Download - Carte Oftalmologie

Transcript
  • 8/13/2019 Carte Oftalmologie

    1/91

  • 8/13/2019 Carte Oftalmologie

    2/91

    I. NO%I&NI GENERALE

    Analizatorul vizual recepioneaz i prelucreaz informaiile vizualeprin segmentulextern, iar prinsegmentul de conducere transmite semnalelerezultate spre zonele de proiecie cortical, unde se face analiza i sinteza lor.

    Structurile nervoase implicate n recepionarea i prelucrareastimulilor luminoi se afl la nivelulglobilor oculari, organe pereche situaten cavitile orbitare. Anexele oculare realizeaz suportul i motilitateaglobilor oculari n orbit.

    ANEXELE OC&LARE

    Orbitele sunt dou caviti osoase piramidale, orientate cu bazaanterior, de o parte i de alta a rdcinii nasului.

    Peretele superior al unei orbite este format anterior de osul frontal iar

    posterior de mica arip a sfenoidului. Peretele lateral orbitar este format dinosul zigomatic anterior i din marea arip a sfenoidului posterior.!inainte napoi, peretele medial al orbitei este format din procesul frontal alosului ma"ilar, oasele lacrimal, etmoid i corpul sfenoidului. #aselezigomatic lateral, ma"ilar medial i palatin posterior alctuiesc pereteleinferior al orbitei.

    $a nivelul v%rfului orbitei &onciunile osoase delimiteaz nite orificiiprin care ies i intr n orbit structuri vasculare i nervoase importante'- foramen optic(gaura optic) prin care trec nervul optic, artera oftalmic

    i un ple" nervos simpatic- fisura orbitar superioarmprit de originea muchiului drept e"ternn dou poriuni' superioar i inferioar. Prin partea superioar(e"traconal) trec vena oftalmic superioar, nervii lacrimal, frontal itrohlear, iar prin poriunea inferioar(intraconal) intr n orbit nerviinazociliar, oculomotor comun, abducens i un ple" nervos simpatic.

    *ntre peretele inferior i cel lateral se afl fisura orbitar inferioarprin care trec vena oftalmic inferioar, nervii ma"ilar, pterigoid ipterigopalatin.

    +

  • 8/13/2019 Carte Oftalmologie

    3/91

    avitile orbitare sunt nvecinate cu sinusurile feei'- pe seciune frontal' orbita vine n raport cu sinusul frontalprin plafonul

    su, cusinusul maxilarprin planeu i cusinusurile etmoidal isfenoidalprin peretele medial

    - pe seciune sagital' orbita se nvecineaz prin peretele medial cusinusurile etmoidal - anterior i sfenoidal posterior

    #asele orbitei sunt acoperite deperiostcare anterior se continu cuseptul orbitariar posterior cu duramater.

    Pleoapelesunt dou formaiuni cutaneo-musculo-mucoase mobile ceacoper globii oculari i delimiteaz anterior cavitatea orbitar.

    Pe seciune antero-posterioar pleoapele sunt formate din' piele i esut celular subcutanatconin%nd glande sebacee, sudoripare i

    fire de pr n grosimea pielii marginilor palpebrale libere se afl glandelesebacee /eis i sudoripare 0oll considerate glande lacrimale accesoriideoarece secreia lor intr n compoziia lacrimilor.

    muchiul orbiculareste un muchi lat circular, inervat de nervul facial,av%nd rol n nchiderea fantei palpebrale originea sa este la nivelul norproeminene osoase de pe peretele orbitar intern.

    aponevroza ridictorului pleoapei superioare (numai la pleoapasuperioar) ridictorul pleoapei superioare este cel de-al doilea muchiimplicat n motilitatea palpebral, fiind inervat de un ram din

    oculomotorul comun originea sa este la nivelul v%rfului orbitei, muchiulse inser pe marginea superioar a tarsului i prin contracia sa ridicpleoapa superioar deschiz%nd fanta palpebral.

    bandelete tarse sunt structuri cu rol de schelet pentru pleoape ngrosimea lor se afl glandele 0eibomius, a cror secreie lipidic intr ncompoziia lacrimilor

    conjunctiva i septul orbitarPrin micarea lor pleoapele uniformizeaz filmul lacrimal pe

    suprafaa ocular i dozeaz cantitatea de lumin ce ptrunde la retin.

    lobul ocular ocup 123 din volumul orbitei, restul de 423 fiindreprezentate de glanda lacrimal, muchii e"traoculari, vase sangvine,limfatice i formaiuni nervoase incluse n grsimea orbitar,compartimentat de ligamente, teci i aponevroze.

    lobul ocular este acoperit n poriunea posterioar de la limb p%n laieirea nervului optic de capsula Tenon, o membran fibroas cu rolprotector i de suport. Spaiul dintre glob i capsula 5enon conine esut

    con&unctiv la" i se numetespaiul subtenonian.

    6

  • 8/13/2019 Carte Oftalmologie

    4/91

    Conjunctiva este o membran transparent i vascularizat ceformeaz un sac, situat ntre pleoape i globul ocular'- con&unctiva tarsal tapeteaz poriunile libere ale pleoapelor- con&unctiva bulbar acoper partea anterioar a sclerei- con&unctiva fundurilor de sac reprezint poriunea reflectat, n

    continuarea celorlalte dou0ucoasa con&unctival prezint un epiteliu i o strom n care, alturi

    de esut limfoid i structuri foliculare se afl glandele lacrimale accesorii'glandele 7rause, 8olfring, 0anz, 9enle i celulele goblet.

    :olul con&unctivei este de protecie mecanic, antibacterian, precumi de contribuie la secreia lacrimal prin glandele lacrimale accesorii.

    *n unghiul intern al fantei palpebrale se afl un repliu triunghiular alcon&unctivei numit plica semilunar, iar n poriunea intern a acesteia ostructur epidermoid caruncula.

    Muchii oculomotorisunt n numr de ;, dintre care + oblici (marelei micul oblic) i 4 drepi (dreptul intern, e"tern, superior i inferior).

    Muchii drepiau originea pe oasele de la v%rful orbitei, formeaz uncon muscular i se inser pe sclera dinapoia limbului sclero-cornean, ladiferite distane de acesta' intern 3 mm, inferior ; mm, e"tern < mm i

    superior - = mm.Muchiul mare oblic(oblicul superior) are originea de asemenea lav%rful orbitei, se reflect la nivelul trohleii, situat pe peretele orbitar mediali se inser pe sclera din cadranul supero-e"tern posterior al globului ocular .

    Muchiul mic oblic(oblicul inferior) pornete de pe partea medial amarginii orbitare inferioare i se inser pe sclera din cadranul infero-e"ternposterior al globului ocular .

    0uchii oculomotori sunt acoperii de aponevroze i ancorai la

    pereii orbitei prin numeroase ligamente. Aceste formaiuni musculo-fibroaserealizeaz motilitatea globilor oculari i meninerea lor n anumite poziii.

    Se descriu mai multe poziii ale globilor oculari, importante nstrabologie (acea ramur a oftalmologiei care se ocup cu studiul patologieiaparatului oculomotor ocular)'- poziia primar ' ochii privesc drept nainte spre un obiect situat la infinit

    n aceast poziie a"ele vizuale ale celor doi ochi sunt paralele ntre ele,dar fac, fiecare dintre ele, c%te un unghi de +6cu a"ul antero-posteriororbitar

    4

  • 8/13/2019 Carte Oftalmologie

    5/91

  • 8/13/2019 Carte Oftalmologie

    6/91

    sac con&unctival superior, n partea e"tern). Secreia seroas produs decelulele mioepiteliale ale acinilor glandei lacrimale este deversat princanale excretoriin fundul de sac con&unctival superior i reprezint ?@din compoziia lacrimilor.

    glandele lacrimale accesoriisunt structuri a cror secreie este lipidic(glandele Meibomius din grosimea tarsului, glandele lui Zeis dinmarginea liber a pleoapelor), seroas (glandele Krause i Wolfringaflaten stroma con&unctival) i mucoas (glandele lui Molldin pielea marginiilibere a pleoapelor,glandele Manz !enle i celulele gobletdin stromacon&unctival).

    Secreia tuturor glandelor lacrimale este uniformizat prin micareapleoapelor la nivelul suprafeei oculare sub formafilmului lacrimalcare are6 straturi suprapuse' superficial lipidic, mi&lociu aposi profund mucos.

    Bilmul lacrimal are rol cicatrizant pentru suprafaa ocular, deprotecie antiinfecioas, de nutriie i o"igenare a corneei, de proteciemecanic prin ndeprtarea corpilor strini sau a detritusurilor celulare,precum i rol n refracia ocular prin regularizarea suprafeei corneene.

    Secreia lacrimal are dou componente' reflex (predominant,realizat de glanda lacrimal principal, controlat de inervaie) i bazal(realizat de glandele lacrimale accesorii, se pare independent de controlulnervos).

    :efle"ul de lcrimare este declanat de stimuli fizici, chimici sau

    dureroi de la nivelul corneei, con&unctivei, mucoasei nazale, etc, care a&ungpe calea nervului oftalmic la nucleii senzitivi ai trigemenului C. !upcone"iuni nervoase superioare comple"e se controleaz secreia glandeilacrimale principale pe ci predominant parasimpatice.

    !up ce au fost unifromizate sub forma unui film pe suprafaa ocularlacrimile se acumuleaz n unghiul intern al fantei palpebrale, n lacullacrimal, din care urmeaz calea arborelui e"cretor lacrimal.

    omponenta e"cretorie a aparatului lacrimal ncepe la nivelul a 12=interne a marginii libere palpebrale prin punctele lacrimale superior iinferior, n care se deschid canaliculii lacrimali superior i inferior.analiculii lacrimali se unesc ntr-un canalicul comunsau se vars direct nsacul lacrimalsituat pe peretele orbitar intern ntr-o depresiune numit fosetasacului lacrimal, delimitat ntre creasta lacrimal anterioar i ceaposterioar. Sacul lacrimal se continu cu ductul lacrimo"nazal care sedeschide printr-un ostium la nivelul meatului nazal inferior.

    Arborele lacrimal este cptuit de o mucoas care al nivelul diverselor&onciuni formeaz repliuri sub form de valve. 0otilitatea palpebral ivalvele conduc la realizarea unui flu" unidirecional al lacrimilor, sprecavitatea nazal.

    ;

  • 8/13/2019 Carte Oftalmologie

    7/91

    Circulaia arterial a orbiteiare originea n artera oftalmic,ram din carotida intern. !up ce intr n orbit prin gaura optic arteraoftalmic se ramific asigur%nd irigaia globului ocular i a celorlalte structuriorbitare i periorbitare' artera lacrimal(glanda lacrimal i muchiul drept e"tern) artera central a retinei (retina i capul nervului optic) arterele ciliare posterioare se mpart n arterele ciliare scurte (capul

    nervului optic i coroida) i arterele ciliare lungi (segmentul anteriorocular)

    arterele musculare(muchii e"traoculari) se continua anterior cu artereleciliare anterioare (segmentul anterior ocular)

    alte ramuri' arterele supraorbitar etmoidale anterioar i posterioar

    palpebrale superioar i inferioar frontal nazal

    Sngele venos al orbiteieste drenat prin vene avalvulate, care permitcirculaia at%t n reeaua venoas facial nsinusul cavernos c%t i nsinusulpterigoid#

    Principalele vene din orbit sunt' vena oftalmic superioarprimete s%nge de la structurile globului ocular

    prin vena central a retinei i venele vorticoase superioare vena oftalmic inferioardreneaz s%ngele de la globul ocular adus de

    venele vorticoase inferioare vena nazofrontal primete s%ngele venos de la ane"ele oculare istructurile periorbitare

    Dnervaia globului ocular i a ane"elor sale se realizeaz prinnumeroase structuri nervoase prezente n fiecare orbit.

    !ervul optic " este un nerv senzorial format din a"onii celulelorganglionare retiniene i conduc impulsurile nervoase declanate de stimuliiluminoi de la nivelul retinei spre structurile nervoase superioare. Eervuloptic prsete globul ocular printr-un orificiu circular posterior al sclerei iapoi iese din orbit la nivelul v%rfului acesteia, prin foramen optic. Biecarenerv optic are 4 poriuni' intraocular(capul nervului optic, vizibil la nivelulfundului de ochi), intraorbitar intracanalicular i intracranian.Meningelecu cele 6 foie ale sale, piamater, arahnoida i duramater, trimite oe"pansiune intraorbitar, ntecuind nervul optic de la globul ocular p%n laieirea sa din orbit.

    !ervul oculomotor comun """ are originea n coliculii cvadrigemeni

    superiori din mezencefal, intr n orbit prin fisura orbitar superioar prin

  • 8/13/2019 Carte Oftalmologie

    8/91

    cele dou diviziuni ale sale, inerv%nd' muchii drept superior i ridictorulpleoapei superioare (ramul superior) respectiv muchii drept intern, inferiori micul oblic (ramul inferior). Bibre vegetative desprinse din ramul inferioral oculomotorului strbat ganglionul ciliar, inerv%nd irisul i corpul ciliar.

    !ervul trohlear "# este un nerv motor cu originea n coliculiicvadrigemeni inferiori mezencefalici, intr n orbit prin fisura orbitarsuperioar i inerveaz muchiul oblic superior.

    !ervul trigemen #este mi"t, senzitivo-motor i are originea ntr-uncomple" nuclear pontin. !up ce prsete ganglionul asser, aflat petraiectul su, nervul trigemen se mparte n cele 6 ramuri ale sale'1. nervul oftalmiccare prin nervii frontal, lacrimal i nazociliar inerveaz

    pielea pleoapei superioare, con&unctiva, sistemul e"cretor lacrimal,corneea, irisul i corpul ciliar

    +. nervul maxilar inerveaz senzitiv pleoapa inferioar, buza superioar,sinusul ma"ilar, palatul moale, etc

    6. nervul mandibularinerveaz muchii masticatori, buza inferioar, etc

    !ervul abducens #"este un nerv motor, are originea n punte, intr norbit prin fisura orbitar superioar i inerveaz muchiul drept e"tern.

    !ervul facial #"" este mi"t, senzitivo-motor, are originea ntr-uncomple" nuclear bulbo-pontin, asigur%nd inervaia muchilor orbiculari aipleoapelor, glandei lacrimale, precum i a altor structuri.

    $anglionul ciliareste localizat pe partea lateral a nervului optic, are6 rdcinii se continu cu ; 1@ nervi ciliari scuri. anglionul ciliar estestrbtut de numeroase fibre vegetative aferente i eferente, care fac sinapsla acest nivel sau numai l traverseaz, ele realiz%nd inervaia corneei,irisului, corpului ciliar i vaselor sangvine oculare.

    GLO'&L OC&LAR

    lobul ocular este o structur comple" de form sferoidal, cu unrelief anterior corneea. !iametrul antero-posterior ocular la adult este+1 +; mm, cel transversal de apro"imativ +6 mm, n timp ce diametrulcorneei este de 11 1+ mm.

    Peretele globului ocular prezint 6 tunici suprapuse'F tunica e"tern, de rezisten, este format n 12; anterioar dintr-o poriune

    transparent, corneea, iar n 32; posterioare descleraalb, opac.

    =

  • 8/13/2019 Carte Oftalmologie

    9/91

    F tunica medie este uveea, format din iris, corp ciliari coroid. ristalinulmpreun cu zonula i corpul ciliar mpart globul ocular ntr-o cavitateanterioar i una posterioar. avitatea anterioar este mprit la r%ndul eide ctre iris n camera anterioar i camera posterioar, comunicarea ntrecele dou realiz%ndu-se prin pupil.F tunica intern este retina, ce reprezint structura receptoare a analizatoruluivizual.

    oninutul globului ocular este reprezentat de'F umoarea apoaseste un lichid transparent secretat de corpul ciliar, umplecamerele anterioar i posterioar ale ochiului, fiind eliminat din globulocular prin ci aflate la nivelul unghiului camerular, adiacent limbuluisclero-cornean.

    F diafragmul irianare un orificiu central, pupila i reprezint e"pansiuneaintraocular a tunicii mi&locii a peretelui globului ocular.F cristalinul este o lentil transparent dispus n plan frontal n spateleirisului, fiind ancorat prin zonula lui /inn la corpul ciliarF corpul vitroseste un gel transparent situat n spatele cristalinului, n parteaposterioar a compartimentului posterior al globului ocular.

    Corneea funcioneaz ca o lentil subire n centru (@,3 mm) i maigroas n periferie (1 mm), av%nd o convergen de apro"imativ G 43 !.

    >ste transparent, avascular (nutriia i o"igenarea ei se realizeaz din filmullacrimal, umoarea apoas i reeaua vascular con&unctival perilimbic) ibogat inervat (prin filete nervoase nemielinizate provenind din nerviiciliari).

    9istologic corneei i se descriu 3 straturi, care dinainte napoi sunt'- epiteliu pavimentos pluristratificatacoperit de filmul lacrimal i av%nd un

    nalt potenial mitotic este aezat pe o membran bazal- membrana $o%mann- stroma ce reprezint ?@ din grosimea corneei i este format din

    substan fundamental, fibre de colagen i celule numite Heratocite- membrana &escemet- endoteliu unistratificati amitotic, cu funcii secretorii, de transport i de

    sintez numrul celulelor endoteliale scade odat cu v%rsta, darcompetenele acestui strat n ansamblu sunt meninute datorit capacitiicelulelor rmase de a se redistribui, acoperind suprafaa posterioar acorneei

    Sclera este o structur ine"tensibil, de rezisten, fiind alb, opac.Are un orificiu anterior la nivelul cruia se continu cu corneea, &onciuneanumindu-se limbul sclero"cornean i un orificiu posterior, canalul scleral,

    ?

  • 8/13/2019 Carte Oftalmologie

    10/91

    prin care nervul optic prsete globul ocular. $a nivelul orificiului suposterior sclera trimite n grosimea nervului o reea de fibre care constituielamina cribrosa. *n fiecare din cele 4 cadrane posterioare ale sale sclera estestrbtut de venele vorticoase care dreneaz s%ngele de la structurileglobului ocular n e"teriorul acestuia. !e asemenea peretele scleral estestrbtut de numeroase vase mai mici care intr sau ies din globul ocular,orificiile numindu-se emisarii sclerale.

    Sclera este acoperit de o lam fin de esut con&unctiv numitepiscler.

    %imbul sclero&cornean reprezint &onciunea dintre cornee i scler,regiunea fiind important at%t pentru clinicieni (include unghiul camerei

    anterioare prin care se elimin umoarea apoas) c%t i pentru chirurgi (estefrecvent o zon de abord chirurgical n operaiile pe glob deschis).

    'nghiul camerei anterioare prezint pe seciune transversalurmtoarele structuri dinspre interiorul spre e"teriorul ochiului, acestea fiindstrbtute de umoarea apoas n traseul su spre e"teriorul globului ocular'- reeaua trabecular este o structur format din lamele subiri i

    perforate care delimiteaz un sistem de canale al cror lumen sengusteaz treptat pe msur ce se intr din camera anterioar spre

    profunzimea unghiului. Se descriu 6 zone ale acestei reele' trabecululuveal, trabeculul corneo"scleral i trabeculul cribriform saujuxtacanalicular. :eeaua canalicular este acoperit de un strat de celuleendoteliale cu funcii multiple' fagocitar, de sintez i reparaie tisular,contractil. elulele trabeculului cribriform au se pare i rol n transportulumorii apoase.

    - canalul lui 'chlemm este un vas circular situat imediat e"tern detrabeculul cribriform. !in peretele e"tern al acestui canal se desprind+3 63 canale colectoareprin care umoarea apoas este condus nreeaua capilar intrasclerali de aici nplexul venos episcleral. (eneleapoaserealizeaz legtura direct dintre canalul lui Schlemm i reeauaepiscleral.

    u a&utorul unor lentile speciale plasate pe cornee unghiul camereianterioare poate fi vizualizat, e"aminarea numindu-segonioscopie.

    1@

  • 8/13/2019 Carte Oftalmologie

    11/91

    Astfel se disting urmtoarele detalii din partea anterioar (de lacornee) spre cea posterioar (iris) ' linia 'ch%albe reprezint periferia membranei !escemet i marginea

    reelei trabeculare reeaua trabecular corneo"scleral care se ntinde de la periferia

    membranei !escemet p%n la pintenele scleral i este acoperit detrabeculul uveal

    pintenele scleralce reprezint o proeminen scleral pe care se insermuchiul ciliar i la care se termin trabeculul corneo-scleral

    poriunea anterioar a muchiului ciliar (banda ciliar) acoperit detrabeculul uveal

    rdcina irisului

    "risul reprezint poriunea cea mai anterioar a uveei, av%nd aspectulunui diafragm, cu un orificiu central pupila. Aezat n plan frontal, irisulsepar camera anterioar de cea posterioar. $a unirea a 126 mediale cu +26laterale irisul prezint o zon proeminent, coleretul, n grosimea cruia seafl micul cerc arterial. Baa anterioar a irisului Id culoarea ochilorJ.

    !in punct de vedere histologic, dinainte napoi, irisul prezinturmtoarele straturi'- stratul celular anteriorce prezint discontinuiti numite cripte- stroma, conin%nd numeroase melanocite, spaii limfatice i vase sangvine

    cu dispoziie radiar, ce fac legtura ntre marele cerc arterial al irisuluidispus n grosimea rdcinii acestuia i micul cerc arterial de la nivelulcoleretului. Dntrastromal n &urul pupilei se afl fibre musculare netede ceformeaz muchiul sfincter irian, inervat de parasimpatic

    - epiteliul anterior format din celule mioepiteliale constituind muchiuldilatator irian, inervat de simpatic

    - epiteliul posterior este pigmentat i se rsfr%nge la nivelul pupileiform%nd tivul pigmentar

    Pupila are diametru variabil datorit aciunii celor doi muchiantagoniti, acest diametru modific%ndu-se n funcie de diveri factori'gradul de iluminare a mediului )nconjurtor v*rst sex distana fa deobiectul fixat refracia ocular. !e asemenea diferite medicamente pot dilata midriaz sau contracta pupila mioz.

    !atorit dispoziiei anatomice e"ist un contact fiziologic ntreporiunea pupilar a irisului i faa anterioar a cristalinului numit blocajpupilar relativ, aceast zon reprezent%nd prima rezisten nt%lnit de flu"ulde umoare apoas n circuitul su intraocular, din camera posterioar spre cea

    anterioar.

    11

  • 8/13/2019 Carte Oftalmologie

    12/91

    Corpul ciliar este segmentul intermediar uveal, de ; < mm lime,format la r%ndul su dintr-o parte anterioar pars plicatai una posterioarpars plana.

    :olurile principale ale corpului ciliar sunt secreia de umoare apoas(la nivelul proceselor ciliare din pars plicata) i acomodaia (prin aciuneamuchilor ciliari).

    9istologic, pe seciune transversal n pars plicata se distingurmtoarele straturi dinuntru nafar'- epiteliul ciliar bistratificat format dintr-un strat intern nepigmentar (la

    nivelul cruia se secret umoarea apoas, acest start continu%nd anteriorretina senzorial) i un strat e"tern pigmentar (ce continu anteriorepiteliul pigmentar retinian). ele dou straturi epiteliale sunt dispuse pe

    membrana bazal intern epiteliul nepigmentar (spre interiorulochiului) i membrana bazal extern epiteliul pigmentar (la e"terior)

    - stromace conine numeroase melanocite, filete nervoase, fibre muscularei vase sangvine

    - lamina fuscace separ corpul ciliar de sclerCasele sangvine se desprind din marele cerc arterial al irisului i

    formeaz ghemuri capilare la nivelul fiecrui proces ciliar. Peretele acestorcapilare, stroma pericapilar i epiteliul ciliar bistratificat formeaz barierahemato"apoas, o structur anatomo-funcional comple".

    Bibrele musculare ciliare sunt dispuse n 6 fascicule' circular, cel maiintern muchiul :ouget 0uller, radiar, mi&lociu i longitudinal, e"tern,ultimele dou form%nd muchiul KrucHe 8allace care se inser pe pintenelescleral. Spaiul intermuscular ciliar, lamina fusca i spaiul supraciliar facparte din calea accesorie de drena& a umorii apoase, calea uveo"scleral.

    0uchiul ciliar reprezint componenta efectorie a refle"ului deacomodaie, proces comple" prin care este modificat puterea refractiv asistemului optic ocular astfel nc%t obiectele apropiate s fie vzute clar. %ndochiul fi"eaz un obiect apropiat se declaneaz acomodaia pozitiv' prin ci

    eferente parasimpatice este comandat contracia muchiului circular ciliarcare va determina rela"area zonulei i consecutiv rela"area capsuleicristaliniene, cu creterea curburii dioptrilor cristalinieni i implicit cretereaconvergenei totale a cristalinului. oncomitent cu creterea puterii derefracie a cristalinului se produc i alte efecte secundare n cadrulacomodaiei' creterea curburilor dioptrilor corneei i modificarea distaneiretin cristalin cornee cu deplasarea nainte a diafragmului irido-cristalinian.

    1+

  • 8/13/2019 Carte Oftalmologie

    13/91

    Pars planaare o structur histologic mai simpl, de la e"terior spreinterior fiind reprezentat de' lamina fusca muchiul longitudinal ciliar(denumit i muchiul tensor al coroidei), stroma(foarte slab reprezentat) iepiteliul ciliar bistratificat(neimplicat n secreia umorii apoase).

    Pars plana este situat topografic la 6 4 mm napoia limbului sclero-cornean i reprezint o important zon de abord chirurgical n special pentrusegmentul posterior ocular.

    Coroida este partea cea mai ntins i mai posterioar a uveei,ntinz%ndu-se de la ora serrata (nivel la care se continu cu pars plana acorpului ciliar) p%n pe marginea canalului scleral prin care iese din globnervul optic. >ste o structur intens vascularizat (form%nd o Icamer caldJ

    pentru ochi) i pigmentat pe faa sa intern (constituind o Icamer obscurJa globului ocular).

    Pe seciune transversal, dinafar nuntru, coroida prezinturmtoarele straturi'- lamina fuscace o separ de scler- strom ce conine melanocite, fibre nervoase vegetative i numeroase

    vase sangvine al cror calibru scade de la e"terior spre interiorul globuluiocular, astfel nc%t se descriu, n aceast ordine, 6 straturi suprapuse'lamina vasculosa a vaselor coroidiene mari, stratul vaselor mi&locii i

    coriocapilara startul vaselor mici. Cenele sunt situate ntr-un plan maisuperficial dec%t arterele i dreneaz, pentru fiecare cadran posterior alglobului ocular n c%te o ven vorticoas ce va perfora sclera, ieindnafara ochiului

    - membrana $ruchprin care coroida vine n contact intim cu retinaPrin traiectul lor penetrant n scler cele 4 vene vorticoase creeaz

    aderene ferme ntre coroid i scler, astfel c n decolarea de coroidlichidul nu difuzeaz spre posterior dincolo de ecuator (origineavorticoaselor). Astfel proeminenele evidente la nivelul B# sunt ntotdeauna

    periferice.(etina reprezint tunica intern a globului ocular i totodat structura

    receptoare a analizatorului vizual, ntinz%ndu-se de la ora serrata p%n lanivelul papilei nervului optic.

    u a&utorul unor metode instrumentale speciale retina poate fivizualizat prin pupil aa numitul examen al fundului de ochi (B#). $anivelul B# se disting urmtoarele zone ' papila reprezint originea nervului optic, format prin reunirea a"onilor

    celulelor ganglionare din ultimul strat al retinei. Papila are form ovalarn a" vertical, cu un diametru (!P) de apro"imativ 1,3 mm, un contur net

    16

  • 8/13/2019 Carte Oftalmologie

    14/91

    i culoare glbuie deschis. *n centrul su papila prezint o zon mice"cavat, al crei diametru nu depete 12+ !P, zon prin care vaselecentrale ale retinei ies din grosimea nervului optic. Dmediat dupemergena lor vasele se divid ntr-un ram superior i unul inferior, acesteala r%ndul lor ntr-un ram temporal i unul nazal, diviziunea dihotomicfiind meninut n continuare p%n n periferia retinei, unde venuleleretiniene se continu prin intermediul capilarelor cu arteriolele retiniene(astfel circulaia retinian nu este conectat cu alte reele vasculare).Lneori n centru papilei poate fi vizibil lamina cribrosa.

    maculaeste situat central, n a"ul vizual al globului ocular. Are formovalar n a" orizontal, are un diametru de apro"imativ 1 !P i culoareroiatic mai nchis, retina fiind la acest nivel mai subire, permi%ndvizibilitatea coroidei sub&acente. /ona central a maculei este uor mai

    e"cavat foveeai are cea mai mare sensibilitate la stimulii luminoi.$umina reflectat n centrul foveei formeaz un refle" luminos numitreflex foveolar

    retina din restul B# poate fi mprit de o linie vertical i una orizontalce trec prin centrul foveei n 4 cadrane' temporal superior i inferior,nazal superior i inferior. Spaiul retinian dintre macul i papil senumete intermaculo"papilar. /ona central a retinei este delimitat dearcadele vasculare temporale, are n centrul su macula iar n parteanazal papila.

    :etina prezint o stratificare comple", n care principalele elementesenzoriale sunt' celulele cu conuri i bastona (fotoreceptorii analizatoruluivizual), celulele bipolare (primul neuron al cii optice) i celulelemultipolare sau ganglionare(al doilea neuron al cii optice). !e asemenearetina conine celule de susinere celulele Mulleri neuroni de asociaie celule orizontalei amacrine.

    9istologic retina e"tramacular vizual prezint 1@ straturi, care

    dinspre scler spre interiorul ochiului sunt'+# epiteliul pigmentar retinian+. stratul prelungirilor externe ale fotoreceptorilor cuprinde segmentele

    e"terne, receptoare ale celulelor retiniene cu con i bastona,# membrana limitant extern4. stratul granular externeste format din corpii celulari ai fotoreceptorilor3. stratul plexiform extern include n principal din a"onii fotoreceptorilor

    care fac sinapse cu dendritele celulelor bipolare;. stratul granular interncuprinde corpii celulelor bipolare

  • 8/13/2019 Carte Oftalmologie

    15/91

    =. stratul celulelor ganglionare este format din corpii celulelor ganglionareP%n la acest nivel dispoziia elementelor celulare retiniene este

    pe IverticalJ, ntr-un plan perpendicular pe suprafaa retinei

    ?. stratul fibrelor nervului optic conine a"onii celulelor ganglionaremultipolare

    Aceste fibre sunt dispuse pe IorizontalJ, n plan paralel cusuprafaa retinei

    1@. membrana limitant intern

    :etina macular este mai subire i are o structur particular, cu unnumr mai redus de straturi'1. epiteliul pigmentar retinian

    +. stratul prelungirilor externe ale fotoreceptorilor, care n macul suntnumai conuri6. stratul granular extern4. stratul plexiform extern3. membrana bazal intern

    !in ultimul strat retinian macular fibrele se ndreapt radiar spreperiferia maculei, ntr-un plan IorizontalJ

    >piteliul pigmentar retinian este ferm aderent de membrana Kruch acoroidei sub&acente, ns cone"iunile sale cu retina senzorial (format din

    restul straturilor) sunt foarte slabe, reprezentate numai de prelungirilecelulelor pigmentare n &urul fotoreceptorilor. !in acest motiv n decolarea deretin se creeaz un spaiu plin cu lichid ntre epiteliul pigmentar i retinasenzorial care este transparent.

    !ispoziia n cele dou planuri vertical i respectiv orizontal aelementelor celulare retiniene conduce la aspecte caracteristice aledepozitelor intraretiniene (s%nge, e"udate)' pete rotunde n retina e"tern,aspect liniar sau In flacrJ n stratul fibrelor nervului optic, radiar sau stelat

    n macul.A"onii celulelor ganglionare au o anumit repartiie topografic pe

    retin, sub forma anumitor fascicule care se reunesc n nervul optic.Bibrele maculare au un traiect direct spre partea temporal a papilei

    fasciculul papilo"macular, cele de pe retina periferic temporal au un traseuarcuat, ncon&ur%nd fasciculul papilo-macular i abord%nd papila prin parteasuperioar respectiv inferioar fasciculele arcuate superior i inferior, iarfibrele de pe retina nazal se ndreapt direct spre partea nazal a papilei.

    $ezarea fibrelor nervului optic va conduce astfel la defecteperimetrice av%nd forme caracteristice.

    13

  • 8/13/2019 Carte Oftalmologie

    16/91

    -elulele fotoreceptoare retinienesunt elemente neurosenzoriale naltspecializate, care recepioneaz razele luminoase ale spectrului vizibil, letransform n semnale specifice i le transmit primului neuron al cii optice celulele bipolare. Botoreceptorii sunt de dou tipuri' celule cu con 3 ;,3 milionare pentru fiecare retin, localizate

    predominant n macul, specializate pentru vederea diurn (fotopic) ipentru percepia culorilor i a detaliilor

    celulele cu bastona 1@@ 1+3 milioane pentru fiecare retin, dispusepe retina periferic i absente n macul, specializate pentru vedereanocturn (scotopic) i pentru orientarea vizual

    Biecare fotoreceptor este constituit din'- segmentul extern ncon&urat de prelungirile celulelor pigmentare

    retiniene, este format dintr-o succesiune de discuri suprapuse ce coninpigmenii vizuali, rodopsina pentru bastonae, eritrolabul (rou),cianolabul (albastru) i clorolabul (verde) pentru conuri. :olulsegmentului e"tern este de a converti energia luminoas n energieneuroelectric, aceast poriune a fotoreceptorilor prezent%nd un procespermanent fiziologic de rennoire

    - segmentul intern este conectat de segmentul e"tern printr-un cil decone"iune i are probabil rol mai mult metabolic dec%t n transmisiasemnalului electric

    - corpul celular- axonuleste conectat prin sinaps cu celulele bipolare i are deci rol n

    transmiterea semnalelor neuroelectrice

    Cascularizaia retinei are surse diferite'F retina e"tern, p%n la stratul granular intern este deservit decoriocapilar, ansamblul dintre membrana Kruch i epiteliul pigmentarretinian constituind bariera hemato-retinian e"tern. Astfel, c%nd decolareade retin implic macula (irigat numai de coriocapilar) leziunile

    ireversibile se instaleaz ntr-un timp foarte scurt. Pe de alt parte, lae"amenul B# macula apare ca o zon avascular, de fapt lipsit de capilareretinieneF retina intern, de la stratul granular intern p%n la stratul fibrelor nervuluioptic este irigat de vasele centrale ale retinei cu ramificaiile lor, barierahemato-retinian intern fiind format din endoteliul capilarelor retiniene,pericitele i celulele gliale ncon&urtoare. *n obstruciile arterei centrale aretinei se evideniaz contrastul net dintre zona macular irigat decoriocapilar i restul retinei, aspectul fiind caracteristic, de Icirea

    macularJ

    1;

  • 8/13/2019 Carte Oftalmologie

    17/91

    Cristalinul este o lentil transparent biconve" situat n planfrontal, n spatele irisului i n faa vitrosului, fiind ancorat de corpul ciliarprin zonula lui /inn.

    !in punct de vedere histologic, pe seciune transversal n sensantero-posterior, cristalinul prezint urmtoarele straturi'- capsula anterioar este cptuit spre interior de epiteliul cristalinian,

    ansamblul celor dou numindu-se cristaloid. >piteliul cristalinianperiferic, din zona ecuatorial a lentilei formeaz dup diviziunea celularfibre cristaliniene care se dispun mereu la suprafa, peste cele e"istentede&a. ristaloida este semipermeabil pentru ap i diveri electrolii, lanivelul su av%nd loc procese de transport activ, mediate de anumiteenzime (n special EaG27G A5P-aza), aceste procese av%nd rol esenial n

    meninerea transparenei cristalinului- cortexul anterioreste format din fibre (celule) cristaliniene tinere, dispuse

    lamelar unele peste altele- nucleul conine fibre cristaliniene mbtr%nite i este mai dens dec%t

    corte"ul- cortexul posteriorconine fibre cristaliniene la fel ca i corte"ul anterior- capsula posterioar nu are epiteliu, pasa&ul diferiilor compui ntre

    interiorul i e"teriorul cristalinului desfur%ndu-se pasiv, pe bazagradientelor de concentraie i electrolitice

    onvergena cristalinului este variabil prinprocesul de acomodaie,fiind cuprins ntre G+@ i G6@ !.

    Bormarea imaginii clare a unui obiect apropiat de ochi necesit unproces de acomodaie pozitiv, comandat prin inervaie parasimpatic amuchiului circular ciliar' contracia acestui muchi determin rela"areazonulei, detensionarea capsulei cristaliniene i creterea curburilor acestuia,cu creterea implicit a convergenei sale.

    %nd obiectul se ndeprteaz de ochi se declaneaz acomodaianegativ realizat prin inervaia simpatic' se contract muchiul longitudinal

    ciliar n timp ce muchiul circular se rela"eaz, zonula se detensioneaz, cutraciunea capsulei cristaliniene care va determina scderea curburilor lentileii scderea convergenei acesteia.

    'moarea apoas umple camerele anterioar i posterioar aleglobului ocular, menin%nd mpreun cu vitrosul forma sferoidal a ochiului.

    ompoziia umorii apoase este asemntoare cu cea a plasmei pentruunii compui' Ea, 7, Be, u i /n. Alte substane au ns o concentraie maimic (proteine, glucoz, a, bicarbonat, fosfat) sau mai mare (l, glutation,acid ascorbic, lactat, enzime antio"idante). ompoziia umorii apoase este

    1

  • 8/13/2019 Carte Oftalmologie

    18/91

    rezultatul unui echilibru ntre rata formrii, schimburile cu esuturile pe carele scald i eliminarea umorii apoase.

    Lmoarea apoas este format la nivelul epiteliului nepigmentar alproceselor ciliare i deversat n camera posterioar a ochiului.

    Se descriu 6 mecanisme implicate n sinteza umorii apoase, unul fiindma&oritar transportul activ (secreia) i celelalte dou secundare difuziunea simpl i ultrafiltrarea.

    5ransportul activ se face cu consum energetic i este guvernat decomple"e enzimatice ale membranei epiteliului ciliar, EaG27G A5P-azaav%nd un rol preponderent. Anhidraza carbonic i stimularea +adrenergicintervin indirect n reglarea secreiei de umoare apoas, modific%nd eficienapompei membranare de EaG27G.

    :ata formrii de umoare apoas este n medie + 6 $2min, fiind

    influenat de numeroi factori nervoi, umorali, vasculari, psihici,hormonali, etc.

    ircuitul intraocular al umorii apoase din camera posterioar, prinpupil n camera anterioar, de aici n unghiul camerular se face pe bazagradientelor de presiune hidrostatic i conform ecuaiei .oldmann'

    B M P " sau B M P 2 :, undeB M flu"ul de umoare apoasP M gradientul presional ntre dou compartimente consecutive

    M facilitatea la scurgere: M rezistena la scurgere

    =@ din flu"ul de umoare apoas este eliminat pe calea principal dedrenaj / trabeculo"schlemmian, n care scurgerea este lent i continu, pebaza gradientului presional conform ecuaiei oldmann, rezistena lascurgere fiind ns din ce n ce mai mare pe msur ce sunt strbtutestructurile unghiului camerei anterioare' trabeculul uveal(zona cu rezistenanul la scurgere), trabeculul corneo"scleral, trabeculul cribriform (zona cu

    rezistena ma"im la curgere). !in trabeculul &u"tacanalicular, probabil prinpinocitoz la nivelul celulelor endoteliale, umoarea apoas a&unge n canalullui 'chlemmi de aici este diri&at n reeaua venoas episcleralfie directprin venele apoase fie indirect, prin intermediul plexurilor venoaseintrasclerale.

    3 +@ din eliminarea umorii apoase este asigurat pe caleaaccesorie de drenaj / uveo"scleral, scurgerea fiind independent depresiune. Lmoarea apoas a&uns n unghiul camerei anterioare strbatepartea posterioar a trabeculului uveal, intr n muchiul ciliar, apoi n

    1=

  • 8/13/2019 Carte Oftalmologie

    19/91

    spaiul supracoroidian i de-a lungul emisariilor sclerale n veneleepisclerale.

    #itrosuleste un gel transparent ce ocup 423 din volumul globuluiocular, fiind nvelit ntr-o membran numit hialoid. Citrosul conine ??ap i mpreun cu umoarea apoas contribuie la meninerea tonusului ocular.

    Presiunea intraocular este presiunea e"ercitat asupra pereilorglobului ocular de ctre fluidele intraoculare n principal umoarea apoasi vitrosul.

    Benomenele care influeneaz ma&or presiunea intraocular suntreologia umorii apoase(formare circuit intraocular eliminare) i volumulvitrosului. Secundar i n msur mai mic e"ist i ali factori care pot

    influena presiunea intraocular' nictemerul factori genetici v*rsta posturacorpului tensiunea arterial sistemic sezonul calendaristic, etc.

    Presiunea intraocular normal din punct de vedere statistic, msuratpe populaia general neglaucomatoas este cuprins ntre 1@ +1 mm9g.

    Cariaiile nictemerale normale ale presiunii intraoculare nu depescpe un ochi ; = mm9g, valorile curbei fiind n general mai mari dimineaa imai sczute seara.

    CILE OPTICE

    A"onii celulelor ganglionare, n numr de 1,1 1,3 milioane pentrufiecare retin, grupate n fascicule de ctre celule gliale, se reunesc la nivelulpapilei form%nd nervul optic.

    *ncep%nd de la nivelul lamineicribrosa nervul se acoper cu mielin iiese din globul ocular prin canalul scleral. Apoi nervul capt un traiect subform de S italic ndrept%ndu-se spre v%rful orbitei pe care o prsetetrec%nd prin gaura optic. A&ung%nd n craniu cei doi nervi optici sendreapt spre chiasma optic la nivelul creia se unesc.

    Chiasma optic este situat intracranian deasupra eii turceti ceconine hipofiza. *n chiasma optic fibrele din jumtatea nazal a fiecreiretine se ncrucieaz ntre ele astfel c tractusurile optice care prsescchiasma vor conine fiecare, fibre optice din &umtatea temporal a retinei deaceeai parte i fibre din &umtatea nazal a retinei de partea opus.

    Tractusurile optice se proiecteaz n principal n corpii geniculai

    laterali din hipotalamus pentru calea vizual principal retino"geniculo"

    1?

  • 8/13/2019 Carte Oftalmologie

    20/91

  • 8/13/2019 Carte Oftalmologie

    21/91

    Cmpul vi*ual (C) monocularreprezint totalitatea punctelor dinspaiul ncon&urtor care i proiecteaz imaginea simultan pe retina unui ochiatunci c%nd acesta privete drept nainte (poziie primar).

    !atorit poziiei globului ocular n orbit i a reliefurilor masivuluiosos facial C monocular normal este mai larg n cadranul infero-temporal'superior 45"55 nazal 56"76 inferior 76"06, temporal 16"26.

    Cmpul vi*ual binocular rezult prin suprapunerea celor dou Cmonoculare i cuprinde ozon centralde vedere binocularncadrat ntredou semilune temporale de vedere monocular.

    +1

  • 8/13/2019 Carte Oftalmologie

    22/91

    II. STRATEGIE DE EXAMINARE A 'OLNAV&L&IOFTALMOLOGIC

    !iagnosticarea corect a afeciunilor oculare i stabilirea schemeiterapeutice necesit o e"aminare complet a bolnavului at%t din punct devedere general c%t i local, ocular.

    Pentru a putea servi scopului propus toate investigaiile trebuierealizate ntr-o ordine logic, fr manevre i e"aminri inutile, dupaprecierea, n cazul unor teste de specialitate invazive, a unui anumit raportrisc beneficiu.

    Dnvestigarea bolnavului oftalmologic, la fel ca i n celelaltespecialiti , urmrete s confirme un anumit diagnostic pozitiv complet i selimine alte entiti patologice care ar putea fi luate n discuie la cazulrespectiv.

    3nformaiilerezultate n urma examinrii bolnavuluioftalmologic vorfi stocate n cadrul documentarului de observaie clinic (foaia de observaie)dup datele generale despre bolnav(nume, v%rst, se", domiciliu, profesie,

    grup sangvin i :h), dar naintea descrierii deciziei terapeuticei a evoluieisub tratamentul urmat.

    Pe l%ng aceste date prezentate i pstrate n ordine foaia deobservaie include la nceput i diagnosticul de trimitere diagnosticul lainternare i data internrii diagnosticul la externare i data externrii, iar nfinal epicriza, acea sintez a foii de observaie cu indicaiile la e"ternare pecare le va pstra bolnavul.

    !ac e"aminarea pacientului se realizeaz ntr-un cabinet

    oftalmologic fr staionar cu paturi, e"plorarea cazului se rezum laanamnez i la acele investigaii posibile n circumstanele date, iar dacaceste investigaii nu reuesc s stabileasc cert un anumit diagnostic,bolnavul trebuie trimis ntr-un serviciu spitalicesc specializat.

    Com ncerca n lucrarea de fa s conturm o strategie general deinvestigare a unui caz oftalmologic, n condiiile n care ar fi accesibile toatemetodele clinice i paraclinice de investigaie necesare.

    ++

  • 8/13/2019 Carte Oftalmologie

    23/91

    onsemnarea datelor din anamne* cuprinde etapele obligatoriicunoscute de la toate celelalte e"amene de specialitate'

    date biografice'- v*rsta unele afeciuni oftalmologice au o patogenie legat de

    v%rst (e". cataracta senil i presenil, degenerescena macularlegat de v%rst, glaucomul primitiv cu unghi deschis) deasemenea v%rsta poate influena evoluia bolii sau s sugereze unanumit prognostic

    - ocupaia i mediul de via relev n anumite cazuri posibileetiologii pentru afeciunile oculare (e". cataracta la muncitorii dintopitorii sau din industria sticlei, nevritele optice to"ice lamuncitorii din industria chimic n care mediul conine vapori de

    mercur) motivele internrii' reprezint semnele i simptomele care au determinatbolnavul s se adreseze consultului de specialitate. Ln bolnav poate solicitaun consult oftalmologic datorit unor variate acuze subiective sau obiective'

    - tulburri de vedere8 scderea AC (este cel mai frecvent simptomocular, uni- sau bilateral, instalat brusc acut, sau insidios cronic, la aproape sau2i la distan este nt%lnit n e"trem denumeroase afeciuni oftalmologice), defecte de C (e". ndezlipirea de retin, n glaucom, etc), diplopie (vedere dubl e".n strabismele paralitice instalate dup consolidarea vederiibinoculare ; ani), perceperea de halouri colorate n &urulsurselor luminoase (e". atacul acut de glaucom), discromatopsii(tulburri ale vederii culorilor e". discromatopsii n a" rou-verden nevritele optice)

    - congestia ocular / 9ochiul rou:' este o acuz foarte frecventnt%lnit, n general n afeciunile segmentului anterior ocular (e".con&unctivite, sclerite, episclerite, uveite anterioare, Heratite,atacul acut de glaucom) datorit particularitilor de

    vascularizaie i inervaie bolile segmentului posterior ocular (e".coroid, retin) nu sunt asociate cu ochi rou i nici nu dor

    - durerile oculare se pot manifesta sub diverse forme' durerepropriu-zis, ocular i2sau periocular (e". n atacul acut deglaucom), &en ocular, senzaie de disconfort ocular, senzaie decorp strin ocular (e". n con&unctivite), senzaie de uscciuneocular (e". sindromul de ochi uscat sau Heratocon&unctivita sicca)

    - alte acuze invocate de bolnav' secreie conjunctival(e". con&unctivite), lcrimare(e". Heratite),fotofobie(senzaie de

    disconfort ocular la lumin e". Heratite),fotofobie(e". senzaie de

    +6

  • 8/13/2019 Carte Oftalmologie

    24/91

    disconfort ocular), blefarospasm (nchiderea involuntar apleoapelor blefarospasmul refle" din Heratite), limitarea sauabolirea micrilor oculare(e". strabisme paralitice), exoftalmie(mpingerea anterioar a globului ocular n orbit e". e"oftalmiebilateral frecvent n boala KasedoN, e"oftalmie unilateralfrecvent n tumori orbitare), formaiuni anormale la nivelulglobului ocular sau anexelor sale(e". vl con&unctivo-vascular cenainteaz pe cornee, de obicei din partea nazal pterigionul),etc

    *n unele situaii bolnavul se prezint la consult oftalmologic laindicaia medicului de familie (care dup un consult general a suspectat oanumit afeciune ocular pe care uneori bolnavul nu o remarc i deci nu oreclam) sau la solicitarea unor medici din alte specialiti (crora anumiteinvestigaii oftalmologice le sunt necesare pentru diagnostic e". e"amenul

    B# este necesar n urmrirea hipertensiunii arteriale sistemice sau adiabetului zaharat, etc).

    Alteori bolnavul se prezint la oftalmolog pentru un motiv aparentbanal (e". dorete o pereche de ochelari pentru aproape) i astfel, nt%mpltor,specialistul constat sau suspecteaz anumite afeciuni oculare pentru caresunt necesare investigaii suplimentare.

    istoricul bolii actualese obine prin interogarea bolnavului cu privire laanumite momente i circumstane bine determinate'

    - data debutrii suferinei oculare poate fi precizat e"act ngeneral n traumatisme i n afeciunile acute, fiind dificil destabilit n bolile cronice sau cu debut insidios

    - modalitatea de instalare a simptomelor brusc n afeciunileacute sau insidios n cele cronice

    - semnele i simptomele bolii unele sunt principale, domin%ndtabloul clinic, altele sunt secundare i uneori pot trece neobservatede bolnav, de aceea interogatoriul trebuie astfel condus nc%t s seobin c%t mai multe informaii

    antecedentele heredo&colaterale pot fi importante pentru afeciuneaoftalmologic (e". antecedentele familiale de glaucom primitiv cu unghideschis reprezint un factor de risc pentru apariia bolii), alteori pentrupatologia general n conte"tul creia poate debuta suferina ocular (e".retinopatia diabetic n cadrul diabetului zaharat)

    antecedentele personale (AP) trebuie cunoscute pentru numeroaseafeciuni oculare'

    - AP fi*iologicepot orienta, cel mai frecvent la copii spre o anumitpatologie (e". retinopatia prematurului la copiii nscui prematuri e"pui la o"igenoterapie)

    +4

  • 8/13/2019 Carte Oftalmologie

    25/91

    - AP patologice oculare sunt uneori importante pentru anumiteafeciuni recidivante (e". uveite) sau pentru complicaiile pe carele pot determina (e". glaucomul secundar indus prin intumescenacristalinului cataractat)

    - AP patologice generale trebuie cunoscute cu e"actitate deoareceanumite boli oculare sunt determinate sau apar n conte"tul unorafeciuni generale (e". retinopatia diabetic i cataracta diabeticn diabetul zaharat uveitele i alte afeciuni oculare inflamatorii ninfeciile din sfera #:$ stomatologie), iar pe de alt partepatologia general va influena ntr-o anumit msur deciziileterapeutice pentru boala ocular (e". un bolnav cu boal ParHinsonnu-i va putea administra singur picturile pentru glaucomulcronic i atunci se va apela la tratamentul chirurgical

    antiglaucomatos bolnavii cu multiple afeciuni generale cu riscvital cum sunt bolile cardiovasculare pot pune probleme n timpulinterveniilor chirurgicale oculare, necesit%nd asisten din parteamedicului anestezist)

    >"aminarea obiectiv ncepe, dup finalizarea anamnezei, cue)amenul general pe aparate i sisteme. Aceast investigaie trebuie s fiesistematic i minuioas, de preferin realizat cu concursul unor medici dinalte specialiti (n funcie de fiecare caz) i urmrete investigarea strii

    generale de sntate din mai multe motive' stabilirea unor eventuale corelaii ntre afeciunea ocular i cea general decelarea unor afeciuni generale al cror tratament ar putea influena

    decizia terapeutic pentru boala ocular aprecierea strii de echilibru morfo-funcional general n vederea unei

    eventuale intervenii chirurgicale oftalmologice

    +)amenul oftalmologicare dou etape distincte' ", +)plorarea general oftalmologic include investigaiile

    obligatorii care trebuie efectuate de rutin, ordonat, la toi bolnavii care suntconsultai de un specialist oftalmolog. Aceste investigaii urmresc orientareaspre o anumit structur ocular implicat n procesul patologic i conturareaunui diagnostic prezumtiv. >"aminrile obligatorii includ' examenul general al ochiului i anexelor sale la lumin difuz examenul biomicroscopic al segmentului anterior ocular determinarea A( fr corecie i cu corecie investigarea refraciei oculare examenul vitrosului i al ;n funcie dedistana dintre marginea liber a pleoapei superioare i centrul pupileiptozele palpebrale se clasific )n uoar medie i sever#

    =toza palpebral trebuie difereniat de alte situaii patologice )ncare este mimat anomalia de poziie palpebral - pseudoptoz palpebral(ex# microftalmie sau glob atrofic enoftalmie retracia pleoapei superioareetc)

    +

  • 8/13/2019 Carte Oftalmologie

    28/91

    ?xist i alte anomalii de poziie a pleoapelor8 ectropion (eversarea)nafar a marginii libere a pleoapelor), entropion (rsucirea )nuntru amarginii libere a pleoapelor)

    - motilitatea' se cere bolnavului s nchid i s deschis ochii, observ%ndmicrile pleoapelor i simetria lor pe cei doi ochi

    ?xist diferite tulburri de motilitate palpebral' ptoza palpebral(deschiderea incomplet a fantei palpebrale), lagoftalmie (deschidereaexagerat a fantei palpebrale i imposibilitatea ocluzionrii ei ex# )nparalizia de facial), blefarospasm (imposibilitatea deschiderii fanteipalpebrale ex# )n sindroamele iritative ale suprafeei oculare)

    Aspectele principale ale aparatului lacrimalstudiate la e"aminareaoftalmologic general sunt'- glanda lacrimal' normal poriunea palpebral a glandei se observ n parteae"tern a fundului de sac con&unctival superior dup eversarea pleoapeisuperioare iar glanda se poate palpa prin grosimea pleoapei superioare npartea supero-e"tern a orbitei.

    .landa lacrimal poate fi mrit ca dimensiune )n procese inflamatorii

    (ex# dacrioadenit)sau )n tumori# ?pifora este definit ca scurgerea lacrimilor pe obraz fr ca subiectuls pl*ng i poate fi )nt*lnit at*t )n hipersecreia glandei lacrimale c*ti )n tulburrile eliminrii lacrimilor prin arborele lacrimal

    - punctele lacrimale' se observ pe marginile libere ale pleoapelor, la unirea a12= intern cu

  • 8/13/2019 Carte Oftalmologie

    29/91

    =rocese inflamatori la nivelul sacului lacrimal produc tumefierearegiunii cantale interne, congestia tegumenteloricreterea temperaturiilocale (ex# )n dacriocistit)

    >n diferite afeciuni ale sacului lacrimal compresiunea exercitat lanivelul cantusului intern poate exprima la nivelul punctelor lacrimaleproduse patologice8 secreii mucopurulente (ex# )n dacriocistit), lichidserosangvinolent (ex# )n tumori de sac lacrimal), microlii (ex# )nmicrolitiaz).

    +. .lobul ocular

    Prin inspecia globului ocular se studiaz'

    - dimensiunile globului n ansamblu i dimensiunile corneei se utilizeazpentru msurtoare rigla gradat iar rezultatele se compar pe un ochi cucellalt

    !imensiunile globului ocularpot fi crescute(ex# buftalmia sau 9ochiul debou: din glaucomul congenital precoce),sau redusefa de normal(ex#nanoftalmie / malformaie congenital )n care globul ocular estehipodimensionat dar normal conformat microftalmie / malformaiecongenital )n care globul ocular este hipodimensionat i prezint i alteanomalii morfologice glob atrofic / stadiu final al unor boli oculare )ncare modificri atrofice degenerative conduc la micorareadimensiunilor ochiului)

    reterea diametrului cornean peste +, mm este patologic (ex#megalocornee / anomalie congenital )n care corneea estehiperdimensionat dar cu o structur normal )n buftalmie pe l*ngcreterea diametrului cornean apar i modificri structurale8 rupturi alemembranei &escemet / striurile !aab )nceoarea corneeiiar presiunea

    ocular este crescut)

    - poziia globilor n orbit' se e"amineaz prin inspecie iar prin palpare seapreciaz rebordurile orbitare

    ?xoftalmia reprezint deplasarea anterioar anormal a globului ocular)n orbit i poate fi uni" sau bilateral simetric sau asimetric axialsau neaxial reductibil sau nereductibil permanent sau intermitentacut sau cronic de cauze diferite8boli generale/ ex# boala $asedo%

    (cea mai frecvent cauz de exoftalmie bilateral cronic asimetric

    +?

  • 8/13/2019 Carte Oftalmologie

    30/91

    axial nedureroas permanent i nereductibil), anomalii congenitale ex# disostoze cranio"faciale (exoftalmia congenital este asociat cualte anomalii oculo"orbitare),

    hemoragii orbitare / ex# )n anomalii vasculare sau discrazii sangvine(exoftalmie acut), fistul carotido-cavernoas (exoftalmia pulsatil esteasociat cu dilatarea caracteristic 9)n cap de meduz: a vaselorconjunctivale i cu perceperea la ascultaia orbitei a unui tril caracteristic ),varice orbitare (exoftalmie intermitent). =entru aprecierea gradelorexoftalmiei (mic medie mare i sever) este necesar exoftalmometria oinvestigaie special care apreciaz distana dintre v*rful corneei imarginea rebordului orbitar extern(normal +4 / B6 mm). ;alsa exoftalmie sau pseudoexoftalmia )nt*lnit )n glaucomulcongenital cu buftalmie miopia forte )n care globul ocular este

    hiperdimensionat sindromul de retracie palpebral etc.

    ?noftalmia reprezint deplasarea posterioar anormal a globuluiocular )n orbit av*nd numeroase cauze8 fracturi ale pereilor orbitari ()nspecial intern i inferior care sunt cei mai subiri), atrofia coninutuluiorbitar periocular (e". enoftalmia de involuie), etc#

    ?noftalmia trebuie difereniat de pseudoenoftamia din8microftalmie glob atroficexoftalmie sau pseudoexoftalmie contralateraletc

    =alparea rebordurilor orbitare poate releva diverse leziuni8discontinuiti (ex# )n fracturi ale oaselor orbitei), ngrori anormale,neoformaii etc#

    - motilitatea ocular voluntar se investigheaz duciilei versiilesolicit%ndbolnavul s urmreasc un indicator deplasat n principalele direcii aleprivirii- motilitatea ocular refle" testat la e"aminarea general include' reflexulde fixaie macular(este prezent dup v%rsta de 4 luni i const n fi"area

    refle" a unui obiect care apare brusc n c%mpul vizual), reflexul de urmrire(este stabilizat dup v%rsta de ; luni i const n urmrirea refle" aobiectului fi"at aflat n micare), reflexul de convergen acomodativ(refle"ele sincinetice de acomodaie i convergena a"elor oculare suntstabilizate la v%rsta de 1 an i const n convergena a"elor oculare atuncic%nd ochii urmresc un obiect aflat n micare ce se apropie de ochi).

    Starea de ortoforie este caracterizat de Ialinierea ocularJ' a"elevizuale sunt paralele n poziie primar i ele cad pe obiectul fi"at n oricedirecie a privirii, la orice distan este aflat acesta.

    6@

  • 8/13/2019 Carte Oftalmologie

    31/91

    &eviaiile latente se numesc heteroforii i sunt abateri de la starea de

    ortoforie controlate de mecanismele fuzionale ale vederii binoculareastfel c deviaia ocular este latent manifest*ndu"se numai atuncic*nd vederea binocular este )ntrerupt# -ele mai frecvente heteroforiisunt esoforia(deviaia convergent)i exoforia(deviaia divergent).

    Cropiile sunt deviaii oculare permanente necontrolate de mecanismelefuzionale ale vederii binoculare# -ele mai frecvente tropii sunt esotropiai exotropia#

    &ac unghiul de deviaie se menine )n toate poziiile privirii deviaiaocular sau strabismul se numete concomitent (sunt cele mai frecventestrabisme )nt*lnite la copil i se presupune c sunt funcionaledeterminate de factori nedecelabili din punct de vedere clinic).'trabismul incomitent este caracterizat prin variaia unghiului de fixaie)n diferitele poziii ale privirii (ex# strabismele paralitice consideratecele mai frecvente forme de strabism care debuteaz la adult).

    >n funcie de intervenia procesului de acomodaie )n patogenia lorstrabismele se clasific )n acomodative i neacomodative# 'trabismeleacomodative pot avea sau nu o component refractiv(viciu de refracie)

    - e"amenul refle"elor pupilare realizat n cadrul investigaiei oculare generaleconst n urmrirea reaciei pupilei la lumin reflexul fotomotor direct(contracia pupilei la proiectarea unui fascicul luminos pe pupila e"aminat)i reflexul fotomotor consensual (contracia unei pupile atunci c%nd pe pupilacontralateral se proiecteaz un fascicul luminos) de asemenea seinvestigheaz reacia pupilei la vederea de aproape reflexul pupilaracomodativ (contracia pupilei atunci c%nd ochiul fi"eaz un obiect apropiat,sub ; m, mioza fiind cu at%t mai pronunat cu c%t obiectul este mai apropiat)

    61

  • 8/13/2019 Carte Oftalmologie

    32/91

    &eficitul pupilar aferent relativ sau (pupila Marcus".unn) const )ndilatarea anormal a pupilei la iluminarea direct realizat imediatdup iluminarea pupilei contralaterale i evideniaz pe ochiul respectiv

    un reflex fotomotor direct mai slab dec*t cel consensual prezena acesteianomalii de reactivitate pupilar se testeaz prin iluminarea alternat8B / , sec se ilumineaz pupila normal i apoi imediat pupila patologic/ )n prezena deficitului pupilar aferent relativ la aplicarea fascicululuiluminos direct pupila patologic )n loc s se contracte se va dilataprezena acestui deficit pupilar fotomotor indic o tulburare a ciiaferente a reflexelor fotomotorii reprezentate )n principal de nervul optic(ex# nevrite optice, etc

    &eficitul pupilar aferent absolut (pupila amaurotic) este caracteristicochilor fr vedere i const )n absena pe ochiul respectiv a reflexuluifotomotor direct )n condiiile prezenei reflexului fotomotor consensual.

    EXAMEN&L 'IOMICROSCOPIC AL SEGMENT&L&IANTERIOR OC&LAR

    >"amenul biomicroscopic al segmentului anterior ocular reprezint oform de e"aminare prin iluminarea lateral focalizati se realizeaz labiomicroscop (lampa cu fant). Aparatul prezint diferite faciliti' examenul biomicroscopic al segmentului anterior la lumin difuz sau

    cu fant, fiind variabile' limea i lungimea fasciculului n fant, unghiulsub care acesta cade pe suprafaa ocular (@ - ?@), mrirea imaginii(1@ +4"), culoarea fasciculului luminos (lumin alb pentru e"aminareaobinuit, lumin violet pentru e"amenul cu fluorescein)

    aplanotonometrie .oldmann msurarea presiunii intraoculare printonometrie cu aplanaie (vezi cap. 0surarea presiunii intraoculare)

    examenul biomicroscopic al vitrosului i ;"amenul vitrosului i al B#) acest tipde vizualizare a B# este utilizat i n anumite tratamente laser aplicate lanivelul B# (e". fotocoagularea laser n retinopatia diabetic, etc)

    gonioscopia reprezint o metod de e"aminare a unghiului camereianterioare a ochiului (vezi cap. onioscopia) totodat cu a&utorullentilelor de gonioscopie la lampa cu fant se realizeaz tratamente laserla nivelul structurilor segmentului anterior ocular (e". iridotomia laser nglaucomul primitiv cu unghi nchis, etc)

    6+

  • 8/13/2019 Carte Oftalmologie

    33/91

    Ltilizarea coloranilor vitali(fluorescein +, roz Kengal, albastru demetilen, etc) completeaz e"aminarea biomicroscopic a segmentului anteriorocular permi%nd' identificarea zonelor cu pierderi de substan ale suprafeei oculare

    cornee i con&unctiv' 1 + picturi de fluorescein + se instileaz nsacul con&unctival i apoi se spal abundent cu ser fiziologic fluoresceinase va fi"a pe zonele cu pierderi de substan epitelial iar la e"aminareacu lumin violet (filtru albastru cobalt) aceste zone vor apare colorate nverde pe restul fondului violet

    evidenierea unei soluii de continuitate corneene i2sau limbice prinidentificarea fenomenului 'eidel' se instileaz n sacul con&unctival1 pictur de fluorescein + c%nd e"ist o soluie de continuitate lanivelul corneei i2sau limbului sclero-cornean (e". plag penetrant

    accidental sau chirurgical) la nivelul acestei zone de discontinuitateumoarea apoas care se scurge din camera anterioar alung colorantul(fenomenul Seidel)

    Studiul biomicroscopic al segmentului anterior ocular ncepe cue)aminarea la lumin difu*la care se utilizeaz un fascicul larg de luminalb, proiectat sub un unghi de 43pe suprafaa ocular.

    %nd e"amenul la lumina zilei a relevat leziuni la nivelul ane"eloroculare (pleoape, puncte lacrimale, etc) acestea pot fi studiate mrit, prin

    biomicroscopia la lumin difuz.Structurile segmentului anterior ocular se e"amineaz pe r%nd, n

    ordine'

    - conjunctiva bulbar tarsal i a fundurilor de sac normal este rozie,vascularizat i transparent, permi%nd vizualizarea episclerei i sclereisub&acente

    Dnul dintre cele mai frecvente semne constatate la examinarea

    biomicroscopic a conjunctivei este congestia care poate fisuperficial(dispare dup instilarea unei picturi de adrenalin +Eo ex# )nconjunctivite) sau profund (nu dispare dup instilarea de adrenalinex# )n sclerite), localizat (ex# sectorial )n sclerite) sau difuz (ex# )nconjunctivite), accentuat perilimbic cerc periHeratic (relev implicareacorneei sau a structurilor profunde ex# Feratite sau uveite)

    ;enomenele inflamatorii conjunctivale sunt foarte frecvente i alturi desimptomatologia caracteristic de ochi iritat (senzaie de )nepturi dearsuri oculare de corp strin de uscciune ocular etc) pot fi )nsoite

    de8 secreie conjunctival mucoas, seroas, mucopurulent, organizat

    66

  • 8/13/2019 Carte Oftalmologie

    34/91

    sub form de filamente, membrane sau pseudomembrane (ex#conjunctivite de diferite etiologii), chemozis (reprezint edemulconjunctivei ex# )n conjunctivite alergice),papile(sunt arii hiperemiateelevate cu contur poligonal separate )ntre ele prin zone palide ex# )nconjunctivite papilare8 Feratoconjunctivita primvratic conjunctivitapurttorilor de lentile de contact etc), foliculi (formaiuni rotundeelevate )nconjurate de o reea vascular i av*nd centrul palid ex# )nconjunctivite foliculare8 conjunctivite virale trahom etc)

    Ga nivelul conjunctivei pot fi decelate i alte leziuni8 ulceraiisauplgi(se evideniaz la coloraia cu fluorescein), cicatrici(dup traumatismeaccidentale sau chirurgicale), hemoragii subconjunctivale (ex#conjunctivite streptococice), anomalii vasculare - microanevrisme itelangiectazii (ex# )n diabet zaharat anemii etc)

    -sclera' este alb, alb-glbuie sau uor albstruie i opac este acoperit deepiscler, sub forma unui esut transparent i vascularizat

    >n sclerite apare congestia ocular profund ce nu dispare la instilareade adrenalin +Eo iar secreia conjunctival nu este )n cantitateabundent ca )n conjunctivite congestia poate fi difuz sau localizat deobicei la un anumit sector

    -aracteristic pentru inflamaiile sectoriale ale sclerei i episclerei estenodulul inflamator episcleral sau scleral8 elevat congestionat cu vasedilatate i tortuoase (modificrile fiind mult mai accentuate )n sclerite)

    - corneea' este transparent, neted i lucioas, iar din profil are form decalot sferic

    -olorarea cu fluorescein este obligatorie pentru evidenierea zonelor culips de substan8 eroziuni (sunt pierderi de substan superficiale ex#dup traumatisme oculare minore corpi strini etc), ulceraiide diferiteforme i profunzimi8 dendritice (ex# ulcerul dendritic din Feratita cuherpes simplex), n hart geografic (ex# Feratita cu herpes simplex),centrale i profunde (ex# ulcere corneene bacteriene), etc

    ?xaminarea corneei la lumin difuz poate evidenia i alte leziuni8 edemcornean ()nceoarea cornean este difuz i pentru mai multe detaliiexaminarea se continu la iluminarea cu fant), opaciti (ex# opacitateperiferic inelar ce apare la v*rstnici / gerontoxon), formaiunianormale (ex# vl conjunctivo"vascular ce )nainteaz de pe conjunctivpe cornee cel mai frecvent din partea nazal/pterigionul), neovase etc

    64

  • 8/13/2019 Carte Oftalmologie

    35/91

    - camera anterioarconine umoarea apoas care este normal transparent ipermite vizibilitatea detaliilor iriene

    =rezena unui exudat albicios )n camera anterioar cu nivel lichidian senumete hipopion i poate fi steril(ex# uveite cu hipopion)sau septic (ex#ulcerul cornean central cu hipopion frecvent determinat de stafilococulauriu)

    !iphema definete prezena s*ngelui )n camera anterioar de obicei caurmare a rupturii vaselor iriene (ex# dup traumatisme oculare sau peochi cu neovascularizaie irian)

    Culburarea de transparen a umorii apoase se numete CHndall"ulumorii apoase este consecina creterii concentraiei de proteine sau decelule sangvine i are mai multe grade notate cu I )n funcie deintensitatea sa (ex# CHndall de II)

    c*nd este de originea inflamatorie are tent albicioas (ex# )n uveite), iarc*nd este produs prin prezena hematiilor )n umoarea apoas este denumitCHndall hematic(ex# dup resorbia unei hipheme)

    - irisul' are culoare variabil de la un individ la altul,suprafaa cu numeroasecripte, poriunea ciliar periferic fiind separat de cea pupilar centralprin coleretul reliefat tivul pigmentar uveal este prezent i egal pe toatcircumferina pupilei vasele irisului au dispoziie radiar i sunt invizibile la

    e"amenul biomicroscopic deoarece sunt ngropate n strom

    Jeovasele iriene sunt anormale au o dispoziie anarhic i pot porni dinunghiul camerularsau de la marginea pupilar (ex# )n boli asociate cuischemie retinian / obstrucia de ven central a retinei obstruciaarterei centrale a retinei retinopatia diabetic etc) )n prezenaneovascularizaiei irisului i unghiului camerular apare frecventglaucomul neovascular (fiind obligatorie msurarea presiuniiintraoculare) neovasele se rup uor produc*nd hiphema

    &ac mobilitatea irisului )n plan frontal este fiziologic (prinreactivitatea muchilor circular i radiar care acioneaz pupila)mobilitatea )n plan sagital antero"posterior este anormal /iridodonezis i indic fie o subluxaie de cristalin (iridodonezis parial),fieabsena cristalinului sau luxaia acestuia (iridodonezis total)

    'tudiul irisului la lumin difuz poate evidenia zone cu lips desubstan irian (atrofie irian / ex# )n sindroame endoteliale irido"corneene iridectomie periferic/ dup )ndeprtarea chirurgical a unuifragment din iris )n scopul crerii unei comunicri )ntre camera

    63

  • 8/13/2019 Carte Oftalmologie

    36/91

    anterioar i cea posterioar ex# pentru tratamentul glaucomului primitivcu unghi )nchis)

    =rin aa numita transiluminaie (examinarea biomicroscopic ce

    utilizeaz un fascicul aproape coaxial cu axul aparatului) se potevidenia alterri ale epiteliului posterior irian (ex# )n sindromul dedispersie pigmentar defectele apar roii pe c*mpul irian negru i suntlocalizate )n periferia irian medie )n dreptul zonulei cristaliniene carese presupune c ar leza epiteliul irian)

    - pupila' normal este rotund, central i mobil atunci c%nd se variazintensitatea fasciculului luminos proiectat (mioz la lumin puternic,midriaz la scderea intensitii luminii) c%nd la biomicroscopie fascicululluminos este proiectat sub un anumit unghi pe suprafaa sa pupila normaleste colorat n negru, iar dac fasciculul este coa"ial cu a"ul aparatuluiatunci c%mpul pupilar apare rou uniform rou pupilar e"aminarea pupileicontinu i dup dilatarea ei cu midriatice (e". Atropin 1, 0Odrum 1,EeosOnephrine +,3, etc) >n prezena unor aderene anormale )ntre pupil i cristaloid / sinechii

    posterioare pupila nu mai este rotund ci deformat iar mobilitatea eieste )mpiedicat )n zonele respective (ex# )n uveite) c*nd pupila esteprins )n )ntregime )n sinechii posterioare exist secluzie pupilar deobicei asociat cu )mpiedicarea drenajului umorii apoase din camera

    posterioar )n cea anterioar determin*nd un aspect caracteristic / 9iris)n tomat:(conduce la glaucom secundar i apare )n general )n uveite)c*nd concomitent cu secluzia )n c*mpul pupilar exist i o membranexudativ de obicei de origine inflamatorie aspectul este denumitsecluzie"ocluzie pupilar

    =upila poate fi hipomobil sau fixat la un anumit diametru8 ex# mioz )nuveite semimidriaz fix )n atacul acut de glaucom midriaz areflex peochiul orb cu deficit pupilar aferent absolut aceste aspecte ale pupileisunt frecvent eseniale pentru diagnosticul pozitiv i diferenial (ex#

    diagnosticul diferenial al ochiului rou) >n prezena tulburrilor de transparen a cristalinului (ex# cataract)

    examenul biomicroscopic la lumin difuz deceleaz modificri alecoloraiei c*mpului pupilar opacitile cristaliniene apar albe pe fondnegru atunci c*nd spotul luminos este proiectat din lateral i sunt negrepe fond rou pupilar la examinarea prin transiluminaie

    =upila alb se numete leucocorie i este un semn ce apare fie )ntulburri de transparen majore ale mediilor oculare situate posteriorde iris8 cristalin (ex# cataract total), vitros (ex# endoftalmit), fie )n

    prezena unor formaiuni situate )n vitros (dezlipire total de retin

    6;

  • 8/13/2019 Carte Oftalmologie

    37/91

    tumori retiniene / ex# retinoblastom tumori uveale / ex# melanom malignuveal)

    +)aminarea cu fascicul liniar *-n fant+ utilizeaz lumina alb,limea, lungimea i unghiul sub care este proiectat fasciculul put%nd fivariate. Acest tip de biomicroscopie permite un studiu detaliat alcomponentelor transparente ale segmentului anterior ocular, formaiuni acror structur va fi Ietalat pe fanta luminoasJ. >"aminarea cu fanturmeaz dup cea la lumin difuz i se realizeaz de asemenea n ordine, dela suprafaa ochiului spre structurile profunde'- corneea' transparent poate fi studiat n cele 3 straturi ale sale epiteliumembrana $o%mann stroma membrana &escemet i endoteliu pentruobservarea detaliilor din structura corneei precum i a modificrilor de form

    ale acesteia se utilizeaz n general un fascicul ngust proiectat sub un unghide apro"imativ 43 imprim%nd micri uoare n plan orizontal fascicululuiluminos ngust i proiectat sub un unghi de ;@ - =@ se realizeaz e"aminareaprin refle"ie specular ce evideniaz aspecte ale endoteliului cornean

    Dna dintre cele mai frecvente aspecte patologice depistate la nivelulcorneei )n numeroase afeciuni este edemul cornean dac la examinarea)n lumin difuz edemul cornean se evideniaz prin )nceoarea dediferite grade a corneei la biomicroscopia cu fant aspectul este maidetaliat edemul cornean poate fi limitat la un anumit strat / edemepitelial(apare sub form de vezicule sau bule subepiteliale cel mai des)n condiiile creterii presiunii intraoculare), edem stromal (seevideniaz prin )ngroarea corneei stroma form*nd 26E din grosimeacorneei ex# Feratite), edem endotelial (apare sub form de cutedescemetice ex# )n hipotensiune ocular important sau dup interveniichirurgicale pe glob deschis) prin decompensarea corneei edemul seextinde la toate straturile corneei (ex# Feratopatie buloas cel maifrecvent exemplu de decompensare cornean dup interveniile

    chirurgicale cu deschiderea globului ocular) =lasarea unei fante subiri pe suprafaa corneei sub un unghi de 45

    poate releva8 modificri de form ale corneei(ex# Feratoconus / ectaziecornean congenital )n care corneea deformat este conic), alterriale reliefului cornean (ex# ulceraie cornean / se poate apreciaprofunzimea acesteia), opaciti (ex# leucom cornean / este o opacitatece cuprinde toate straturile corneei pe toat suprafaa acesteia saunumai parial i apare )n general dup traumatisme chimice fizice sautermice leucomul cornean nu permite examinarea structurilor

    subjacente)

    6

  • 8/13/2019 Carte Oftalmologie

    38/91

    =rin reflexie specular se pot depista la nivelul endoteliului corneandiferite aspecte patologice8 precipitate endoteliale (sunt depoziteexudative formate prin aglutinarea proteinelor prezente )n concentraie

    crescut )n umoarea apoas / ex# )n uveite), cute descemetice (ex# )nedemul endotelial)

    - camera anterioar' este studiat la e"aminarea cu fant n special dinpunctul de vedere al profunzimii sale, aspectul fiind deosebit de important nnumeroase afeciuni ale segmentului anterior ocular

    =rofunzimea redus a camerei anterioare se apreciaz at*t )n centru c*ti )n periferie urmrind poziia irisului fa de suprafaa posterioar a

    corneei (c*nd aceste dou suprafee vin )n contact camera anterioareste absent )n periferie iar unghiul camerular este )nchis / ex# )n ataculacut de glaucom)

    -amera anterioar poate fi absent / atalamie )n acest caz platoul irianfiind mulat pe endoteliul cornean (ex# complicaie dup interveniichirurgicale pe glob deschis frecvent pentru glaucom)

    >n condiiile unei luxaii posterioare de cristalin sau )n afaFie (absenacristalinului congenital sau postchirurgical) camera anterioar esteprofundiar la nivelul irisului se constat iridodonezis

    - cristalinul' trebuie studiat ntotdeauna at%t la lumin difuz c%t i cu fant,pe pupil nedilatat dar mai ales dup dilatarea pupilei plasarea unei fantenguste sub un unghi de 43 permite evaluarea straturilor cristaliniene'capsula anterioar cortexul anterior nucleul cortexul posterior capsulaposterioar

    ?xaminarea cu fant la biomicroscop a cristalinului evideniazopacitile prezente atunci c*nd acestea nu cuprind )n totalitatea lentila

    )n condiiile unei cataracte totale pupila apare alb iar examinarea cufant nu"i are rostul 3mprim*nd uoare micri de lateralitate fasciculului luminos )ngust /

    iluminare oscilatorie se pot examina opacitile situate profund )nstructura cristalinului sub capsula posterioar (ex# cataractsubcapsular posterioar)

    - vitrosul anterior' se poate studia la biomicroscopia cu fant, pe pupildilatat, cel mai uor prin iluminare oscilatorie

    6=

  • 8/13/2019 Carte Oftalmologie

    39/91

    $iomicroscopia poate evidenia anumite aspecte patologice la nivelulvitrosului anterior8 tulburri de transparen (ex# organizare fibroasdup inflamaii sau hemoragii), decolare total de retin (c*nd

    cristalinul este transparent i retina este decolat )n totalitate aceastaapare ca o membran albicioas )n c*mpul pupilar determin*ndleucocorie), formaiuni tumorale @ex# retinoblastom / cea mai frecventtumor intraocular la copil melanom malign uveal / cea mai frecventtumor intraocular la adult)

    Dneori )n vitrosul anterior pot fi decelate opaciti strlucitoare albglbui de dimensiuni foarte mici(ex# sinchizis sc*nteietor)

    *n urma e"amenului la lumin difuz i al biomicroscopieisegmentului anterior ocular se obin semnele eseniale pentru realizareadiagnosticului diferenial al ochiului rou'

    Conjunctivite acute' congestie ocular superficial difuz, secreieconjunctival )n cantitate crescut frotiu i culturi din secreie conjunctivalpozitive senzaie de disconfort ocular p*n la dureri oculare de intensitateredus#Jemodificate8AC, pio, corneea, pupila, profunzimea i coninutul camerei

    anterioare.

    Sclerite . +pisclerite' congestie ocular profund (sclerite) sausuperficial (episclerite), difuz sau )n sector, eventual nodul inflamatorscleral 2episcleral,senzaie de disconfort ocular p*n la dureri de intensitatemedie#Jemodificate8AC, pio, secreie con&unctival, corneea, pupila, profunzimeai coninutul camerei anterioare.

    /eratite acute' congestie ocular predominant periFeratic, secreieconjunctival seroas sau mucopurulent, leziuni corneene ( oloraie cufluorescein), fotofobie, dureri oculare de intensitate variabil, scderevariabil a A(,frotiu i culturi pozitivedin materialul recoltat de la baza uneiulceraii.Jemodificate' pio, profunzimea i coninutul camerei anterioare (rar poatee"ista hipopion).

    'veite anterioare acute' congestie ocular mai accentuat periFeratic,precipitate endoteliale corneene, pio sczut (uneori crescut uveite

    6?

  • 8/13/2019 Carte Oftalmologie

    40/91

    hipertensive), umoare apoas cu diverse grade de CHndall sau hipopion,dureri oculare de intensitate redus sau medie, mioz,scderea uoar a A(.Jemodificate' secreie con&unctival, profunzimea camerei anterioare.

    Atacul acut de glaucom *glaucomul primitiv cu unghi -nchis+' durerioculare intense, uneori cu hemicranie i alterarea strii generale greurivrsturi (ce pot duce la confuzia cu abdomenul acut chirurgical), congestieocular intens cu cerc periFeratic, edem cornean accentuat (iniialepitelial, apoi generalizat la toate straturile corneei), pio marcat crescut,pupila )n semimidriaz fix, camera anterioar de profunzime redus,scderea marcat a A( ( care devine ireversibil dac atacul acut nu este&ugulat la timp).Jemodificate' secreia con&unctival, coninutul camerei anterioare.

    DETERMINAREA AC&IT%I VI(&ALE

    Acuitatea vizual(AC)reflect funcia retinei centrale i este definitdrept capacitatea de discriminare a configuraiei, contururilor i detaliilorspaiale ale obiectelor, n relaie direct cu gradul de iluminare i cu

    contrastul dintre obiect i fondul pe care acesta este prezentat.!eterminarea acuitii vizuale se bazeaz pe noiunea de minim

    separabilce reprezint capacitatea de a percepe separat dou puncte foarteapropiate care sunt vzute de ochi sub un anumit unghi vizual.

    Pentru e"primarea sa numeric, AC se definete matematic cainversul unghiului vizual e"primat n minute (e". dac dou puncte care senscriu pe retin sub un unghi de 1,3 sunt vzute separat atunci ACcorespunztoare este de 1 2 1,3 M @,;).

    Se consider drept limit inferioar a normaluluio A( de+ceea ce

    corespunde capacitii de a percepe separat dou puncte care se nscriu peretin sub un unghi de 1. Aceast limit inferioar a normalului nu esteprezent de la natere ci este atins n &urul v%rstei de 4 ; ani n condiiileintegritii anatomice i funcionale at%t a analizatorului vizual c%t i aaparatului locomotor ocular. reterea treptat a AC continu p%n n &urulpubertii i pot fi atinse limitele ma"ime de 1,+ +. 'cderea A( monoculare poate fi determinat de , mari categorii de

    cauze8 1. viciu de refracie(ex# miopie hipermetropie astigmatism)

    +. tulburare de transparen a mediilor oculare(ex#cataract leucom

    4@

  • 8/13/2019 Carte Oftalmologie

    41/91

    cornean etc) 6. leziuni nervoase neuro"retiniene(ex boli retiniene neuropatii

    optice) 'cderea A( monoculare msurat cu cea mai bun corecie optic i )n

    absena unor cauze organice evidente clinic la nivelul ochiului sau acilor vizuale se numete ambliopie.

    -ea mai frecvent form de ambliopie este ambliopia strabic ceapare pe ochiul deviat cel mai frecvent )n strabismele monolaterale# ?steprincipala cauz de scdere a A( vizuale la copil i poate fi ireversibildac nu este tratat la timp )nainte de v*rsta de 4 / 7 ani (c*nd sepresupune c se )ncheie dezvoltarea fiziologic a A(). Ambliopia strabiceste cu at*t mai frecvent cu c*t strabismul apare mai precoce i estedeterminat de inhibiia cortical a impulsurilor de la ochiul strabic#

    Ambliopia anizometropiceste a doua ambliopie ca frecven dupcea strabic i apare )n prezena unor diferene de refracie ocular a celordoi ochi (peste ,& )n cazul miopiei i peste B & )n hipermetropia sauastigmatism). -auza acestei ambliopii este lipsa de focalizare a imaginiiretiniene pe ochiul cu viciul de refracie mai mare.

    >n funcie de gradul alterrii funciei vizuale ambliopia poate firelativ(61 / +), uoar (65 / 61), medie(6, / 65),sever(6+ / 6,)iprofund (sub 6+) ((ancea +210).

    A( la distan reflect funcia vizual a ochiului atunci c%nd sistemulsu optic este aflat n repaus acomodativ, adic pentru e"plorarea obiectuluinu este implicat acomodaia. *n general aceast distan minim, numit iinfinit oftalmologic, este de 5 m.

    ?metropia este o stare fiziologic de organizare i structurare asistemului optic ocular )n care )n condiii de repaus acomodativ unfascicul de raze luminoase paralele cu axul vizual va fi focalizat pe retini )ntr"un singur punct#

    Abaterile de la starea de emetropie se numesc vicii de refracie staticesau ametropii#

    Dp /0 1234opiil2 po3 5i d2 /o42l6i2 0p3242 d24254/6i2 o/7ili n 2832 /o42l3 / ln9i12 :li n324o-po8324io418 d2 /o1pon2n3 03l;442 d2 4254/6i2 5/2 p432 din34-n /on32:3pl4i1l5o413i< o/l4 1i l49, d2 o;i/2i /on92ni3l1,

    &up caracteristicile sistemului optic ocular se disting ametropiiaxiale(determinate de anomalii ale axului antero"posterior ocular ex# prea

    scurt )n hipermetropie prea lung )n miopie), ametropii de curbur(datorate

    41

  • 8/13/2019 Carte Oftalmologie

    42/91

    anomaliilor de curbur ale corneei sau cristalinului ex# miopia dinFeratoconus) i ametropii de indice (sunt determinate de modificareaindicelui de refracie a mediilor transparente oculare ex# miopia dinintumescena cristalinului).

    >n funcie de tipul imaginii formate pe retin ametropiile pot fistigmice (imaginea focalizat este un punct ex# miopia i hipermetropiacorecia lor se va realiza cu lentile sferice) sau astigmice (imagineaobiectului focalizat prin sistemul optic ocular este o elips ex#astigmatismele corecia lor se realizeaz cu lentile sferocilindrice).

    Miopia este un viciu de refracie stigmic )n care imaginea obiectului seformeaz )naintea retinei pentru corecia ei sunt necesare deci lentiledivergente cu (") care vor deplasa imaginea )napoi focaliz*nd"o pe

    retin lentilele divergente au centrul subire i marginea mai groasmicoreaz imaginea obiectelor i o deplaseaz )n acelai sens cudeplasarea lentilei

    !ipermetropia este o ametropie stigmic )n care imaginea obiectului seformeaz )n spatele retinei pentru corecia ei fiind astfel necesare lentileconvergente cu (G) care vor deplasa imaginea anterior aduc*nd"o peretin lentilele convergente au centrul gros i periferia mai subire

    mresc imaginea obiectului i o deplaseaz )n sens invers micriilentilei

    Astigmatismul este un viciu de refracie astigmic )n care imagineaobiectului se formeaz )naintea retinei (ex# astigmatismele miopice) sau)n spatele acesteia (ex# astigmatismele hipermetropice) coreciaastigmatismelor se realizeaz cu lentile sferocilindrice

    &iagnosticarea i corecia optic a viciilor de refracie statice/ miopiahipermetropia i astigmatismul se realizeaz prin testarea A( la distandeoarece aceste ametropii nu implic acomodaia#

    A( la aproapeimplic intervenia procesului de acomodaie pentruclarificarea pe retin a imaginii unui obiect situat mai aproape de 3 m. elmai apropiat punct a crui imagine este vzut clar de ochi prin antrenareaacomodaiei pozitive ma"ime este denumitpunctum proximum. Pentru ochiulemetrop acest punct se ndeprteaz de ochi odat cu v%rsta' < cm la 1@ ani,1@ cm la +@ ani, 14 cm la 6@ ani, 6@ cm la 4@ ani.

    -ea mai frecvent tulburare a A( la aproape este presbiopia este un

    viciu de refracie dinamic se instaleaz de obicei dup v*rsta de

    4+

  • 8/13/2019 Carte Oftalmologie

    43/91

    46 ani se accentueaz odat cu )naintarea )n v*rst i este datoratscderii capacitii de acomodaie#

    V2d242 d2 p4op2 425l2/3 3=3 8342 8i8321li op3i/

    o/l4 0/ 2

  • 8/13/2019 Carte Oftalmologie

    44/91

    3# &eterminarea A( fr corecie (fc). Pentru msurarea AC pe un ochi,se citete optotipul de la distana sa standardizat, n ordine, ncep%nd de lacaracterele mari spre cele mici, ultimul r%nd considerat citit fiind acela pentrucare au fost recunoscute 12+ G1 din totalul caracterelor. Lltimul r%nd cititindic AC pe ochiul e"aminat. Pentru ma&oritatea optotipilor de distan, unpacient care citete mcar o parte din caractere are o AC de peste 121@.

    ?xemplu 8 $olnavul a citit numai primul r*nd al optotipului# ?xprimareaeste A( + L +6 fc

    !ac pacientul nu reuete s citeasc primul r%nd al optotipuluiatunci el este rugat s se apropie de optotip p%n la distana ma"im de lacare poate citi acest r%nd. AC pe ochiul respectiv se va calcula dup raportul'

    AV B d D, unded M distana de la care pacientul respectiv citete cele mai mari caractere aleoptotipului! M distana de la care aceste caractere ar fi citite de ochiul emetrop ngeneral pentru optotipii care se citesc de la 3 m caracterele cele mai mari suntrecunoscute de ochiul emetrop de la 3@ m (! M 3@ m)

    ?xemplu 8 =entru un optotip care se citete de la 5 m (& 56 m)subiectul vede primul r*nd de la , m (d)

    AV o/7ili 32833 2832 d D B ># B #,#

    # alt cuantificare a AC pentru valori sub 121@ (deci pentru bolnavicare nu pot citi nici primul r%nd al optotipului) este e"primarea n 9metrinumr degetele:.

    #chiul emetrop, cu AC de 1, vede s numere degetele de la 3@ m (!),iar grosimea degetelor este apro"imativ egal cu grosimea celor mai maricaractere ale unui optotip obinuit. AC se calculeaz dup acelai raportdescris mai sus d 2 !.

    AadarA( de +L+6este echivalent cu 5 mnd. ?xemplu 8 $olnavul poate numra cu un ochi degetele de la o distan

    maxim de ,m# Atunci A( pe ochiul respectiv va fi8 d L & ,m L 56m 667

    !ac pacientul nu vede s numere degetele nici de la +6 cm(distanpentru care AC M @,1 2 3@ M 1 2 3@@) atunci i se cere s precizeze dac de laaceast distanpercepemicrile m*inii'

    AC Mpmm(percepe micrile m%inii) Msub + L 566

    44

  • 8/13/2019 Carte Oftalmologie

    45/91

    !ac micrile m%inii nu sunt percepute de la 1@ cm se proiecteaz pe ochiule"aminat un fascicul luminos i bolnavul este ntrebat dac vede lumina. *n cazul rspunsului afirmativ AC Mpl(percepe lumina) !ac bolnavul nu vede lumina AC Mfpl(fr percepie luminoas) M @

    A# pe ochiul e)aminat este sub limita inferioar a normalului.Pentru a aprecia n care dintre cele 6 mari categorii de cauze (viciu de

    refracie, tulburare de transparen a mediilor oculare, afeciune neuro-retinian) se ncadreaz etiologia scderii de vedere pe ochiul respectiv, seface un raionament cu a&utorul a + teste' proba cu punctul stenopeic " un orificiu de M 1mm situat n centrul unui

    cadran opac ce poate fi adaptat la rama de prob prin plasarea n faaochiului e"aminat a punctului stenopeic se amelioreaz vederea n

    prezena unor vicii de refracie examenul luminii pupilare cu a&utorul oftalmoscopului cu lentila de G4

    de la o distan de +@ cm fa de ochiul investigat se apreciaz coloraiac%mpului pupilar c%nd mediile oculare sunt transparente c%mpul pupilarse coloreaz uniform n rou (rou pupilar) n prezena unor tulburri detransparen a mediilor oculare opacitile vor apare negre pe fond rou.

    ?xemplu 8 $olnavul citete numai primele , r*nduri ale optotipului i areA( + L 7 fc# 'e plaseaz pe rama de prob punctul stenopeic i se

    solicit bolnavului s citeasc )n continuare privind prin orificiu# A( se amelioreaz i bolnavul citete )n continuare mai multe

    r*nduriscderea de vedere este determinat de un viciu de refracie FA( nu se amelioreaz atunci fie exist o tulburare de transparen a

    mediilor oculare fie o cauz neuro"retinian

    S2 /on3in in

  • 8/13/2019 Carte Oftalmologie

    46/91

    *n urma testelor cu punctul stenopeic i a e"aminrii luminii pupilarese precizeaz cauza scderii AC i investigaiile continu n direcii diferite,specifice fiecrei categorii de afeciuni oculare.

    33# &eterminarea A( cu corecie (cc). *n prezena unui viciu derefracie investigaia se continu cu determinarea refraciei oculare prinmetode subiective sau, mai corect, obiective (vezi cap. !eterminarearefraciei oculare) i apoi se probeaz corecia optic pentru distan. =entru corecia miopiei se alege cea mai mic lentil divergent (-) cu

    care A( este maxim de asemenea pentru astigmatismele miopice sealege lentila cu valoarea dioptric cea mai mic()n valoare absolut)

    =entru corecia hipermetropiei se alege cea mai mare lentilconvergent (G) cu carese obine cea mai bun A( pentru coreciaastigmatismelor hipermetropice lentila aleas este cu cea mai mareputere dioptric

    =otrivit unei convenii internaionale pentru stabilirea corecieiastigmatismului mixt se alege o lentil sferocilindric )n care sfericuleste cu (G)iar cilindrul este cu (-)

    -orecia pentru distan se adreseaz unui viciu de refracie statici )n consecin aceti ochelari trebuie purtai8 )nainte de v*rsta de 46 ani / permanent (i la aproape i la distan) dup v*rsta de 46 ani dup ce s"a instalat presbiopia / tot timpul cuexcepia lucrului de aproape unde vor fi utilizai ochelarii pentru aproape

    'itua