Bacili gram negativi nonfermentativi şi alte tipuri rare de bacterii gram negative

Bacili gram negativi nonfermentativi

În funcţie de capacitatea lor de a fermenta glucoza se clasifică: fermentativi şi nonfermentativi.

Nonfermentativii reprezintă 15% din totalul germenilor gram negativi. Factori de risc :

imunosupresia (pacienţi diabetici, neoplazici, transplantaţi) traumatismele (chirurgicale, arsurile, plăgile tăiate) implanturile de corpuri străine (catetere urinare, proteze articulare, valvulare,

implantul cornean) administrarea de lichide (de dializă, irigaţii saline)

Genul Pseudomonas• Bacilii din genul Pseudomonas reprezintă procentul cel mai mare de

nonfermentativi izolaţi în laborator. • Sunt bacili sau bacili gram negativi, aerobi, mobili, oxidazo şi catalazo pozitivi,

cresc pe Mac Conckey. • Posedă importanţi factori structurali şi toxine care le măresc virulenţa. • Sunt germeni ubicuitari, foarte frecvent răspândiţi în mediul înconjurător şi

spitalicesc• preferă umezeala.

• Indivizii sănătoşi sunt purtători de bacili în proporţie de 6%, cei spitalizaţi 38%, iar cei imunocompromişi nespitalizaţi în proporţie de 78%.

Grupul ARNr omolog Grup Genul şi speciiGrup I ARN P. fluorescens

P. stutzeriP. alcaligenes

P. aeruginosaP. fluorescensP. putidaP. stutzeriP. medocinaCDC grup Vb - 3P. alcaligenesP. pseudoalcaligenes

Grup II ARN P. solanacearum B. pseudomalleiB. malleiB. cepaciaB. gladioliB. pickettii

Grup III ARN Comamonas acidovoransP. facilis-delafieldii

C. acidovoransC. testosteroniC. terrigenaC. delafieldii

1

Grup IV ARN P. diminuta P. diminutaP. vesicularis

Grup V ARN afiliere schimbătoare

Xanthomonas S. maltophiliaP. paucimobilisP. pertucinogenagrup 2 PseudomonasCDC grup 1Chryseomonas luteolaFlavimonas oryzihabitansShewanella putrefaciens

Pseudomonas aeruginosa P. aeruginosa este cea mai importantă specie patogenă a genului. La om face parte din flora intestinală (la 4-12% din indivizi) sau tegumentară

normală. Este deseori prezent în mediul spitalicesc, unde determină infecţii nosocomiale.

Structură antigenică şi toxigeneză• Pilii (fimbriile) favorizează ataşarea de celulele epiteliale ale gazdei. • Exopolizaharidele (alginatul) sunt responsabile de dezvoltarea coloniilor mucoide

în culturi provenite de la pacienţii cu fibroză chistică. • Lipopolizaharidul determină efectele endotoxice. • Elastaza - catalizează distrugerea fibrelor elastice în pereţii vaselor sangvine,

rezultând leziuni hemoragice (ectima gangrenoasă). • Proteaze• Fosfolipaza C (termolabilă) - duce la distrugeri tisulare. • Glicolipidul (termostabil)

• Exotoxina A - cauzează necroză tisulară, blochează sinteza proteică.

• Exoenzima S - toxină extracelulară produsă de una din trei tulpini de P.aeruginosa şi inhibă sinteza proteică.

Patogeneză• P. aeruginosa devine patogen atunci când imunitatea organismului este

compromisă.• Bacteria se ataşează , colonizează tegumentele şi mucoasele, invadează structurile

locale, urmând apoi diseminarea sistemică.

Semnificaţie clinică Bacteriemia Este mai frecventă la pacienţii cu neutropenie, diabet zaharat, arsuri extinse şi

afecţiuni hematologice maligne. Cele mai multe cazuri de bacteriemie provocate de P.aeruginosa apar în urma

unor infecţii ale tractului respirator inferior, tractului urinar, pielii şi ţesuturilor moi.

2

La unii pacienţi leziunea tegumentară se prezintă sub forma unei ectime gangrenoase, caracterizată iniţial prin vezicule edematoase care progresează spre hemoragie, necroză şi ulceraţie.

Infecţii pulmonare La pacienţii cu fibroză chistică - pneumonii cronice, care progresează cu

distrugerea masivă a plămânilor. La pacienţii imunocompromişi – bronhopneumonii bilaterale tipice cu formare

de microabcese şi necroză tisulară. În infecţiile severe - bacteriemie cu mortalitate crescută. Endocardita apare în cazul abuzului de droguri administrate intravenos. Infecţii otice infecţiile canalului urechii externe otita medie cronică Infecţii ale arsurilor P.aeruginosa colonizează tegumentul ars, cu distrugere vasculară locală, necroză

tisulară şi în final bacteriemie.

Alte infecţii infecţii gastrointestinale infecţii ale tractului urinar (mai ales la pacienţii cateterizaţi) infecţii corneene (la cei cu lentile de contact) infecţii ale sistemului nervos infecţii ale aparatului locomotor (osteomielite, mai frecvent întâlnite la pacienţii

cu ulcere diabetice).Diagnostic de laborator

P. aeruginosa este un bacil gram negativ, cu dimensiuni cuprinse între 0,6-2 μm. Pot fi dispuşi izolaţi, în perechi sau lanţuri scurte.

Poate fi izolat pe medii de cultură uzuale (geloza simplă, geloza-sânge) şi pe medii lactozate.

Pe geloză simplă înverzeşte mediul datorită secreţiei unui pigment albastru nefluorescent – piocianina.

Alte tulpini de P. aeruginosa produc un pigment verde fluorescent - pioverdina un pigment roşu închis - piorubina sau unul negru - piomelanina.

Cultura are de obicei miros de flori de salcâm.

Pe geloză sânge coloniile sunt mari, cenuşii, hemolitice şi pot avea uneori un luciu metalic.

Pe mediile lactozate coloniile sunt lactozonegative.

3

Identificarea se bazează pe caracterele morfologice, culturale, reacţia oxidazei pozitivă, prezenţa pigmenţilor caracteristici şi creşterea la 42°C.

Diferenţierea de celelalte specii ale genului se face pe baza caracterelor biochimice.

Tratament

Antibioticele active antipseudomonas sunt: aztreonam, imipenem, meropenem, fluoroquinolone, cefalosporine de generaţia a III-a (cefoperazona, ceftazidimul) şi cefalosporine de generaţia a IV-a (cefepime, cefpirome).

În infecţiile generalizate grave se asociază un aminoglicozid (gentamicină, amikacină, tobramicină) cu o betalactamină (ticarcilină, mezlocilină sau piperacilină).

P. aeruginosa dobândeşte foarte uşor rezistenţă la antibiotice, cele mai periculoase tulpini fiind cele de spital (“germenii de temut ai spitalelor”).

Epidemiologie. Control P. aeruginosa este un patogen nosocomial metodele de control fiind similare cu

cele descrise pentru alţi germeni patogeni nosocomiali. Deoarece colonizează mai ales mediile umede, o atenţie deosebită trebuie

acordată băilor şi altor sectoare umede. În scop epidemiologic tulpinile pot fi tipizate.

Se poate practica vaccinarea pacienţilor cu risc crescut (leucemie, arsuri, fibroză chistică şi imunosupresie).

Burkholderia pseudomallei Bacil de dimensiuni reduse, mobil, aerob. Creşte pe medii de cultură uzuale, formând colonii mucoide (M), netede (S) sau

rugoase (R), culoarea lor variind de la crem la orange. Creşte la 42°C, oxidează glucoza, lactoza şi alţi carbohidraţi. Cauzează melioidioza, o boală endemică întâlnită la animale şi om.

Melioidioza se poate manifesta acut, subacut sau cronic.

La locul inoculării apare o infecţie localizată supurativă,care poate duce la diseminare septicemică .

Forma clinică cel mai frecvent întâlnită este infecţia pulmonară, care poate fi o pneumonie primară (dacă transmiterea a fost aeriană) sau secundară bacteriemiei de la un alt situs de infecţie.

Pacientul poate prezenta febră şi leucocitoză, cu prinderea lobilor superiori. Coloraţia gram evidenţiază bacili gram-negativi, coloraţi bipolar.

Cultivarea, izolarea şi identificarea permit diagnosticul etiologic.

4

Diagnosticul serologic este utilizat pentru evidenţierea unei infecţii din

antecedente. B. pseudomallei este sensibil antibiotice, (tetraciclină, sulfonamide,

cloramfenicol, amoxicilină, ticarcilină, imipenem, cefalosporine de generaţia a III-a).

Durata tratamentului trebuie să fie de cel puţin 8 săptămâni. Pentru focarele supurative extrapulmonare terapia trebuie să fie de 6-12 luni. Nu există vaccin specific sau măsuri specifice de profilaxie.

Burkholderia mallei Bacil gram negativ, de dimensiuni mici, imobil, fără pigment, aerob, creşte cu

uşurinţă pe mediile de cultură. Cauzează morva afecţiune a cailor, catârilor şi măgarilor, uşor transmisibilă

omului. Boala afectează ţesutul pulmonar evoluând cu leziuni subcutanate ulcerative şi limfadenopatie.

Bacil gram negativ, de dimensiuni mici, imobil, fără pigment, aerob, creşte cu uşurinţă pe mediile de cultură.

Cauzează morva afecţiune a cailor, catârilor şi măgarilor, uşor transmisibilă omului. Boala afectează ţesutul pulmonar evoluând cu leziuni subcutanate ulcerative şi limfadenopatie.

Burkholderia cepacia Bacil gram negativ, strict aerob, cu reacţia oxidazei pozitivă. Poate fi izolat din apa distilată, soluţii antiseptice, aparate de hemodializă. Este responsabil de producerea bacteriemiei sau septicemiei la pacienţii cu deficit

imun şi pneumonii la pacienţii cu mucoviscidoză sau granulomatoză cronică. Tulpinile de B. cepacia sunt rezistente la betalactamine, aminoglicozide,

tetracicline, polimixine.

Antibioticele eficiente sunt piperacilina, ceftazidimul, cotrimoxazolul şi meropenemul.

Stenotrophomonas maltophilia Este un bacil gram negativ, nonfermentativ, larg răspândit în mediu, oxidazo-

negativ şi lizin decarboxilazo-pozitiv.

Este frecvent răspândit în mediul spitalicesc, putând contamina soluţiile dezinfectante, echipamentul de monitorizare respiratorie, echipamentul de efectuare a transfuziilor, tuburile de colectare a sângelui.

Este responsabil de producerea unor infecţii la gazda imunocompromisă (pneumonii, endocardite, infecţii ale plăgilor, bacteriemii, meningite, infecţii de tract urinar).

Este rezistent la aminoglicozide, peniciline, cefalosporine, imipenem şi fluoroquinolone. Cel mai eficiente antibiotice sunt: trimetoprim-sulfametoxazolul, ticarcilin-clavulanatul, piperacilin-tazobactamul, cloramfenicolul şi ceftazidimul.

5

Genul Acinetobacter Genul Acinetobacter cuprinde bacili gram negativi de formă cocică, bacilară, sau

cocobacilară, aerobi şi oxidazo-negativi. Cresc bine pe majoritatea mediilor de cultură. Sunt larg răspândiţi în natură (sol, apă, lapte, alimente), precum şi în mediul

spitalicesc (ventilatoare, umidificatoare, catetere). • A. baumannii este reprezentantul tip al genului.

• Alte specii sunt: A. calcoaceticus A. haemolyticus A. jejunii A. lwoffii

Produce 1-3% din totalul infecţiilor nosocomiale: de tract urinar, pneumonii, meningite, traheobronşite, endocardite, septicemii, infecţii oculare sau celulite.

Bacteriemia a fost aproape întotdeauna asociată cateterelor intravenoase.

Sunt rezistenţi la peniciline şi cefalosporinele de generaţia I şi II,

Sunt sensibile la gentamicină, amikacină, tobramicină şi la cefalosporinele de generaţia III şi IV.

Bacterii gram negative rare Genul Alcaligenes

Cuprinde următoarele specii: - A.faecalis - A.piechaudii - A.xylosoxidans

Sunt bacili gram negativi, oxidazo-pozitivi, mobili, alcalinizează citratul şi sunt ureazo-negativi.

Cresc pe medii uzuale (inclusiv agar Mac Conkey). Pot face parte din flora normală. Au fost izolaţi din aparatele de ventilaţie asistată şi

sisteme de dializă renală. Pot fi ocazional izolaţi din urină, sânge, LCR, plăgi şi abcese. Alcaligenes xylosoxidans subsp. xylosoxidans a fost izolat din multe

produse patologice, dar rar este singura cauză de infecţie. Genul Capnocytophaga

Cuprinde următoarele specii:

• C.ochracea• C.sputigena • C.gingivalis• C. cynodegmi

6

• C. canimorsis• Sunt bacili gram negativi fusiformi sau filamentoşi, cu creştere lentă pe mediile

de cultură, unele specii fiind mobile. • Au un metabolism fermentativ şi sunt facultativ anaerobi. • Capnocytophaga ochracea, Capnocytophaga sputigena şi Capnocytophaga

gingivalis fac parte din flora normală a cavităţii bucale. Pot produce boli periodontale severe şi bacteriemie la pacienţi imunocompromişi, în special neutropenici.

• Capnocytophaga canimorsis face parte din flora normală a cavităţii orale a câinilor. La pacienţii splenectomizaţi, la alcoolici şi rar la persoane sănătoase poate determina infecţii fulminante.

• Capnocytophaga cynodegmi este asociată cu infecţia plăgilor rezultate în urma muşcăturilor sau zgrâieturilor de pisică sau câine.

Genul Chromobacteria

Chromobacterium violaceum este un bacil gram negativ oxidazo-pozitiv, mobil, cu un flagel polar şi produce un pigment violet.

Creşte pe mediile pentru enterobacterii, la 42◦C.

Determină abcese, osteomielite, boli diareice, septicemii, cu o rată crescută a mortalităţii.

Este sensibil la cloramfenicol, tetracicline, aminoglicozide, trimetoprim-sulfametoxazol.

Este rezistent la cefalosporine şi uneori la aminoglicozide. Genul Chryseobacterium

Sunt bacili gram-negativi lungi şi subţiri, imobili, oxidazo-pozitivi şi slab fermentativi.

Colonizează ocazional tractul respirator. C.meningosepticum produce rar meningită.

Eikenella corrodens• Este un bacil gram negativ de dimensiuni reduse, care face parte din flora

gingivală şi intestinală a 40-70% din populaţie. • Necesită incubare câteva zile. Este oxidazo-pozitiv, nu fermentează carbohidraţii. • A fost izolat din infecţii cu floră mixtă (adesea în asociere cu streptococi)

asociate contaminării cu floră din cavitatea bucală (muşcătură de om) sau cu floră intestinală.

• Este rezistent la clindamicină. Este sensibil la peniciline şi cefalosporine noi apărute.

Genul Vibrio Face parte din familia Vibrionaceae, care cuprinde şi genurile Aeromonas şi

Plesiomonas, mai rar întâlnite în patologia umană.

7

Sunt bacili gram negativi de 0,5/1,5-3μm, de formă încurbată, mobili, aerobi şi facultativ anaerobi, nesporulaţi.

Sunt oxidazo-pozitivi, fermentează glucoza, de obicei fără producere de gaz şi reduc nitraţii la nitriţi

Genul cuprinde peste 30 de specii, dintre care doar 12 specii prezintă patogenitate variabilă pentru om.

Sunt de obicei izolate din mediul acvatic (ape dulci sau sărate).

Pandemiile de holeră produse deV.holerae au o importanţă istorică deosebită, holera fiind astăzi o boală prezentă doar în anumite regiuni ale globului, sub formă endemică.

Alte specii de Vibrio produc infecţii extraintestinale, de la infecţii ale pielii, până la septicemii foarte grave.

Principalele specii patogene ale genului Vibrio

V. cholerae serogrup O1 si O139 V. cholerae serogrup non-O1/non-O139 V.parahaemolyticus V.mimicus, V.vulnificus, V.damsela,

V.hollisae,V.alginolyticus,V.metschnikovii,V.fluvialis

Vibrio cholerae A fost izolat din materiile fecale ale bolnavilor şi purtătorilor sănătoşi.

Supravieţuieşte timp îndelungat în apele poluate şi pe obiectele contaminate. Este un bacil gram negativ foarte mobil, cu aspect caracteristic de virgulă, fapt

datorat unui flagel polar.

Creşte pe medii de cultură selective, suplimentate cu săruri biliare.

Prezintă lipopolizaharidul O care-i conferă specificitate serologică de grup. Se cunosc cel puţin 139 grupe O. Grupele O1 şi O139 sunt asociate holerei epidemice, iar grupele non O1/non

O139 sunt responsabile de afecţiuni holeriforme neepidemice. Serogrupul O1 se subîmparte în:

• 3 subtipuri: Ogawa (A,B) Inaba (A,C) Hikoshima (A,B,C)

• două biotipuri (clasic şi El Tor). V. cholerae O139 Bengal este similar biotipului El Tor al V. cholerae O1 însă nu

posedă lipopolizaharidul O1 conţinând un lipopolizaharid capsular asemănător altor tulpini non-O1.

8

La nivelul flagelului polar se găseşte antigenul H ce induce apariţia de anticorpi, care însă nu au rol protector.

Cel mai important factor de patogenitate este reprezentat de enterotoxina vibrionului holeric.

Enterotoxina este de natură proteică, formată din două subunităţi A şi cinci subunităţi B.

Cele 5 molecule ale subunităţii B se fixează pe gangliozidul de pe suprafaţa enterocitelor.

Subunitatea A2 facilitează intrarea lui A1. Odată ajunsă în interiorul celulei, subunitatea A1 activează la acest nivel adenilatciclaza celulară.

Creşterea secreţiei de AMP ciclic intracelular va determina o excreţie exagerată de ioni de Cl. Apa şi electroliţii (Na şi K) sunt astfel antrenaţi în lumenul intestinal, datorită dezechilibrului ionic creat.

Consecinţa o reprezintă apariţia scaunelor apoase, riziforme, urmată de o deshidratare extracelulară intensă cu hemoconcentraţie, şoc hipovolemic şi acidoză metabolică.

Holera este o toxiinfecţie alimentară acută, caracteristică omului.

Vibrionii nu difuzează în sânge, ci rămân în intestin unde se ataşează de microvilii de la nivelul epiteliului ciliat. La acest nivel se multiplică şi eliberează mucinaze, endo- şi enterotoxina.

Vibrionii sunt introduşi în organism pe cale digestivă, fie prin alimente, fie pe calea mâinilor murdare.

Cei care supravieţuiesc acidităţii gastrice trec în intestinul gros, unde are loc secreţia enterotoxinei.

Imunitatea instalată după boală este de scurtă durată, de tip umoral.

Prezenţa anticorpilor antitoxici nu conferă protecţie. După o perioadă de incubaţie de 1-4 zile, boala debutează brutal cu: greţuri,

vărsături, scaune diareice (între 10-30/zi), cu aspect riziform caracteristic, însoţite de crampe abdominale.

Decesul poate surveni prin deshidratare masivă cu colaps circulator şi anurie, sau prin sindrom septic.

Epidemiologie Transmiterea se realizează pe cale digestivă, prin alimente (fructe de mare, lapte,

îngheţată, carne) sau ape contaminate cu dejecte. Sursa de infecţie este reprezentată cel mai frecvent de bolnavii care prezintă

forme inaparente sau minore de boală.

Produsul patologic este reprezintat de fragmentele riziforme de mucus din scaun.

9

Frotiurile colorate nu sunt concludente, însă preparatul nativ examinat la microscopul cu fond întunecat evidenţiază mobilitatea accentuată a vibrionilor.

Cultivarea

Pe medii selective cu bilă şi săruri biliare (TCBS) dezvoltă colonii galbene, după o incubare de 24 de ore la 37ºC.

Pe Mac Conkey vibrionul holeric produce colonii lactozo-negative. Identificarea se face cu ajutorul sistemelor automate (bioMerieux Vitek, etc.), iar

precizarea grupului şi biotipului, prin reacţii de aglutinare cu seruri anti O1. Testele serologice evidenţiază prezenţa aglutininelor antiholerice în sânge.

Anticorpii apar în ziua 5-7 de la debut, titrul lor scade în 1-2 luni de la vindecare. Tratament

Rehidratarea masivă a bolnavului

Antibioterapie - de elecţie tratament cu tetraciclină (doxiclină) sau cotrimoxazol. Profilaxia

Profilaxia nespecifică constă în respectarea măsurilor de igienă individuală şi colectivă.

Profilaxia specifică se face prin vaccinare în zonele endemice şi este de durată scurtă.

Vibrio parahaemolyticus V.parahaemolyticus determină: gastroenterite acute, manifestate prin vărsături, crampe abdominale, scaune

diareice. infecţii extraenterale (infecţii ale plăgilor, otite, conjunctivite, pneumonii). Factorii de virulenţă ai acestei specii sunt reprezentaţi de producerea unei

hemolizine (fenomen Kanagawa) asociată potenţialului virulent, precum şi producerii de urează.

Posedă 13 antigene O şi 60 antigene capsulare K.

Diagnosticul de laborator este bacteriologic şi se bazează pe izolarea germenilor din produsele patologice.

Creşte pe medii hiperclorurate (NaCl 6%), iar pe mediu TCBS dezvoltă colonii galben-verzui.

Identificarea se face pe baza testelor biochimice.

Vibrio vulnificus Cauzează septicemii şi suprainfecţii ale plăgilor cutanate. Netratată, infecţia cutanată evoluează spre eritem vezicular şi bulos, urmat de

necroză. Consumul de stridii, moluşte şi crustacee, reprezintă sursa de producere a

infecţiei sistemice. Diagnosticul se bazează pe izolarea vibrionului din sânge şi puroi. Pe mediu TCBS produce colonii albastre-verzui, fermentează lactoza.

10

Se identifică pe baza caracterelor biochimice. V. vulnificus este în mod natural rezistent la colistin şi sensibil la carbenicilină.

GENUL CAMPYLOBACTER Denumirea genului provine din limba greacă (campylo=încurbat) şi se referă la

forma bacteriilor. În cadrul genului 18 specii sunt mai importante în patologia umană : C. jejuni cu subspeciile jejuni şi doylei C. Coli C. fetus Sunt bacili gram negativi, nesporulaţi, de formă spiralată, încurbată sau

asemănătoare literei “S”. Sunt prevăzuţi cu un singur flagel polar, la unul sau ambele extremităţi, ceea ce le

conferă o mobilitate caracteristică. Sunt microorganisme microaerofile, unele specii putând creşte şi în condiţii de

anaerobioză. Patogeneză şi Imunitate

Antigenul major al genului este lipopolizaharidul, situat la nivelul membranei externe.

Heterogenitatea serologică a tulpinilor de C.jejuni este determinată de prezenţa a peste 90 de antigene somatice polizaharidice O şi 50 de antigene capsulare şi flagelare.

La tulpinile de C.jejuni a fost detectată activitatea unor endotoxine şi enterotoxine, al căror rol precis nu a fost încă stabilit.

Enterotoxină este termostabilă şi se aseamană cu cea secretată de E. coli.Epidemiologie

Sursa de infecţie la om este reprezentată cel mai frecvent de animalele infectate, inclusiv cele de casă (câini, pisici), infecţiile cu Campylobacter fiind de fapt zoonoze.

Boala poate lua un caracter profesional în cazul crescătorilor de animale şi al medicilor de laborator.

Căi de transmitere materii fecale ale animalelor, sau persoanelor bolnave, care pot contamina apa,

solul, vegetalele alimente provenite de la animalele bolnave (lapte nepasteurizat, produse din carne

insuficient preparate termic) contacte interpersonale (în special prin utilizarea în comun a grupurilor sanitare),

fie dobândind un caracter nosocomial (în cazul transmiterii între pacienţii spitalizaţi),

prin naştere, de la mamă la făt transfuzii de sânge sexuală (anal-genital-oral) Cele mai frecvente infecţii produse de C. jejuni sunt cele gastro-enterale,

manifestate clinic prin cefalee, febră, dureri abdominale, scaune diareice, uneori sangvinolente.

Infecţiile extraenterale de tip septicemii, semnalate la persoanele cu deficienţe imunologice sunt produse de C.fetus .

11

C. fetus este de asemenea asociat cu producerea avorturilor şi artritelor septice, tromboflebitelor, peritonitelor.

C. jejuni este considerat a fi cauză a sindromului Guillain – Barre (paralizie acută la nivelul sistemului nervos periferic).

Este bacteriologic şi serologic.

Recoltarea

Se izolează cel mai frevent din materiile fecale (izolarea sa din alte produse patologice este considerată de regulă accidentală).

Examen microscopic Preparatul nativ lamă-lamelă la microscopul cu fond întunecat, sau cu contrast de

fază, relevă prezenţa bacteriilor spiralate, prezentând mişcări active “în zbor de musculiţă” datorită flagelului polar.

Frotiurile colorate Gram sau Giemsa relevă prezenţa unor bacterii subţiri cu o morfologie caracteristică. Bacilii dispuşi in diplo sunt asemănaţi cu nişte „aripi de pescăruşi”.

Izolarea sunt microorganisme cu exigenţe deosebite de cultivare :• temperatură optimă de incubare la 42°C-43°C în condiţii de microaerofilie timp

de 48-72 ore • medii de cultură înalt selective(agarul Campy,Skirrow,Butzler)

Identificarea - pe baza caracterelor morfologice şi culturale. Catalaza şi oxidaza

sunt pozitive. Diagnosticul serologic constă în evidenţierea Ac. anti C. coli şi C.jejuni prin

metoda Elisa şi RFC.

Tratament,Profilaxie Tulpinile microbiene izolate de la gazde umane, sunt sensibile la: eritromicină,

tetraciclină, cloramfenicol, nitrofurantoin, aminoglicozide, clindamicină. Antibioticul de elecţie în gastro-enterite este eritromicina. Profilaxia gastroenteritelor constă în prepararea corespunzătoare a alimentelor şi

evitarea contaminării apelor.GENUL HELICOBACTER

În cadrul genului sunt cunoscute până în prezent un număr de 19 specii. Helicobacter pylori este specia tip a genului, asociată gastritelor şi implicat în

etiologia ulcerului gastric şi duodenal, precum şi a carcinomului gastric. Sunt bacterii gram-negative, încurbate sau spiralate, cu dimensiuni de 0,5 µm, dar

prezentând 4-6 flageli localizaţi la un pol al bacteriei. Au oxidaza şi catalaza pozitive, produc din abundenţă uree şi sunt foarte mobili.

Patogeneză şi Imunitate

12

Microorganismul produce o protează, care modifică mucoasa gastrică, reducând capacitatea acidului de a difuza prin aceasta.

Prin producţia de urează ,H. pylori este de asemenea protejat de aciditatea gastrică.

Alţi factori importanţi în patogenia bolii sunt mobilitatea, activitatea mucinazei şi factorii de aderenţă.

Pătruns în organism, microorganismul poate persista luni de zile, sau chiar toată viaţa, indivizii infectaţi dezvoltând un răspuns imunologic de lungă durată (prin producere de anticorpi).

Epidemiologie Se transmite prin contact interuman, pe cale fecal-orală sau oral-orală. Habitatul în condiţii de aglomeraţie, precum şi lipsa apei calde menajere, au fost

asociate cu incidenţa crescută a infecţiilor cu H.pylori. Omul este principalul rezervor de infecţie.

H. pylori este implicat în etiologia: • ulcerelor gastrice şi duodenale• gastritelor idiopatice• dispepsia nonulceroasă

Este bacteriologic şi serologic. Recoltarea• Produsele patologice sunt reprezentate de fragmentele de mucosă gastrică

obţinute endoscopic, fragmente de periaj şi aspirat gastric. Examenul microscopic direct• Se recomandă coloraţia Giemsa, coloraţia Warthin-Starry, precum şi coloraţia cu

hematoxilină-eozină. Izolarea • Pe medii selective (cu adaosuri de antibiotice) sau neselective suplimentate cu

sânge 10% % în microaerofilie şi mediu umed. Identificarea• Pe baza caracterelor morfologice şi culturale. • Oxidaza şi ureaza sunt pozitive. Diagnostic serologic• Constă în titrări de Ac. anti H.pylori prin reacţia ELISA.• Nu este utilizată în mod curent datorită faptului că titrul anticorpilor persistă timp

îndelungat, testele neputând diferenţia o infecţie veche de una recentă.• În practica curentă se foloseşte tripla terapie a acestor infecţii cu

bismut+metronidazol+amoxicilină.

• Claritromicina este unul din cele mai noi macrolide introduse în schema terapeutică în locul metronidazolului.

Genul Legionella • Familia Legionellaceae cuprinde peste 30 de specii şi 50 de serogrupuri, dintre

care numai aproximativ 14 specii sunt implicate în patologia umană.

13

• Cea mai importantă este L.pneumophilla serogrup 1, urmată de L.micdadei, L. bozemanii, etc.

• Sunt bacili gram negativi, de 0,5/1-2μm, formă cocobacilară, pleomorfi pe frotiurile din cultură. Sunt mobile, catalazo pozitive, lichefiază gelatina, produc beta-lactamază.

• Există 8 serogrupuri de L.pneumophilla, cel mai frecvent răspândit fiind serogrupul 1.

• Legionella este un parazit facultativ intracelular, capabil de multiplicare la nivelul macrofagelor alveolare şi în monocite.

• Imunitatea este de tip celular (cea umorală jucând un rol minor).

• Germenii sunt prezenţi în sursele de apă (curgătoare, stătătoare, conducte cu aer condiţionat din spitale).

• Speciile de Legionella sunt transmise la gazda umană prin aerosoli contaminanţi.• Alte căi de transmitere:

– aspirarea apei sau secreţiilor contaminate,– inocularea directă prin echipamentul de terapie respiratorie.

• Febra Pontiac este o infecţie respiratorie cu o evoluţie asemănătoare gripei. • Se caracterizează prin febră, mialgii, cefalee. • Perioada de incubaţie este de 2 zile.• Are o evoluţie favorabilă şi o rată scăzută a morbidităţii. • Boala legionarilor • Localizarea primară a bolii este la nivel pulmonar şi se caracterizează prin apariţia

unor microabcese şi infiltrate pulmonare. • Se manifestă clinic sub forma unei pneumonii severe, cu o incubaţie de 2-10 zile,

care debutează cu febră, tuse, cefalee, spută purulentă sau sângerândă. • Datorită diseminării pe cale circulatorie, apar infecţii sistemice, cu prinderea

SNC, tractului gastroenteral, ficat, splină, rinichi, ganglioni limfatici, măduvă. • Agentul etiologic cel mai frecvent implicat în etiologia acestei forme clinice, este

reprezentat de L.pneumophila serogrup 1.

Diagnostic de laborator Este bacteriologic şi serologic.

Recoltarea• Produsele patologice sunt : sputa, lichid bronhoalveolar, aspiraţii traheale, sânge,

puroi, urină şi probe de apă.

Microscopia• Sunt greu evidenţiabile prin coloraţia Gram, motiv pentru care se utilizează

tehnici de impregnare argentică. Se evidenţiază bacili gram negativi, pleomorfi, dispuşi intra sau extracelular.

• Tehnicile de imunofluorescenţă directă, cu utilizarea de anticorpi monoclonali, permit diagnosticul tuturor tipurilor cunoscute de L. Pneumophila.

Cultivarea

14

• Se face pe medii selective (de tipul mediului BCYE suplimentat cu L-cysteină, hemoglobină, antibiotice)

• Germenii necesită condiţii de microaerofilie, o temperatură de 35-37°C şi perioadă de 3-7 zile pentru incubare.

• Coloniile sunt mici, transparente, de 1-3 mm diametru, de culoare gri, lucioase, convexe.

Identificarea• Pe baza caracterelor morfologice, culturale, şi a testelor biochimice. • Confirmarea identificării se face prin tehnicile de imunofluorescenţă directă. • Identificarea la nivel de specie se face prin reacţii de latex aglutinare. Diagnosticul serologic• Se face prin imunofluorescenţă indirectă. • Creşterea de 4 ori a titrului anticorpilor este considerată a avea rol în diagnostic. • Titrul anticorpilor poate rămâne ridicat timp de luni-ani după infecţia acută.

• De elecţie, în tratamentul bolii legionarilor, se foloseşte eritromicina (asociată cu rifampicina în infecţiile nosocomiale).

• Boala Pontiac nu necesită tratament specific. Profilaxia :

• identificarea sursei de infecţie din mediu • reducerea încărcăturii microbiene a acesteia • clorinarea apelor

Genul Brucella Genul Brucella cuprinde 6 specii dintre care numai 4 sunt patogene pentru om: B. abortus B. melitensis B. suis B. canis Brucelele sunt cocobacili gram negativi, mici (0,5-1,5μm), imobili, necapsulaţi,

nesporulaţi, aerobi, cu creştere lentă în vitro, nu fermentează carbohidraţii şi sunt inactive metabolic.

Speciile patogene pentru om sunt catalazo-pozitive, oxidazo-pozitive, reduc nitraţii şi au activitate ureazică variabilă.

Căile cele mai frecvente de infecţie sunt: digestivă (prin ingestia de lapte infectat) şi tegumentară (contact cu ţesuturi animale infectate).

Bacteria progresează de la poarta de intrare, la ganglionii limfatici regionali, apoi în ductul toracic şi în torentul sangvin.

Brucelele sunt fagocitate de macrofage şi monocite şi se localizează în ţesuturile sistemului reticuloendotelial (splină, ficat, măduvă osoasă, noduli limfatici şi rinichi).

A fost observată formarea de granuloame în ficat, splină şi măduvă osoasă. În aceste leziuni brucelele sunt predominant intracelulare.

15

Bruceloza este o zoonoză, având la om caracter de boală profesională. Este mai frecvent întâlnită la veterinari, muncitorii din abatoare, fermieri.

Transmiterea la om se face prin contact direct cu animalele infectate sau prin consumul de lapte nepasteurizat sau de brânzeturi.

Bruceloza (febra ondulantă sau febra de Malta) debutează cu stadiul acut bacteriemic, urmat de stadiul cronic.

Perioada de incubaţie este de 1-6 săptămâni.

Debutul este insidios cu febră, astenie, transpiraţii.

Febra creşte după amiaza şi scade în timpul nopţii. Ea prezintă fluctuaţii mari, iar în formele cronice poate persista luni, sau ani de zile. Din acet motiv, bruceloza este denumită şi „febra ondulantă”.

După stadiul iniţial de infecţie, poate urma stadiul cronic, cu astenie,

subfebrilităţi, nervozitate şi alte semne nespecifice. În acest stadiu brucelele nu mai pot fi izolate în culturi, dar în ser persistă titrurile

crescute de anticorpi antiBrucella. Recoltarea Trebuie recoltate mai multe probe de sânge pentru hemoculturi şi pentru

diagnosticul serologic.

Se mai pot recolta măduvă osoasă şi ţesuturi infectate.

Examenul microscopic Pot fi evidenţiate prin imunofluorescenţă directă. Cultivarea Pot fi izolate pe geloză-sânge, agar Brucella, sau ocazional pe agar MacConkay. Necesită incubare lungă, de 3 sau chiar mai multe zile. Izolarea din hemoculturi

necesită 4-6 săptămâni.

Diagnostic serologic este de elecţie.

Anticorpii sunt detectaţi la toţi pacienţii infectaţi. Iniţial apar anticorpi IgM, apoi IgG şi IgA. Terapia combinată cu tetraciclină şi streptomicină sau gentamicină este eficientă,

cu o incidenţă mică a recăderilor.

În cazul afectării SNC, se poate administra trimetoprim-sulfametoxazol asociat cu rifampicină.

Controlul bolii se realizază prin: depistarea şi eliminarea animalelor infectate vaccinarea animalelor sănătoase

16

purtarea echipamentului de protecţie de către muncitorii din abatoare evitarea consumului de produse nepasteurizate vaccinarea indivizilor expuşi riscului de infecţie.

Genul BordetellaGenul cuprinde 7 specii:

B. hinzii B. holmesii B. trematum

B. pertussis B.parapertussis B.bronchiseptica B.avium

Sunt cocobacili foarte mici (0,2-0,5 µ m diametru şi 1 µ m lungime), gram-negativi,aerobi,nesporulaţi.

Se colorează foarte slab prin metoda Gram şi pot fi vizualizaţi mult mai uşor prin coloraţia cu albastru de toluidină.

Nu produc indol, H2S, nu fermentează carbohidraţii.

Patogeneză şi imunitate Factorii de virulenţă ai B. pertussis :

Pilii (fimbriile) care acoperă suprafaţa bacteriană permit aderarea B. pertussis la epiteliul ciliat al tractului respirator.

Toxina pertussis este o exotoxină de natură proteică. Modifică proteinele gazdei, prin ADP-riboziltransferază.

Toxina adenilatciclazei inhibă celulele epiteliale ale gazdei şi efectorii imuni celulari, inducând o creştere intracelulară a concentraţiei de AMP ciclic în celulele neinfectate.

Citotoxina traheală lezează epiteliul traheal, produce staza cililor, inhibă sinteza ADN şi conduce astfel la moartea celulelor.

Endotoxina se pare că nu joacă un rol patogenic major. Sindroame clinice

Forma clinică de tuse convulsivă, produsă de B. pertussis, survine după o perioadă de incubaţie de 7-10 zile.

Simptomatologia bolii parcurge trei stadii:• Stadiul cataral: tuse moderată, persistentă şi iritativă, însoţită de rinoree apoasă,

strănut.• Bolnavul aflat în această fază este deosebit de contagios. Durează 1-2 săptămâni.

17

• Stadiul paroxistic se caracterizează prin apariţia tusei convulsive. Aceasta poate fi suficient de severă pentru a cauza cianoză cu vărsături şi convulsii, ducând în final la epuizarea completă şi prostraţia pacientului. Durata acestui stadiu este de câteva săptămâni.

• Stadiul de convalescenţă durează 2-4 săptămâni. Este caracterizat printr-o

descreştere graduală a frecvenţei şi severităţii acceselor paroxistice de tuse.Epidemiologie

Infecţia se transmite pe cale respiratorie, prin aerosoli contaminanţi.

Tusea convulsivă este una dintre cele mai contagioase boli infecţioase ale copilului.

Diagnosticul de laborator Recoltarea Tehnica "plăcilor tuşite", constă din însămânţarea directă a produsului patologic

de la nivelul tractului respirator pe mediul Bordet-Gengou. Cea mai eficientă metodă este recoltarea exudatului nasofaringian cu ajutorul unui

tampon special. Examenul direct - prin imunofluorescenţă.

Izolarea Pe medii îmbogăţite cu cărbune, sânge, amidon sau albumină : mediul Bordet-

Gengou şi agarul cu sânge şi cărbune. Celelalte bordetelle mai puţin pretenţioase, se pot izola pe geloză-sânge sau agar

MacConkey. Incubarea se face în atmosferă umedă, la 35°C, timp de cel puţin 7 zile. Identificarea Pe mediul Bordet-Gengou, după 3-6 zile de incubare dezvoltă colonii

tinere,convexe, strălucitoare, semănând cu picăturile de mercur, iar cele îmbătrânite se albesc şi au aspect perlat.

Diferenţierea speciilor are în vedere caracterele metabolice (prezenţa oxidazei, hidroliza ureei), mobilitatea şi creşterea pe medii uzuale.

Diagnosticul serologic are rol epidemiologic, în studiul epidemiilor, precum şi al seroconversiei ce apare după imunizare sau infecţie.

Tratament, prevenţie, control Antibioticul de elecţie este eritromicina. Alte antibiotice utilizate frecvent sunt trimetoprim-sulfametoxazolul,

tetraciclinele, şi cloramfenicolul, precum şi noile generaţii de fluoroquinolone (ciprofloxacin), macrolide (azitromicina, claritromicina).

Vaccinul este în general preparat în combinaţie cu toxoid difteric şi tetanic (vaccin DTP).

Vaccinul este administrat la vârsta de 2 luni. Rapelurile se administrează la vârsta de 4, 6 şi 18 luni, precum şi înainte de

admiterea la şcoală.Genul Haemophilus

18

Denumirea genului Haemophilus provine din limba greacă şi sugerează „iubitor de sânge”.

Genul cuprinde cocobacili gram negativi, aerobi, uneori încapsulaţi, aparţinând familiei Pasteurellaceae.

Genul cuprinde 10 specii asociate patologiei umane: H. influenzae H. parainfluenzae H. haemolyticus H. parahaemolyticus H. aphrophilus H. paraphrophilus H. aegypticus H. ducreyi H. haemoglobinophilus H. segnis

Haemphilus influenzae

H. influenzae este cea mai importantă specie a genului fiind agentul etiologic al unor infecţii respiratorii şi meningeale la copii.

La examenul direct din produsele patologice se evidenţiază cocobacili Gram negativi, de 1,5 μm, dispuşi în perechi sau în lanţuri scurte.

Pe frotiul colorat gram, formele încapsulate apar înconjurate de un halou fin (o zonă necolorată).

Pe geloză-sânge dezvoltă colonii mici, rotunde, convexe după o incubare de 24 h.

Pe geloză chocolate formează colonii umede, netede, convexe, de culoare gri. după 36-48 h de incubare.

Necesită pentru creştere factorii X (hemină) şi V (NAD), prezenţi în sânge. În jurul coloniilor de S.aureus, S.pneumoniae, sau Neisseria sp., coloniile de H.

influenzae sunt mai mari- fenomen de „satelitism”.

Tulpinile de H. influenzae îşi iau factorul X din sânge, iar factorul V de la unul din microorganismele enumerate mai sus şi cresc satelite în jurul acestora.

Factori de virulenţă Capsula reprezintă cel mai important factor de virulenţă. Pe baza polizaharidului

capsular s-a reuşit încadrarea H. influenzae în 6 serotipuri, notate de la a la f.

Infecţiile cele mai invazive sunt produse de tipul b.

Capsula îndeplineşte funcţii antifagocitare, dar are şi o activitate anticomplement.

19

Cele mai multe tulpini care fac parte din flora normală a tractului respirator superior sunt necapsulate.

Aderenţa-tulpinile necapsulate sunt aderente la nivelul celulelor epiteliale umane, iar tulpinile aparţinând serotipului b, mai puţin.

IgA proteazele sunt enzime secretate doar de această specie, care au rolul de a cliva IgA.

Componentele membranei externe şi lipopolizaharidul (endotoxina), au un rol mai puţin precizat, dar se pare că anticorpii îndreptaţi împotriva acestor antigene, pot juca un rol important în imunitate.

Un procent de 2-4% din populaţie, este purtătoare de H. influenzae de tip b.

Tipul b cauzează: meningite, pneumonii, epiglotite, celulite, artrite sau alte forme de infecţii invazive.

Tulpinile necapsulate cauzează bronşite cronice, otite medii, sinuzite, conjunctivite.

Au fost raportate pneumonii şi bacteriemii produse de tipurile a, d şi f, la populaţia imunocompromisă şi septicemii la nou născuţi, produse de tipul c.

Transmiterea se face pe cale respiratorie. H. influenzae şi S. pneumoniae sunt cei mai frecvenţi agenţi etiologici ai otitei medii şi sinuzitei.

H. influenzae este agentul etiologic a 2/3 din meningitele copiilor cu vârste cuprinse între 3 luni şi 6 ani.

Poate determina laringită obstructivă, epiglotita. Epiglotita, debutează nespecific cu febră, faringită, tulburări respiratorii,

care pot evolua spre o obstrucţie completă a căilor respiratorii şi deces. La adulţi se semnalează bronşite sau pneumonii.

Tratament Tulpinile de tip b sunt natural sensibile la ampicilină, dar un procent de până la

35% din tulpini produc o β lactamază transmisă plasmidic.

20

Cele mai multe tulpini sunt sensibile la cloramfenicol, fluoroquinolone şi la cefalosporinele noi apărute.

În meningite tratamentul se face cu cefalosporine de generaţia a III-a (ceftriaxonă, cefotaxime, cefuroxime) sau cu fluoroquinolone.

În infecţiile mai uşoare se poate administra ampicilină, cotrimoxazol sau cefaclor.Profilaxie

Infecţia cu H. influenzae de tip b poate fi prevenită prin administrare de vaccin conjugat anti Haemophilus b.

Profilaxia contacţilor se face cu rifampicină şi este recomandată doar persoanelor susceptibile.

Alte specii de HaemophilusH. aegyptius

Poate fi cauza unor conjunctivite purulente (ochiul roz) şi a febrei purpurice braziliane.

H. aphrophilus Poate produce endocardită şi pneumonii.

H. ducreyi Este agentul etiologic al unei infecţii cu transmitere sexuală, şancrul moale mai

frecvent diagnosticată la bărbaţi.H. haemolyticus

A fost izolat rareori din infecţii ale tractului respirator superior la copii.H. parainfluenzae

Izolat ocazional în cazul unor endocardite şi uretrite.

Genul Gardnerella Genul Gardnerella cuprinde bacili gram negativi, imobili, aerobi, facultativ anaerobi, nesporulaţi, necapsulaţi, pleomorfi, dispuşi în “bancuri de peşte”.Patogeneză, sindroame clinice

Germenii colonizează în număr redus mucoasa vaginală (la 20-40% din femei). Se transmit pe cale sexuală şi dau forme de vaginită (numită vaginoza bacteriană),

caracterizată prin arsuri, dureri vaginale, precum şi printr-o secreţie vaginală abundentă, urât mirositoare (miros de peşte alterat).

Diagnosticul vaginozei bacteriene se bazează pe asocierea următoarelor criterii: secreţia vaginală abundentă, urât mirositoare pH-ul vaginal > 4,5 prezenţa aşa numitelor “clue cells” pe frotiul direct din secreţia vaginală.

G. vaginalis

Poate cauza endometrite postpartum şi septicemii la nou-născuţi. A fost de asemenea izolat din abcese vaginale, hepatice, şi din exudatele

faringiene.

21

Este o cauză rară a infecţiilor urinare. La bărbaţi poate cauza prostatite.

Diagnostic de laborator

Frotiul direct evidenţiază prezenţa aşa numitelor „clue cells”: celule epiteliale descuamate, acoperite de cocobacili şi bacili gram negativi de mici dimensiuni, dispuşi în “bancuri de peşte”.

Germenii pot fi izolaţi pe medii uzuale (geloză-sânge), dar cu efectuarea unor subculturi la 72 de ore, întrucât în culturile îmbătrânite germenii nu supravieţuiesc timp îndelungat.

Tratament

G. vaginalis este natural sensibilă la: metronidazol trimetoprim

22