Tahicardia ventricularaTV monomorfa (QRS identice)TV polimorfa (QRS ; ritm neregulat)TV NS/ TV Sfrecv > 120/min (150-200)QRS > 140 msprez disociatiei AVfuziuni capturi

Mecanisme electrofiziologice TVI. ReintrareaTV monomorfaafect cardiaca cronicaII. Automatism crescutmecanism mai rarboli acuteIII. Activitate declansataTV catecolaminicapostdepolarizare tardiva TV dependenta de pauza precedentapostdeepolarizare precoce

TV polimorfe

Manifestarile clinice in TV consecintele hemodinamicefrecventa TVseveritatea disf miocfactori autonomiTVasimptomaticapalpitatiidispneedurerehTAICsoc cardiogenSincopa = cel mai important semn clinic in stratificarea riscului de MSC 35% TV

Evaluarea TV - noninvazivaIstoric & examen fizicECGdg diferential TSV (pre-excitatie)TE-ECG in TV monomorfaTV idiopatica stress-dependentademascheaza substratul ischemicinduce TV polimorfa dependenta de ischemieEco cordexcludere/dg anomalii structurale/ functionale cardiaceRMNCTAngiografie radionuclizi

cazuri selectateeco neconcludent

Evaluarea TV - invazivaAngiografieTV polimorfa & ischemie probabila (revascularizatie)TVS monomorfa pt excluderea ischamieiVD TV-RVOT pt excluderea ARVC (dg cuTV idiopatica LBBB)

Teste electrofiziologicevaloare limitata pt TVS & boala cardiaca ICDutila pt TVNS & disf moderata VS / IM & sincopa

Stratificarea riscului in TVfactori demograficiIM & disfunctie VSIC / CMHMicroalternanta undei T= alternanta amplitudinii T / amplificareVariabilitatea frecventei cardiace= eval sistem nervos autonom (NSA)variabilitatea = risc crescut de MoTurbulenta frecv cardiace= fluctuatii scurte ale interval R-R post ESV (Holter-ECG)Ectopia V & TVNSVPP/VPN a ESV mai ales postIM & disfunctie VSdisf moderata VS (FE= 35-40%) + ESV/TVNS inductib ICD

Tratamentul TVUrgentaTVS mono & DC cardioversie recurenta amiodaronaTVS mono & DC=N procainamida/ajmalina iv (NU amiodarona!)Preventia primaraCorectarea factorului etiologic (ex. ischemia / IC)Droguri fara prop electrofiziologiceIEC: postIMA/ICC - MSC 30-55%aldosteron - RR MSC cu 30%hipolipemiantele coronarieniDroguri cu prop electrofiziologicebetablocantele: IC / disfunctie VSamiodarona: ef neutre pe Mo gen. / FE post IMA / ICC scade cu 30% Mo aritmica

Tratamentul TVPreventia primaraICD: MADIT I/II, MUSTTFE < 25%, QRS < 120ms, istoric tratam pt IC, >18luni post IMAPreventia secundaraICD: AVID, CIDS, CASH superior Amiodarona>70 ani, FE < 35%, NYHA III-IVindicatii:suprav MSC TV/FV fara o cauza reversibilasincopa nedeterm % TVS/FV inductibile el-fizFE40 zile, NYHA II-IIICMD, FE40 zile, FE

Tratamentul TVAblatia pe cateter / chirurgicala

episoade recurente (>1/3-5 ani)TV post ICD mai ales ischemicevaloare curativa redusafocarele Purkinje /RVOT /anevrisme VSfurtuna electrica: > 3 descarcari ICD/24h = 20% ICDcauze reversibile: ischemie, ICC decompensata, dezech electrol, droguri proaritmiceasocierea AA: amiodarona, betablocant, sotalol (!FEVS)sedare, intubare

TV polimorfa idiopatica / dobinditaischemie miocardica / IMAdroguri ce QT: IA, droperidol, fenotiazinediselectrolitemii (hK, hCa, hMg)Tratament:Accelerare ritm: atropina, isoproterenol, pacing curenti intracel: MgSo4 2-3g iv curenti extracel: nicorandil

TV polimorfaQT lungQT normaloprire drogcorectare electrolitiMg ivIsoproterenol /pacingBetablocant ivXillina ivAmiodarona iv

Tahicardia cu complex QRS larg

Criterii de diferentiere Morfologia QRS in precordialeabsenta complexe RS in precordiale (concordanta negativa)durata RS > 100ms in orice derivatie precordialadisociatia ventriculo-atriala in oricare din cele 12 derivatiimorfologie QR sau QS in V6Aspectul QRS in aVRTVR initial in aVRdurata r sau q > 40ms in aVRincizura pe panta descendenta a QRS predominant (-) in aVRTSV cu aspect de BRD sau BRScomplex QRS negativ in aVr

Diagnostic diferentialTSV cu complex largT cu reintrare AV (AVRT) antidromicaQRS larg + P retrogradT cu reintrare NAV (AVNRT)cond anterograda aN (QRS larg)cond retrograda spre AA (P retrograd)

Diagnostic diferentialaspectul monomorfCriterii TVCriterii SVT cu aberantadisociatia AVaspect BRD in RSfuziuni la debutbloc ramura variabilQRS >140 (BRD) > 160 (BRS)R /qR in V1RS in V1P ectopic ce precede aritmiaconcordanta (-) in precordialeasp de BRD (TVid stg) / BRS (TVid dr)+boala structurala cardiacaadenozina iv intrerupe SVT prin reintrare

Algoritm terapeutic in tahicardia cu complex largSemne vitalestabilexilina / adenozinaconversielipsa raspunsamiodaronainstabilecardioversieconversielipsa raspunscardioversiecardioversielipsa raspunsxilina/amiodarona +cardioversie

Bradiaritmii Bradicardia sinusala Blocurile atrio-ventriculare

Bradicardia sinusala

Definitie

clasic AV< 60/min repaus cu origine in NSA:

Valori normale depind de: varsta, sex, antrenament fizic, perioada in nictemer

EtiologieDisfunctia de nod sinusal Hipertonie vagalaHipotiroidieHipotermieB. hepatice avansate Hipoxie, hipercapnie, acidoza severahiperKMedicamete

Disfunctia de nod sinusal Etiologie: Disfunctie intrinseca Boli degenerative (primare/ secundare ex LED, sclerodermie) , IM/BCI,B.infiltrative (amiloidoza, sarcoidoza)Disfunctie extrinseca (vezi cauze de bradicardie)

Clinic:Specifice si intermitente legatura cu bradicardia usoara Prelipotimie, lipotimie, sincopa Nespecifice cronice legatura cu bradicardia dificila Astenie, amateli tulb de personalitate Fatigabilitate/dispnee de efort ( Dc) Raspuns inadecvat in cond. stress (febra, efort)Evid. dupa adm. medicamente

*

Disfunctia de nod sinusal-Paraclinic

EKG/Holter 24h 4 caracteristici

Directe Pauze sinusale (bloc sino-atrial:oprire sinusala)Bradicardie sinusala < 50/minSd. Tahicardie-bradicardie sau bradicardie-tahicardiePauza post ESA prelungita

Indirecte -FA/ Fl atrial cu AV lenta spontan-FA fara cauza structurala

Test efort- lipsa tahicardizarii normale < 85 % N: insuf cronotropaCSC - pauze > 3secStudiu efiTeste farmacologice

Atropina 1-2 mg sau isu 2-3 microgr/min < 25%/90/min

*CSC > 3 sec reprez de fapt unnrasp comun in Hsens de sinus carotidian :disfunctie de nSA ; ele frecvent coexista Bradi simptomatica este spontana sau det de trat necesare fara alternativa

Boala de nod sinusalTratament : -Sdr bradi tahi :medicamente bradicardizante potential de agravare a bradicardiei -Implantare cardiostimulator permanent tip AAIR (dc. nu asoc BAV) sau DDDR (BAV asoc)Indicatii cl I: 1. Bradicardie simptomatica +/- tahiaritmii asociate spontana /indusa de tratament necesar 2. Sincopa spontana sau indusa la efi 3. Insuf cronotropa simptomatica spontana/indusa de trat necesar

*

Boala de nod sinusal

*

CSC > 3 sec reprez de fapt unnrasp comun in Hsens de sinus carotidian :disfunctie de nSA ; ele frecvent coexista Bradi simptomatica este spontana sau det de trat necesare fara alternativa

Tulb de cond A-V= intarziere/blocare conducere A-V; poate fi tranzitoriu/permanent/ paroxistic Localizare tulb cond: A, NAV sau H-P

Clasificare:BAV grd. I intarziere in cond A-V, P-R > 0,2 secBAV grd IIMobitz I (per Weckenbach)- alungire progresiva P-R, pana cand impulsul nu se mai conduceMobitz II blocare intermitenta cond P, fara alungire P-RVariante

tip 2: 1grad inalt- 2/mai multe unde P consecutive neconduseBAV grd III (total) nici un impuls nu e cond

Tulb de cond A-VDiagnostic:EKG suprafata

Holter EKG (BAV intermitent)

Studiu electrofiziologic

Inregistrarea activitatii electrice intracardiacaAHVHBEEKG60-125 msec35-55msec

Tulb de cond A-VBAV grd IDg EKG .:P-R> 0,2 sec pentru frecventa cardiaca > 70/min,

sediu: oriunde A, NAV, H-P

poate fi suspectat pe EKG suprafata dupa:Morfologie QRS : QRS normal 90% NAV QRS larg 60% NAVDurata P-R : P-R> 0,3 sec NAV

Tulb de cond A-VBAV grd II Mobitz I (per Luciani-Weckenbachc) Dg.:Alungire progresiva P-R pana cand P nu se conduce (3/2, 4/3, 5/4), R-R scade progresiv (incrementul P-R max la prima secventa, cel mai scurt P-R urmeaza pauzei) ; pauza e < 2 RRConducerea A-V: se amelioreaza dupa atropina, ef, catecolamine; CSC mareste grad blocsediu: oriunde (70% NAV)

poate fi suspectat pe EKG suprafata ca si BAV ISemnificatie: uneori poate exista la pers normale noaptea/ hipervagotoni (atleti)pe cord normal/asimpt progn excelentpe cord patologic- progn dep. de boala fond

Tulb de cond A-VEKG:BAV gr 2 tip Mobitz II:Dg Unele unde P neconduseP-R normal sau prelungit, dar fixQRS ingust:larg fct de conducerea IV Efect medicamente atropina, catecolamine cresc grad blocSediul intrahisian sau infrahisianSemnificatie : prognostic prost: progresie spre BAV gr 3

Tulb de cond A-V

Bloc 2:12 unde P, 1 complex QRSP-R normal/ prelungit dar fixQRS ingust / larg ( bloc de ram asociat)Conducerea A-V: dg cu atropina trece BAV 2:1 in Mobitz I/II

Bloc grad inalt> 2 unde P nu sunt conduse P-R normal/ prelungit dar fixQRS ingust/larg

Tulb de cond A-VEKG:BAV III:Disociatie A-V completa: Nici un P nu e condus, nu exista relatie P-QRSFrecventa A>V (A: RS/ alt ritm Frecventa ventriculara depinde de ritm de inlocuire (idioventricular 30-35/min, jonctional 40-50/min)Ritm regulat/ usor neregulat (instabilitate ritm inlocuire/ competitie PM/ extrasistole ce-i schimba pasul) Morfologie QRS dep de localizarea BAV: ingust/ larg (BAV subHisian/ supraHisian/His + bloc ram)

Tulb de cond A-VEtiologie:CongenitalDobandite: 3 cauze principaleMedicamente (Intox. digitalica/ BBl/ Ca Bloc/alte antiaritmice)B. degenerative -b.LEV (calcificare si scleroza schelet cardiac, inel mitral si aortic, corp fibros central, SIV) - b.LENEGRE (degen primara sist cond)BCI

Alte cauze Infectii ac. (RAA, miocardite, endocardita, b. Lyme)B. infiltrative (mielom, sarcoidoza, b.Hodgkin)Colagenoze (spondilita, Reiter, PAR, Sd. Sjogren)Neuromiopatice (distrofia Becker si distrofia miotonica)Iatrogen (chirurgie cardiaca/ sect ), terapeutic (ablatie)

Tulb de cond A-VClinic (dep de grad bradicardie, performanta cardiaca, pierdere sincronizare A-V): simptomePalpitatiiLipotimie, sincopaDispnee de efortSd. de debit micAgravare ICAnginaSd. Adams-Stokes: sincopa de durata scurta (10-15 sec), fara prodrom; pacient palid, plafoneaza globi oculari, evtl absenta puls; daca se prelungeste (>20sec) manif. pseudocomitiale

Tulb de cond A-VClinic : semneBAV IZg.I diminuat, evtl. galop sumatieBAV II Mobitz IZg.I diminuat progresiv (teoretic)Absenta unei bataiBAV II Mobitz IIZg.I normalPauze intermitenteEvtl. dedublare zg. II (bloc infraHisian) BAV grad inalt/IIIBradicardie regulata/ neregulata, neinfluentata de efortVariatia intensitatii zg.I, zg. de tun (suprapunere sistola atriala cu cea ventriculara) mic suflu de SAo functionalaTAs , TA diferentiala a amplu pe puls jugular

Tratamentul BAVAcut

Indicatiiibradicardie cu semnificatie hemodinamicaaritmii ventriculare dependente de bradicardie Metode MedicamentosatropinaIsoprenalinaAntiinflamatorii in situatii specialeElectrictranscutanatSonda de stimulare temporara

Tratamentul BAVCronic-stimulare cardiaca permanentaIndicatii:

AbsoluteBAV 2 sau 3 simptomaticeBAV 2 sau 3 in boli neuromusculareBAV 2 sau 3 post ablatie /postop

Relative Bav 2 sau 3 asimptomatice exceptie BAV II tip I suprahisianBAV 1 prelungit simptomaticBAv 1 in boli neuromusculare

*

*CSC > 3 sec reprez de fapt unnrasp comun in Hsens de sinus carotidian :disfunctie de nSA ; ele frecvent coexista Bradi simptomatica este spontana sau det de trat necesare fara alternativa *

*

CSC > 3 sec reprez de fapt unnrasp comun in Hsens de sinus carotidian :disfunctie de nSA ; ele frecvent coexista Bradi simptomatica este spontana sau det de trat necesare fara alternativa