Biomaterialele in implantologia orala Implantologia ofera posibilitatea refacerii integritatii arcadelor dentare prin reamplasarea ideala a dintilor aproape de cea naturala, cu mari avantaje fiziologice si psihologice pentru pacient. Aceste implante preiau functiile dintilor naturali, stimuleaza oasele maxilare, limitand fenomenele de rezorbtie si atrofie osoasa. Cazurile clinice in care implantul reprezinta o indicatie de electie sau doar o varianta terapeutica sunt nenumarate, fiecare putand beneficia de un tip sau altul de implant, functie de structura osului maxilar sau mandibular. Volumul osos, vecinatatea sinusurilor maxilare, a canalului dentar inferior, a foselor nazale, intinderea si localizarea edentatiei, starea generala a pacientului. Principiul care sta la baza implantologiei este cel al osteointegrarii (conexiunea directa structurala si functionala intre un os vital si suprafata unui implant endoosos). Calitatea osteointegrarii tine de materialul din care este confectionat implantul si de reactia de osteogeneza a patului osos receptor al acestuia.

Branemark propune cateva principii generale in ceea ce priveste cerintele unui implant, indicatiile si contraindicatiile generale, locoregionale si locale, sistemele implantare si tehnicile de aplicare utilizate. Astfel aplicarea unui implant are la baza urmatoarele cerinte:

biocompatibilitatea

rezistenta mecanica mare

plasarea profunda in os

forma si structura chimica care sa favorizaza integrarea lor

traumatism minim

indepartarea la nevoie fara sacrificiu osos important

posibilitatea includerii in rezolvari protetice variate

cost cat mai redus (Augustin).

Daca starea generala este favorabila, fapt dovedit prin buletinele de analiza ale potentialilor pacienti, se vor urmari starea mucoasei crestelor alveolare si starea si dimensiunile osului alveolar.

Pana in prezent, in domeniul implantologiei stomatologice, atentia a fost indreptata in principal asupra obtinerii osteointegrarii. Intre timp, datorita rezultatelor bune si sigure pe care le ofera tehnica osteointegrarii pe termen lung, in prim plan trece din ce in ce mai mult dezideratul obtinerii unui rezultat estetic al tratamentului care sa se apropie cat mai mult de caracteristicile dentitiei naturale. In vederea acestui scop, au fost concepute numeroase tehnici complementare de tratament. Multe dintre aceste tehnici se bazeaza pe cercetari care au aratat un grad mare de probabilitate.

Dimpotriva, altele se bazeaza pe studii cu un numar redus de cazuri fara rezultate clinice pe termen lung. Prin urmare, clinicianul trebuiesa fie capabil de a selecta acel tehnici care sunt avantajoase pentru pacient, si care prezinta rate scazute de insucces. In plus, clinicianul are nevoie de un concept structurat de tratament, cu criterii si opinii clar definite, dupa care se poate ghida atunci cand trebuie sa solutioneze diverse probleme. In acest sens, evaluarea pacientului joaca un rol cheie, in cadrul acesteia trebuind sa se defineasca clar problema clinica, ceea ce are drept finalitate stabilirea unui plan de tratament ideal.

Realizarea unor restaurari dentare estetice si acceptabile functional, reprezinta scopul final al tratamentului. Astfel, punctul de pornire in cadrul planificarii tratamentului este determinarea viitoarei pozitii dentare dorite. La aceasta se adauga in mod logic, o evaluare a tesuturilor dure si moi existente, care vor sustine restaurarile protetice pe implanturi. Apoi prin determinarea raportului dintre pozitia dentara prestabilita cu tesuturile existente, se stabileste daca este necesarao augmentare sau manevrare a tesuturilor prezente. Astfel, conceptul de tratament realizat corespunzator este structurat in etape clar definite, care permit un transfer al informatiilor dintr-o faza de tratament in urmatoarea.

I. Osteointegrarea

Aspecte mecanice si biologice

Osteointegrarea reprezinta o conexiune directa intre os si implant, fara interpunerea unor straturi de tesut moale. Cu toate acestea, o conexiune 100% cu implantul nu are loc. Problemele in identificarea exacta a gradului de atasare a tesutului osos la implant, pentru a putea vorbi despre osteointegrare, au condus la o definitie a osteointegrariibazata pe stabilitate, mai degraba, in loc de criteriul histologic: un proces prin care este atins si obtinut un nivel de fixare clinica asimptomatica a materialelor aloplaste, in tesutul osos, in timpul incarcarii functionale. Din diferite studii retrospective pe implanturi indepartate din maxilare umane, in ciuda mentinerii stabilitatii unele informatii privind procentul de contact os implant au devenit disponibile. Investigand peste 100 de implanturi Nobelpharma recuperate, s-a gasit un procent de peste 60% de contact os implant pentru implanturile aplicate (incarcate) intre 1 si 18 ani.

Crescand timpul de incarcare exista o clara tendinta de a fi mai mult os in contact cu implanturile mandibulare decat cele maxilare .In unele cazuri cu grefa s-a gasit o canititate foarte dispersata de os in contact cu suprafata implantului, cu toate ca implanturile erau stabile clinic.

S-a sugerat ca natura legaturii de osteointegrare este relationata cu fortele fizice si chimice care actioneaza la nivelul aceste interfete. Cu toate acestea, chiar daca aceste forte actioneaza la nivelul intefretei os implant, nu exista dovezi cum ca ar juca un rol dominant in puterea legaturii de osteointegrare. Aceasta este cel mai probabil predominant biomecanica.

Este cunoscut faptul ca o crestere osoasa nu se produce in spatii cu mult mai mici decat 100 de microni. Cu toate acestea substanta interstitiala osoasa (ground substance) se va adapta la neregularitatile cu dimensiuni intre 1 si 100 de microni, explicand de ce schimband topografia de suprafata la acest nivel se va resimti un profund impact asupra fortei de metinere (holding power) a unui implant. (Wennerberg 1996) Nu exista dovezi ca neregularitatile, chiar si de ordinul nanometrilor, ar putea afecta raspunsul osos, desi acest lucru a fost sugerat de unii cercetatori. Implanturile orale disponibile pe piata au in medie neregularitati la nivelul suprafetei cu valori cuprinse intre 0,5 si 2,5 microni. In experimentele pe animale s-a obtinut un raspuns osos semnificativ mai bun in cazul suprafetelor cu valori intre 1,0 si 1,5 microni. Neregularitatile de suprafata cu dimensiuni de 2,0 microni sau mai mari vor prezenta un raspuns osos diminuat, posibil datorita cresterii scurgerilor ionice de la aceste suprafete relativ rugoase.

Viitorul implantelor orale osteointegrate

Noutatile in implantologie s-au focalizat, in general, asupra modificarilor in hardware-ul implantului; noi materiale, design-uri sau suprafete fiind introduse cu pretentii simultane de a fi superioare celor folosite in trecut. In ciuda evidentelor in cercetarea biomaterialelor, aceasta abordare nu a fost fara capcane. Implantele imbracate intr-un strat de hidroxiapatita nu au fost documentate ca avand rezultate clinice bune pe perioade de 5 ani sau mai mult, desi aceste implante au fost initial lansate la mijlocul anilor `80. Rezultatele clinice pentru implantele cu rugozitate intermediaranu au fost atat de pozitive pe cat au fost postulate candva, de vreme ce singurele trei studii clinice controlate recent publicate nu au putut dovedi avantaje clare ale acestor implante in comparatie cu cele mai fine. Singurul studiu clinic pe termen lung publicat despre implantele acoperite cu oxizi este de o calitate ce nu permite tragerea unor concluzii de incredere, cu respect fata de rezultatul implantelor. In mod normal, acest fapt nu va impiedica interesul pentru aceste implante in viitor, mai ales de vreme ce exista dovezi de consacrare (stabilire) a unui implant cu suprafata bioactiva, cel putin cu anumite tipuri de implanturi anodizate.

III. Biocompatibilitatea

Prin biocompatibilitate se intelege posibilitatea ca un organism viu sa tolereze, in anumite limite, fara a determina aparitia unor reactii de aparare, un material strain de el, inserat in intimitatea lui.

Rateitschack si Wolf au definit biocompatibilitatea astfel: un matrial este biocompatibil daca la nivelul unui organism viu produce doar reactii dorite sau tolerate sau un material cu o biocompatibilitate optima nu produce reactii tisulare nedorite.

Exista mai multe grade de compatibilitate. O biocompatibilitate absoluta este o utopie (Williams).

Ca etalon in ceea ce priveste biocompatibilitatea materialelor folosite in implantologia orala este considerat in primul rand reactia lor cu osul, cu toate ca si comportarea mucoasei in zona periimplantara este tot atat de importanta.

Aceasta se datoreaza faptului ca majoritatea cercetarilor in legatura cu biocompatibilitatea acestor materiale provine din domeniul chirurgiei ortopedice, care utilizeaza doar implanturi intraosoase si unde nu se ridica probleme periimplantare la nivel de tegumente sau mucoase.

Interactiunea dintre implant si tesuturile periimplantare nu are voie sa induca, prin coroziune, liza osoasa si biodegradare la nivelul suprafetei acestuia, modificari secundare in organism (metaloze) sau o instabilitate biologica a implantului.

Nu este permisa decat utilizarea unor materiale standardizate prin norme intenationale.

Compatibilitatea mecanica

Biomaterialele utilizate in implantologia orala trebuie sa asigure transmiterea fortelor ocluzale tesuturilor de sustinere. In acest sens, ele trebuie sa prezinte o rezistenta mecanica suficienta pentru a nu suferi modificari in cursul exercitarii fortelor fiziologice.

Parametrii mecanici ai unui material sunt modulul de elasticitate si rezistenta la tractiune. De aici se poate concluziona ca materialele polimerice si aliajele pot indeplini mai bine aceste cerinte, in timp ce materialele ceramice, fiind mai fragile si mai rigide, nu pot indeplini in aceeasi masura aceste conditii.

Functionalitatea si adaptabilitatea clinica

Functionalitatea si adaptabilitatea clinica se refera la implantul in sine, care trebuie:

Sa fie clinic utilizabil, oferind posibilitati de protezare estetice si functionale

Sa permita sterilizarea si, ulterior, igienizarea corespunzatoare

Sa poata fi inserat, si, eventual, indepartat fara manevre chirurgicale laborioase

Exista mai multe criterii de clasificare a materialelor din care se confectioneaza implanturi, cea mai conventionala fiind cea imunologica. Aceasta imparte biomaterialele in patru clase:

Materiale autogene

Omologe

Heterologe

Aloplastice

MATERIALEORIGINEUTILIZARE

1. AUTOLOGE (AUTOGENE)Autoplastie (de la acelasi organism) Transplant de dinti

Replantari de dinti

Transplante osoase

2. OMOLOGE (ALOGENE)Homeoplastie (de la un alt individ al aceleiasi specii) banca de oase

conservare cialitica

liofilizare

3. HETEROLOGE (XENOGENE)Heteroplastie (de la un individ din alta specie) Os devitalizat, deproteinizat

Colagen, gelatina

4. ALOPLASTICEAloplastie(materiale sintetice) Metale

Ceramica

Materiale plastice

Tab. 1 Clasificarea materialelor pentru implanturi din punct de vedere imunologic (Sarbu 2006)Implanturile endoosoase sunt confectionate exclusiv din materiale aloplastice care pot fi:

Metale

Aliaje

Ceramica

Materiale plastice

Avantajele materialelor aloplastice fata de cele autologe, omologe si heterologe sunt:

Disponibilitate practic nelimitata

Manipulare mai usoara

Posibilitatea de a le fi inbunatatite proprietatile fizice si chimice

Prin standardizarea lor se poate obtine un nivel calitativ mai ridicat si constant

Ca dezavantaj, materialele aloplastice prezinta riscul declansarii unei reactii de corp strain, care va duce inevitabil la pierderea implantului. Din punct de vedere histopatologic, aceasta este o reactie tisulara care in prezenta unui corp neresorbabil duce la formarea de tesut conjunctiv de iritatie care va tinde sa expulzeze corpul strain.

Contactul osos periimplantar poate avea insa o reactie speciala de corp strain, favorabila, prin incorporarea implantului in os.

Biomaterialele se impart in trei clase de complatibilitate:

Biotolerate osteogeneza la distanta

Bioinerte osteogeneza de contact

Bioreactive osteogeneza de legatura

Materialelor biotolerate (oteluri inoxidabile, aliaje Cr-Co-Mo, PMMA) le corespunde asa-zisa osteogeneza la distanta (strat separator de tesut conjunctiv format prin interactiunea osului cu ionii metalizi toxici).

Materialelor bioinerte (titan, tantal, ceramica pe baza de aluminiu) le corespunde osteogeneza de contact (contact intre suprafata implantului si os).

Pentru materialele bioreactive (fosfat de calciu, ceramica sticloasa, biosticla si apatite) este considerata tipica osteogeneza de legatura, cand apare o legatura chimica intre implant si os.

O categorie speciala o formeaza biomaterialele inerte cu structura osteotropa. Din aceasta categorie putem cita titanul, cu o suprafata rugoasa acoperit cu un strat de TPFS (Titan Plasma Flame Spray).

Aceste materiale, datorita biocompatibilitatii chimice si micromorfologice cu osul, realizeaza cu acesta o legatura fizico-chimica, fenomenul histologic la distanta fiind asimilat cu asa-zisa osteogeneza de legatura.

Ceramicile utilizate in implantologia orala sunt pe baza de oxid de aluminiu bioinactiv si fosfat de calciu bioactiv. Ceramicile aluminoase produc osteogeneza de contact, deci in jurul implantului se va depune os lamelar, rezistent din punct de vedere mecanic.

Ceramicile pe baza de fosfat de calciu, ca si ceramica sticloasa, produc osteogeneza de legatura prin eliberarea de ioni de calciu si fosfat in mediul inconjurator si absorbtia acestora de catre masa osoasa. Astfel, se realizeaza o legatura chimica intre implant si os.

IV. Biomateriale - Materiale utilizate pentru realizarea implanturilor endoosoaseImplantele endoosoase din titan European Society of Biomaterials defineste termenul de biomateriale ca fiind materiale fara viata, utilizate in domenii medicale (de exemplu implanturi dentare), cu scopul de a produce o interactiune cu sistemul biologic (Wagner 1991).Acum 40 de ani au aprut pe piaa implantele orale pentru uz clinic. De atunci s-au schimbat formele, materialele i tratamentul aplicat suprafeei implantare, cu rezultate bune sau mai puin bune pentru pacient.n implantologia dentar i maxilo-facial s-au folosit de-a lungul timpului o larg variabilitate de biomateriale. Acestea pot fi clasificate ca metale pure i aliaje, materiale pe baz de polimeri, mase ceramice, mase pe baz de sticle i carbon (Lemons, 1990). Ca n toate cazurile de dispozitive implantare, cerinele referitoare la materialele utilizate variaz dar pot fi, n general, clasificate sub aspectul biocompatibilitii, biofuncionalitii i disponibilitii. Biocompatibilitatea se refer la interaciunile dintre materiale i esuturi, fiind unul dintre cele mai importani factori implicai n selecia materialelor (Williams, 1981). MaterialDenumire sau abreviere

metale

Titan purCp Ti (titan comercial pur)

Aliaj din titanTi6Al4V

Aliaj neoxidabilSS, 316 L SS

Aliaj pe baz de crom-cobaltVitallium, Co-Cr-Mo

Aliaje pe baz de aur

TantalTa

ceramic

AluminaAl2O3, cristale amorfe sau unice de safir (Bioceram, Kyocera, J-Kyoto)

HidroxilapatitHA, Caio(PO4)io(OH)2

Fosfat beta-tricalcicB-TCP, Ca3(PO4)2

CarbonC, vitros, izotropic la temperatur joas (LTI), izotropic la temperatur ultra-sczut (ULTI)

Carbon-SiliconC-Si

BiosticlSiO2 / CaO / Na2O / P2O5

polimeri

PolimetilmetacrilatPMMA

PolytetrafluoroetilenPTFE

PolietilenPE

Polisulfonpsf

PoliuretanPU

Biofuncionalitatea are n vedere proprietile mecanice i fizice care permit implantului s-i ndeplineasc funcia sub stresul indus n cavitatea oral. Disponibilitatea se refer la tehnica de fabricaie i sterilizare a implantelor).

n categoriile enunate mai sus de tipuri de materiale implantare, rezistena mecanic redus a celor mai multe dintre ele (ceramic, polimeri, carbon) duce la o cretere a susceptibilitii la fractur. Simultan, biocompatibilitatea inferioar standardelor actuale a unora dintre materiale (precum oelul inoxidabil, aliajele crom-cobalt) mpiedic utilizarea lor n implantologia dentar, deoarece induc formarea unei interfee fibroase cu osul (Wataha, 1996).

n prezent, cel mai popular material de implant utilizat este titaniul comercial pur i cteva dintre aliajele lui, n special pentru o serie de proprieti fizice i mecanice i biocompatibilitatea lui.

Biocompatibilitatea materialelor implantare vis--vis de esuturile osoase, ce permit ancorajul mecanic eficace, nu este totui suficient; implantele dentare, traversnd bariera mucoasei bucale, ar trebui s prezinte biocompatibilitate i fa de esuturile moi adiacente, formnd manonul gingivo-epitelial eficace contra penetrrii bacteriilor.

n momentul de fa, singurele materiale ce i-au demonstrat biocompatibilitatea la nivel gingival sunt titaniul, aluminiul i oxidul de zirconiu. Titaniul este folosit n principal pentru zonele ce nu necesit o estetic deosebita, deoarece prin transparen ar putea duce la apariia unui contur gri de-a lungul marginii gingivale.

Astfel, implantele endo-osoase de tip urub sau cilindru, cu suprafaa texturat, realizate din titan pur, sunt considerate un standard pentru fabricarea implanturilor orale. Titanul prezint aplicaii n multe cmpuri ale stomatologiei din cauza biocompatibilitii sale, rezistenei crescute la coroziune i caracteristicilor medicale bune. Titanul pur comercial a fost folosit pentru substratul implantar precum i ca material pentru bonturi, timp de muli ani. Investigaii numeroase au demonstrat sigurana materialului i pe termen scurt dar i pe termen lung. Exist temeri cum c titanul ar putea provoca reacii de corp strin, dar exist puine dovezi n acest sens au demonstrat c titanulpoate cauza interaciuni biochimice. S-au raportat decolorri la nivelul esuturilor i reacii alergice la pacienii ce vin n contact cu titanul". Un numr mic de investigaii au artat concentraii crescute de titan lng zonele cu implant de titan i la nivelul ganglionilor regionali .Un studiu a raportat rate de eec ale implanturilor, dar, mai mult de jumtate erau datorate, conform autorilor, ionilor metalici toxici eliberai de suprastructuri ntr-o investigaie ce a evaluat esuturile de la pacienii ce au suportat o revizie a nlocuitorilor de articulaie de old, Lalor i colab. au sugerat o sensibilizare la titan din cauza prezentrii anticorpilor monoclonali ce arat existena limfocitelor T n prezena particulelor de titan. Cu toate astea, ar trebui menionat faptul ca relevana clinic a acestor rezultate nu este nc stabilit. Un lucru este cert, i anume, c pacienii, probabil din cauza unor raportri mai mult sau mai puin fundamentate tiinific, ce consider c metalele sunt duntoare corpului, se bazeaz pa sntatea natural i medicina holistic, unde contaminarea datorit metalelor este parte a filosofiei. Dac componentele implantului se realizeaz din materiale ceramice, va fi posibil ndeprtarea variantei de implant metalic, pentru pacienii ce nu doresc acest lucru.

Materialele ceramice sunt adesea folosite n stomatologie. Aplicarea ceramicii cuprinde realizarea de coroane metalo-ceramice dar i de restaurri integral ceramice, de pivoi i de schelete pentru puni dentare. Ceramicele sunt materiale nalt biocompatibile i pot mbuntii rezultatul estetic al restaurrilor dentare. Mai mult dect att, este bine tiut faptul c materialele ceramice sunt mai puin predispuse la acumularea de plac fa de substraturile metalic.

Implanturile de ceramic n stomatologie nu reprezint un lucru de actualitate. Sandhaus a fost unul din primii ce au raportat folosirea implanturilor de ceramic aluminoas (CBS = urub osos cristalin). Cu toate acestea, CBS a demonstrat o rat de succes de doar 25% dup o perioada de observaie de 5 ani (n 1987, Sandhaus a introdus implantul ceramic Cerasand) dar, din pcate, nu exista date pe termen lung asupra comportamentului clinic. Trebuie tiut faptul c, nici unul din aceste implanturi ceramice nu sunt disponibile pe piaa, n momentul de fa. n 1976, Schulte i Heimke(176) au introdus implantul din oxid de aluminiu Turbingen pentru plasarea imediat a implanturilor pentru zona anterioar. n afar de raportrile clinice asupra sistemelor implantare exist i date tiinifice asupra comportamentului pe termen lung al acestui. Investigaiile au artat c acest tip de material se integreaz foarte bine n structurile osoase i. D'Hoedt a raportat succesul la 631 de pacieni dintr-un total de 924 pacieni ce au prezentat un asemenea implant, dup aproximativ 10 ani. A existat o rat de succes de 92, 5%, din 1982. Nu s-au raportat ratele de succes totale ncepnd cu anul 1975 pn n anul 1985. ntr-o investigaie comparativ ulterioara, D'Hoedt i Schulte au raportat rezultate, ntre anii 1982 i 1987, i au demonstrat ca doar 2 din 448 reabilitri nu au prezentat succes clinic; La cele 396 de reabilitri realizate cu succes, rata de ncredere a fost de 95% pentru o rat de succes situata ntre 85% i 92%. Pentru cele 50 de cazuri ramase nu au fost furnizate nici un fel de informaii. Nici un rezultat clar cu referire la rata de succes a implanturilor nu a putut fi prezentat n urma acestei studii. Cu toate acestea, De Wijs i colab. au prezentat o evaluare clinic realizat pe o perioad de 10 ani pentru 127 de astfel de implanturi. La 101 pacieni implanturile au fost plasate la nivelul incisivilor maxilari, caninilor i n regiunea premolar. Autorii au avut o rat de supravieuire total de 87% pentru o perioada de urmrire de 4 - 5 ani.

De cnd sistemul implantar Frialit din oxid de aluminiu policristalin nu s-a ridicat la ateptrile stabilitii pe termen lung, a fost retras de pe piaa i nlocuit cu sistemul Frialit - II de titan).

Un alt sistem implantar din oxid de alumin fost sistemul implantar Bionit, ce a fost dezvoltat de ctre Muller, Piesold i Glien. Cu toate acestea, exist informaii limitate din studiile de laborator i nici un fel de rezultate din investigaii clinice n ceea ce privete comportamentul pe termen lung al acestui sistem implantar. Autorii nu tiu dac acest sistem implantar este nc disponibil pe pia.

Exist mai multe dovezi tiinifice ce susin implanturile orale din cristale unice de alumin (safir). Numeroase implanturi de acest gen au fost plasate n ultimii 20 de ani la animale dar i clinic. Aceste materiale s-au dovedit a fi biocompatibile. Un tip de implant de acest gen a fost Bioceram produs de Kyocera Koth i colab. i Steflik i colab. au raportat rezultate dup perioade de urmrire de 5 si, respectiv, 10 ani asupra implanturilor safir Bioceram. 28 de implanturi au fost plasate la nivelul mandibulei la 17 pacieni. La 6 sptmni dup aplicarea implanturilor, 23 din acestea au fost incluse n fixarea protezelor cu bonturi distale. 21 din 23 de implanturi au putut fi revzute dup 10 ani. Autorii au raportat o rat de succes de 81%. Trebuie notat faptul ca aceste 2 investigaii au fost incluse ntr-o raportare asupra supravieuirii i complicaiilor protezelor pariale cu sprijin mixt dento-implantar .Ratele de supravieuire au fost de 75. 7% i 64. 7% dup 5 i 10 ani, prezentnd rate de succes mai mici fa de implantele de titan. Un alt raport asupra comportamentului pe termen lung al implanturilor de safir a fost prezentat de ctre Fartash i Avidson (1997). Ei au studiat implantele Bioceram n tratamentul edentaiei totale i pariale prin protezare fixa. Sistemul implantar a fost aplicat la nivelul mandibulei. Ratele de succes pe perioada de 10 ani au fost de 100% pentru restaurrile cu sprijin mixt dento-implantar. Aceeai investigaie fcut de ctre Fartash i Avidson a fost inclus ntr-o alta recenzie de ctre acelai grup ce a inclus proteze fixe cu sprijin implantar. Ratele de supravieuire au fost de 96. 6% pentru implanturile Bioceram. Rezultatele au fost similare cnd au fost comparate cu sistemele implantare de titan( n cazul sprijinului mixt dento-implantar).

Intr-o alt raportare, implanturile Bioceram au fost folosite pentru a susine o proteza overlay mandibular .Autorii au prezentat rezultate la 30 de pacieni ce au fost tratai ntre anii 1984 i 1991 i au raportat o rata de supravieuire de 69% pentru o perioada de observaie de 11 ani. Autorii au ajuns la concluzia c rezultatele pe termen lung cu acest sistem implantar ce este folosit pentru realizarea protezrilor overlay sunt inferioare sistemelor implantare de titan.

In afar de investigaiile fcute de Fartash i Avidson implantele safir au prezentat rezultate inferioare celor de titan, motiv pentru care, acest sistem implantar nu a fost acceptat. Cei ce au produs acest sistem susin ca implantele orale Bioceram nu mai sunt disponibile pe pia.

Cu toate c se tie faptul c implanturile de alumin prezint un risc mai mare de fractur datorit fragilitii, rezistenei sczute la fractura i a mbtrnirii pe termen lung, fracturarea a fost menionata doar o dat ca motiv pentru pierderea implantului plasat n zona maxilarului posterior n investigaiile pe termen lung menionate anterior .Aadar, motivul pentru retragerea unor sisteme implantare de alumin de pe pia a rmas neclar. Se poate presupune c frica medicilor dentiti ine de riscul crescut de fracturare al implanturilor ceramice.

Au existat ncercri de a gsi materiale ceramice mai dure pentru implanturile orale, n afara de alumin. Ceramic aleas a fost deja folosit n ortopedie nc din 1990 pare s fie ceramica de zirconiu.

Zirconiul a fost introdus n medicina dentar din 1990 i este folosit n momentul de fa, ca material pentru pivoi, schelete pentru coroane i puni dentare i pentru bonturi implantareImplanturile endoosoase din ceramica pe baza de ZrO2 (TCS)

Implanturile TCS sunt tije din oxid de zirconiu ce pot fi incluse in categoria implanturilor de stabilizare endoosoasa. Au o rezistenta mecanica corespunzatoare si o biocompatibilitate recunoscuta. Tijele se insera proximal, in raport cu dintii naturali. O contributie insemnata in acest domeniu a avut-o prof. Sandhaus.

Ceramicile aluminoase si cele pe baza de oxid de zirconiu produc osteogeneza de contact, deci in jurul implantului se va depune os lamelar, rezistent din punct de vedere mecanic.

Oxidul de zirconiu este un material ceramic folosit in implantologie datorita biocompatibilitatii sale, esteticii (pentru ca are o culoare asemanatoare cu a dintilor) si a proprietatilor mecanice care sunt mai bune decat ale aluminiului. Implanturile fabricate din oxid de zirconiu sunt biocompatibilitatii, bioinerte si radioopace, si prezinta o rezistenta crescuta la coroziune, indoire si rupere.

S-a raportat ca acest material prezinta un contact cu osul si tesuturile moi, similare cu cele observate la implanturile de titan si poate fi folosit pentru a produce implantul sau doar ca material de acoperire. Interfata se compune dintr-un strat proteoglicanic care este mai gros decat la titan (300-500, respectiv 200-400). Cu toate acestea cantitatea de os formata pe o perioada cuprinsa intre 1 si 6 luni postimplantar ( la iepuri) nu difera la implanturile de titan si cele de zirconiu (Misch 2008).

Raspunsul osos la implanturile de oxid de zirconiu a fost evaluat intr-un studiu pe iepuri. La 4 saptamani dupa implantare autorii au raportat absenta cresterii epiteliale, reactie ososa externa, spatii sau tesut fibros intre os si implant. Stabilitatea osteointegrarii in jurul implantelor de oxid de zirconiu a fost de asemenea evaluata sub diferite forme la o maimuta. Implanturile dentare au fost inserate si 3 luni mai tarziu s-au instalat protezele (suport implantar unic, suport implantar cu conexiuni, si o combinatie de suport implantar si dinti naturali). Au fost observate tesuturile periimplantare prin examen clinic, histologic si histomorfometric la 12 si 24 luni dupa incarcare si s-au observat diferente semnificative intre grupuri.

Pe subiecti umani Kohal si Klaus au prezentat un raport in care implantul de oxid de zirconiu a fost inserat imediat pentru a substitui un incisiv central extras datorita unei fracturi longitudinale. Dupa o perioada de vindecare de 6 luni sa cimentat un bont de oxid de zirconiu si dintele extras a fost modificat si a servit drept restaurare provizorie. Dupa o luna o coronita unidentara a fost cimentata pe implant. Rezultatele obtinute cu implanturile de oxid de zirconiu par a fi promitatoare dar sunt necesare studii pentru a clarifica raspunsul biologic la implanturile de oxid de zirconiu, in special dupa perioade lungi de timp.

Augmentarea osoasa cu ceramici bioactive pe baza de fosfat de calciu alte aplicatii clinice ale maselor ceramice Materialele cu fosfat de calciu (ceramici cu fosfat de calciu-CPC) folosite in chirurgia reconstructiva dentara includ o gama larga de tipuri de implante si totodata o gama larga de aplicatii clinice. Primele investigatii accentueaza particularitati solide si poroase cu compozitii nominale care erau relativ similare cu compoziatia minerala a osului. Proprietatile microstructurale si chimice ale acestor particule au fost observate pentru a oferi forme care sa ramana intacte structural dupa implantare. Atat rezultatele din laborator cat si cele clinice pentru aceste particule au fost in mare parte promitatoare si au condus la extinderea aplicatiilor de implante incluzand forme mai mari de implant pentru suport structural in conditii de forte de incarcare relativ mari. In plus gradul marimii particulelor pentru augmentarea osoasa a fost extins cu marimi mici si mari pentru aplicatii combinate cu compusi organici. In ultimii 20 ani, acest tip de produse si utilizarea lor a continuat sa se extinda semnificativ.Parametri dimensionali i design

Un diametru crescut determin o distribuie favorabil a stres-ului la nivelul osului dar i n implant .Prin diferite metode de evaluare, s-a observat c stresul n osul cortical scade proporional cu creterea diametrului implantului.

Totui, autori precum susin c folosirea celui mai mare diametru pentru implant nu reprezint neaprat cea mai bun alegere. ntre anumite limite morfologice exist o mrime optim a implantului dentar pentru a scdea stresul de la nivelul interfeei os - implant.

In general, nu este recomandat utilizarea implantelor mici/scurte deoarece se crede c forele ocluzale trebuiesc disipate pe o suprafa crescut a implantului pentru conservarea osoas. Lum a artat c forele ocluzale se distribuie n primul rnd la osul crestal i nu egal pe toat suprafaa implantului. Deoarece forele masticatorii sunt uoare i fluctuante sunt tolerate bine n mod normal de ctre os. Forele ce apar n bruxism sunt cele periculoase, trebuind atenuate prin creterea diametrelor i a numrului implantelor. Implantele scurte se pot folosi doar cu condiia de integritate a esuturilor peri-implantare.

Pentru un succes pe termen lung, diametrul i lungimea optime depind de suportul osos. Dac osul este sntos lungimea i diametrul par s nu fie att de importani pentru succesul implantului. Dar dac osul nu este ntr-o condiie favorabil, se indic utilizarea implantelor cu diametru mare i evitarea celor scurte.

Referitor la forma implantului, analizele teoretice arat c, din punct de vedere clinic, se indic utilizarea unui diametru optim, n acord cu parametrii morfologici, i nu neaprat diametrul maxim. Studiile relev superioritatea implantelor de tip urub, de forma radicular, celor cilindrice sau cilindrice n trepte sau lam, asigurnd o mai bun distribuie a stresului n os. n plus, un modul de elasticitate crescut pare a fi cea mai bun soluie Starea de suprafa

Rata de succes a implantelor dentare nu nceteaz s creasc fa de anii anteriori, existnd o cretere important a indicaiilor de aplicare i o scurtare marcat a timpului de aplicare i funcionalitate: perioad minim nainte de aplicarea restaurrii protetice era de minim 3 luni la nivelul mandibulei i 6 luni pentru maxilar, cu nu mai puin de 10 ani n urm. n ziua de azi, aceasta temporizare nu depete 2 luni la mandibul i 3-4 luni la maxilar, pentru cazurile foarte complexe, dar aproape de 30% din implante sunt ncrcate imediat dup aplicarea lor.

Aceste aspecte reprezint rezultatul evoluiei multiplilor parametrii, cel mai important fiind, fr ndoial, evoluia strii de suprafa a implantelor: adeziunea osoas se face la nivelul stratului de oxid ce se formeaz la suprafaa titanului, iar suprafeele au devenit rugoase, lucru ce a ameliorat cu mult adeziunea os / implant i, mai ales, a mrit capacitatea osteo-conductiv a implantelor.

Osteointegrarea a fost definit ca fiind conexiunea structural direct la nivel microscopic dintre os i suprafaa implantar La interfaa dintre os i implantul nu se detecteaz esut conjunctiv moale sau ligamente parodontale, iar implantul osteointegrat nu are mobilitate. Prin microscopie electronic, s-a evideniat c osul este la maxim 20 nm fa de suprafaa implantar sau n contact cu aceasta.

La suprafa implantelor metalice se gsete un strat de oxid (3 - 5 ) obinut prin oxidarea titanului i aliajelor lui. Stratul de oxid, ca i ceramica, este hidrofilic, rezistent la coroziune i biocompatibil.

Studiile iniiale s-au concentrat pe implantele din titaniul pur comercial cu o suprafaa relativ neted, realizate prin frezare. Ulterior, cercetrile au indicat ca alte tipuri de implante din aliaje de titan, cu suprafee rugoase sunt, de asemenea, integrate la nivel osos, implante precum: cele spray-ate cu plasm de titan, gravate acid, sablate i gravate acid sau acoperite cu hidroxiapatit .

MATERIALE NEMETALICE UTILIZATE IN AUGMENTARE

I.ALOGREFELE

O alogref reprezint un esut osos transplantat de la un donor de aceeai specie ca i acceptorul, dar de alt genotip.

Avantajul principal al alogrefelor este eliminarea necesitii unui situs donor. De asemenea dinsponibilitatea lor nelimitat permite folosirea lor n cantiti mari atunci cnd acest lucru se impune .Totui n cazul grefelor mari sunt necesare i alte materiale care s asigure un prognostic bun al augmentrii osoase. Materialele osteoinductoare au o contribuie mai mare la formarea osoas n timpul fazei de remodelare. esutul este prelucrat n diverse forme, mrimi i stocat n "bnci de os". Exist 3 tipuri de alogrefe osoase: ngheate, uscate i ngheate, i demineralizate uscate i ngheate

Osul este adesea prelevat, ngheat i stocat, pentru a putea fi folosit n viitor la acelai pacient. Mai poate fi deasemenea iradiat pentru a reduce rspunsul imun atunci cnd este folosit la alt pacient

Osul alogen ngheat este foarte rar folosit n implantologie datorit riscului mare de reject i de transmitere a unor boli. A fost nsa des utilizat n analize biomecanice care urma-reau s determine proprietile fizice ale osului de la nivelul maxilarelor.

Cele mai folosite alogrefe sunt DFDB i FDB. Procesele prin care se obin FDB i DFDB demineralizat sunt diferite i specifice, existnd variaii de la un laborator la altul. In ambele cazuri, osul trabecular sau cortical este prelevat astfel nct s fie steril, de la un donator sntos .

innd cont de faptul c factorii de cretere sunt prezeni ntr-o cantitate redus, rezult c grefa reprezint n principal o surs anorganic de HA ce va servi ca i schelet pentru formarea osoas ulterioar. FDB are astfel mai mult un rol osteoconductiv, deoarece proteinele inductoare sunt ncet eliberate dup resorbie i prezente n cantiti reduse.

S-a demonstrat c grefele demineralizate complet stimuleaz osteogeneza mai mult dect cele demineralizate parial. Datorit ndeprtrii srurilor minerale, BMP insolubile sunt disponibile local mai rapid decat n cazul osului ngheat i uscat, cnd pentru expunerea lor este necesar activitatea osteoclastic. Drept rezultat se remarc transformarea ntr-o msur mai mare i mai rapid a celulelor nedifereniate n osteoblati.

FDB este n principal osteoconductiv n timp ce DFDB nu este osteoconductiv (nu are componenta anorganic), dar i se atribuie proprieti osteoinductive superioare.

II. MATERIALE ALOPLASTE

In alegerea unui material aloplastic n defavoarea altuia trebuie s se in cont de mai muli factori:

- produsul trebuie s se resoarb i s serveasc ca un schelet pentru formarea ulterio ara a osului sau trebuie doar s menin anatomia?

- dac produsul trebuie s se resoarb pentru a permite formarea osoas, care este rata cea mai potrivit pentru acest proces?

Perioadele scurte de vindecare necesit materiale mai uor resorbabile, care trebuie deci s fie mai poroase. Totui, dac sunt prea uor ndeprtate, exist riscul de a nu se menine un spaiu suficient pentru osteogenez. In cazul n care se utilizeaz materiale cu structura cristalin, mai puin poroase, se va menine spaial un timp ndelungat, dar timpul de resorbie i formare osoas va fi mai mare. In concluzie materialul ales nu trebuie s fie ntotdeauna dintr-o familie sau alta. Se va ine cont de situaie i de proprietile macromoleculare i biochimice ale materialului

Sticla bioactiv i ceramicile bioinerte pot fi amestecate cu HA dens cristalin deoarece structura lor le face practic neresorbabile. Utilizarea lor este limitat la intervenii asupra crestei n zone n care nu este necesar creterea osoas.

1 Hidroxiapatita

Substanele anorganice din os reprezint aproximativ 50% din masa net, uscat a matricei osoase. Ca i P sunt elementele cele mai abundente, dar se ntlnesc i bicarbonai, citrai, Mg, K, Na etc. Prin studii complexe bazate pe difracia razelor X (Roentgen) s-a putut demonstra c P i Ca formeaz mpreun cristale de HA.Pe lng aceast form de prezentare, Ca mai intr n compoziia osului n stare amorf(necristalin), n cantiti importante. Prin micrografie electronic s-au putut vizualiza cristalele de HA, dovedindu-se forma lor aplatizat i avnd dimensiuni de 40 x 25 x 3 nm, dispuse n lungul fibrelor de colagen i nconjurnd substana amorf. Ionii de la suprafaa cristalelor de hidroxiapatit sunt hidratai, stratul de ap i ionii fiind dispui de jur mprejurul cristalului. Acest nveli faciliteaz schimburile de ioni dintre cristal i masa fluid nconjurtoare. Asocierea dintre cristalele de hidroxiapatit i fibrele de colagen este responsabil de duritatea i rezistena esutului osos.

In structura osului, matricea dens de colagen, mpreun cu o reea mineral de Ca-P cristalin.Efectul de ntrire osoas l confer puinii ioni de Mg, care sunt prezeni n locul ionilor de Ca, precum i foarte puini dintre ionii hidroxil (-OH), care sunt nlocuii cu ionii de flor. In natur, hidroxiapatita se mai ntlnete n scheletul coralilor, avnd o arhitectonic i o porozitate asemntoare osului (500-600u). Pe cale sintetic, hidroxiapatita poate fi obinut sub diverse forme: placue; granule de HA, cu poroziti diferite.

HA dens este anorganic i nu poate crete sau integra pe suprafaa unui implant. Este de asemenea de trei ori mai dur dect osul cortical i este mai asemntoare cu dentina dect cu osul. Atunci cnd este plasat la nivelul osului, rolul ei principal este acela de a ocupa un spaiu i de a menine astfel volumul i conturul osos. Dac se dorete aplicarea unui implant endoosos la nivelul regiunii cu HA, se va utiliza o frez diamantat i o pies de mn la turaie mare n vederea preparrii. Nu este indicat introducerea acestui material la nivelul unei alveole n care se dorete aplicarea pe viitor a unui implant.

O indicaie mai frecvent a HA este plasarea ei pe coam sau pe versantul vestibular al crestei n jurul implanturilor, pentru a mbunti conturul prilor moi sau pe ntru a augmenta creasta pe care se va aplica ulterior o protez. Datorit existenei puinor materiale de augmentare, HA a fost utilizat foarte mult n urm cu civa

2 Beta tricalciul-fosfat (fi-TCP)

Are formula chimic Ca3(PO4)2, fiind sintetizat prin nclzirea unui amestec de carbonat de calciu i un tip special de ceramic ultraporoas, numit monetit .

Temperatura la care a fost expus amestecul a fost de 1050C, timp de 24 de ore, dup care amestecul a fost uscat n atmosfer de vid. Rezultatul a fost obinerea unei mase de P-TCP cu un grad nalt de porozitate, ce ofer materialului biocompatibilitate osoas dat de chemotactismul osteoblastelor, care prolifereaz pe suprafaa poroas a materialului, realizndu-se n final invazia acestuia cu esut osos de neoformaie .Rata de resorbie fosfatului de calciu prin activitate celulara depinde de mrimea particulelor, volumul porozitii materialului i compoziia materialului. Particulele mai mari necesit un timp mai mare pentru resorbie. De exemplu o particul de 250 microni se resoarbe mai repede dect una de 750 microni. Resorbia depinde i de volumul materialului implantat . 3 Bioactive glass

Larry Hench de la Universitatea din Florida a dezvoltat acest material, aprobat sub denumirea biosticla (bioglass). Mecanimele care stau la baza proprietilor acestor materiale de a produce regenerarea osoas au fost pentru prima dat investigate de Hench. Prima dat atenia s-a ndreptat spre schimbri la nivelul suprafeei sticlei bioactive. Se crede c atunci cnd sticla bioactiv este imersat ntr-un mediu fiziologic apare o reactive desfurat pe parcursul a 5 etape.Un schimb de ioni ntre cationii de la nivelul sticlei si ionii de hydrogen de la nivelul solutiei externe

O reacie de hidrolizare n care reeaua de la nivelul sticlei este rupt O etap de condensare n care reeaua modificat a sticlei i schimb morfologia pentru a forma un strat cu o suprafa poroas asemanatoare unui gel

O etap de precipitare, n care straturi amorfe de fosfate de calciu tratate cu raze X, sunt depozitate pe gel

Etapa de mineralizare n care fosfatul de calciu se transform treptat n hidroxiapatit, simulnd faza natural de mineralizare ntlnit la osul vertebratelor.

Ulterior s-a evideniat faptul c morfologia suprafeei stratului de gel are un rol esenial n determinarea rspunsului bioactiv. Aceast observaie este susinut de studii efectuate pe produi de sticl bioactivi rezultai n urma unei procesri sol -gel. Astfel de sticle conin concentraii semnificativ mai mari de SIO2 dect sticlele bioactive tradiionale obinute prin topire, reuind s-i menin i bioactivitatea(abilitatea de a forma straturi mineralizate de hidroxiapatit la suprafa). Porozitatea inerent a materialului obinut prin tehnica sol-gel poate fi o explicaie pentru apariia bioactivitii .Aplicaii medicale a sticlei bioactive:

Sticla bioactiva are multe aplicaii, n special n domeniul reparrii i regenerrii

osoase.

Este folosit ca material sintetic de grefare osoas n ortopedie i chirurgie cranio-maxilofacial

Implanturi cohleare

Matrice petru ingineria tisular osoas

Tratamentul hipersensibilitii dentinare i favorizarea remineralizrii smalului (No-vaMin) .4. XENOGREFELEUtilizarea xenogrefelor i-a demonstrat eficacitatea n creterea nalimiiosoase. Matricea anorganic de os bovin singur sau n combinaie cu osul autologe este materialul de grefare ales de muli practicieni n elevarea podelei sinuzale. De fapt n literatura de specialitate utilizarea xenogre-felor ca materiale de grefare este cel mai bine documentat.Xenogrefele sunt materiale de succes n augmentarea sinuzal, insuficient promovate. Atunci cnd sunt utilizate corespunzator, xenogrefele ofer rezultate mai bune decat autogre-fele sau alogrefele, n ceea ce priveste meninerea unui volum osos care s reziste la solicitari, oferind deasemenea un procent nalt de vitalitate, siguran i lipsa a complicaiilor.

Dei xenogrefele nu reprezint materialul de elecie pentru reconstrucia osoas, pentru grefarea sinuzal i pentru osteointegrarea implanturilor, ele pot deveni o soluie pentru viitor

5. MEMBRANE UTILIZATE N IMPLANTOLOGIE

Principiul utilizrii membranelor pentru regenerarea osoas ghidat (GBR guided bone regeneration) este bine stabilit att n chirurgia implantar ct i n cea parodontal. De fapt, originile regenerrii osoase ghidate se afl n lucrrile lui Hurley i ale colaboratorilor, care, n 1959, utilizau aceast tehnic pentru a trata problemele coloanei. Ulterior, n 1960, Basset i Boyne utilizeaz metoda pentru a repara defecte ale oaselor faciale.

Totui, utilizarea pe scar larg a tehnicilor de regenerare osoas ghidat n combinaie cu membrane a nceput, n implantologie i parodontologie, dup anii 1980.

Ideal, materialele din care sunt confecionate membranele trebuie s aib o serie de caracteristici:

Biocompatibilitate

Excluderea celulelor care alctuiesc esuturile moi

Meninerea spaiului

Integrare isular

Uurin n utilizare

Activitate biologic.

FUNCIILE MEMBRANELORn principiu, membranele sunt folosite pentru reparaia defectelor osoase sau parodontale i augmentare osoas. Pentru a servi acestui scop, membranele trebuie s deplineasc o serie de funcii:

Meninerea spaiului

Pentru o augmentare osoas de durat, meninerea spaiului este important. Cele mai multe membrane sunt destul de moi i pliabile, pentru uurina utilizrii, de aceea se pot ndoi spre spaiul liber sub presiunea esuturilor moi, chiar i atunci cnd sunt aplicate peste diverse materiale de comblaj. Astfel, pentru rezultate clinice bune, membranele trebuie s aib o anumit rigiditate. n spaiul creat sub membran se va menine cheagul sanguin sau materialul de comblaj i, n final, se va forma esut osos.

Funcia de barier

Membranele au rolul de a opri migrarea celulelor esuturilor moi spre interiorul defectului osos sau parodontal. Acest lucru este foarte important n etapele incipiente ale regenerrii osoase.Stimularea vindecrii

Structura membranelor nu trebuie s interfere cu procesele de vindecare din interior, pe deoparte, i a vindecrii epiteliale de deasupra. De aceea, partea intern a acestor membrane trebuie s aib o structur poroas care s permit aderarea osteoblastelor, iar partea extern s permit proliferarea fibroblastelor i nchiderea corect gingival dup repoziionarea lamboului.

Resorbia

Pentru membranele resorbabile, este important timpul n care acestea ncep s se degradeze hidrolitic sau enzimatic. Trebuie s-i menin integritatea cel puin pe durata fazelor incipiente ale regenerrii osoase. De asemenea, prin descompunere trebuie s rezulte produi netoxici, bine tolerai biologic.

TIPURI DE MEMBRANE

Din punctul de vedere al materialelor de fabricaie, exist 4 tipuri de membrane:

1. PTFE teflon neresorbabil, care necesit ndeprtare i deci o a 2-a etap chirurgical.

2. Colagen resorbabil de origine bovin sau porcin. n utilizarea acestora apar cteva controverse legate de controlul infeciilor ncruciate sau chiar controverse de ordin etic.

3. Bariere resorbabile din sulfat de calciu.

4. Sisteme de membrane sintetice resorbabile.

Toate materialele de mai sus au fost utilizate cu succes n terapia implantar i parodontal i s-au mbuntit de-a lungul timpului ca design i modaliti de prelucrare.1. Membranele din teflonTeflonul politetrafluoroetilena este un polimer alctuit din atomi de carbon nconjurai de atomi de fluor. Legtura dintre atomii de fluor i carbon este foarte puternic, astfel nct fluorul are rol de scut n jurul lanului de carbon fragil.

Membranele din teflon au fost mult timp utilizate n chirurgia peri-implantar. Pentru c sunt neresorbabile, au marele avantaj de a putea fi utilizate att acoperite complet de gingie, dar mai ales expuse mediului oral, atunci cnd nu pot fi acoperite. Sunt suficient de rigde ca s menin spaul pentru regenerare osoas i sunt uor de ndeprtat. Cele mai utilizate sunt din politetrafluoroetilen expandat ePTFE.

Materialul are rol de barier pasiv ce permite excluderea esutului conjunctiv epitelial i gingival din zona defectului, astfel nct numai celulele dorite repopuleaz spaiul, permind regenerarea. Materialul este suficient de rigid pentru a crea i menine un spaiu protejat al defectului n care poate avea loc reconstrucia osoas sau o nou ataare, dar n acelai timp este suficient de suplu pentru a se suprapune uor peste marginea defectului. Materialul nu este resorbabil i permite astfel o izolare predictibil a locului defectului.

Materialul ePTFE este recunoscut pentru caracterul su inert i compatibilitatea tisular. Este o matrice de noduri i fibrile de PTFE grupate ntr-o microstructur de porozitate variabil pentru a rspunde la cerinele clinice i biologice ale aplicaiilor dorite. Membranele de regenerare PTFE sunt furnizate n stare STERIL ntr-o varietate de forme i dimensiuni, n varianta neranforsat i n cea ranforsat cu titan. Configuraiile ranforsate cu titan permit crearea de mai mult spaiu i meninerea formei. Aceste tipuri de membrane se menin ntre 4 i 12 sptmni. Dup cum s-a precizat mai sus, chiar dac membranele sunt expuse mediului oral ca prim intenie sau ulterior interveniei chirurgicale, acestea creaz condiii favorabile regenerrii osoase. n cazul apariiei unor complicaii infecioase sau inflamatorii care nu pot fi stpnite prin alte mijloace este recomandat ndeprtarea membranelor nainte de termen.

Zonele tratate cu membrana de regenerare PTFA nu trebuie sondate cel puin ase luni. Reuita procedurii poate fi msurat efectiv prin observarea ameliorrii gradului de ataare, diminurii adncimii pungii la sondajul periodontal i aspectului general al zonei. La 12 pn la 18 luni postintervenie se pot efectua radiografii pentru a evalua obturarea osoas. S-a demonstrat c vindecarea prin regenerare continu n aceast perioad de timp.2. Membrane resorbabile din colagen

Membranele resorbabile din colagen se obin cel mai frecvent din colagen de tip I de origine bovin, prelevate n special din tendonul lui Ahile i din colagen de tip I i III de origine porcin. Sunt utilizate datorit biocompatibilitii i capacitii de a favoriza vindecarea.

Colagenul este o protein natural care conduce ea nsi la regenerare tisular ghidat prin faptul c este descompus enzimatic de ctre organism la amino-acizi. n stare natural, colagenul devine mult mai fragil ntr-un mediu cu pH acid, cum este cel al plgii n care este aplicat, de aceea s-a impus modificarea chimic a colagenului.

Transformarea colagenului se face printr-o reacie chimic de succinilare, prin care gruparea epsilon-amino a lisinei este transformat n grupare carboxil, ceea ce face colagenul rezistent la un pH de 4,2. Aceast modificare nu altereaz proprietile native ale colagenului. Substana utilizat la succinilare este aldehida succinic.

Alte metode de stabilizare a fibrelor de colagen este impregnarea acestora cu glutar-aldehid sau cu ali polimeri resorbabili i formarea unor reele ncruciate de fibre. Dei aceste metode mresc rezistena mecanic i prelungesc timpul de resorbie, suprafeele obinute astfel nu creaz condiii foarte bune de aderen a fibroblastelor i osteoblastelor. De aceea unii productori prefer colagenul porcin de tip I i III care pare mai avantajos din acest punct de vedere.

Avantajul major al membranelor resorbabile de colagen este c elimin o a 2-a intervenie chirurgical. Celelalte avantaje sunt:

Structur stabil foarte rezistent Pot fi fabricate n straturi, constituind o barier care permite regenerarea osoas n interior i limiteaz proliferarea epitelial i bacterian. Timpul de rezorbie este predictibil, n general de 26 38 de sptmni. Suficient rezisten pentru a putea fi stabilizat cu fire de sutur. Rigiditate care permite meninerea spaiului dar i o suficient manevrabilitate n stare umed. Nu induc reacii de sensibilizare sau alt tip de rspuns imun.

3. Barierele din sulfat de calciuDei forma fizic difer de membranele clasice, produsele de sulfat de calciu ndeplinesc exact aceleai roluri ca i celelalte tipuri de membrane. Sulfatul de calciu a fost utilizat n ortopedie, pentru vindecarea plgilor osoase, nc din 1892. Este cunoscut ca un material cu o bun biocompatibilitate, neiritant i netoxic.

Timpul n care se resoarbe este de aproximativ 4 sptmni. Ca form de prezentare, sulfatul de calciu este o pulbere care se amestec cu un lichid liant rezultnd o past. Pasta se plaseaz peste grefa osoas sau peste materialul de augmentare. Are avantajul de a putea fi foarte bine adaptat pe defectul osos.

4. Membranele sinteticeMembranele sintetice sunt compuse dintr-o serie de de fibre sintetice, dispuse n diverse configuraii astfel nct s rezulte reele cu o anumit microporozitate. Fibrele sintetice sunt alctuite din diveri copolimeri:

Copolimeri de glicolid i trimetilen carbonat (GORE RESOLUT ADAPT)

Copolimeri de acid lactic, acid poliglicolic i trimetilen carbonat (Inion Bioabsorbabile Membrane)

Acest tip de membran se prezint sub forma unei folii rigide de plastic. nainte de utilizare trebuie scufundat ntr-un lichid care o plasticizeaz N-metil-pirolidon i meninut cteva minute, devenind moale i pliabil. Apoi membrana este cltit cu ap steril. n aceast stare poate fi uor aplicat peste materialul de comblaj n forma dorit. Dup aezarea n plag, membrana devine iari rigid, n aproximativ 30 de minute. Plasticitatea temporar a acestei membrane i starea final rigid permit o excelent meninere a spaiului pentru dezvoltarea ulterioar a esutului osos.

Este esenial pentru toate tipurile de membrane s fie complet acoperite cu lambourile gingivale fr tensiune. De multe ori, pentru a ndeplini aceast condiie, lambourile trebuie prelungite sau decolate mai profund.

Rolul de barier al acestor membrane utilizate n regenerarea osoas ghidat const n oprirea proliferrii esuturilor moi n etapa vindecrii primare. ntruct esutul conjunctiv i epitelial se dezvolt mult mai repede dect osul, membranele trebuiesc meninute cel puin pn cnd s-a format suficient esut osteoid stabil.

Timpul de degradare biologic a membranelor sintetice este cuprins ntre 8 - 12 sptmni, pentru cele uzuale, i 24 de sptmni (membrane concepute s reziste mai mult). Degradarea membranelor se produce prin hidroliz, rezultnd alfa hidroxiacizi care apoi sunt metabolizai de organism la dioxid de carbon i ap. Resorbia complet dureaz ntre 1 i 2 ani.

FORME DE PREZENTARE

Toate tipurile de membrane sunt ambalate steril. Cele mai multe au forma dreptunghiular, i se vor decupa n funcie de dimensiunea i forma defectului care trebuie acoperit. Pentru a facilita adaptarea la diversele situaii clinice, exist i forme speciale care se aplic mai uor n spaiile mai restrnse, unde adaptarea este minuioas.

PRINCIPII N UTILIZAREA CHIRURGICAL A MEMBRANELORSe menine un cmp steril pe ntreaga durat a procedurii.

se pregtesc lambouri cu grosime uniform, cu un flux sanguin bun. se pstreaz papila interdentar (la tratarea defectelor periodontale).

se excizeaz epiteliul pungii (la tratarea defectelor periodontale).

se ndeprteaz complet tartrul i se netezete suprafaa rdcinii, apoi se ndeprteaz defectele din ntreg esutul granulomatos (la tratarea

defectelor periodontale).

se reduce la minimum contaminarea salivar a membranei i a zonei chirurgicale.

se acoper complet zona defectului cu membrana. Se decupeaz excesul de

membran, dac este necesar, astfel nct s se menin acoperirea

complet a defectului.

Membrana trebuie s depeasc cu 2 - 3 mm marginile defectului.

se pstreaz un spaiu sub membran i dac este necesar se utilizeaz materiale pentru grefe osoase care creeaz spaii (ca de ex. autotransplant osos, substitueni ai osului).

se adapteaz marginile membranei la osul alveolar.

Stabilizarea membranei este esenial pentru reuita regenerrii. Se recomand utilizarea ca ligatur a unei suturi resorbabile, atunci cnd se utilizeaz configuraiile transgingivale pentru tratarea defectelor periodontale. Se mai pot utiliza pini resorbabili.se iau toate msurile posibile pentru a obine o nchidere primar peste membran, cu un lambou netensionat.

Exemplu de utilizare clinic a membranelor n implantologie

Membrana

Pacientul naintea interveniei

Defectele osoase

implanturile i defectele osoase

Aplicarea materialului de comblaj

fixarea membranei cu pini

ASPECTE IMPORTANTE POSTOPERATORII La fel ca pentru toate interveniile chirurgicale orale, ngrijirea postoperatorie corect este important pentru o vindecare optim.

Aceasta trebuie s includ:

Programul de meninere a igienei orale prescris de clinician.

- Controlul mecanic delicat al plcii dentare.

- Controlul chimic al plcii dentare, de ex. cu clorhexidin.

Instruciunile de utilizare a aei dentare sau a periuei de dini prescrise de clinician.

Monitorizarea atent a pacientului i profilaxia profesional (fr polizare) cel puin o dat la dou sptmni n primele opt sptmni.

Managementul postoperator poate include, de asemenea, tratament cu antibiotice, dac clinicianul consider c este necesar. Literatura

de specialitate a demonstrat c administrarea antibioticelor sistemice contribuie la reducerea complicaiilor postoperatorii. Membrana expus trebuie controlat frecvent i dac clinicianul consider c este necesar poate fi ndeprtat postoperator; totui expunerea materialului nu trebuie s interfereze cu regenerarea.

n cazul dezvoltrii unor complicaii (expunere, infecie, inflamaie) care nu pot fi controlate prin tratamentele postoperatorii standard, clinicianul poate decide ndeprtarea membranei. Pentru ndeprtarea membranei poate fi necesar un chiuretaj; ndeprtarea trebuie nsoit de splare abundent cu soluie salin steril.

Se recomand ca zona s nu fie supus ndeprtrii de esuturi timp de cel puin un an dup regenerarea dirijat a esutului.

.