendo lo que se ledice al no saber decodificar el mensaje.

Afasia mixta o global:Es la peor de todas y no tiene la mnima capacidadde comunicacin.

Cuando el paciente hemipljico es recibido en la institucin clnica, hay medidas

generales y medidas especficas que hay que llevar a cabo.

Dentro de las medidas generales:La cama debe estar bien tendida y seca, sin dobleces, por que estos doblecespueden convertirse en punto de flexin y estos posteriormente pueden lacerar lapiel del paciente y este debutar con una lcera por presin.

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Cada dos horas hay que cambiar al paciente de posicin, hay que realizar ejerciciorespiratorio, masaje percutorio; hay posicin especfica para estos pacientes,siempre que no haya una contraindicacin, la posicin es decbito supino, elmiembro superior estar con:-Hombro en abduccin con rotacin interna o externa a 900

-Codo flexin de 90-Antebrazo, mueca, mano y dedo deben de estar inmovilizados con una frula deposicin funcional con una ortesis funcional. (Esta 1era ortesis no es dinmica).-Cadera neutra en 10-150 de rotacin externa-Rodilla extendida-Tobillo a 900con un AFO en posicin funcionalEsta se pone porque el paciente va a tener el pie cado y como no sabemoscuanto tiempo va a durar el paciente en cama, se pone para evitar unacontractura.

La frula de posicin funcional para el miembro superior es la primera ortesis, lasegunda ortesis es el AFO.

Dentro de las medidas especificas

Ejercicios pasivos: para mantener el arco de movimiento del ladoafectado.

Estimulacin elctrica siempre que no haya algo que lo contraindique(Que tengan marcapasos o que estn conectados a monitor), dandofortalecimiento del tronco.

Los ejercicios deben ir progresando de pasivos a activos asistidos, fortalecer eltronco dndole ms libertad, le da la oportunidad de sentarse y hace que estepaciente tenga un mejor pronstico. Cuando tolera la posicin de sedestacin sele coloca un cabestrillo (3era ortesis) y as se evita que se luxe o subluxe elhombro, lo cual provoca mucho dolor por la compresin de estructuras nobles.

Cuando el paciente evoluciona se trabaja en el proceso de sedestacin a adoptarla bipedestacin, y se recomienda que sea frente a un espejo, para que reconozcaesa parte de su cuerpo que no siente y que por lo tanto para l ha dejado de

existir.La bipedestacin en un paciente que ya no es hemipljico sino hemipartico debede hacerse asistida de un bastn de 4 puntos para que no se caiga (4taortesis).

Cuando los paciente empiezan a dar sus primeros pasos se caracterizan por hacerun patrn de circunduccin describiendo un semicirculo, esta es la llamada

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marcha hemiparet ica mal llamada marcha hemipljica (El hemipljico nocamina).

Cuando logramos que el paciente se independice veremos que el paciente secansa mucho debido a que esta marcha no es fisiolgica y esto aumenta el

consumo de oxigeno, por eso hay que cambiarla a un patrn de marchafisiolgico.

Las fases normales de la marcha son las de apoyo y balanceo. En el hemiparticola situacin es de balanceo. Para corregir se colocan obstculos para hacer queeste flexione la rodilla y su cadera tratando de lograr una marcha mas fisiolgica, yesa marcha mientras mas fisiolgica consume menos energa por el miocardio.

Cuando el paciente est en esta etapa el sndrome piramidal, propio de NMS

Hiperreflexia Espasticidad Hipertona Clonus

Atrofia por desuso Reflejos superficiales abolidos Signos De Babinsky, Hoffman,

etc.Desarrolla una sinergia flexora normal en el miembro superior, compuesta de lossiguientes elementos:

1. Aduccin del hombro con rotacin interna2. Flexin del codo3. Pronacin del antebrazo4. Flexin de la mueca

5. Flexoaduccin del pulgar sobre la palma6. Flexin del resto de los dedos contra el pulgar

Se presenta sinergia extensora en el miembro inferior, esto es lo normal quesucede.Se debe a que el dimetro de flexin transversa en el miembro superior es muchomayor que los extensores a diferencia que en el miembro inferior todo lo contrariopasa en el miembro inferior donde el dimetro de seccin transversa de losextensores es mayor que de los flexores.

Cuando esto se invierte es muy raro y el paciente no va a caminar. No todos los

pacinetes llegan a esto, porque al colocar las frulas a tiempo evitamos esto.Como se maneja:

1. El manejo es multidisciplinario: logopeda, terapista del habla, si hayafeccin del lenguaje, psiclogo o psiquiatra por la gran contundencia en lavida de la persona.

2. Terapia ocupacional, la cual es una de las ms importantes.

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Sndrome de dolor de espalda

As se conoce a la sensacin de dolor por dao potencial o real en cualquier partede la espalda, es la patologa obligada del ser humano, se estima que todo aquel

que llega a la vida adulta, en un momento de su vida la padecer. Es la patologaque mayor ausencia laboral causa.

Su gnesis se pierde en la oscuridad de los siglos, es cuando el Homo sapiensandaba en 4 patas y pasa a bipedestacin, y aqu es cuando la columna vertebraladquiere las lordosis propias del ser humano.

Su incidencia es igual en hombre y mujer aunque antes era mas frecuente enhombres; es mas frecuente en personas con vida sedentaria, el individuo son SDEllega al consultorio con facies de dolor.

Es una entidad no muy bien manejada porque se confunde con el clico renal(dolor en los riones).

Las vertebras poseen un cuerpo vertebral ubicado en la parte posterior, las cualesson las estructuras que soportan el peso, y una parte anterior donde se encuentrala apfisis espinosa lateral, laminas y pterigions, la utilidad de estas estructuras esmantener la esttica.

Toda situacin que rompa el equilibrio entre la pared anterolateral del abdomen ylos msculos espinales causan SDE.

Una de las causas mas frecuente son los tacones altos en la mujeres, en elembarazo la mujer suele hacer una hiperlordosis y por ende sobre carga detrabajo a estructuras que no deben soportar peso.

El SDE es una patologa sumamente comn y muy mal usada y muy mal tratada,es una patologa subjetiva y es usada para beneficios propios.

Cuando un individuo llega a la consulta con una posicin antialgica, con facies dedolor, generalmente agarrndose de algo, se debe investigar como inicio el dolor,qu estaba haciendo e investigar si se irradia hacia las piernas o no. El dolor es

localizado, el espasmo muscular es de tipo protector y los movimientos estnrestringidos.

Se debe diferenciar el dolor musculoesqueletal del dolor de origen visceral, debidoa que este es severamente fuerte, intermitente, tipo clico, mientras el dolor deespalda musculoesqueletal se agrava con el movimiento y se elimina con elreposo.

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El sndrome de dolor de espalda no altera los reflejos osteotendinosos. Estos seencuentran normales. Tambin estn normales las pruebas LACE que es laelevacin de la extremidad inferior, es decir, paciente acostado se eleva laextremidad y no debe doler.

El dolor inicia en la espalda baja, con irradiacin a una extremidad, ya sea derechao izquierda: parestesias, hiperestesias, calambre, y en caso de que la raz quedeafectada hay abolicin de reflejos.

Se debe de investigar la prueba de estiramiento de raz y se escribe Laseque,paciente a partir de los 45 grados, pacientes que sienten dolor al subir unmiembro.

Para los pacientes con SDE se har una radiografa dorso lumbar que sea de pie,y descalzo, abarcando la mayor parte de la columna, desde T1L5.

Vamos a ver si la columna esta rectificada o no, si es por espasmo lo estar,vamos a medir el ngulo de Ferguson, que es el ngulo lumbosacro que es de350, cuando uno esta hiperlordotico pasa de los 450. Aqu se hace radiografaposterior, aunque pase el dolor se puede encontrar que este hiperlordotico.

La columna esta diseada para que el peso pase por el medio del canal. Cuandoel paciente tiene hiperlordosis el peso del paciente para por la parte posterior de lavertebra a sabiendas de que esta parte no esta diseada para esto. Esto sucedeen pacientes con obesidad centrpeta y en embarazadas.

Observaremos si hay una dismetra y la veremos en la pelvis, si esta oblicua.

El tratamiento ser de dos formas, rehabilitador o medicamentoso. Se debe decirque el medicamento por si solo no resolver el problema.

Tratamiento rehabilitador1. Reposo, es la piedra angular del tratamiento rehabilitador en el SDE, el

reposo debe ser en un lecho rgido, con una o 2 almohadas debajo de larodilla, en decbito supino, cuando el paciente se canse se puede colocaren decbito lateral con una almohada entre las rodillas, preferiblemente sinalmohadas en la cabeza.La funcin de las almohadas es la siguiente, el psoas iliaco es el principalflexor de la cadera y se origina en la apfisis transversa de las vertebraslumbares y se inserta en el hueso femoral, al colocar una almohada en lasrodillas, el psoas se relaja y se flexiona la cadera. Esta traduce que lospuntos de insercin del musculo se acerquen y se relaje la cadera, deja detensar la cadera y se quita el dolor.

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Modalidades teraputicasCalor superficial Ultrasonido TensMasoterapia sedativa

Cuando el dolor ha disminuido se realiza el llamado Ejercicio de Williamsiendosu finalidad aumentar la tonalidad de los msculos de la pared anteroposterior delabdomen y aumentar la flexibilidad de los msculos paraespnales.Se puede poner un corcel o una faja si se quiere inmovilizar, el dolor de espaldaes un dolor de movimiento, hay posiciones que hacen desaparecer el dolor.

Dependiendo del trabajo del paciente se puede utilizar la varilla postero-lateralpara que el individuo pueda reintegrarse en sus labores.

Tratamiento medico

Aines + relajantes musculares, porque una parte del problema es que losmusculos se mantienen contrados.La vitamina neurotropa en el dolor de espalda no tiene uso (complejo B).La ciclobenzapina unido o combinado con un AINE + clonizato de vincina,hidrocloruro de sentona (mional).

Ciclo

Si no existe AINES puede darse analgsicos, pero no debe faltar el relajantemuscular. Cuando el paciente con sndrome de dolor de espalda, el dolor seirradia hacia las piernas, debemos de sospechar que estamos frente a unsndrome de dolor de espalda mas radiculopata por hernia de ncleo pulposo.

Radiculopatas-Cuando la raz afectada es L3, el dolor de espalda se irradia hacia la caraanterolateral del muslo pero no llega a la pierna, con hiperreflexia o arreflexiapatelar. (Reflejo Aquileo).-Cuando la raz afectada es L4, habr dolor lumbar bajo con irradiacinposterolateral del muslo, parte anterior de la pierna e incapacidad para caminar enlos talones, porque no tiene fuerza.

Espasmos (1)

Dolor(2)

Isquemia (3)

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-Cuando la raz afectada es a nivel de L5, habr dolor de la parte posterior delmuslo y en la anterolateral de la pierna y posterior del pie que llega hasta el dedogordo donde habr debilidad por la extensin del dedo gordo.Para comprobar se pone un dedo o la mano sobre el dedo gordo del pie delpaciente y se le pide que haga fuerza, se notara una gran disminucin de la fuerza

del lado afectado.

-Cuando la raz afectada es a nivel de S1, habr un dolor irradiado en la caraposterior del muslo, pierna y borde externo del pie. El paciente muestra dificultadpara caminar en la punta de los dedos. Con disminucin o abolicin del reflejo

Aquileo.Se puede confirmar con medios diagnsticos confiables que sean econmicos.

Si se sospecha de SDE y radiculopatia se har:

Melografa (alergia)

Tomografa (estudio masbarato)

Resonancia magntica (duele en los bolsillos y es el mejor estudio paraSDE + radiculopatia.

Tratamiento de SDE + radiculopata

Tratamiento medicamentosoEsteroides, analgsico, y complejo B a altas dosis (aqu si se utiliza) porque hayafeccion neurolgica.

Tratamiento rehabilitadorReposo (piedra angular) calor, ultrasonido, tens, masoterapia sedativa pero aquse agrega traccin plvica que en el SDE no esta. (La traccin se utiliza paradescomprimir). Cuando hay una radiculopata los msculos paraespnales estncontrados y si se hace una traccin se va a producir un ciclo de sobrecontraccin,isquemia y dolor.

Tratamiento quirrgicoSolo est diseado para cuando est complicado con una radiculo-discopatia queno cede al tratamiento

-El 15% amerita la ciruga y tienen que cumplir con algunos criterios quirrgicos.-El 85% no necesitan la ciruga.Criterios quirrgicosHay criterios para llevar a un paciente a la operacin: hernia del ncleo pulposo,deterioro neurolgico progresivo (EJ: hoy hiporreflexia y maana arreflexia) y dolorintratable.

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Escoliosis

Es la deformidad lateral de la columna vertebral con o sin rotacin de los cuerpos

vertebrales sobre su eje.La escoliosis es ms frecuente en mujeres que en varones, cuando aparecen enmujeres por lo general tienen como detonante la menarqua, en la mayora de loscasos cuando aparece la escoliosis la primera persona que se da cuenta es lamadre o la seora que hace el vestido, casi siempre por que tiene un hombro msalto que el otro.

La escoliosis puede ser derecha o izquierda atendiendo hacia donde est laconvexidad, el 85% es de origen idioptico y el otro 15% se debe a causasmiopatas, neuropatcas, o osteopaticas.

Puede ser de una sola curva o varias, y va a recibir el nombre atendiendo a lossegmentos afectados: Dorsal Lumbar

Dorso-lumbar Cervico-dorsal

Puede ser derecha o izquierda atendiendo hacia que lado se dirige la convexidadde la curva.Cncavo: Es toda superficie que puede alojar una superficie convexa.Convexa: Es toda superficie capaz de penetrar a una superficie cncava.

Lo primero que se debe se hacer a la hora de evaluar una paciente con escoliosises quitarle toda la ropa al paciente o dejarlo en la menor ropa posible luego deesto se debe:

-Observar los hombros: si el paciente tiene una escoliosis deben de estarasimtrico o disimtrico.-Observar la pelvis:puede estar simtrica o disimtrica.-Angulo del talle:es cuando el paciente no puede pegar los dos brazos iguales ala pelvis.

Signo de Adams: indica si hay rotacin o no, de los cuerpos vertebrales.

Tenemos algunos casos en los que aparecen varias curvas y entonces la demayor grado se llama primaria. Puede ser compensada cuando la suma de losgrados de las curvas secundarias sean iguales que los grados de la primaria. Porej. Si un paciente tiene dos curvas, de 300 y 300 entonces el paciente se veraderecho y de estar descompensada estar torcido.

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Luego de hacer todo esto se la manda hacer un estudio de imagen.

Cuando se sospecha una escoliosis que tenga menos de 20 grados clnicamenteno puede ser detectada y es generalmente un hallazgo accidental, por lo generalde una radiografa que no se indico pare buscar esa patologa. A partir de los 20

grados se puede observar dismetra de los hombros o de la pelvis.

Ojo: cuando la escoliosis tiene menos de 20 grados si se puede valorar porradiografa pero por clnica no.

La escoliosisno es una enfermedad, es una deformidad.

Si se tiene una sospecha de escoliosis el siguiente paso para confirmarla esindicando una radiografa de pie y descalzo de proyeccin A/P y lateral que es elnico medio diagnstico desde T1 a L5 (dorso-lumbar). Las Rx no se deben tirarcon el paciente acostado pues no sirven para ver columna vertebral.

Despus de tomar la radiografa lo primero es determinar si hay escoliosis o no.

Si hay escoliosis el segundo paso es saber si es izquierda o derecha (convexidadde la curva).

El tercer paso es atendiendo a la concavidad, medirla para saber los grados, quedeterminara si es compensada o no.

El cuarto paso es buscar una posible etiologa, ejemplo una hemivertebra que seve en la radiografa que estamos evaluando.

En la radiografa hay que ver algo muy importante que es el quinto paso y que nosda pautas para el tx, que es el signo de Risser o Lnea de Risser este se buscaen la cresta iliaca en el ncleo de osificacin y nos dice cuanto le queda alpaciente por crecer, sea el potencial de crecimiento del px y por ende es el quenos da la pauta del tratamiento, dependiendo en que estadio del crecimiento este,va a depender el tratamiento conservador de este paciente, porque si el pacientedejo de crecer ya no hay remedio para la escoliosis.

Es sumamente importante, algunos le dan una numeracin del 0-4 o 1-5, pero es

lo mismo.En la radiografa evaluamos tambin si hay oblicuidad de la pelvis, la cual nospuede dar el dx de una discrepancia de los miembros inferiores.

Mtodo para medir el grado de escoliosis Ferguson (no se usa) Cobs

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Cobs es un mtodo prctico y sencillo, que se realiza de la sigte. manera.

Para medir los grados, primero se deben de identificar las vertebras que estncomprometidas con la escoliosis, es decir la vertebra superior e inferior y cada unatiene un nombre, se proyecta una lnea en el borde superior de la vertebra superior

comprometida y se proyecta una lnea desde el borde inferior de la vertebrainferior comprometida y luego se le pasa una perpendicular a cada una y seforman cuatro ngulos A, a prima y B, b prima. Son primas por que los ngulosson idnticos.

El espacio nos va a dar dos espacios opuestos.

Los ngulos se miden en los ngulos A, ya sea A o A I porque miden igual. Paramedir los ngulos se utiliza un gonimetro.

En el examen fsico se puede valorar si esta compensada con la prueba de la

plomada que se realiza colocando una cuerda en el occipucio. Cuando pasajustamente al surco intergluteo esta compensada.

En los pacientes podemos ver una posible etiologa como por ej. Unahemivertebra que se produce porque la vertebra no tuvo un desarrollo adecuado,una dismetra de la pelvis como por ej. en un paciente que tenga una extremidadms larga y otra ms corta.

El raquis cuando esta escoliotico tiene la tendencia de compensar la escoliosis ydesarrolla curvas secundarias o compensatorias que por lo general es de menor

grado.

Para saber si est compensada o no, se debe de buscar el ngulo en la segunday si da lo mismo quiere decir que est compensada.

En la radiografa siempre se vera la deformidad de espalda, el tratamiento va adepender del potencial de crecimiento, el embarazo frena el crecimiento.

Tratamiento conservadorDespus de todo esto viene el tratamiento.El paciente se trata con una ortesis de tronco

Ortesis CTLSO (cervico-toraco-lumbo-sacral), TLSO (toraco-lumbo-sacral), LSO(lumbo-sacral).

La ortesis siempre va a tener mayor punto de presin en los pex o en los apixesde cada concavidad y se le indica radiografa control cada 6 meses.

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El corcel que se utiliza se debe hacer sobre el cuerpo del paciente, tomar lamedida con yeso, con el paciente sin nada de ropa o con una mas fina. Cuando elyeso frag, lo abrimos, y se quedara con una especie de caparazn con la siluetadel cuerpo del paciente. Lo llenamos de yeso, se abre y queda la imagen delcuerpo.

Con un material termoplstico de polietileno que va a tener unos puntos de presinen los aoex de la curva y se le indica Rx control cada 6 meses. Recordar que elpaciente no ha terminado su crecimiento y a medida que el paciente crece estospuntos de presin lo empujan hacia la lnea media, esto sucede a medida que elpaciente crece.

Con un signo de Risser en 0 que no ha crecido es a nuestro favor, si tiene 4 o 5 yano tiene caso, ya que sino crece no se corrige.

Tratamiento quirrgicoTiene sus indicaciones: Que interfiera con la mecnica cardiorespiratorios, siendo la dorsal derecha

la que ms interfiere, ya que a medida que progresa la escoliosis masestrecha se pone la caja torcica derecha y en la otra los espaciosintercostales son amplios.

Que aumente ms de 10 grados por 6 meses

Que curse con dolor de tipo intratable, pero casi nunca cursa con dolor.

Los riegos quirrgicos son: paraplejia y lesin medular. Todo paciente que se

somete a una ciruga dosolumbar de columna tiene riesgos, desde no pasar nadahasta perder la movilidad de un segmento de la columna (se mueve en bloque enel caso de la lumbar).

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Miopatas

Con este trmino se describen enfermedades propias de los musculos estriados,no cardiaco, las dos que tratamos son la de Duchenne y Becker.

Miopata de Duchenne: es propia de los varones, tiene su aparicin entre 2-4 aosde vida, con el historial de que naci bien sin ningn problema y que ha partir deesa edad comenzaron a presentar una sintomatologa caracterstica. Dado elnombre por el Dr. Duchenne.

Es la mas agresiva porque comienza en la infancia.

Por lo general el nio a los 2 aos tiene una forma de caminar rara, (marchapatoja, de pato, anadina o miopatica que se produce por debilidad del msculoglteo medio que es el msculo mas potente del cuerpo humano).

El nio tiene historia de que se cae con facilidad y permanentemente y parapararse lo hace con mucha dificultad, trepando sobre sus muslos esto se llama elsigno de gowers, adems se observa que el nio tiene la pantorrilla grande, estose llama pseudo hipertrofia de la pantorrilla, y es debido a que hay una destruccindel musculo estriado de la pantorrilla y por ende hay una infiltracin fibrosa delmusculo esqueltico, esta enfermedad es debida a un trastorno bioqumicogentico donde no se produce una protena llamada distrofina, de alto pesomolecular y es ella que activa la regeneracin de esas fibras musculares que sedaaron, esta enfermedad se hereda de forma recesiva ligada al cromosoma x,por eso se ve solo en varones, el defecto esta en el brazo corto del cromosoma 6.

Se sigui investigando y se observo que los nios afectados se sentaron es decir,decidieron no seguir caminando a los 10 aos y no puede pararse a jugar ms yya alrededor de los 20 aos se nos van, se mueren por una cardiomiopatahipertrfica.

Signo deTrendelemburg:se le pide al paciente que doble la rodilla y si no tieneestabilidad de la pelvis se cae, esto se debe a que hay debilidad del glteomedio.?

El dx de distrofia muscular se hace a base de pilares diagnsticos que son:Historia clnicaNos da el 80% del diagnstico, casi siempre algn familiar ha padecido esto.

http://www.google.com.do/search?hl=es&biw=1517&bih=741&spell=1&q=Signo+de+trendelenburg:&sa=X&ei=OjGNUIekHIak9ASOoYCoDw&ved=0CBsQBSgAhttp://www.google.com.do/search?hl=es&biw=1517&bih=741&spell=1&q=Signo+de+trendelenburg:&sa=X&ei=OjGNUIekHIak9ASOoYCoDw&ved=0CBsQBSgAhttp://www.google.com.do/search?hl=es&biw=1517&bih=741&spell=1&q=Signo+de+trendelenburg:&sa=X&ei=OjGNUIekHIak9ASOoYCoDw&ved=0CBsQBSgAhttp://www.google.com.do/search?hl=es&biw=1517&bih=741&spell=1&q=Signo+de+trendelenburg:&sa=X&ei=OjGNUIekHIak9ASOoYCoDw&ved=0CBsQBSgAhttp://www.google.com.do/search?hl=es&biw=1517&bih=741&spell=1&q=Signo+de+trendelenburg:&sa=X&ei=OjGNUIekHIak9ASOoYCoDw&ved=0CBsQBSgAhttp://www.google.com.do/search?hl=es&biw=1517&bih=741&spell=1&q=Signo+de+trendelenburg:&sa=X&ei=OjGNUIekHIak9ASOoYCoDw&ved=0CBsQBSgA

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Examen fsico

Se observa la marcha caracterstica, se ve pseudohipertrofia de la pantorrilla quese produce porque existe o hay infiltracin de tejido fibroso y graso, signo degowers, singo de Trendelemburg, datos de debilidad muscular.

El principal aductor de la cadera es el glteo medio y el principal extensor es elglteo mayor. Por afectacin de estos dos msculos deben pararse trepandosobre si mismos.

LaboratorioTenemos la CPK, CPK BB (encfalo) y CPK Mb que especifica del musculocardiaco, y la aldosa. Las fracciones son:MM= Msculo esqueltico no cardiaco -3MB=Msculo Cardiaco -2

BB= Tejido cerebral y pulmn 1La CPK se encuentra en la pared de la fibra muscular, es por eso que cualquieractividad que destruya las fibras musculares aumenta la CPK, por eso es que sedebe investigar al paciente si ha hecho ejercicio o no, por que puede estaraumentada.

Electromiograma: tiene un patrn de miopata.

Biopsia: en esta se puede tener problemas porque se puede tomar el musculosano y se puede reportar como normal. Es por eso que es mejor tomar de losmsculos de la pantorrilla o glteo medio.

SignosSigno de GowersForma de incorporarse desde el suelo, de personas con parlisis muscularpseudohipertrfica y con debilidad muscular proximal.

1. Posicin prona antes de intentar levantarse2. Los nios trepan sobre sus piernas.

Signo de TrendelemburgSe produce por debilidad del glteo medio. La pelvis del lado que no sostiene el

cuerpo desciende, el glteo medio del lado en que se apoya esta dbil oafuncional. Descenso de la pelvis del lado opuesto al apoyo.

Distrofia muscular de Becker.

Es menos agresiva, aparece en la pubertad, antes era mencionada como unaenfermedad propia de la mujer, pero se ha encontrado en hombres, tienen

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mejores expectativas de vida, mejor pronstico y mejor calidad de vida. Esllamado ahora Becker ares.

Esta patologa puede o no, tener hipertrofia de las pantorrillas.

Se investig que no tenan fecha establecida para el descenso. Segn algunoslibros, la mujer con Becker se muere en el embarazo y no tiene fecha establecidapara la muerte.

Al darle seguimiento, usted sabe en cada consulta a que viene. A estos pacientesno se les recomiendan o indican ejercicios teraputicos.

Signo de meryon: debilidad de la cintura escapular.

En esta patologa se produce distrofina, pero de mala calidad y en poca cantidadpor lo que los receptores no la detectan.

Se hereda de manera autosomica recesiva ligado al cromosoma X

Esta tambin tiene debilidad de la musculatura proximal, en esta levantarse delsuelo tambin es imposible, tiene patrn de marcha patoja, en los laboratoriosencontramos lo mismo que la de arriba.

Tx buscar: ortesis para evitar las contracturas y deformidades.

El papel de la fisiatra es evitar que se complique: contracturas, equinismo,cifoscoliosis.

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Parlisis Cerebral Infantil (PCI)

Parlisis cerebral infantil con este nombre se designa a un grupo de trastornos

tnico y postura que aparece secundario a trastornos del cerebro inmaduroprincipal (es un diagnostico pesado).

El PCI tiene como gnesis:

Problemas prenatales como enfermedad de la madre, adicin a drogas.

Problemas perinatales como expulsivo prolongado, hipoxia, bajo peso alnacer, traumatismos despus del parto.

Postnatal como son infecciones como meningitis, traumas crneo

enceflico.

El PCI atendiendo a la manifestaciones corporales pueden dividirse atendiendo laparte del cuerpo afectada en PCI hemipljico o hemiparetico, monoplejico omonoparetico, cuadripljico o cuadriparetico, parapljico o paraparetico y unanueva que ustedes conocen que es la dipleja o enfermedad de litre, pero en estecaso especifico hay afectacin de las 4 extremidades pero muy levemente de lasextremidades superiores.

Atendiendo a las afectaciones del tono puede ser espstico, hipotnico o mixto, en

el caso mixto bsicamente es aquel parapljico cerebral cuadripljico que tienehipertona de 4 extremidades e hipotona de tronco y cuello este es el peor detodos los casos.

Atendiendo a las manifestaciones de las alteraciones de movimiento este puedeser, corioatetoxico, disginetico etc.

El corioatetoxico es producido cuando ha habido una incompatibilidad de RH elnio hizo un kerniterus, la bilirrubina se impregno en los ganglios basales y el daoes a ese nivel por eso el muchachito tiene unos movimientos anormales elmuchachito esta bien y de buenas a primeras hay movimientos. Pero estomantiene intacto el coeficiente intelectual por que como ustedes saben losganglios basales estn en la base, la inteligencia no esta en la base si no en lacorteza por eso es que estos nios tienen la inteligencia conservada.

Cuando se debe sospechar de una parlisis cerebral infantil, no se debe deetiquetar de inicio de PCI por que no sabemos como va a reaccionar la madre (Enla mayora de los casos por que su cerebro esta muy poco amueblado, muy poca

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edad de la madr